Fractura de tobillo: conocer las causas,

los sntomas ms frecuentes y posibles

Publicado el : 24/10/2016 23:00:07
Categoras : SALUD Y BIENESTAR

1. LA FRACTURA DE TOBILLO
2. LAS CAUSAS
3. LOS SNTOMAS
4. LOS REMEDIOS
5. LAS PLANTILLAS NOENE

1. LA FRACTURA DE TOBILLO
El tobillo es una estructura que soporta todo el peso del cuerpo y est sometido a un
estrs constante, especialmente cuando se camina, se corre o se practican otros deportes.
Por todas estas razones, resulta ser una de las partes del cuerpo ms susceptibles a las
lesiones que aumentan considerablemente en los atletas. Entre las lesiones ms comunes
han de mencionarse los esguinces de tobillo y fracturas de tobillo.

La fractura de tobillo se produce como resultado de la rotacin interna o externa

excesiva del pie que puede ser causada por varios factores que vamos a discutir en el
prrafo siguiente.

Tcnicamente, la fractura de tobillo es una rotura de tres huesos:

La parte distal de la tibia (hueso es la ms grande de la pierna);

Parte distal del peron (el hueso es ms delgada que la pierna);
El astrgalo.

Las fracturas de tobillo son comunes a todas las edades, ya que pueden ocurrir como
resultado de un accidente automovilstico o como resultado de una cada accidental,
aunque los ms afectados son los bailarines, los que practican snowboard y los
jugadores de baloncesto.

De estas fracturas, la ms peligrosa es la externa, ya que aumenta el riesgo de contraer

una infeccin.

Tanto en la fase de prevencin, como durante la fase sintomtica y el

perodo de recuperacin, considero muy til, si no esencial, el uso de
plantillas NOENE, que utilizo normalmente durante mi actividad fsica y
recomiendo a todos mis pacientes.

2. LAS CAUSAS
La fractura de tobillo puede afectar a personas de cualquier edad, sexo y estilo de vida.
Entre las causas ms fiables son los siguientes:

Cadas;
Impacto directo en el tobillo;
Lesiones deportivas;
Los accidentes;
Resbalones;
Aterrizaje incorrecto despus de un salto;
Repetidos golpes en el tobillo;
Brusca torcedura del tobillo.

3. LOS SNTOMAS
La enfermedad que afecta el tobillo est acompaada de los siguientes sntomas:

El dolor ms o menos intenso;

Hinchazn;
La formacin de un hematoma;
Imposibilidad de realizar los movimientos habituales con el pie y el tobillo.
En fracturas externas, posibles prdidas de sangre y trozos de hueso.

4. LOS REMEDIOS
Cuando se produce una fractura en el tobillo, se debe aplicar hielo, realizar un vendaje e
inmovilizar la extremidad para reducir el dolor y prevenir una lesin mayor.

En un momento posterior, puede ser necesaria la ciruga para estabilizar el hueso del
tobillo en su posicin normal; en otros casos, puede proceder con un tratamiento
conservador que consiste en la aplicacin de yeso durante algunas semanas. Despus,
realizar rehabilitacinpara fortalecer los msculos.

Se recomienda a todos los atletas el uso de zapatos deportivos adecuados para prevenir
las fracturas dolorosas.

5. LAS PLANTILLAS NOENE

Despus de numerosos tests, hemos visto como las plantillas shock absorbing NOENE
pueden dar alivio a los que sufren de fracturas en el tobillo. Su funcin de descarga, de
hecho, evita la propagacin de vibraciones negativas que se generan en el impacto del
pie/suelo, protegiendo el tobillo.

Los mdicos, deportistas y otras personas, se han beneficiado de esta increble

tecnologa. Muchos de ellos, gracias a la reduccin del dolor y del estrs, fueron
capaces de reanudar sus actividades deportivas o, en algunos casos, las actividades
diarias normales. Por supuesto, algunas de las causas de lasfracturas del tobillo estn
relacionados con diferentes situaciones, como trauma o cadas pero la funcin de las
plantillas NOENE entra en juego cuando uno empieza a caminar. De hecho, en cada
instante en el que el cuerpo entra en contacto con una superficie, se somete a choques,
generando micro-traumas que, a la larga afectan a las articulaciones mecnicas que
causan varias enfermedades (tales como las fracturas del tobillo, tendinitis, fascitis
plantar..).

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 Fractura de Tobillo
Qu es una fractura de tobillo?

Una fractura es la quebradura parcial o completa de un hueso. En el tobillo, las fracturas

afectan los extremos lejanos o distales de la tibia, el peron o ambos huesos. La tibia es el
hueso de la canilla y se ubica en el costado interno, o medio, de la pierna. El peron se ubica
en el costado externo, o lateral, de la pierna. Los extremos distales de los huesos de la tibia y
el peron tambin se conocen como malolo medial y lateral, respectivamente.
Algunas fracturas
distales de tibia
pueden afectar la
parte trasera o
posterior del
hueso, que
tambin se
conocen como
fracturas
maleolares
posteriores. Las
fracturas de tobillo
pueden variar de
lesiones de
avulsin menos
serias (pedazos
pequeos de
hueso que fueron
sacados) a
quebraduras
graves dramticas.
Algunas fracturas
tambin pueden
implicar lesiones
en ligamentos
importantes del
tobillo que
mantienen al
tobillo en su
posicin
normal. Las
fracturas de tobillo
se producen
generalmente
cuando el tobillo
se tuerce hacia
adentro o afuera.

Cules son los

sntomas de una
fractura de
tobillo?

Uno o todos los

signos y sntomas
siguientes pueden
presentarse con
una fractura de
tobillo:

Dolor en el
sitio de la
fractura,
que se
puede Imagen de rayos X de una fractura de tobillo
extender
desde el pie a la rodilla.
 Hinchazn que puede aparecer a lo largo de la pierna o estar ms localizada en el
tobillo.

Pueden aparecer ampollas sobre la zona fracturada. Un cirujano ortopdico en pies y

tobillo debe tratar esos sntomas de inmediato.

Aparicin de hematomas.

Capacidad para caminar disminuida. Si la fractura es menos grave, es posible caminar

o soportar peso sobre el tobillo. Nunca se confe en probar si puede caminar para
determinar si el tobillo est fracturado.

Huesos que sobresalen a travs de la piel. Esta afeccin se conoce como fractura
expuesta de tobillo. Estos tipos de fracturas de tobillo requieren tratamiento inmediato
para evitar problemas, como una infeccin.

La mayora de los pacientes con fracturas de tobillo son tratados en una sala de emergencia o
en el consultorio de un mdico. Se puede tomar una radiografa del tobillo daado para
determinar el aspecto de la fractura, qu huesos se quebraron y qu tan separados o
desplazados estn, as como tambin para averiguar el estado del hueso en s. La radiografa
ayudar a determinar el tratamiento correspondiente.

Cules son las opciones de tratamiento?

Elevacin y colocacin de hielo

Generalmente se observa hinchazn despus de una fractura de tobillo. Si se limita la cantidad

de hinchazn, puede disminuir el dolor por la fractura de tobillo y prevenirse el dao adicional al
tejido blando circundante. La elevacin del tobillo y la colocacin de hielo sobre la zona
afectada pueden ayudar a limitar la hinchazn.

