La reanimacin con control de daos se ha convertido en un tema de creciente

relevancia y popularidad en los ltimos aos. La hemorragia representa entre el

30% y el 40% de las muertes por traumatismos y es la principal causa de muerte
evitable en el trauma.1 La reanimacin con control de daos (DCR) es una
estrategia de tratamiento dirigida a las condiciones que exacerban la hemorragia
en pacientes traumatizados. Los nuevos datos de los centros mdicos civiles y las
operaciones militares en los con fl ictos de Irak y Afganistn han permitido una
reevaluacin de las tcnicas de reanimacin de la vctima del trauma. El
surgimiento de la idea de DCR ha fomentado la controversia sobre su eficacia
general, su mortalidad asociada y la base cientfica de tal estrategia. Este artculo
intenta responder a algunas de las preguntas generales relacionadas con la
atencin aguda y la resucitacin del paciente traumatizado. Los temas revisados y
discutidos incluirn DCR y ciruga, relaciones de transfusin, hipotensin
permisiva, factor VIIa recombinante (rFVIIa), soluciones de fluido hipertnico y las
fuerzas destructivas de la hipotermia, la acidosis y la coagulopata. Tambin
investigaremos algunas de las implicaciones de DCR en cuanto al futuro de la
reanimacin y la optimizacin de la atencin de trauma en el futuro. Originalmente
acuado por la Armada de los Estados Unidos en referencia a las tcnicas de
salvamento de un buque, que haba sufrido daos serios2, el trmino "control de
daos" se ha adaptado a truncar procedimientos iniciales quirrgicos a los
pacientes legosamente infectados para proporcionar solamente intervenciones
necesarias para controlar la hemorragia y la con-stos pacientes temporizados se
someteran entonces a una reanimacin continua ya una correccin agresiva de
su coagulopata, hipotermia y acidosis en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
antes de regresar a la sala de operaciones para la reparacin definitiva de sus
lesiones. Este enfoque ha demostrado conducir a tasas de supervivencia mejores
que las esperadas para el traumatismo abdominal 3-10, y su aplicacin se ha
ampliado ahora para incluir la ciruga torcica3 y la atencin temprana de la
fractura.4-8 Las discusiones sobre la ciruga de control de daos generalmente se
centran en el tipo y Tiempo de los procedimientos quirrgicos. Recientemente, los
mtodos de reanimacin de los pacientes con hemorragia exsanguinante han sido
objeto de un creciente escrutinio por su capacidad para corregir adecuadamente la
acidosis, la hipotermia y la coagulopata observadas en estos pacientes.9,10 DCR
es un concepto que ha sido popularizado por los militares y ahora es Siendo
estudiado en el mbito civil. DCR difiere de los enfoques actuales de reanimacin
al intentar una correccin ms temprana y ms agresiva de la coagulopata y el
trastorno metablico. El concepto se centra en el supuesto de que la coagulopata
est realmente presente muy pronto despus de la lesin, y las intervenciones
anteriores para corregirlo en los pacientes ms gravemente heridos pueden
conducir a mejores resultados. DCR se centra en la aplicacin de varios conceptos
claves, a saber, la hipotensin permisiva, el uso de productos sanguneos sobre el
fluido isotnico para el reemplazo de volumen y la correccin rpida y temprana de
la coagulopata con la terapia de componentes.11 Esta estrategia de reanimacin
comienza desde el punto cero en el Sala de emergencia (ER) y contina a travs
de la sala de operaciones y en la UCI. La comprensin de las secuelas fisiolgicas
de la hemorragia exsanguinante y la compleja interaccin de la hipotermia, la
acidosis y la coagulopata es fundamental para apreciar los beneficios potenciales
de la DCR.12 Adems, como con cualquier nueva terapia, existe cierta
controversia en cuanto a su eficacia, El impacto en los resultados y la evidencia
cientfica que respalda la estrategia. Esta revisin examinar la base y el estado
de DCR, abordar algunas de las controversias de esta estrategia de reanimacin
y su relacin con la ciruga de control de daos, y sugiere su papel en el futuro de
la reanimacin y la optimizacin del pronstico despus del trauma.
HIPOTENSIN PERMISIVA El concepto detrs de hipotensin permisiva implica
mantener la presin arterial lo suficientemente baja como para evitar la
exsanguinaientras mantiene la perfusin de los rganos finales. Aunque la
reanimacin hipotensiva se est convirtiendo en una parte integral de la nueva
estrategia de DCR, la prctica en s no es un concepto nuevo. Walter Cannon y
John Fraser lo comentaron en 1918, cuando sirvieron con la Unidad Mdica de
Harvard en Francia durante la Primera Guerra Mundial. Hicieron las siguientes
observaciones sobre pacientes sometidos a reanimacin con fluido: "La inyeccin
de un lquido que aumentar la presin arterial tiene peligros en s mismo. La
hemorragia en un caso de choque puede no haber ocurrido a un grado marcado
porque la presin arterial ha sido demasiado baja y el flujo a escasa para superar
el obstculo ofrecido por el cogulo. Si la presin se eleva antes de que el cirujano
est listo para comprobar cualquier sangrado que pueda tener lugar, se puede
perder la sangre que se necesita. "13 El punto final del Dr. Cannon de reanimacin
antes del control definitivo de la hemorragia fue una presin sistlica de 70 mmHg
a 80 Mm Hg, utilizando una mezcla cristaloide / coloide como su lquido de
eleccin. En la Segunda Guerra Mundial, Beecher promulg los principios de la
reanimacin hipotensiva de Cannon en el cuidado de vctimas con lesiones
truncal. "Cuando el paciente debe esperar un perodo considerable, la elevacin
de su presin arterial sistlica (PAS) a 85 mm Hg es todo lo que es necesario ... y
cuando se produce sangrado profuso interno, es un desperdicio de tiempo y
sangre para tratar de obtener La presin arterial de un paciente hasta la normal.
Uno debe considerarse afortunado si se puede lograr una presin sistlica de 80
mm Hg a 85 mm Hg y luego realizar una ciruga ".
Aunque estos informes anecdticos de generaciones anteriores de cirujanos son
interesantes, se han mezclado ms intentos cientficos para examinar los
resultados de la hipotensin permisiva despus de una lesin grave. El estudio
ms conocido que mostr un beneficio para la reanimacin con fluido agresivo
retrasado hasta despus de la intervencin quirrgica con hemostasia quirrgica
fue publicado en 1994 por Bickell et al. Este ensayo controlado aleatorio de
pacientes con lesiones truncales penetrantes compar las tasas de mortalidad de
los pacientes que recibieron administracin inmediata o tarda de lquidos
intravenosos (IV) y descubri mejora en la supervivencia, menos complicaciones
y menores estancias hospitalarias en el grupo con retraso. Ellos demostraron que,
independientemente de la presin arterial de la vctima, la supervivencia era mejor
en su sistema de transporte rpido urbano "scoop and run" cuando no se haca
ningn intento de reanimacin prehospitalaria.15 El mismo grupo public un
resumen de seguimiento en 1995, Subgrupo de anlisis del estudio anterior
dividiendo a los pacientes en grupos por su tipo de lesin. Este estudio demostr
una falta de afecto en la supervivencia, en la mayora de los grupos, en pacientes
tratados con reanimacin retardada con una ventaja de supervivencia slo para
pacientes con lesiones penetrantes en el corazn (p 0,046) 16. Esto cuestion si el
estudio de Bickell et al Alabama. Fue generalizable a la poblacin de trauma en
general. Cuatro aos ms tarde, Burris et al.17 tambin sugirieron que los
pacientes podran beneficiarse a corto plazo resucitando a una presin sangunea
ms baja. Otros estudios que intentaron replicar estos resultados fueron incapaces
de encontrar una diferencia en la supervivencia.18,19 Tambin hay que tener en
cuenta si estos resultados en una poblacin de traumas penetrantes pueden
extrapolarse a la poblacin traumtica en gran escala. En 2006, Hirshberg et al.20
utilizaron el modelado informtico para demostrar que el momento de la
reanimacin tiene diferentes efectos sobre la hemorragia, con un bolo temprano
retardando la hemostasia y el aumento de la prdida de sangre y un bolo tardo
que desencadena una nueva hemorragia. Modelos animales que exploran el
efecto de la administracin de fluidos en la nueva hemorragia han sido igualmente
contradictorios, algunos demostrando que los lquidos limitantes reducen la
hemorragia 21, mientras que otros demuestran que los fluidos no aumentan la
hemorragia.22 Adems, el uso limitado de lquidos durante los esfuerzos de
reanimacin est en oposicin directa A las pautas establecidas por el Colegio
Americano de Cirujanos y el Protocolo de Apoyo a la Vida del Trauma
Avanzado.23 La discusin sobre los riesgos y beneficios de la hipotensin
permisiva plantea preguntas adicionales: incluso si se cree que la hipotensin
permisiva es beneficiosa, parece intuitivo que algn umbral bajo De seguridad.
Qu tan baja de la presin arterial pueden tolerar los pacientes lesionados? Por
cuanto tiempo? Este lmite inferior terico cambia al considerar no slo la lesin
inicial hipotensiva / hipxica sino tambin la lesin de reperfusin? En el otro
extremo del espectro, a qu nivel de presin sangunea "sacamos el cogulo" de
los vasos espontneamente coagulados? Este punto vara con los tipos de
lquido de reanimacin, el tiempo de aparicin, la tasa de reanimacin y la
naturaleza de la herida? Cmo entra en juego la hipotensin permisiva en el
contexto de mltiples lesiones? La mayor parte del trabajo en esta modalidad se
ha realizado en trauma penetrante. Cul es el papel de la hipotensin permisiva
en el trauma contuso? Esta es una cuestin especialmente pertinente en lesiones
donde se ha demostrado que la hipotensin es perjudicial, como lesin cerebral.
Este importante punto de discusin que en la lesin cerebral traumtica severa
(TBI), la negacin de los lquidos puede atenuar la lesin al disminuir la presin de
perfusin intracerebral se ha tenido antes.24,25 Por desgracia, no existen
recomendaciones basadas en la evidencia de cualquiera de los lderes del campo
Trauma. En su ausencia, los hallazgos de fuentes mdicas histricas militares,
estudios modernos de transporte urbano y modelos animales de laboratorio
recientes sugieren que los pacientes traumatizados sin control definitivo de
hemorragia deben tener un aumento limitado de la presin sangunea hasta que
se pueda lograr un control quirrgico definitivo de la hemorragia. El potencial para
volver a sangrar contra los efectos perjudiciales de la isquemia sistmica y la
reperfusin requiere un estudio ms detenido. Hasta que no se lleven a cabo
estudios ms detallados, no se pueden formular directrices estrictas.

