3/13/2017

COMPLICATIILE ACUTE HIPERGLICEMICE

Modul Diabet,Nutriie,Boli Metabolice(anul V)

CETOACIDOZA DIABETIC

Cuprins:

1.Definire -Cetoacidoza diabetica

2.Factori precipitani
3. Patogenie- Cetoacidoza diabetica
4.Tablou clinic
5.Investigaii de laborator
6.Criterii de diagnostic- Stadializare
7.Diagnostic diferenial
8.Tratamentul Cetoacidozei diabetice
9.Complicaiile tratamentului

1
 3/13/2017

1.Cetoacidoza diabetic- definire

Complicaii acute ale DZ:

1. Hiperglicemice: - Cetoacidoza diabetic(CAD);
- Stare Hiperglicemic Hiperosmolar:

2. Hipoglicemice

Complicaii cronice ale DZ

1.Cetoacidoza diabetic- definire

TRIADA:
Complicaie metabolic
acut sever a DZ care HIPERGLICEMIE +
poate pune n pericol viaa
pacientului ! CETOZ +
ACIDOZ METABOLIC

1.Cetoacidoza diabetic

Incidena anual a CAD 0,5-0,8%

Rata mortalitii 2-5%
Tendine- scdere a mortalitii n ultimii ani !

CAD apare cel mai frecvent n DZ tip1

i n DZ tip2 n prezena unor factori favorizani.

Kitabhi AE. et.al Hyperglycemic Crises in Adult Patiens with

Diabetes/ADA Statements. Diabetes Care,vol.32(7) 1335-1341;2009.

2
 3/13/2017

2.Cetoacidoza diabetic-Factori precipitani

INFECII(30-50%)

INTRERUPEREA TRATAMENTULUI CU INSULIN

(tratament neadecvat)
DIABET ZAHARAT TIP 1 la debut(25%)
INTERVENII CHIRURGICALE

ACCIDENT CEREBROVASCULAR
INFARCT MIOCARDIC ACUT
TRAUMATISME SEVERE
PANCREATITA ACUT
CONSUMUL DE ALCOOL SI DROGURI

3.Cetoacidoza diabetic- Patogenie

Mecanisme principale:

Deficit de insulin + Creterea hormonilor de

contrareglare

Absolut (DZ tip1)

sau
Relativ , sever (DZ tip2)

3.Cetoacidoza diabetic- Patogenie

Deficit sever Hormonilor de

de insulin contrareglare

lipoliza Glicogenoliza + Scderea utilizrii perif. proteoliza

AGL glicerol Aminoac.

Hiperglicemie
cetogeneza gluconeogeneza gluconeogeneza

glicozurie

Cetoacidoza
Pierdere de ap i electrolii

Deshidratare Osmolaritate crescut
hipertrigliceridemie
Insuficiena renal

3
 3/13/2017

3.Cetoacidoza diabetic- Patogenie

TRIADA:

1.HIPERGLICEMIA scderea utilizrii perif. a gluc.

accentuarea glicogenolizei
creterea gluconeogenezei
(substrat: glicerolul i exces de aa. glucoformatori)

3.Cetoacidoza diabetic- Patogenie

2. CETOZA = sinteza i acumulare de corpi cetonici

(acid acetoacetic, acid betahidroxibutiric i acetona)
AGL = substrat pentru cetogeneza

oxidare
AGL corpi cetonici

- CETONEMIE
efect inotrop negativ
- hipoTA prin vasodilatatie perif.
- riscul aritmiilor
- depresie respiratorie
poate contribui la IR

3.Cetoacidoza diabetic- Patogenie

3.ACIDOZA = pH sangvin i bicarbonat seric

4
 3/13/2017

4.Cetoacidoza diabetic- Tablou clinic

Manifestri :

Deshidratare

Diselectrolitemie

Cetonemie

Factori precipitani

4.Cetoacidoza diabetic- Tablou clinic

SIMPTOMATOLOGIE:

Sete intens, poliurie, polifagie, astenie fizic,

istoric de scdere ponderal,
Grea,vrsturi, dureri abdominale,
Meteorism, uneori tranzit oprit(ileus paralitic),
Polipnee, halena acetonemic(miros de ,,mere verzi),
Alterarea senzoriului i n final com.

4.Cetoacidoza diabetic- Tablou clinic

EXAMEN FIZIC
Deshidratare- limba uscat, pliu cutanat persistent
globi oculari hipotoni
Respiratie acidotica-Kussmaul, ampl, zgomotoas
Ap.Cardiovascular - Tahicardie;
Hipotensiune arterial sau T.A normal;
Oligurie sau anurie
Neurologic - Obnubilare, Stare de com;
Hipotermie (vasodilataie periferic );
Semne legate de factorii precipitani !