Entablillado

Es posible que sea necesario colocar un entablillado para soportar el tobillo quebrado. El
entablillado usualmente debe usarse por varios das. El entablillado deja espacio para que se
acomode la hinchazn. Si el tobillo daado no est desplazado, el entablillado se puede aplicar
de inmediato sin mover el tobillo quebrado. No obstante, si se desplazan los huesos o se
disloca la articulacin del tobillo, se realiza una reduccin cerrada mientras se coloca el
entablillado. Este tratamiento implica disponer los huesos de la tibia o el peron y la articulacin
del tobillo para mejorar la posicin y disminuir el dolor del tobillo. Este tratamiento puede
requerir algn tipo de anestesia.

Hacer reposo/No soportar peso

La mayora de los pacientes debe realizar reposo por un determinado periodo sin soportar peso
con el tobillo. Las muletas, andadores y sillas de rueda permiten a los pacientes no poner peso
sobre el tobillo. Muchos factores pueden determinar cul es la mejor opcin para un paciente
en particular. El tipo de fractura de tobillo determinar cundo pueden los pacientes comenzar
a pararse y caminar con el tobillo lesionado. En muchos casos, el paciente no puede poner
peso sobre el tobillo durante varios das, semanas o incluso meses. El especialista ortopdico
en pies y tobillo es quien debe tomar esta determinacin.

Inmovilizacin con yeso/bota ortopdica para fractura

Algunas fracturas de tobillo pueden ser tratadas sin ciruga. Se trata generalmente de lesiones
en las que un hueso se desplaza mnimamente. Tales fracturas pueden ser tratadas
simplemente con un periodo de inmovilizacin. Una vez que la hinchazn inicial mejora con los
primeros das, se puede aplicar un yeso o una bota ortopdica para fractura en el tobillo con el
objeto de protegerlo e inmovilizarlo de manera adecuada. Tanto el yeso como la bota pueden
brindar una proteccin adecuada al tobillo. El yeso no se puede mojar ni quitar sin la ayuda de
herramientas especiales. La bota se puede quitar para baarse y dormir. El tipo de fractura y el
criterio del mdico determinarn el mejor tipo de inmovilizacin. El yeso o la bota deben usarse
hasta que la fractura cicatrice completamente, lo que normalmente toma dos a tres meses.

Ciruga

La necesidad de realizar o no una ciruga en un paciente depende en gran medida del aspecto
de la articulacin del tobillo en la radiografa y en el tipo especfico de fractura. Las fracturas
que presentan un amplio desplazamiento y las fracturas de la tibia y el peron normalmente
requieren ciruga. Restaurar la alineacin del hueso quebrado es fundamental para una
recuperacin completa porque si una fractura no se cura de manera adecuada puede
desarrollarse artritis de tobillo. La mejor manera de reducir el riesgo de artritis es restaurar el
tobillo a la posicin normal en la medida de lo posible.

El tratamiento quirrgico se conoce como ciruga de reduccin abierta y fijacin interna, o

CRAFI. Se realiza una incisin externa o lateral en el tobillo si el hueso del peron est
quebrado. Se realiza una incisin interna o media en el tobillo si el hueso de la tibia distal est
quebrado. Los huesos lesionados se disponen correctamente a travs de estas incisiones y se
mantienen en su lugar con placas y tornillos de metal. A medida que el tobillo cicatriza despus
de la ciruga, se protege la articulacin restringiendo las actividades y usando un yeso o una
bota ortopdica para fractura. El yeso o la bota deben usarse hasta que la fractura cicatrice
completamente, lo que normalmente toma dos a tres meses.

Qu sucede durante la recuperacin?

El especialista ortopdico en pies y tobillo posiblemente programe otras radiografas mientras

se consolidan los huesos para asegurarse de que los cambios o las presiones sobre el tobillo
no hagan que los huesos cambien de lugar.

Posibles complicaciones

Existen generalmente algunas complicaciones de un tobillo quebrado, aunque el riesgo es

mayor en los pacientes diabticos y fumadores. Su cirujano ortopdico puede recomendarle un
programa de rehabilitacin y fortalecimiento. Los ejercicios de rango de movilidad son
importantes, pero tiene la misma importancia no soportar peso con el tobillo.

Un nio que se quiebra el tobillo debe ser controlado regularmente hasta dos aos para
garantizar que el crecimiento avance adecuadamente sin deformidades o un largo desigual de
la pierna.

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La Sociedad Americana de Ortopedia de Pie y Tobillo (AOFAS, por sus siglas en ingls) ofrece informacin en este
sitio como un servicio educativo. El contenido de FootCareMD, incluyendo el texto, las imgenes y los grficos, tiene
propsitos educativos nicamente. El contenido no pretende sustituir las recomendaciones, diagnsticos o tratamientos
de un mdico profesional. Si precisa asesoramiento mdico, use la herramienta "Find an Orthopaedic Foot & Ankle
Surgeon" en la parte superior de esta pgina o contctese con su mdico de cabecera.

http://www.aofas.org/footcaremd/espanol/Pages/Fractura-de-tobillo.aspx

Fractura de tobillo: causas, sntomas y

tratamiento
23 May, 2016
Fractura de tobillo

es la lesin ms comn en el que daa el hueso de la articulacin del tobillo.Un factor

importante en la determinacin de tal desviacin es el acceso oportuno a un
mdico.Cabe sealar que el tobillo fracturado caractersticas externas es bastante difcil
de distinguir de los esguinces banales.En este sentido, estas lesiones requieren examen y
radiografa aplicaciones completas para un diagnstico ms preciso.

Como usted sabe, la articulacin del tobillo se compone de tres huesos interconectados,
que son los siguientes nombres: el peron, la tibia y el astrgalo.

Tal diagnostic una fractura del tobillo externo, colocado slo en el caso si la persona
lesionada cualquier departamento del peron.Dependiendo de la severidad de los daos
en el tratamiento de la pierna puede ser diferente.

fractura de tobillo interior se forma debido a una lesin de la tibia distal.Estas lesiones
pueden ocurrir en diferentes niveles.A veces pueden ser aislados, pero casi siempre se
combinan con da

o en los ligamentos del tobillo y fracturas del peron.

fractura de tobillo: posible causa

lesiones esta piernas a menudo se producen cuando la carga, lo que supera

significativamente la resistencia a la traccin de los elementos constitutivos, es decir,
los huesos y los ligamentos. Adems, dicho dao es casi siempre acompaado de
rupturas de ligamentos y tendones que fortalezcan la articulacin del tobillo.Las
posibles razones para este tipo de lesiones son los siguientes:

pies metiendo al azar hacia afuera o hacia adentro;Supervit

y fuerte flexin / extensin de las articulaciones;
torsin conjunta (al azar);
carga axial forzado a menudo (por ejemplo, al saltar desde una gran altura).

