Infecciones en inmunodeprimidos

L.I. Gonzlez Granado1, K. Badillo2

Inmunodeficiencias. Hospital 12 de Octubre. Madrid. 2Pediatra. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
1

Resumen Con al advenimiento de las tcnicas de trasplante de progenitores hematopoyticos y rgano slido,
adems de la situacin de neutropenia febril, estos pacientes estn en riesgo de padecer infecciones
graves. Se hace un breve repaso de la orientacin inicial del paciente febril con alguna de estas
situaciones de base y los grmenes ms frecuentemente asociados para permitir un tratamiento
precoz que evite la alta morbimortalidad que presenta la infeccin en el inmunodeprimido. Se aborda
el problema de la orientacin inicial del paciente sospechoso de padecer una inmunodeficiencia
primaria. Finalmente, se comentan algunos aspectos de la profilaxis en el paciente inmunodeprimido.
Palabras clave Inmunodeficiencia primaria; Trasplante rgano slido; Trasplante alognico mdula sea;
Inmunodeprimido; Fiebre.

INFECTIONS IN THE IMMUNOCOMPROMISSED HOST

Abstract With the advent of transplantation techniques (hematopoietic stem cell and solid organ transplant) in
addition to the situation of febrile neutropenia, these patients are at risk of serious infections. A brief
review of the initial management of the febrile patient with any of these baseline conditions which are
frequently associated with high morbidity and mortality. It addresses the problem of initial work up of
the patient with the suspicion of a primary immunodeficiency. Finally we discuss some aspects of
prophylaxis in the immunocompromissed host.
Key words Primary immunodeficiency; Solid organ transplantation; Hematopoietic stem cell transplantation;
Immunocompromised host; Fever.

Pediatr Integral 2010; XIV(3): 197-208

INTRODUCCIN
Las causas de inmunodepresin son
mltiples, en aumento con los nuevos tra-
tamientos biolgicos, trasplante de rga-
no slido y progenitores hematopoyticos.
Se ha producido un aumento de la inci-
dencia de las inmunodeficiencias tanto pri-
marias como secundarias, por deterioro del
sistema inmunitario como consecuencia de
una enfermedad, o del tratamiento recibido
para la misma. En las ltimas dcadas el
uso comn de agentes inmunodepresores
para el el tratamiento de enfermedades lin-
foproliferativas, inflamatorias, autoinmunes
y en el contexto del trasplante de rgano
slido y de progenitores hematopoyticos
obliga al pediatra conocer el manejo de los
problemas infecciosos en este contexto. La
morbimortalidad puede ser elevada sin la
orientacin adecuada.
El paciente inmunodeficiente es aquel
que presenta por causas primarias una alte-
racin en la inmunidad innata (barrera de
piel y mucosas, fagocitos, neutrfilos o clu-
las NK) o adaptativa (linfocitos B, T y sus
productos, tales como las inmunoglobuli-
nas) inmunodeficiencias primarias o bien
por causas secundarias, como virus de la
inmunodeficiencia humana (HIV), fibrosis
qustica, quimioterapia, intervenciones qui-
rrgicas, etc. (Tabla I). En ellos, el riesgo de
una complicacin infecciosa, enfermedades
oportunistas y neoplasias est, en gene-
ral, elevado.
El paciente inmunodeficiente est pre-
dispuesto al padecimiento de un sndrome
infeccioso de repeticin, con caractersticas
particulares segn la causa de inmunosu-
presin.
Aunque las causas de fiebre en el
paciente inmunocomprometido son mlti-
ples, incluyendo las no infecciosas, como
medicacin, neoplasias y enfermedades del
colgeno, es necesario reconocer el defec-
to inmunolgico especfico, con sus res-
pectivos patgenos oportunistas, para rea-
lizar una cobertura emprica adecuada.
Las complicaciones infecciosas pueden
representar una causa principal de mortalidad,
por delante incluso de la propia enfermedad
de base. Sin embargo, gracias a un mejor
conocimiento de los factores de riesgo, de las
alteraciones inmunolgicas secundarias a las
diferentes patologas y la instauracin pre-
coz de la antibioterapia emprica, se han redu-
cido notablemente las tasas de mortalidad.
En general, prcticamente cualquier
microorganismo es capaz de producir una
infeccin invasiva, si el husped se encuen-
tra inmunodeprimido. Sin embargo, las fuen-
tes de infeccin ms frecuentes son la flo-
ra endgena del husped (hasta el 80%,
representados por Candida y enterobacte-
rias), los organismos adquiridos en el mbi-
to hospitalario, que han colonizado las muco-
sas respiratorias y del tracto digestivo, y la
reactivacin de organismos en estado laten-
te. En otros casos, los pacientes estn colo-
nizados por grmenes multirresistentes, lo
que complica la eleccin del tratamiento anti-
bitico en caso de infeccin grave. 197

