Aleitamento Materno Febrasgo

FEBRASGO - Manual de Aleitamento Materno
Manual de
Aleitamento Materno
2015
1
2
Manual de ALEITAMENTO MATERNO
Federao Brasileira das Associaes de

Ginecologia e Obstetrcia
DIRETORIA
Presidente:
Etelvino de Souza Trindade
Diretoria Administrativa: Vice-Presidente da Regio Sul:

Vera Lcia Mota da Fonseca Jorge Abi Saab Neto
Vice-Presidente Regio Norte: Diretor Cientfico:

Jlio Eduardo Gomes Pereira Nilson Roberto de Melo
Vice-Presidente Regio Nordeste: Diretor Financeiro:

Olmpio Barbosa de Moraes Filho Francisco Eduardo Prota
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste: Assessora da Diretoria:

Paulo Roberto Dutra Leo Hitomi Miura Nakagawa
Vice-Presidente Regio Sudeste: Diretor de Defesa e Valorizao Profissional:

Agnaldo Lopes da Silva Filho Hlcio Bertolozzi Soares
3
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Mariani Neto, Corintio

Manual de aleitamento materno / Corintio Mariani Neto. 3 ed.
-- So Paulo: Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e
Obstetrcia (FEBRASGO), 2015.
1.Aleitamento materno 2.Lactao 3.Leite humano
NLM WS125 ISBN 978-85-64319-38-7
4
Manual de ALEITAMENTO MATERNO

MANUAL DE ORIENTAO
Coordenador Kelly Pereira Coca

Corintio Mariani Neto Las Graci dos Santos Bueno
Lauro Jos Victor Avellan Neves
Colaboradores Lcio Omar Carmignani
Ana Cristina F. de Vilhena Abro Mrcia Maria Auxiliadora de Aquino
Ana Jlia Colameo Margarida Silva Nascimento
Ana Mrcia Correa Gomes Maria Isabel A. L. Nestarez
Antonio Fernandes Lages Maria Jos Guardia Mattar
Ariani Impieri de Souza Newton Tomio Miyashita
Cinthia Netto de Barros Nilson Roberto de Melo
Corintio Mariani Neto Nolia Pedrosa Brito
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli Roberto Gomes Chaves
Cristina Helena Rama, Rosemeire Sartori de Albuquerque
Denise Queiroz Ferreira Rui de Paiva
Erika de S Vieira Abuchaim Srgio Makabe
Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos Silvia R. Piza F. Jorge
Ftima Maria Bessa Lafayette Sonia Isoyama Venancio
Geisy Maria de Souza Lima Teresa Cristina Semer
Glucia Virgnia de Queiroz Lins Guerra Tereza Setsuko Toma
Guilherme Negro de Souza Vander Guimares
Jeanine Maria Salve Vilneide Maria Santos Braga Digues Serva
Joana Saioko Watanabe Kuzuhara
Joel Alves Lamounier
Jos Eduardo Nestarez
Keiko Teruya
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FEBRASGO Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Presidncia
SCES Trecho 03 conjunto 06, sala 204 Brasilia

DF e-mail: presidencia@febrasgo.org.br
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Todo contedo deste Manual de Orientaes pode ser encontrado no

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Todos os direitos reservados Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
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ndice
1. A Glndula Mamria.................................................................................................... 8
2. Benefcios do Aleitamento Materno ........................................................................... 15
3. O Papel do Obstetra no Incentivo ao Aleitamento Materno......................................... 18
4. Desafio do Aleitamento Materno entre Adolescentes................................................. 22
5. O Papel da Instituio no Incentivo ao Aleitamento Materno .................................... 26
6. Aleitamento Materno Exclusivo................................................................................... 33
7. Tcnicas em Aleitamento ........................................................................................... 38
8. Principais Intercorrncias Maternas Locais................................................................... 45
9. Amamentao, Esttica e Cirurgia Plstica.................................................................. 56
10. Complicaes da Amamentao Ps-Mamoplastia.................................................... 59
11. Intercorrncias Maternas Gerais................................................................................ 67
12. Principais Intercorrncias Neonatais........................................................................... 72
13. Queixas Comuns das Nutrizes................................................................................... 80
14. Prticas Comuns que Prejudicam a Amamentao.................................................... 93
15. Uso de Medicamentos durante a Lactao................................................................ 99
16. Suplementao com Micronutrientes durante a Amamentao............................... 105
17. Anticoncepo durante o Aleitamento.................................................................... 108
18. Amamentao e Sexualidade.................................................................................. 113
19. Inibio da Lactao: Indicaes e Esquemas.......................................................... 115
20. O Sistema de Alojamento Conjunto e a Amamentao .......................................... 120
21. Mtodo Me Canguru............................................................................................ 126
22. Banco de Leite Humano......................................................................................... 132
23. Iniciativa Hospital Amigo da Criana....................................................................... 140
24. Legislao e NBCAL. Proteo Maternidade e Amamentao no Brasil ............. 146
25. Evidncias Cientficas sobre o Sucesso do Aleitamento Materno............................. 155
26. Leituras Suplementares........................................................................................... 158
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1. A Glndula Mamria
Jos Eduardo Nestarez - Maria Isabel A L Nestarez
Introduo
As glndulas mamrias constituem uma caracterstica que distingue os

mamferos. Evoluram como rgos produtores de leite para nutrir a prole, que
nasce em estado imaturo e dependente. A amamentao, alm de alimentar e
imunizar o filho, produz involuo uterina puerperal.
A mama um conjunto de tecido glandular, gordura conjuntivo fibroso,

situada acima dos msculos peitorais da parede torcica ao qual est aderida por
traves de tecido fibroso, os ligamentos de Cooper. Uma camada de tecido adiposo
envolve toda a glndula, penetrando na mesma. Este tecido que fornece a
consistncia tpica da glndula mamria.
O tecido glandular composto dos lbulos (extremidade final dos lobos,

produtores de leite) e dos ductos (conduzem o leite). Cada ducto, na proximidade
do mamilo se dilata em forma de saco (seio lactfero), onde a secreo lctea se
acumula antes da amamentao.
Embriologia Mamria
O tecido mamrio humano comea seu desenvolvimento a partir da sexta
semana de vida intrauterina. A glndula mamria origina-se de um espessamento em
fita da epiderme, a chamada linha mamria. Na fase embrionria, esta linha estende-se
desde a base dos membros superiores (axilas) at a raiz dos membros inferiores,
incluindo os grandes lbios da vulva. At este momento no existem diferenas entre os
sexos feminino e masculino. Entre as vrias espcies de mamferos o nmero de
glndulas pareadas varia muito, tendo relao com o tamanho da prole.
No ser humano, a partir da nona semana a linha mamria regride,

deixando apenas dois botes na metade superior da parede torcica.
Com o desenvolvimento, no sexo feminino, penetra no mesnquima

subjacente, formando 15 a 20 esboos epiteliais que se ramificam e se canalizam,
indo formar os alvolos e ductos, que mantm contato com a linha mamria original
na epiderme. Com a proliferao do tecido conjuntivo, forma-se o mamilo.
Em cerca de 1% dos casos podem permanecer mamas (polimastia), ou mamilos

extras (politelia). Geralmente estas glndulas anmalas esto na linha mamria.
Os recm-nascidos de ambos os sexos apresentam glndulas mamrias

pequenas, podendo apresentar alguma descarga papilar neonatal consequente
ao dos hormnios maternos.
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Desenvolvimento Puberal
No sexo feminino, as mamas permanecem quiescentes at os 11 ou 12 anos,
quando comea a atividade ovariana. O inicio se d com o aparecimento dos pelos
pubianos (pubarca). Depois ocorre a telarca, decorrente da ao do estrgeno e,
posteriormente, da progesterona. Pode ser perodo doloroso para as adolescentes. O
crescimento continua at a menarca, que sugere a preparao das mamas para a
lactao. Geralmente, a primeira menstruao ocorre um a dois anos aps o incio do
desenvolvimento mamrio.
Antes da Puberdade Puberdade Inicial Puberdade Tardia
Apenas o mamilo se Arola proeminente Glndula e gordura

sobressai no trax Glndula cresce crescem. Arola plana
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Anatomia da Mama
Por volta dos 20 anos, a mama atinge seu maior desenvolvimento e a

partir dos 40 anos, comeam as alteraes atrficas.
Os limites anatmicos da mama adulta atingem superiormente a segunda ou

terceira costela, inferiormente a sexta ou stima costela. Pela parte lateral a linha axilar
anterior e medialmente a borda lateral do esterno. A cauda axilar (Spence) invade a axila.
A mama madura composta de 15 a 20 lobos, subdivididos em diversos

lbulos, que possuem de 10 a 100 alvolos. Esta estrutura predomina na regio
spero-lateral da glndula.
A epiderme do mamilo e da arola muito pigmentada e enrugada. A

superfcie profunda da epiderme invadida por papilas drmicas longas que
determinam a cor rsea devido aos capilares.
Existem feixes musculares circulares e longitudinais, propiciando a ereo do

mamilo. A arola contm glndulas sebceas, sudorparas e acessrias (Montgomery).
O mamilo e a arola possuem rica inervao sensitiva que propicia o

desencadear de eventos neurais e neuro-humorais com a suco do recm-
nascido, estimulando a produo de leite.
Fisiologia da Mama
No embrio, o que propicia a diferenciao sexual masculina a presena

do cromossomo Y, que precocemente estimula a produo de testosterona pelas
gnadas fetais.
Em relao glndula mamria, a atuao restritiva do Y no intensa, pois

embries de ambos os sexos apresentam botes mamrios de caractersticas semelhantes.
Vrios hormnios atuam no desenvolvimento e na funo da glndula

mamria: esteroides sexuais, prolactina, ocitocina, cortisol, hormnio tireoidiano e
hormnio de crescimento.
A ao de cada um deles pode ser resumida:
Estrognio: tem efeitos mitticos no epitlio mamrio e d inicio ao

desenvolvimento canalicular. Aumenta o nmero de receptores de estrgeno e
progesterona nas clulas epiteliais.
Progesterona: diferenciao das clulas epiteliais, promovendo o

desenvolvimento lobular. Diminui a ao estrognica no parnquima mamrio,
limitando a proliferao tubular.
Prolactina: estimula o desenvolvimento do tecido adiposo. Junto com o hormnio de

crescimento e cortisol estimula o crescimento e o desenvolvimento do epitlio mamrio.
Potencializa a ao do estrognio e da progesterona. o principal estmulo
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hormonal para a lactognese, diferenciando, amadurecendo as clulas

produtoras de leite e a sntese de seus componentes. Tal amadurecimento tem
relao com a diminuio da ocorrncia de cncer de mama nestas mulheres
Hormnio de crescimento, cortisol e hormnio tiroidiano: a ao destas

substncias no est perfeitamente esclarecida na espcie humana.
A secreo dos esteroides ovarianos controlada pela hipfise e por

neuro-hormnios hipotalmicos.
Estas substncias possuem efeito em cascata; a hipfise anterior (clulas

basfilas), atravs do hormnio folculo estimulante (FSH) e do hormnio luteinizante
(LH), atua nos ovrios estimulando a produo de estrgeno e progesterona.
Quem controla a liberao de FSH e LH o hipotlamo, com o hormnio

liberador de gonadotrofina (GnRH).
Todas estas substncias so controladas por mecanismos de retro-

alimentao (feedback). Existem o positivo e o negativo.
O feedback positivo ocorre quando o aumento de secreo de uma

substncia estimula a produo de outra; j o negativo ocorre quando o aumento
de concentrao de um hormnio inibe a secreo de outro.
Ao longo da vida da mulher a secreo destas substncias varia de forma

bastante significativa.
Na vida intrauterina, os nveis de estrgeno e progesterona fetais so baixos,

pois a produo gonadal mnima e eles refletem as concentraes maternas.
O desenvolvimento de estruturas rudimentares mamrias no feto

evidente e causada pelo estrgeno, progesterona e prolactina placentrios
maternos. Isto ocorre nos embries de ambos os sexos.
Aps o nascimento, os nveis caem drasticamente. Nesta poca, a mama

consiste em ductos que convergem para o mamilo, mostrando atividade secretora
nos alvolos incipientes.
Nas primeiras semanas de vida pode ocorrer secreo mamria (leite de

bruxa), tanto em recm-nascidos femininos quanto masculinos. Tem composio
semelhante ao colostro e o mecanismo de seu aparecimento o mesmo do incio
da lactao.
O estrgeno e a progesterona permanecem baixos durante toda a

infncia, por ser o hipotlamo da jovem bastante sensvel (feedback negativo) aos
esteroides ovarianos, cuja secreo nesta poca pequena.
A glndula permanece inativa, sem secrees. O crescimento que ocorre

durante este perodo semelhante ao crescimento corpreo.
Trs fatos ocorrem no incio da puberdade: aumento da estimulao central
11
sobre o hipotlamo; diminuio do feedback negativo ao estrgeno com

substituio do mesmo por um feedback positivo.
Estes eventos levam ao aumento da liberao de GnRH, fazendo a

hipfise produzir mais FSH e LH com o consequente aumento de concentrao
estrognica e progestagnica. Por esta poca comea o ciclo menstrual.
Com o aumento da secreo estrognica, o boto mamrio se evidencia,

geralmente a primeira manifestao morfolgica da puberdade. Talvez o fator de
crescimento 1, semelhante insulina (IGF-I ou somatomedina-C) tenha participao.
O estrgeno (E2) isoladamente, nesta fase, parece no ser suficiente para

o crescimento mamrio; necessria a ao concomitante do hormnio
adrenocorticotrfico (ACTH) e do hormnio tireoestimulante (TSH).
Como j vimos, o E2 promove proliferao do epitlio ductal e clulas

mioepiteliais, alem das clulas estromais circunjacentes; j a progesterona (P), em
conjunto com o E2, inicia a formao acinar secretria. Ambos tambm estimulam o
crescimento do tecido conjuntivo, que substituindo o adiposo, d sustentao mama.
Geralmente, aps dois anos da menarca, a mama atinge as propores adultas. O

tamanho final depende de aspectos genticos, nutricionais e outras determinantes.
Como veremos adiante, tal variao dos nveis hormonais, com suas
correlaes, pode ser utilizado tanto para o aumento como para o bloqueio da lactao.
Ciclo Menstrual
O ciclo menstrual, conforme as variaes hormonais, pode ser dividido em

trs fases: proliferativas, ovulatria e secretora.
Na primeira fase predomina a produo de E2 pelo ovrio. Na mama

ocorrem fenmenos principalmente proliferativos ductais.
Durante a ovulao a secreo de E2 mxima, podendo ocorrer

ingurgitamento da glndula.
J na fase secretria, o E2 atua junto com a P, liberada pela rotura folicular.

Com isso a mama mostra vacuolizao epitelial e o estroma torna-se frouxo e infiltrado
por lquido e clulas linfoides e plasmticas. No final desta fase, no perodo pr-
menstrual, a mama apresenta os maiores volumes, nodulosidade e sensibilidade.
Assim que ocorre a menstruao, com a queda dos nveis hormonais,

estes fenmenos regridem, para surgir novamente no prximo ciclo.
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Puerperalidade
Durante a gestao, pelos altos nveis de esteroides, as

alteraes so exuberantes. Ocorre uma fase secretria exagerada.
Os ductos proliferam, j a partir da terceira semana. O crescimento da rvore

lbulo-alveolar no primeiro trimestre substitui o tecido gorduroso e conjuntivo.
Durante o segundo trimestre, estas alteraes se acentuam, agora j com

a presena da prolactina (PRL). Os fenmenos secretrios surgem, amadurecendo
por completo a glndula mamria.
J no terceiro trimestre, com o aumento de PRL, a vascularizao se acentua

para fornecer o substrato da lactognese. Para o completo amadurecimento
importante a presena de cortisol, insulina, hormnio de crescimento e fator de
crescimento epidrmico. A somatomamotrofina placentria tem ao semelhante PRL
hipofisria, embora com efeito mais discreto. Compete com a PRL.
Prximo do parto, a secreo de colostro se inicia. A lactognese no

ocorre, inibida pela ao do E2 e da P nos alvolos.
Aps o parto, com a dequitao, os nveis de estrgeno e progesterona

caem abruptamente, possibilitando que a PRL atue em sua plenitude. Induz a
diferenciao de clulas pr-secretrias em secretrias; estimula a sntese de RNA
para a produo de protenas lcteas especficas, casena e alfa-lactoalbumina,
alm de possibilitar a induo das enzimas galactosil transferase e lactose
sintetase. A PRL tambm induz a formao de receptores para PRL.
Ela bsica para a apojadura; aps cerca de 40 dias, seus nveis voltam
ao normal; entretanto, aps cada mamada seus nveis sobem em picos, mantendo
a produo de leite. Com o passar do tempo, os picos induzidos pela suco
tendem a diminuir.
Esta queda nos nveis dos picos de PRL parece estar relacionada com o
intervalo das mamadas; quanto maior o intervalo, maior o tempo para a PRL se
restabelecer; o limite est por volta de 12 horas.
A manuteno da lactao exige remoo regular do leite e estmulo para

liber-lo, devido ao reflexo neural. Sem o estmulo da suco mamria pelo
neonato, os baixos nveis de PRL no so suficientes para manter a galactopoese.
A produo e a ejeo do leite so controladas por arcos reflexos neurais,

iniciando-se em terminaes nervosas livres no complexo areolomamilar. O estmulo destas
terminaes libera ocitocina da hipfise posterior e PRL da anterior. A ocitocina contrai os
componentes das clulas mioepiteliais perialveolares, ocorrendo a expulso lctea. Estmulos
auditivos, visuais e olfatrios tambm podem contribuir para a liberao de ocitocina. Por
outro lado, a dor ou o constrangimento podem exercer efeito inibidor.
Quanto mais frequente for a suco pelo neonato, mais duradouro ser o
efeito da PRL, inclusive com implicaes na volta normalidade dos ciclos
menstruais e consequente anovulao.
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Sabe-se hoje que amamentao por livre demanda mantm os nveis de

PRL mais constantes. Como nveis acima da mdia de PRL inibem a secreo de
GnHR pelo hipotlamo, ocorre perodo maior de amenorria e anovulao
puerperal com este tipo de amamentao.
Quando cessa a amamentao a glndula retorna ao estado inativo. No mais

ocorre o estmulo para liberao de ocitocina e PRL. Os nveis de gonadotrofinas voltam
ao normal e com elas os ciclos ovulatrios. O leite no removido exerce presso
intramamria, ocorrendo a rotura alveolar, com atrofia da estrutura lobular. O material
retido fagocitado.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Diseases of the Breast. Philadelphia: W B Saunders: 1986. p. 47-55.
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Mastologia Prtica. So Paulo: Manole: 1979. p 1-32.
14
2. Benefcios do Aleitamento Materno

Srgio Makabe - Corintio Mariani Neto
O leite humano o alimento que rene as caractersticas nutricionais

ideais, com balanceamento adequado de nutrientes, desenvolve inmeras
vantagens imunolgicas e psicolgicas importantes na diminuio da morbidade e
mortalidade infantil. O aleitamento materno uma estratgia natural de vnculo,
afeto, proteo e nutrio para o recm-nascido.Constitui-se a forma mais
econmica e eficaz de interveno na reduo da morbimortalidade infantil e
permite um grande impacto na promoo da sade integral do beb.
fortemente apoiado devido seus benefcios reconhecidos no que diz respeito

nutrio, funo gastrointestinal, defesa do hospedeiro, e bem-estar psicolgico.
Alm desses benefcios diretos de curto prazo, a amamentao est associada
com benefcios a longo prazo para o beb e a me.
Os principais benefcios do aleitamento materno para a mulher so:
Imediatos Acelerao da recuperao do parto por ao da ocitocina na

involuo uterina. A reduo da resposta ao estresse materno. Tem sido sugerido que
os peptdeos neuroendcrinos, oxitocina e prolactina, so componentes importantes do
eixo de estresse e possuem uma ao positiva sobre os comportamentos sociais,
incluindo a ligao materno-infantil. Menores taxas de negligncia materna tm sido
observadas em crianas em aleitamento materno, comparando com aquelas que so
alimentadas com leite artificial. A perda de peso aps a gravidez pode ser reforada por
amamentao. Efeito contraceptivo liberando prolactina levando a anovulao e,
portanto, maior intervalo interpartal. Embora a amamentao prolongue a anovulao,
no deve ser considerada um meio inteiramente confiveis de contracepo.
Benefcios maternos a longo prazo

Cncer Foi mostrado que a amamentao pode reduzir o risco tanto do
cncer de mama, endomtrio e de ovrio.
Osteoporose No est claro se a amamentao diminui o risco de

osteoporose. No entanto, trabalhos recentes t~^em mostrado a ao positiva da
amamentao no aumento da densidade mineral ssea (DMO). No est claro ainda se
a lactao, reduz o risco de osteoporose e desta forma mais estudos so necessrios.
Doena cardiovascular A amamentao parece diminuir o risco de

doena cardiovascular (DCV), como demonstrado em vrios estudos.
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Benefcios para a criana