Cada tobillos fracturado y el grado de su gravedad tiene caractersticas individuales, y

depender de la naturaleza del dao, de donde se localiza la lesin, el tipo de huesos
rotos, as como su cantidad.Tratamiento, anlisis y diagnstico de los pacientes con este
problema slo debe ser un mdico cualificado - traumatlogo-ortopedista.

lista de los sntomas de las fracturas de tobillo: dolor

en el pie, especialmente al caminar;

pies hinchados debido a la acumulacin de sangre / lquido en los tejidos
blandos que rodean la articulacin;
pies deformidad y el tobillo;
tensin perceptible de la piel en el sitio de fragmentos de hueso;
veces romper la piel con formacin de heridas, as como fragmentos de
protuberancias seas (en la fractura abierta);
escaldado y entumecimiento de la piel;
 incapacidad para mover el pie y los dedos (si los vasos sanguneos daados y
nervios).Fractura

del tobillo: Tratamiento

terapia conservadora (si el hueso no se desplaza, pero la lesin es estable) incluye la

inmovilizacin de la parte lesionada de la extremidad inferior en un momento
determinado (generalmente un mximo de 6 semanas).Esto se hace mediante la
imposicin de yeso, as como calzado, que tiene un alto tobillo.Vale la pena sealar que
algunos mdicos no aconsejan llevar el peso sobre la pierna lesionada hasta su completa
recuperacin.Otros son los mdicos, por el contrario, se recomienda hacerlo con
regularidad, cada da el aumento de la carga.

http://healthtipsing.com/es/pages/137288

PDF http://www.podologiaeuskadi.com/es/colegio/congreso-bilbao-2007/comunicaciones-
orales/15.-david-bartres.pdf

OTRO

FRACTURAS DEL TOBILLO Y DEL PILN TIBIAL

1. Fracturas del tobillo

Anatoma y biomecnica
Valoracin radiogrfica
Clasificacin
Conceptos actuales en el tratamiento de las fracturas del tobillo
Fracturas aisladas del malolo externo
Lesiones del ligamento deltoideo
Lesiones del malolo posterior
Lesiones de la sindsmosis
Tratamiento postoperatorio
2. Fracturas del piln tibial
Clasificacin
Complicaciones
3. Resumen

FRACTURAS DEL TOBILLO

Las fracturas de tobillo son el tipo ms frecuente de fractura tratado por los cirujanos ortopdicos. En las
ltimas dos dcadas se ha producido un aumento en la prevalencia de estas fracturas, tanto en pacientes
jvenes y activos como en ancianos. Tambin parece haber aumentado la frecuencia de lesiones
complejas del pie y tobillo como resultado del uso de dispositivos de seguridad en los automviles, como
los cinturones de seguridad y los airbags, que disminuyen la mortalidad y protegen el tronco pero no
necesariamente las extremidades inferiores.
Como resultado de una mejor comprensin de la biomecnica del tobillo, las mejoras en las tcnicas de
fijacin, y los hallazgos en la valoracin de resultados, se ha producido una evolucin gradual en las
estrategias de tratamiento de estas fracturas. Los objetivos del tratamiento siguen siendo la consolidacin
de la fractura y un tobillo que se mueva y funcione normalmente y sin dolor. El desarrollo de estrategias
para el tratamiento de varios patrones de fractura del tobillo depende de si estos objetivos pueden
conseguirse de forma ms predecible con medidas operatorias o no operatorias.

El tratamiento quirrgico est indicado cuando no se puede restaurar la congruencia de la articulacin

mediante mtodos cerrados. En las fracturas intraarticulares de la tibia distal, como las fracturas del piln,
con frecuencia hay una marcada incongruencia de la superficie articular que soporta cargas que debe ser
corregida. En las fracturas del tobillo, la preocupacin primaria es la inestabilidad residual de la
articulacin porque la mala alineacin o el desplazamiento residual pueden afectar adversamente el
comportamiento biomecnico del tobillo resultando en una prdida de la funcin. Ciertos patrones de
lesin tienen mejor resultado con tratamiento quirrgico, mientras que otros responden mejor al
tratamiento conservador.

El tratamiento de las fracturas del tobillo exige una anlisis de riesgo-beneficio y tambin de coste-
beneficio. El riesgo primario que se asocia al tratamiento cerrado es una inadecuada restauracin de la
biomecnica del tobillo que puede conducir a un mal resultado. Al contrario, aunque la reduccin abierta
con fijacin interna es un mtodo excelente para recuperar la anatoma normal de la articulacin, se
acompaa de los costes y riesgos de una operacin.

Anatoma y Biomecnica

Es esencial una buena comprensin de la anatoma y biomecnica del tobillo antes de poder valorar y
tratar las lesiones que afectan a esta articulacin. El tobillo est constituido por las superficies articulares
del astrgalo, la tibia y el peron, as como por sus ligamentos de unin y la cpsula. Con frecuencia el
tobillo se divide en complejos medial, lateral y sindesmtico para ayudar al mdico a entender mejor el
mecanismo de la lesin y disear un plan de tratamiento. El complejo medial est formado por el malolo
interno, la faceta medial del astrgalo, y las porciones superficial y profunda del ligamento deltoideo; el
complejo lateral comprende la parte distal del peron, la faceta externa del astrgalo, y los ligamentos
colaterales laterales del tobillo y de la subastragalina; y el complejo sindesmtico est constitudo por la
articulacin entre la tibia y el peron as como los ligamentos de la sindesmosis y la membrana intersea.

Aunque antiguamente se consideraba al tobillo como una simple articulacin en bisagra, muchos estudios
han mostrado claramente que la biomecnica del tobillo es bastante compleja.

La contribucin de las superficies articulares, los ligamentos y las estructuras capsulares y ligamentarias a
la estabilidad y funcin del tobillo estn influenciadas por los cambios en las caractersticas de la carga y
la posicin articular y se alteran en respuesta a la lesin. Estos estudios biomecnicos han mostrado que a
medida que en tobillo se mueve en el plano sagital el astrgalo se desliza y rota al mismo tiempo bajo el
piln tibial. Adems, el movimiento del tobillo en el plano sagital induce movimientos acoplados en los
planos axial y coronal. La flexin plantar del tobillo se acompaa de la rotacin interna del astrgalo,
mientras que la flexin dorsal produce su rotacin externa (Fig. 1). La dorsiflexin tambin produce la
traslacin posterolateral y la rotacin externa del peron, con un movimiento vertical mnimo.
 Fig. 1: Diagrama del movimiento acoplado que ocurre cuando el tobillo se
mueve en dorsiflexin y flexin plantar. El astrgalo rota externamente
cuando el tobillo se dorsiflexiona e internamente cuando el tobillo realiza
flexin plantar.

Actualmente se conoce bien que los patrones de lesin asociados con las fracturas de tobillo son ms
complejos que el simple desplazamiento lateral del astrgalo en la mortaja lesionada. Es difcil valorar
este desplazamiento, que ocurre en mltiples planos, slo con las radiografas convencionales. Por
ejemplo, lo que en la radiografa simple parece una translacin lateral directa del astrgalo, es realmente
una rotacin del astrgalo dentro de la mortaja. No apreciar esto lleva a entender mal los cambios
biomecnicos reales que suceden, llevando al diseo de modelos experimentales inexactos, y puede
contribuir a la confusin respecto al tratamiento clnico. Los modelos experimentales de las fracturas de
tobillo que consideran nicamente la translacin lateral directa del astrgalo no representan con exactitud
las consecuencias de la lesin.

Histricamente, el principal objetivo del tratamiento quirrgico de las fracturas de tobillo era estabilizar el
lado medial. Ms tarde, se consider la parte lateral ms importante. Los estudios ms recientes han
sugerido que ambos lados son importantes: el lado medial (especficamente, el componente profundo del
ligamento deltoideo) mantiene en su sitio al astrgalo y evita que se desplace lateralmente y rote
externamente, mientras que el lado lateral acta como un tope. Cuando se planea el tratamiento deben
considerarse las consecuencias biomecnicas de la lesin para ambos lados del tobillo.

Valoracin Radiogrfica

Las fracturas del tobillo se evalan primariamente con radiografas simples. La inestabilidad se valora por
medio del anlisis de los desplazamientos de varias partes del tobillo y la asociacin de estos
desplazamientos con sus consecuencias biomecnicas. Las medidas que tpicamente se obtienen son el
espacio claro medial, el espacio claro tibioperoneo, la superposicin peroneotibial, la inclinacin del
astrgalo y el ngulo talocrural (Fig. 2).
Fig.2 Ilustracin de las mediciones, realizadas sobre radiografas simples, que se usan para determinar
el desplazamiento asociado con una fractura del tobillo. La anchura de la sindsmosis se mide un
centmetro proximal al piln tibial.

