3/13/2017

HIPOGLICEMIA

Modul Diabet,Nutriie,Boli Metabolice(anul V)

CUPRINS

1.Definitie

2.Clasificare

3.Mecanisme compensatorii

4.Efecte fiziopatologice

5.Cauze

6.Hipoglicemia la pacientul cu diabet zaharat

Prevalenta
Factori de risc
Tratament

Perceptia glicemiei la nivelul SNC

Brain Pancreas

Hypothalamus
-cell -cell
PVN VMH

ARC

Anterior pituitary

Insulin Glucagon
Adrenal cortex Adrenal cortex

Cortisol Epinephrine Acetylcholine

Adaptat dup: Kelly A. Diggs-Andrews, et al. Glucose Sensing in the Central Nervous System /http://www.cyberounds.com

1
 3/13/2017

HIPOGLICEMIA
1. Definitie - Triada Whiple

simptome i semne sugestive de hipoglicemie

Initial semne si simptome autonome
Apoi semne si simptome neuroglicopenice
Final semne si simptome neurologice

hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator,

dispariia simptomelor prin aplicarea metodelor terapeutice
de cretere la normal a glicemiei

HIPOGLICEMIA
Simptome i semne sugestive

Autonome Neuroglicopenice Neurologice

Transpiratii Slabiciune Instabilitate
Tremuraturi Somnolenta Coordonare dificila
Palpitatii, tahicardie Tulburari de concentrare Vedere dubla
Paloare Ameteala Incetosarea vederii
Anxietate Confuzie Tulburari de vorbire
Nervozitate Senzatie de cap greu
Comportament bizar

Coma hipoglicemica:
- Debut brusc (n plina activitate);
- Debut precedat de semne premonitorii;
- Debut n somn (respiratie zgomotoasa, transpiratii profuze, convulsii, cosmar).
5

HIPOGLICEMIA

Alte manifestari - Efectul hipoglicemiei asupra intervalului QT

Prelungire QT
Aritmii severe, IMA
- mai frecvente la pacientii cu boala cardiaca ischemica
Tahicardie, cresterea TA

6
International Diabetes Monitor 2009; 21(6): 234-241.

2
 3/13/2017

HIPOGLICEMIA

Hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator - definitie

La persoanele sanatoase simptomele apar la glicemie de

60 mg/dl si alterarea functiilor creierului la sub 50 mg/dl.

La pacientii cu diabet zaharat:

< 70 mg/dl (3.9 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal

Products (EMEA)

Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment or prevention of diabetes mellitus. 2012

HIPOGLICEMIA
2. Clasificare

Usoara
Simptomele autonome sunt prezente
Individul este capabil sa se auto-trateze

Moderata
Simptomele autonome si neuroglicopenice sunt prezente
Individul este capabil sa se auto-trateze

Severa
Necesita asistenta din partea altei persoane
Pierderea de cunostinta poate aparea
Glicemia tipica este < 50 mg/dl (2.8 mmol/L)
8

HIPOGLICEMIA
Mecanisme compensatorii

Scaderea secretiei de insulina

la glicemie 80 mg/dl
creste productia hepatica si renala de glucoza si scade utilizarea
periferica de glucoza
Glucagon
stimuleaza glicogenoliza si neoglucogeneza hepatica
Stimularea simpatica
inhiba secretia de insulina
utilizarea periferica a glucozei
stimuleaza lipoliza si proteoliza
glicogenoliza n muschi
Cortizol, hormon de crestere
n hipoglicemii prelungite, mai severe
nu contribuie substantial la contrareglarea acuta
9

3
 3/13/2017

HIPOGLICEMIA
3. Efecte fiziopatologice

glucoza - singura sursa imediata de energie pentru celula

nervoasa

corpii cetonici - a doua sursa energetica pentru celula

nervoasa; operanta n timp

leziuni cerebrale n hipoglicemia severa

asemanatoare cu cele din hipoxie
initial: la nivelul neuronilor - microvacuolizare
ulterior modificari ischemice celulare

hipoglicemii severe prelungite: apar leziuni ireversibile

corticale subcorticale bulbare.
10

HIPOGLICEMIA consecine

Clinice cardiovasculare
cerebrovasculare

Psihologice Hipoglicemia poate fi un obstacol n controlul

glicemic la pacienii cu diabet zaharat

Economice Hipoglicemia crete costurile n sistemele de

sntate

Cauzele hipoglicemiilor

Cauzele hipoglicemiilor

Principala cauz de hipoglicemie la persoanele cu

DZ o reprezint medicaia hipoglicemianta,
in anumite circumstante(efort, aport insuficient de HC,alcool etc)
exces absolut sau relativ al terapiei n prezena unor deficiene ale
mecanismelor de contra-reglare
secretagoge de insulin
insulin exogen

Adaptat dup: Amiel SA, et al. Diabet Med 2008;25:24554.

4
 3/13/2017

HIPOGLICEMIA
Prevalenta

DZ tip 1
Pacienti cu control glicemic strns:
- 2 episoade hipoglicemice / saptamna
- minim o hipoglicemie severa /an.

Multe episoade de hipoglicemie asimptomatica (<60mg/dl).