5
 3/13/2017

5.Cetoacidoza diabetic- Investigaii de Laborator

GLICEMIE ( 250mg/dl)
PH-arterial
BICARBONAT SERIC
Glicozurie, corpi cetonici urinari prezeni

Osmolaritate plasmatic N ;
Kaliemie , N ,
Natremie , N ,

Leucocitoz nespecific
hipertrigliceridemie
creatinina

6.Cetoacidoza diabetica-Stadializare

USOARA MODERATA SEVERA

Glicemie 250 mg/dl 250mg/dl 250 mg/dl

pH arterial 7.25-7.30 7-7.25 <7

HCO3- seric
seric((mEq
mEq//l) 15-18 10-15 10
Cetonemie crescuta crescuta crescuta
Cetonurie prezenta prezenta prezenta
Osmolaritate pl. Variabila Variabila Variabila
Gaura anionica 10 12 12

Status mental vigil Vigil/confuz Stupor/coma

7.Cetoacidoza diabetic-Diagnostic diferenial

CAD usoara CAD CAD SHH

moderata Severa
Glicemie 250 mg/dl 250 mg/dl 250 mg/dl 600 mg/dl

pH arterial 7.25-7.30 7-7.25 <7 7.30

HCO3 seric
seric((mEq
mEq//l) 15-18 10-15 10 20

Cetonemie Crescuta Crescuta Crescuta Normala

Cetonurie Prezenta Prezenta Prezenta urme

Osmolaritate pl. Variabila Variabila Variabila 320mOsm

Status mental vigil Vigil/confuz Stupor/coma Stupor/coma

6
 3/13/2017

7.Cetoacidoza diabetic-Diagnostic diferenial

CETOACIDOZA ALCOOLIC
CETONURIA DE FOAME

ACIDOZE METABOLICE DIVERSE

(acidoza lactic, uremia, ingestie de salicilai, metanol, etilenglicol, paraldehid)

al INTOLERANEI DIGESTIVE

TULBURRILOR RESPIRATORII

STRII DE COM

8.Cetoacidoza diabetic- Tratament

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI:

REHIDRATARE

INSULINOTERAPIE

ECHILIBRARE ELECTROLITIC

ADMINISTRARE DE BICARBONAT

TRATAREA CAUZEI PRECIPITANTE

8.Cetoacidoza diabetic- Tratament

Evaluare clinicobiologic complet- iniial

Control la fiecare 1-2 ore al :

GLICEMIEI
ELECTROLII
PARAMETRI ASTRUP
EXAMEN FIZIC

7
 3/13/2017

8.Cetoacidoza diabetic- Tratament

TERAPIE DE REECHILIBRARE VOLEMIC:

SER FIZIOLOGIC (0,9% NaCl) 1 l/ora-iniial

!!! gradul de deshidratare;
afeciuni asociate;
osmolaritate plasmatic;
(natremie)

GLUCOZA 5% - 10%
(glicemie 250 mg/dl)

8.Cetoacidoza diabetic- Tratament

INSULINOTERAPIA

!!! INSULINE CU ACIUNE RAPID!!!

Cale de administrare- INTRAVENOS-
(de preferat)
-infuzie continu ( injectomat )

RELUAREA CAPACITII DE ALIMENTARE
+
DISPARIIA CORPILOR CETONICI URINARI
Ulterior- SUBCUTANAT-
Ritm de administrare iv- 0,1u/kgC/ora + Bolus 0,1u/kgC

8.Cetoacidoza diabetic- Tratament

INSULINOTERAPIA

Ritm optim de scdere a glicemiei: 50-70 mg/dl/or.

sau 10% din glicemia iniial /or.

8
 3/13/2017

8.Cetoacidoza diabetic- Tratament

ECHILIBRARE ELECTROLITIC

POTASIU < 3,3 mEq/l + 40 mEq K/l

3,3 5 mEq/l + 20-30 mEq K/l
5,0 mEq/l NU

Prudena n adm. Insulinei dac potasemia < 3,3 mEq/l.

8.Cetoacidoza diabetic- Tratament

ADMINISTRAREA DE BICARBONAT

PH < 6,9 NaHCO3 100 mmoli

PH : 6,9-7,0 NaHCO3 - 50 mmoli

cu repetare la 2ore daca se menine pH 7

PH > 7,0 NU

Hipopotasemia reprezint contraindicaie.

8.Cetoacidoza diabetic- Tratament

TRATAREA CAUZEI PRECIPITANTE !!!

9
 3/13/2017

Cetoacidoza Diabetica - Tratament

Kitabhi AE. et.al Hyperglycemic Crises in Adult Patiens with Diabetes/ADA Statements. Diabetes Care,vol.32(7) 1335-1341;2009 .

8.Cetoacidoza diabetic- Tratament

Criterii biologice de rezoluie a CAD:

Glicemie 200 mg/dl + dou din urmtoarele:

bicarbonat seric 15 mmol/l;
pH 7.3;
gaura ionica 12 mmol/l

9.Cetoacidoza diabetic-
Complicaii ale tratamentului

HIPOPOTASEMIE
-consecina tratamentului cu insulin i bicarbonat care
favorizeaz ptrunderea K in celule.
-prevenie prin monitorizare i suplimentare cu Sol.KCl

HIPOGLICEMIE
-frecvent n timpul tratamentului CAD
-prevenie prin monitorizare, doze mici de insulina, adm. Sol.
de glucoza.