La utilidad de la radiografa simple en una fractura de tobillo es limitada, pues todas las mediciones estn
sujetas a una variabilidad entre los observadores. Adems, estas mediciones vara dependiendo de si la
radiografa est hecha con o sin carga, y el grado de magnificacin no est calibrado y vara de un
paciente a otro. Finalmente, hay desacuerdo en la literatura en cuanto a qu es normal, anormal o
aceptable y se comprenden mal las consecuencias biomecnicas de los pequeos desplazamientos. La
reevaluacin de estas mediciones con tcnicas ms nuevas, como la TAC, tambin ha cuestionado la
validez de algunos conceptos previamente aceptados. Por ejemplo, la longitud del peron normalmente se
ha estimado usando el ngulo talocrural. Aunque se ha establecido que un cambio del ngulo talocrural
tan pequeo como dos grados en comparacin con el ngulo del lado normal refleja un acortamiento del
peron, los examenes de las fracturas usando TAC tridimensional no han apoyado esta suposicin.

Clasificacin

El tratamiento de las fracturas de tobillo se basa casi por completo en los hallazgos radiolgicos.
Actualmente se emplean principalmente dos sistemas de clasificacin.
Lauge-Hansen dise el primer sistema moderno de clasificacin, basado en el mecanismo de la lesin.
Este es un sistema en dos partes en la que la primera palabra denota la posicin del pie en el momento de
la lesin y la segunda indica la direccin de la fuerza deformante. La posicin inicial del pie es importante
porque determina que estructuras estn tensas y por tanto ms predispuestas a lesionarse inicialmente.
(Por ejemplo, con el pie en supinacin, las estructuras mediales estn relajadas y las laterales tensas; por
tanto las estructuras laterales se lesionan primero). La severidad de la lesin se clasifica como estado
1,2,3 o 4 dependiendo de su configuracin particular. Los dos patrones de lesin ms comunes son
supinacin-rotacin externa y pronacin-rotacin externa. La lesin en supinacin-rotacin externa se
inicia en la zona anterolateral del tobillo. Las estructuras que se daan son, en orden, el ligamento tibio-
peroneo anterior (estado 1), el malolo lateral (estado 2), la zona posterolateral de la cpsula o el
malolo posterior (estado 3), y el malolo interno o el ligamento deltoideo (estado 4). La lesin en
pronacin-rotacin externa se inicia en la cara interna del tobillo con una lesin del ligamento deltoideo o
del malolo interno (estado 1) y despus progresa alrededor del tobillo hasta los ligamentos
anterolaterales (estado 2), el malolo externo o la parte proximal del peron (estado 3), y los ligamentos
posterolaterales o el malolo posterior (estado 4). Otros patrones de lesin menos frecuentes son los de
supinacin-adduccin y pronacin-abduccin.

Como la clasificacin de Lauge-Hansen se basa en el mecanismo de la lesin, su ventaja primaria en el

pasado era que se poda utilizar como una gua para la reduccin cerrada de las lesiones del tobillo.
Aunque este sistema sigue siendo til para describir el mecanismo de la lesin, es complicado y,
independientemente de la experiencia del que interprete las radiografas, su utilidad clnica est limitada
por la variabilidad interobservador.

El sistema de clasificacin de Weber se basa en el nivel de la fractura del peron: las fracturas tipo-A son
distales al nivel del piln tibial; las fracturas tipo-B comienzan a nivel del piln y con frecuencia se
extienden proximalmente en espiral; y las fracturas tipo-C comienzan proximales al nivel del piln tibial
y se asocian con un grado variable de lesin de la sindesmosis. Aunque este sistema es fcil de usar y
aporta informacin sobre la fractura lateral, no discrimina adecuadamente entre fracturas que son bastante
diferentes desde el punto de vista biomecnico. Por ejemplo, usando este sistema, las fracturas del peron
con una lesin medial son indistinguibles de aquellas que no tienen esta lesin.

La clasificacin AO es una modificacin de la de Weber en la cual los tipos A, B y C se subdividen en

base a la presencia de lesin medial o posterior. La familiaridad con las clasificaciones de Lauge-Hansen
y AO-Weber permite al cirujano conocer el mecanismo de la lesin y sistematizarla con el sistema ms
simple y ms completo de la AO.

Conceptos actuales en el tratamiento de las fracturas de tobillo

Aunque la evolucin de las tcnicas de fijacin interna ha resuelto muchas de las controversias que
existan sobre el tratamiento de las fracturas del tobillo, algunos aspectos del tratamiento continan
sujetos a debate.

Como se dijo antes, se han hecho recientemente algunos estudios sobre la biomecnica de los
movimientos del tobillo. Ha sido especialmente importante el reconocimiento de que la inestabilidad del
tobillo deriva de la rotacin externa del astrgalo. Las estructuras mediales proporcionan el freno primario
a este patrn de inestabilidad, mientras que las estructuras laterales contribuyen relativamente a la
estabilidad. A medida que este concepto se ha ido reconociendo ampliamente, se han cuestionado las
indicaciones operatorias basadas estrictamente en la configuracin de la lesin lateral. En trabajos
previos, el desplazamiento aceptable del peron ha variado desde cero hasta cinco milmetros. Este
amplio margen apoya el concepto de que el desplazamiento aparente del peron no proporciona una
indicacin satisfactoria de la inestabilidad del tobillo y por tanto no es una buena gua para decidir el
tratamiento.

Fracturas aisladas del malolo externo

Las fracturas aisladas del malolo externo son las ms comunes del tobillo. Por definicin, este tipo de
fractura no se asocia con ninguna lesin medial apreciable del ligamento deltoideo o del malolo interno.
En aos recientes, ha existido una tendencia hacia el tratamiento de esta fractura con reduccin abierta
anatmica y fijacin interna. Este tratamiento se ha basado en parte en el hallazgo de que el
desplazamiento del astrgalo sigue al desplazamiento del malolo externo y en el trabajo experimental de
Ramsey y Hamilton, quienes hallaron que un desplazamiento lateral del astrgalo reduce el rea de
contacto del tobillo en un 42%. Sin embargo, en este estudio, el desplazamiento lateral del astrgalo se
consigui colocando cuas entre el astrgalo y el malolo interno y cargando el tobillo solamente en la
posicin neutra. Ese estudio reflejaba la concepcin vigente por entonces de que una fractura provoca el
desplazamiento lateral del astrgalo en lugar de rotar anterolateralmente, como ocurre en realidad. En ese
estudio, la movilidad del tobillo estaba limitada por el aparato de simulacin. Estudios posteriores han
mostrado que es importante que los modelos que se usan para los tests biomecnicos tengan en cuenta los
movimientos asociados complejos del tobillo.

Algunos estudios recientes han reexaminado la biomecnica de las fracturas del malolo lateral. Estos
estudios han includo mediciones del rea de contacto en un arco de movimiento completo,
determinaciones de la presin intraarticular con una metodologa cuasidinmica, y mediciones directas de
los movimientos tridimensionales del tobillo. Ninguna de estas investigaciones de laboratorio
demostraron cambio alguno en las caractersticas de carga o de movimiento del tobillo como resultado de
una fractura aislada del malolo externo.