TABLA I.
Dficits inmunolgicos
congnitos
Prematuro de bajo peso
Enfermedades neoplsicas
Trasplante de progenitores
hematopoyticos
Trasplante de rgano
Terapias sustitutiva a corto/
largo plazo
Infecciones especficas
Sndrome nefrtico,
enteropata pierde protenas,
malnutricin
Traumas, quemaduras
Terapia esteroidea
Intervenciones quirrgicas
Fibrosis qustica
Malformaciones pulmonares
Malformaciones de las
vas urinarias
Espina bfida
Megacolon
Diabetes mellitus
Enfermedades autoinmunes
DEFICIENCIAS CONGNITAS
Las inmunodeficiencias primarias tie-
nen un patrn de presentacin de edad y
grmenes asociados predecible. El retra-
so diagnstico es habitual.
Las inmunodeficiencias primarias (IDP),
son individualmente un grupo infrecuente de
198 enfermedades del sistema inmune. Se carac-
Principales condiciones
Ausencia o funcin alterada de los linfocitos T, B,
granulocitos, asplenia (funcional)
Inmadurez del sistema inmunolgico y hematopoytico,
dficit de inmunoglobulinas transmitidas de la madre por
va placentaria, inmadurez de la mucosa intestina, flora
intestinal inadecuada, nutricin parenteral, accesos
venosos.
Quimioterapia: neutropenia, mucositis, accesos venosos
Tratamiento de acondicionamiento pretrasplante:
neutropenia, mucositis, acceso vascular.
Profilaxis y terapia de la enfermedad de injerto contra
husped.
Reconstitucin inmunolgica
Intervencin quirrgica, accesos venosos.
Profilaxis y terapia del rechazo.
Hemodilisis, dilisis peritoneal: catteres para acceso
vascular o peritoneal.
Transfusiones, hemosiderosis
VIH
Hipogamaglobulinemia
Ruptura de la barrera cutnea, utilizacin de medios
de sntesis, accesos venosos.
Prdida de plasma sanguneo, con deplecin de
inmunoglobulinas.
Alteracin de la funcin de los neutrfilos y produccin
de las citocinas de los linfocitos T
Ruptura de la barrera cutnea/mucosa, utilizacin de
materiales protsicos, accesos venosos
Otras condiciones
Frecuente presencia de estasis de los fluidos, con
anmala proliferacin de flora bacteriana endgena.
Posible colonizacin de patgenos multirresistentes
Glucosuria, neuropata perifrica
Inmunosupresin farmacolgica
terizan por una deficiencia intrnseca del mis-
mo. Habitualmente son hereditarias, proba-
blemente debidas a la interaccin de carac-
tersticas genticas y factores ambientales.
Aunque su incidencia est determinada por
las tcnicas diagnsticas utilizadas, se esti-
ma entre 1/10.000-1/100.000 nacidos vivos,
excepto el dficit aislado de IgA (1/200-
1/1000; vara segn poblaciones).
Notas
Leucemias agudas: defectos de defensa
secundarios a sustitucin de la medula sea y
ganglios, por clulas neoplsicas.
Tumores slidos: estasis de fluidos en
rganos huecos, que producen proliferacin
bacteriana local.
Riesgo infeccioso que vara en funcin del
tipo de trasplante (autlogo, alognico..),
tiempo del trasplante
Importancia del tipo de trasplante, duracin
de la intervencin. Infecciones previas,
colonizaciones
La uremia puede determinar una
inmunosupresin leve
Considerar siempre la va de transmisin
Riesgo asociado de la hospitalizacin
prolongada, ingreso en UVI (intubacin,
nutricin parenteral).
Destacan infecciones por Pseudomonas,
Proteus y S. aureus.
Destacan infecciones por virus Herpes,
Listeria, Legionella, Nocardia, Criptococcus,
Toxoplasma, Aspergillus, Pneumocystis.
Riesgo inducido de la hospitalizacin
prolongada y/o ingreso en UVI (intubacin,
nutricin parenteral).
Fibrosis qustica: importantes los repetidos
ciclos de terapia antibitica
Espina bfida: importante la repetida
cateterizacin vesical
Posibles infecciones urinarias, o de piel,
huesos de las porciones distales (pie diabtico)
Posible asociacin con dficits inmunitarios
congnitos e infecciones relacionadas
Segn el registro espaol, un 46,5% son
dficit de IgA, 25,1% inmunodeficiencia comn
variable (IDCV), 7,1% inmunodeficiencia com-
binada grave (SCID), 6,2% dficit de C1 inhi-
bidor, 5,8% agammaglobulinemia ligada al
cromosoma X, 5,6% dficit de subclases de
IgG y 3,7% enfermedad granulomatosa cr-
nica (ECG). Hasta el 60% de stas son defi-
ciencias de la inmunidad humoral.
 Ya que es frecuente la herencia ligada
al X, existe una mayor incidencia en hom-
bres. El retraso en el diagnstico precoz es
especialmente marcado en las inmunodefi-
ciencias humorales. Desde el primer traba-
jo sobre retraso diagnstico en inmunode-
ficiencias humorales publicado en BMJ en
1989 hasta el ltimo publicado en el J
Pediatr (ao 2009) no se ha conseguido dis-
minuir este retraso, que se sita en 6 aos
aproximadamente. Dada la gravedad de las
infecciones en las inmunodeficiencias com-
binadas severas o los dficits de la funcin
granuloctica, este retraso (aunque existe)
es mucho menor y la morbilidad acompa-
ante (riesgo de transfusin de productos
sanguneos no irradiados en SCID) se deri-
va del retraso el tratamiento definitivo con
progenitores hematopoyticos (la gran
mayora de SCID y casos seleccionados de
EGC). El diagnstico precoz permite, asi-
mismo, iniciar tratamiento profilctico.
Generalmente se manifiestan en la pri-
mera infancia. Sin embargo, en ocasiones
la deficiencia no es completa (mutaciones
hipomrficas), por lo que pueden manifes-
tarse en la infancia tarda, o incluso en la
edad adulta, como la inmunodeficiencia
variable comn (o incluso casos de formas
leves de SCID, ya que se ha descrito la defi-
ciencia de adenosn-deaminasa hasta bien
entrada la edad adulta).
Deben sospecharse en personas con
infecciones causadas por grmenes opor-
tunistas, o no habituales, infecciones crni-
cas, recurrentes o difciles de erradicar con
tratamiento antibitico va oral.
Est descrito que los nios inmuno-
competentes, hasta los 10 aos de vida, tie-
nen una media de 6-8 infecciones de vas
respiratorias altas. Media que aumenta en los
preescolares que asisten a guardera, o cuyos
hermanos lo hacen. Sin embargo, la fre-
cuencia de infecciones habituales, pueden
orientarnos al estudio de una IDP (Tabla II).
Ciertas infecciones hacen sospechar
una IDP concreta (Tabla III), como es el caso
de la infeccin pulmonar por Aspergillus y
la enfermedad granulomatosa crnica. O
bien, las infecciones diseminadas y recu-
rrentes por mycobacterias atpicas, en la
deficiencia de interfern gama.
Correlaciones caractersticas patge-
no-enfermedad:
Neumococo: IDVC, Nemo, deficiencias
de complemento, deficiencias IRAK4.
Grmenes intracelulares (Listeria, Salmo-
nella, Mycobacterias no tuberculosas: defi-
ciencias del eje IFN-gamma/ IL12-R.
Sepsis o neumonas de repeticin con
pobre respuesta inflamatoria: deficien-
cia de la va TLR2-MyD88
Sepsis, neumonas de repeticin, menin-
gitis por neumococo o grmenes del gru-
po Neisseria: deficiencia de complemento.
Criptosporidium parvum en un pacien-
te con colangitis esclerosante: sndro-
me de hiperIgM.
Molluscum contagiosum extenso (sn-
drome de hipo IgM) o muy extenso y de
difcil tratamiento (deficiencia DOCK8).
Candidiasis mucocutnea crnica: sn-
drome de hiper IgE (asociado a der-
matitis extensa con abscesos cutneos
o neumonas estafiloccicas), deficien-
cia de dectina-1 o CARD9, si bien la
mayora de los casos son idiopticos.
EVALUACIN INICIAL DEL NIO CON
SOSPECHA DE IDP
La historia clnica con antecedentes
personales y familiares es fundamental
para la orientacin diagnstica de IDP.
El sndrome clnico que se manifiesta
depende de la rama de la inmunidad que
Manifestaciones clnicas
Abcesos de localizacin mltiple,
obstruccin de rgano hueco
lceras, aftas bucales
Candidiasis por pasado el primer ao de vida
Molluscum contagiosum y/ o verrugas
generalizadas
Cicatrices cutneas
Exantema lupus like
Dermatitis crnica, abscesos fros,
dientes supernumerarios
Exantema dermatomiositis like,
lesiones articulares
Albinismo
Telangiectasias
Eczema y petequias
Ileo meconial, prolapso rectal
Retraso en la cada del cordn (> 30 das)
Hipocalcemia, dismorfia facial, cardiopata
Adaptado de: Infecciones recurrentes en el nio.
Historia clnica TABLA II.
8 o ms otitis en el ao Sntomas de
2 o ms sinusitis graves en el ao alarma de
2 o ms neumonas en el ao inmunodeficiencia
primaria
2 o ms infecciones profundas en el
ao o de localizacin no habitual
2 o ms infecciones graves, que hayan
supuesto una amenaza para su vida
Infecciones recurrentes cutneas
profundas o abscesos en rganos
Necesidad de usar medicacin
intravenosa para curar infecciones
Infecciones por organismos no
habituales u oportunistas