Osbenefciosdiretosdeleitehumanoincluemmelhoranafunogastrointestinal,
estimulo do sistema imunolgico levando a preveno de doenas agudas como otite
mdia aguda. Proporciona ao recm-nascido crescimento e desenvolvimento saudveis.
Estimula as funes de mastigao, deglutio, respirao, articulao dos sons da fala
e o desenvolvimento motor-oral do recm- nascido.
As crianas amamentadas ao peito apresentam menores ndices de alergias

em geral, asma brnquica, aterosclerose e doenas cardiovasculares, colite ulcerativa,
dermatite atpica, desnutrio, diabetes mellitus e doenas gastrointestinais.
Observamos que estas crianas apresentam tambm melhores ndices de

acuidade visual, desenvolvimento cognitivo, neuromotor, social e quociente intelectual.
Benefcios para a Famlia, Instituio e Sociedade
Economia com a alimentao do recm-nascido em consultas mdicas,

medicamentos, exames laboratoriais e hospitalizao da criana.
Leva a reduo dos gastos institucionais com aquisio de frmulas, frascos, bicos artificiais e
medicamentos(ocitocina). Otimizao da equipe de profissionais de sade com a promoo
do alojamento conjunto e eliminao do berrio de recm-nascidos normais e tambm a
reduo da poluio ambiental com menos lixo inorgnico resultante do consumo de bicos
artificiais e mamadeiras e menos poluentes do ar decorrentes do
transporte de sucedneos do leite materno.
1. Ajetunmobi OM, Whyte B, Chalmers J, et al. Breastfeeding is Associated with

Reduced Childhood Hospitalization: Evidence from a Scottish Birth Cohort
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intestinal inflammation and neonatal necrotizing enterocolitis. Lipids 2001; 36:1053.
4. Leon-Cava N, Lutter C, Ross J, Martin L. Quantifying the benefits of

breastfeeding: a summary of the evidence. Food and Nutrition Program, Pan
American Health Organization, Washington, DC, 2002, p.1.
5. Monteiro JCS, Gomes FA, Stefanello J. Leite produzido e saciedade da criana

na percepo da nutriz durante o aleitamento materno exclusivo. Texto
Contexto Enferm. 2011;20(2) 359-67.
6. Owen CG, Martin RM, Whincup PH, et al. Does breastfeeding influence risk of
type 2 diabetes in later life? A quantitative analysis of published evidence. Am J
Clin Nutr 2006; 84:1043.
16
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Enfermagem em Hospital Escola, p. 199 . In: Anais do Congresso
Internacional de Humanidades & Humanizao em Sade [= Blucher Medical
Proceedings, vol.1, num.2]. So Paulo: Blucher, 2014.
8. Victora CG, Smith PG, Vaughan JP, Nobre LC, Lombardi C, Teixeira AM, et al.
Evidence for protection by breast-feeding against infant deaths from infectious
diseases in Brazil. Lancet 1987; 2:319-22.
17
3. O Papel do Obstetra no Incentivo ao

Aleitamento Materno
Newton Tomio Myiashita - Corintio Mariani Neto
Ao contrrio do que ocorre com todos os demais mamferos, a mulher no

amamenta como um ato instintivo, por isso ela deve aprender como realizar o
aleitamento e compete ao obstetra, que o primeiro profissional de sade a lidar
com a gestante, participar ativamente deste ensinamento.
O obstetra tem vrias oportunidades de atuao desde a primeira

consulta pr-natal at o final do puerprio, de modo que a sua conduta e o seu
empenho podem se constituir em poderosas armas a favor do aleitamento materno.
Como importante e imprescindvel membro da equipe multiprofissional de

sade que assiste e orienta mulheres gestantes, purperas e lactantes, dever o
mdico obstetra se posicionar contra as rotinas institucionais adversas ao sucesso
da amamentao, cobrando, orientando e implantando protocolos e rotinas dentro
das suas competncias, que venham facilitar e automatizar o aleitamento materno
desde os primeiros momentos, imediatos ao parto e nascimento dos bebs.
No pr-natal
Sempre se preocupar com as mamas, incluindo-a na sua anamnese e exame fsico
mensal das consultas pr-natais, explicando as mudanas mamrias e mamilares
que ocorrem durante a gestao, sua funo, a importncia da sade das mamas e
do aleitamento materno para as mes e para os seus filhos (as);
Demonstrar a sada do colostro e explicar sua finalidade;
Informar as gestantes das eventuais dificuldades no aleitamento materno e as

maneiras de super-las, como nos casos de variaes anatmicas dos
mamilos e mamoplastias;
Alertar para os procedimentos, orientaes ou atitudes contrrias amamentao;
Conscientizar os familiares sobre a necessidade de apoiar a mulher que amamenta.
No Trabalho de Parto
Fortalecer o protagonismo materno e destacar a sua competncia e

responsabilidade nos cuidados com a chegada do beb;
Incentivar a presena e orientar a funo do acompanhante ativo nos

momentos pr-parto, destacando a importncia da famlia no sucesso do
aleitamento e cuidados como futuro beb, influindo sobremaneira na sade e
no futuro desta criana e da nova famlia que se formar;
Utilizar todos os recursos no medicamentosos disponveis para alvio da dor, como
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a presena constante do acompanhante ativo dando suporte emocional, fazendo

massagem, incentivando a parturiente a evoluir fora do leito, caminhando e
ajudando nos exerccios e movimentos corporais na bola de fisioterapia, na barra de
exerccios ou na banqueta de balano, por exemplo. Outras formas de minimizao
da dor do trabalho de parto sem medicaes so orientaes e esclarecimentos da
equipe parturiente e seu acompanhante sobre cada momento do trabalho de
parto promovendo a sensao de segurana e coragem da parturiente, indicar o
uso dos banhos mornos de imerso ou mesmo de asperso lombares, diminuindo
assim o uso precoce e muitas vezes desnecessrio de substncias que possam
entorpecer e prejudicar a emoo e a percepo do primeiro contato pele a pele da
me e do filho e tambm diminuir a possibilidade de aleitamento na primeira hora
de vida extra uterina.
No Parto Vaginal e Nascimento
Promover a integrao da equipe para que todos ajudem me e filho a iniciar a

amamentao o mais precocemente possvel. Do ponto de vista obsttrico,
este incio precoce do aleitamento traz as seguintes vantagens para a me:
maior produo e liberao de ocitocina; maior vnculo com seu filho e maior
chance de aleitar por tempo prolongado;
Evitar o uso de anestesia geral ou de entorpecentes que prejudiquem a

emoo do primeiro encontro me-filho;
Colocar o recm-nascido vigoroso com boa vitalidade sobre o ventre da me e

assim mant-lo pelo maior tempo possvel. Estimular o contato fsico e visual
entre a me e o RN;
Estimular a primeira mamada ainda na sala de partos. A suco mamria

promove liberao de ocitocina endgena que acelera a dequitao e o
miotamponamento sanguneo;
Episiotomia somente quando indicada, e proceder de tal modo que a me

possa sentar e caminhar com menos dor possvel;
Estimular a presena do pai na sala de parto e orient-lo a participar

ativamente do momento da colocao do beb pele a pele no abdome materno
e da primeira mamada;
Lembrar a equipe que os procedimentos rotineiros com o RN sadio e vigoroso

como identificao, medio, pesagem e profilaxia da oftalmia gonoccica
podem ser postergadas.
Na Cesrea
Optar por anestesia de bloqueio raquidiano ou peridural, ficando a anestesia geral
restrita a situaes excepcionais para permitir me vivenciar o nascimento do
beb e da nova famlia junto com o seu acompanhante de escolha, atravs do
contato fsico e visual contnuo ao receber precocemente o beb em contato pele a
pele e assim amament-lo na primeira hora do nascimento;
19
Prescrever soro de hidratao no menor tempo possvel e, se necessrio

manter um scalp salinizado para eventuais medicaes intravenosas;
Aliviar a dor com analgsicos no entorpecentes para que a me seja capaz de

cuidar do recm-nascido e amament-lo;
Usar ocitocina preferencialmente aos ergticos, quando necessrio.
No Puerprio
Estimular as mes a permanecerem junto de seus filhos 24 horas por dia em

alojamento conjunto desde o ps-parto imediato, inclusive durante a
recuperao ps-anestsica;
Orientar as mes para os cuidados com as mamas e os mamilos;
Observar e corrigir posicionamento e/ou pega inadequados;
Tratar as intercorrncias mamrias e mamilares sem interromper a lactao;
Estimular as mes a amamentar seus bebs sob livre demanda, sem horrio
estabelecido. Caso seus bebs no possam sugar, ensinar a ordenha e como
armazenar o leite, mantendo a lactao;
Orientar e apoiar as mes trabalhadoras no que se refere s leis que protegem

a amamentao;
Apoiar e divulgar a Norma para Comercializao de Alimentos para Lactentes

NBCAL, desestimulando o uso de mamadeiras e chupetas em servios
hospitalares e impedindo a livre propaganda de substitutos do leite materno,
bem como sua distribuio gratuita ou a baixo custo em maternidades;
Acompanhar ou referenciar o binmio me-filho, para acompanhamento

ambulatorial, desde a 1a semana, para evitar desmame precoce;
Aproveitar todas as consultas mdicas por quaisquer motivos para avaliar a

prtica da amamentao;
Prescrever mtodo anticoncepcional que no interfira com a lactao.
LEITURAS SUPLEMENTARES
Almeida, JAG. Amamentao: repensando o paradigma. Rio de Janeiro, 1998.

Editora FIOCRUZ.
Giugliani ERJ. O aleitamento materno na prtica clnica. J Pediatr. (Rio J.).

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21
4. Desafio do Aleitamento Materno entre

Adolescentes
Corintio Mariani Neto
A despeito da reduo em 32% da taxa de gravidezes em adolescentes

observada nos ltimos anos no Estado de So Paulo, o mesmo fenmeno no tem
sido observado em estatsticas que englobam o Brasil como um todo.
sabido que o recm-nascido de uma me adolescente tem chance

aumentada de ser prematuro ou de baixo peso, motivos suficientes para aumentar
sua morbiletalidade neonatal e ps-neonatal.
Por outro lado, o aleitamento materno (AM) reduz a morbidade e a mortalidade

infantis pela proteo que oferece criana contra uma srie de enfermidades
potencialmente letais, como as doenas respiratrias, a desnutrio e as diarreias.
Estudos mostram prevalncia menor de aleitamento exclusivo entre

adolescentes, quando comparadas com mes adultas.
A literatura aponta a adolescncia entre os fatores de risco para o

desmame precoce. Autores relatam risco relativo entre 1,38 e 1,48 para a cessao
do aleitamento exclusivo antes dos seis meses de vida, conforme preconizado pela
Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo Ministrio da Sade.
Vrios so os motivos descritos para essa menor disposio da me adolescente

em amamentar, a iniciar pela prpria pouca experincia e pelo conhecimento reduzido a
respeito da amamentao. Alm disso, o medo da dor, da dificuldade com o ato de
amamentar e do embarao diante de uma possvel exposio pblica tambm pode se
constituir em barreira a influenciar negativamente a deciso da adolescente sobre o AM. H,
ainda, referncia prpria vida conjugal, atividade fora do lar e dificuldade para amamentar
nos primeiros dias, como fatores associados ao desmame em adolescentes.
Estudo clssico norte-americano mostra que pouco mais da metade das

purperas adolescentes optou espontaneamente pelo AM. Esta deciso
independeu do tipo de parto, ndice de Apgar, peso ao nascer, idade gestacional ou
sexo do beb. Os autores observaram, ainda, que 83% das adolescentes haviam
tomado a deciso sobre amamentao antes do terceiro trimestre da gestao, o
que mostra a importncia fundamental da educao pr-natal precoce. Alm disso,
praticamente um tero delas j havia se decidido antes da gravidez, sugerindo que
os programas de educao em aleitamento materno deveriam comear antes
mesmo do pr-natal, idealmente, durante o ensino fundamental.
Experincia no Reino Unido mostrou o impacto positivo de uma clnica

de assistncia pr-natal dedicada exclusivamente a gestantes adolescentes sobre
os resultados obsttricos e neonatais. A avaliao feita doze meses aps o incio
das atividades mostrou melhora em uma srie de parmetros, como aumento na
taxa de partos vaginais, aumento da mdia de peso ao nascer, reduo das
admisses em unidade neonatal de cuidados especiais, aumento da prtica de
contracepo e prolongamento do tempo de aleitamento materno.
22
Frente ao exposto, mister que o profissional de sade esteja atento a

todas as oportunidades que lhe so oferecidas, seja como educador ou cuidador,
para contribuir positivamente no sentido de aumentar a prtica da amamentao
entre as adolescentes, especialmente aquelas que se encontram grvidas pela
primeira vez. Neste aspecto, fundamental manter um dilogo no inquisidor, mas
encorajador, desde o incio do pr-natal, transmitindo confiana e procurando
detectar os conceitos da jovem sobre a amamentao, quais os seus medos e
eventuais tabus sobre o assunto e, principalmente, se ela j se decidiu a respeito.
A existncia de grupos de discusso pr ou ps-consulta facilita um

esclarecimento mais detalhado. No ambulatrio de pr-natal do Hospital Maternidade
Leonor Mendes de Barros (HMLMB), da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo,
todas as grvidas adolescentes so convidadas a participar desses grupos. Os temas
discutidos incluem vantagens do AM, consequncias do desmame precoce, fisiologia da
lactao, extrao manual e conservao do leite humano, cuidados com as mamas,
alimentao da gestante e da nutriz, amamentao em sala de parto, importncia do
alojamento conjunto, uso de drogas e contracepo durante o AM, tcnicas de
amamentao, dificuldades mais frequentes e legislao a respeito.
A educao pr-natal particularmente importante para as adolescentes

que vivem em locais onde fcil adquirir mamadeiras e frmulas infantis, bem
como, em locais onde a alta hospitalar ps-parto seja muito precoce.
De qualquer modo, o profissional de sade deve estar preparado para

desestimular a grvida adolescente de qualquer prtica que j se demonstrou ser
totalmente intil durante a gestao, como massagens nas mamas, exerccios para
as papilas, expresso do colostro e aplicao de pomadas ou cremes nas papilas.
O sucesso do aleitamento materno tambm depender de procedimentos

que ajudem a adolescente por ocasio do parto, como presena de acompanhante
de sua escolha, parcimnia com analgsicos e sedativos que possam interferir no
comportamento do recm-nascido e, especialmente, o estmulo ao parto normal.
Certas rotinas hospitalares devem ser postergadas ou mesmo banidas, para

que o processo de amamentao se estabelea o mais precocemente possvel, em
benefcio da me adolescente e seu beb. Entre elas, podemos citar a prtica de
reanimao em recm-nascidos saudveis, a instilao oftlmica de nitrato de prata, a
identificao plantar e a prpria separao rotineira de bebs saudveis, encaminhados
para observao em berrios de crianas absolutamente normais.
Neste aspecto, importa lembrar que a realizao de cesrea eletiva no

impede o contato precoce e prolongado pele a pele e olho a olho entre a me e o
beb em boas condies, j na sala cirrgica. Tambm indefensvel a separao
do binmio, com a justificativa de encaminhar a purpera saudvel e desperta para
a sala de recuperao ps-anestsica.
Mais que a adulta, a me adolescente necessita de bastante ateno e apoio

para amamentar com sucesso nos primeiros dias aps o parto. Por isso, o incentivo ao
sistema de alojamento conjunto, a assistncia profissional quanto ao posicionamento
23
correto do beb para uma suco adequada, a amamentao por livre demanda
quanto ao horrio e durao das mamadas so fatores fundamentais para o
estabelecimento do aleitamento materno exclusivo.
Aps a alta hospitalar, muito interessante o envolvimento de familiares,

como a prpria me ou outra parenta prxima, para transmitir a confiana
necessria jovem nutriz, alm da ajuda, sempre que possvel, do seu marido. O
importante que ela acredite que capaz de amamentar, que a sua criana no
necessita de nada alm do seu leite e que suas mamas, seja do tamanho que
forem, produziro leite adequado e em quantidade suficiente. Alm disso, o
encaminhamento da me adolescente a grupos de apoio essencial na preveno
das principais causas de desmame, como a insuficincia de leite, os
traumatismos papilares, o ingurgitamento mamrio e a possvel mastite puerperal.
Todas as evidncias cientficas apontam que a forma mais eficaz de ajudar as

purperas adolescentes a estabelecer e manter o aleitamento materno o suporte pessoal
contnuo por uma pessoa com conhecimentos adequados sobre a amamentao.
Em suma, cada qual tem sua parcela de responsabilidade diante do desafio de

aumentar os ndices de amamentao entre as adolescentes, seja profissional de sade,
gestor, autoridade governamental, poltico, ou mesmo, simples cidado ou cidad.
1. Governo do Estado de So Paulo. SP reduz gravidez na adolescncia em

32%. http://portal.saude.sp.gov.br/folder/geral_noticias.mmp.
2. IDB 2011 - BRASIL. Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC).

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25
5. O Papel da Instituio no Incentivo ao

Aleitamento Materno
Rosemeire Sartori de Albuquerque - Corintio Mariani Neto
O aleitamento materno sinnimo de sobrevivncia para o recm-nascido,

portanto um direito inato(1). uma das maneiras mais eficientes de atender os aspectos
nutricionais, imunolgicos e psicolgicos da criana em seu primeiro ano de vida.(2)
uma prtica natural e eficaz. Um ato cujo sucesso depende de fatores

histricos, sociais, culturais e psicolgicos da purpera; do compromisso e
conhecimento tcnico-cientfico dos profissionais de sade envolvidos na
promoo, incentivo e apoio ao aleitamento materno e, sobretudo, no compromisso
dos dirigentes institucionais com a promoo do aleitamento materno.
Apesar da tendncia ascendente da prtica da amamentao no pas,

est longe do cumprimento da recomendao da Organizao Mundial da Sade
(OMS), de amamentao exclusiva at o sexto ms de vida e a continuidade do
aleitamento materno at o segundo ano de vida ou mais(3)
No Brasil, verifica-se que, embora a maioria das mulheres inicie o

aleitamento materno, mais da metade das crianas j no se encontra em
amamentao exclusiva no primeiro ms de vida (4) .
Sabe-se que o desmame precoce deve ser interpretado como resultado

da interao complexa de diversos fatores socioculturais, como o processo de
industrializao, que teve incio no final do sculo XIX; as mudanas estruturais da
sociedade que aconteceram em virtude da industrializao; a insero da mulher
no mercado de trabalho; o surgimento e a propaganda de leites industrializados; a
adoo, nas maternidades, de rotinas pouco facilitadoras do aleitamento materno e
a adeso dos profissionais de sade prescrio da alimentao artificial.(5)
A partir da dcada de 1980, a OMS e o Fundo das Naes Unidas para a

Infncia (UNICEF) direcionaram esforos para a instituio de uma poltica de
incentivo amamentao, com vistas a cuidados fortalecedores da iniciativa
internacional para o nascimento me-beb destacando-se as dez medidas para
otimizao de maternidade me-beb:
1. Tratar cada mulher com respeito e dignidade.
2. Possuir e por em prtica, como norma, conhecimentos e tcnicas de assistncia ao

parto que otimizem a fisiologia normal do parto e da amamentao.
3. Informar a me dos benefcios de um apoio contnuo durante o trabalho de

parto e o parto e defender o seu direito a receber esse apoio por parte dos
acompanhantes da sua livre escolha.
4. Proporcionar mtodos no farmacolgicos de conforto e alvio da dor,

explicando os seus benefcios para a facilitao de um parto normal.
26
5. Providenciar prticas baseadas nas evidncias cientficas comprovadamente

benficas.
6. Evitar o uso de procedimentos e prticas potencialmente prejudiciais.
7. Implementar medidas que venham a proporcionar bem-estar e evitar doenas

e emergncias.
8. Providenciar o acesso a tratamentos de emergncia de qualidade, baseados

na evidncia cientfica.
9. Providenciar um cuidado continuado em colaborao com todos os

profissionais, as instituies e as organizaes relevantes.
10. Pretender aplicar os dez passos para se tornar um Hospital Amigo da Criana.
Posteriormente, houve o lanamento da Iniciativa Hospital Amigo da Criana