CRISTALLOIDES ISOTONICOS La reanimacin se ha utilizado durante mucho

tiempo para referirse al tratamiento mdico del volumen de lquido perdido de una
forma u otra. Para los modernos dispensadores de atencin mdica aguda,
significa principalmente una cosa: solucin salina isotnica. Sin embargo, ante los
estudios actuales en este campo, ha sido necesario reconsiderar la nocin popular
de que la administracin de fluidos isotnicos en grandes bolos para la prdida
hemorrgica aguda o lesin traumtica grave que requiera una transfusin masiva
es la terapia ptima. Su lugar como el pilar de la terapia inicial para el paciente en
shock hemorrgico se basa en los primeros trabajos de Carrico y compaeros de
trabajo, 26,27 que gira en torno a las observaciones de desplazamientos de fluido
y sal en el intracelular y Espacios extracelulares despus del choque hemorrgico.
Aunque las soluciones salinas isotnicas e hipotnicas todava tienen su lugar en
el armamento del equipo de traumatologa, especialmente en pacientes que no
requieren grandes cantidades de lquido de reanimacin, la visin de stas como
una panacea para la inestabilidad hemodinmica en el subgrupo de pacientes con
exsanguinacin masiva debe Ser reexaminados. Tambin de importancia en
lesiones graves y shock es el incipiente estado global de isquemia. Las clulas
con hambre de oxgeno en todo el cuerpo entran en un estado de metabolismo
anaerbico con una sobreproduccin de radicales de oxgeno y otros metabolitos
txicos. El restablecimiento de la circulacin efectiva provoca un aumento abrupto
de los niveles de estos compuestos txicos, abrumando a los eliminadores de
radicales libres de tejidos y dando lugar a una lesin celular significativa.28 Esto
se agrava por la activacin de las clulas in fl amatorias y el estallido de
mediadores in fl amatorios, Por neutrfilos activados, que estn en abundancia en
tejidos altamente susceptibles a lesiones tales como el pulmn, el hgado y el
tracto gastrointestinal (GI). Como resultado, estos rganos son particularmente
sensibles a los insultos hipxicos y expresan esta sensibilidad en forma de
sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sndrome de respuesta in fl
amatoria sistmica (SIRS) y falla mltiple de rganos del sistema (MSOF).
Tambin es importante sealar que, debido a que este proceso ya ha comenzado
cuando el paciente traumtico llega en shock, cualquier intervencin que mejore la
perfusin tisular (shock inverso) producir algn grado de lesin en los tejidos. Por
lo tanto, la cuestin realmente se convierte en qu estrategia de reanimacin ser
mejor, pero que ser menos perjudicial. Es importante reconocer que aunque el
lquido isotnico ayuda a disminuir la deuda de oxgeno mejorando el flujo y, por lo
tanto, el suministro de oxgeno a nivel celular, no aumenta la capacidad de
transporte de oxgeno ni ayuda a corregir la coagulopata asociada con
hemorragia grave.

Tambin cabe destacar que los informes recientes tambin han descrito
mecanismos potenciales para los efectos perjudiciales de la reanimacin cris-
talide temprana y agresiva, ya que se ha descubierto que los cristaloides tienen
profundas complicaciones sistmicas y celulares29, y han demostrado que la
reanimacin isotnica puede provocar una activacin inmune severa Y la
regulacin positiva de los marcadores de lesin celular y empeorar la acidosis y la
coagulopata del trauma. Estas acciones pueden, a su vez, conducir a una mayor
probabilidad de desarrollar SDRA, SIRS y MSOF.21 Aunque no es especfico para
un traumatismo y se llev a cabo en el perodo postresuscitativo, el ensayo de
tratamiento con fluidos y catteres, por el grupo ARDSNET, demostr signi fi
cativamente menos das de ventilacin En un grupo de pacientes crticamente
enfermos ventilados que fueron tratados con menos cristaloide.31 Estas
observaciones han fomentado la gnesis de la estrategia de uso mnimo de
cristaloides y ms confianza en el uso de productos sanguneos, conocido como
DCR.11 Aunque la reanimacin con cristaloides puede Inicialmente mejorar la
presin arterial, hay una fuerte evidencia de que los fluidos en s mismos y no
hacen nada para ayudar a prevenir los procesos patolgicos que coinciden con
trauma severo. Uno de los principales mecanismos por los cuales los cristaloides
pueden contribuir a un resultado pobre en trauma severo es la exacerbacin de los
componentes de la "trada de la muerte" de la acidosis, la hipotermia y la
coagulopata. Los cristeroides pueden causar una coagulopata dilucional y hacer
poco por la capacidad de transporte de oxgeno necesaria para corregir el
metabolismo anaerbico y la deuda de oxgeno asociada con el shock. El uso de
fluidos no armados tambin puede estar implicado como causa principal de
hipotermia. Adems, debido a su concentracin suprafisiolgica de cloruro, los
cristaloides se han asociado con acidosis hiperclormica y el empeoramiento de la
acidosis de los pacientes traumticos.1 Como resultado de los cambios
patolgicos asociados con el trauma, la permeabilidad capilar aumenta causando
una prdida de presin osmtica y una prdida Del lquido al espacio intersticial e
intracelular.29 Se ha demostrado que las soluciones isotnicas, hipotnicas y
coloides que se administran despus de la inflamacin, tienen fugas y causan
edema con slo una fraccin que queda dentro del sistema intravascular. Este
cambio de fluido, magnificado por los protocolos convencionales de reanimacin
con fluido, puede tener profundas consecuencias sistmicas que agregan ms
insulto a los rganos ya comprometidos por la lesin inicial. En los pulmones, el
extravasado de lquido y el aumento de la permeabilidad de los capilares
pulmonares pueden provocar edema pulmonar y una mayor dificultad para
mantener la saturacin de oxgeno.32 En el tracto gastrointestinal, el edema
esplcnico puede aumentar la presin intraabdominal y causar una disminucin de
la oxigenacin tisular, A la infeccin ya la disminucin de la cicatrizacin de las
heridas.33 En el caso ms extremo, el aumento del secuestro de fluidos
gastrointestinales puede conducir al sndrome compartimental abdominal, una
complicacin comn de la reanimacin con cristaloides de gran volumen en
pacientes traumatizados crticamente.34 Adems de los cambios debido a la fuga
intersticial de La administracin excesiva de lquidos tambin puede causar
desequilibrios en el nivel celular, causando hinchazn celular con la dilucin
resultante de protenas intracelulares y la disfuncin de las protenas quinasas,
conduciendo en ltima instancia a la disminucin de la funcin de muchos tipos de
clulas, incluyendo hepatocitos, clulas de los islotes pancreticos , Y miocitos
cardacos.29 Th Un estudio histrico de Bickell et al. Presentaron evidencia de que
la administracin de fluidos prehospitalarios era perjudicial para la supervivencia
en comparacin con los pacientes sometidos a tcticas de "cucharada y corrida"
en las que se administraron fluidos mnimos o no antes de su llegada al hospital.
En particular, los autores informaron un mayor tiempo de protrombina (TP) /
tiempo de tromboplastina parcial (PTT), estancias hospitalarias ms largas y
menor supervivencia asociada con la administracin de fluidos prehospitalarios, lo
que sugiere que la hemodilucin inducida por fluido puede haber jugado un papel
significativo en el resultado pobre en estos Aunque se trat de una profundidad
limitada, el estudio revel la necesidad de reevaluar la reanimacin temprana y la
forma en que se estaban usando cristaloides isotnicos. SALINA HIPERTONICA
Una solucin interesante para mantener una reanimacin de volumen limitado es
la solucin salina hipertnica (HTS), que ha sido un foco de investigacin para los
esfuerzos de reanimacin durante varias dcadas.35 Primero explorado en la
dcada de 1980 y pensado como una opcin viable de resucitacin, Atractivo por
su capacidad para elevar la presin arterial rpidamente a volmenes mucho
ms bajos de infusin que los fluidos isotnicos y, por lo tanto, potencialmente
ms fcil de usar y transportar al combate. En numerosos estudios humanos,
animales e in vitro, HTS ha sido