DCCT cel putin un episod de hipoglicemie severa / an - 65% cazuri

DZ tip2
Aproximativ 10% din pacientii insulinotratati prezinta o hipoglicemie severa/an.
UKDPS: cel putin un episod de hipoglicemie severa / an la:
- 3,3% din pacientii tratati cu sulfoniluree
- 11,2% din pacientii tratati cu insulina.
Mai frecventa la tineri sau la persoanele vrstnice. 13

Hipoglicemiile asimptomatice
100

75
62.5
Pacienti, %

55.7
46.6 In cohortele de pacienti cu DZ
50
>50% au prezentat episoade de
hipoglicemie asimptomatica
25 (nerecunoscuta) ce au putut fi
identificate numai prin CGMS1,2,3
n=70 n=40 n=30
0
Toti DZ tip 1 DZ tip 2
pacientii
cu DZ

Pacienti cu 1 episod de hipoglicemie asimptomatica, %

1. Chico A, et al. Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157.

2. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494.
3. Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.

Factori de risc pentru apariia

hipoglicemiilor

Fiziologici Terapeutici Comportamentali

Vrsta naintat Terapiile Lipsa sau mese

antihiperglicemiante neregulate
Durata lung a diabetului
(insulina, secretagoge) Consumul de alcool n
Prezena comorbiditilor
exces
Medicatia curent (e.g.
Deteriorarea funciei
aspirin, warfarin, AINS) Exerciiile fizice
renale i hepatice
Utilizarea incorect a
Lipsa de informaii legate
medicaiei antidiabetice
de hipoglicemii

Adaptat dup: Moen M, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:11217; Sotiropoulos A, et al. Eastern Mediterranean Health J 2005;11:4859; Pedersen-Bjergaard U, et al. Am J Med
2005;118:30710; Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147:38699; Schopman J, et al. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:648; Ben-Salem C, et al. Drug Saf 2011;34:2145; Leese G, et al.
Diabetes Care 2003;26:117680; Amiel SA, et al. Diabet Med 2008;25:24554; Peitzman S, Agarwal B. Nephron 1977;19:1319.

5
 3/13/2017

HIPOGLICEMIA

Tratament

Scaderea glicemiei la 60 80mg/dl impune luarea unei decizii:

- ingestie de hidrati de carbon;
- amnarea efortului fizic;
- modificarea dozei de insulina.

Scaderea glicemiei sub 50mg/dl necesita tratament prompt.

16

HIPOGLICEMIA

Tratamentul la pacientul constient cu DZ tip 1

Se administreaza oral glucide cu absorbtie rapida (20 g HC):

- glucoza
- zahar
- lichide dulci
- la copil se administreaza 0,3 g glucoza/kg corp
10 g glucoza p.o. - glicemia cu 40mg/dl pentru 30
15 g glucoza p.o. - glicemia cu 35 mg/dl in 20
20 g glucoza p.o. - glicemia cu 60mg/dl pentru 60
glicemia ncepe sa scada dupa 60 de la ingestia glucozei

Se continua cu alimente ce contin glucide cu absorbtie lenta:

pine, biscuiti, cereale.
17

HIPOGLICEMIA

Tratamentul la pacientul somnolent / inconstient cu DZ tip 1

Glucoza iv (33 -50%) (20 50 ml glucoza 50%)

Glucagon
adult: 1 mg im/iv
copil: 15 g/kgc im/iv
contraindicatii:
- hipoglicemie prelungita,
- afectiuni hepatice,
- alcoolici,
- malnutriti.
avantaje:
- produce hiperglicemie rapid (10 -15 )
- nivelul glicemiei ncepe sa scada dupa 1,5 ore.
18

6
 3/13/2017

HIPOGLICEMIA
Tratamentul hipoglicemiilor severe n DZ tip 2 tratat cu
sulfoniluree

Glucoza iv (33% sau 50%) in bolus 20-50ml

PEV glucoza 10% (durata variabila)
Glucagonul este contraindicat (poate stimula secretia de
insulina la pacienti cu rezerva functionala celulara).
Coma necesita spitalizare mai multe zile.

19

Complicatiile hipoglicemiilor severe si prelungite

AVC, IMA

Encefalopatie posthipoglicemica; decerebrare partiala/totala

Hemoragie retiniana masiva cu pierderea vederii

Edem cerebral

Mortalitate crescuta (mai mare n cazul vrstnicilor cu durata

mare a DZ si complicatii macrovasculare si n cazul
hipoglicemiilor severe induse de sulfonilureice)

20

Educatia persoanelor din anturajul pacientului cu diabet zaharat

Cunoasterea simptomatologiei

Sa ncerce sa administreze bolnavului un lichid dulce (apa cu

zahar, suc de fructe, compot ndulcit)

Sa administreze i.m. sau s.c. o fiola de glucagon la pacientii cu

DZ tip 1

Sa aiba ntotdeauna zahar/glucoza (la ndemna)

Determinarea glicemiei n cazul suspectarii unei hipoglicemii

Cunoasterea perioadelor cu risc hipoglicemic

21

7
 3/13/2017

Concluzii

Hipoglicemiile se ntlnesc frecvent la pacienii cu diabet zaharat i sunt un

pre pe care l pltesc pentru a fi mai bine echilibrai

Pacienii cu DZ trebuie educai s evite factorii de risc pentru producerea

hipoglicemiilor, s recunoasc primele simptome i s trateze de urgen
hipoglicemia

Anturajul pacienilor cu diabet zaharat trebuie s cunoasc msurile de

prim-ajutor care trebuie aplicate n situaia cnd survine o hipoglicemie
sever

Medicaia antihiperglicemianta eficient presupune atingerea intelor

glicemice propuse, cu risc redus de hipoglicemie.