Farmacoterapia antiepilptica inmediata versus placebo, tratamiento

diferido o ningn tratamiento para la primera crisis convulsiva no provocada

Cmo citar la revisin:

.
Farmacoterapia antiepilptica inmediata versus placebo, tratamiento diferido o ningn tratamiento
para la primera crisis convulsiva no provocada (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database
of Systematic Reviews 2016 Issue 5. Art. No.: CD007144. DOI: 10.1002/14651858.CD007144

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 Farmacoterapia antiepilptica inmediata versus placebo, tratamiento diferido o ningn tratamiento para la primera crisis convulsiva no provocada
Resumen
Antecedentes
Existe un gran desacuerdo acerca del riesgo de recurrencia
despus de una primera crisis convulsiva epilptica no
provocada. Para tomar la decisin acerca de si comenzar la
farmacoterapia antiepilptica despus de una primera crisis
convulsiva se debe contar con informacin sobre el tamao de
cualquier reduccin del riesgo de crisis convulsivas futuras, la
repercusin sobre la remisin de las crisis convulsivas a largo
plazo y el riesgo de efectos adversos.
Objetivos
Examinar la probabilidad de recurrencia de las crisis
convulsivas, la remisin de las crisis convulsivas,
la mortalidad y los efectos adversos del tratamiento
con frmacos antiepilpticos (FAE) administrados
inmediatamente despus de la primera crisis convulsiva en
comparacin con controles, en nios y adultos.
Estrategia de bsqueda
Se hicieron bsquedas en las siguientes bases de datos:
registro especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia
(Cochrane Epilepsy Group) (acceso 13 octubre 2015),
Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane
Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library
septiembre 2015, nmero 9, acceso 13 octubre 2015),
PUBMED (acceso 22 abril 2015), MEDLINE (Ovid, 1946
hasta 13 octubre 2015), EMBASE (acceso 22 abril 2015),
ClinicalTrials.gov (acceso 15 octubre 2015), y en la WHO
International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP,
acceso 13 octubre 2015). No hubo restricciones de idioma.
Criterios de seleccin
Ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios, que
podan estar cegados o no. Pacientes de cualquier edad con una
primera crisis convulsiva no provocada de cualquier tipo. Los
estudios incluidos compararon a participantes que recibieron
tratamiento antiepilptico inmediato versus participantes que
recibieron tratamiento diferido, con otros asignados a placebo
y otros que no se trataron.
Obtencin y anlisis de los datos
Dos autores de la revisin evaluaron de forma independiente
los estudios identificados mediante la estrategia de bsqueda
para su inclusin en la revisin y extrajeron los datos. La
calidad de las pruebas se clasific en cuatro categoras segn
el enfoque GRADE. Los resultados dicotmicos se expresaron
como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza
(IC) del 95%. Los datos del tiempo hasta el evento se
expresaron como cocientes de riesgos instantneos (CRI) con
IC del 95%. Solamente un ensayo utiliz un diseo doble
ciego, y los dos estudios ms grandes no fueron cegados.
La mayora de las recurrencias fueron crisis convulsivas
generalizadas tnico-clnicas, un tipo importante de crisis
convulsivas que se reconoce fcilmente, lo que debe reducir
el riesgo de sesgo de informe de los resultados.
Resultados principales
Despus de la exclusin de los artculos no informativos, se
seleccionaron para inclusin solamente seis estudios (nueve
informes). En los dos estudios ms grandes hubo datos
disponibles para el metanlisis de participantes individuales.