Historia familiar de inmunodeficiencia
Adaptado de: Inmunodefiencias primarias.
J. Elorz Lambarris. Anales de Pediatra. 2004.
est alterada. Sin embargo, antes de iniciar
la evaluacin de laboratorio, la historia cl-
nica, con antecedentes familiares y perso-
nales, y una exploracin fsica rigurosa, per-
miten una aproximacin cercana.
1. Historia clnica: dentro de los antece-
dentes familiares hay que preguntar
por consanguinidad, conductas de ries-
go a los padres (VIH, principal causa de
inmodeficiencia secundaria), hermanos
o familiares con cuadros similares, o
Inmunodeficiencias primarias
TABLA III.
Enfermedad granulomatosa crnica
Neutropenia cclica, agranulocitosis
congnita
Dficit de clulas T
Dficit de clulas T
Dficit de la fagocitosis
Dficit del complemento
S. hiper IgE
Agammaglobulineima ligada al X
S. Chdiak Higashi
S. ataxia telangiectasia
S. Wiskott Aldrich
Fibrosis qustica
Dficit de adhesin leucocitaria
Sndrome de Di George
199
 fallecidos por infecciones graves. Sin
embargo, hasta el 50% no presentan
antecedentes familiares.
Es recomendable realizar un rbol genea-
lgico, ya que la presencia de la enfer-
medad exclusivamente en hombres se
traduce en una herencia ligada al X,
como la agamaglobulinemia de Bruton,
la deficiencia de cadena gamma comn
(X-SCID), o el dficit de properdina.
2. Antecedentes personales: comienzo
de la sintomatologa, ya que las defi-
ciencias de la inmunidad humoral debu-
tan tras la desaparicin de los anticuer-
pos maternos (tericamente a partir de
los primeros 6 meses de vida, y en la
prctica a partir de los 3 aos), a dife-
rencia de las IDP combinadas y el dfi-
cit de la inmunidad celular, que se mani-
fiestan en los primeros meses de vida.
Es necesario puntualizar sobre el tipo,
frecuencia y localizacin de las infec-
ciones, respuesta a tratamientos habi-
tuales; adems de repercusin sobre el
estado general y ritmo de crecimiento.
Adems es importante la bsqueda de
factores ambientales, como la asistencia a
guardera, hermanos mayores en edad pre-
escolar o escolar. Un resumen de algunas
asociaciones caractersticas de IDP puede
verse en la tabla III.
Es importante el antecedente de enfer-
medades malignas, ya que tienen un riesgo
mayor que los inmunocompetentes, princi-
palmente los defectos de las clulas T, en el
sndrome de hiperIgE por mutaciones en el
gen STAT3 y en los sndromes asociados
a deficiencias en los sistemas de reparacin
del DNA (Nijmegen breakage sndrome y ata-
xia telangiectasia); se debe indagar sobre la
presencia de procesos autoinmunes, como
anemia hemoltica, prpura trombocitope-
nia idioptica, lupus eritematoso sistmico,
tiroiditis, hepatitis, atopia, dermatitis, viriasis
no habituales (polio, otros enterovirus).
Las manifestaciones clnicas depende-
rn de la rama del sistema inmune afecta.
CARACTERSTICAS DEL PACIENTE
INMUNOCOMPROMETIDO
Situaciones que condicionan el mayor
grado de inmunodepresin.
La fiebre es la principal, y en ocasiones
la nica, manifestacin de un proceso infec-
200 cioso; sin embargo, en pacientes con inmu-
nosupresin profunda sta puede estar
ausente.
Una de las ms importantes decisiones
ante el paciente inmunocomprometido con
fiebre es si precisa atencin urgente y anti-
bioterapia emprica. Las condiciones clni-
cas, con un alto riesgo vital sin tratamiento,
son la neutropenia por debajo de 500
cls/uL y el paciente esplenectomizado.
Al ser la respuesta inflamatoria limitada
en los pacientes con neutropenia, los sig-
nos de infeccin pueden ser mnimos, por
lo que requiere un alto ndice de sospecha.
Sin embargo, no todos los pacientes con
neutropenia tienen igual riesgo de infeccin;
se consideran cofactores importantes el gra-
do de neutropenia, la duracin de sta y si
existen otras ramas de la inmunidad afec-
tadas. Un grupo especialmente vulnerable
son los pacientes con neutropenia tras admi-
nistracin de citostticos, ya que en gene-
ral presentan afectacin de mucosas. La
prdida de esta barrera facilita la coloniza-
cin y posterior punto de entrada para infec-
ciones sistmicas. A diferencia de los
pacientes con neutropenia congnita, pos-
tinfecciosa, cuando no existe mucositis el
riesgo de desarrollar una infeccin poten-
cialmente vital es mucho ms bajo.
Sumado a esto, algunas alteraciones
de la inmunidad humoral y celular pueden
tener riesgo vital; recuentos de CD4 meno-
res de 1.500 en el primer ao de vida, 750
en nios entre los 2 y los 6 aos, y menos
de 200 en mayores de 6 aos, se asocian
a un alto riesgo de infeccin por P. jirovecii,
encefalitis por Toxoplasma gondii y retini-
tis por citomegalovirus, si no son rpida-
mente evaluados y tratados.
En general, la gravedad de la infeccin
depende de la enfermedad de base, el
momento de la evolucin, los tratamientos
empleados, la presencia de catteres veno-
sos, nutricin parenteral y la realizacin de
procedimientos diagnsticos invasivos.
ORGANISMOS ASOCIADOS A LA
INFECCIN
Los grmenes varan segn el com-
partimento de la inmunidad afectado: inna-
ta (barrera cutneo mucosa, granulocitos,
complemento y bazo), humoral, celular o
inmunodeficiencias especficas.
A pesar del alto nmero de variables uti-
lizadas en la valoracin inicial, el parmetro
ms til es la identificacin del tipo especfi-
co de alteracin de la inmunidad, ya que cada
uno de ellos condiciona una mayor suscep-
tibilidad, para evaluar el desarrollo de infec-
ciones por grmenes diferente (Tabla IV).
El organismo aislado, en general, se
asociar al tiempo de evolucin de la inmu-
nosupresin y el tipo de deficiencia. Las bac-
terias son la amenaza inmediata en la mayo-
ra de pacientes inmunocomprometidos.
Es conocido que los gram-positivos,
entre ellos el S. coagulasa negativo, son res-
ponsables de mltiples infecciones en
pacientes con neutropenia, probablemen-
te secundario al uso de accesos venosos.
Dentro de stos, se presenta tambin S.
aureus y Enterococcus; este ltimo muy
asociado a los trasplantados hepticos.
Generalmente las infecciones por gram-posi-
tivos no suelen asociar situaciones de ries-
go vital sin tratamiento precoz.
Situacin diferente es la de los gram-
negativos que sin un tratamiento precoz
acertado, pueden comprometer la vida del
paciente. Se considera que debido a stos
se debe realizar una pronta evaluacin y tra-
tamiento emprico en el paciente inmuno-
comprometido. Los aislados con mayor fre-
cuencia son Pseudomonas, E. coli y Kleb-
siella.
Rotura de la barrera cutneo-mucosa
Su integridad constituye la primera
barrera contra infeccin endgena y ex-
gena. Su alteracin facilita el paso de pat-
genos colonizadores, con desarrollo de una
infeccin local, con posterior diseminacin.
El patgeno causante depender funda-
mentalmente del lugar donde se produzca
la lesin, teniendo en cuenta que ms de
la mitad de las infecciones sern causadas
por flora endgena y el porcentaje restan-
te por flora nosocomial, adquirida en el hos-
pital.
Las alteraciones de los anticuerpos
(inmunidad humoral)
Pueden ser congnitas o adquiridas
(corticoides, citotxicos, asplenia, enf. lin-
foproliferativas), las inmunoglobulinas
desempean un papel muy importante en
la defensa frente a infecciones bacterianas,
principalmente encapsuladas, con menos
frecuencia enterovirus, Giardia y Campylo-
bacter spp. Pueden desarrollar sepsis ful-
minantes.
 Dficit inmune Bacterias Hongos Virus Protozoos
TABLA IV.
Disrupcin anatmica
Boca Estreptococos, anaerobios Candida VHS
Esfago Estafilococos, estreptococos, Candida VHS, CMV
anaerobios
TGI distal Estreptococos grupo D, enterococos, Candida Strongyloides
Pseudomonas, anaerobios estercolaris
Piel Estafilococo, estreptococo, Candida, Aspergillus
corinebacterias, Bacillus,
P. aeruginosa, micobacterias
Tracto urinario Estreptococo grupo D, Candida
enterobacterias, Pseudomonas
Esplenectoma Neumococo, Haemophilus, Salmonella Babesia
Neutropenia Estafilococos, estreptococos, Candida, Aspergillus
enterobacterias, Pseudomonas, anaerobios
Inmunidad celular, Linfocitos T Legionella, Nocardia, Salmonella, Listeria, Candida, criptococo, CMV, VHS, P. carinii,
micobacterias histoplasma VVZ, VEB, Toxoplasma,
Adenovirus Cryptosporidum,
Strongyloides
Inmunidad humoral Neumococo, Hemophilus, Neisseria, Enterovirus Giardia lamblia,
(Linfocitos B, Ig) estafilococo, enterobacterias P. carinii
Complemento
C3, c5 Neumococo, estafilococo
C5, c9 Hemophilus, Neiseria