(IHAC) que prope rotinas hospitalares facilitadoras do aleitamento materno compostas
tambm de 10 passos (vide captulo INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANA). Para
sua implantao, imprescindvel o envolvimento do servio para alm do conhecimento da
mulher e famlia sobre os benefcios a curto, mdio e longo prazo para o beb(7) .
Desse modo, os servios de maternidades so vertente essencial dos

cuidados de sade e devem dispor de recursos humanos e materiais necessrios para
promoo e implementao de polticas de sade relacionadas amamentao.
Dentre os 10 passos para incentivo ao aleitamento materno, ajudar as

mes a iniciar o processo de amamentao na primeira meia hora aps o
nascimento o quarto passo.
Esforos devem ser realizados para proporcionar e efetivar o quarto

passo, porm h preocupao por parte da equipe tanto de enfermagem como
mdica quanto perda de calor, uma vez que deixar o recm-nascido com sua
me em contato pele a pele a melhor indicao para efetivao da amamentao
na primeira meia hora de vida.
Historicamente, o nascimento reconhecido como processo natural,

fisiolgico, feminino, inerente ao desenvolvimento humano. Nas ltimas dcadas do
sculo passado foi associado condio patolgica principalmente relacionada aos
indicadores de mortalidade materna e perinatal enfocados por estudos epidemiolgicos.
Estratgias, na poca, foram planejadas e desenvolvidas para evitar as mortes

maternas e perinatais. Dentre elas, criaram-se berrios com caractersticas estreis,
favorecendo a dissociao da relao me-filho, uma vez que se separava o binmio ao
colocar o recm-nascido longe de sua me. Esta maneira de cuidar perdurou por muitos
anos e, ainda hoje, em 2015, algumas maternidades utilizam a rotina de separao total
ou parcial, onde o recm-nascido, ao menos em determinado perodo de tempo, fica
afastado da me por motivos pr-estabelecidos.
27
Nos dias atuais, evidncias mostram que a separao de me e filho deve ser
evitada e que a aproximao traz efeitos benficos tanto do ponto de vista biolgico,
com a manuteno de temperatura do RN, como tambm da amamentao e do vnculo
me-filho,(8,9) modificando o modo de cuidar do binmio, repercutindo na necessidade
de construo de conhecimentos acerca da assistncia de enfermagem.
O cuidado oferecido durante o processo de parturio tambm traz

repercusses importantes e impactam na transio de feto a recm-nascido,
incluindo a medicao usada durante o parto, protocolos de aspirao, estratgias
para prevenir a perda de calor, clampeamento do cordo umbilical, e o uso do
oxignio 100% para a reanimao.(10)
Com relao preveno da perda de calor, alm da ateno com a

temperatura da sala de parto, duas estratgias so utilizadas que envolvem o cuidado
com vistas manuteno da temperatura corporal do beb. Uma delas, utilizada h
anos nas maternidades, a colocao do RN em bero aquecido por calor radiante
(BCR) e a outra, mais recente, a acomodao do beb sobre o abdome da me,
deixando-o em contato com a pele dela, conhecido como contato pele a pele (CPP).
Vale destacar que a temperatura corporal o balano entre os mecanismos

de produo e de eliminao do calor e que nos recm-nascidos pode ocorrer
desequilbrio desses mecanismos com aumento das perdas e eliminao da produo.
O aumento da perda relaciona-se maior rea de superfcie corporal,

epiderme no queratinizada, mais gua extracelular, maior quantidade de tecido
subcutneo, menor capacidade de vasoconstrio cutnea e baixa temperatura
ambiental. J a diminuio da produo est relacionada ao menor estoque de
gordura marrom, menor resposta termognica por hipxia, restrio do crescimento
intrauterino, menor mobilizao de noradrenalina e cidos graxos livres e consumo
de O2 limitado por problemas pulmonares.(11)
A capacidade do recm-nascido em manter a temperatura corporal com relao

temperatura ambiente denominada homeotermia, varivel e limitada. O estresse do frio
ocorre quando a perda de calor excede a capacidade de produo.(12-13)
A hipotermia leva diminuio da produo de surfactante, aumento do

consumo de oxignio e causa depleo das reservas calricas, contribuindo para o
desenvolvimento ou agravamento de insuficincia respiratria. Na condio grave,
pode ocorrer hipotenso, bradicardia, respirao irregular, diminuio de atividade,
suco dbil, diminuio de reflexos, nuseas e vmitos, acidose metablica,
hipoglicemia, azotemia, oligria e, algumas vezes sangramento generalizado,
hemorragia pulmonar e bito.(14)
Sem dvida, a hipotermia no RN motivo de grande preocupao para

todos que o assistem. Alm de ocorrer com frequncia significante, fator de risco
para pior prognstico, aumento da morbidade e mortalidade neonatais o que
fortalece a necessidade de estratgias que previnam a perda de calor. So
componentes essenciais do cuidado prestado ao RN dentro de um conjunto de
intervenes bsicas recomendadas universalmente para todos os neonatos.(15)
O atendimento na primeira hora de vida decisivo no processo adaptativo do
28
RN e a equipe tem que lidar com complexas decises baseadas em mltiplos

sistemas envolvidos e que requerem ateno, conhecimento e agilidade.(15) A
meta da equipe assistencial deve ser manter a temperatura axilar do beb em
aproximadamente 36,5C na primeira verificao aps o parto.
Se for desenvolvido cuidado adequado ao RN na sua primeira hora de

vida por meio da articulao da equipe assistencial e o conhecimento termal do
local, as estratgias de preveno de hipotermia podem diminuir as taxas de
morbidade e mortalidade neonatal, garantindo que o processo adaptativo seja o
menos traumtico possvel ao neonato.(16-17)
O cuidado do RN no bero aquecido sob calor radiante (BCR)

geralmente utilizado para recepo do RN na unidade onde ocorre o nascimento e
tambm para realizao de procedimentos como reanimao neonatal e outros
quando em condies instveis. O equipamento emite energia infravermelha,
facilmente absorvida pela pele e transformada em calor. A temperatura mantida
pelo calor radiante, que provoca aumento da perda transepidrmica de gua, o que
deve ser previsto no balano hdrico do RN,(18-20) mas h necessariamente a
separao do beb de sua me na primeira hora de vida.
J a colocao do recm-nascido sobre o abdome de sua me em CPP logo

aps o nascimento uma prtica benfica atual, que favorece a amamentao e o
vnculo me-filho, promove liberao de ocitocina materna, o que produz aumento na
temperatura da pele da me, funcionando como fonte de calor para o RN.(8,12,16,17)
A tcnica de colocao do RN junto de sua me com o CPP tem demonstrado

ser procedimento seguro e apropriado para regulao da temperatura corporal do
recm-nascido sadio, alm de apresentar benefcios de curto e longo prazo para mes e
crianas, principalmente relacionados ao aleitamento materno exclusivo.(8-9)
Em estudo recente na ndia foi analisada uma coorte com bebs submetidos
ao contato pele a pele com sua me e com os afastados da mesma ao serem envoltos
em tecido e colocados em bero aquecido. Os resultados do estudo evidenciaram que o
CPP seguro para manter a temperatura do RN, alm de colaborar com a diminuio da
morbidade, com a eficcia na amamentao e com menor perda de peso. (20)
No Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros (HMLMB), em So

Paulo, foi implantada a rotina de colocao de recm-nascidos em CPP h algum
tempo. Para aperfeio-lo, foi criado um dispositivo denominado top maternal,
constitudo de malha de algodo em forma circular com 90 cm de largura e 90 cm
de altura (Figura 1).
O objetivo facilitar a permanncia do beb imediatamente ao nascer em

CPP, com benefcios da manuteno da temperatura do neonato, segurana,
vnculo materno e amamentao precoce.
29
O top maternal
tambm foi concebido para uso
durante o trabalho de parto, a
fim de minimizar o
constrangimento das parturi-
entes pelas mamas frequente-
mente expostas nesse perodo.
Aps alguns testes, adotou-se o
dispositivo desenvolvido por
Albuquerque et al (2011)(21) e
confeccionado pelas voluntrias
do hospital (VOMAT).
Trata-se de um top
de algodo ajustvel para permitir a permanncia do beb em contato direto pele a
pele da sua me, oportunizando ao binmio todo o benefcio verificado nas
evidncias cientficas at o momento.
Em 2011, foi desenvolvida uma pesquisa com 100 mulheres atendidas no

servio sobre a percepo das mesmas quanto utilizao da faixa de tecido no pr-
parto, parto e ps-parto. Todas (100%) foram favorveis ao seu uso no pr-parto e
parto. O que prevaleceu em suas respostas foi o fato de sentirem maior conforto e
consequentemente aumento da sensao de segurana para execuo das tcnicas de
estmulo ao trabalho de parto sem se preocupar com o seu corpo exposto. A quase
totalidade delas referiu que o uso do top no ps-parto foi de suma importncia para
acomodar seu beb imediatamente ao nascimento, trouxe a segurana de que seu filho
no foi trocado por outro na sala de parto e, ainda, facilitou para que pudesse descansar
com a garantia de que seu filho no seria retirado dela.(21)
Em 2013 foi realizado outro estudo com vistas a conhecer a percepo dos
profissionais de sade sobre a utilizao do top. Os resultados mostraram que os
obstetras, na sua maioria, so favorveis utilizao do dispositivo; j os
neonatologistas precisam ser mais sensibilizados porque sentem ainda necessidade de
examinar o recm-nascido sob o calor radiante (CR). Todas as enfermeiras e auxiliares
de enfermagem mostraram-se favorveis, uma vez que a colocao do recm-nascido
sob o top ajudou sobremaneira a desenvolver naturalmente a amamentao na primeira
hora, bem como, trouxe segurana para a equipe, ao manter o beb sem risco de queda
sob a vestimenta junto sua me.(22)
Mais recentemente, Albuquerque et al (2015)(23) realizaram estudo

observacional relacionando os dois procedimentos (top maternal e CR) com a
temperatura do RN logo aps o nascimento. Ambos mostraram eficincia,
mostrando resultados discretamente melhores com o uso do top maternal.
Diante das consideraes, fica evidente que para que seja favorecida a
amamentao na primeira hora de vida, gestores, servidores, prestadores de cuidados
precisam especialmente acreditar, querer, convencer e fazer acontecer.
30
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19. Oliveira MG; Silveira RC; Procianoy RS. Growth of very low birth weight infants at
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21. Albuquerque RS, Neto CM, Massari DAS, Kuzuhara JSW e Mattar JG. Percepo
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amamentao. [Apresentao de pster noVII Congresso Brasileiro de
Enfermagem Obsttrica e II Congresso Internacional de Enfermagem Obsttrica e
Neonatal 2011, Out 30 - Nov 1, Florianpolis, Santa Catarina]. (Relatora).
22. Silva AB, Dias VM, Albuquerque RS. Contato pele a pele: fatores facilitadores
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Iniciao Cientfica da Universidade de So Paulo, 21, 2013, So Paulo.
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23. Albuquerque RS, Neto CM, Bersusa A, Dias, Vanessa, Silva, Maria Izabel.
Temperatura dos Recm-Nascidos submetidos ao calor radiante e ao
Dispositivo Top Maternal. Revista Latino Americana de Enfermagem.
Manuscrito ID RLAE-2014-0305. No prelo 2015.
32
6. Aleitamento Materno Exclusivo

Sonia Isoyama Venancio
Neste captulo objetiva-se: apresentar a definio de Aleitamento Materno

Exclusivo e a recomendao atual sobre a sua durao ideal; discutir brevemente
seu impacto sobre a sade materno-infantil; descrever sua situao no Brasil e
alguns determinantes, bem como as principais estratgias para a sua promoo.
Definio de aleitamento materno exclusivo

Segundo a definio da Organizao Mundial de Sade (OMS), um lactente
amamentado de forma exclusiva quando recebe somente leite materno (de sua me ou
ordenhado) e no recebe quaisquer outros lquidos ou alimentos slidos exceo de
gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos (WHO, 2008).
Durao ideal do aleitamento materno exclusivo

A durao ideal da amamentao exclusiva tem sido objeto de debate entre
especialistas ao longo de vrios anos. Desde 1979, a recomendao da OMS quanto
durao do aleitamento materno exclusivo era de 4-6 meses. Aps uma ampla reviso
sistemtica sobre o tema (WHO, 2001), foi aprovada pela 54 Assembleia Mundial de Sade
a recomendao da amamentao exclusiva por seis meses. A resoluo conclama aos
Estados Membros o fortalecimento de atividades e o desenvolvimento de novos caminhos
para a proteo, promoo e apoio amamentao exclusiva por seis meses como uma
recomendao global da sade pblica, levando em considerao os achados da consulta de
experts da OMS sobre a durao tima da amamentao, e o provimento de alimentao
complementar segura e adequada, com a continuidade da amamentao por dois anos ou
mais, enfatizando os canais de disseminao social desses conceitos a fim de levar as
comunidades a aderir a essas prticas (WHO, 2001).
Impacto do aleitamento materno exclusivo sobre a sade materno-infantil
Na dcada de 80 comearam a ser publicados os primeiros estudos que

mostravam as vantagens da amamentao exclusiva e desde ento ficou evidente
que a introduo de gua, ch ou outros lquidos ou alimentos pode aumentar
consideravelmente o risco de doenas, ter impacto negativo sobre o crescimento
dos lactentes, reduzir a durao total da amamentao, podendo tambm reduzir a
durao da amenorreia ps-parto (GIUGLIANI, 2001).
Podemos citar alguns estudos que forneceram as novas bases para as

recomendaes atuais. Em uma reviso de trinta e cinco estudos realizados em
diferentes pases, Feachem e Koblinsky (1984) mostraram que quando crianas
no amamentadas so comparadas quelas que recebem leite materno de forma
exclusiva, a mdia de riscos relativos de morbidade por diarreia varia de 3,5 a 4,9
nos primeiros seis meses de vida, havendo evidncias de aumento da severidade
da diarreia entre as crianas que recebem alimentao artificial.
33
Popkin et al (1990) mostraram que a frequncia de diarreia pode dobrar

quando gua e chs so oferecidos em adio ao leite materno para crianas com
menos de seis meses de idade, comparadas a crianas em amamentao exclusiva.
Um estudo de caso-controle realizado no Brasil mostrou que, no primeiro

ano de vida, crianas que no eram amamentadas tinham uma chance muito maior
de morrer por diarreia (14 vezes maior) ou doena respiratria (3,6 vezes) quando
comparadas com crianas exclusivamente amamentadas. O risco das crianas no
amamentadas de morrer por diarreia era 22 vezes maior durante os primeiros dois
meses de vida (VICTORA et al, 1987).
Resultados de um estudo realizado no Brasil mostraram que a chance de

hospitalizao em decorrncia de pneumonia foi 17 vezes maior em crianas no
amamentadas durante o primeiro ano de vida e 61 vezes maior nos trs primeiros meses,
quando comparadas a crianas exclusivamente amamentadas (CSAR et al 1999).
Em Gmbia, onde a mortalidade neonatal de 39 por 1000 nascidos

vivos, 57% dos bitos neonatais so de causa infecciosa e 30% relacionados
prematuridade, sendo os alimentos pr-lcteos um importante fator de risco para
esses bitos (OR=3,4) (LEACH et al 1999).
Na Europa, um estudo multicntrico prospectivo mostrou que a

mortalidade devida enterocolite necrotizante foi 10,6 vezes maior entre
prematuros que recebiam somente leite artificial e 3,5 vezes maior entre os que
estavam em aleitamento misto, quando comparados a recm-nascidos alimentados
exclusivamente com leite materno (LUCAS e COLE 1990).
Existem evidncias de que no h necessidade de oferecer suplemento

hdrico para crianas amamentadas exclusivamente. Sachdev et al. (1991) mostraram
que crianas exclusivamente amamentadas so capazes de manter a homeostase
hdrica mesmo durante os meses de vero em um pas tropical, sob condies que
aumentam as perdas de gua, como altas temperaturas e clima seco.
Somando-se s vantagens j apresentadas, a amamentao exclusiva reduz

custos para as famlias e para o sistema de sade. Hospitais economizam com mamadeiras,
bicos e frmulas infantis; menos medicamentos para favorecer a contratilidade uterina no ps-
parto e para tratar infeces neonatais. Sanghvi (1996), aps revisar os custos e benefcios
da amamentao exclusiva em trs hospitais no Brasil, Honduras e Mxico, concluiu que a
promoo dessa prtica altamente custo-efetiva para a preveno de episdios de diarreia
e para o ganho de anos de vida ajustados por incapacidade.
Por todos os benefcios apresentados, a promoo do aleitamento

materno exclusivo considerada uma das mais vantajosas intervenes na sade
(SANGHVI, 1996).
Situao do aleitamento materno exclusivo no Brasil e seus determinantes
As pesquisas nacionais realizadas nas trs ltimas dcadas revelam

que a situao do AM no Brasil vem melhorando gradativamente. No tocante durao
34
mediana da amamentao, Venancio e Monteiro (1998) verificaram aumento entre 1974

e 1989, passando de 2,5 para 5,5 meses5. Dados das Pesquisas Nacionais sobre
Demografia e Sade confirmaram essa tendncia, identificando aumento na mediana do
AM de 7 meses em 1996 (BEMFAM, 1997), para 14 meses em 2006 (BRASIL, 2009).
A primeira pesquisa nacional que investigou a situao do aleitamento

materno exclusivo no Pas foi realizada em 1986, na qual se evidenciou que
apenas 3,6% das crianas entre 0-4 meses eram amamentadas de forma exclusiva
(Monteiro, 1997). Dados da PNDS de 2006 mostraram avanos, com prevalncia
do AME de 38,6% em menores de seis meses (BRASIL, 2009).
Duas pesquisas conduzidas pelo Ministrio da Sade em todas as

capitais brasileiras de Distrito Federal, em 1999 e 2008, tambm denotam avanos:
Constatou-se aumento da prevalncia de AME em menores de 4 meses no
conjunto das capitais brasileiras e DF, de 35,5% para 51,2% (BRASIL, 2009).
Vrios fatores podem influenciar a prtica da amamentao exclusiva. Com

base em estudo realizado em cento e onze municpios do Estado de So Paulo
verificou-se que mulheres com baixa escolaridade, adolescentes e primparas so as
que tm menor chance de amamentar seus bebs exclusivamente at o sexto ms de
vida. Alm disso, algumas caractersticas das crianas, como o baixo peso ao nascer e
o sexo masculino podem ser apontados como fatores que dificultam a amamentao
exclusiva. O mesmo estudo mostrou que a implementao de quatro ou mais aes de
incentivo amamentao na rede pblica municipal pode aumentar em at duas vezes
a chance de amamentao exclusiva em crianas at o sexto ms de vida, o que refora
a importncia da implementao de polticas municipais de aleitamento materno
(VENANCIO, MONTEIRO, 2006).
Estratgias para a proteo, promoo e apoio ao aleitamento

materno exclusivo
Giugliani (2001) aponta alguns dos principais obstculos prtica da
amamentao exclusiva, que incluem: o desconhecimento, por parte da populao em
geral, dos profissionais de sade e de gestores, sobre o real significado da
amamentao exclusiva e sua importncia; prticas inadequadas nos servios de
sade, cabendo destacar o papel das maternidades, que muitas vezes dificultam o
estabelecimento da amamentao exclusiva no promovendo contato pele a pele entre
me e beb aps o nascimento, separando mes e bebs por longos perodos,
oferecendo suplementos lcteos e impondo horrios rgidos para as mamadas, alm do
uso de bicos artificiais; prticas culturais e crenas, a exemplo do uso de chs, em
nosso meio; a falta de confiana das mes em prover adequada nutrio aos lactentes
praticando o aleitamento materno exclusivo; o trabalho materno; a promoo comercial
das frmulas infantis e outras situaes, como a da transmisso do HIV.
Embora poucos estudos tenham testado estratgias para aumentar a frequncia do

aleitamento materno exclusivo, seus resultados permitem fazer algumas inferncias, entre
elas: a prtica da amamentao exclusiva pode ser ampliada com diferentes estratgias,
sendo que a orientao/aconselhamento individual parece resultar no efeito mais consistente;
o aconselhamento por pares parece ser a estratgia mais efetiva; o forte envolvimento da
comunidade, incluindo os homens, parece ser muito
35
efetivo; visitas domiciliares produzem mais efeitos que clnicas de lactao; as

estratgias mais eficientes so aquelas que iniciam nas primeiras semanas aps o
parto, o perodo mais crtico para o abandono da amamentao exclusiva; programas
baseados somente em hospitais aumentam a prevalncia de amamentao exclusiva,
mas os efeitos podem no ser duradouros (GIUGLIANI, 2001).
Tendo em vista os obstculos mencionados, estratgias como educao

em larga escala, adequao das prticas assistenciais, disseminao de
mensagens sobre amamentao exclusiva que levem em considerao as prticas
culturais, apoio e orientao s mulheres lactantes, garantia dos direitos
reprodutivos e a implementao da Norma Brasileira de Comercializao de
Alimentos para Lactentes so estratgias fundamentais.
1. Brasil. Ministrio da Sade. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana
e da Mulher - PNDS 2006. Braslia: Ministrio da Sade; 2009. p.195-212.
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37
7. Tcnicas em Aleitamento
Ariani Impieri de Souza, Glucia Virgnia de Queiroz Lins
Guerra, Vilneide Maria Santos Braga Digues Serva
Os apoios familiar, comunitrio e profissional so a base do sucesso da

amamentao.
Ouvir a mulher sobre seus anseios, dvidas e experincias anteriores faz

parte do processo de aprendizado da amamentao, apoiando-a e aumentando
sua autoconfiana.
Assim, tanto a mulher como o obstetra e todos os profissionais de sade

(que serviro de facilitadores para o incio e manuteno da amamentao) devem
estar aptos a manejar as tcnicas de amamentao, que tm como base o
posicionamento, pega e suco efetiva.
Posicionamento
A me pode estar sentada, deitada ou em p. O beb pode permanecer
sentado, deitado ou at em posio invertida (entre o brao e o lado do corpo da
me). O fundamental que ambos estejam confortveis e relaxados.
Existem quatro sinais indicativos da posio correta da criana:
O corpo e a cabea devem estar alinhados, de modo que a criana no

necessite virar a cabea para pegar a mama.
O corpo do beb deve estar encostado ao da me (abdome da criana em

frente ao abdome da me).
Seu queixo deve estar tocando o peito da me.
A criana deve ser apoiada pelo brao da me, que envolve a cabea, o
pescoo e a parte superior do seu tronco. Em casos de crianas muito
pequenas, a me deve apoiar tambm suas ndegas com a mo.
Pega
Para que haja suco efetiva, a criana deve abocanhar no s o mamilo,
mas principalmente toda ou a maior parte da arola. Esta pega correta proporciona
a formao de um grande e longo bico que toca o palato, iniciando assim o
processo de suco. Os ductos lactferos terminais, situados embaixo da arola,
so assim pressionados pela lngua contra o palato, iniciando-se a sada do leite,
ajudada pelo reflexo de ejeo mediado pela ocitocina.
Caso a pega seja s no mamilo, pode haver eroso e/ou fissura mamilar
por frico continuada. A criana pode ficar inquieta, largar o peito, chorar ou se
recusar a mamar, pois sem a presso dos ductos lactferos contra o palato, no h
sada adequada de leite, levando a mulher a acreditar que tem pouco leite, sentir
dor, podendo ento ser desencadeado o processo de desmame precoce.
38
A me pode ser auxiliada a aproveitar o processo de procurar e apreender

o mamilo, que estimulado colocando-se este na bochecha do beb, deixando-o
explorar o peito com a lngua. Para tanto, a criana dever
permanecer calma e alerta, facilitando a pega da arola. Por isso importante
o profissional orientar a mulher para o reconhecimento dos sinais de aptido
para a amamentao como abrir a boca, esticar a lngua, virar a cabea para procurar o
peito; fazer movimentos ou sons de suco; sons suaves de gemido ou arrulhos; colocar
a mo na boca ou chupar/morder as mos, dedos, lenol ou qualquer objeto que toque
sua boca; fazer movimentos rpidos com os olhos fechados ou abertos; movimentar a
cabea para frente e para trs, franzindo as sobrancelhas,
ficar agitado e at chorar. importante ajudar a mulher a reconhecer
os comportamentos ou dicas da pr-amamentao, assim como, os sinais
de prontido para a amamentao, evitando que o beb chegue ao estgio
de agitao e choro. Se isso ocorrer, ele precisar ser acalmado para s ento
iniciar a mamada.
Deve-se ainda orientar a me a observar sinais de ejeo de leite, como o

vazamento da mama contralateral e a presena das contraes uterinas (clicas
uterinas no ps-parto imediato ou dores de tortos).
Suco Efetiva
Para que a suco seja efetiva, devem-se observar cinco pontos:
1. A boca do beb deve estar bem aberta para abocanhar toda ou quase toda a arola.
2. O lbio inferior deve estar voltado para fora e cobrir quase toda a poro
inferior da arola, enquanto a parte superior da arola pode ser visualizada.
3. A lngua deve permanecer acoplada em torno do peito.
4. As bochechas devem ter aparncia arredondada.
5. A criana deve parecer tranquila com suco lenta, profunda e ritmada e com
perodos de atividade e pausa.
Antes de iniciar a pega, a mulher dever ser orientada a palpar a arola.