Duchesne et al. El Diario de TRAUMA Lesin, Infeccin y Cuidados Crticos

Volumen 69, Nmero 4, Octubre 2010

2010 Lippincott Williams y Wilkins978

Se encontr que exhiben un gran nmero de efectos potencialmente benficos

sobre diversos aspectos de la respuesta fisiolgica e inmunolgica a la lesin que
podran tener un tremendo impacto en la recuperacin postresuscitacin de un
traumatismo grave. Las lesiones graves y la hemorragia inducen prdidas de
lquido del espacio intravascular, que se combinan con la administracin de
reanimacin intravenosa mediante soluciones de cristaloides hipo o isotnicas. En
teora, la razn por la que el HTS tiene un impacto ms robusto como un fluido
restaurador de volumen es que acta aumentando la osmolaridad srica,
induciendo un desplazamiento del volumen del lquido desde el espacio
intracelular hacia el espacio extracelular y extrayendo el volumen al sistema
intravascular, Es ms necesaria para mantener la perfusin. El trabajo realizado
por Mazzoni et al.36 demostr que la reanimacin HTS invirti la hinchazn
endotelial capilar que ocurre tempranamente despus del shock hipotensor y por
lo tanto no slo mejor la hemodinmica sistmica sino tambin mejor el flujo
sanguneo microcirculatorio que no pudo ser sometido a terapia convencional de
resucitacin con fluido isotnico. En resumen, HTS simultneamente permite la
restauracin rpida del volumen intravascular circulante con menos fluido
administrado y atena el edema postinjrial en el nivel microcirculatorio para
posiblemente mejorar la perfusin tisular. Los efectos del restablecimiento del flujo
microvascular, la disminucin del edema tisular y la atenuacin de la respuesta in
fl amatoria tienen un papel particularmente importante que desempear en los
pacientes con lesin cerebral en los que el edema cerebral puede tener efectos
profundamente irreversibles cuando se realiza la resucitacin agresiva de los
fluidos Necesaria para mantener la hemodinmica global.44 HTS en la prctica
clnica Se han realizado varios estudios para determinar la seguridad y la eficacia
de la solucin hiperosmtica en las reanimaciones por traumatismos. Mattox
et al. Fue el primero en los Estados Unidos en realizar un ensayo multicntrico
para comparar HTS con dextrano (HSD) con resucitacin estndar. Su estudio
demostr que el HSD era seguro, con menor incidencia de SDRA, insuficiencia
renal y coagulopata, pero no fue capaz de demostrar una diferencia en la
supervivencia global debido al tamao insuficiente de la muestra.45 En 1997,
Wade et al.46 realizaron una meta- Anlisis de estudios clnicos controlados que
mostraron un aumento de la supervivencia de HSD sobre solucin salina normal
en siete de ocho ensayos clnicos. Aunque hay muchos beneficios que se derivan
de HSD en resucitaciones de trauma, tambin hay ciertamente muchos riesgos y
preocupaciones asociadas con este tipo de tratamiento. Una revisin de Dubick et
al. En 2005 destac varias de las cuestiones de preocupacin que podran verse
con HSD. El primero de ellos es el riesgo de sangrado incontrolado, que puede
observarse con la administracin de cualquier lquido que eleve la presin
intravascular. La acidosis hiperclormica se observa en pacientes tratados
con HTS debido a su concentracin suprafisiolgica de cloruro. La
deshidratacin celular es otra preocupacin relacionada con la administracin de
lquidos hipertnicos, especialmente en pacientes con trauma. Los defectos
neurolgicos de la hipernatremia transitoria, en particular la mielinlisis pontina
central (CPM), son un riesgo terico, que no se ha confirmado en los ensayos en
seres humanos. Actualmente no hay evidencia en la literatura de la MCP
observada en la correccin rpida de la hiponatremia en el contexto de la
administracin de HTS.47 No se ha reportado MCP en ensayos en humanos que
usan HTS para TBI. Como tal, la mayora de las fuentes sugieren mantener el
sodio srico por debajo de 155 y no elevarlo ms de 10 mEq / d. Finalmente, se
examin el uso de HSD en dosis repetidas, y nuevamente, la evidencia sugiere
una gran tolerancia basada en gran parte en estudios con animales.

Los autores concluyeron que la administracin de HSD, aunque no con algunas

consecuencias negativas esperadas, plantea un riesgo mnimo en comparacin
con otras modalidades de tratamiento disponibles.48 Por lo tanto, dado el peso de
datos favorables, de los cuales slo se ha descrito una parte, El HTS como una
herramienta potencial en la reanimacin de individuos gravemente traumatizados
debe explorarse ms y desarrollar protocolos de administracin que explotarn
todos sus efectos benficos de una manera segura y efectiva.

COMPONENTES DE LA COAGULOPATA Hipotermia La hipotermia es comn

49, y la hipotermia severa se asocia con una alta mortalidad50. Datos recientes
del 31 Hospital de Apoyo de Combate en Irak mostraron que el 18% de las
vctimas eran hipotrmicas, , El pronstico est directamente relacionado con

Journal of TRAUMA Lesin, Infeccin y Cuidados Crticos Volumen 69, Nmero

4, Octubre 2010 Reanimacin con control de daos

2010 Lippincott Williams & Wilkins 979

El grado de hipotermia 52, con una mortalidad del 100% observada en pacientes
que presentan una temperatura corporal inferior a 32,8 C, incluso cuando se
controlan otras comorbilidades.53 Las causas reales de la hipotermia son variadas
y van desde el propio trauma hasta las diversas Aspectos del esfuerzo de
reanimacin. Despus del insulto inicial al trauma, la termorregulacin central
normal se altera y la respuesta de escalofro se bloquea. Al mismo tiempo, la
actividad metablica de los tejidos comienza a disminuir, lo que resulta en una
disminucin de la produccin de calor.52 Existen pruebas que respaldan la nocin
de que la mayora de los casos de hipotermia ocurren ms tarde en el perodo de
reanimacin despus de la presentacin al ER.53,54 Durante esta evaluacin
inicial Y la resucitacin, el lquido IV fro ha sido implicado como la forma ms
rpida de acelerar la hipotermia 2, mientras que la causa ms comn de prdida
de calor se observa en el OR a travs de la exposicin del peritoneo. Burch et
al.55 demostraron que la prdida de calor promedio durante la laparotoma es de
4,6 C por hora. Adems, Hirshberg et al.54 demostraron mediante modelado
grfico que, durante una laparotoma de control de daos, el insulto fisiolgico
irreversible debido a la hipotermia result de casos que duraron slo 60 minutos a
90 minutos