Los estudios con TAC han revelado que la cantidad de desplazamiento del fragmento distal del peron
con relacin a la porcin proximal de la difisis del peron es sobreestimada en las radiografas simples.
La descripcin clsica de una fractura del malolo externo es de una fractura en la cual el fragmento distal
del peron est rotado externamente; sin embargo, la tomografa computerizada demostr que esa
rotacin externa rara vez sucede. La deformidad tpica realmente est caracterizada por la rotacin interna
de la difisis del peron en relacin a la tibia sin rotacin sustancial del peron distal con relacin a la
tibia o el astrgalo. Esta rotacin interna de la difisis del peron se relaciona ms probablemente con las
inserciones de los msculos y la sindsmosis a esa parte del hueso. La articulacin peroneoastragalina
permanece inalterada por la constriccin articular y de los ligamentos. En base a estos hallazgos, sera de
esperar que los resultados del tratamiento conservador de las fracturas aisladas del peron seran tan
buenos como los del tratamiento quirrgico. Esto, de hecho, fue demostrado en dos estudios, en los cuales
setenta y cinco de ochenta pacientes tuvieron un buen resultado a pesar de tener hasta tres milmetros de
desplazamiento aparente del peron- al menos veinte aos despus del tratamiento cerrado de una fractura
por supinacin-rotacin externa grado 2. Adems, en otros tres estudios, el resultado despus de la
reduccin abierta anatmica y fijacin interna no pareci sustancialmente diferente del conseguido con
tratamiento conservador. Los hallazgos de estos estudios sugieren que se tolera bien un desplazamiento de
hasta 3 milmetros en las fracturas aisladas del malolo externo.

Lesiones del Ligamento Deltoideo

Una fractura del malolo externo asociada con una lesin completa del ligamento deltoideo es equivalente
biomecnicamente a una fractura bimaleolar. El diagnstico de una rotura completa del ligamento
deltoideo se basa en la presencia de sensibilidad medial as como en la evidencia de un desplazamiento
lateral del astrgalo que se traduce en un ensanchamiento de ms de cuatro milmetros del espacio claro
medial en las radiografas. La situacin clnica no est tan clara cuando hay dolor medial sin
desplazamiento apreciable del astrgalo. Se puede considerar la realizacin de radiografas de stress y es
preciso un seguimiento radiogrfico, especialmente cuando se decide tratamiento conservador.

Una fractura del peron con rotura asociada del ligamento deltoideo debe tratarse mediante la
estabilizacin quirrgica del peron. Para lograr un buen resultado no se necesita una artrotoma medial
con reparacin del componente profundo del ligamento deltoideo, a menos que el ligamento deltoideo
interpuesto u otro tejido blando bloquee la reduccin del astrgalo. Postoperatoriamente, el tobillo debe
inmovilizarse en ligera dorsiflexin durante unas tres semanas. Esto minimiza las fuerzas rotatorias del
astrgalo que acompaan a la dorsiflexin y flexin plantar normales del tobillo. Aunque algunos autores
recomiendan un yeso por encima de la rodilla, no creemos que esto sea necesario.

Fracturas del malolo posterior

Una fractura del malolo posterior puede ocurrir en lesiones por rotacin externa o por abduccin. El
mecanismo de lesin es generalmente una fuerza de avulsin actuando a travs de los ligamentos
posteriores de la sindsmosis en la parte posterolateral de la tibia. Con menos frecuencia, el mecanismo es
el impacto del astrgalo cuando rota externamente contra el borde posterior de la tibia. Las
consideraciones primarias en cuanto al tratamiento de la fractura del malolo posterior son el efecto del
tamao del fragmento sobre la estabilidad posterior del tobillo y qu criterios se deben emplear cuando se
necesita fijacin interna. Harper, en un estudio experimental, mostr que las fracturas del malolo
posterior que afectan hasta el 50% del margen articular (en la radiografa lateral) no se asociaban con
subluxacin posterior del astrgalo, siempre y cuando las estructuras laterales de soporte estn intactas.
Harper y Hardin, en un estudio clnico, publicaron resultados similares cuando las fracturas maleolares
posteriores que afectaban aproximadamente el 25% de la superficie articular se trataban con y sin fijacin
interna, con tal de que las fracturas externa y medial fueran anatmicamente reducidas y estabilizadas.

Clnicamente, el fragmento maleolar posterior a menudo se reduce con la reduccin del peron. Los
textos ms actuales recomiendan la fijacin interna del malolo posterior si el fragmento reducido incluye
ms de un cuarto a un tercio de la superficie articular. Una indicacin adicional para la reduccin y
fijacin abierta (o percutnea) es el desplazamiento intraarticular persistente del fragmento maleolar
posterior tras la reduccin del externo y, si est presente, de la fractura del malolo interno. Un escaln o
defecto de ms de dos o tres milmetros debera ser reducido y fijado, especialmente si se asocia
subluxacin posterior del astrgalo. No debe aceptarse la subluxacin posterior del astrgalo, pues
conducir a una destruccin rpida de la articulacin del tobillo. La fijacin se puede conseguir con
tornillos colocados de posterior a anterior o viceversa, dependiendo del tamao del fragmento posterior.
Todas las fracturas (las que afectan al malolo interno, al malolo externo, al malolo posterior o
cualquier combinacin de las tres) deben ser o reductibles o reducidas y estabilizadas provisionalmente
con agujas de Kirschner o una pinza de reduccin antes de llevar a cabo la fijacin definitiva.

Lesiones de la sindsmosis

Sigue existiendo controversia sobre la valoracin y el tratamiento de las lesiones de la sindsmosis. La

discusin se centra en determinar cuando la sindsmosis lesionada es inestable, cuando y qu tipo de
fijacin de la sindsmosis se precisa, y como debe ser el postoperatorio.

Las lesiones de los ligamentos de la sindsmosis son el resultado de la abduccin o la rotacin externa del
astrgalo dentro de la mortaja del tobillo. Este mecanismo suele ocurrir en las lesiones con pronacin-
rotacin externa, pronacin-abduccin, y ocasionalmente supinacin-rotacin externa (lesiones de tipo C
y algunas tipo B).

En las lesiones por abduccin, se lesiona primero el lado interno y despus los ligamentos sindesmticos
se rompen o se arrancan de sus inserciones seas. La extensin proximal de la lesin de la membrana
intersea y el nivel de la fractura del peron depende de las fuerzas que actan. En lesiones por rotacin
externa, se rompe la sindsmosis anterior. La membrana intersea y el ligamento tibioperoneo posterior
pueden o no permanecer intactos a medida que el peron rota externamente y posteriormente se fractura.

La estabilidad del tobillo depende del complejo medial (el malolo interno y el ligamento deltoideo), el
complejo lateral (el malolo externo y el complejo ligamentario externo), y del complejo sindesmtico.
Generalmente, al menos dos de estos complejos deben lesionarse para que el tobillo se vuelva inestable.
Burns y cols., en un estudio biomecnico in vitro, descubrieron que las caractersticas de carga del tobillo
no cambiaban sustancialmente cuando slo se seccionaban los ligamentos de la sindsmosis; sin embargo,
cuando se seccionaban simultneamente los ligamentos sindesmticos y mediales, haba un aumento en el
desplazamiento lateral del astrgalo y la presin articular de contacto as como una reduccin del 39 por
ciento en el rea de contacto articular.