En comparacin con los controles, los participantes asignados
Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
al azar a tratamiento inmediato tuvieron menos probabilidades
de recurrencia al ao (CR 0,49; IC del 95%: 0,42 a 0,58;
pruebas de alta calidad), a los cinco aos (CR 0,78; IC del
95%: 0,68 a 0,89; pruebas de alta calidad) y una probabilidad
mayor de remisin inmediata por cinco aos (CR 1,25; IC del
95%: 1,02 a 1,54; pruebas de alta calidad). Sin embargo, no
hubo diferencias entre el tratamiento inmediato y control en
cuanto a la remisin en ningn momento por cinco aos (CR
1,02; IC del 95%: 0,87 a 1,21; pruebas de alta calidad). Los
frmacos antiepilpticos no afectaron la mortalidad general
despus de una primera crisis convulsiva (CR 1,16; IC del
95%: 0,69 a 1,95; pruebas de alta calidad). En comparacin
con el tratamiento diferido (CR 1,49; IC del 95%: 1,23 a 1,79;
pruebas de calidad moderada), el tratamiento de la primera
crisis convulsiva se asoci con un riesgo significativamente
mayor de eventos adversos. Hubo pruebas imprecisas de
calidad moderada a baja disponibles para la asociacin del
tratamiento de la primera crisis convulsiva en comparacin
con ningn tratamiento o placebo (CR 14,50; IC del 95%:
1,93 a 108,76 y CR 4,91; IC del 95%: 1,10 a 21,93,
respectivamente).
Conclusiones de los autores
El tratamiento de la primera crisis convulsiva no provocada
reduce el riesgo de una crisis convulsiva posterior pero no
afecta la proporcin de pacientes en remisin a largo plazo.
Los frmacos antiepilpticos se asocian con eventos adversos
y no existen pruebas de que reduzcan la mortalidad. Debido
a los hallazgos de esta revisin, la decisin de comenzar la
farmacoterapia antiepilptica despus de una primera crisis
convulsiva no provocada se debe individualizar y basar en la
preferencia de los pacientes y en los factores mdicos, legales
y socioculturales.
Resumen en trminos sencillos
Farmacoterapia antiepilptica inmediata versus
placebo, tratamiento diferido o ningn tratamiento
para la primera crisis convulsiva no provocada
Antecedentes
La farmacoterapia antiepilptica despus de una primera
crisis convulsiva todava es un tema polmico. En esta revisin
se resumen las pruebas acerca de los efectos del tratamiento
inmediato con frmacos antiepilpticos en comparacin con
controles en la recurrencia de las crisis convulsivas, la
remisin de las crisis convulsivas, los efectos secundarios y la
mortalidad (muerte). Las pruebas estn actualizadas hasta el
13 de octubre de 2015.
Mtodos
La bsqueda bibliogrfica encontr seis estudios (nueve
informes) que incluyeron nios, adultos o ambos, con
una primera crisis convulsiva no provocada de cualquier
tipo (parcial, generalizada o no clasificada). Compararon
tratamiento antiepilptico administrado inmediatamente
despus de la primera crisis convulsiva versus tratamiento
diferido (retardado), placebo o ningn tratamiento.
Resultados
En comparacin con los controles, los participantes
asignados al tratamiento inmediato tuvieron menos
probabilidades de recurrencia de las crisis convulsivas al ao
y a los cinco aos (pruebas de alta calidad) y una probabilidad
mayor de remisin por cinco aos de las crisis convulsivas
(pruebas de alta calidad)
El tratamiento inmediato no contribuy a la mortalidad
general por epilepsia despus de la primera crisis convulsiva
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 Farmacoterapia antiepilptica inmediata versus placebo, tratamiento diferido o ningn tratamiento para la primera crisis convulsiva no provocada
(pruebas de alta calidad), pero el tratamiento de la primera
crisis convulsiva se asoci con un riesgo significativamente
mayor de eventos adversos. La calidad de las pruebas para
los efectos secundarios fue moderada a baja, con un informe
variable del resultado en los estudios incluidos; hay pruebas de
calidad moderada de que el tratamiento inmediato puede dar
lugar a ms efectos secundarios que el tratamiento retardado,
pero no est claro si el tratamiento inmediato da lugar a ms
efectos secundarios que placebo o ningn tratamiento.
Conclusiones
En conclusin, el tratamiento de la primera crisis convulsiva
no provocada parece reducir el riesgo de recurrencia pero
no afecta el pronstico a largo plazo de la epilepsia. Sin
embargo, el tratamiento parece conllevar un riesgo mayor de
efectos secundarios. La decisin de tratar una primera crisis
convulsiva no provocada se debe individualizar y basar en
factores clnicos, legales y socioculturales.