La hipotermia causa y exacerba las anormalidades hemorrgicas a travs de

varios mecanismos. En primer lugar, la baja temperatura corporal puede
afectar la funcin plaquetaria tanto al disminuir la capacidad de respuesta de
la activacin plaquetaria inducida por cizallamiento12 como a inducir el
secuestro plaquetario reversible en el hgado y el bazo.52 Adems, la actividad
enzimtica se ve afectada por bajas temperaturas corporales causando
alteraciones en la cintica enzimtica. A 35 C, los factores XI y XII slo funcionan
al 65% de lo normal) .56 El fro tambin altera la fibrinolisis y disminuye la
produccin de tromboxano B2.52 Los efectos combinados de la temperatura en
estos diversos componentes de la cascada de coagulacin pueden ser muy
difciles de predecir , Como demuestran Watts et al 57, que demostraron que los
pacientes hipotrmicos eran hipercoagulables con una temperatura corporal de
34,0 C pero hipocoagulable con temperaturas corporales de 34,0 C. Los
efectos de la hipotermia en la coagulacin ocurren a travs de mecanismos
distintos y distintos; Por lo tanto, la coagulopata inducida por hipotermia puede ser
difcil de corregir con tcnicas de reanimacin normales. Los estudios en animales
han demostrado que los cambios inducidos por la hipotermia en el sistema de
coagulacin pueden ser refractarios a la administracin del producto sanguneo y
slo pueden revertirse con el recalentamiento.52,58,59 El recalentamiento puede
realizarse pasiva y activamente. Las tcnicas pasivas de recalentamiento, como
cubrir al paciente, pueden ser beneficiosas, pero tambin implican el gasto de
oxgeno y podran causar un mayor empeoramiento de la acidosis. Las tcnicas
activas de recalentamiento como las mantas de calefaccin, el lavado de la
cavidad corporal y los fluidos intravenosos son generalmente ms invasivas, pero
aseguran una correccin ms rpida calentados de la hipotermia del trauma.60 Se
ha demostrado que las mantas calefactoras que utilizan conveccin para transferir
calor aumentan el calentamiento central en 1,4 C / h a 2,1 C / h.52 Sin
embargo, en pacientes gravemente hipotrmicos, la vasoconstriccin perifrica
puede disminuir la eficacia del calentamiento forzado del aire. El lavado de la
cavidad del cuerpo utiliza agua en lugar del aire utilizado por las mantas de
calefaccin, que tiene una tasa de transferencia de calor 32 veces mayor y se
realiza generalmente en el peritoneo. Aunque es un procedimiento simple, el
retorno adecuado del fluido puede se
Difusa y est contraindicada en pacientes con hemoperitoneo, laparotoma previa
o aire intraabdominal libre.52 Los fluidos intravenosos calentados aumentan la
temperatura corporal central a travs de la conduccin y son ms eficaces que las
mantas de calefaccin o el lavado de la cavidad corporal.52 En la actualidad hay
en la lnea IV fluido Calentadores, que utilizan calor seco, baos de agua, o baos
de agua en contracorriente. Los baos de agua a contracorriente potencialmente
permiten la infusin de 750 mL de cristaloides o 1 unidad de sangre por minuto a
temperaturas eutrmicas.52 Las nuevas ideas en el recalentamiento incluyen el
recalentamiento arteriovenoso continuo, que se ha descrito como un mtodo para
corregir rpidamente un cuerpo central fro En esta tcnica, los catteres
femorales arteriales y venosos colocados percutneamente estn conectados a
los puertos de entrada y salida de un calentador de fluido para usar la propia
presin arterial del paciente para impulsar el flujo sanguneo a travs del circuito y
calentarlo extracorpreamente. Su principal limitacin radica en la necesidad de
una presin arterial media adecuada para impulsar el flujo. Sin embargo, cuando
se puede utilizar, se ha producido un tiempo de recalentamiento significativamente
ms rpido (39 minutos para la correccin de la hipotermia frente a 3,2 horas en
un brazo de control) y mejores resultados.62
Acidosis La acidosis metablica es el defecto fisiolgico predominante resultante
de la hipoperfusin persistente 10, y sus efectos sistmicos tienen un efecto
deletreo en un sistema cardiovascular ya comprometido. La acidosis a pH o por
debajo de 7.2 se asocia con una disminucin de la contractilidad y del gasto
cardiaco, vasodilatacin, hipotensin, bradicardia, aumento de las disritmias y
disminucin del flujo sanguneo al hgado y los riones.63 Adems, la acidosis
tambin puede actuar sinrgicamente con la hipotermia en su efecto perjudicial
sobre La cascada de la coagulacin. Meng et al. El pH tambin afecta al PT a
travs de la depresin de la actividad del factor X y del factor V. 56 Cosecriff et
al.65 encontraron que PT / PTT era ms de dos veces normal en la mitad de Los
pacientes con un ndice de Gravedad de Lesiones (ISS) superior a 25 y pH 7.1. La
acidosis tambin tiene un efecto inhibidor sobre las tasas de generacin de
trombina, causando problemas significativos de hemostasia en la vctima de
hemorragia traumtica.1 Existen muchas causas intrnsecas de acidosis en
trauma, incluyendo acidosis lctica, reanimacin con lquido cristaloide 1 y el
efecto aadido de hipotermia anteriormente mencionado . El temblor en s mismo
puede causar un aumento de cuatro veces en el consumo de oxgeno, mientras
que el fro puede causar una disminucin de la respiracin y exacerbar la
hipoglucemia.52 Adems, los efectos de la hipotermia y la acidosis sobre la
generacin de trombina y la actividad del factor VII son aditivos en el paciente
traumtico experimentando ambas condiciones. 12 La hipotermia afecta el pH en
tal grado que Watts et al.57 fueron capaces de demostrar que la temperatura
causa seis veces ms variabilidad en la acidosis que la gravedad de la lesin. Las
medidas ms sensibles de la adecuacin de la oxigenacin celular son el
deficiente de base y el lactato srico. El dficit de base es una medida del nmero
de milimoles de base requeridos para corregir el pH de un litro de sangre entera a
7,40 y su valor normal es de -3 a 3. Esta determinacin est fcilmente disponible
ya que puede medirse en un anlisis de gas en sangre, y
Se ha demostrado que se correlaciona con la gravedad del shock.66,67
Rutherford et al.68 demostraron que un de fi ciente de base de 8 tuvo una
mortalidad del 25% para los pacientes mayores de 55 aos sin lesiones en la
cabeza o menores de 55 aos con lesin en la cabeza . Cuando permanece
aumentado durante el intento de reanimacin, debe tomarse como un signo de
que la oxigenacin celular adecuada puede no haberse conseguido todava. Su
mayor inconveniente radica en el hecho de que puede elevarse en otras
situaciones adems de la sub-resucitacin, particularmente disfuncin renal e
hipercloremia. Este ltimo es especialmente prevalente en pacientes que han
recibido grandes cantidades de solucin salina normal o HTS con una
consiguiente acidosis hiperclormica. Sin embargo, el d fi cit de base es una gua
til para la adecuacin de los esfuerzos de reanimacin en las primeras etapas. El
lactato es un subproducto del metabolismo anaerbico y un marcador bastante
especfico para la hipoperfusin tisular. Aunque su autorizacin es una cuestin de
cierta controversia, la mayora cree que tiene una vida media de 3 horas. Se ha
demostrado que es un predictor de la mortalidad y las mediciones en serie del
lactato srico sirven como una gua til para la adecuacin de los esfuerzos de
reanimacin.69-73 Sus mayores inconvenientes consisten en el hecho de que el
valor tarda ms en obtener que un gas sanguneo Y debe ser extrada de una
fuente venosa arterial o central (para evitar el muestreo de una regin en lugar de
todo el cuerpo). Vale la pena recordar que el lactato se libera parcialmente a
travs del hgado, lo que hace que sea mucho menos til en pacientes con
insuficiencia heptica o cirrosis, o ambos, porque sus niveles pueden elevarse
incluso ante una reanimacin adecuada. COMPRENSIN DE LA
COAGULOPATA INDUCIDA POR TRAUMATISMOS La coagulopata del trauma
es uno de los predictores ms precisos del pronstico del trauma y es uno de los
desafos ms significativos para cualquier esfuerzo de DCR. La coagulopata en el
trauma es muy comn, y varias revisiones retrospectivas han documentado una
incidencia tan alta como 25% a 30% .74,75 La incidencia de coagulopata se hace
an ms prominente a medida que aumenta la gravedad de la lesin. As, ms de
la mitad de los pacientes con ISS de 45 a 59 son coagulopticos, mientras que
entre el 80% y el 100% de los pacientes con lesin en la cabeza Con la
puntuacin de la Escala de Coma de Glasgow 6 muestran algunos signos de
coagulopata.76 Aunque se han propuesto muchos factores para desempear un
papel en el desarrollo de la coagulopata en pacientes traumatizados, en su mayor
parte, se sugiere hipoperfusin tisular en combinacin con lesin tisular grave No
el mecanismo de lesin que in fl uye en el desarrollo de la coagulopata durante la
transfusin masiva.77 Aunque la coagulopata es una de las causas de muerte
ms evitables en traumatismos, se ha implicado como causa de casi la mitad de
las muertes hemorrgicas en pacientes con trauma.78 Un estudio Por MacLeod et
al., 75,79 demostraron que un PT anormal inicial incrementa las probabilidades
ajustadas de morir en un 35% y un PTT anormal inicial aumenta las probabilidades
ajustadas de morir en un 36%. Junto con el medio ambiente y la prdida de
sangre, existen varios otros mecanismos que se han propuesto para explicar el
desarrollo de la coagulopata observada inmediatamente despus de un insulto
traumtico y en la consiguiente reanimacin. En los primeros minutos
postraumticos, la hipoperfusin tisular puede causar