En otro estudio, se estudi la relacin entre la lesin medial y el nivel de la lesin de la sindsmosis.
Cuando no haba lesin medial (esto es, cuando estaban intactos el malolo interno y el componente
profundo del ligamento deltoideo), haba un ensanchamiento mnimo de la sindsmosis,
independientemente de la extensin proximal de la lesin de sta. Si a una lesin interna se le aada una
disrupcin de la sindsmosis extendida proximalmente a la articulacin ms de 4.5 centmetros, se
produca un ensanchamiento de la sindsmosis con cambios en las caractersticas de carga del tobillo. No
se observaron cambios de las condiciones de carga si la sindsmosis estaba rota una distancia menor de 3
centmetros proximal a la articulacin.

En el pasado, se recomendaba la fijacin de rutina de la sindsmosis en pacientes con fractura del peron
proximal al nivel articular. Los trabajos ms recientes han sugerido que la necesidad de la fijacin
transindesmal puede ser menor de lo que se asuma previamente. Los estudios biomecnicos y clnicos
recientes han llevado a varias conclusiones:

1. Si los complejos medial y lateral estn intactos o pueden ser reconstruidos anatmicamente y
estabilizados con fijacin interna, la sindsmosis generalmente ser estable
independientemente del grado de lesin.
2. Si la lesin de la sindsmosis resulta de una avulsin sea de los ligamentos, la reduccin de
estos fragmentos seos con o sin fijacin normalmente restaura la estabilidad de la
sindsmosis, especialmente si los complejos medial y lateral tambin se reconstruyen
anatmicamente.
3. Puede ser necesaria la fijacin interna de la sindsmosis si hay una fractura del peron que se
extiende ms de tres o cuatro centmetros porximal a la lnea articular as como una lesin
asociada del lado interno que no puede fijarse o repararse (incluso si la fractura del peron se
ha fijado anatmicamente).
4. Tambin puede ser necesaria la fijacin interna de la sindsmosis si hay una fractura del peron
proximal a la articulacin para la que no se planea realizar una fijacin y tambin hay una lesin
medial que no puede ser fijada en una posicin estable.

La inestabilidad de la sindsmosis se identifica primariamente en base al mecanismo de lesin y el patrn

de fractura. Existen tests clnicos como el test de compresin (compresin manual medio-lateral a travs
de la sindsmosis) y el test de rotacin externa, que pueden producir dolor, pero los hallazgos pueden no
ser muy valorables en la situacin aguda. Son tiles las mediciones radiogrficas. Un espacio claro
tibioperoneo (Fig. 2) de menos de cinco milmetros y un ensanchamiento del espacio claro medial de ms
de cuatro milmetros son fuertes indicadores de una lesin de la sindsmosis. Se puede manipular
intraoperatoriamente el peron para determinar si hay un desplazamiento lateral excesivo, indicativo de
lesin de la sindsmosis. Esto se efecta usando el test del gancho, en el cual el peron se sujeta con una
pinza de reduccin o un gancho de hueso y se tracciona lateralmente. Aunque este test puede demostrar
inestabilidad grosera, este hallazgo generalmente ya es evidente en las radiografas preoperatorias.No se
conoce la sensibilidad de este test para la inestabilidad sutil.

Cuando persisten dudas en cuanto a la estabilidad de la sindsmosis se debe hacer una radiografa de
stress en rotacin externa o abduccin. El espacio claro medial normalmente se ensancha dos o tres
milmetros con el stress en RE o abduccin. Un ensanchamiento de ms de cuatro milmetros indica una
lesin de los ligamentos sindesmticos y deltoideo.

A veces se observa un ensanchamiento del espacio claro medial si las radiografas se hacen con el tobillo
en flexin plantar, especialmente si se asocia una lesin capsular o ligamentosa medial. La razn de este
ensanchamiento aparente es que, con el tobillo en flexin plantar, la parte ms estrecha del astrgalo est
dentro de la mortaja. Con una lesin ligamentaria medial asociada, el astrgalo puede rotar externamente,
especialmente con la flexin plantar y un efecto de cajn anterior por presin en la cara posterior del
taln; esta situacin tambin contribuye a la aparencia de ensanchamiento medial. Si las radiografa se
hacen con el tobillo en posicin neutral se evita este error de interpretacin.

Si la sindsmosis es inestable, se recomienda la fijacin transindesmal. Es preciso conseguir una

reduccin anatmica de la sindsmosis, y el astrgalo debe ser reducido en la mortaja. Si el peron est
fracturado, se recuperan primero su longitud, rotacin y alineamiento y despus el hueso se reduce en el
surco tibial. Si el malolo interno est fracturado, tambin debe ser reducido y fijado. La reduccin de la
articulacin tibio peronea debe mantenerse durante la colocacin de cualquier tipo de fijacin
transindesmal. Aunque se han propuesto muchos mtodos de fijacin, incluyendo la sutura y el uso de
injertos sintticos, la tcnica de fijacin con tornillos es la ms empleada.

El tornillo de fijacin es un tornillo de posicionamiento; su funcin es mantener la sindsmosis en la

posicin de reduccin. El tornillo puede usarse de forma independiente o asociado a una placa,
dependiendo del tipo y localizacin de la fractura del peron. El tornillo se inserta en lo alto del surco
peroneo de la tibia, generalmente a unos tres o cuatro centmetros proximal y paralelo a la articulacin del
tobillo, y se angula anteriormente unos 30 grados para que sea perpendicular a la articulacin
tibioperonea y coja la tibia. Los tornillos que se colocan demasiado proximalmente pueden deformar el
peron y ensanchar la mortaja. Los tornillos que no son paralelos a la articulacin del tobillo o no son
perpendiculares a la articulacin tibioperonea pueden provocar que el peron se desplace proximal o
lateralmente.

Si la fractura del peron es proximal, como en la lesin de Maisoneuve, y no se tiene prevista su fijacin,
es esencial una reduccin exacta del peron. Puede ser difcil decidir cuando el peron est reducido,
especialmente si la fractura es conminuta. Las guas de reduccin incluyen la realineacin de la superficie
articular del peron con la faceta lateral del astrgalo, la medicin intraoperatoria del ngulo talocrural, y
la comparacin con radiografas del tobillo contralateral. Es particularmente importante la alineacin del
tornillo transindesmal, pues un tornillo mal colocado puede causar un desplazamiento del peron y
mantenerlo en una posicin mal reducida. En algunas situaciones (por ejemplo, en pacientes pesados o
cuando no se confa que cumpla con el rgimen de descarga), se pueden emplear dos tornillos
transindesmales.

Se ha recomendado que la fijacin de la sindsmosis se realice con el tobillo en dorsiflexin completa

para evitar un cierre de la mortaja que provocara una prdida de dosiflexin en el postoperatorio. Sin
embargo, en esta posicin de dorsiflexin, la mortaja se encuentra en su posicin de mximo
ensanchamiento y el peron est desplazado lateralmente y con rotacin externa. Existe la preocupacin
de que la fijacin de la sindsmosis en esta posicin pueda resultar en un ensanchamiento persistente que
predisponga a la inestabilidad, especialmente en flexin plantar y especialmente si el tornillo se deja in
situ o so se produce la osificacin de la sindsmosis. Hemos comprobado que la colocacin del tornillo
con el tobillo en 5 grados de dorsiflexin produce un resultado satisfactorio.

Contina discutindose el tipo de tornillo que debe usarse y el nmero de corticales que debe fijar. Las
opiniones han variado entre incluir slo la cortical lateral de la tibia o incluir ambas corticales. Si est
prevista la retirada del tornillo, probablemente no tienen mucha importancia ni el tamao del tornillo ni el
nmero de corticales fijadadas, siempre que la sindsmosis se reduzca y estabilice adecuadamente. Si no
se prevee la retirada del tornillo, la fijacin a travs de slo la cortical lateral proporciona una fijacin
adecuada, y ms tarde, con la carga del peso, este tornillo unicortical se aflojar antes de romperse, por
tanto permitiendo la recuperacin de la movilidad de la sindsmosis.