Se esta estiver trgida, ela deve ordenhar um pouco de leite para facilitar a pega.
Se a mulher tiver mamas muito volumosas, pode pressionar a mama contra a
parede torcica, segurando-a e erguendo-a com a mo oposta (mama direita/mo
esquerda), colocando os quatro dedos juntos por baixo da mama e o polegar acima
da arola pega da mama em C.
No h necessidade de afastar a mama do nariz do beb, ele mesmo o

far se precisar, pendendo a cabea levemente para trs. Por esta razo, a mulher
deve ser orientada, quando necessrio, a segurar a mama longe da arola.
39
Tcnicas em Aleitamento
Deve-se promover o incio da amamentao j na sala de parto,

mantendo-se a livre demanda (a criana deve mamar sempre que desejar, sem
horrios estabelecidos, seja durante o dia ou durante a noite). O recm- nascido
em condies normais est pronto para sugar, imediatamente aps o parto,
entretanto, deve-se observar os comportamentos ou dicas da pr-amamentao.
Esses comportamentos incluem um breve descanso em estado de alerta para se
acostumar ao novo ambiente; levar as mos boca, fazendo tentativas de suco,
sons e toque nos mamilos com as mos; focar na arola, que serve como alvo;
movimentar-se em direo mama e procur-la; encontrar a rea da arola e
realizar a pega com a boca muito aberta.
Em cada mamada, ambas as mamas podero ser oferecidas, dependendo da

necessidade da criana. Deixe que a criana sugue o peito o tempo que desejar, solte-o
espontaneamente para s ento oferecer a outra mama. Na mamada seguinte, deve-se
comear pela mama que o beb mamou por ltimo. H, entretanto,
alguns bebs que no aceitam o segundo peito. Da a importncia de ensinar
mulher, desde o pr-natal, no ps-parto e nas consultas de seguimento,
as tcnicas de ordenha, para evitar o ingurgitamento.
Posio da me ao Amamentar
H vrias possibilidades de posies para amamentar. A mulher deve

escolher a mais confortvel que a deixe mais relaxada naquele momento.
Deitada
Ela pode deitar-se de lado, apoiando a cabea e as costas em travesseiros. O

beb dever permanecer tambm deitado de lado, proporcionando o contato
abdome/abdome. Os ombros do beb devem ser apoiados com os braos da
me para manter a posio adequada.
A mulher pode ainda deitar-se em decbito dorsal (posio til para as primeiras
horas ps-cesariana ou para aquela mulher com excedente lcteo muito grande). A
criana deve ficar deitada em decbito ventral, em cima da me.
Sentada
A mulher deve permanecer com as costas apoiadas na cadeira ou cabeceira da

cama. Ela pode ainda cruzar as pernas ou ainda usar travesseiros sobre as coxas.
Colocar os ps em um pequeno banco para dar mais apoio, pode ser til.
A criana pode ficar deitada, em posio invertida ou sentada (posio muito utilizada em
situaes especiais como crianas prematuras, fissuradas ou sindrmicas).
Trmino da Mamada
O ideal que o beb solte o peito espontaneamente. Se isto no ocorrer, a mulher
pode colocar a ponta do dedo mnimo na boca do beb pela comissura labial
40
deste, para romper o vcuo e a criana soltar o peito sem machucar o mamilo.
Ao trmino da mamada, o mamilo fica levemente alongado e redondo, e no
deve estar achatado, nem com estrias vermelhas.
Amamentao de Gmeos
O benefcio da amamentao bem estabelecido para o lactente. A

amamentao de gmeos benfica, permitindo um crescimento adequado para
ambos os lactentes. A prtica de amamentar gmeos tem aumentado nos ltimos
anos, acompanhando o aumento na prevalncia de aleitamento materno. A
produo de leite materno na maioria das mulheres adequada demanda, isto ,
quanto mais os lactentes sugam, maior a produo de leite. A maioria das
mulheres tem leite suficiente para amamentar filhos gmeos.
Um problema comum em gestaes mltiplas a maior prevalncia de

prematuridade e baixo-peso. Com a prematuridade esses bebs necessitam de
cuidados em unidades de terapia intensiva afastando-os das mes. Quando iniciam
o aleitamento materno a suco ainda dbil dificultando o ganho de peso.
O suporte dos profissionais de sade nessa fase fundamental. Encorajar as

mes da sua capacidade de nutrir seus filhos fundamental. Orientar a ordenha
enquanto os seus filhos permanecem na Unidade de Terapia Intensiva muito
importante. Estudos suportam que a introduo do leite materno para bebs prematuros
diminui o risco de enterocolite necrosante que comum em bebs prematuros.
Porm, prtica comum nos servios de sade que os prprios

profissionais prescrevam um leite suplementar mesmo que os bebs sejam de
termo, isto tenham nascido com 37 ou mais semanas de gestao e tenham peso
adequado, com receio que a produo de leite materno na fase de colostro, no
seja suficiente e que os recm-nascidos apresentem hipoglicemias.
As razes referidas pelas mulheres para a introduo de suplementos quando

esto amamentando gmeos so: produo inadequada, ingurgitamento das mamas,
mamilos retrados e doena materna. No entanto, os profissionais de sade devem estar
preparados para orientar e solucionar as dificuldades surgidas durante a amamentao.
O apoio familiar nas dificuldades fundamental. A participao familiar na

amamentao muito importante, e isso mais verdadeiro na amamentao de
gmeos, pois a dinmica da amamentao nos primeiros dias trabalhosa e exige a
participao de todos. Nos dias iniciais do aleitamento, deve-se orientar a amamentar
cada lactente separadamente, at se garantir uma boa pega dos dois recm-nascidos.
medida que a mulher se sente segura em relao pega e haja satisfao

dos bebs, ela deve iniciar as mamadas simultaneamente, de modo que ela possa ter
tempo para o seu prprio descanso. A me pode ficar sentada com um beb na forma
tradicional e o outro na posio invertida com o corpo desse beb embaixo da axila,
segurando sua cabea com a mo e o corpo apoiado em uma almofada. Nas mamadas
seguintes, deve-se fazer um rodzio de posies entre os bebs.
41
Formulrio de Observao de Mamadas (segundo Helen Armstrong, com adaptaes).

Os itens entre parnteses referem-se apenas aos recm-nascidos.
Sinais de que a amamentao vai bem Sinais de possvel dificuldade
Posio corporal
Me relaxada e confortvel Me com ombros tensos e inclinada sobre o beb
Corpo do beb prximo ao da me Corpo do beb distante do da me
Corpo e cabea do beb alinhados O beb vira o pescoo
Queixo do beb tocando o peito O queixo do beb no toca o peito
Ndegas do beb apoiadas Somente os ombros/cabea apoiados
Respostas
O beb procura o peito quando sente fome Nenhuma resposta ao peito
(o beb busca o peito) (nenhuma busca observada)
O beb explora o peito com a lngua O beb no est interessado no peito
Beb calmo e alerta ao peito Beb irrequieto ou agitado
O beb mantm a pega da arola O beb no mantm a pega da arola

Sinais de ejeo de leite, como
Nenhum sinal de ejeo de leite
vazamento e clicas uterinas
Estabelecimento de laos afetivos
A me segura o beb no colo com firmeza A me segura o beb nervosamente ou fracamente
Ateno face a face da me Nenhum contato ocular entre a me e o beb
Muito toque da me no beb Me e beb quase no se tocam
Anatomia
Mamas macias e cheias Mamas ingurgitadas e duras
Mamilos protrcteis, projetando-se para fora Mamilos planos ou invertidos
Tecido mamrio com aparncia saudvel Tecido mamrio com fissuras ou vermelhido
Mamas com aparncia arredondada Mamas esticadas
Suco
Boca bem aberta Boca quase fechada, fazendo um bico para a frente
Lbio inferior projeta-se para fora Lbio inferior virado para dentro
Lngua acoplada em torno do peito No se v a lngua do beb
Bochechas de aparncia arredondada Bochechas tensas ou encovadas

Suco lenta e profunda em perodos de atividade Suces rpidas, com estalidos
e pausa
Podem-se ouvir estalos dos lbios, mas no a
possvel ver ou ouvir a deglutio
deglutio
Tempo gasto com suco
O beb solta o peito naturalmente,
A me tira o beb do peito
aps mamar por determinado tempo
42
Outra posio que pode ser adotada a me sentada confortavelmente,

os dois bebs sentados nas pernas da me e esta sustenta as cabeas de ambos.
Com o progredir da amamentao, outras posies surgem espontaneamente e,
com o crescimento dos bebs, eles mesmos escolhem as posies e mamas
preferidas. importante verificar se os bebs esto crescendo adequadamente.
Ponto importante: informe s nutrizes que a amamentao no para ser

um sofrimento e que comum acontecer algumas dificuldades no incio da
lactao, porm com o apoio familiar e a orientao de um profissional capacitado,
elas sero superadas e a amamentao ser bem-sucedida.
O apoio dos profissionais de sade na amamentao de gmeos fundamental. O

ideal que a purpera receba alta hospitalar com a amamentao dos gmeos j
estabelecida. Isto um benefcio que as maternidades devem instituir nas suas unidades,
mesmo que seja necessrio o prolongamento da permanncia hospitalar.
Solicitar apoio dos familiares e dar segurana para a famlia que a purpera
tem leite suficiente para os filhos tornando-os parceiros da amamentao. A garantia de
retorno ao servio de sade ou a presena dos agentes de sade com experincia em
aleitamento materno na comunidade fundamental para dar segurana me e aos
familiares da suficincia do leite materno para o crescimento adequado dos gmeos.
Um instrumento importante para os profissionais de sade ajudarem a

mulher a posicionar corretamente seu filho ao peito o Formulrio de Observao
de Mamadas (adaptado de Helen Armstrong).
Todos esses procedimentos devem ser orientados desde o pr-natal por

uma equipe multiprofissional, sendo o obstetra membro fundamental para o
sucesso e manuteno da amamentao.
1. Breastfeeding counselling: a training course. Documento no publicado WHO/

CDR/93.36 (UNICEF/NUT/93.14). Disponvel sob pedido em Health Systems
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revista, atualizada e ampliada para o cuidado integrado: mdulo 3: Promovendo e
incentivando a amamentao em um Hospital Amigo da Criana: curso de 20 horas
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course. Geneva: World Health Organization/UNICEF;1993.
44
8. Principais Intercorrncias Maternas Locais

Margarida Silva Nascimento, Mrcia Maria Auxiliadora de
Aquino, Guilherme Negro de Souza
Introduo
As intercorrncias mamrias so as principais causas de desmame precoce, por
causa da dor e, quando no tratadas a tempo, levam a quadros severos de mastites,
abscessos mamrios e at mesmo septicemia. Pelo seu carter emergencial, estas
complicaes costumam ser atendidas nos servios de Pronto Socorro ou nos Bancos de
Leiteo Humano. O obstetra nem sempre toma conhecimento, mesmo podendo ser ele o
primeiro profissional a ser procurado pela me aflita diante da situao, devendo estar
capacitado e abandonar antiga atitude passiva de que amamentao coisa para
enfermeiros e pediatras. Desta forma deve adotar uma postura de participao ativa junto
aos demais profissionais da equipe de sade que cuidam do binmio me e filho(a).
Classificao das Principais Intercorrncias Locais
A presena destas manifestaes atesta a falta de apoio e orientao s

mes por parte dos profissionais e dos servios de sade que necessitam rever
suas prticas e condutas. Para facilitar o seu manejo elas esto agrupadas em:
Intercorrncias precoces
Mamilares: mamilos doloridos; bolhas mamilares; fissuras; monilase mamilar.
Mamrias: mamas doloridas; ingurgitamento mamrio.
Intercorrncias tardias
Ducto lactfero bloqueado; mastite aguda; abscesso mamrio; mastite

crnica/ fistulas lcteas.
Intercorrncias mamrias precoces
O aleitamento materno no deve ser um processo doloroso, assim dever

a lactante ser orientada desde o incio da amamentao para evitar o desmame
precoce. O tratamento para todas, exceo da monilase, segue as mesmas
orientaes e ser abordado ao final deste tpico.
Intercorrncias mamilares
Mamilos doloridos
Aps a descida do leite, durante a suco, os mamilos tornam-se

sensveis, planos e distendidos, dificultando a pega do beb.
45
Diagnstico
Histria clnica: dor de intensidade varivel quando o beb suga.
Exame fsico: inspeo, os mamilos tem aspecto normal, mas podem perder
sua proeminncia com diminuio da proctratilidade.
Bolhas mamilares
So traumas mamilares quase imperceptveis que se instalam quando o beb
suga a ponta do mamilo numa pega incorreta. Formam-se pequenas bolhas com
descolamento da pele que, por se desfazerem rapidamente, dificultam o diagnstico.
Quando no tratadas, evoluem para a mais dolorosa - a da ponta do mamilo.
Diagnstico
Histria clnica: intensa dor na poro terminal do mamilo quando o beb suga.
Exame fsico: inspeo, observa-se o descolamento da pele e, aps a

mamada, o mamilo fica enrugado.
Fissuras mamilares
So traumas com ruptura do tecido, uni ou bilateral, com forma e

localizao variadas, sendo a principal causa de desmame precoce.
Diagnstico
Histria clinica: dor mamilar intensa, por vezes lancinante, que faz a me
chorar quando o beb suga.
Exame fsico: inspeo observa-se leso mamilar de diversos tipos descritos

a seguir:
Fissura de base mamilar: a leso circunda parcial ou totalmente a base do mamilo.
Fissura do bico mamilar: leso em linha reta nica ou em forma radiada

com leses mltiplas.
Fissura de ponta de mamilo: a leso se apresenta na poro terminal do mamilo.
Fissura mista: leses na base e na ponta do mamilo.
Monilase mamilar
Infeco fngica dos mamilos que ocorre por contaminao da me

portadora de candidase (Candida Albicans) ou do beb que adquiriu no canal do
parto monilase oral (sapinho).
46
Diagnstico
Histria clnica: dor penetrante com sensao de ardor ou prurido nos mamilos.
Exame fsico da me:
Mamas: inspeo, os mamilos podem se apresentar avermelhados,

irritados, com placas e pontos esbranquiados ou mesmo com aspecto normal,
quando o nico sinal a persistncia da dor, mesmo com a pega adequada.
Genitlia: Infeco fngica na vagina, vulva ou regio inguinal.
Exame fsico do beb:
Boca: apresenta lngua, palato ou gengivas com pontos ou placas brancas.
Genitlia: hiperemia em genitlia, ndegas ou regio inguinal.
Tratamento
importante tratar ao mesmo tempo a me e o beb para evitar o ciclo

viciosoda monilase entre eles.
Local
Creme fungicida (nistatina ou miconazol): espalhar uma fina camada do creme

nos mamilos durante o intervalo das mamadas de 3 a 4 vezes ao dia at o
desaparecimento das leses.
Violeta de Genciana em soluo a 0,5 ou 1%: aplicar nos mamilos uma vez ao dia
durante 3 a 5 dias. Apesar de eficaz, no se recomenda o uso da violeta pela
fixao prolongada do pigmento pele induzindo a me a lavar vrias vezes o
mamilo na tentativa de retirar a colorao violcea o que agravaria a leso.
Vaginal
Creme fungicida (miconazol) aplicao vaginal durante 7 noites e nas reas

vulvo-inguinais 2 a 3 vezes ao dia at o desaparecimento das leses.
Cuidados Gerais
Deixar os mamilos em contato com o ar e expor ao sol para ajudar a cicatrizao.
Evitar o uso de protetores mamilares, porque diminuem a ventilao e podem ser

fonte de germes quando no bem esterilizados (ferver por 20 minutos, diariamente).
Higiene cuidadosa das mos ao sair do sanitrio e for cuidar do beb.
47
Tratamento do beb
Oral
Soluo de nistatina a 100.000 UI/ml: umedecer um algodo com a soluo e

passar suavemente em toda cavidade oral no intervalo das mamadas ou instilar
1mL na boca do beb 4 vezes ao dia at o desaparecimento das leses.
Genitlia
Creme fungicida (nistatina e miconazol): passar fina camada 3 vezes ao dia na

genitlia, ndegas e/ou regio inguinal.
Cuidados Gerais
Manter seca e limpa a rea em contato com a fralda.
Intercorrncias mamrias
Mamas doloridas
No curso do processo fisiolgico da descida do leite as mamas podem

ficar doloridas devido ao rpido afluxo de leite, aumento de volume, congesto
vascular e edema linftico dos tecidos mamrios. Este fenmeno bilateral.
Diagnstico
Histria clnica: dor, com mamas quentes e pesadas.
Exame fsico: mamas tensas com aumento da rede vascular superficial (rede
de Haller). O leite flui sem dificuldade expresso manual.
Ingurgitamento mamrio
Quando o leite no retirado em quantidade suficiente leva a estase do

fluxo lcteo ocasionando o ingurgitamento mamrio.
Diagnstico
Histria clinica: dor mamria bilateral e aumento da temperatura local e

corporal por menos de 24 horas, conhecida como febre do leite .
Exame fsico: mamas brilhantes e compactas pela distenso. O leite flui com
dificuldade expresso manual.
48
Preveno dos traumas mamilares

Conhecer as causas:
Mau posicionamento e pega incorreta;
Uso inadequado de bombas esvaziadoras;
Colocao do dedo da me na arola;
Uso de cremes, leos e sabonetes;
Tcnica incorreta de retirar do peito;
Amamentao com arola distendida e endurecida;
Malformaes mamilares;
Freio lingual curto;
Monilase.
Assistncia aos traumas mamilares
Inicialmente esvaziar a arola;
Correo da posio de suco e orientao sobre boa pega;
Iniciar a mamada na mama com menos dor;
Deixar gotas de leite nos mamilos aps as mamadas;
Exposio das mamas ao ar e sol;
No usar produtos qumicos e sabonetes nos mamilos;
Novas possibilidades para cicatrizao: infuso de hortel e lanolina pura;
Tratamento da monilase.
Tratamento geral das intercorrncias locais precoces
Manter o aleitamento exclusivo sob livre demanda: iniciar a amamentao na

primeira hora aps o nascimento, estimulando a permanncia em alojamento
conjunto.
Ajudar a me a estabelecer boa pega e posio adequada do beb: faz a dor

mamria desaparecer e a suco torna-se confortvel para a me.
49
Interveno e tratamento precoces: oferecer ajuda imediata me logo s

primeiras queixas de dor mamria evita complicaes.
Ordenhar e massagear as mamas (vide captulo sobre tcnicas de

amamentao): capacitar as mes para que elas prprias realizem esses
procedimentos, nos intervalos das mamadas para evitar estase lctea.
Sugerir me expor os mamilos ao ar e ao sol por 10 a 15 minutos ao dia: esta

prtica pode facilitar a cicatrizao de fissuras e monilase mamilares, a pesar
de seus benefcios serem questionveis.
Usar compressas frias ou quentes: aplicar compressa fria no intervalo das

mamadas pode diminuir a dor e o edema; a compressa quente antes de
amamentar, estimula o reflexo da ocitocina favorecendo o afluxo do leite.
Atualmente esta prtica no recomendada, principalmente se a me realiza
em domiclio, pois movida pelo desespero da dor, tende a exagerar na
temperatura (muito quente ou muito gelada), podendo ocasionar queimaduras.
Evitar lavar os mamilos vrias vezes ao dia: a lavagem excessiva com sabes
resseca a pele mamilar. Orientar a me a espalhar o prprio leite ordenhado
para hidratar e lubrificar a arola.
Evitar o uso de protetores mamilares: alm de confundir a pega, diminuem a

ventilao.
Aconselhar no usar cremes, loes e pomadas ditas cicatrizantes : podem

irritar a pele e diminuir a ventilao; as fissuras so agravadas quando a me
tenta retirar estes produtos. No h evidncias de que sejam teis.
Orientar como retirar o beb do peito antes do trmino da mamada: puxar

bruscamente o beb do peito pode traumatizar o mamilo quando a me
necessita interromper a mamada ou o beb dorme ao seio. Demonstre como
proceder: interpor o dedo mnimo por entre os maxilares no canto da boca da
criana para desfazer a presso.
Iniciar a mamada pelo peito sadio ou menos dolorido: este recurso pode ajudar
se a dor inibe o reflexo da ocitocina; oferecer a mama sadia e aps a ejeo do
leite passar para a mama afetada.
Amamentar o beb em diferentes posies: segurar o beb variando a posio

pode ser til principalmente em caso de fissuras: amamentar deitada, e passar
o corpo do beb por baixo do brao. Mudar as posies numa mesma mamada
ajuda a esvaziar todos os lbulos.
Intercorrncias tardias das mamas
Ducto lactfero bloqueado