En una revisin de la literatura actual, Lier y cols. 80 sugieren que existe un

notable deterioro de la hemostasia una vez que el pH del paciente alcanza los 7,1
o menos . Esta acidosis y coagulopata, adems de la hipotermia, son las piedras
angulares de la infame "trada de la muerte" (Fig. 1). Hess et al.81 sugieren seis
mecanismos primarios implicados en la induccin de coagulopata traumtica,
incluyendo traumatismos en los tejidos, choque, hemodilucin, hipotermia,
acidemia e inflamacin. Por otra parte, a medida que las plaquetas y los factores
de coagulacin comienzan a ser utilizados, tambin se produce una coagulopata
consuntiva.82 Esto involucra la fibrinolisis mediada por el endotelio y la va de la
protena C activada (Figura 2). Como se mencion anteriormente, la hipotermia
comienza a tener un impacto en la capacidad del cuerpo para alterar la
fibrina y formar cogulos. Otros procesos como la acidosis metablica, la
hipocalcemia, 83 aumentaron la fibrinolisis, 82 y la descomposicin inapropiada de
cogulos formados por manipulacin fsica Todas las heridas contribuyen al
sangrado de discrasias.84 Es importante sealar que muchos de estos cambios
coagulopticos ocurren tempranamente despus del trauma; Por tanto, cuando se
llevan a cabo medidas de control de daos, las capacidades de coagulacin del
paciente gravemente herido ya pueden estar comprometidas. Esto pone de relieve
la importancia del inicio temprano y definitivo de las medidas para corregir la
coagulopata. En coagulopatas de pacientes gravemente heridos, la coagulopata
puede exacerbar durante el cuidado inicial, la reanimacin y la estabilizacin. Los
fluidos intravenosos y los glbulos rojos unidos, aunque se administren
rutinariamente como parte de los procedimientos normales de reanimacin y las
medidas avanzadas de soporte vital, pueden diluir la concentracin de los factores
de coagulacin en la sangre. Esta coagulopata dilucional est bien descrita.
En 2003, Hirshberg et al. Utiliz el modelo para el clculo de los cambios en
PT, fibrogeno y plaquetas que ocurrieron con la hemodilucin. Entre sus
principales resultados se encuentran los hallazgos de ms de 5 unidades de
PRBCs conducen a una coagulopata dilatoria, que la prolongacin del PT es un
signo centinela de coagulopata dilucional, y que este fenmeno produce
temprano. Hirshberg et al. Propuso que se adoptan las medidas de temprana y
agresiva para prevenir esta coagulopata dilucional antes de que el PT se volviera
subhemostatico. Ellos propusieron hacer usando plasma fresco congelado (FFP)
en una proporcin de 2: 3 (FFP: PRBCs) durante el curso de la reanimacin.86
Una estrategia de reanimacin basada en el factor de la sangre y la coagulacin
Deba mencionarse que la mayora de los pacientes con traumatismos crnicos no
requieren DCR y que sus tcnicas deben reservarse para aquellos que son los
ms gravemente heridos. Para estos pacientes, sin embargo, el uso rpido y
agresivo de tcnicas para identificar y controlar el sangrado y la coagulopata es
esencial. Por lo tanto, es primordial que estos pacientes sean identificados rpida
y fiablemente. La identificacin temprana del paciente en riesgo de transfusin
masiva puede ser til para corregir rpidamente la coagulopata, la acidosis y la
hipotermia. Esto facilitar la movilizacin temprana de los recursos del banco de
sangre. Varios mtodos pueden ser tiles para identificar a los pacientes en riesgo
y girar en la identificacin temprana del shock. En la mayora de los pacientes, la
combinacin de estado mental alterado, piel fra / hmeda y un pulso radial
ausente es una trada bien establecida, lo que indica un shock hipovolmico25. Al
examinar los signos vitales, el ndice de choque (es decir, (SBP) es un mejor
indicador del shock que la hipotensin y es ms sensible que el anlisis individual
de signos vitales.87 Un intento de identificar predictores eficaces de la necesidad
de iniciar intervenciones prehospitalarias fue propuesto por Holcomb et al., 11
que informaron que el carcter de la El pulso radial combinado con el motor
y la puntuacin verbal de la Escala de Coma de Glasgow se establecieron de
forma fiable pacientes estrati fi cados. Nunez et al. Describi un mtodo
adicional de identificacin, ABC, un mtodo de puntuacin basado en cuatro
parmetros: mecanismo de penetracin, ecografa de evaluacin positiva centrada
en el trauma, PAS inferior o igual a 90 mm Hg al llegar, y frecuencia cardiaca
mayor o igual a 120 bpm en llegada. En este mtodo de puntuacin, una
puntuacin de 2 o ms es 75% sensible y 86% especfica para predecir la
transfusin masiva.88 Adems, los hallazgos de laboratorio indicativos de
hipoperfusin incluyen bicarbonato, dficit de base y
Lactato.87 Se ha demostrado que el lactato tiene la mejor asociacin con el shock
hipovolmico y la muerte y es un marcador til como punto final de la
reanimacin10. El diagnstico de coagulopata puede hacerse con frecuencia
clnicamente, ya que los pacientes coagulopticos demostrarn sangrado
generalizado no quirrgico De heridas, superficies serosas, bordes de la piel y
sitios de acceso vascular.1 Desafortunadamente, la coagulopata est
generalmente en un estado avanzado bajo estas circunstancias. El uso de
pruebas de laboratorio para diagnosticar la coagulopata resulta en retrasos
inaceptables, y los dispositivos de punto de atencin an no se han validado en el
trauma. Las medidas clsicas de la coagulacin tienen sus propias deficiencias.
PT y PTT mostrarn trastornos de la coagulacin plasmtica, pero faltarn a la
disfuncin plaquetaria ya la hiperfirriolisis. 75 Estas pruebas a veces pueden tardar
horas en completarse si no hay disponibilidad de dispositivos de punto de atencin
y se ha observado que tienen poca correlacin con el sangrado clnico. 89
Adems, PT no identificar las deficiencias de coagulacin causadas por la
hipotermia, ya que el PT se determina en el laboratorio a una temperatura
estndar de 37 C, lo que enmascara los efectos de la temperatura en las
actividades de las enzimas.12 Otro factor de coagulacin es el tiempo de
coagulacin activado, Prueba el estado general de la coagulacin. En un ensayo
que us la coagulopata clnica como estndar, un nico tiempo de coagulacin
activado elevado por encima de 160 segundos llev una sensibilidad del 71% y
una especificidad del 96% .89 A pesar de la extrema importancia de la
identificacin temprana, los ensayos estndar son a menudo inadecuados para
diagnosticar las deficiencias de coagulacin. Debido a que los ensayos ms
comnmente utilizados para la eficacia de la coagulacin, PT y PTT se realizan en
plasma pobre en plaquetas, no son capaces de evaluar las interacciones que se
producen entre la coagulacin Factores y plaquetas como cogulos.9La
tromboelastografa (TEG) es una prueba simple que puede determinar
ampliamente anomalas de la coagulacin y proporcionar informacin sobre la
actividad fibrinoltica y la funcin plaquetaria que no est disponible en las
pantallas de coagulacin de rutina.2 Su uso durante la ciruga de bypass
cardiopulmonar para la deteccin de coagulopata ha mejorado la precisin en el
diagnstico hemosttico En contraste, aunque los estudios con pacientes con
traumatismo cerrado han ilustrado una correlacin entre las lecturas de TEG y los
requerimientos de transfusin, esta prueba es ampliamente infrautilizada en la
identificacin de la coagulopata en los pacientes traumatizados.93 Los
parmetros analizados en un trazado TEG, el tromboelastograma, Producen una
ilustracin ms completa de la cascada de la coagulacin que la proporcionada
por los valores de laboratorio actualmente utilizados90,90. Debido a que se sabe
qu componentes sanguneos son responsables de las fases de formacin del
cogulo, la irregularidad en una porcin especfica del TEG cumple un propsito
diagnstico. Estos valores pueden dirigir la transfusin de componentes
sanguneos y frmacos apropiados, incluyendo rFVIIa, para el tratamiento de
deficiencias especficas de coagulacin. Un TEG normal en presencia de signos
vitales anormales puede indicar sangrado quirrgico y la necesidad de
exploracin.90,95 Esto podra, tericamente, reducir las necesidades de
transfusin de los pacientes que llegan a los departamentos de emergencia, como
lo ha hecho en los pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar.
Los algoritmos que dirigen la transfusin han demostrado reducir
significativamente el uso de productos sanguneos en la circulacin
extracorprea.92,95 Esta tecnologa se ha aplicado recientemente a la descripcin
del perfil de coagulacin del paciente traumatizado. Basndose en los parmetros
del TEG, los datos de los estudios de pacientes con traumatismo cerrado han
indicado que estos pacientes son hipercoagulables al ingreso.1,91 Con esta
tecnologa se ha puesto de manifiesto que los pacientes con lesiones ms graves,
Para ser hipocoagulable.1,2 Esta modalidad novedosa an no ha sido
completamente validada en la hemorragia traumtica, y algunos dispositivos
dependen del usuario, al igual que la interpretacin de los tromboelastogramas
resultantes.98 Actualmente, la evaluacin clnica del cirujano de la prdida
sangunea y la coagulopata resultante son El pilar para la iniciacin de una sangre
y sangre producto reanimacin. Los futuros desencadenantes estandarizados
pueden implicar una prdida de sangre operativa, el nmero de unidades
transfundidas o algunas de las modalidades de prueba mencionadas
anteriormente, pero an no estn justificadas. RESCURACIN DE CONTROL DE
DAOS Resucitacin con FFP DCR ayuda a controlar la coagulopata del trauma
a travs de la administracin temprana y agresiva de productos sanguneos a la
vctima traumtica gravemente herida. En una revisin reciente de una experiencia
de hospital de apoyo de combate, se encontr que la mayora de los traumatismos
pueden ser manejados con tcnicas estndar de reanimacin basadas en
cristaloides, defendidas por el Advanced Trauma Life Support desde la dcada de
1960.25,83 Sin embargo, la hemorragia representa el 40% Tericamente, la
administracin temprana y sostenida de FFP puede ayudar a corregir el estado de
los factores de coagulacin agotados comunes en el paciente con sangrado. Una
unidad de FFP contiene 0,5 g de fibringeno y todas las protenas pro- y
anticoagulantes de sangre.84En 1985, la revisin retrospectiva de Hewson et
al.100 de 68 pacientes con transfusin masiva encontr que la coagulopata era
comn despus de la administracin de cristaloides y que PTT se correlacionaba
con el volumen de cristaloides dados. l recomend que FFP y PRBCs se da en
una proporcin de 1: 1. Durante casi dos dcadas, esta recomendacin fue
ignorada en gran medida. Sin embargo, en 2002, a pesar de describir el efecto de
los fluidos sobre la coagulacin, Hirshberg et al.86 concluyeron que para evitar la
coagulopata, los RBC y FFP deben administrarse en una proporcin de 3: 2. Esto
ha evolucionado hasta el uso de una proporcin 1: 1 FFP a PRBC, que se basa en
gran parte en la evidencia adquirida durante la reciente experiencia militar con la
gestin de bajas de combate. Borgman et al. Compararon las tasas de mortalidad
asociadas con las proporciones variables de FFP a PRBC en el manejo del trauma
visto en el conflicto de Irak. Ellos encontraron que los pacientes que reciban una
"alta" proporcin de FFP a PRBC (1: 1,4) tenan las tasas de mortalidad ms bajas
y hemorragias relacionadas con la hemorragia y lleg a la conclusin de que una
elevada relacin FFP a RBC se asocia independientemente con la supervivencia a
la descarga hospitalaria. Resultados similares fueron encontrados por Duchesne
et al.101 en un anlisis retrospectivo de una poblacin de centro de trauma civil
que requiri ciruga que recibi 10 unidades de clulas PRBC. Se observ una
diferencia signi fi cativa en la mortalidad (26% frente a 87,5%) cuando la relacin
FFP: PRBC fue de 1: 1 frente a 1: 4 (p 0,0001). Estos datos sugieren que, en
Trauma que requiere transfusin masiva, un FFP: PRBC en una proporcin de 1: 1
confiere una ventaja de supervivencia en comparacin con los transfundidos con
una proporcin ms baja. En los aos anteriores, los protocolos de transfusin de
traumatismos tpicamente no incluan una proporcin especfica de FFP a PRBCs,
a menudo solo transfiriendo FFP despus de que el PT / PTT se hizo
significativamente prolongado o despus de un nmero fijo o de los PRBC
transfundidos.83,102,103 La institucin de transfusin masiva basada en relacin
Protocolos (MTPs) han producido estudios que sugieren eficacia. Biffl et al.104
examinaron el desempeo de un MTP que incluy la administracin temprana de
FFP y encontraron que esto se asoci con una disminucin significativa en la
incidencia de muerte por exanguinacin del 9% al 1%. Otro estudio demostr una
poblacin de pacientes con transfusin masiva (50 unidades de sangre en las
primeras 24 horas) con una tasa de supervivencia del 43% y 84% de los
supervivientes dados de alta o en un hospital de rehabilitacin.105 Estas ideas
parecen haber ganado aceptacin. En 2005, Malone et al.85 encuestaron a
cirujanos traumatlogos alrededor del pas que la mayora pensaban que la
proporcin ptima de FFP a PRBC era de 1: 1 y que esto deba darse temprano
en el curso. Otra observacin importante es que los pacientes que recibieron una
relacin FFP a RBC baja o media murieron predominantemente de hemorragia en
una mediana de 2 horas a 4 horas83 y los modelos de simulacin por
computadora sugieren que la mayora de los pacientes con trauma hemorrgico
necesitarn FFP mucho antes de perder un volumen de sangre. Y la
administracin sostenida de FFP pueden ayudar a corregir el estado de factores
de coagulacin agotados comunes al paciente con sangrado. Sin embargo, hay
obstculos logsticos para proporcionar FFP a un paciente traumtico tan rpido
como sea necesario. Por de fi nicin, FFP es plasma que se congela a -18 C
dentro de las 8 horas desde que se extrae del donante. La ventaja de congelar el
plasma de esta manera es que todos los factores de coagulacin se conservan en
sus niveles de actividad in vivo y permanecen estables durante el
almacenamiento. Desafortunadamente, descongelar FFP tarda 20 minutos a
media hora; Por lo que no siempre puede estar disponible para un paciente con
hemorragia masiva durante los primeros minutos cruciales de DCR. Los productos
de plasma alternativos, tales como el plasma descongelado y el plasma lquido, se
almacenan en forma lquida y pueden proporcionarse inmediatamente a un
paciente traumtico, sin necesidad de descongelarlos. Algunas prdidas de
factores de coagulacin ocurren cuando el plasma se almacena en forma lquida,
particularmente prdida de los factores "lbil" V y VIII. El plasma descongelado
puede considerarse equivalente a FFP. Se almacena en forma lquida durante un
mximo de 5 das despus de que se descongela. Al cabo de 5 das, los factores
de coagulacin distintos de los factores V y VIII mantienen el 70% a 80% de sus
niveles de actividad originales, y el nivel de fibringeno permanece inalterado. Los
niveles de los factores V y VIII se reducen al 65% de actividad, an dentro del
rango hemosttico.106 Con una vida til de 5 das, puede ser difcil mantener un
suministro adecuado de plasma descongelado a la mano, en particular el plasma
de la escasa "Donante universal" tipo AB. Otra opcin es el plasma lquido, que
tiene una vida til de 26 das o 40 das, dependiendo del conservante que se
utiliza. En este caso, la prdida de factores V y VIII se vuelve ms signi fi cativa. A
los 26 das, el fibringeno y la mayora de los niveles de factor de coagulacin
prcticamente no varan. Factor V tiene el 35% de su original actividad en 26 das,
que est todava dentro del rango hemosttico. Disminucin de actividad de factor
VIII a 10%.107 Factor VIII se encuentra en el crioprecipitado, que puede utilizarse
para aumentar la actividad de plasma lquido. Una poltica razonable en un centro
de Traumatologa ocupado sera mantener tipo AB descongelar plasma plasma o
lquido disponible para DCR inicial. Descongelado, typespecic FFP entonces
puede proporcionarse una vez que se ha determinado el tipo de sangre del
paciente y la FFP ha sido descongelado. Reanimacin con sangre como parte del
protocolo DCR descrito por Holcomb et al., 11 los ms severamente heridos
pacientes reciben sangre entera fresca (FWB) como una reanimacin uid. FWB
fue utilizado histricamente en la transfusin hasta que cay en desgracia a
mediados del siglo XX debido a sus efectos secundarios y la comodidad
proporcionada por terapia del componente para el tratamiento de otras
enfermedades nontraumatic. Por la dcada de 1980, terapia componente haba
substituido casi totalmente sangre entera therapy.24 sin embargo, han surgido
relatos militares recientes de la utilizacin de FWB, sealando su utilidad cuando
ha fracasado la terapia del componente o cuando logsticamente era la opcin
ms viable. Durante la batalla de Mogadiscio, 120 unidades de FWB fueron
dibujadas, y 80 unidades fueron administered.51 FWB tambin fue el producto
principal de la sangre cuando las plaquetas se agotan durante la guerra del Golfo
de primera y cuando profundamente coagulopathic vctimas presentadas en
Bosnia y Kosovo.108 tericamente, FWB sustituye a todos los componentes de la
sangre que perdi al trauma, incluyendo plaquetas y factores de coagulacin
completamente funcionales. Adems, los componentes de FWB son ms
funcionales que sus contrapartes almacenados. Separar sangre en resultados de
componentes en la dilucin y la prdida de aproximadamente la mitad de las
plaquetas viables (88K/L en 1 unidad de terapia de componentes vs 150 400 K/L
en 500 mL de FWB), PRBCs (hematocrito 29% en la terapia de componentes vs.
38-50% en FWB) y factores de la coagulacin disminuyendo la actividad de
coagulacin de los componentes separados a un 65% al dar un 1:1:1 proporcin
de componente Osos mencionar esa transfusin, FWB o componente tratamiento,
se asocia con riesgos, que deben ser ponderados al momento de decidir si o no
transfundir a un paciente. La observacin que la transfusin se asocia con mayor
mortalidad, incluso cuando controlado otros factores de riesgo, ha sido bien
documented.11,111,112 adems, hemos llegado a tener una apreciacin para la
entidad de la lesin de pulmn aguda transfusin-relacionada (TRALI), que ocurre
en 1 en cada