La expresin clnica depende del grado
de la deficiencia.
En general, las deficiencias de anti-
cuerpos se caracterizan por infecciones
recurrentes por bacterias encapsuladas y
virus, otitis media crnica y, ocasionalmen-
te, enfermedades virales graves.
Destacan infecciones por H. influenzae
tipo b, S. pneumoniae, S. aureus, Salmo-
nella, N. meningitidis, Pseudomonas,
Campylobacter, Mycoplasma pneumoniae,
Ureaplasma. G. lamblia, Cryptosporidium,
P. jirovecii. Dentro de los virus destacan los
ECHO (miositis, artritis, hepatitis y miocar-
ditis), polio, rotavirus, hepatitis B y C.
Ya que el aparato respiratorio es la loca-
lizacin ms frecuente, seguido por el trac-
to gastrointestinal, pueden originarse bron-
quiectasias, cuadros malabsortivos o ente-
ropata pierdeprotenas.
Bazo
El bazo acta como filtro mecnico y
efector inmune. La esplenectoma, asple-
nia, anemia de clulas falciformes (en gene-
ral, cualquier causa de asplenia funcional) y
poliesplenia, se comportan como una situa-
cin de inmunodeficiencia humoral, con ele-
vado riego por infecciones graves por
encapsulados como neumococo (bacterie-
mias), H. influenzae, N. meningitidis, esta-
filococos y gram-negativos. Es de destacar
el riesgo de sepsis fulminante por Cap-
nocytophaga canimorsus tras mordeduras
de perros.
Ya que el riesgo de sepsis fulminante
es de 3 casos por cada 1.000 nios/ao,
estos pacientes requieren profilaxis antibi-
tica los 5 primeros aos de la vida (penici-
lina o amoxicilina a dosis profilctica).
Complemento
La deficiencia congnita suele asociar
historia familiar.
Pueden desarrollar infecciones respira-
torias de vas altas, neumona, por bacte-
rias encapsuladas, infecciones cutneas,
otitis crnica, meningitis y bacteremias por
grmenes del gnero Neisseria (N. menin-
gitidis y N. gonorrhoeae).
Son posibles las infecciones por neu-
mococo, H. influenzae tipo b y E. coli.
El dficit de C3 a C5 altera la quimiota-
xis de neutrfilos y provoca infecciones bac-
terianas recurrentes; en el dficit de C5 a
C8, existe alta incidencia de infecciones por
Neisseria.
La infeccin meningoccica en las defi-
ciencias de complemento son habitualmente
leves y por serotipos poco frecuentes,
con la excepcin de la deficiencia de pro-
perdina, con frecuencia mortal. Estas defi-
ciencias son susceptibles de tratamiento en
casos de gravedad con plasma fresco con-
gelado, que conlleva la reposicin de la pro-
tena deficiente. La profilaxis antibitica con
penicilina o amoxicilina es una medida de
rutina sin eficacia demostrada.
Las deficiencias de clulas T
La causa ms frecuente de inmunode-
ficiencia en general la constituye el VIH. En
pediatra muy por delante de las neoplasias
(linfomas). Otras causas son CMV, trata-
miento esteroideo, la quimioterapia y trata-
mientos inmunosupresores, entre otros.
Se caracterizan por infecciones, o reac-
tivaciones recurrentes y diseminadas por
patgenos intracelulares, hongos (Cripto-
coccus neoformans, candidiasis crnica),
micobacterias, protozoos (P. jirovecii, Toxo-
plama gondii), adems de infecciones por
virus DNA: VHS, VVZ, CMV, que a su vez
producen mayor inmunosupresin.
Destacan entre las bacterias: Listeria
monocytogenes, Salmonella sp, Nocardia,
Legionella pneumophila, Mycobacterium
tuberculosis.
El diagnstico y tratamiento anticipado
son muy importantes. Aunque en general
estas infecciones son muy graves, son
potencialmente curables con tratamiento
especfico. 201
 En este grupo de infecciones existe pro-
filaxis especfica para evitar tanto reactiva-
ciones como diseminaciones de la enfer-
medad.
No deben recibir vacunas con virus
vivos, o atenuados, como la BCG o triple
vrica, ya que pueden desarrollar enferme-
dad diseminada grave.
Debemos recordar tambin, que aso-
cian enfermedad de injerto contra husped
tras transfusiones y mayor riesgo de desa-
rrollo de neoplasias malignas.
Deficiencias de la funcin fagoctica
Producen infecciones recurrentes de
piel y mucosas. Infecciones graves (sepsis,
abscesos), por bacterias (catalasa positivas
en la enfermedad granulomatosa crnica),
y hongos desde los primeros meses de vida.
Mala cicatrizacin de heridas, neumonas
de repeticin, neumatoceles.
Presentan especial susceptibilidad a
la infeccin por los siguientes patgenos:
S. aureus, Serratia, Salmonella, Nocardia,
Burkholderia cepacia, Aspergillus, Myco-
bacterias atpicas. Principalmente se mani-
fiestan como adenitis, abscesos, osteo-
mielitis, neumona e infeccin diseminada.
Granulocitopenia o alteracin en la
funcin de los neutrfilos
Sus alteraciones cuantitativas y cualita-
tivas facilitan la infeccin bacteriana y fn-
gica. En general, la tasa de infeccin se aso-
cia estrechamente a la cifra total de neu-
trfilos y la duracin del periodo de neutro-
penia, variando la severidad si se produce
en un momento de recuperacin hemato-
lgica, o durante la progresin de la neu-
tropenia.
Dentro de las infecciones bacterianas,
los cocos gram-positivos, procedentes de
cavidad oral y piel, representan hasta el 60%
de las bacteriemias documentadas, aunque
no conllevan la gravedad de las infecciones
por gram negativos.
Los ms frecuentes son S. aureus, S
coagulasa negativo, Streptococcus viridans,
enterococos.
Los bacilos gram-negativos, muy impor-
tantes por la posibilidad de comprometer la
vida del paciente rpidamente, son princi-
palmente E. coli, Pseudomonas aeurigino-
sa, grupo KES (Klebsiella, Enterobacter,
Serratia) y Citrobacter. Las infecciones por
202 anaerobios son muy infrecuentes.
En cuanto a las infecciones producidas
por hongos, la neutropenia es el factor pre-
disponente para su desarrollo, aunque exis-
ten factores favorecedores, como la pre-
sencia de lceras mucosas, tratamiento anti-
bitico, corticoterapia y nutricin parente-
ral. Habitualmente causan infecciones
secundarias, en el seno del tratamiento anti-
bitico emprico, siendo excepcionalmente
la causa en el primer episodio febril del
paciente neutropnico.
Destacan: Aspergillus, Candida, Fusa-
rium y otros (Scedosporium, geotrichum).
En caso de neutropenia secundaria a
frmacos o receptores de progenitores
hematopoyticos, los virus cobran gran
