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Avanzada)
Dr. Alberto Alles
Desde hace largos aos, en algunos Servicios de Nefrologa (1) se han instalado
consultorios ERCA, institucionalizados a travs de Programas de Salud Renal (PSR), como el
exitoso de Uruguay (2), donde se desarrollan estrategias de tratamiento para enlentecer la
progresin de la ERC (Enfermedad Renal Crnica) a estadios terminales y que, en caso de no
lograrse, consigue que el paciente llegue a las distintas formas de tratamiento sustitutivo renal
(TSR) en las mejores condiciones posibles.
Es por ello que ser importante contar en la conformacin del mismo con un staff
integrado por:
Mdico Nefrlogo; 1
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Licenciado en enfermera y en nutricin (en ambos casos, formados en cuidados
nefrolgicos);
Psiclogo/Trabajador Social/Farmacia.
Ello se ha corroborado en estudios prospectivos (3) en los que se sigui durante cinco
aos a una poblacin con diferentes grados de ERC, con mortalidad en aumento a medida que
disminuye la funcin renal.
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necesidad de incorporar tratamientos ms costosos, como la Eritropoyetina Humana
Recombinante (EPO), los activadores de receptores de vitamina D, etc.
Tratar adecuadamente las complicaciones que trae aparejada la ERC, y que se agravan
o aparecen a medida que se deteriora la funcin renal.
Utilizar todos estos elementos y los recursos humanos, para impedir un ingreso
precipitado a TSR , en malas condiciones clnicas, de urgencia , por episodios frecuentes y graves
de ICC, con sintomatologa urmica y con disturbios electrolticos, como hiper K, hipocalcemia
y acidosis metablica, y sin un acceso vascular, para iniciar tratamiento hemodialtico, lo cual
aumenta significativamente la mortalidad en los primeros meses de tratamiento (3), o a travs
de dilisis peritoneal, al no contar con un catter abdominal, lo cual aumenta significativamente
la mortalidad en los inicios del tratamiento (5).
Inicio de TSR
Cundo comenzar?
Inicio precoz?
3
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An en el mejor de los escenarios, es decir, con una derivacin precoz y oportuna al
nefrlogo y con un seguimiento frecuente y personalizado en un consultorio de ERCA, hay un
momento en que se debe considerar la posibilidad de que el paciente con ERC inicie TSR.
Uno de los problemas ms importantes que presentan los pacientes es que, an en las
etapas terminales de la ERC, por lo general, no tienen sintomatologa, se sienten bien, y no
notan alteraciones del ritmo diurtico, que servira para alertarlos. Por el contrario, suelen tener
aumento de ste, cercano a la poliuria, lo que se debe a la prdida de la capacidad de
concentracin de la orina.
Las normas KDIGO (7) alcanzaron un Consenso Internacional en cuanto a cundo debe
iniciarse el TSR.
dao cognitivo.
Si, adems, el paciente presenta prdidas proteicas urinarias moderadas a severas, son
fuertes indicadores de que el paciente debe comenzar a la brevedad TSR.
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Los clsicos sntomas urmicos, como astenia, anorexia, nuseas, vmitos, prurito,
mioclonias y convulsiones, alteraciones cognitivas, poliserositis, especialmente, derrame pleural
o pericarditis, eran muy frecuentes hace 20 aos. Actualmente, con el desarrollo de tcnicas
ms precisas para el diagnstico precoz de la ERC, como las frmulas MDRD, CKD-EPI, ha
disminuido la frecuencia de este tipo de presentacin, aunque persiste un preocupante nmero
de pacientes que todava llega a TSR sin haber sido vistos por un nefrlogo, o que recin lo han
sido en los ltimos meses, cuando las medidas son no solamente tardas sino ineficaces.
Por lo general, el tratamiento hemodialtico debe realizarse al menos tres veces por
semana. Cuatro horas de duracin, con intervalos de 48 h y de 72 h en el fin de semana.
El tratamiento por dilisis peritoneal, que comprende una depuracin que se realiza a
lo largo del da, prcticamente todos los das de la semana.
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La metodologa consiste en permitir el intercambio de lquidos a travs de la membrana
peritoneal, durante un determinado nmero de horas, extraerlo e infundirlo nuevamente,
permitiendo el intercambio 3 o 4 veces por da.
Hay determinadas variantes, como la CAPD, la dilisis peritoneal nocturna con ciclador,
etc.
Referencias
1. Vctor Lorenzo Sellares. Consulta de Enfermedad Renal Crnica Avanzada.
Experiencia de 12 aos. Nefrologa. 2007;27:425-33.
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4. Alles A, Gonzlez M, Gonzlez S,Torales S: Induccin de cambios en la conducta
prescriptiva como poltica sanitaria para mejorar deteccin de Enfermedad Renal
Crnica oculta. Primer Premio al mejor trabajo cientfico. Revista Nefrologa. 2011.
Vol. 2:96.
7. KDIGO 12. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease.
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