O acmulo e espessamento do leite em um segmento mamrio bloqueia o ducto lactfero com
estase lctea; geralmente unilateral e no h comprometimento sistmico da me.]
50
Diagnstico
Histria clnica: dor localizada com sensao de caroo em um ponto da mama.
Exame fsico: inspeo nota-se uma rea avermelhada e endurecida.
Tratamento
Orientar a me a massagear suavemente a rea afetada: esta tcnica fluidifica

o leite por transferncia de energia cintica e estimula o reflexo da ocitocina.
Ajudar a me a estabelecer uma boa pega:
Segurar o beb em diversas posies durante a mamada.
Verificar e corrigir compresso de roupas ou dos dedos da me neste ponto

(dedos em tesoura).
Mastite aguda
A mastite aguda lactacional ou puerperal uma mastopatia inflamatria
aguda, de origem infecciosa, causada por estase lctea em um ducto, ocasionando a
proliferao de bactrias no tecido mamrio. A incidncia acomete 2 a 6% das lactantes,
principalmente primparas com dificuldade na amamentao e por tegumento cutneo
mais tnue e em pacientes com histrico de mastoplastia redutora com traumas
mamilares e/ou leso ductal extensa no ato operatrio. A demora no diagnstico e
tratamento adequados a maior causa de diminuio na produo de leite e parada da
amamentao, como tambm alterao na resposta imunolgica local, favorecendo a
transmisso vertical de infeces como o HIV-1, herpes e citomegalovrus; pode evoluir
para abscesso mamrio em torno de 3-11% ou at mesmo septicemia.
Os tipos principais de mastite so:
Epidmica: causadas por cepas altamente virulentas de Staphylococcus

aureus produtoras de penicilinase, de aparecimento at o 4 dia ps-parto e
relacionada s piodermites do recm-nascido que contaminam a purpera por
contato direto; entidade rara relacionada aos controles de infeco hospitalar.
Endmica (no-epidmica ou espordica): o Staphylococcus aureus o

principal agente etiolgico, presente em mais de 60% dos casos, porm podemos
encontrar Staphylococcus epidermides, Streptococcus grupo B (ligado mastite
bilateral), E.coli, Pseudomonas, Serratia e Enterobacter (formas necrosantes e
ulceradas). Acomete frequentemente na 2 semana de puerprio e no desmame.
Existem fatores predisponentes para o aparecimento destas leses:
Fatores gerais: cansao por excesso de tarefas, estresse psicolgico, tempo

de sono reduzido levam diminuio do estado imunolgico.
Fatores locais: ingurgitamento mamrio, fissuras e ducto bloqueado. As fissuras
51
so a principal causa de mastite por apresentarem soluo de continuidade,

servindo como porta de entrada para germes.
Quanto sua localizao as mastites podem ser:
Classificao das mastites (critrios de Vinha)
Mastite lobar: acomete uma regio ou lbulo. o tipo mais frequente.
Mastite ampolar: acomete parte ou toda a arola.
Mastite glandular: toda glndula mamria afetada.
Diagnstico
Histria clnica: intensa dor e vermelhido da mama afetada, associados a

febre (precedida ou no de calafrios), mal estar e prostrao.
Exame fsico: temperatura corporal acima de 38C; mama hiperemiada,

dolorosa com edema subcutneo e at secreo mamilar purulenta
Evoluo: plastro doloroso com pontos de flutuao (abscesso) e tendncia

fistulizao e necrose de pele.
Laboratorial: hemograma (pode apresentar leucocitose com desvio esquerda).
Imagem: a ultrassonografia pode ser utilizada para localizao e puno

guiada para esvaziamento de abscessos nicos e profundos, como tambm
para envio de cultura e antibiograma. A mamografia est indicada somente na
suspeita de mastite carcinomatosa.
Tratamento
Forma inicial: hidratao oral, analgsicos (paracetamol) e anti-inflamatrios
(piroxican ou ibuprofeno).
Mastite epidmica: encontramos estafilococos resistentes s oxacilinas

e deve-se manter a paciente internada com antibioticoterapia intravenosa
at resultado de cultura com antibiograma. Indica-se inicialmente Clindamicina
600mg 6/6h ou Cefazolina 2g 8/8h + Metronidazol 500mg 8/8h ou Levofloxacino
500mg 1x/dia + Metronidazol 500mg 8/8h por 7-10 dias.
Mastite endmica: usar antibiticos orais penicilinase resistentes

ou cefalosporinas com cobertura para estafilococos produtores de betalactamases.
O uso intravenoso reservado para os casos mais graves semelhante
mastite epidmica. Indica-se terapia oral com Cefalexina 500mg 6/6h
ou Clindamicina 600mg 6/6h por 7-10 dias.
52
Cuidados Gerais
O melhor tratamento para as mastites o esvaziamento da mama afetada

atravs de ordenha manual intermitente (3/3 horas) na vigncia de
antibioticoterapia, pois as bactrias secretadas no leite no so patognicas ao
recm-nascido ou lactente; recomenda-se a boa sustentao das mamas para
evitar estase lctea nas pores inferiores e laterais das mamas. importante
insistir que, de um modo geral, no h indicao para inibir a lactao.
Abscesso Mamrio
um processo infeccioso agudo que se instala no curso da mastite no tratada,

podendo ser nico ou mltiplo na mesma mama. Quando no h interveno precoce pode
evoluir com necrose do tecido mamrio, necessitando cirurgia plstica reparadora.
Diagnstico
Histria clinica: intensa dor na mama com rea quente, endurecida e

avermelhada, alm de agravamento do estado geral materno apresentando
febre, calafrio e prostrao.
Exame fsico: abscesso nico ou mltiplos com ponto de flutuao.
Tratamento
Clnico: semelhante mastite lactacional endmica.
Cirrgico: indicado anestesia geral para drenagem ampla da rea afetada com
explorao no sentido radial das lojas com lise de septos e lavagem exaustiva local
com soro fisiolgico e remoo de eventuais reas necrticas da pele. Recomenda-
se posicionar o dreno afastado da arola, de modo a permitir a continuidade do
aleitamento materno. Quando for invivel, deve-se suspender provisoriamente a
amamentao do lado afetado at a retirada do dreno, mantendo-se a ordenha
intermitente desta mama. Estudos recentes mostram que, no raro, a puno
esvaziadora pode ser to eficiente quanto a drenagem cirrgica.
Mastite crnica/ fistulas lcteas

uma intercorrncia tardia que se instala meses aps um quadro de mastite
aguda ou abscesso mamrio, caracterizada pela presena de tecido conjuntivo e
fenmenos exsudativos no parnquima mamrio. Depois de surtos recidivantes, drena
espontaneamente em diversos pontos da mama formando-se fstulas lcteas.
Diagnstico
Histria clinica: aparecimento de tumorao meses aps a amamentao

com drenagem espontnea de contedo amarelado.
Exame fsico: presena de abscessos ou fstulas mltiplas drenando exsudato seroso

ou substncia lctea, podendo apresentar tecido necrosado em algumas reas.
53
Tratamento
Cirrgico: a tcnica mais eficaz a resseco completa do sistema ductal

patolgico. Geralmente um procedimento realizado por mastologista ou
cirurgio, necessitando por vezes, cirurgia plstica reparadora.
Exame anatomopatolgico: para afastar neoplasias e identificar infeces

especficas.
Clinico: uso de antibiticos habituais no pr e ps-operatrio.
CONSIDERAES FINAIS
O acompanhamento pr-natal adequado o perodo ideal para

orientaes sobre o preparo das papilas (mamilos invertidos e umbilicados), tcnica
correta da amamentao (postura correta e higiene da papila), evitar
ingurgitamento mamrio e terapia precoce das fissuras mamilares.
As equipes de sade devem incentivar, apoiar e principalmente capacitar

as mes para que elas tornem-se aptas a vencer qualquer dificuldade durante o
processo de amamentao.
Lembrar que a trade: (1) amamentar sob livre demanda; (2) estabelecer
boa pega; (3) ordenhar/massagear as mamas para a retirada do leite so os fatores
mais importantes para o sucesso do aleitamento materno.
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55
9. Amamentao, Esttica e Cirurgia Plstica

Lauro Jos Victor Avellan Neves
Amamentao e ptose mamria
Um dos maiores mitos sobre amamentao que o ato de amamentar

provoca a queda das mamas. Evidncias cientficas demonstram que a
amamentao no um fator de risco independente relacionado ptose mamria
ou a seu agravamento. Estudos sobre a amamentao e esttica das mamas
demonstram que a idade avanada, obesidade, mamas grandes, tabagismo e
gestaes repetidas so fatores de risco independentes para a queda das mamas.
Ao compararem mulheres que amamentaram ou no aps o parto, a amamentao
no foi considerado um fator de risco independente relacionado queda mamria.
A esttica mamria depende da proporo entre os componentes mamrios (tecido

conjuntivo e ligamentar, tecido gorduroso e tecido glandular) a pele e seu arranjo no trax. O
tamanho, a forma e a consistncia das mamas so determinados pelas caractersticas
genticas de cada mulher e fatores ambientais. A gravidade a fora que atua sobre as
mamas e com o tempo responsvel pela queda mamria. Alguns fatores ambientais podem
acelerar o processo de queda. O tabagismo enfraquece o sistema ligamentar de sustentao
mamria e promove a perda da elasticidade da pele deixando as mamas mais suscetveis
fora da gravidade. A obesidade aumenta contedo adiposo e o volume das mamas,
distendendo a pele, sobrecarregando o sistema ligamentar e favorecendo a ptose. A gravidez
provoca proliferao do tecido glandular com distenso das estruturas ligamentares e da pele.
Aps a amamentao ou logo aps o parto, quando a mulher no amamenta, o tecido
mamrio glandular involui. Os ligamentos de sustentao mamria e a pele apesar de
possurem certa elasticidade (determinada por fatores genticos) no voltam mesma
posio anterior, apresentando um grau de relaxamento. O resultado uma desproporo
entre continente e contedo que leva a queda das mamas. Quando no h controle adequado
do peso durante a gestao, este efeito agravado pela obesidade e aumento do tecido
adiposo mamrio.
O fato de muitas mulheres apresentarem queda das mamas aps a

amamentao est mais relacionado gestao com as alteraes fisiolgicas das
mamas e ao ganho de peso do que com a amamentao.
Prteses de silicone e amamentao
A mamoplastia de aumento com prteses de silicone est entre as

cirurgias plsticas mais realizadas no Brasil. Cerca de cento e cinquenta mil
mulheres se submetem a esta operao a cada ano. Muitas destas mulheres
engravidam, mas ficam inseguras no momento da amamentao. Existem trs
dvidas muito frequentes sobre as prteses de silicone e a amamentao.
A primeira se as mulheres com prteses de silicone so capazes ou no de

amamentar. Na mamoplastia de aumento as prteses de silicone so posicionadas
abaixo da glndula mamria, do msculo peitoral maior ou de sua fscia, sempre abaixo
do tecido glandular mamrio. A insero das prteses pode ser pelo sulco mamrio (por
baixo da mama), pelas axilas ou pela arola. Nas duas primeiras tcnicas no h dano
56
glndula mamria durante a operao. A inciso permite a colocao dos implantes

atrs da glndula sem a necessidade de cort-la, com preservao dos ductos
mamrios e possibilitando a amamentao. Quando os implantes so inseridos pela
arola a glndula mamria seccionada. Neste caso, h risco de leso de ductos
mamrios e alterao na conduo e produo do leite. Apesar disto, mesmo quando a
prtese inserida pela arola, grande parte da glndula preservada e na grande
maioria dos casos amamentao possvel. Portanto, podemos afirmar que como h
preservao da glndula mamria a presena de prteses de silicone no impede a
amamentao. Em mulheres que desejam ter filhos deve-se dar preferncia pela
insero das prteses pelo sulco mamrio ou axila.
A segunda dvida se a amamentao danifica as prteses. As prteses

so produzidas com vrias camadas de elastmero resistente a trao. As normas
internacionais exigem que os implantes passem por testes de resistncia sem
ruptura. No teste de impacto um peso de 4,4kg lanado sobre o implante em
queda vertical, no teste de ruptura esttica o implante colocado em um aparelho
de compresso e deve suportar por uma presso de at 500 kg e no teste de
fadiga pressionado contra um suporte e submetido a 2 milhes de ciclos de
movimentos circulares. Estes testes de qualidade mostram que as prteses so
resistentes a foras muito superiores fora produzida pela boca do lactente. A
suco do beb uma fora pequena incapaz de causar ruptura da prtese.
Outra dvida se o silicone passa para o leite e pode fazer mal para o
beb. Estudos demonstram que no existem diferenas significativas entre a
dosagem de silicone no leite materno das mulheres com prteses de silicone e das
mulheres sem prteses de silicone. O silicone est presente na maioria dos
alimentos e lquidos. O leite de vaca e o leite em p preparado para lactentes
apresentam nveis de silicone cerca de 10 vezes maiores que o leite materno das
mulheres que possuem implantes de silicone. Sendo assim, o leite materno das
mulheres que tem prteses de silicone considerado seguro para a amamentao.
Conclumos que as mulheres que possuem prteses de silicone nas

mamas podem e devem amamentar. Lembramos que todas as mulheres com
prteses de silicone devem manter um controle anual com o cirurgio plstico que
ir avaliar a integridade dos implantes. Este controle no deve ser interrompido
mesmo durante a gestao ou lactao.
Mamoplastia redutora e amamentao

A mamoplastia redutora tem o objetivo de tratar a hipertrofia mamria que alm de
afetar a esttica feminina pode causar alteraes fsicas como m postura, dermatoses, dores
nas costas, nos ombros e nas mamas. Na mamoplastia redutora, parte da glndula mamria
retirada, o complexo areolomamilar reposicionado e a glndula mamria remanescente
remodelada. Aps a gestao, o tecido glandular mamrio remanescente capaz de produzir
leite e dependendo da cicatrizao interna, os ductos mamrios so capazes de conduzir este
leite ao mamilo possibilitando a amamentao.
Como existem vrias tcnicas de mamoplastia redutora e poucos estudos

relacionados amamentao no existe um consenso sobre o percentual de mulheres
que conseguem amamentar aps uma mamoplastia redutora. Porm, estudos mostram
57
que apenas 20% das mulheres submetidas mamoplastia redutora que tentam
amamentar no conseguem. No entanto, cerca de 50% das mulheres submetidas
mamoplastia redutora sequer tentam amamentar por serem desencorajadas por
mdicos ou enfermeiras. Podemos dizer que a maioria das mulheres submetidas
mamoplastia redutora mantm a capacidade de amamentao. Portanto, todas as
mulheres submetidas mamoplastia redutora devem ser encorajadas a amamentar.
Andrade RA; Coca KP; Abro ACFV. Padro de aleitamento materno no

primeiro ms de vida em mulheres submetidas a cirurgia de reduo de
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58
10. Complicaes da Amamentao

Ps-Mamoplastia
Antonio Fernandes Lages, Cinthia Netto de Barros
As cirurgias plsticas mamrias so realizadas por diversas razes desde as

reconstrues por malformaes congnitas, ps-traumatismo ou ps-mastectomias,
mas a principal razo continua sendo a esttica, objetivando melhorar ou recuperar o
aspecto original, forma e volume mamrio. Nos Estados Unidos, a mamoplastia de
aumento sempre foi a cirurgia mamria mais realizada, mantendo crescimento ano a
ano, tendo sido realizadas 307.000 cirurgias em 2011, enquanto que em 2000 foram
realizadas 214.000, o que significou evoluo de 45% no perodo.
Em relao as cirurgias plsticas estticas h uma grande influncia

cultural, e no Brasil verificamos nas ltimas dcadas uma alterao radical no
padro cultural em relao ao tamanho das mamas. Enquanto a cirurgia mamria
mais realizada at os anos 80 era a mamoplastia redutora, essa preferncia foi
alterada nos anos 90, quando as mulheres passaram a realizar a mamoplastia de
aumento com incluso de prteses em grande nmero.
Conforme publicao da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica, a mamoplastia

de aumento j a cirurgia plstica mais realizada no Brasil, significando 21% de todas
Tab 1 - Distribuio de Cirurgias Plsticas de mdio e grande porte realizadas no Brasil entre
setembro de 2007 e agosto de 2008
Total de Cirurgias Plsticas 629.000
Cirurgias Plsticas no estticas 169.830 27%
Cirurgias Plsticas estticas 459.170 73%
Mamoplastia 151.526 33% das cirurgias estticas
Mamoplastia de aumento 96.426 21% das cirurgias estticas

Mamoplastia redutora 55.100 12% das cirurgias estticas
Fonte: Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica - pesquisa Datafolha - Cirurgia Plstica no

Brasil - janeiro de 2009 - www.cirurgiaplastica.org.br
as cirurgias estticas (excetuando-se pequenas cirurgias)
Em relao amamentao aps Mamoplastia podemos dizer que em principio

qualquer procedimento cirrgico sobre as mamas pode influenciar no sucesso deste processo
em virtude dos mecanismos envolvidos no apenas no incio da produo do leite, mas
tambm na retirada do mesmo pelo recm-nascido e manuteno da produo em volume
suficiente. Felizmente, os procedimentos menores, que no envolvem os mamilos,
geralmente no influenciam na lactao por atingirem pequenos segmentos mamrios.
Quanto s cirurgias maiores, podemos ter leses de ductos ou mesmo seco de unidades
produtoras de leite ou mesmo a via de acesso pode influenciar no fluxo de leite e dificultar a
produo e ou retirada do leite. Apesar disto, na quase totalidade dos casos, nunca devemos
afirmar que uma paciente no poder amamentar at que chegue
59
aos primeiros cinco a dez dias ps-parto, quandopoderemos avaliar definitivamente a

capacidade de produzir e garantir um fluxo adequado de leite para o recm-nascido.
Devemos ento manter um otimismo responsvel, estimulando a paciente a tentar, mas
ao mesmo tempo procurando prepar-la para a possibilidade de insucesso de forma que
no haja frustrao e sentimento de culpa no caso de insucesso.
Mamoplastia Redutora
Em relao mamoplastia redutora so vrias as tcnicas utilizadas, pois no
h uma tcnica nica que se aplique a todos os tamanhos e formas mamrias no
sendo possvel generalizar a sua influncia na amamentao. Tendo em vista que as
tcnicas geralmente envolvem grandes incises, disseces de retalhos de pele,
mobilizao de complexo aureolo mamilar e todo o processo cicatricial posterior,
podemos ver que h muitos fatores que podem influenciar a futura amamentao. Para
analisar a possvel influncia, ser necessrio saber o tamanho anterior das mamas, a
tcnica empregada, curso da cicatrizao e possveis complicaes ps-operatrias
ocorridas. Caso a paciente tenha amamentado anteriormente necessrio obter
informaes sobre o incio e transcurso da amamentao.
Principais possibilidades de transtornos da amamentao