10
 3/13/2017

9.Cetoacidoza diabetic- Complicaii

EDEM CEREBRAL
-mai frecvent la copii cu DZ nou diagnosticat;
-mec.:scdere brusc a glicemiei;perturbri ale transportului
ionic, transmembranar; hipoxie/ischemie cerebral.

EDEM PULMONAR ACUT

- hiperhidratare

HIPOXEMIA

ALCALOZA

9.Cetoacidoza diabetic- Complicaii

DECES

IMPORTANT PREVENIA !!!

Status Hiperglicemic Hiperosmolar SHH

11
 3/13/2017

1.Status Hiperglicemic Hiperosmolar SHH

Definitie caracteristici biochimice:

hiperglicemie marcata
deshidratare
hiperosmolaritate
Apare la adulti de varsta medie si varstnici

Corpii cetonici si acidoza metabolica absente !

2.Status hiperglicemic hiperosmolar

Factori precipitanti

Infectii tract respirator / urinar

IMA, AVC, TEP, Pancreatita acuta
Arsuri / interventii chirurgicale recente
Politraumatisme
Boala renala acuta/Dializa peritoneala
Medicamente
diuretice - potenteaza dshidratare, depletia de K
glucocorticoizi
fenitoina, diazoxid
antipsihotice

3.Status hiperglicemic hiperosmolar

Patogeneza
Daca nu se poate mentine ingestia adecvata de lichide
sau au existat pierderi excesive (arsuri)
deshidratare marcata

IR prerenala
(afectarea excretiei de glucoza)

Glicemiei si osmolaritatii

Osm > 320-330 mmosm/kg

OBNUBILARE / COMA

12
 3/13/2017

Status hiperglicemic hiperosmolar

Patogeneza

Prezenta chiar a unor cant. mici de insulina

in SHH inhiba lipoliza in depozitele adipoase
previne formarea corpilor cetonici

4.Status hiperglicemic hiperosmolar

Tablou clinic

Simptome instalate insidios in cateva saptamani !

sete intensa se asociaza istoric de deficit de aport hidric
(alterare mecanismul setei / disconfort gastric / varstnici sau
imobilizati la pat )
poliurie
oboseala
grade diferite de afectare a constientei
semne neurologice de focar / convulsii trebuie
suspectat AVC (exam. CT)

Status hiperglicemic hiperosmolar

Tablou clinic

Examen fizic
Deshidratare profunda (hipoT, tahicardie soc)
Letargie / confuzie / coma
Respiratiile Kussmaul sunt absente ! (absenta cetoacidozei)
apar daca factorul precipitant duce la acidoza metabolica
( pH < 7,2)
Deshidratare + hipoT IRA
Oliguria persista in ciuda hidratarii !
Functia renala afectata de nefropatia diab.
- medicamente AINS

13
 3/13/2017

5.Status hiperglicemic hiperosmolar

Dg. de laborator

hiperG severa (800.2400 mg/dl)

Uree, HCT
Leucocitoza medie
urina glicozurie, CC urme sau negativ
Ionograma : Na+ = , N sau
creste osmolaritatea plasmatica (330 -440 mOsm/kg)
Osm. pl = 2 x Na +glu / 18 N = 290-310 mOsm/kg
Hemocultura, urocultura obligatorii!

6.Status hiperglicemic hiperosmolar

Tratament

7.Status hiperglicemic hiperosmolar

Complicatii / Prognostic

Rabdomioliza non-traumatica
In hiperosm. severa si poate precipita IRA
Prognostic rezervat
CK crescut (> 1000U/l) in absenta IM, AVC, IRC final,
hipotiroidism
Functia renala se imbunatateste fara interventii speciale,
dar, uneori necesita dializa
TEP, TVP
Rata de mortalitate mai mare ( de aprox. 10 ori ) decat CAD
(pacienti varstnici cu afectiuni CV sau alte boli grave)

14
 3/13/2017

Prevenia complicaiilor acute hiperglicemice

DIAGNOSTICAREA PRECOCE A CAZURILOR NOI DE DIABET ZAHARAT TIP I.

EDUCAIE TERAPEUTIC CORESPUNZTOARE PACIENT- FAMILIE

ACCES RAPID LA INGRIJIRE MEDICAL

SUPORT MATERIAL PENTRU AUTOCONTROL(glicemie,corpi cetonici

urinari )

ASISTEN SOCIAL vrstnici, copii.

Bibliografie

Kitabchi AE. et.al Hyperglycemic Crises in Adult Patiens with

Diabetes/ADA Statements. Diabetes Care,vol.32(7) 1335-1341,2009.

Kitabchi AE: Diabetic ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State,

in : ed.DeFronzo RA, International Textbook of Diabetes Mellitus.John Wiley
and Sons, Ltd.England,1101-1119,2004.

Manual de diabetologie/coord.Lichiardopol R.,Ed.Ilex 2011.

Tratat roman de boli metabolice.Vol2. V.Serban(Ed)Ed.Brumar,37-48, 2011.

15