100.000 transfusiones y es ahora la principal causa de mortalidad despus de la

administracin de productos sanguneos. TRALI es un evento de anticuerpo
mediado peligrosa, ve ms a menudo durante la administracin de FFP.113
recientemente, se ha descrito un sndrome TRALI tardo acuado por la entidad,
que ocurre 6 horas 72 horas posttransfusion en hasta un 25% de crtico
patients.114 retrasado TRALI es asociado con el tiempo que los componentes de
la sangre se almacenan antes de uso, as transfusin FWB, en teora, puede
disminuir la posibilidad de esta complicacin. Otras complicaciones incluyen falta
mltiple del rgano debido a las clulas transfundidas inmunognicas o
infection.115 Claridge et al.116 demostraron que las tasas de infeccin eran cuatro
veces ms probables en transfundidos a pacientes que en aquellos que no
recibieron transfusin. Existe un considerable debate si estas diferencias existen
debido a los efectos adversos de la transfusin o por transfusin de los productos
de la sangre permite a los pacientes a vivir lo suficiente para experimentar estas
complicaciones. Algunos autores sostienen que el aumento de la mortalidad, el
tiempo en la UCI, y duracin de hospitalizaciones asociadas con la administracin
de productos sanguneos es evidencia suficiente para implicar productos de
transfusin, 111, mientras que otros tenga en cuenta que por lo menos, la imagen
es unclear.71,112 en este punto, los datos de los ensayos prospectivos aleatorios
es necesario para proporcionar un cuadro ms detallado sobre las complicaciones
de la transfusin , la relacin ms ventajosa entre componentes de la sangre y la
posibilidad de FWB en centro de trauma civil Las plaquetas de los componentes
adicionales aunque en DCR, la mayora de los creyentes estn de acuerdo en la
necesidad de que la administracin temprana de FFP, todava existe debate sobre
la necesidad de plaquetas. Varios de los estudios de referencia en relaciones de
sangre producto mencionan el uso de 1:1:1 .56,85,86 (FFP a GRE a las plaquetas)
las razones para hacerlo es tan simple: las plaquetas son fciles de administrar,
no requiere descongelacin similares a FFP y producir un efecto fcilmente
mensurable en la coagulacin inmediatamente aumentando la plaqueta absoluta
count.56 estudios han demostrado la aplicacin de las plaquetas en un 1: relacin
1:1 disminuir la mortalidad en pacientes con trauma. El estudio realizado por
Gunter et al.117 pacientes clasificadas en dos grupos, ya sea recibiendo una
proporcin 1:5 o 1:5, observando una menor mortalidad a 30 das en los que
recibieron una proporcin de 1:5 o ms como en comparacin con quienes
recibieron una proporcin 1:5 de las plaquetas: GRE. El mismo ao, Holcomb et al
vieron proporcin de plaquetas: GRE, FFP:PRBC y combinaciones de cada uno,
clasificacin de alta (1:2) y baja proporcin (1:2) por plaquetas y FFP a GRE. Este
estudio encontr 30 das mejora la supervivencia en grupos con alta proporcin de
plaquetas: GRE y aquellos con altos ratios de FFP:PRBC. Buscaron entonces en
cuatro grupos de pacientes que recibieron ya sea alta FFP y plaquetaria alta
ratios, FFP alta y cocientes bajo de plaquetas, FFP baja y ratios altos de plaquetas
y FFP baja y ratios de plaquetas bajo, observando la alta FFP y plaquetaria alta
grupo tena forma aument la supervivencia en 6 horas y 24 horas y 30 das en
comparacin con los otros groups.118 sin embargo , existen problemas en cuanto
a las confirmaciones de la administracin de plaquetas. Las plaquetas pierden un
grado de su funcionalidad cuando se stored82 a travs de una disminucin en la
expresin de alta afnity trombina receptors.1 Aunque el recuento de plaquetas
absoluto tiene una medicin disponible, no hay forma de saber cuantas plaquetas
transfundidas son restauradas a functionality.82,119 completo por cierto, algunos
datos recientes que sugieren una estrecha relacin intraoperatoria de 1:1:1 de
FFP a GRE a las plaquetas durante la resucitacin hemosttica temprana no
podra tener ningn efecto en mortalidad rate.110 se debe tener en cuenta, sin
embargo, todos estos estudios miran plaquetas intraoperatorias y no en
reanimacin temprana. En realidad, las plaquetas son lo ltimo para llegar a la
paciente debido a la forma que se escriben MTPs. Para determinar el verdadero
beneficio de la administracin de la relacin estrecha de las plaquetas en la
mortalidad, las plaquetas idealmente se dara en un 1: relacin 1:1 antes de que el
paciente es llevado a quirfano. Hay algn potencial lados a transfusin de
plaquetas. Transfusin masiva de sangre es un factor de riesgo establecido para
ALI/ARDS.120 un estudio extenso de pacientes mdicos de la UCI de la Clnica
Mayo ha demostrado que la transfusin de cualquier tipo de producto sanguneo y
hemoderivados particularmente plasma rico plaquetas y PFC, es
withALIincriticallyillmedicalpatients.121 asociado que platelettransfusions puede
causar mortales MSOF TRALI.122 tambin puede ser causado por trauma-
relacionado de la plaqueta y plasma transfusions.123 el modelo twoinsult de
MSOF posttrauma consiste en el oscurecimiento y la activacin de neutrfilos y
produccin de la plaqueta-que activa factor gravemente heridas de los pacientes,
adems de la generacin de lysophosphatidylcholines y otros productos
biolgicamente activos de los componentes sanguneos almacenados. Los
productos de descomposicin de la membrana celular almacenado pueden actuar
como un potente estimulante para mejorar la activacin neutrfila en la patient.124
la combinacin de dos hits del trauma y transfusin puede mejorar el cebado y la
activacin de la citotoxicidad de neutrfilos en el paciente y producir directamente
dao celular endotelial y falta mltiple del rgano. Adems, la efectividad de la
transfusin de plaquetas en un paciente con coagulopata es cuestionada por el
nuevo modelo cellbased de coagulopata inducida por trauma, que sugiere la
trombomodulina, producido por el endotelio, complejos con la trombina para crear
trombina anticoagulante, inhibe la ruptura de brinogen en brin y activa la
protena C conduce a inhibicin disminuida de brinolysis.125,126 cualquier
aumento de la coagulacin va tericamente agrega a la produccin de
trombomodulina y paradjicamente impide formacin de cogulos. Esto sugiere,
adems de las plaquetas, factores de coagulacin deben abordarse para el
tratamiento de coagulopatas en pacientes con trauma. Como una cuestin
prctica, las plaquetas tienden a no ser crticamente baja en las primeras fases del
shock hemorrgico, aunque no podran ser totalmente functional.84 puede ser
apropiado asistir a la hipotermia, acidosis y coagulopata por coagulacin factor
enajenacin primera, luego direccin las plaquetas en una etapa algo ms
adelante de la reanimacin. Existe evidencia convincente que proporciona GRE y
plasma en un 1:1 ratio puede ser salvavidas en las primeras etapas de DCR, pero
como hemos comentado anteriormente, la evidencia no es tan clara con respecto
a la adicin de las plaquetas en un 1: relacin 1:1 con GRE y de plasma. ALI o
falta mltiple del rgano sera una complicacin devastadora de DCR para el
trauma severo. Todava se necesitan estudios sobre plaquetas
cualitativa funcin y cogulo de fuerza durante la resucitacin hemosttica
temprana y estudios que la administracin preoperatoria de la plaqueta. Uno debe
considerar cuidadosamente la relacin riesgo-beneficio antes de decidirse a
exponer al paciente de trauma con un mayor riesgo de estas complicaciones.
Protocolos de DCR Cryoprecipitate GRE y plasma en una proporcin 1:1 o GRE,
plasma y plaquetas en un 1:1:1 ratio estn dirigidos a sustituir lo que el paciente
de trauma sangrado es perder, es decir, toda la sangre. Decisin de transfundir
crioprecipitado cae en una categora diferente: da un bolo adicional de ciertos
factores de plasma que ya se estn proporcionando en las unidades de plasma.
Crioprecipitado se hace poniendo FFP a travs de un proceso de congelacin y
descongelacin que los precipitados hacia fuera un producto concentrado (el
"crioprecipitado") que consiste en brinogen, factor de von Willebrand, factores VIII
y XIII, y bronectin.127 por lo tanto, la cuestin de si incluir crioprecipitado en un
protocolo DCR depende si es benecial dar a pacientes de trauma hemorragias
cantidades supranormal de los cinco factores. Hay cierta incertidumbre sobre si se
debe incluir la administracin profilctica de crioprecipitado en DCR protocols.84
fibringeno es decir, el factor I, tiende naturalmente a ser el foco de atencin en
el debate. El fibringeno es que un reactant.128 de la fase aguda del hgado
produce enormes cantidades de brinogen durante el sangrado traumtico. Como
resultado, rara vez llegan pacientes de trauma en la sala de urgencias con
brinogen bajos niveles. Por lo tanto, crioprecipitado slo sera necesario en un
paciente con failure129 heptica avanzada o un defecto congnito de la brinogen.
Al considerar si el crioprecipitado debe incluirse en un protocolo DCR, es
instructivo pensar numricamente. Es generalmente aceptado que el nivel del
paciente brinogen durante la hemorragia severa debe mantenerse por encima de
100 mg/dL. Suponiendo un volumen de plasma de adultos promedio de 3.000 mL
y a partir de un nivel de brinogen de 0, la adicin de 3.000 mg de brinogen
resultara en el nivel deseado de brinogen de 1 mg/mL o 100 mg/dL, por lo
menos, hasta que se consume en la formacin de cogulos. Un 200 mL a 250 mL
unidad de PFC contiene 400 mg de brinogen, y 1:1 plasma eritrocitos protocolos
DCR entregar tpicamente por lo menos 6 unidades de plasma cada fresco De
inters, una bolsa de crioprecipitado tiene un volumen de 10 mL a 15 mL y
contiene 250 mg de brinogen. Diez bolsas de crioprecipitado generalmente se
agruparon en cada dosis. Por lo tanto, una dosis de crioprecipitado tiene un
volumen de 150 mL y contiene 2.500 mg de brinogen. Por lo tanto, las seis
unidades de PFC en cada entrega refrigerador trauma sobre la misma cantidad de
brinogen en una sola dosis de 150 mL de crioprecipitado. En la actualidad, la
cuestin de si es conveniente complementar el protocolo de transfusin DCR con
dosis regulares 2.500 mg de brinogen en crioprecipitado sigue siendo una
cuestin de juicio clnico. Parte de VIIA Factor recombinante de la secuencia DCR
propuesto por Holcomb130 implica el uso de rFVIIa con las unidades de primera
muy de glbulos rojos y plasma y segn sea necesario durante la reanimacin.
Aunque el mecanismo de accin de niveles de rFVIIa en pacientes con trauma no
est totalmente aclarado, en dosis farmacolgicas, se piensa para activar el factor
X, que activa el camino comn que genera un plug.131 de brin que el rFVIIa es
actualmente solamente aprobado por la FDA para el tratamiento de la hemofilia,
con trauma todos utiliza siendo fuera de etiqueta. Sin embargo, hay varios
estudios de la nota que se han realizado con el objetivo de demostrar su seguridad
y confirmaciones. Durante varios aos, todos los estudios realizados sobre rFVIIa
compuesto por series de casos retrospectivos y anecdticos, que describe los