Antecedentes
Descripcin de la condicin
La primera crisis convulsiva no provocada y la epilepsia (dos
o ms crisis convulsivas clnicamente no provocadas) son
presentaciones bastante frecuentes (incidencia de la primera
crisis convulsiva no provocada 33 a 98 por 100 000 por
ao; incidencia de la epilepsia 23 a 190 por 100 000 por
ao; prevalencia de la epilepsia 3 a 41 por 1000; riesgo
de epilepsia para toda la vida del 1% al 3%; Beghi 2007;
Hauser 1990a). Existe un gran desacuerdo acerca del riesgo
de recurrencia despus de una primera crisis convulsiva no
provocada. Las estimaciones de las tasas de recurrencia dos y
tres aos despus de la primera crisis convulsiva han variado
entre el 23% (Pearce 1979) y el 71% (Elwes 1985); Estas
diferencias se deben probablemente al sesgo de seleccin y
otros problemas metodolgicos. En un estudio poblacional, el
riesgo de recurrencia se calcul en el 14% al ao, el 29% a
los tres aos y el 34% a los cinco aos (Hauser 1990b). En
una revisin sistemtica y metanlisis que incluy estudios
observacionales prospectivos y retrospectivos, la estimacin
combinada del riesgo de recurrencia a los dos aos despus
de la primera crisis convulsiva no provocada fue del 42%
(intervalo de confianza [IC] del 95%; 39% a 44%; Berg 1991).
Mientras ms crisis convulsivas tenga un individuo, es
mayor el riesgo de crisis convulsivas posteriores; el riesgo
de una recurrencia despus de dos crisis convulsivas es de
aproximadamente el 73%, y despus de tres crisis convulsivas
es del 76% (Hauser 1998). Existe acuerdo en que se debe
ofrecer farmacoterapia antiepilptica despus de una segunda
crisis convulsiva (y en consecuencia un diagnstico de
epilepsia; CGEE 1986; Mattson 1985; Mattson 1992), y
aproximadamente el 70% de los participantes que comienzan
la farmacoterapia antiepilptica tendr un perodo de cinco
aos de remisin terminal de las crisis convulsivas (Annegers
1979).
Descripcin de la intervencin
Las intervenciones evaluadas en esta revisin son los frmacos
antiepilpticos (FAE), que por lo general se administran
en forma de comprimidos. Los frmacos antiepilpticos
evaluados en esta revisin incluyen carbamazepina,
lamotrigina, fenobarbital, fenitona y valproato.
La utilidad de los FAE en el tratamiento de una primera
crisis convulsiva no provocada ha sido tema de debate durante
mucho tiempo. Los estudios observacionales proporcionaron
pruebas contra el tratamiento de la primera crisis convulsiva, y
no informaron diferencias en el riesgo de recurrencia entre los
Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
participantes tratados y sin tratar(Annegers 1986; Camfield
1985; Hauser 1990b; Hopkins 1988; Shinnar 1996). Algunos
ensayos aleatorios demostraron que los FAE pueden reducir
la recurrencia de una primera crisis convulsiva (Camfield
1989; FIRST 1993; Gilad 1996); sin embargo, el tratamiento
de la primera crisis convulsiva y el tratamiento de la
recurrencia no parecen afectar la remisin de la epilepsia a
largo plazo (FIRST 1993; Marson 2005), y la farmacoterapia
antiepilptica se puede asociar con efectos adversos, as como
mayor estigma.
De qu manera podra funcionar la intervencin
Hay muchos frmacos antiepilpticos autorizados que
previenen las crisis convulsivas a travs de diversos
mecanismos. La eficacia y efectividad de estos frmacos en
los pacientes con epilepsia se muestran en varias revisiones
Cochrane publicadas (Brigo 2015; Gamble 2006; Hemming
2013; Koch 2009; Marson 2000; Marson 2001;Nolan 2013a;
Nolan 2013b, Nolan 2013c; Pulman 2014).
Por qu es importante realizar esta revisin
Para tomar la decisin acerca de si comenzar la farmacoterapia
antiepilptica despus de una primera crisis convulsiva se
debe contar con informacin sobre el tamao de cualquier
reduccin del riesgo de crisis convulsivas futuras, la
repercusin sobre la remisin de las crisis convulsivas a
largo plazo (remisin de las crisis convulsivas) y el riesgo de
efectos adversos. En esta revisin se evaluaron los resultados
asociados con las polticas de farmacoterapia antiepilptica
inmediata despus de una primera crisis convulsiva no
provocada en comparacin con las polticas en las que el
tratamiento se difiri.