Despus de la fijacin de una sindsmosis inestable, generalmente se recomienda la descarga con un yeso
o una ortesis durante seis a ocho semanas. Sin embargo, se desconoce el tiempo necesario para la
cicatrizacin del complejo sindesmtico. UN tema muy controvertido es si el tornillo transindesmal debe
retirarse antes de iniciar la carga del peso. Aquellos que son partidarios de su retirada insisten en que el
movimiento del peron respecto a la tibia, que es una parte importante del movimiento normal y la
funcin del tobillo, se alterara si se deja el tornillo. El objetivo es evitar una sindsmosis fija e inmvil
provocada por la sustitucin de unos ligamentos elsticos por un tornillo transindesmal rgido. Los que
defienden el dejar el tornillo in situ dicen que no hay evidencia clnica objetiva de que este tornillo cause
problemas. El tornillo generalmente se afloja o se rompe, permitiendo la movilidad de la sindsmosis, y
se evita una intervencin adicional. Se desconoce el tiempo ptimo para la retirada del tornillo.
Conocemos algunos casos en que se produjo un desplazamiento del peron tras la retirada de un tornillo
transindesmal a las 6-8 semanas. Las recomendaciones en la literatura varan entre seis y doce semanas;
probablemente es mejor dejar el tornillo un periodo de tiempo ms prolongado. Nuestra observacin de
que, en algunos pacientes, los sntomas parecen disminuir despus de la retirada, aflojamiento, o rotura
del tornillo transindesmal sugieren que puede haber diferencias individuales en la capacidad del tobillo
para tolerar una sindsmosis rgida.

Tratamiento postoperatorio y postlesional

Se ha defendido la movilizacin temprana tras el tratamiento quirrgico de una fractura del tobillo.
Tericamente la movilidad precoz reduce las adherencias intraarticulares y mejora la funcin a largo
plazo. Sin embargo, en un estudio de los resultados a los tres meses de la fijacin interna, no se
encontraron diferencias en la movilidad o la funcin entre los pacientes con movilizacin precoz y los
inmovilizados varias semanas. Stuart y cols. hallaron que el tratamiento no quirrgico de fracturas
aisladas del malolo lateral con movilizacin temprana con un air-cast produjo un mejor rango de
movimiento y disminuy el tiempo de rehabilitacin en comparacin con la inmovilizacin con yeso. No
hubo diferencia en el tiempo de consolidacin. A menudo hay preocupacin de que la carga precoz de
peso tras una fractura de tobillo pueda conducir a una prdida de reduccin. No se ha observado esto tras
las fracturas aisladas del malolo externo u otras lesiones estables. De forma similar, cuando se ha
conseguido una fijacin interna estable, la carga precoz de peso no ha producido ni el desplazamiento
tardo de la fractura ni un retraso de consolidacin. Obviamente, la decisin de si la fijacin es estable y
por tanto se puede autorizar la carga, depende de muchas variables como el grado de conminucin y la
calidad del hueso, y debe decidirla el cirujano de forma individualizada.

FRACTURAS DEL PILN TIBIAL

Una fractura del piln afecta a la superficie articular de la tibia. Redi y Allgwer publicaron los
resultados de la reduccin abierta y la fijacin precoz de las fracturas del piln tibial. Sus conceptos
bsicos del tratamiento comprendan la reduccin anatmica y estabilizacin del peron, la reduccin
anatmica de la superficie articular de la tibia distal, el injerto seo del defecto metafisario, la placa de
neutralizacin en la tibia, y la movilizacin temprana del tobillo. Comunicaron resultados excelentes; sin
embargo, la mayora de los pacientes tenan lesiones de relativamente baja energa. El empleo de esta
tcnicas en lesiones de alta energa, tanto abiertas como cerradas, produjo un alto ndice de
complicaciones, con ms frecuencia problemas de tejidos blandos e infeccin. Como resultado de esto, se
han introducido varias modificaciones de la tcnica original en un intento de reduccin las
complicaciones asociadas con el tratamiento de las fracturas del piln de alta energa y abiertas.

Clasificacin

El sistema de clasificacin de Redi y Allgwer, el ms usado hoy en da, incluye tres tipos de fracturas:
El tipo I es una fractura no desplazada, en forma de T de la parte distal de la tibia que se extiende a la
articulacin; el tipo II es igual al tipo I pero con desplazamiento de los componentes intraarticulares; y el
tipo III es una fractura compleja, intraarticular, multifragmentaria. Ovadia y Beals aadieron los tipos IV
y V para incluir las fracturas que se extienden a las regiones metafisaria y diafisaria con conminucin ms
severa, lo cual es caracterstico de muchas lesiones de alta energa. El sistema de clasificacin de la
AO/Orthopaedic Trauma Association es incluso ms completo e incluye subdivisiones basadas en el
grado de conminucin. Este sistema es muy til en estudios de investigacin pues permite una
descripcin ms exacta de la lesin y por tanto permite mejores comparaciones entre distintos estudios.

Como con cualquier otra fractura, es esencial una valoracin preoperatoria completa para un tratamiento
efectivo de una fractura del piln tibial. Es importante entender el mecanismo de la lesin porque
determina la cantidad y tipo de energa transferida al hueso y los tejidos blandos. La configuracin de la
fractura depende de la posicin del pie y del astrgalo en el momento del impacto. Una carga axial pura
produce una depresin ms central con un astillamiento circunferencial de la parte distal de la tibia. Una
posicin del tobillo en inversin o eversin en el momento del impacto produce una fractura por
separacin, o a menudo por separacin-hundimiento, con conminucin y compresin de la metfisis
distal.

El patrn y la extensin de la lesin del hueso, las superficies articulares, y los tejidos blandos, determina
las tcnicas de fijacin que se deben usar. Las opciones varan desde el tratamiento no quirrgico hasta la
tradicional reduccin abierta y fijacin descritas por Redi y Allgwer. Debe recordarse que el
recubrimiento de tejidos blandos de la tibia distal es el factor limitante en el tratamiento de estas lesiones.
Debe valorarse cuidadosamente la lesin de las partes blandas, pues los problemas postoperatorios con la
cicatrizacin o cobertura de los tejidos blandos se asocian con un aumento sustancial de la morbilidad
asociada con esta lesin.

Deben hacerse radiografas anteroposterior, lateral y oblicuas. Es til una radiografa con traccin de la
extremidad lesionada pues la traccin y la ligamentotaxis a menudo producen la recolocacin de los
fragmentos desplazados, lo que permite una mejor definicin y comprensin del patrn de fractura (Figs.
3-A a 3-D). Cuando la configuracin de la fractura no se aprecia claramente en las radiografas, puede
hacerse un TAC para permitir una mejor valoracin tridimensional de la lesin. Es til una planificacin
preoperatoria cuidadosa y el realizar dibujos usando el tobillo contralateral como referencia para
asegurarse de que se dispone del instrumental y equipamiento necesarios. La planificacin cuidadosa
asimismo reduce la necesidad de una diseccin extensa de los tejidos blandos en la exposicin de la
fractura, disminuye el tiempo operatorio y facilita cada uno de los pasos de la intervencin.