importancia, incluyendo herpes virus y virus
respiratorios.
Segn el riesgo, podemos establecer 2
grupos:
Bajo riesgo: pacientes con tumores sli-
dos, que han recibido pocos ciclos de
quimioterapia, con neutropenia de dura-
cin inferior a 10 das. Suelen tener muy
buena evolucin, con poco riesgo de
complicaciones.
Alto riesgo: pacientes con neutropenia
de duracin superior a 10 das, recep- ciones combinadas de inmunosupresin (neu-
tores de progenitores hematopoyticos,
especialmente susceptibles a desarro-
llar complicaciones infecciosas.
Inmunodeficiencias combinadas
Definidos por el defecto en linfocitos T,
B y NK en nmero y/o funcin. Los pacien-
tes desarrollan infecciones por todo tipo de
microorganismos.
La infeccin diseminada por Candida o
CMV y la neumona por P. jirovecii tienen
gran morbimortalidad. Al igual que en las
deficiencias humorales, las infecciones bac-
terianas suelen ser tardas, gracias al paso
de inmunoglobulinas maternas.
Otras inmunodeficiencias
Sndrome de Wiskott-Aldrich: pre-
sentan la trada eczema, trombocito-
penia e infecciones de repeticin. Aso-
cian deficiencia de IgG e IgM, por lo que
padecen otitis medias, neumonas y dia-
rrea. Adems, por alteracin progresi-
va de linfocitos T, presentan infeccio-
nes virales graves (generalmente por
herpesvirus) .
Ataxia telangiectasia: afectacin varia-
ble de linfocitos T y B. Destacan infec-
ciones respiratorias por estreptococos,
enterococo, H. influenzae y virus respi-
ratorios.
Sndrome de Di George: defecto en
rganos derivados de la tercera y cuar-
ta bolsa farngea. Infecciones funda-
mentalmente asociadas a deficiencia de
nmero y funcin de linfocitos T (espe-
cialmente por linfopenia CD4). Afortuna-
damente slo el 0,5% de los casos de
este sndrome presentan el fenotipo com-
pleto con la inmunodeficiencia asociada.
Alteracin de la funcin de rganos
Estasis de vas urinarias, respirato-
rias, intestino (estasis, perforacin), sis-
tema nervioso central: se deben cubrir los
microorganismos colonizantes, sin olvidar
el posible aislamiento de gram-negativos.
Infeccin por VIH
Neumococo, gram-negativos (Pseudo-
monas spp, especialmente con recuentos
bajos de CD4).
El paciente oncolgico
Dado que generalmente presenta situa-
tropenia, alteracin de mucosas...), se trata
de un grupo con un riesgo muy elevado de
desarrollar infecciones graves (Tabla V).
La presencia de neutropenia es el prin-
cipal factor de riesgo de desarrollo de sep-
sis. Si sta es severa (recuento absoluto
menor de 500), y de larga evolucin, se tra-
ta de la situacin de mayor riesgo infec-
cioso.
Ya que la granulocitopenia, como
hemos mencionado antes, impide la res-
puesta inflamatoria, siendo muy difcil encon-
trar el foco primario, es esencial el manejo
antimicrobiano emprico, de amplio espec-
tro. Desde su introduccin en los aos 60,
ha disminuido drsticamente la mortalidad.
Debe realizarse una exploracin rigu-
rosa, con especial atencin en los lugares
ms frecuentemente afectados: cavidad oral,
faringe, esfago, vas respiratorias y regin
perianal. Al igual que la recogida de cultivos.
En cuanto al tratamiento inicial, pueden
utilizarse varios esquemas:
Monoterapia: pacientes de bajo riesgo
(Tabla V), puede iniciarse una cefalos-
porina de tercera o cuarta generacin
(ceftazidima 150 mg/kg/da, cefepima
150 mg/kg/da), o un carbapenem
 (meropenem 60-120 mg/kg/da o imi-
penem 50 mg/kg/da).
Biterapia: sin glucopptido, tiene ven-
tajas sobre la monoterapia, ya que tie-
ne un mayor espectro de accin, acti-
vidad bactericida, sinergismo, buena
cobertura anti-Pseudomonas, y en
general produce menos resistencias.
Puede utilizarse la asociacin de una
cefalosporina anti-Pseudomonas (cefe-
pime o ceftazidima), ms un aminoglu-
csido. Tambin es posible la asocia-
cin carbapenem + aminoglucsido.
Terapia con glucopptido: se recomien-
da su utilizacin si existe sospecha de
infeccin asociada a catter, colonizacin
conocida por neumococo resistente, o
S. aureus meticilin-resistente, sepsis, y
mucositis severas. Puede aadirse van-
comicina (40-60 mg/kg/da), o teicopla-
nina (10 mg/kg/12 horas, tres dosis; pos-
teriormente 10 mg/kg/da/24 horas).
Siempre debe acompaarse de una cefa-
losporina de tercera o cuarta generacin,
o carbapenem y aminoglucsido.
El tratamiento deber ajustarse segn el
antibiograma; en caso de infeccin docu-
mentada, deber continuar tratamiento emp-
rico durante 7 das. Si el hemocultivo fuera
negativo, en nios con bajo riesgo puede
secuenciarse el tratamiento a va oral, con cefi-
xima (8 mg/kg/da), mantenindolo hasta que
el recuento de neutrfilos sea superior a 500,
o haya permanecido afebril durante 7 das.
Si el paciente cumple criterios de alto
riesgo, deber continuar tratamiento emp-
rico durante todo el periodo de la neutro-
penia, si es posible cuando el recuento de
neutrfilos sea mayor de 500 mm3, duran-
te 2 das. En caso de neutropenia prolon-
gada se podra considerar suspender la anti-
bioterapia a los 14 das.
Si el paciente persiste febril tras 3-5 das
y la resolucin de la neutropenia no es inmi-
nente, deber aadirse terapia antifngica.
Ya que hasta un tercio de los pacientes
neutropnicos, que se mantienen febriles
tras 7 das de antibioterapia de amplio
espectro, presentan una infeccin por hon-
gos (principalmente Candida o Aspergillus).
Actualmente el tratamiento de eleccin es
anfotericina B liposomal (3-5mg/kg/da).
Infecciones localizadas
Infecciones respiratorias: la causa ms
frecuente en pacientes neutropnicos
Recuento de neutrfilos mayor de 100 mm3 (recuperacin medular).
Recuento de monocitos mayor de 100 mm3.
Neutropenia de menos de 7 das.
Resolucin esperada de la neutropenia, menor de 10 das.
Edad > 2 aos.
Funcin renal y heptica normal.
Ausencia de signos de infeccin local del catter.
Enfermedad de base en remisin.
Temperatura mxima menor de 39C.
Ausencia de mucositis, SRIS, mal estado general.
Adaptado de: Infecciones en inmunodeprimidos. M. Muriel Ramos. Pediatra Integral 2006.
son infecciones por bacterias gram-
positivas y gram-negativas; aunque es
necesario contemplar otras causas no
infecciosas, como linfangitis carcino-
matosa y neumonitis por radiacin,
entre otras. Cuando se trata de una