La decisin de comenzar la farmacoterapia antiepilptica
despus de una primera crisis convulsiva todava es un tema
polmico. En esta revisin se resumieron las pruebas de los
ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que evalan
los efectos beneficiosos y perjudiciales de la farmacoterapia
antiepilptica despus de una primera crisis convulsiva.
Objetivos
Examinar la probabilidad de recurrencia de crisis convulsivas,
la remisin de las crisis convulsivas, la mortalidad y los
efectos adversos del tratamiento inmediato con FAE en
comparacin con controles en nios y adultos con una primera
crisis convulsiva.
Mtodos
Criterios para la inclusin de los estudios para esta
revisin
Tipos de estudios
Ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios, que
podan estar cegados o no.
Tipos de participantes
Pacientes de cualquier edad con una primera crisis convulsiva
no provocada de cualquier tipo (parcial, generalizada o no
clasificada).
Tipos de intervenciones
Grupo de la intervencin:
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 Farmacoterapia antiepilptica inmediata versus placebo, tratamiento diferido o ningn tratamiento para la primera crisis convulsiva no provocada
Se incluyeron los ensayos en los que los participantes
recibieron tratamiento antiepilptico inmediato (despus de la
primera crisis convulsiva). Se incluyeron los ensayos en los
que los participantes se asignaron a un frmaco especfico y
los ensayos en los que los participantes se asignaron al azar
a comenzar el tratamiento, pero en los que la eleccin del
frmaco se hizo por el mdico a cargo.
Grupo control:
Se incluyeron los ensayos en los que los participantes
recibieron tratamiento diferido, se les administr placebo o no
se trataron. En este ltimo grupo, el tratamiento con FAE se
poda iniciar si se consider que estaba clnicamente indicado,
habitualmente despus de crisis convulsivas adicionales.
Tipos de medida de resultado
Medidas de resultado principales
1. Recurrencia de las crisis convulsivas cinco aos despus de
la asignacin al azar; (en otras palabras, aparicin de una o ms
crisis convulsivas en los cinco aos posteriores a la asignacin
al azar)2. Remisin inmediata por cinco aos despus de la
asignacin al azar; (en otras palabras, el logro inmediato de
un perodo sin crisis convulsivas cinco aos despus de la
asignacin al azar)
Medidas de resultado secundarias
1. Recurrencia de las crisis convulsivas al ao, a los
dos aos despus de la asignacin al azar o en cualquier
momento despus de la asignacin al azar2. Tiempo hasta
la recurrencia despus de la primera crisis convulsiva3.
Remisin inmediata por dos aos y remisin por dos aos
en cualquier momento durante el seguimiento4. Remisin por
cinco aos en cualquier momento durante el seguimiento5.
Tiempo hasta la remisin por dos aos y cinco aos6.
Mortalidad durante el seguimiento7. Eventos adversos
Resultados y Discusin
Resumen de los resultados principales
Seis ensayos cumplieron los criterios de inclusin para esta
revisin. Los datos individuales de los participantes estuvieron
disponibles en dos de estos ensayos (74% de los participantes),
para todos los resultados de inters excepto los eventos
adversos. Los ensayos incluidos en esta revisin encontraron
de forma consistente que el tratamiento de la primera crisis
convulsiva fue seguido por una reduccin significativa en
el riesgo de recurrencia durante los prximos 24 meses. En
comparacin con los controles, los participantes asignados
al azar a tratamiento inmediato tuvieron un riesgo menor
de recurrencia a los 12 meses (cociente de riesgos [CR]
0,49; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,42 a 0,58),
pero en el anlisis agrupado de los informes con seguimiento
prolongado, esta ventaja se redujo: CR 0,69 (IC del 95%: 0,59
a 0,80) a los dos aos y CR 0,78 (IC del 95%: 0,68 a 0,89) a
los cinco aos. La solidez de estos resultados fue confirmada
por los resultados de los estudios individuales, que mostraron
de forma consistente el efecto beneficioso del tratamiento
inmediato independientemente de la edad, el sexo o el frmaco
asignado. Para la remisin por dos aos, el CR fue 1,28; (IC
del 95%: 1,16 a 1,41), y para la remisin por los cinco aos el
CR fue 1,25 (IC del 95%: 1,02 a 1,54). Sin embargo, cuando
se consider la remisin en cualquier momento como un
marcador de la repercusin sobre el pronstico a largo plazo
de la epilepsia, no se observaron diferencias significativas en
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el tiempo hasta la remisin por dos aos, CR 1,03 (IC del 95%:
0,98 a 1,09) y el tiempo hasta la remisin por cinco aos CR
1,02 (IC del 95%: 0,87 a 1,21). Este resultado se confirm
por la consistencia de los resultados de los dos estudios con
seguimiento prolongado (FIRST 1993; Marson 2005).