Reduo de parnquima a quantidade de reduo do parnquima ser
determinada pelo volume prvio das mamas e a expectativa da paciente. As tcnicas de
mamoplastia redutora via de regra incluem retirada de um triangulo do tecido da juno
dos quadrantes inferiores da mama, uma regio pobre em unidades produtoras de leite,
o que diminui o impacto sobre a produo de leite, tornando esta uma complicao
pouco frequente exceto para mamas muito grandes e que a paciente deseja grande
reduo o que leva a necessidade de resseco de poro maior de tecido mamrio,
incluindo grande parte ou todo o quadrante central, o que diminui muito o parnquima
remanescente aumentando a possibilidade hipogalactia. Tendo sido diagnosticado o
quadro de hipogalactia, e desde que esteja comprovada a permeabilidade das vias
condutoras de leite, a conduta ser a estimulao, com mamadas mais frequentes,
assim como retirada de leite esvaziando a mama completamente de forma a manter a
produo de leite. Para isto, fundamental a atuao em conjunto com o pediatra de
forma a garantir a nutrio adequada do recm-nascido, complementando as mamadas
em caso de necessidade.
Transposio de complexo aureolo-mamilar este procedimento tem como

potencial consequncia diminuio da sensibilidade, diminuio da irrigao sangunea
e leso de ductos que podem diminuir o estmulo comprometendo a produo lctea ou
dificultar a drenagem levando aos quadros de ingurgitamento com drenagem
insuficiente. Lembramos sempre que os ductos mamrios so em nmero de oito a
doze, cada um responsvel pela drenagem de uma unidade produtora de leite e que por
uma questo de defesa contra infeces eles no se anastomozam, ou seja, em caso
de fibrose com obstruo de um ducto, aquela unidade no tem como escoar sua
produo de leite caracterizando o ingurgitamento perifrico, se apresentando como
uma rea dolorosa, endurecida e hiperemiada em forma triangular com o vrtice na
direo do mamilo e abrindo em direo a periferia de onde deveria estar fluindo o leite
que est represado. Esses casos devem ser acompanhados e caso a produo das
unidades restantes seja suficiente, a amamentao pode prosseguir tendo em vista que
60
na unidade com obstruo haver absoro do leite e diminuio da produo

lctea pela liberao local do fator inibidor da lactao. Nos casos que envolvem
mais de uma unidade dificilmente ser possvel a amamentao. A transposio
pode envolver ainda leso de ductos principais o que pode ser evidenciado por
exame clnico, avaliando-se a regio retroareolar pela palpao e constatando a
dissociao entre o mamilo e parnquima, o que inviabiliza qualquer tentativa de
amamentao. Lembramos ainda que a transposio do complexo aureolo mamilar
leva essa regio a ter uma circulao terminal ento necessrio muita ateno ao
conduzir casos de mastite nessas pacientes envolvendo a regio.
Leso de ductos a leso de ductos pode levar ao quadro de galactoceles,

em que o leite produzido no alcana o mamilo, se acumulando em lojas no interior da
mama predispondo aos quadros infecciosos, pois sendo o leite rico em protenas e
acar, caso haja contaminao este ser um excelente meio de cultura. As
galactoceles pequenas, de at dez ml geralmente so apenas acompanhadas e as mais
volumosas podem indicar necessidade de puno, no havendo, entretanto, garantias
que no voltaro a se encher novamente. A conduta definitiva nestes casos depender
do ritmo de enchimento, podendo exigir novas punes ou suspenso da lactao.
Cicatrizao interna as consequncias dos processos cicatriciais so

imprevisveis, principalmente nos casos em que h hematomas, seromas ou
processos infecciosos no ps-operatrio, ento precisaremos avaliar caso a caso,
podendo ainda haver grandes diferenas na cicatrizao interna das duas mamas.
Mamoplastia de aumento
Mamoplastia de aumento ou ampliao com incluso de prteses mamrias uma
interveno cosmtica para ampliar o tamanho e o contorno de mamas pequenas. As
indicaes principais so mamas assimtricas, mamas que tiveram seu tamanho reduzido
aps a amamentao e mamas pequenas que apresentam discreta ptose. Tambm muito
utilizada para corrigir defeitos congnitos, como a amastia uni ou bilateral congnita ou
hiatrognica e para corrigir a amastia provocada pela mastectomia, no tratamento ou na
preveno primria do cncer de mama. Em mais de 90% dos casos o que se busca a
esttica pura, sem uma necessidade mdica. O percentual restante proveniente das
cirurgias para reconstruo aps o tratamento cirrgico do cncer mamrio. As cirurgias
reconstrutoras tm como funo principal a manuteno da esttica e a melhora da
autoestima da paciente, que numa anlise mais profunda, sero fundamentais para o sucesso
do tratamento geral e nesses casos de reconstrues por tratamento de cncer a
possibilidade de influenciar a amamentao menos significativa, tendo em vista a idade
mdia das pacientes com cncer de mama ser acima de 50 anos, ento a maioria dessas
pacientes no estar mais em idade reprodutiva.
Considerando-se o nmero crescente de mulheres que se submetem

mamoplastia de aumento e em idades cada vez mais baixas, j na adolescncia, a
preocupao com diagnstico de complicaes das mamas submetidas ao aumento cada
vez mais frequente nos consultrios dos Ginecologistas e Obstetras, pois sero eles os
primeiros a detectar um problema, seja atravs do exame clnico das mamas, seja atravs
dos exames de imagem. Todos devem estar atentos, pois o exame das mamas com prteses
tem suas particularidades e exige maior ateno e incidncias especiais na mamografia para
a deteco de alteraes no tecido mamrio propriamente dito.
61
A mamoplastia de aumento utiliza prteses ou implantes preenchidos com

gel de silicone ou com soluo salina. A cirurgia pode apresentar timos resultados
e com baixo ndice de complicaes, principalmente aps o surgimento de novas
prteses de silicone em gel revestidas com membranas porosas texturizadas ou
com espuma de poliuretano. As prteses de superfcie lisa esto em desuso, pois
apresentam uma porcentagem maior de complicaes, como a contratura capsular.
Alm do material utilizado na superfcie das prteses, os diferentes perfis dos
implantes tambm colaboraram para resultados estticos melhores.
Prtese mamria e aleitamento
A mama como unidade produtora de leite tem na sua integridade e

funcionalidade, aliadas a uma mulher motivada, a base para uma amamentao
bem-sucedida. O preparo para a amamentao comea j no incio da gestao.
Temos na dilatao das veias superficiais da mama, a rede de Haller, um dos
primeiros sinais de probabilidade da gestao. E a adaptao continua com a
hiperplasia das glndulas e aumento do volume sanguneo circulante nas mamas
em at 10 vezes, aumentando com isto o volume e o peso das mamas. Do ponto
de vista anatmico e funcional, as condies para o aleitamento incluem:
Integridade da unidade produtora de leite;
Integridade das vias coletoras (ductos);
Permeabilidade dos seios galactforos e mamilos;
Espao para expanso do volume durante a gestao e descida do leite.
Ao nos depararmos com uma paciente com prtese mamria, o histrico da

cirurgia fundamental para avaliarmos a possibilidade de aleitamento e tambm para a
abordagem dos possveis problemas apresentados. Inicialmente necessrio saber a
tcnica e via de acesso utilizadas, pois isto varia no apenas com tamanho e forma da
mama no pr-operatrio, mas tambm depende da preferncia do cirurgio. Nos casos
de mamas pequenas e flcidas, geralmente a tcnica consiste na incluso de prtese
submuscular por via inframamria, periareolar, transareolar e, mais recentemente, tem
sido utilizada tambm a via axilar, embora em pequeno nmero. Nos casos de mamas
grandes e flcidas, muitas vezes associada a tcnica da mamoplastia redutora com a
incluso da prtese, sendo que nestes casos temos uma prevalncia maior de
problemas com futura amamentao, pois teremos os riscos inerentes mamoplastia
redutora assinalados acima adicionados a presena da prtese.
Volume mamrio
Tendo em vista a necessidade de expanso da mama durante a gestao para se
preparar para a produo de leite com aumento progressivo da irrigao sangunea e
hiperplasia glandular conforme assinalado acima, a presena da prtese exercer influncia
negativa nesse fenmeno, embora a repercusso clnica seja muito menos frequente que se
esperaria. A prtese ocupa parte do espao que a mama ocuparia com a expanso,
dificultando esse processo. O quadro encontrado de dor mamria, iniciada principalmente
no perodo de descida do leite, entre 2 e 5 dias ps-parto. A dor de
62
moderada a acentuada, se confundindo com o ingurgitamento precoce, e com tendncia

a melhora aps o estabelecimento da lactao. Ao exame, a paciente apresenta a
mama endurecida, tensa, pele brilhante pela distenso, sendo difcil a palpao de
unidades produtoras de leite e com escassa drenagem de colostro. O tratamento ser
base de sustentao adequada para melhorar o retorno venoso e linftico alm de
analgsicos. A melhora esperada at o quinto dia e caso isto no ocorra dever ser
considerada a hiptese de que a amamentao no ser bem-sucedida. J
presenciamos casos em que a dor chega a ser insuportvel, indicando necessidade de
enfaixamento mamrio compressivo, restrio da ingesto hdrica e diurticos em
pequenas doses. Nos casos de difcil resoluo a amamentao no deve ser
retomada.
Permeabilidade de seios galactforos e mamilos

Conforme assinalado no item Mamoplastia redutora, os casos de obstruo
das vias perifricas sero evidenciados por uma produo de leite sem drenagem, ou
seja, passada a fase de ingurgitamento inicial consegue-se palpar e massagear as
unidades produtoras de leite, porm no h sada de leite pelos mamilos. Muitas vezes
ao apalparmos a regio retroareolar, verificamos verdadeira desconexo entre o mamilo
e o parnquima e neste caso no h possibilidade dessa paciente vir a amamentar
Vias coletoras (ductos)

As tcnicas de incluso de prtese que passam pelo parnquima tm o
potencial de lesar ductos podendo os mesmos permanecerem abertos para o
interstcio ou sofrerem processo de fibrose com obstruo. Os ductos abertos
podem levar a galactoceles durante a lactao, pois o leite se acumular em bolsas
formadas no interior da mama conforme visto no item mamoplastia redutora.
As leses de ductos podem levar ainda ao que denominamos drenagem

reversa, em que o leite drenado para a cavidade em que se situa a prtese,
permanecendo o leite entre a cpsula e a prtese. Nos ltimos 3 anos tivemos cinco
casos dessa ocorrncia. A apresentao basicamente assimetria mamria que
persiste aps tentativa de esvaziamento com massagem, expresso e utilizao de
bombas tira leite. O caso a seguir mostra uma paciente com maplastia de aumento com
incluso de prtese h 4 anos pela via inframamria e no oitavo dia posps-parto
comeou a apresentar assimetria mamria e dor discreta. Sem sinais inflamatrios, sem
outras alteraes locais. Aps 2 dias procurou banco de leite que realizou massagens,
esvaziamento e recomendou uso de bomba tira leite que a paciente utilizou sem
sucesso. Exame clnico mostrava parnquima palpvel sem ingurgitamento. Realizado
ultrassom que revelou grande volume lquido em torno da prtese. Submetida puno,
revelou tratar-se de leite. Mantido o dreno por oito dias e mais duas punes posteriores
possibilitaram a manuteno da amamentao e preservao da prtese.
Infeco por Mycobacteria de crescimento rpido

Trata-se de mycobacteria atpica, no tuberculosa (Grupo 4 de Runyon de
micro-organismos oportunistas), com baixo poder de agresso, encontrada no solo e
gua, mesmo em gua potvel de uso dirio. So resistentes aos antibiticos comuns e
encontradas em alguns casos de infeces ps-operatrias. Responsvel por quadro de
infeco que ocasionou surto em pacientes submetidas laparoscopia e que ocasionou
63
mudana da rotina de esterilizao de material para o procedimento no Brasil em 2008.
Outro grupo de infeces causadas por esses agentes a infeco aps incluso
de prteses, tendo em vista a baixa da imunidade local com formao de filme na
periferia da prtese onde a mycobacteria se desenvolve. Em pacientes submetidas
incluso de prteses mamrias, houve tambm um grande nmero de casos no
Brasil entre 2006 e 2008, principalmente no Esprito Santo e Rio de Janeiro sem
que houvesse relato na poca de casos relacionados com amamentao.
Casos Clnicos
A figura 1 a seguir mostra caso em que a paciente que teve gravidez

quatro anos aps mamoplastia redutora e durante episdio de mastite puerperal
apresentou necrose do complexo areolomamilar, necessitando debridamento
extenso com perda de mais de 80% da mama.
Fig 1 - MAS 27 anos, mamoplastia h 4 anos e parto h 18 dias. (foto arquivo

Antonio Lages)
Paciente, aps seis anos da realizao da mamoplastia e quinze dias

aps o parto, comeou a apresentar assimetria mamria e dor. No havia sinais
inflamatrios, o que levou a suspeita de ingurgitamento que no foi comprovado ou
galactocele. A propedutica com ultrassom revelou grande volume lquido na
cavidade em contato com a prtese. Realizada a puno foi evidenciado lquido
esverdeado, viscoso, e a cultura foi positiva para mycobacteria. (Figs. 2-4).
Fig 2, 3 e 4 MAS, 23 anos, 12 dias ps-parto apresentando coleo lctea junto a

prtese. (fotos arquivo Antonio Lages)
64
Em 3 casos semelhantes ao anterior, em apenas um deles, o lquido no

estava em contato direto com a prtese mas em uma loja profunda na cpsula,
comprimindo um ponto da prtese (Figs. 5-8).
Fig 5, 6, 7, 8 - EFS 32 anos - mamoplastia h 6 anos - parto h 22 dias (fotos

arquivo Antonio Lages) Fig 9, 10 - RAG 23 anos. Mamoplastia h 2 anos. Parto h
18 dias. Abscesso direita comprimindo a prtese (fotos arquivo Antonio Lages)
Nesses casos, a recomendao apenas a drenagem e acompanhamento

sendo indicado antibioticoterapia apenas em caso de repercusso sistmica,
inicialmente claritromicina por trs meses avaliando-se tambm a retirada da prtese.
65
Na prtica clinica, o mais comum que ocorra drenagem parcial do leite pelo
mamilo e, simultaneamente, aumento desproporcional de uma mama, determinando
assimetria importante. A ultrassonografia auxilia no diagnstico diferencial entre
acmulo de leite entre a prtese e a cpsula fibrosa; dificuldade de escoamento do leite
e mesmo carcinoma inflamatrio da mama. A sequncia de fotos abaixo ilustra um caso
em que o leite se acumulou entre a prtese e a cpsula fibrosa. (Figs. 9-10). Aps
drenar 300 ml de leite nesse compartimento, foi possvel preservar a prtese com a
utilizao de antimicrobianos, massagem e drenagem diria do leite.
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66
11. Intercorrncias Maternas Gerais

Silvia R. Piza F. Jorge, Corintio Mariani Neto
Algumas condies maternas requerem cuidados em relao ao aleitamento

materno.
No que se refere aos processos infecciosos que acometem a purpera, a

maioria no impede o aleitamento materno.
Deve-se considerar ainda a proteo que o aleitamento natural confere ao

recm-nascido, considerando-se o fato do leite materno conter elementos protetores
como anticorpos e substncias anti-inflamatrias, imunomoduladoras, o que confere
proteo ao neonato maioria dos quadros infecciosos, e tende minimizar a severidade
dos mesmos, especialmente quando se tratar do aleitamento materno exclusivo.
Entre os processos infecciosos, destacamos aqueles mais frequentes, ou

que merecem algumas consideraes especiais:
Gripe/resfriado: os cuidados devem ser com a higiene das mos. O uso

de mscara cobrindo o nariz e a boca da nutriz recomendado para evitar a
propagao de fmites.
Dengue: tambm no existe contraindicao para a amamentao, salvo

nos casos em que a condio materna no permitir temporariamente o aleitamento.
Citomegalia: no contraindica a amamentao, pois o leite materno que

contm o vrus frente infeco materna contm tambm os anticorpos, com risco
pequeno de contaminao do recm-nascido. Embora ainda no consensual
totalmente, h quem sugira a pasteurizao do leite a 62,5 por 30 minutos, o que
inativa o vrus, ou o congelamento a -20 por sete dias, o que reduz a carga viral,
antes de ser oferecido ao recm-nascido. No caso de prematuros, com sorologia
materna positiva, a suscetibilidade doena aumenta, e o aleitamento poderia ser
repensado. Contudo, mais estudos devem ser realizados sobre o assunto antes de
se modificar a recomendao atual que permite a amamentao nessa situao.
Sarampo: isolamento materno temporrio aps 72 horas do incio do

aparecimento do rash por perodo curto recomendado. O recm-nascido deve
receber imunoglobulina especfica, e o leite materno deve ser ordenhado e
oferecido aps esse procedimento.
Caxumba: transmitida por meio de gotculas ou fmites, raramente afeta

crianas at 1 ano em funo da transmisso passiva de anticorpos maternos pela
placenta. Nos casos de susceptibilidade materna, e infeco no perodo de
aleitamento, geralmente o contgio ocorre sete dias antes do aparecimento dos
sintomas, portanto, o aleitamento no deve ser interrompido, considerando-se que
IgAs presentes no leite materno ainda podem minimizar os sintomas no lactente.
Rubola: no contraindica o aleitamento na vigncia de infeco aguda

materna e tambm frente imunizao da lactante.
67
Herpes simples: na ausncia de vesculas nas mamas, o aleitamento

natural no est contraindicado. Contudo, na presena de vesculas na mama, o
leite dever ser ordenhado e oferecido em copinho at que as mesmas estejam
completamente secas. A higiene das mos no deve ser descuidada, e na
presena de vesculas periungueais, o manuseio do recm-nascido deve ser
restrito, a despeito do uso de luvas, pois o risco de contaminao grande. Ainda,
o uso de mscaras recomendado na presena de leses nasais ou labiais.
Hepatites:
Hepatite A: aleitamento materno e administrao de imunoglobulina ao

recm-nascido.
Hepatite B: o aleitamento materno liberado aps o recm-nascido

receber imunoterapia passiva, ou seja, imunoglobulina especfica contra o vrus nas
primeiras 12 horas de vida; e imunoterapia ativa, com a 1 dose de vacina.
Hepatite C: at o momento, estudos apontam para o fato de no existir

aumento nas taxas de transmisso do HCV para o recm-nascido por ocasio do
aleitamento materno que, portanto, no est contraindicado, exceto em casos de
coinfeco com HIV e/ou insuficincia heptica grave. Contudo, a preveno de
fissuras mamilares importante, visto que o contato do recm-nascido com o
sangue materno ainda tem papel desconhecido na transmisso da doena.
Varicela: apenas quando for adquirida no perodo compreendido entre os

ltimos cinco dias da gestao e os dois primeiros do ps-parto, o recm-nascido
dever ser separado da me. Nesta fase, existe o perigo da exposio do lactente
ao contato ntimo prolongado e repetido, o que vale tanto para a amamentao no
peito quanto para o uso de mamadeira. O recm-nascido dever receber
imunoglobulina especfica contra varicela e receber o leite materno ordenhado,
desde que no existam leses contaminantes nas mamas. Uma semana aps o
aparecimento da doena surgem as crostas e a criana pode ento mamar no
peito. Quando a doena iniciar fora do perodo acima descrito, isto , mais de cinco
dias antes ou mais de dois dias depois do parto, no necessrio separar me e
filho. Em relao vacinao materna para gestantes sem soro converso anterior,
experimentos tm mostrado no ocorrer excreo do vrus pelo leite materno, e,
portanto, a mesma pode ser praticada sem prejuzo amamentao.
Infeco pelo HIV/HTLV: de acordo com o Ministrio da Sade, constitui

contraindicao absoluta ao aleitamento materno, assim como ao aleitamento
cruzado, sendo obrigatrio o aleitamento artificial em funo do risco de
transmisso vertical. O diagnstico e o tratamento devem ser realizados o mais
precocemente possvel e a lactao deve ser suprimida imediatamente aps o
parto, pois o risco de transmisso alto (7% a 22%) e renova-se a cada mamada.
Contudo, algumas consideraes devem ser feitas:
Apesar de o aleitamento materno ser contraindicado nos pases

industrializados, ele permitido em situaes de pobreza extrema, em que os
seus benefcios superam os riscos da transmisso vertical.
68
A terapia antirretroviral para a me e beb reduz a transmisso do HIV me-

filho pelo leite materno, principalmente quando se trata de terapia tripla
altamente ativa (HAART), contudo, mais estudos so necessrios.
Com aleitamento misto (peito e mamadeira), o risco de transmisso vertical

maior do que com aleitamento materno exclusivo.
A pasteurizao do leite materno (a 62,5C) realizada por Bancos de Leite

Humano destri o HIV.
Concluindo, futuras pesquisas podero (ou no) modificar estas recomendaes.
Infeces de vias urinrias: no contraindicam o aleitamento materno, e

o tratamento do quadro infeccioso deve ser feito simultaneamente.
Toxoplasmose aguda: no tem sido relatados casos de transmisso

durante a amamentao, sendo a transmisso vertical relacionada com a infeco
placentria antenatal. O tratamento especfico deve ser realizado
concomitantemente, e no interfere com o aleitamento.
Malria: o tratamento deve ser simultneo ao aleitamento materno, que

deve ser mantido.
Sfilis: poder ocorrer transmisso durante o aleitamento apenas se

houver leso mamria por sfilis. Em qualquer fase da doena, recomenda-se a
teraputica penicilnica de ambos (me e recm-nascido) realizada
simultaneamente ao aleitamento materno.
Gonorreia: a transmisso vertical pode ocorrer via placentria, no parto

ou ps-parto; as mamadas devem ser iniciadas apenas 24 horas aps o incio do
tratamento materno especfico. Logo aps o parto, o recm-nascido receber o
nitrato de prata ocular rotineiro e penicilina sistmica.
Tuberculose pulmonar: na forma ativa, com diagnstico exato,

fundamentado no quadro clnico, radiografia de trax, pesquisa de BK no escarro e
reao de Mantoux; o risco de contgio reside na exposio do recm-nascido ao
contato ntimo prolongado e repetido, o que vale tanto para amamentao no peito
quanto para mamadeira. Portanto, deve-se oferecer o leite materno ordenhado, que
isento de bacilos. O contato direto permitido aps, no mnimo, duas semanas de
tratamento, com melhora do quadro clnico e negativao do BK no escarro. Cuidados
com a higiene, e uso de mscaras recomendado, assim como administrao de
isoniazida para o recm-nascido na dose de 10 mg/Kg/dia durante trs meses.
Doena de Chagas: a transmisso vertical da doena pode ocorrer em

percentuais variveis (0,5%-10,0%) em qualquer estgio clnico, e
excepcionalmente por meio da amamentao, o que no contraindica a mesma, a
no ser que exista sangramento do mamilo, onde a ordenha e pasteurizao do
leite pode ser recurso temporrio.
Hansenase: na forma contagiante, (forma no tratada ou em tratamento com

sulfona h menos de trs meses ou com rifampicina h menos de trs semanas),
69
a amamentao pode ocorrer com alguns cuidados. Nestes casos, as mos devem ser
lavadas rigorosamente, os tecidos em contato com o recm-nascido desinfetados, e o
uso de mscara obrigatrio. O tratamento deve seguir simultaneamente. Na forma no
contagiante, a amamentao ocorre sem restries.
Alm das infeces, outras condies maternas podem interferir com a

amamentao.
O aleitamento materno pode ser interrompido temporariamente, quando

da necessidade de realizao de exames de contraste com radioistopos como
tecncio, glio, iodo, entre outros. Nestes casos, o leite materno pode ser
armazenado previamente e oferecido ao recm-nascido; e aps o exame, o leite
materno deve ser ordenhado e desprezado regularmente por perodo de 15 horas
at duas semanas, na dependncia do radioistopo utilizado.
Quanto ao uso de medicamentos na amamentao, a maioria secretada

pelo leite, porm em pequenas quantidades.
Na terapia antimicrobiana o imipenem (betalactmico), a claritromicina