efectos del frmaco en pacientes hemorrgicos. Martinowitz et al.132 seal que
cese de rFVIIa causa de sangrado, disminucin de necesidad de transfusin de
ms y acortado PT/PTT en siete pacientes transfundidos masivamente, de
coagulopathic despus de la terapia convencional no. Tres aos ms tarde, Khan
et al.133 observ que bajo dosis mostraron resultados similares dosis mayores
como en un estudio de cohorte retrospectivo de 8 meses con 13 pacientes.
Resultados similares fueron duplicados en posterior studies.134 una revisin de
los estudios en animales que describe la seguridad de rFVIIa fue publicada en
2005, destac la seguridad de la droga en mltiples ensayos animales y sugiri
que el rFVIIa no se asocia a mayor complications.135 trombtica en 2004, Dutton
et al inform cul era la mejor evidencia hasta la fecha que describen los efectos
del rFVIIa en trauma , que presenta datos de 81 pacientes en comparacin con
"pacientes de control" en el registro de trauma. Estos datos demostraron una
revocacin de coagulopata y una reduccin de PT.136 de preocupacin, sin
embargo, fue su encontrar de mayor mortalidad en los pacientes que fueron rFVIIa
administrado a pesar de que la tasa de mortalidad fue controlada para las lesiones
especficas, lactato de admisin y predice la probabilidad de supervivenciab
Evaluar el verdadero efecto del rFVIIa en la mortalidad fue muy difcil porque la
mayora de estos estudios fueron administrar rFVIIa como ltimo recurso. Estas
limitaciones fueron artesana en 2005 cuando Boffard et al publicaron los
resultados de dos brazos, aleatorizado, placebo controlado, doble ciego juicio para
examinar el efecto del rFVIIa en el control de la hemorragia en pacientes con
lesiones graves traumatismos. Un brazo del ensayo haba evaluado su uso en
trauma embotado mientras que el otro evaluar su utilidad en el traumatismo
penetrante. Aunque no hubo cambios en la mortalidad, el ensayo demostr una
estadsticamente significativa reduccin en la transfusin requerida en el grupo de
trauma embotado, mientras que los resultados para el grupo de trauma penetrante
no benet.137 adems, el ensayo demostr la seguridad del rFVIIa en el
doses.137 probado otro aleatorizado de clnica realizado en una cohorte de
pacientes que requieren ciruga plvica no demostr ninguna reduccin
significativa en transfusin requirement.138 otros dos ensayos se han realizado
tratando de determinar las condiciones de inutilidad sobre rFVIIa
Administration.139,140 ambos de estos ensayos eran revisiones retrospectivas
con sin aleatorizacin. Un estudio multicntrico, multinacional aleatorizado,
controlado Ensayo estudia las confirmaciones del rFVIIa despus de trauma est
actualmente en curso con criterios estrictos de elegibilidad. verdaderos efectos y
riesgos asociados con rFVIIa todava necesitan ser estudiados, aunque datos
recientes indicaran que sus propiedades hemostticas hacen una adicin
importante a la secuencia de control de daos. Aunque rFVIIa ha mostrado cierta
promesa en la correccin de coagulopata en pacientes de trauma embotado, se
disminuye la funcin del rFVIIa en Estados acidotic. Meng et al.64 observ que el
pH afecta fuertemente la actividad del factor VIIa, reducir la actividad de la enzima
en un 90% como el pH disminuy de 7,4 a 7,0. Sin embargo, este estudio est
limitado por el hecho de que se realiz en el entorno de laboratorio con plaquetas
de voluntarios sanos. Esta idea de disminucin confirmaciones de rFVIIa en
condiciones acidotic es acerca de como es un problema comn en pacientes
traumatizados. Otro punto clave que debe abordarse a la hora considerar uso de
rFVIIa en pacientes que requieren transfusin masiva de penetraciones en
coagulopata asociada al uso de este material. En el modelo contemporneo de
celular de la coagulacin, el paciente de trauma underresuscitated corre el riesgo
de coagulopata acelerado con la administracin de rFVIIa por atascamiento de la
trombina a la trombomodulina y la activacin de protena C y protena S. As, en el
ajuste del trauma, rFVIIa se da mejor a los pacientes que son reanimados
completamente y tienen niveles adecuados de todos los factores de coagulacin
disponibles. La administracin de rFVIIa en el entorno de la lesin no es un
sustituto para la administracin de otros productos de la sangre necesaria. La
necesidad sigue siendo para continuar los estudios de uso de rFVIIa en pacientes
traumatizados. De la literatura disponible, rFVIIa parece ser segura y posiblemente
disminuye la transfusin en Roma trauma.141 sin embargo, rFVIIa no ha mostrado
ningn confirmaciones en trauma penetrante. Adems, ningn estudio ha
examinado en diferentes regmenes de dosificacin, tiempo de dosificacin, o
anlisis de riesgo/beneficio. Ms informacin es necesaria antes de
recomendacin para el uso de rFVIIa en un entorno traumtico puede ser definido.
Principales disminuciones en la eficiencia del rFVIIa en pacientes con La premisa
principal de la ciruga de control de daos de la ciruga de CONTROL de daos es
que el derangement metablico de sangrado continuo reemplaza la necesidad de
operacin denitive. Como tal, el principal objetivo de la ciruga de control de
daos es el rpido control quirrgico de la hemorragia. El reconocimiento de la
importancia de la angustia metablica vista despus de trauma principal ha
cambiado el cuidado del paciente gravemente lesionado. Las vctimas de trauma
penetrante de torso o mltiples trauma embotado con inestabilidad hemodinmica
generalmente sirven mejor con operaciones abreviadas que controlan hemorragia
permitiendo el enfoque posterior sobre reanimacin, correccin de coagulopata y
evitando la hipotermia. Como tal, estas cirugas suelen tener una tasa de
complicaciones alta, la supervivencia se da una prioridad mayor que la morbilidad
en estos pacientes que se encuentran en pobres condition.2 fisiolgica despus
de la resucitacin y transporte al quirfano, ciruga de control de daos consiste en
tres fases segn lo descrito por Feliciano et al.142 en 1988 puesta en
funcionamiento con la hemostasia y embalaje, transporte a la UCI para corregir las
condiciones de hipotermia, acidosis y coagulopata y la vuelta a quirfano para
reparacin de denitive de todas las lesiones temporizadas. En el caso de
laparotoma, una vez que se ha iniciado un mtodo de control de daos, el
procedimiento inicial est dirigido a controlar el sangrado quirrgico y despus de
eso que contiene derrame de la tract.143 digestivo y urogenital que se hace una
incisin de lnea media rpida, Hemoperitoneo y cogulos se retiran y la cavidad
abdominal es rpidamente surveyed.144 que sangrado se controla con cualquier
ligadura de vasos, taponamiento del catter baln , o embalaje. Embalaje fue
descrito originalmente por Pringle en 1908. A pesar de caer en desgracia durante
dcadas cuestiones infecciosas hace, la tcnica ha visto resurgir en la utilizacin.
Desde la formalizacin de la ciruga de control de daos en la dcada de 1980 por
Feliciano, Rotondo y otros, embalaje ha mantenido uno de los pilares de la ciruga
de control de daos. Reparacin de Denitive en esta fase es diferido; en su lugar,
slo acelerar las intervenciones que son absolutamente necesarias para control de
hemorragia y la contaminacin son undertaken.51 esplnica lesiones renales son
tratados con resecciones rpidas, las lesiones pancreticas son simplemente
absorbidos y lesiones hepticas se embalan. Lesiones venosas de vaso grande,
incluyendo incluso la vena cava inferior, pueden tratarse con ligadura. Lesiones
arteriales, que en el pasado, habra sido tratados con un interposicin injerto o
parche de reparacin, se dio muestras de contemporizar con la colocacin de
derivaciones, con reparacin de denitive a seguir como los pacientes permite la
condicin metablica. El tratamiento de las perforaciones de vscera hueca incluye
cierre de sutura simple o rpida reseccin del segmento involucrado. Anastomosis
no se realizan, y ostomas no son madurados. Estos se pueden hacer en un
momento posterior una vez se haya estabilizado la condicin del paciente. Una
vez controlado el sangrado quirrgico, la fascia queda open.2 que la piel puede
cerrarse con cualquier clips10 de la toalla o con una sutura de monolament
corriente. Si el edema visceral es demasiado grande para permitir el cierre de la
piel, cualquier nmero de dispositivos protsicos rpidamente se cose a los bordes
de piel como bolsas IV y cortinas de cassettes de rayos x. Tambin se utiliza
extensivamente es cualquier nmero de preparaciones de vaco. Estos
dispositivos tienen la ventaja de mantener seco al paciente, disminuyendo la carga
de trabajo del personal de enfermera de ICU y permitiendo quantication de
cualquier prdida de sangre continua. Al finalizar esta parte del procedimiento, el
paciente se puede transportar a la UCI o la suite de radiologa intervencionista
para la embolizacin de hemorragia arterial que no se pueden controlar durante el
procedimiento abierto, tal como fractura plvica o trauma heptico que involucra la
circulacin arterial. Tcnicas tambin estn disponibles para el rpido control del
sangrado en otras regiones del cuerpo. La toracotoma de control de daos para
lesin pulmonar implica tpicamente Tractotoma rpido con la ligadura de la
sutura de los vasos de sangra y raramente implica formal resection.145 pulmonar
lesin al hilum generalmente requerir Neumonectoma para control rpido de la
hemorragia. Trauma de la extremidad en pacientes con mltiples lesiones
generalmente consiste en ligadura de lesin venosa y derivacin de lesin arterial
importante con xation externo rpido para la estabilizacin ortopdica. espus de
control de la hemorragia en el quirfano, la secuencia de control de daos
tradicional a continuacin consiste en transporte a la UCI para la estabilizacin
fisiolgica. Ventilacin se mantiene haciendo uso de la presin regulada o modos
de control de volumen para mantener presiones inspiratorias pico baja para ayudar
a prevenir a ALI. Fraccin de oxgeno inspirado (FIO2) se fija inicialmente en
100% y es destetada para mantener oxgeno saturaciones 93%.146 hipotermia se
corrige pasivamente y activamente, mientras que FFP y factor VII se administran a
coagulopathy de la direccin. La acidosis debe corregir como el suministro de
oxgeno est optimizado. Ciruga de control de daos ha conducido al mejor de los
resultados esperados en estos gravemente heridos a pacientes. Un informe de
Irak seal que laparotomies control de daos permitieron un 72,8% total
supervivencia rate.51 otro estudio examina la evolucin de los resultados y
tcnicas de control de daos de ms de 10 aos observ que pacientes que
recibieron ciruga de control de daos por trauma abdominal penetrante en el final
de ese perodo de tiempo contaba con mayores tasas de supervivencia y una
menor incidencia de hypothermia.147 OR otras tcnicas e innovaciones , que
podra explicar estos resultados mejorados, incluye iniciacin anterior de medidas
de control de daos, meta dirigida reanimacin, calentamiento adecuadamente o,
anticipando la prdida de sangre y evitar overresuscitation.