Los frmacos antiepilpticos no contribuyeron a un
aumento o una disminucin en la mortalidad general por
epilepsia despus de la primera crisis convulsiva. La tasa
de mortalidad entre los participantes tratados despus de
la primera crisis convulsiva se aproxim a la tasa de los
individuos sin tratar (CR 1,16; IC del 95%: 0,69 a 1,95).
Como el riesgo de muerte de los participantes con crisis
convulsivas no provocadas fue relativamente inferior al de las
crisis convulsivas sintomticas agudas (Hesdorffer, 2009), es
posible que los ensayos de la primera crisis convulsiva no
hayan tenido un poder estadstico suficiente para analizar los
efectos del tratamiento sobre esta medida de resultado, incluso
cuando se examinaron los datos agrupados.
Por otra parte, el tratamiento de la primera crisis convulsiva
se asoci con un riesgo significativamente mayor de eventos
adversos (CR 1,64; IC del 95%: 1,37 a 1,97).
Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia
La validez externa de esta revisin y metanlisis se puede
afirmar sobre la base de varios elementos. En primer lugar,
los resultados obtenidos para el pronstico a largo plazo
estuvieron influenciados principalmente por los dos estudios
ms grandes (FIRST 1993; Marson 2005), ya que todos los
ensayos restantes (Camfield 1989; Chandra 1992; Das 2000;
Gilad 1996) tuvieron muestras muy pequeas, perodos de
seguimiento muy cortos, o ambos. Segundo, los criterios de
inclusin fueron algo diferentes entre los estudios e incluso
los ensayos ms grandes difirieron en cuanto a los tipos de
crisis convulsivas. Aunque los participantes incluidos en el
estudio Marson 2005 presentaron crisis convulsivas parciales
y generalizadas, los que se reclutaron en el estudio FIRST
1993 solamente presentaron crisis convulsivas generalizadas
tnico-clnicas no provocadas (principal o secundariamente).
Tercero, todos los anlisis en los estudios originales se
realizaron en una poblacin por intencin de tratar y, en este
sentido, no consideraron el comienzo del tratamiento en el
momento de la recurrencia de la crisis convulsiva entre los
participantes que se asignaron al azar a ningn tratamiento o
a recibir placebo. Lo anterior puede haber diluido los efectos
a largo plazo del tratamiento inmediato de la primera crisis
convulsiva. Cuarto, todos los estudios examinados fueron
ensayos pragmticos en los que, por definicin, la validez
interna es deficiente porque, excepto para la asignacin al
tratamiento, no se ejerce prcticamente control sobre los
efectos de las decisiones de tratamiento. Por ltimo, en todos
los estudios revisados solamente se evaluaron frmacos de
primera generacin (excepto lamotrigina). Por este motivo,
no se conoce si sera posible obtener resultados similares con
frmacos de segunda y tercera generacin.
Calidad de la evidencia
En general, la calidad de las pruebas de los estudios incluidos
fue alta para la recurrencia de las crisis convulsivas, la
remisin y los resultados de mortalidad; se informaron
pruebas de alta calidad en los dos estudios grandes de los que
fue posible analizar los datos individuales de los participantes.
La calidad de las pruebas para los eventos adversos fue
moderada a baja, con un informe variable entre los estudios
e imprecisin en los tamaos del efecto debido a la escasa
cantidad de eventos adversos que ocurrieron.