(macroldeo), a norfloxacina (quinolona) devem ser evitados durante o aleitamento.
Assim tambm so contraindicadas na amamentao as drogas

citotxicas e antineoplsicas; e nos casos em que o consumo de lcool pela
lactante no pode ser controlado.
Maiores detalhamentos quanto ao uso de medicamentos e drogas durante

a amamentao segue em captulo especfico.
Mulheres com cncer de mama, tratadas ou em tratamento tambm

apresentam contraindicao a amamentao.
Camelo Jr JS, Motta MSF. Passagens de agentes infecciosos pelo leite materno.
In: Del Ciampo LA, Ricco RG, Nogueira de Almeida CA, editores.
Aleitamento materno. Passagens e transferncias me-filho. So Paulo:
Editora Atheneu; 2004. p. 43-54.
Costa MM, Walker APG, Schechter M. Doenas infecto-contagiosas e

amamentao. In: Santos Jnior LA, editores. A mama no ciclo gravdico-
puerperal. So Paulo: Editora Atheneu; 2000. p. 151-6.
Ferreira CS, Amato Neto V, Gakiya E, Bezerra RC, Alarcon RSR. Microwave
treatment of human milk to prevent transmission of Chagas disease. Rev Inst
Med Trop S Paulo. 2003;45:41-2.
Hill JB, Sheffield JS, Kim MJ, Alexander JM, Sercely B, Wendel GD. Risk of
hepatitis B transmission in breastfed infants of chronic hepatitis B carriers.
Obstet Gynecol. 2002;99:1049-52.
70
Lamounier JA, Moulin ZS, Xavier CC. Recomendaes quanto amamentao na

vigncia de infeco materna. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S181-S188.
Lawrence RM. Transmission of infectious diseases through breast milk and

breastfeeding. In: Lawrence RA, Lawrence RM, editors. Breastfeeding: a guide
for the medical profession. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby; 1999. p. 563-616.
Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de

DST/ AIDS. Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e
terapia anti-retroviral em gestantes. Braslia, DF. 2004. Srie Manuais No. 46.
71
12. Principais Intercorrncias Neonatais

Rui de Paiva, Ftima Maria Bessa Lafayette, Teresa Cristina Semer
muito comum que uma me passe anos de sua vida tentando curar esse
ferimento que na verdade foi causado por ns quando, desnecessariamente,
interferimos em algo que, de to simples, no parecia ser importante. D. W.
Winnicott
Introduo
Em nossa cultura judaico-crist o ciclo grvido-puerperal pode se constituir em
momento de crise. Toda crise gera tenso e sabemos que a tenso inibe a ejeo do
leite, causando a busca de alternativas para o aleitamento materno.
J patente que as razes para a deciso sobre a amamentao, sua durao,

seu xito ou fracasso, so mltiplas e complexas, envolvendo fatores fsicos, psicolgicos e
socioculturais. A transmisso de informaes sobre as vantagens do leite materno, o apoio s
mulheres nutrizes e as prescries de profissionais de sade devem, necessariamente, levar
em conta esse conhecimento. O contrrio tem como consequncia apenas produzir
sentimento de culpa nas mes e o fracasso do aleitamento.
Na abordagem, desde o pr-natal, fundamental ouvir a mulher sobre

seus planos, fantasias, necessidades, circunstncias familiares e sociais,
experincias prvias em amamentao, compreendendo-a e apoiando-a.
Equipes interdisciplinares, que consigam superar a postura meramente

prescritiva, podem estar mais bem preparadas para essas tarefas. Apoiar, ouvir
sem julgar, no interferir autoritariamente, so atitudes capitais para que a mulher
encontre sadas para a solido tensa que, muitas vezes, o incio da nova tarefa lhe
reserva. A distncia entre a equipe de sade e a purpera (ou, pelo menos, as
necessidades dela) , com frequncia, a grande intercorrncia neonatal no
processo de amamentar. Empatia , portanto, a palavra chave.
72
Bebs normais
A maioria das gestaes termina, evidentemente, em

crianas normais e sadias. Nessas, portanto, estaro em maior
nmero os problemas que descrevemos abaixo.
Grande parte deles ter origens diversas e final comum: o

ingurgitamento mamrio doloroso, com ou sem fissura mamilar.
Evit-lo e sua complicao que pode ser terrvel, a mastite com
abscesso prova de eficincia na abordagem do puerprio.
Beb que no sabe mamar
Ao contrrio da ideia corrente de que mamar intuitivo, alguns bebs tm

dificuldade para mamar ao nascer, necessitando de ajuda num primeiro momento.
H evidncias de que o contato precoce logo aps o nascimento

poderoso auxlio no estabelecimento de vnculo afetivo entre me e
beb. As horas iniciais so como que uma janela de facilitao se houver
contato fsico, que pode incluir a primeira suco. Isso facilita a
superao ou impede a ocorrncia de problemas como essa dificuldade
inicial ou outros, como fissuras, apojaduras dolorosas, etc.
Formas de manifestao: o beb suga seu lbio inferior ou a lngua; a

suco fraca, a lngua apenas tremula; suga s o mamilo, causando rachaduras; a
mama est ingurgitada e o beb no consegue abocanh-la e fazer a pega adequada.
Nos dois primeiros casos, treinar a suco antes de cada mamada.
Nas duas ltimas, orientar a me a ordenhar o leite a fim de amolecer o peito, para que
o beb possa abocanh-lo (fazer a pega correta). Ela deve colocar o mximo de arola
na boca do beb, pinando a mama (entre o polegar e indicador) ao fazer a introduo.
Se necessrio, puxar o queixo para baixo a fim de aumentar a abertura da boca.
Essas intervenes devem ser feitas com muito cuidado e pacincia, evitando interferir
desnecessariamente e desautorizar o que a me e o beb esto tentando fazer.
73
Beb que no consegue manter a pega
Confuso de bico: comum, pelos motivos acima. A postura dos lbios e

lngua ser diferente na suco do peito e de bicos artificiais, gerando mamadas
ineficazes e fissuras mamilares, alm de um beb faminto. Treinar a suco1 e
eliminar fatores de confuso.
Obstruo nasal: por obstruo verdadeira ou por posio incorreta,

quando o beb colocado com a cabea fletida em relao ao peito. Nos dois
casos corrigir as causas. Aspirao intempestiva de VAS no momento do
nascimento pode ser causa importante.
Posio incorreta do beb em relao s mamas: principalmente quando

a me tem uma mama volumosa e o beb est sempre perdendo o bico: Ajudar a
me a posicionar melhor o beb (olhar de frente para o mamilo), s vezes at
usando um apoio (travesseiro) para melhor acomodao.
Beb engasga: situao com a mama muito cheia em que, quando se d

o reflexo de ejeo, sai muita quantidade de leite. O beb engasga e tende a soltar
o peito. Orientar a me esvaziar um pouco o peito antes da mamada.
Beb choro
Algumas maternidades mantm a conduta de oferecer soluo

glicosada em chuquinha, mamadeiras com ch, no fazem restries
s chupetas. O beb recebe um atendimento que se pretende
tecnicamente eficaz, com longas aspiraes de vias areas ao nascer,
perodos de horas de separao para observao, incluindo sono
noturno no berrio. Todas essas condutas podem interferir no
estabelecimento do vnculo e/ ou incio/manuteno do aleitamento.
Treinamento da suco feito pelo profissional de sade e a me. A tcnica consiste

em colocar o dedo indicador na boca do beb, alcanando a juno do palato duro com
o mole, com a unha voltada para baixo, estimulando com movimentos para cima e para
baixo. Fazer sempre antes de colocar o beb ao seio.
O beb deve estar com o rosto de frente para o peito,com a barriga

voltada para a barriga da me. A arola deve estar quase toda dentro da boca do
beb e o queixo encostado na mama. Ao sugar, os lbios estaro evertidos (boca
de peixinho), a lngua debaixo do mamilo e as bochechas ficaro redondas.
O Beb choro saudvel com bom ganho de peso: verificar condies

fsicas do RN. Excesso ou falta de agasalho, fraldas molhadas, excesso de rudo, de
74
luz, necessidade de colo, de aconchego ou de mamar. Para o beb, o princpio da vida

extrauterina uma sequncia interminvel de novidades, que podem causar
desconforto, insegurana. Por isso precisam de colo: proteo, aconchego, segurana,
alimento. importante que tenham colo e possam chegar a ele sempre que necessrio,
ao contrrio do senso comum de que vo ficar manhosos ou mal acostumados.
H bebs naturalmente mais difceis do que outros. Os casos de muita

dificuldade, afastadas as possibilidades de problemas fsicos, precisam de especialistas
que possam avaliar a relao me-beb e cada um deles individualmente.
O Beb choro com ganho de peso insuficiente: tranquilizar a famlia e

avaliar a mamada no que se refere pega e posicionamento do beb2.
Na suco no efetiva o beb no apresenta pega, necessitando de

observao e cuidados com a mamada. Sugar no ordenhar! A suco reflexo
e a ordenha necessita ser aprendida. Verificar eventuais problemas fsicos que
possam atrapalhar ganho de peso. Apoio e compreenso em tempo integral.
A produo do leite se ajusta s necessidades do beb ou, no

caso, dos bebs. Em casos de gmeos, fundamental que a mulher
seja apoiada para que consiga administrar o receio de no dar conta
de duas crianas, bem como o cansao decorrente do manejo das
mesmas (principalmente mulheres sem experincia maternal prvia).
Gmeos
A princpio pode ser melhor amamentar os dois ao mesmo tempo visando

uma maior produo de leite. A posio para amamentar ser escolhida pela me,
podendo ser os dois mantidos em posio paralela ou cruzando as pernas dos
bebs ou na posio invertida (bola de futebol americano).
Uma vez estabelecida a amamentao, a me pode optar por amamentar o beb que
acordar primeiro e oferecer uma mama para cada beb. Caso haja diminuio da
produo de leite, a me pode ser orientada a retornar a mamada em dupla novamente.
2
O beb deve estar com o rosto de frente para o peito,com a barriga voltada para a barriga da me. A
arola deve estar quase toda dentro da boca do beb e o queixo encostado na mama. Ao sugar, os lbios
estaro evertidos (boca de peixinho), a lngua debaixo do mamilo e as bochechas ficaro redondas.
75
Beb dorminhoco
O beb levado ao seio, mas no apresenta interesse para mamar

devido ao estado de sonolncia. Descartar alguma possvel patologia no beb ou
sedao devido ao uso de medicao pela me no parto ou ps-parto.
Alguns bebs so simplesmente mais sonolentos que outros. Essas crianas

tendem a fazer um horrio de mamadas mais espaadas ou fazer mamadas de curta
durao. Em casos extremos, acordar o beb para mamar, procurando que ele esvazie
ao menos um dos seios (o leite posterior mais rico em gorduras).
Bebs com outras necessidades

Beb Prematuro
Crianas prematuras so especiais, bem como seus pais. A

prematuridade envolve menos habilidades neuropsicolgicas para lidar
com o mundo novo. Os adultos esto despreparados para a chegada do
beb, tm receio de que morra, podem ficar confusos entre amar o beb e
proteger-se de uma perda. A distncia fsica imposta por necessidades
teraputicas, grande obstculo para superao dos problemas. H
evidncias de que pode comprometer o desenvolvimento fsico do beb.
Condutas com relao me: encorajar o mais precocemente possvel

o contato do beb com a me, facilitando, assim, o vnculo me/filho, alm de
proporcionar estimulao da glndula mamria. Superviso discreta, apoio,
empatia, ambiente acolhedor.
Se o beb no sugar, a me precisar extrair o leite/colostro precocemente e

em periodicidade compatvel com a manuteno de uma lactognese adequada.
Condutas em relao ao beb: as orientaes diferem em conformidade

com a IG (Idade Gestacional) e peso de nascimento. O leite na xcara deve ser, sempre
que possvel, leite materno (da prpria me ou processado por Banco de Leite).
IG < 31 semanas e peso < 1,250: o beb no sabe sugar nem deglutir.
Leite humano por gavagem. Assim que possvel, leite na xcara e estimular suco.
IG entre 31 e 34 semanas e peso entre 1,250 a 1,500: o beb j consegue

deglutir. Treinar suco, levar o beb ao peito. Leite na xcara at suco eficaz.
IG entre 34 a 36 semanas: Iniciar oferecendo o peito. Complementar com

leite na xcara, se necessrio (pouco ganho ponderal, mices reduzidas).
76
Pequeno para Idade Gestacional (PIG)

Os bebs PIGs apresentam imaturidade do sistema nervoso central. So
geralmente hipotnicos e sonolentos e essa hipotonicidade interfere na pega e ordenha.
Necessitam ser acordados se forem dorminhocos e precisam de um

cuidado especial quanto mamada eficaz. O ato de sugar, nesses bebs, pode
ocasionar gasto energtico excessivo. Se isso ocorrer, completar a mamada com
leite materno ordenhado no copinho.
Beb de me diabtica
Com a antecipao do parto pelo Diabetes, poderemos ter bebs imaturos

(gigante de barro). Estimular a mamada precoce nos 5 dias ps-parto para evitar
hipoglicemia neonatal. Realizar monitorizao da glicemia no beb e correo, se
necessrio.
Beb hipotnico
Essa situao pode acontecer na Sndrome de Down, bem como outras

sndromes genticas ou cromossmicas.
Orientaes: movimentos rpidos com os dedos na bochecha servem para

desenvolvimento da musculatura. Treinar a suco. Colocar o beb para mamar na
posio sentada (a cavaleiro na perna da me) e segurar seu queixo com a mo. No
incio pode ser de ajuda ordenhar o peito na boca do beb durante a mamada.
Fissura labial e fenda palatina
A me deve ser orientada durante a estada na maternidade. Aprendido o

manejo da amamentao, esta se torna mais fcil que o uso de mamadeira.
Quando houver fissura labial: extrair um pouco de leite para deixar as

mamas mais macias e facilitar a excreo de leite e acomodao do peito
anatomia do beb. Usar a posio sentada em cavaleiro e segurar a cabea do
beb com uma mo e a mama com a outra.
Quando houver fenda palatina: a me apoia a mama com a palma da

mo, pressiona para dentro da boca do beb e usa o polegar para obliterar a fenda,
deixando espao livre para respirao. Ocasionalmente haver a necessidade de
uso de obliteradores palatinos nas fendas maiores. No incio, pode-se oferecer leite
ordenhado na seringa com ajuda de sonda.
77
Razes mdicas aceitveis para a complementao ou

substituio do leite humano *
1.Bebs cujas mes sejam HIV+ e no tenham acesso a leite

humano pasteurizado;
2.Bebs cujas mes estejam incapacitadas de amamentar por serem

portadoras de doenas graves ou por exporem o beb situao de
risco (psicose, eclampsia, choque);
3. Bebs cujas mes estejam tomando medicamentos contra-indicados

na fase da amamentao (Ex.: medicamentos cito txicos ou radioativos);
4. Morte materna ou beb adotado;
5. Bebs com erros inatos de metabolismo (Ex.: galactosemia,

fenilcetonria, doena do xarope de bordo na urina).
* Infant Feeding: The Physiological Basis. Bulletin of the World Health Organization,
67, suppl, 1989.
78
1. Almeida, JAG. Amamentao: repensando o paradigma. Rio de Janeiro, 1998.

Editora FIOCRUZ.
2. Badinter, E. Um amor conquistado: o mito do amor materno. Rio de Janeiro,

Nova Fronteira, 1985.
3. Breastfeeding counselling: a training course. Documento no publicado WHO/

Switzerland. Health Organization, 1995, 73: 461468.
4. Klaus, MH; Kennel JH; Klaus, PH. Vnculo: construindo as bases para um
apego seguro e para a independncia. Porto Alegre, Artmed Editora, 2000.
5. OMS. Evidncias cientficas dos dez passos para o sucesso do aleitamento

materno. Braslia: OPAS, 2001.
79
13. Queixas Comuns das Nutrizes

Ana Cristina F. de Vilhena Abro, Kelly Pereira Coca, Erika de S Vieira
Abuchaim
A amamentao deve ser compreendida como um processo complexo

que envolve no somente a adaptao fisiolgica, mas tambm a mudana do
papel da mulher e do homem para tornarem-se me e pai de um filho, inseridos em
um contexto social.
Experincias Mitos, tabus,

Anteriores crenas
Dvidas e
Vivncias
queixas mais
anteriores Mulher/me frequentes
Famlia/amigo
Expectativas
Conhecimentos
sentimentos
Aspectos
Fisiolgicos
Nesse sentido, o apoio de profissionais de sade por meio de aconselhamento

no perodo pr e ps-natal fundamental para contribuir no sucesso da prtica do
aleitamento materno. Dentre os aspectos considerados, destacam-se os fisiolgicos,
psicolgicos, sociais e culturais, como mostra o quadro abaixo.
O processo de amamentao inicia-se aps o parto, quando me e beb

so colocados juntos para estabelecerem o primeiro contato. A partir da ambos
vo se conhecendo e apreendendo a lidar com as dificuldades. Esta etapa inicial
fundamental para amamentao exclusiva prolongada.
No que se refere s queixas, so frequentes durante a internao e aps

a alta hospitalar e podem estar relacionadas mulher e criana.
Queixas durante o perodo de internao e aps a alta hospitalar
Relacionadas mulher
1.1 Mamilos invertidos e ou pseudoinvertidos
Algumas mulheres apresentam mamilos malformados com aderncias na sua

base e presena de tecido fibroso, dificultando a preenso por parte da criana.
80
Consequncias
Ansiedade e insegurana materna; e
Dificuldade de preenso correta da regio mamilo-areolar.
Intervenes
Promover a confiana materna;
Supervisionar uma mamada e verificar o grau de dificuldade da criana;
Mostrar outras posies para amamentar;
Sugerir a realizao de uma prega na arola para facilitar a preenso da

regio mamilo-areolar;
Acompanhar a evoluo da criana em relao dificuldade;
Realizar o teste de flexibilidade areolar e ordenha se necessrio, em situao

de apojadura; e
Caso a criana no consiga mamar, oferecer o leite materno ordenhado.
1.2 Leses mamilo-areolares
A presena de leses na regio mamilo-areolar comum na primeira

semana ps-parto e est relacionada :
Posio inadequada da criana: a mesma se mantm longe do corpo da me,

desalinhada, com pescoo torcido e o rosto no est de frente para a mama;
Pega inadequada: quando a criana apreende somente o mamilo;
Suco no nutritiva prolongada;
Mamas trgidas ou ingurgitadas: o recm-nascido no consegue apreender

corretamente a arola devido distenso desta regio por excesso de leite.
Neste caso apreende somente o mamilo, levando-o a traumatizar-se;
Interrupo inadequada da suco da criana;
Disfunes orais na criana, freio de lngua excessivamente curto;
Mamilos malformados e subdesenvolvidos;
Uso inadequado de bomba de extrao de leite; e
81
Uso de cremes, leos, pomadas e/ou medicamentos: podem causar reaes alrgicas e
ainda, devido necessidade de serem removidos antes de cada mamada, fazem com
que a regio mamilo-areolar fique mais sensvel e predisposta a leses.
Consequncias
dor local;
dificuldade para amamentar;
ansiedade e medo;
Ingurgitamento mamrio e infeco na mama;
Diminuio na produo do leite, decorrente de dor, estresse no processo de

amamentao e da interrupo da amamentao sem acompanhamento; e
Incio de desmame com a introduo de mamadeiras.
Intervenes
Corrigir a causa (posicionamento e/ou pega);
Realizar teste de flexibilidade areolar antes de cada mamada, e quando

necessrio drenar a regio areolar imediatamente antes da mamada;
Retirar um pouco de leite da mama em quantidade para desencadear o reflexo

de ejeo, evitando que a criana sugue com muita fora no incio;
Hidratar os mamilos com leite materno;
Expor os mamilos ao sol;
Iniciar a amamentao pelo mamilo sadio ou menos traumatizado ou doloroso;
Sugerir outras posies para amamentar, dentre elas a invertida;
Considerar a Interrupo temporria da amamentao nos casos de dor intensa.