neutropenia prolongada (ms de 14
das), la principal causa es la infeccin
por hongos. Principalmente si el pacien-
te recibe antibioterapia de amplio
espectro. La infeccin por Aspergillus
es la de mayor incidencia. Es til la
deteccin del antgeno galactomana-
no, liberado durante la invasin tisular,
al igual que la TAC de alta resolucin,
que puede ofrecer datos ms o menos
especficos, cuando la radiografa de
trax es normal.
Otras asociaciones son: infiltrado difu-
so, hipoxia-Pnemocystis jirovecii, VRS,
adenovirus, virus herpes, CMV. Dada
la dificultad de obtener muestras de
esputo adecuadas, en ocasiones pue-
de ser necesario realizar fibrobroncos-
copia, biopsia transtorcica o a cielo
abierto.
Infecciones del tracto digestivo
Mucositis y esofagitis. Las ulceraciones
orales secundarias a quimioterapia o
radioterapia se sobreinfectan principal-
mente por C. albicans, menos frecuen-
temente por virus herpes o bacterias.
Destaca, adems, la gingivitis necroti-
zante, producida por anaerobios.
La esofagitis infecciosa generalmente
se debe a infeccin por Candida, her-
pesvirus, CMV y bacterias.
Colitis pseudomembranosa: tras anti-
bioterapia de amplio espectro, puede
producirse colonizacin por Clostridium
TABLA V.
Criterios de bajo
riesgo de
infeccin en
neutropnicos
difficile, que cursa con un cuadro de dia-
rrea invasiva y que precisa tratamiento
con metronidazol o vancomicina (oral).
Tiflitis o enterocolitis necrotizante: sue-
le presentarse principalmente en pacien-
tes neutropnicos. Es secundaria prin-
cipalmente a anaerobios y gram-nega-
tivos, principalmente Pseudomonas
aeruginosa.
Candidiasis hepatoesplnica: se desa-
rrolla principalmente en el periodo de
recuperacin inmunolgica. Clnica-
mente se asocian fiebre y dolor en hipo-
condrio derecho, con imgenes de ojo
de buey en la radiologa (ecografa, TAC
o resonancia magntica).
Infecciones perirectales: suelen ser
secundarias a infecciones por bacterias
gram-positivas y gram-negativas.
Infecciones genitourinarias: general-
mente secundarias a infecciones por
gram-negativos, principalmente Pseu-
domonas, Klebsiella, Proteus, E. coli.
Adems, puede desarrollarse coloniza-
cin por hongos que, si se asocia a fie-
bre y aspecto txico, deber ser trata-
do con anfotericina B liposomal.
TRASPLANTE DE MDULA SEA
Neutropenia y catteres el primer mes.
Deficiencia T, PMN y secundario al EICH
entre el mes y los 3 meses postrasplante.
Posteriormente, infecciones comunes y
atencin al EICH crnico.
Presentan una inmunosupresin pro-
funda y prolongada, secundaria al rgimen
de acondicionamiento utilizado, adems del
desarrollo de enfermedad de injerto contra
husped (EICH) y por la profilaxis emplea-
da. 203
 Periodo neutropnico: 0-30 das. En
esta fase la neutropenia es la alteracin
fundamental, adems de la alteracin
de las mucosas por el uso de catte-
res. Pueden desarrollarse infecciones
por bacterias gram-positivas (principal-
mente en relacin con vas centrales)
y gram-negativas.
Periodo intermedio: 30-100 das. Pre-
dominan defectos de la inmunidad celu-
lar, hipogammaglobulinemia, trastornos
de la fagocitosis, EICH.
Especial atencin en la neumonitis por
citomegalovirus, 30-60 das tras el tras-
plante heterlogo de mdula sea. Pue-
de producir enfermedad gastrointesti-
nal, hepatitis y retinitis. Dada la gran
morbimortalidad que asocia, debera
realizarse seguimiento de la infeccin
con antigenemia y tratamiento antici-
pado (cuando hay datos indirectos ana-
lticos/microbiolgicos pero la infeccin
an no es clnicamente manifiesta) si
precisa.
Adems, destacan las infecciones por
P. jirovecii, virus: adenovirus, VRS, VEB,
Candida, Aspergillus, T. gondii.
Periodo tardo: 100 das despus del
trasplante. Las infecciones en este
periodo dependen de la recuperacin
del sistema inmune y del desarrollo de
EICH crnico. Predominan defectos de
la inmunidad celular y humoral. Son sus-
ceptibles a infecciones encapsuladas,
especialmente neumococo. Riesgo de
infecciones por varicela, herpes Zoster,
CMV, P. jirovecii, toxoplasmosis, e infec-
ciones bacterianas comunes.
TRASPLANTE DE RGANO SLIDO
Infecciones perioperatorias el primer
mes, posteriormente la inmuodepresin
celular por la profilaxis anti-rechazo (ries-
go mximo de CMV los tres primeros
meses), posteriormente infecciones de la
comunidad.
Padecen infecciones en relacin con el
rgano trasplantado, la incidencia de com-
plicaciones quirrgicas y el desarrollo de
rechazo. No hay que olvidar la posibilidad
de infecciones provenientes del donante.
Ms del 95% de las infecciones son debi-
das a la tcnica quirrgica o al manejo peri-
postoperatorio, comparable a las identifi-
204 cadas en el inmunocompetente.
En caso de afectacin del SNC, debe-
mos pensar en las infecciones por Listeria
y Criptococcus.
Hay que tener en cuenta la posibilidad
de infeccin por citomegalovirus.
Infeccin precoz (1-4 semanas)
En todos los trasplantes: infeccin de
herida quirrgica, neumona bacteriana,
infeccin del tracto e infeccin asociada a
catter.
Trasplante renal: pielonefritis, abscesos
perirenales o intrarenales. Destacan entre
los aislamientos Enterobacter y Pseudo-
monas.
Trasplante heptico: abscesos intraab-
dominales, hepticos, peritonitis, colangitis.
Trasplante de corazn y corazn-pul-
mn: infeccin de la herida esternal-medias-
tinitis, empiema.
Primeras 2 a 6 semanas tras el
trasplante
Infecciones por VHS.
Infeccin intermedia (2-6 mes)
Predomina la inmunodepresin celular,
debido a los frmacos para evitar el recha-
zo del injerto.
Destacan CMV y VEB (otros virus que
pueden manifestarse son \erpes-humano
virus tipo 6, virus hepatitis B y C). Es posible
la infeccin por grmenes oportunistas como
Listeria, Mycobacterium tuberculosis, Nocar-
dia, Aspergillus, Pneumocystis jirovecii.
Especial atencin entre las 4-12 sema-
nas post-trasplante a las infecciones por
CMV.
Infeccin tarda (6-12 meses post-
trasplante)
Las infecciones en esta fase depende-
rn de la dosis de inmunosupresores que
precise el paciente para conservar el injerto,
por lo que pueden presentarse desde infec-
ciones similares a las de los inmunocom-
pententes, hasta oportunistas.