Figs. 3-A a 3-D: Radiografas mostrando el tratamiento de una fractura del piln tibial

Fig. 3-A: Radiografa anteroposterior de una

Figs. 3-C y 3-D: Radiografas anteroposterior y
fractura conminuta con hundimiento del piln
lateral hechas despus de la reduccin indirecta y
tibial. Fig. 3-B: Reduccin indirecta de la fractura
estabilizacin con una placa en trbol.
con traccin esqueltica.

Si han transcurrido ms de unas pocas horas entre la lesin y su valoracin, el edema de tejido blandos
ser, como norma, demasiado intenso para permitir una reduccin y fijacin interna inmediatas. En esta
situacin debe usarse la traccin esqueltica, pasando el clavo a travs del calcneo o aplicar un fijador
externo, porque la recuperacin de los tejidos blandos puede llevar varios das o semanas y es importante
evitar el acortamiento seo. Adems, la reduccin indirecta con la traccin ayuda a realinear las
superficies de fractura, lo que hace que la fijacin interna posterior sea ms fcil de conseguir.

El mtodo que nosotros usamos comnmente para tratar las fracturas de alta energa comienza con la
colocacin de un dispositivo de fijacin externa con una reduccin indirecta de la fractura. El peron
puede fijarse o no al mismo tiempo. Despus de la curacin de los tejidos blandos, se realiza una
reduccin abierta y fijacin limitadas del componente articular con slo tornillos o con tornillos y una
pequea placa. La localizacin de las incisiones y los pasos en la reduccin de las superficie articular y
los fragmentos de fracturas se basan en el plan preoperatorio. Debe minimizarse la diseccin de tejidos
blandos y, cuando sea posible, los fragmentos deben permanecer unidos al periostio y a la cpsula
articular.

La superficie articular generalmente se reconstruye de lateral a medial y de posterior a anterior. La

porcin anterolateral del tubrculo de Chaput generalmente todava est unida a los ligamentos anteriores
de la sindsmosis y se lleva a su posicin durante la reduccin del peron. El borde anterolateral de este
fragmento reducido puede emplearse como una gua para la restauracin de la longitud de la tibia.
Cualqueier fragmento posterior o posterolateral se reduce despus al fragmento anterolateral. Los
fragmentos restantes, incluyendo cualquier fragmento deprimido central, se reducen despus. Cuando es
necesario, el fragmento maleolar interno puede retraerse posteriormente para permitir una mejor
visualizacin de la reduccin de la superficie articular. Se obtiene una fijacin temporal con agujas de
Kirschner y se confirma la reduccin radiogrficamente. En este momento debe realizarse el injerto seo
de cualquier rea estructuralmente deficiente en el hueso cortical o esponjoso de la metfisis.
Normalmente se usan injertos de hueso autlogo. Aunque se han usado aloinjertos y materiales sintticos,
no se ha publicado la eficacia de este tipo de injertos en estas fracturas.

Cuando se planea la fijacin con placa, se usa una placa de neutralizacin anterior o anteromedial,
dependiendo de la configuracin de la fractura. No se recomiendan ya las grandes placas en T y en
cuchara porque son demasiado voluminosas y pueden causar compromiso de las partes blandas. Una
placa de trbol de 3.5 milmetros tiene un perfil mucho menor pero an as tiene una solidez adecuada
para mantener la reduccin y puede ser doblada y contorneada con relativa facilidad para adaptarse a la
tibia (Figs. 3-C y 3-D). Se pueden colocar tornillos canulados independientes de la placa o a travs de la
herida o percutneamente para fijar fragmentos aislados. No puede exagerarse la importancia de una
manipulacin meticulosa de los tejidos blandos, incluyendo un cierre sin tensin.

Si se usa un fijador externo, puede dejarse el tiempo necesario para conseguir los objetivos de su uso,
como la estabilizacin de partes blandas, fijacin temporal o definitiva. La carga de peso se retrasa hasta
la evidencia radiogrfica de la consolidacin sea.

Las fracturas abiertas del piln presentan un desafo adicional. Estas lesiones, como todas las fracturas
abiertas, precisan de un desbridamiento, irrigacin y estabilizacin urgentes. La herida tpica asociada con
una fractura abierta del piln es una laceracin anteromedial distal transversa. El colgajo proximal de la
piel est contundido, y la utilizacin de la incisin anteromedial usual puede comprometer su aporte
vascular. Al tratar esta lesin, puede ser necesario aplicar un fijador externo, obtener una reduccin
indirecta, estabilizar el peron, y despus proceder a la reconstruccin de la superficie articular a travs de
la herida abierta usando tornillos canulados para su estabilizacin. Esta tcnica es menos traumtica para
los tejidos blandos ya lesionados que el abordaje tradicional extenso. El injerto de hueso esponjoso e
incluso la fijacin interna pueden, si es necesario, diferirse hasta cuatro a seis semanas despus, cuando
las partes blandas se han estabilizado y el riesgo de necrosis e infeccin ha disminudo.

Complicaciones

Las fracturas del piln, en especial aquellas causadas por traumatismos de alta energa, se han asociado
con una alta incidencia de complicaciones. Los problemas en el postoperatorio temprano incluyen la
necrosis de la piel, la infeccin superficial y profunda, y la prdida de fijacin. Las complicaciones tardas
incluyen el retraso de consolidacin y la pseudoartrosis de la unin metafiso-diafisaria, la angulacin en
varo o valgo de la parte distal de la tibia, y la reduccin no anatmica o la prdida postoperatoria de la
reduccin de la superficie articular. La estabilizacin del fragmento anterolateral y la colocacin de
injerto en el borde lateral de la parte distal de la tibia promueven la consolidacin y reducen la
prevalencia de la consolidacin en valgo y de la pseudoartrosis. La incidencia de los problemas
postoperatorios de la piel y la herida se ha reducido sustancialmente usando la tcnica de la reduccin
indirecta con fijacin externa y la reconstruccin de la superficie articular con pequeas placas o tornillos
o ambos.

Puede aparecer una artrosis postraumtica como resultado del dao del cartlago articular en el momento
del traumatismo y tambin cuando no se ha conseguido o mantenido una superficie articular congruente
con el tratamiento. Rara vez est indicada la artrodesis primaria del tobillo porque los resultados a largo
plazo no son fciles de predecir. Aunque algunos pacientes pueden precisar una artrodesis del tobillo por
artrosis sintomtica, otros funcionan bastante bien a pesar de los signos radiogrficos de artrosis
postraumtica.

RESUMEN

El objetivo primario en el tratamiento de las fracturas del tobillo es conseguir la consolidacin de la

fractura y la recuperacin de la funcin normal. Las fracturas del tobillo comprenden un espectro amplio
de lesiones que va desde las fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas y estables que pueden
tratarse de forma conservadora hasta fracturas desplazadas que precisan de intervencin quirrgica.
Aunque persisten algunas controversias, los principios generales y tcnicas para el tratamiento quirrgico
de las fracturas de tobillo estn bien establecidos.
Artculo Original: Griend,R.V.; Michelson,J.D.; Bone,L.B.: Fractures of the Ankle
and the Distal Part of the Tibia.J.Bone and Joint Surg., 78-A: 1772-1883, 1996.

http://www.traumazamora.org/articulos/frtobillo/frtobillo.html

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https://books.google.com.ec/books?id=Mr8F7T1x_08C&pg=PT177&lpg=PT177&dq=Causas+fr
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e
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http://ignazio.ilorena.com/las-fracturas-de-tobillo-causas-sintomas-y-tratamientos/

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FZM&hl=es&sa=X&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false