Escuela Laboratorio de Heredia

Circuito 01

Servicio de Apoyo Educativo para Estudiantes

con Problemas Emocionales y de Conducta

Prof. Wendy Chaverri Segura

Documentos de registro digital

Estudiante:

Nmero de cdula:

Fecha de Nacimiento:
ENTREVISTA CON LOS PADRES O ENCARGADOS

1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombre completo: _____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________________Edad: ________________
Sexo: ________________ N Asegurado: ___________________________________________
Nacionalidad: ________________________ Credo religioso: _________________________
Telfon________________________________Direccinexacta:________________________
_______________________________________________________________________________

DATOS DEL PADRE

Nombre completo: ____________________________________________________________
Lugar de trabajo: _______________________ Telfono del trabajo_________________
Edad: ___________________________________ cedula: _____________________________
Ocupacin: _____________________________ Estado civil: _________________________
Vive con el nio: _______________________________________________________________

DATOS DE LA MADRE
Nombre completo: ____________________________________________________________
Lugar de trabajo: _______________________ Telfono del trabajo_________________
Edad: ___________________________________ cedula: _____________________________
Ocupacin: _____________________________ Estado civil: _________________________
Vive con el nio: _______________________________________________________________
Viven juntos los padres: SI____________________ NO__________________________

PERSONAS ENCARGADAS (si no son los padres): ________________________________

Nombre completo: ____________________________________________________________
Lugar de trabajo: _______________________ Telfono del trabajo_________________
Edad: ___________________________________ cedula: _____________________________
Ocupacin: _____________________________ Estado civil: _________________________
Vive con el nio: _______________________________________________________________

CONFORMACIN ACTUAL DEL NCLEO FAMILIAR

Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupacin

SALUD
PERIODO PRENATAL
Edad de la madre en el momento del parto: _____________________________ aos
Edad del padre en el momento del nacimiento: __________________________ aos
Fue un embarazo deseado: __________________ No deseado __________________
Estado emocional de la madre durante el embarazo:
________________________________________________________________________________
Tuvo control mdico: __________Se alimento bien durante el embarazo: __________
Hubo enfermedades o accidentes durante el embarazo: ________________________
Hubo uso de drogas durante el embarazo: ______________________________________
Numero de embarazo: ___________________
El embarazo fue
A trmino ________________ Post trmino______________ Prematuro ______________
El parto fue: Normal______ Cesrea_____ Uso de Frceps ____Parto Prolongado____

PERIODO POSTNATAL
Peso al nacer: __________________________ Talla al nacer: _________________________
Present alguna de estas dificultades:
Hipoxia __________________ Anoxia____________________ Ictericia _________________
Estuvo en incubadora el nio SI________ NO_______ tiempo: ________________

DESARROLLO PSICOMOTRIZ
CONDUCTA EDAD CONDUCTA EDAD
Sostuvo la cabeza Empez a balbucear
Se sent solo Dijo las primeras palabras
Gate Dijo las primeras frases
Corri Habl adecuadamente
Comi solo

DESARROLLO DEL NIO

Enfermedades padece o ha padecido el nio
ENFERMEDAD EDAD ENFERMEDAD EDAD
Asma Tuberculosis
Alergias Epilepsia
Septicemia Infecciones
Diabetes Intoxicaciones
Convulsiones Encefalitis
Meningitis Asfixia

Cuadro de vacunas al da _____________________________________________________

Hospitalizaciones _______________________________________________________________
Estado de salud del nio _______________________________________________________
Presenta trastornos de sueo ___________________________________________________
Presenta trastornos de alimentacin____________________________________________
Presenta trastornos de control de esfnteres ____________________________________
Medicamentos que toma_______________________________________________________
Est en tratamiento mdico? _________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES SI NO PARENTESCO

Enfermedades mentales
Enfermedades hereditarias
Nerviosismo
Drogadiccin
Alcoholismo

REA: SOCIO AFECTIVA

Relacin del nio con
El pap: _______________________________________________________________________
La mam: _____________________________________________________________________
Los hermanos: _________________________________________________________________
Otros familiares: _______________________________________________________________
Con cul progenitor se lleva mejor? __________________________________________
Con cul hermano (a) se lleva mejor?_________________________________________
Con cul hermano (a) no se lleva tan bien?___________________________________
Cmo es la relacin de los progenitores hacia el nio?
CONDUCTA MADRE PADRE
Aceptacin
Rechazo
Sobre proteccin
Consentimiento
Apoyo
Buena comunicacin
Dependencia
Indiferencia

Forma de disciplinar al nio

Aislamiento ___________________________ Conversacin __________________________
Castigo verbal ________________________ castigo fsico con________________________
Respuesta del nio a la disciplina del hogar
Hostilidad ______________ Respeto ________________Agresividad ___________________
Sumisin ______________ Indiferencia_____________ Rebelda_______________________
Reglas en el hogar______________________________________________________________