Destacan neumona por Pneumocystis,
CMV, Criptococcus, Herpes zoster/VVZ.
Neumonas por patgenos adquiridos en la
comunidad (Neumococo, H. influenzae), M.
tuberculosis.
Asociaciones caractersticas
Sndromes febriles agudos en pacien-
tes con inmunodeficiencia celular: Infec-
cin por VRS; adenovirus, virus parain-
fluenza, CMV.
Hepatitis necrotizante, neumona, cisti-
tis hemorrgica: adenovirus.
Sndromes febriles, sndromes linfopro-
liferativos: VEB.
Infecciones secundarias en pacientes
con neutropenia prolongada, o tras-
plantados con infeccin por CMV: infec-
cin fngica.
EVALUACIN INCIAL
La evaluacin inicial debe tener en cuen-
ta la necesidad urgente de iniciar un trata-
miento emprico adecuado, ya que en gene-
ral el diagnstico etiolgico presenta ml-
tiples dificultades, dado el amplio espectro
de agentes que pueden estar implicados,
el estado general de los pacientes, la pre-
sencia de complicaciones asociadas que
limitan las pruebas diagnsticas (trombo-
penia) y la atenuacin o ausencia de signos
inflamatorios orientativos. En los pacientes
neutropnicos, especialmente, es muy dif-
cil localizar el sitio local de la infeccin; se
considera que en 2 de cada 3 pacientes, en
la exploracin inicial no se identifica foco.
En este ltimo caso, la esplenectoma y las
inmunodeficiencias humorales, la antibiote-
rapia precoz puede prevenir el desarrollo de
sepsis fulminante. A diferencia de las alte-
raciones de la inmunidad celular, donde
excepto en caso de sospecha de infeccin
por Listeria o Pneumocystis jirovecii, la nece-
sidad de tratamientos empricos precoces
es menos habitual.
Debemos prestar especial atencin a
las localizaciones de infecciones ms comu-
nes; cavidad oral, pulmones, tracto gas-
trointestinal, zona perianal, piel, tejidos blan-
dos.
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
La neutropenia febril pasado el ter-
cer da obliga al inicio de tratamiento anti-
fngico.
La actitud diagnstica ante la presen-
cia de fiebre en el paciente inmunodeprimi-
do debe ser guiado por el defecto de inmu-
nidad del husped, la severidad del episo-
dio, el periodo de inmunosupresin y los ais-
lamientos microbiolgicos. En general, el
tratamiento emprico debe cubrir tanto gram-
positivos, gram-negativos y anaerobios, por
lo que la actuacin ms comnmente reco-
mendada es la combinacin de un beta-lac-
tmico con efecto antipseudomonas y un
aminoglucsido. Si se presentan catteres
venosos permanentes con sospecha de
infeccin asociada, debe valorarse aadir
vancomicina o teicoplanina. La monotera-
pia con carbapenems o cefalosporinas de
tercera o cuarta generacin puede ser uti-
lizada de forma inicial. La antibioterapia
emprica debera mantenerse, como poco,
hasta que se normalice el recuento leuco-
citario.
Los antifngicos en los pacientes neu-
tropnicos, suelen administrarse de forma
emprica, tras los antibacterianos (al 3er o 5
da de fiebre) actualmente la anfotericina B
es el tratamiento emprico de eleccin.
En pacientes con alteracin de la inmu-
nidad humoral, complemento y asplenia, las
penicilinas pueden utilizarse de forma pro-
filctica, si bien no est demostrada, ya que
cubre adecuadamente S. pneumoniae, H.
influenzae o N. meningitidis.
PROFILAXIS DE LA INFECCIN EN
INMUNOCOMPROMETIDOS
Las deficiencias primarias o secunda-
rias de inmunidad innata y adaptativa son
susceptibles de profilaxis.
sta tiene como objetivo disminuir el
riesgo de infecciones bacterianas, virales y
fngicas, as como evitar la necesidad de
utilizar tratamiento emprico.
Evitar la colonizacin por microorga-
nismos de diferentes fuentes ambientales:
en casos de neutropenia, medidas de ais-
lamiento, procesamiento de los alimentos.
Otras medidas: quimioprofilaxis, vacu-
nacin, inmunoglobulinas, empleo de fac-
tor estimulante de colonias.
En pacientes con alteracin de la inmu-
nidad humoral, esplenectomizados, debe
administrarse la vacuna neumoccica 23
valente. En el primer grupo de pacientes
est indicada la terapia sustitutiva con inmu-
noglobulina intravenosa o subcutnea.
En casos de afectacin de la inmunidad
celular, se ha demostrado eficaz la profila-
xis frente a M. tuberculosis, CMV, VHS, VVZ,
P. jirovecii.
El uso de factores estimulantes de colo-
nias ha supuesto un gran avance en el
manejo de pacientes neutropnicos.
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Los asteriscos reflejan el inters del artculo a jui-
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Artculo reciente que revisa las estrategias pre-
ventivas (cribado pretrasplante, vacunas y criba-
do del donante), as como el riesgo infeccioso
(general y especfico) segn el periodo postras-
plante de rgano slido. Est especficamente
orientado a nios, a diferencia de la mayor par-
te de artculos de revisin de este asunto.
205
 Caso clnico
Nio de 5 aos, en seguimiento por
artritis reumatoide juvenil, en la actualidad
recibe micofenolato y prednisona (2
mg/kg/da).
Acude a la urgencia porque en las lti-
mas horas presenta febrcula de 37,6C.
Le encuentran decado, nauseoso, con
tendencia a la somnolencia y cefalea leve.
No refiere otra sintomatologa.
206
A su llegada a la urgencia presenta
regular estado general. Tensin normal.
Taquicardia leve.
Destaca a la exploracin la presen-
cia de somnolencia. Signos menngeos
dudosos.
Tras realizar TAC cerebral (sin hallazgos)
se realiza puncin lumbar, obteniendo lqui-
do de aspecto claro, 100 leucocitos/mm3,
de predominio linfocitario, con hipogluco-
rraquia severa (glucemia 100 mg/dL, glu-
corraquia 5 mg/dL) e hiperproteinorraquia.
Se inicia antibioterapia con cefotaxima
y vancomicina, adems de tratamiento
tuberculosttico. La fiebre persiste en las
siguientes 24 horas y se observa mirada
desconjugada y diplopia, adems lenguaje
con tendencia a verborrea y desinhibicin,
por lo que se decide aadir ampicilina IV.
Con mejora progresiva, la fiebre desa-
parece en las siguientes 48 horas. Se nor-
maliza la motilidad ocular extrnseca y el
lenguaje. Resonancia magntica cerebral:
sugerente de tromboencefalitis.
 ALGORITMO 1:
ORGANISMOS ASOCIADOS A LA INFECCIN EN INMUNOSUPRIMIDOS. ORGANISMOS
ASOCIADOS A
LA INFECCIN
Inmunodeficiencia EN INMUNO-
SUPRIMIDOS

