Enfermedad Renal de las

comunidades agrcolas de
Centroamrica
Factores de riesgo, hiptesis del estrs trmico
y criterios para el diagnstico

Dra. Zulma Carolina Cruz De Trujillo

Nefrloga del Hospital Nacional Rosales
Profesor de la Universidad de El Salvador
El Salvador
Hiptesis del Estrs Trmico, Deshidratacin
y Rabdomiolisis
PRIORIDAD DE
EVIDENCIA HIPTESIS COMENTARIO
INVESTIGACIN

La exposicin al calor puede causar

IRA por:
1. Deplecin de volumen
2. Esfuerzo fsico extenuante
(rabdomilisis) Puede combinarse con
otros factores no
Los ms afectados: conocidos que
- Hombres jvenes potencian el dao
Eventos renal
- Trabajadores de la agricultura subclnicos de IRA
(caa de azcar, banano, cultivo de pueden llevar a ERC Ej. AINEs, metales Alta Prioridad
subsistencia, etc.) pesados,
- Expuestos a calor extremo y agroqumicos,
trabajo extenuante infecciones, bajo peso
al nacer
En El Salvador se estudi la
elevacin de creatinina srica en 3
comunidades caeras:
<500 msnm: CrS (H 60%, M 29%)
>500 msnm : CrS (H 4%/, M 5%)

Am J Kidney Dis. 2014;63(3):506-520

 ESTRS TRMICO POR CALOR EN TRABAJADORES DE LA
CAA DE AZUCAR.

En Costa Rica se midi la temperatura en

trabajadores cada 15 minutos, de 6:00 AM a
12:00 PM.

Principales resultados :

Prdida de 405 Kcal/hora a temperatura de

26oC TGBH (Temperatura de Globo de Bulbo
Hmedo, que considera: humedad, viento,
Tambiente, calor radiante)

Los sntomas de estrs trmico se evaluaron

en trabajadores administrativos del mismo
Ingenio caero de la misma edad y tiempo de
trabajo
Los trabajadores de la caa de azcar
presentaron ms frecuentemente
(p<0.05) nuseas, vmitos, cefalea,
fiebre, espasmos y calambres
musculares, dificultad para respirar, e
hinchazn de manos y pies
Am J Ind Med 2015; 58:541.
Mesoamerican Epidemic Nephropathy
(www.saltra.una.ac.cr)
 ESTUDIOS DE BIOPSIA RENAL

Hay 3 Investigaciones, 2 realizadas en El Salvador y 1 en Nicaragua (76 biopsias renales):

TUBULOINTERSTICIO: Atrofia y fibrosis tubular leve a moderada en estadios tempranos,
y severa en estadio 4
GLOMRULOS: Glomeruloesclerosis, hipertrofia glomerular, isquemia glomerular:
engrosamiento de la capsula de Bowman y corrugaciones de la membrana basal
glomerular
INMUNOFLUORESCENCIA: Negativa
LESIONES VASCULARES: Mnimas

AmJ Kidney Dis 2013; 62:908.

MEDICC Rev 2014; 16:49.

ISN World Congress of Nephrology

(Cape Town, 2015. ISN: SUN-476)
 28 hombres no afroamericanos sanos
Edad media de 25 aos
No consumo de tabaco, drogas ilcitas o uso crnico de medicamentos
Exmenes de sangre y orina pre-zafra y pos-zafra
Niveles de malondihaldehido (marcador de estrs oxidativo)
Definicin de IRA : Incremento de CrS post-zafra de 0.3 mg/dl del valor
basal o X 1.5

Kidney Int. 2015 Apr;87(4):792-9

 5 de 28 trabajadores presentaron IRA durante la zafra.

DATOS DE DESHIDRATACIN:
Taquicardia, hematocrito y CrS; NaU y de la densidad urinaria
DATOS DE RABDOMIOLISIS:
CPK al final del turno de trabajo diario de forma significativa
Episodios de calambres (39% sin IRA y 60% con IRA)
INFLAMACIN SISTMICA:
Se considera un mecanismo para desarrollar IRA
de glbulos blancos (neutrfilos, linfocitos y monocitos) al final del turno.
Esta respuesta inflamatoria puede generarse por trabajo extenuante,
exposicin a altas temperaturas ambientales y lesin muscular aguda,
posiblemente reforzada por polucin ambiental
ESTRS OXIDATIVO:
de los niveles de malondialdehido al final de la zafra (p <0.0001)

Kidney Int. 2015 Apr;87(4):792-9

 Estrs trmico, deshidratacin y funcin renal en cortadores
de caa de azcar: estudio pre y post jornada
de trabajadores en riesgo de Nefropata Mesoamericana

GENERALIDADES
189 sujetos
El Salvador: 3 zonas 400, 265 msnm y a nivel del mar
Cuestionario, muestras de sangre y orina Pre y Pos jornada laboral diaria
Medicin del estrs trmico segn ndice Calor (IC) (OSHA medido en TGBH)