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 Farmacoterapia antiepilptica inmediata versus placebo, tratamiento diferido o ningn tratamiento para la primera crisis convulsiva no provocada
No es posible excluir completamente el sesgo de seleccin
porque la generacin de la secuencia aleatoria solamente se
describi en tres estudios. Sin embargo, los dos estudios
ms grandes controlaron de manera satisfactoria el sesgo de
seleccin. El cegamiento fue un problema porque solamente
un ensayo (pequeo) utiliz un diseo doble ciego. Los
dos estudios ms grandes no fueron cegados. Sin embargo,
la mayora de las recurrencias fueron crisis convulsivas
generalizadas tnico-clnicas, un tipo de crisis convulsiva que
es fcilmente reconocible. Por este motivo no se disminuy
la calidad de las pruebas. No fue posible excluir el sesgo de
desgaste, especialmente en los estudios con el seguimiento
ms largo; sin embargo, en los estudios ms grandes se
inform el nmero de abandonos. El sesgo de informe
fue difcil de evaluar porque los estudios se realizaron
principalmente en aos en los que la poltica de publicacin
de los protocolos no se haba generalizado.
Sesgos potenciales en el proceso de revisin
El protocolo original de la revisin se public en 2008 (Beghi
2008), aunque el trabajo de revisin no empez hasta algn
tiempo despus. Con los desarrollos en la metodologa y la
relevancia clnica, antes de examinar los estudios elegibles
para inclusin en la revisin, se justificaron y se cambiaron
algunos de los mtodos descritos en el protocolo original a
mtodos ms apropiados para la pregunta de revisin, incluido
un cambio para analizar los datos sobre los eventos adversos
combinados y por separado por el tipo de controles. Todos
los cambios de los mtodos se esbozan en Diferencias entre el
protocolo y la revisin.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o
revisiones
Los presentes resultados se superponen en parte a los
resultados de un metanlisis anterior que se centr en
los efectos del tratamiento inmediato versus diferido de
la primera crisis convulsiva o la recurrencia de la crisis
convulsiva, y proporciona pruebas aclaratorias de que los
efectos del tratamiento de la primera crisis convulsiva
son de corta duracin y reflejan un efecto sintomtico en
lugar de curativo de los frmacos antiepilpticos (Wiebe
2008). Una demostracin de la funcin sintomtica de los
frmacos antiepilpticos proviene de los resultados de los
metanlisis de la administracin profilctica de los frmacos
despus del traumatismo craneoenceflico (Schierhout 2001),
los tumores cerebrales (Tremont-Lukats 2008), el accidente
cerebrovascular (Kwan 2010) y la craneotoma (Weston
2015). Los resultados de las investigaciones clnicas coinciden
con los estudios en animales y apoyan el concepto de
que ninguno de los frmacos que se utilizan actualmente
puede prevenir el establecimiento de un trastorno de crisis
convulsiva crnica (Pitknen 2002).
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la prctica
Hay pruebas de alta calidad de que la farmacoterapia
antiepilptica despus de una primera crisis convulsiva no
provocada reduce el riesgo de recurrencia pero no afecta la
proporcin de pacientes que logran una remisin por cinco
aos a largo plazo. Hay pruebas de moderada a baja calidad
de que el tratamiento se asocia con eventos adversos. Por
estas razones, no se justifica el tratamiento indiscriminado
despus de una primera crisis convulsiva no provocada, ya
que el riesgo de recurrencia se debe equilibrar contra la
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probabilidad de lograr la remisin por cinco aos durante el
seguimiento y el posible efecto perjudicial de los frmacos
administrados durante un perodo prolongado. Los eventos
adversos asociados con los frmacos antiepilpticos son de
especial inters en los nios, las mujeres que consideran el
embarazo, las embarazadas y las personas de edad avanzada.
Por lo tanto, la decisin de comenzar la farmacoterapia
antiepilptica despus de una primera crisis convulsiva no
provocada se debe individualizar y basar en la preferencia
de los pacientes, as como en factores clnicos, legales y
socioculturales.