Hbitos de independencia del nio

Conducta Solo Con ayuda
Come
Se viste
Se baa
Se pone los zapatos
Tiende la cama
Hbitos inapropiados que presenta el nio_______________________________________
________________________________________________________________________________
Obligaciones el hogar__________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Caractersticas de Personalidad
Tipos de juego preferidos del nio: Solitario _______________Con otros ____________
Solo con adultos _____________Competitivo ________________Agresivo____________
Intereses del nio: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Deportes practica el nio______________________________________________________
Tipo de lectura preferida______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tipo de programas ve en televisin_____________________________________________
_______________________________________________________________________________
Caractersticas del nio
CARACTERSTICAS SI NO CARACTERSTICAS SI NO
Activo Perezoso
Alegre Triste
autocontrolado Ansioso
Buen humor Mal humorado
Carioso Frio
Caritativo Egosta
Comunicativo No comunicativo
Tolerante Intolerante
Confiado desconfiado
Democrtico autoritario
Dcil Terco
Emotivo Poco emotivo
Estable Inestable
Extrovertido introvertid@
Independiente Dependiente
Obediente Desobediente
Optimista Pesimista
Ordenado desordenado
Paciente Impaciente
Reflexivo impulsivo
Seguro inseguro
Sociable Retraido
Tolerante Intolerante
Tranquilo Inquieto

1. Qu tipo de msica escucha? __________________________________________

____________________________________________________________________________
2. Hace algn trabajo fuera de la casa? Cul? ___________________________
____________________________________________________________________________
3. Quin pasa ms tiempo con el nio? ___________________________________
____________________________________________________________________________
4. Cul considera usted que es el principal problema de conducta o
emocional que presenta su hijo _________________________________________
___________________________________________________________________________

rea Escolar
Historia Escolar del nio
 Ao Nivel Institucin Profesor

Servicios de Apoyo que ha recibido

Servicio Aos Servicio Aos
Problemas de Aprendizaje Terapia de Lenguaje
Aula Integrada Tutoras
Trastornos Emocionales PRIN
Apoyo Psicolgico Otros
Cmo es la actitud del nio hacia la escuela?
_______________________________________________________________________________
Manifiesta deseo de aprender?
_______________________________________________________________________________
Est integrado el nio al aula?
_______________________________________________________________________________
Ayuda a cumplir con las normas del aula?
_______________________________________________________________________________

Vivienda
Tipo de vivienda: alquilada _____propia ______prestada ______otro: _______________
Condicin de la casas: precaria ____aceptable_____ buena _____muy buena____
Ingreso Econmico Familiar _________________________________________________

OBSERVACIONES
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Entrevista realizada por: ______________________________________________________

Informacin suministrada por: ______________________ Fecha: ___________________
Firma padre o encargado: ____________________________________________________
Firma docente de SAPEC: ______________________________________________________
DATOS PERSONALES 2015

Alumno ___________________________________________________________________

Cdula _______________________________________ Edad______________________

Fecha de nacimiento: _____________________________________________________

Docente _____________________________________ Nivel ______________________

Responsable del estudiante________________________________________________

Parentesco con el estudiante______________________________________________

Direccin:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Horario____________________________________________________________________

Telfono______________________________________ Ao________________________

Fecha de ingreso al Servicio de Apoyo ____________________________________

Fecha de egreso del Servicio de Apoyo____________________________________

 ASISTENCIA ANUAL
Ao 2015

Mes/Da ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
1.
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Simbologa
A : ausente P : presente R :reunin F: feriado O: Otros
E: No se atiende por situacin emergente PA: Presente en Aula
AA: Ausente en Aula G: No est el grupo
C :Conversacin con docente
 PLANEAMIENTO UNIDAD TRIMESTRAL
Primer trimestre 2015
Nombre de estudiante: ____________________________________

Aprendizajes por lograr Estrategias de mediacin Estrategias de Cronograma

evaluacin (Periodos)
Mostrar actitudes de
Entrevista al docente Se revisa y se completa Febrero
respeto y buenos regular por medio del a la hoja de entrevista al
modales en la relacin boleta de referencia. docente
con docentes y
compaeros de clase
Demostrar conductas
Observaciones ene l aula Observacin prctica en Marzo
adecuadas durante el regular (registro el aula del estudiante
trabajo en clase anecdtico).
Interactuar de forma
Entrevista al alumno (a). Interaccin personal, Febrero -
comunicativa, conversacin y/o marzo
expresando intereses, entrevista escrita en
necesidades y caso de ser nios
sentimientos mayores.
Realizar las pruebas
Pruebas acadmicas Pruebas prcticas, orales Febrero
establecidas en el diagnsticas (de acuerdo o escritas del rea Marzo
proceso de valoracin a su nivel cognoscitivo). acadmica de acuerdo
diagnstica a su grado escolar.
Participar activamente
Tests y pruebas de ndole Pruebas o test informales Marzo
y demostrando una emocional con respecto a como: cuestionario de
actitud positiva en la s mismos, la familia familia, expresin de
realizacin de (relacin padre madre, sentimientos, quin
dinmicas, relacin padres hijos(as), soy?, lo que me gusta, mi
cuestionarios y otras relacin hermanos(as), la escuela, mi familia, entre
pruebas que se ponen escuela (relacin otras.
en prctica en el alumno(a)- docente, Conversaciones,
recinto de apoyo PEC relacin de pares), etc. observaciones.
Conocer las situaciones
Entrevista al os padres de Reunin con el padre o Marzo
familiares que podran familia o encargados(as) encargado del
interferir en las del alumno (a). estudiante.
conductas del
estudiante.
Reforzar conductas
Conversaciones El estudiante muestra Todo el
adecuadas para el
Historias o cuentos una actitud positiva ante perodo
mejor aprovechamiento
Reflexin las recomendaciones,
del proceso de
Compartir espacios y muestra autocontrol en
enseanza aprendizaje trabajos grupales aumento y disposicin
 LINEAMIENTOS PARA EL PLAN INDIVIDUAL
PLAN INDIVIDUAL 2015