PRE-ZAFRA:
Se encontraron 23 (14%) trabajadores con TFG <60 ml/min/1.73 m2, con edad
media 34 aos; 91% tena hiperuricemia >7mg/dl y el resto tenia valor >6.5 mg/dl

POS JORNADA:
Prdida >0.5 Kg de peso en 42 hombres, asociada inversamente con la cantidad
de lquidos ingeridos (p<0.001)
La CrS aument de 20% a 25% al final de la jornada laboral con TFG
La Hiperuricemia aument de 27% a 43% post-jornada
del pH urinario y concentracin urinaria

Environ Research 2015;in press

A mayor estrs trmico (TGBH), mayor aumento de la creatinina
srica (p<0.001)

Environ Research 2015;in press

HIPOTESIS DEL ACIDO URICO:

LA HIPERURICEMIA: en modelos animales, la dieta rica en fructosa puede causar

constriccin de la arteriola renal e hipoperfusin glomerular
HIPTESIS DE LOS MICROCRISTALES: En orina cida, el cido rico se precipita
formando cristales de urato que pueden causar lesin renal y explicar el sndrome
disrico

Environ Research 2015;in press

Kidney International (2014) 86, 294302

WAT WAN CON

WT
KHK-KO

Ingesta de agua durante la Deshidratacin

deshidratacin Ingesta de agua solo por la noche Control
Slo las ratas con enzima de fructoquinasa, severamente deshidratadas y que bebieron agua por la
noche, activaron el paso de la ALDOSA REDUCTASA EN SUS RIONES, con aumento en los niveles de
SORBITOL Y FRUCTOSA asociados a lesin de tbulos renales, evidenciada por:

Creatinina srica
de NAGL en orina (marcador de dao tubular)
Biopsia renal con infiltracin y fribrosis temprana en los tbulos proximales

Activacin endgena de la fructoquinasa por deshidratacin, independiente de la ingesta de fructuosa

asociada a lesin por hiperuricemia

Kidney International (2014) 86, 294302

http://www.theguardian.com/sustainable-business/2015/nov/20/heat-stress-public-health-prodcutivity-el-salvador-sugarcane-workers-chronic-kidney-disease

20 de noviembre de 2015
 DETECCIN PRECOZ:
TAMIZAJE EN CASO DE FACTORES EPIDEMIOLGICOS LOCALES.

A QUINES SE LES DEBE REALIZAR?

Hombres jvenes que realizan trabajos extenuantes y con exposicin a

altas temperaturas
Trabajadores agrcolas, de la construccin, vendedores ambulantes,
deportistas, etc.
Poblacin que trabaja en zonas costeras (pescadores, trabajadores
portuarios, etc.)

QU DETERMINACIONES INICIALES DEBEN REALIZARSE?

Medicin de presin arterial ?

Determinacin de creatininemia ?
Microalbuminuria ?

Guas Latinoamericanas de prctica clnica sobre prevencin, diagnstico y

tratamiento de la ERC Estadios 1-5.
 CRITERIOS NECESARIOS/OBLIGATORIOS DE PARA CLASIFICAR AL
PACIENTE COMO CASO CLNICO CONFIRMADO DE ERC NO TRADIDIONAL.

CRITERIOS CRITERIOS DE EXCLUSIN:

TFG <60 ml/min/1.73 m2 SC Diabetes mellitus
por 3 meses HTA estadio II o mayor de JNC VII
(160/100)
Sedimento urinario: proteinuria Patologa urolgica
no nefrtica o microhematuria Glomerulopata confirmada por biopsia
>3 meses renal
Enfermedad hematolgica
ECOGRAFIA RENAL que Enfermedad renal heredofamiliar
demuestra 2 riones Enfermedad autoinmunitaria
morfolgicamente simtricos,
sin datos de obstruccin o Injuria renal aguda de cualquier causa,
anomalas estructurales que requiri tratamiento dialtico y que
present recuperacin posterior de la
funcin renal
EDAD 10-59 aos Exposicin reiterada a medios IV de
contraste radiolgicos

(SLANH/OPS), Guatemala, Diciembre de 2013

 RECOMENDACIONES

Estos casos deben ser referidos al Nefrlogo (personal o

telemedicina) para completar el estudio etiolgico y
diagnstico (que debe incluir biopsia renal) y para
lineamientos de tratamiento

El manejo clnico y tratamiento de la ERC no T debe

realizarse y ajustarse a las Guas de ERC en estadios I-V
de SLANH o KDIGO.

nfasis en evitar nefrotxicos, alimentos con fructuosa,

reducir el estrs trmico (reposicin de agua y electrolitos,
reas de sombra y descanso) y cambio de condiciones de
vida

Fomentar la vigilancia epidemiolgica de esta entidad en el

continente
(SLANH/OPS), Guatemala, Diciembre de 2013