Implicaciones para la investigacin
Se necesitan estudios de investigacin adicionales para
identificar los pacientes con mayores probabilidades de
beneficiarse del tratamiento con FAE despus de una primera
crisis convulsiva, y es importante destacar que los nios y
las personas de edad avanzada estn subrepresentados en los
ensayos actuales, a pesar de la incidencia mayor de las primera
crisis convulsiva en estos grupos etarios en comparacin con
los adultos. Otro enfoque en los ensayos futuros podra ser
evaluar el tratamiento con FAE en los pacientes con sndromes
especficos de epilepsia, aunque en muchos pacientes no
es posible diagnosticar un sndrome especfico despus de
solamente una crisis convulsiva. Los modelos pronsticos
pueden ayudar a identificar a los pacientes con mayores (y
menores) probabilidades de beneficiarse del tratamiento con
FAE (Kim 2006; Bonnett 2012; Bonnett 2014), y los datos
de los ensayos futuros podran contribuir a la generacin y
validacin de estos modelos.
Debido a los hallazgos de esta revisin, en la mayora
de los pacientes con una primera crisis convulsiva es poco
probable que haya indeterminacin acerca de la necesidad de
tratamiento con FAE (versus ningn FAE), pero la presencia
(o ausencia) de indeterminacin requiere evaluacin para
informar los ensayos futuros. A falta de indeterminacin no
sera apropiado realizar ensayos adicionales en los que el
grupo control reciba placebo (cegado) o ningn tratamiento
con FAE (no cegado). Tambin es importante destacar que
no es factible evaluar los resultados a largo plazo mediante
diseos controlados con placebo.
En los pacientes que deciden comenzar el tratamiento con
FAE despus de una primera crisis convulsiva, las pruebas
actuales no informan de manera fiable la eleccin del FAE
especfico que se debe prescribir. En los pacientes con un
sndrome de epilepsia identificado, la eleccin del FAE se
podra extrapolar con el uso de los datos de los ensayos que
reclutan pacientes con el mismo sndrome y un diagnstico
de epilepsia aceptado. Adems, tambin se necesitan ensayos
futuros directos de FAE en pacientes con una primera crisis
convulsiva para informar mejor la eleccin del tratamiento.
Estos ensayos podran reclutar solamente a pacientes con una
primera crisis convulsiva, o podran reclutar pacientes con una
o ms crisis convulsivas.
En este contexto se debe considerar la definicin ms
reciente de epilepsia de la International League Against
Epilepsy's (ILAE), que seala que la epilepsia se puede
diagnosticar despus de una nica crisis convulsiva no
provocada, siempre que sea posible predecir un riesgo del 60%
o mayor de recurrencia (Fisher 2014).
Como, por definicin, estos participantes tienen un riesgo
mayor de recurrencia, pueden estar dispuestos a participar en
ensayos aleatorios futuros.
Los FAE actuales reducen el riesgo de crisis convulsiva
pero no tienen un efecto modificador de la enfermedad,
como se demostr con los resultados de esta revisin;
5
 Farmacoterapia antiepilptica inmediata versus placebo, tratamiento diferido o ningn tratamiento para la primera crisis convulsiva no provocada

los FAE reducen el riesgo de recurrencia de las crisis
convulsivas a corto plazo pero no tienen repercusin sobre
el pronstico de la epilepsia a largo plazo. Hay trabajos en
curso para identificar y desarrollar frmacos que modifiquen
la enfermedad (antiepileptgenos) y es importante considerar
la poblacin que podra estar dispuesta a participar en los
ensayos aleatorios de estos tratamientos. Una opcin es
centrarse en los pacientes con una lesin cerebral (p.ej.
traumatismo craneoenceflico), que tienen un alto riesgo
de desarrollar epilepsia. Otra opcin es considerar a los
pacientes con una primera crisis convulsiva con alto riesgo
de recurrencia y de desarrollar epilepsia poco receptiva
a los frmacos. Se necesitan estudios de investigacin
adicionales para permitir la prediccin fiable del resultado en
dichos pacientes, evaluar la aceptabilidad de los ensayos de
tratamientos que podran tener riesgos de eventos adversos
importantes y considerar aspectos ms amplios del diseo de
los ensayos.

Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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