Prdida de barreras Alteracin de Inmunidad humoral Inmunidad

cutneas macrfagos/fagocitosis Esplenectoma celular

- Gram positivos: - Gram positivos: - Gram positivos: Virus herpes

S. aureus S. aureus S. pneumoniae Varicela
S. epidermidis S. epidermidis - Gram negativos: CMV
S. viridans S. viridans H. influenzae VEB
- Gram negativos: Enterococos N. meningitidis Adenovirus
Pseudomonas - Gram negativos: Salmonella VRS
- Hongos: Pseudomonas Virus influenza
Candida E. coli Listeria
- Otros: - Hongos Nocardia
Capnocytophaga Aspergillus Legionella
Salmonella
Mycobacterias
P. jirovecii
Aspergillus
Fiebre o sospecha de Candida
infeccin Toxoplasma

Historia clnica detallada

Exploracin fsica rigurosa (incluyendo cavidad oral, regin perianal)
Toma de cultivos y otros, segn clnica

Tratamiento emprico precoz segn inmunodeficiencia,

prioritariamente iniciar contra gramnegativos si es el caso

207
ALGORITMO 2:
NEUTROPENIA
NEUTROPENIA FEBRIL
FEBRIL

Fiebre y neutropenia
< 500 cel/mm3

Cumple criterios de
alto riesgo

No S

Valorar monoterapia Tratamiento

con cobertura para antibitico
Pseudomonas o iniciar combinado
biterapia

Evaluacin al 3-5 da
de tratamiento

Afebril Persiste fiebre

Se ha documentado Segn evaluacin clnica,

infeccin: ajustar valorar:
tratamiento. - Aadir vancomicina si no
No se ha documentado estaba incluida.
infeccin: - Iniciar terapia antifngica.
- Bajo riesgo: valorar
secuenciar antibitico a
cefixima oral.
- Alto riesgo: continuar
esquema antibitico.

208