ONCLUSIN el concepto detrs de DCR es detener la hemorragia peligrosa para

la vida y utilizar medidas de resucitacin para rpidamente evitar las condiciones
que prolongan el choque hemorrgico. DCR se centra en la correccin temprana y
agresiva de los componentes de la trada letal, hipotermia, coagulopata y
acidosis. Esta estrategia debe comenzar en la sala de emergencias y contine a
travs de la OR y ICU hasta terminar la reanimacin. Debe considerarse los
siguientes componentes de DCR. Hipotensin permisiva puede ser de pacientes
en choque hemorrgico. Una presin sistlica de 90 mm Hg puede tericamente
evitar la complicacin de resangrado pero mantienen la perfusin de las
estructuras vitales. El uso de cristaloides isotnicos debe mantenerse al mnimo,
ya que tienen numerosos efectos perjudiciales. Por el contrario, el reemplazo de
volumen sanguneo perdido debe lograrse con transfusin de PRBCs y
componente a travs de la institucin de un MTP sin esfuerzo, multidisciplinar.
Idealmente, una relacin de la transfusin de FFP:PRBC casi igual se inicia
temprano, y esfuerzos de resucitacin se guan por la determinacin de lactato y
niveles de base decit, estudios de coagulacin y recuento de plaquetas temprana
y continuada. El uso de rFVIIa en conjunto con las medidas anteriores ha
demostrado seguridad pero no es FDA aprobada para su uso en trauma.
Transfusin de FWB actualmente se limita principalmente a las bajas de combate
militares ms gravemente heridas. Hay que recordar que estas tcnicas de
reanimacin se realizan conjuntamente con los principios de la ciruga de control
de daos de rpido control quirrgico de la hemorragia y contaminacin y
funcionamiento abreviado. Esfuerzos de la reanimacin de cualquier tipo sern
intiles sin control de la hemorragia quirrgica real, y el concepto de ciruga
temporaria sobre la ciruga denitive es de suma importancia.
El diario del TRAUMA lesiones, infeccin y cuidados intensivos volumen 69,
nmero 4, octubre de 2010 Control de daos la resucitacin
2010 Lippincott Williams & Wilkins 987
DCR y la ciruga son la nueva forma de un