Nombre del estudiante: ___________________________________ Seccin: ____________

Prof. __________________________________________________________________________

1. Encabezado

Servicio de apoyo de problemas emocionales y de conducta

Nombre de la docente: Wendy Chaverri Segura

2. Datos personales

Nombre del estudiante

Fecha de nacimiento

Edad

Nombre del padre o encargado

Direccin

Seccin

Docente de nivel

Fecha de elaboracin

REA SOCIOAFECTIVA

Control de
OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECFICOS Avance
I II III
Mostrar actitudes de Participa activamente de la clase, mostrando respeto
respeto y buenos y tolerancia, hacia los dems.
modales en la relacin Participar activamente y demostrando una actitud
con docentes y positiva en la realizacin de dinmicas, cuestionarios
compaeros de clase y otras pruebas que se ponen en prctica en el
recinto de apoyo PEC
Demostrar conductas adecuadas durante el trabajo
en clase
REA ACADMICA

Control de
OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECFICOS Avance
I II III
Realizar las pruebas Demuestra dominio de los contenidos de la
establecidas en el proceso materia acadmica del grado que curs el ao
de valoracin diagnstica anterior, en el rea de Comunicacin y Lenguaje
Demuestra dominio de los contenidos de la
materia acadmica del grado que curs el ao
anterior, en el rea de Comunicacin y Lenguaje
 AREA PSICOMOTRIZ

Control de
OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECFICOS Avance
I II III
Muestra habilidades Realiza actividades que demuestran habilidades
motoras para el motoras acorde con su edad cronolgica: por
desempeo del trabajo ejemplo: Escritura, Coloreado, Rasgado,
escolar moldeado, movimientos precisos, delineado, etc

Plan de modificacin de conducta

Lista de tcnicas utilizadas Marque

Reforzamiento positivo
Reforzamiento negativo
Extincin
Modelamiento
Costo de respuesta
Aproximaciones sucesivas
Moldeamiento
Otros
Otras tcnicas aplicadas Marque
Promover situaciones de dialogo
Eliminacin de elementos que distraen
Presentar situaciones hipotticas a solucionar
Anlisis de situaciones
Cambio de horario para acceder a otras situaciones escolares
Otros

Indicar si en este caso se realiz alguna de las siguientes opciones de trabajo

durante este perodo:

Intervenciones grupales

Coordinacin con el hogar

Coordinacin con los Docentes

Visitas al aula

Recomendaciones:

Fecha:
 INFORME MENSUAL DE VISITA A LAS AULAS

Nombre del estudiante: _____________________________________________ Seccin:

____________________ Mes: ________________

FECHA LECCIONES OBJETIVO ACCIONES RECOMENDACIONES

Firma docente PEC______________________________

Firma Docente Primaria ______________________________

 RESUMEN DE VISITA AL HOGAR- ATENCI N A PADRES O ENCARGADOS

Estudiante:____________________________________________________
Docente enca rgado del grupo:_________________________________
Fecha: ________ H ora de Inicio: ______ Hora de Finalizac in:_____

Objetivo Accione s/c rnica s Acuerdo s/ Firma de

Recomendacio ne s encargado

Nombre de la docente encargada del grupo ___________________________________

Nombre docente SAPEC _______________________________________________________
 INFORMACION QUE DEBE INCLUIR EL INFORME FINAL

1. Encabezado

Nombre de la escuela.

Circuito

Regional

Servicio de apoyo de problemas emocionales y de conducta

Nombre de la docente

Fecha de elaboracin del informe

2. Datos personales

Nombre del estudiante

Fecha de nacimiento

Edad

Nombre del padre o encargado

Direccin

Seccin

Docente de nivel

Fecha de elaboracin

4. Objetivos trabajados

5. Revisin con el Docente gua para corroborar el avance con respecto a las
conductas reportadas en la hoja de referencia.

6. Objetivos a reforzar

7. Conclusiones

8. Recomendaciones a padres de familia

9. Recomendaciones a docentes

______________________ ____________________
10. Firma del Docente firma del Director

Fecha: ___________________

____________________________ _________________________

Firma de recibido de docente Firma recibido padre de familia