Ordenhar o leite da mama e oferecer no copinho, at que haja cicatrizao.
1.3 Ingurgitamento mamrio
O ingurgitamento mamrio o excesso de leite nas mamas, comum na fase

de apojadura. Pode estar presente em decorrncia de amamentao inadequada (incio
tardio, intervalo longos entre as mamadas, restrio do tempo de suco), suco
incorreta, uso de suti inadequado, obstruo de ductos, malformaes mamilares,
interrupo da amamentao e o cuidado inadequado das mamas na fase puerperal.
82
Consequncias
Dor e edema;
Dificuldade da criana em realizar uma apreenso adequada;
Traumas mamilares e mastite;
Preocupao e estresse materno.
Intervenes
Identificar a causa do ingurgitamento;
Proceder massagem delicada na mama, com movimentos circulares, especialmente

nas regies endurecidas e dolorosas, no sentido de tornar o leite mais fluido;
Retirar o leite da mama at o ponto de conforto (ausncia de dor);
Realizar ordenha antes de iniciar a amamentao para obter a flexibilidade areolar;
Estimular posies variadas de amamentao como invertida, a fim de auxiliar

a retirada de leite dos pontos dolorosos;
Oferecer me apoio emocional e promover medidas de relaxamento;
Orientar uso de um suti firme e bem ajustado ao tamanho da mama;
Evitar o uso de conchas;
No usar calor local; e
No suspender a amamentao, pois pode agravar o quadro de ingurgitamento.
1.4 Produo de leite insuficiente (real e referida) ou leite fraco
importante diferenciar a queixa da mulher em relao qualidade e

quantidade do seu leite.
Em relao qualidade, comum acharem que o seu leite fraco, por

falta de conhecimento e questes culturais.
Consequncias
- Se a me ficar insegura quanto ao seu leite, poder iniciar o desmame atravs da

introduo de outros leites, lquidos ou alimentos.
83
Intervenes
Fornecer orientaes no sentido de esclarecer a mulher que o seu leite

adequado:
qualidade do leite anterior e posterior, variao normal dos intervalos entre as
mamadas, tempo de mamada varivel, satisfao da criana na mama, e a
representao do comportamento e choro do beb, por vrios motivos alm da
fome (frio, necessidade de aconchego, ou outras causas).
Com relao quantidade, essa queixa pode ser real ou referida.
Quando referida, pode ser decorrente da insegurana materna em relao

capacidade de produo de leite, do desconhecimento sobre o volume do colostro, da
dificuldade para realizar expresso e ordenha do leite, sensao de flacidez da mama e
diminuio do seu volume antes das mamadas; de intervalos muito curtos entre as
mamadas, mamadas muito longas e choro frequente da criana.
Consequncias
Desmame precoce pela introduo de leite artificial ou outros alimentos.
Intervenes
Esclarecer a me sobre os problemas decorrentes do uso dos bicos artificiais

(confuso de bicos) e complementos (gua, chs, outros leites);
Oferecer conhecimento e informaes relevantes que podem tranquilizar a

me e ajudar a aumentar a confiana.
Quando a causa real, a pega incorreta a principal causa da remoo ineficiente

do leite, que leva a diminuio da produo lctea. Acrescido a essa situao est
a suco inadequada ou pouca estimulao da mama (rigidez de horrios,
intervalos muito longos e/ou pouco tempo de suco e tambm a retirada precoce
da mamada noturna); o uso de mamadeiras e/ou chupetas levando a uma suco
inadequada; uso de intermedirio (bico de silicone); mes tabagistas e usurias de
lcool; insucesso anterior associado insegurana materna; intercorrncias no
parto e no ps-parto imediato (reteno placentria, hemorragias); uso de drogas
que interferem na produo; cansao e estresse materno; cirurgia mamria
(principalmente as redutoras) e algumas patologias maternas.
Intervenes
Realizar histria detalhada para identificar possveis causas e procurar corrigi-las;
Orientar a pega adequada e corrigir os aspectos relacionados a intervalo e tempo

de mamada. Deve-se orientar a me para colocar a criana para mamar vrias
vezes, pelo menos 8 a 10 vezes ao dia, e deix-la sugar por um tempo mais longo;
Avaliar a efetividade da suco;
Monitorar ganho de peso e eliminaes da criana;
84
Caso haja indicao de complementao, utilizar a tcnica de translactao em

substituio ao uso da mamadeira.
1.5 Cansao, preocupao e estresse
As mulheres sentem-se cansadas neste perodo decorrente da

interrupo frequente do sono pelas necessidades do beb, portanto no
conseguem dormir como antes. Novas responsabilidades se apresentam, gerando
sentimentos de incapacidade e insegurana.
Consequncias
Sentimento de incapacidade, tristeza, choro frequente e melancolia.
Intervenes
Orientar a mulher quanto ao descanso diurno e sono noturno. O organismo

precisa se adaptar nova realidade, e este no um processo rpido. Ela
precisa ser orientada a dormir vrias vezes ao dia, quando a criana tambm
dorme, pois assim poder se adaptar nova situao gradativamente;
A ajuda de outras pessoas se faz importante e necessria para propiciar o descanso

tranquilo da me. Afazeres domsticos podero ser realizados por outras pessoas para
que ela possa se dedicar apenas ao cuidado com o filho e amamentao.
1.6 Candidase mamilo-areolar
Trata-se de uma Infeco da mama por fungo, favorecida principalmente

pela presena de umidade e cuidados inadequados com a mama. A mulher refere
presena de prurido local, sensao de queimao e dor em agulhadas que
persiste aps as mamadas. A pele dos mamilos e arola pode apresentar-se
levemente irritada, hiperemiada e com pequena descamao. Na cavidade oral da
criana podem ser percebidas crostas de colorao branca, de difcil remoo.
Consequncias
Desmame decorrente da dor e desconforto; e
leso mamilar.
Intervenes
checar os utenslios utilizados na fase da amamentao e sua higienizao correta;
lavagem das mos na manipulao das mamas;
Certificar-se de que se trata realmente de monilase periareolar e encaminhar

para o tratamento mdico. importante verificar presena de outros focos de
infeco (vaginal, perineal, oral).
85
1.7 Ducto bloqueado
a estase lctea em uma determinada rea da mama decorrente de

esvaziamento inadequado por mamadas infrequentes, suco inadequada, presso
local em uma determinada rea (suti muito apertado ou com suporte de arame,
utilizao de conchas em mama muito distendida) ou ainda utilizao de cremes na
regio mamilar promovendo obstruo de poros mamilares. Verifica-se a presena
de ndulos localizados, sensveis e dolorosos, acompanhados de dor, hiperemia e
aumento da temperatura local. Pode estar presente um ponto branco na ponta do
mamilo, muito doloroso durante as mamadas.
Consequncias
Ingurgitamento mamrio;
Ansiedade e estresse materno decorrente da dor; e
Dificuldade de ejeo lctea
Intervenes
- Eliminar a causa;
Realizar massagem delicada com os dedos em movimento de pina ao longo do

ducto, em direo base da mama, com o objetivo de dissolver a rolha de leite.
Realizar ordenha manual na regio afetada;
Amamentar em distintas posies, oferecendo primeiro a mama afetada, com o

queixo da criana direcionado para o local afetado;
Aplicar compressas mornas no local juntamente com massagens delicadas na

regio endurecida, durante a mamada;
Caso haja demora no processo de involuo, remoo o ponto esbranquiado na

ponta do mamilo friccionando uma toalha ou utilizando uma agulha esterilizada.
1.8 Fenmeno de Raynaud
Trata-se de uma isquemia intermitente nos mamilos causada por vaso-

espasmo. Geralmente ocorre como resposta ao frio, compresso anormal dos
mamilos na boca da criana ou traumas mamilares importantes. Os mamilos
apresentam-se inicialmente plidos (falta de irrigao sangunea) e a dor (em
fisgada) est presente antes, durante e aps as mamadas. A sensao de
queimao pode vir acompanhada da dor, confundindo-se com monilase. A
palidez seguida de cianose e por ltimo o mamilo torna-se hiperemiado.
86
Consequncias
Ansiedade e estresse materno decorrente da dor; e
Desmame.
Intervenes
Melhorar a tcnica de amamentao;
Aplicar compressas mornas para alvio da dor;
Nos casos em que no h melhora, considerar indicao mdica de nifedipina-

5 mg trs vezes ao dia por uma ou duas semanas ou 30 a 60 mg, uma vez ao
dia para a formulao de liberao lenta. Nestes casos as mulheres devem
evitar o uso de cafena e nicotina.
Relacionadas criana
2.1. Dificuldade de apreenso correta da regio mamilo-areolar
Esta situao pode estar presente devido ao recm-nascido estar

posicionado longe da sua me e desalinhado; ser prematuro ou de baixo peso.
Ainda, pelo fato da mulher possuir mamilos semi-protrusos e malformados;
mamilos hipertrficos ou grandes em relao boca do beb; estar com
ingurgitamento mamrio ou utilizar de protetores e chupeta.
Consequncias
Normalmente as crianas que no realizam uma pega adequada, no recebem

leite em quantidade suficiente e se mostram muito inquietas e chorosas. Este
comportamento deixa as mes irritadas e inseguras, achando que seu leite no
tem qualidade ou que a quantidade no est adequada;
Pode desencadear na criana hipoglicemia, ictercia e outras consequncias;
O desmame precoce pode ser iniciado com a introduo de outros leites;
O ingurgitamento mamrio pode ocorrer porque a criana no esvazia a mama;
Desenvolvimento de traumas mamilares.
Intervenes
Corrigir a causa principal;
Estimular o beb a abrir bem a boca antes de realizar a apreenso (tocar o

bico do peito no lbio inferior da boca do beb). Nos recm-nascidos pequenos
ou prematuros este estmulo deve ser realizado vrias vezes ao dia, com o
dedo, para que ele aprenda;
87
Orientar a me a pingar um pouco do seu prprio leite na boca do beb

tambm pode ajud-lo a abrir mais a boca;
Orientar a realizao do teste de flexibilidade areolar, antes de colocar o beb

para sugar. Caso a arola esteja endurecida, realizar a ordenha manual at
obter a flexibilidade;
Evitar uso de protetores e chupetas.
2.2. Dificuldade de suco ou de sua manuteno
Pode ser decorrente de imaturidade do reflexo de suco; confuso de

bicos, ou seja, a criana faz uso de bicos de chupeta ou de mamadeira; postura
inadequada (beb com pescoo torcido, cabea flexionada, longe da me); mama
muito volumosa, que durante a apojadura ficam maiores ainda, dificultando a
respirao da criana quando esta amamentada na posio tradicional; produo
aumentada de leite e um fluxo inicial forte e abundante; obstruo nasal.
Consequncias
Hipoglicemia;
Choro frequente da criana porque as mamadas no so tranquilas e a

quantidade de leite extrada pode no ser adequada sua satisfao.
Intervenes
Observar a primeira mamada e certificar-se de que a criana realmente est

sugando. Na dvida, estimular a suco com dedo enluvado, tocando no palato
superior e s voltar a colocar para mamar quando a mesma estiver estabelecida;
Corrigir o posicionamento;
Utilizar outras posies (tanto a mulher quanto o beb ) para amamentar;
Ordenhar o leite inicial para diminuir o fluxo inicial;
No utilizar bicos artificiais, e promover medidas para deixar as vias areas

desobstrudas (soro fisiolgico).
2.3. Criana que dorme no peito
frequente em crianas que por natureza so dorminhocas; prematuras

ou de baixo peso; e que recebem chs, gua ou outros leites. Tambm pode estar
presente em mulheres que fazem uso de medicamentos com efeitos sobre a
criana e em mamadas com Intervalos muito curtos.
Consequncias
Mamadas muito longas;
88
Estresse e cansao materno;
Ganho de peso inadequado; e
Traumas mamilares.
Intervenes
Promover a confiana materna;
Manter a criana desagasalhada durante a amamentao;
Colocar a criana para mamar quando estiver bem acordada;
Utilizar a posio de cavalinho (criana sentada na perna da me, de frente

para o peito);
Aumentar o intervalo entre as mamadas para aumentar o nvel de fome da

criana, porem no ultrapassando 4 horas;
Estimular a criana tocando-a nos ps, nas mos nos casos em que a mesma
estiver dormindo durante a mamada;
Amamentar em ambientes diferentes;
No oferecer outros lquidos ou alimentos.
2.4. Choro frequente
Est presente nos casos em que a criana no est recebendo leite

materno suficiente; no est mamando tempo suficiente para ficar satisfeita; ou
apresenta algum desconforto fsico (dor, frio) ou psquico. Em relao mulher
pode ser decorrente de alguma alimentao que provoca fermentao ou alergia,
uso de drogas como cafena e nicotina.
Consequncias
A me geralmente se mostra preocupada e insegura, achando que o seu

cuidado no est adequado ou que seu leite no est sustentando a criana.
Intervenes
Identificar a real causa do choro e procurar corrig-la.
2.5. Intervalos muito curtos entre as mamadas
Pode estar relacionado ingesto inadequada de leite materno por

tcnica incorreta de amamentao, suco inadequada, tempo insuficiente, ou
ainda por quantidade insuficiente de leite materno.
89
Consequncias
A me fica extremamente cansada e irritada, pois no consegue organizar sua

vida com outros afazeres. Todo o seu tempo dedicado ao cuidado e
amamentao do beb. Em um perodo de tempo pode levar a me a iniciar o
desmame, com a introduo de leite artificial.
Intervenes
Identificar a causa real das mamadas em intervalos muito curtos e procurar corrigi-la;
Nos casos de erro de tcnica a me deve ser orientada e nos casos de

produo lctea insuficiente, a melhor conduta aumentar a frequncia das
mamadas, para aumentar o estmulo.
2.6. Recusa do peito
Pode estar relacionada ao uso de bicos artificiais na alimentao com mamadeira

ou uso de chupetas. Pode acontecer tambm em casos de uso de protetores de silicone ou
nos casos em que a me tem mamas com mamilos diferentes.
Consequncias
A me refere que a criana no gosta do leite do peito e acaba por oferecer a

mamadeira. A cada mamadeira oferecida, a criana vai alterando o padro de
suco com o bico artificial e passa a no querer sugar na mama.
Intervenes
Oferecer somente o leite materno direto na mama e quando a criana comear

a recus-lo por confuso de bicos, ela deve insistir em amamentar o maior
nmero de vezes, no deixando que a criana fique com muita fome, pois
assim ela fica mais impaciente;
Pode-se utilizar o sistema de nutrio suplementar (translactao) para

aumentar o volume de leite e acalmar a criana;
Medidas de relaxamento para a me no momento da amamentao so

importantes para acalm-la, pois normalmente a criana chora muito;
Suspender o uso de bicos artificiais.
2.7. Ictercia
A ictercia fisiolgica muito frequente no recm-nascido, e pode estar relacionada

a mamadas insuficientes, quantidade inadequada de leite materno, gua e chs
oferecidos entre as mamadas. Geralmente decorrente da imaturidade heptica.
Dependendo do seu grau, a criana necessita submeter-se a fototerapia.
90
Consequncias
A criana pode apresentar-se mais irritada e a me pode sentir maior dificuldade no

cuidado. A maior preocupao est na manuteno da proteo ocular.
Intervenes
Aumentar a frequncia das mamadas (10 a 12 vezes ao dia);
Avaliar a tcnica da amamentao;
Esvaziar uma mama antes de oferecer a outra; e
Tranquilizar a me quanto recuperao da criana;
2.8. Ganho de peso inadequado
Para um recm-nascido de termo, a perda de peso fisiolgica de at

10%, recuperando o peso de nascimento em torno do 10 ao 15 dia. O ganho
ponderal esperado para uma criana em aleitamento materno exclusivo de 18 a
30 gramas por dia e, ao final do primeiro ms deve ser superior a 500 gramas. A
questo do ganho de peso muito discutida entre os profissionais que lidam com a
amamentao. A causa provvel de ganho de peso insatisfatrio para uma criana
amamentada exclusivamente com leite materno, um erro na tcnica de
amamentao. Posteriormente pode-se pensar em alguma patologia no recm-
nascido (infeco urinria, anemia, refluxo, cardiopatia, entre outras).
Consequncias
Numa fase inicial preciso ter muito cuidado para identificar a real causa do
problema, pois a insegurana pode aumentar o sentimento de incapacidade;
Complementao com leite artificial levando ao desmame; e
Comprometimento do desenvolvimento da criana.
Intervenes
Avaliar e corrigir a tcnica da amamentao (posicionamento, pega, tempo de

mamada, intervalo entre as mamadas, efetividade da suco);
Avaliar as eliminaes e identificar a quantidade mnima de seis fraldas de

diurese transio da evacuao para a colorao amarela lquido, por volta do
sexto dia de vida;
Avaliar produo lctea da me e oferta das mamas;
Observar aspectos relacionados ao vnculo me-beb;
Realizar uma avaliao clnica para descartar outras causas; e
Acompanhamento semanal aps orientao, at normalizao.
91
1. Genna CW. Supporting sucking skills in breastfeeding infants. USA, Jones &
Barteett Learning, 2013. 2a. Ed. 405 p.
2. Mannel R; Martens PJ; Walker M. Lactation Consultant practice. Jones &

Barteett Learning, 2013. 3a. Ed. 910 p.
3. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding:a guide for the medical profession.
5th ed.USA:Mosby-Year Book; 2011. p.233-295
4. Abro ACFV, Mattar R. Lactao. In: Moron AF, Camano L, Kulay Junior L.
Obstetrcia. Barueri (SP): Manole; 2011. p.
5. Mohrbacher N. Breastfeeding answers made simple: a guide for helping mothers.

Basic breastfeeding dynamics. In: Mohrbacher N. Breastfeeding answers made
simple: a guide for helping mothers. Hale Publishing, LP, 2010. p.27-49.
6. Abro ACFV, Coca KP. Pinelli FSG, Vieira E. Dificuldades no processo de

Aleitamento Materno. In: Barros SMO. Enfermagem obsttrica e ginecolgica:
guia para a prtica assistencial. So Paulo: Roca; 2009. 2 Ed. p.332-70.
7. Coca KP, Gamba MA, Silva RS, Abro AC. Factors associated with nipple
trauma in the maternity unit. J Pediatr (Rio J). 2009; 85(4).
8. Coca KP, Gamba MA, Silva RS, Abro ACFV. A posio de amamentar determina
o aparecimento do trauma? Rev Esc Enferm USP 2009;43(2):446-52.
9. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Departamento de

Ateno Bsica.Sade da criana:nutrio infantil:aleitamento materno e
alimentao complementar/Ministrio da Sade, 2009. 112p.:Il.-(Srie A.
Normas e Manuais Tcnicos)(Cadernos de Ateno Bsica, n.23).
10. Abro ACFV, COCA KP. Apoio Me durante a amamentao: Atribuies da

enfermeira. In: Issler H. O Aleitamento Materno no Contexto Atual: Polticas,
Prtica e Base Cientfica. So Paulo: Sarvier, 2008. p. 347-54.
11. Coca KP, Abro ACFV. Avaliao do efeito da lanolina na cicatrizao dos
traumas mamilares. Acta Paulista Enfermagem. 2008;21(1):11-6.
92
14. Prticas Comuns que Prejudicam a Amamentao

Keiko Teruya, Las Graci dos Santos Bueno
I. Amamentao: importncia e barreiras
Em resposta s denncias das consequncias funestas do uso

disseminado de leites de outras espcies, deu-se incio, na dcada de 70, a um
movimento de resgate da cultura da amamentao. Concomitantemente,
comearam a aparecer evidncias cientficas mostrando a superioridade do leite
materno como fonte de alimento, de proteo contra doenas e de afeto, ficando
evidentes as desvantagens da substituio do leite materno por outros leites. (1)
Apesar de a grande maioria das mulheres (96%) iniciar a amamentao,

apenas 11% amamentam exclusivamente no perodo de 4 a 6 meses. Entre
aquelas que seguem amamentando, somente 41% mantm a lactao at o final
do primeiro ano de vida e apenas 14% at os 2 anos. (2)
Segundo Almeida, preciso mudar o paradigma de amamentao que norteia as

polticas de promoo do aleitamento materno. Tem-se priorizado o aspecto biolgico, sem
dar a devida nfase aos aspectos sociais, polticos e culturais que condicionam a
amamentao. O autor ressalta que ... a mulher precisa ser assistida e amparada para que
possa desempenhar a bom termo o seu novo papel social, o de mulher-me-nutriz.-
(3)
Os profissionais de sade, capacitados na assistncia gestante e

nutriz, desempenham um papel fundamental na promoo da amamentao,
influenciando diretamente em sua taxa de sucesso e durao. (4) Para cumprir
esse papel, necessrio que esses profissionais tenham conhecimentos e
habilidades especficas para assistir adequadamente o manejo da amamentao.
Um passo importante identificar as principais barreiras na promoo do

aleitamento materno. A pressuposio de que profissionais de sade j sabem o suficiente, a
crena que no existe diferena entre a amamentao e o uso da mamadeira, a relutncia em
alocar tempo da equipe de sade para dar apoio amamentao e falhas em reconhecer os
impactos causados por informaes imprecisas ou inconsistentes a tempo de solucion-las
figuram entre os entraves mais comuns. (5)
Uma equipe capacitada em amamentao que fale a mesma linguagem

entre si oferece apoio positivo nutriz. Informaes contraditrias de diferentes
profissionais fazem com que a me fique insegura, diminuindo sua autoestima e
influenciando negativamente na sua deciso de amamentar. (6)
As prticas que prejudicam a amamentao provavelmente seriam atenuadas

se os profissionais de sade refletissem sobre a pessoa que est sua frente.
Considere perguntas como: Quem esta me? Qual o significado desse beb em sua
vida? Como ela est enfrentando a situao de tornar-se me? Como pretende
alimentar seu filho? Qual sua experincia com amamentao?, e Quais so suas
inseguranas, medos, dvidas e tabus em relao amamentao? Ao levant-las, o
93
profissional de sade possuiria um aporte de informaes que antecipariam problemas

futuros. Enfrentados num estgio inicial, tais problemas poderiam ser evitados.
Para uma amamentao bem-sucedida e superar as dificuldades, a ateno

constante com a me e a famlia devem ter inicio na gestao e se estender ao longo de
todo o perodo da amamentao. Para melhor compreendermos o papel do profissional
de sade e seu impacto no sucesso da amamentao, apontamos a seguir as prticas
mais comuns que prejudicam a amamentao em momentos-chave da vida da me e do
beb indicando possveis solues.
II. Prticas que prejudicam a amamentao

1. Durante a gestao
Geralmente no pr-natal as orientaes para amamentao no fazem

parte da rotina. No se dedica tempo para escutar o que a gestante e a famlia tm
para falar. Perguntas relevantes deste perodo no so feitas e consequentemente
o apoio adequado amamentao deixa de ocorrer. As principais perguntas que
ficam sem respostas so: como pretendem alimentar seu futuro filho; o que
significa para ela e para famlia a amamentao; qual sua experincia/vivncia em
amamentao; como ela v sua mudana de papel ao tornar-se me; qual sua
expectativa em amamentar; pode contar com ajuda para amamentar; teve
dificuldade na amamentao com outros filhos; etc. O profissional de sade
tambm precisa estar atento para o fato de que este pode ser um momento de
fragilidade e de autoestima diminuda pelo qual a gestante est passando.
A gestante, por sua vez, pode estar despreparada para a amamentao.

importante esclarecer tabus, preconceitos e velhas crenas associados amamentao.
Por exemplo, preciso lembrar que mamas pequenas, bicos invertidos verdadeiros
(raros), mamas com cirurgia, com ingurgitamento, fissura, ductite ou mastite no
impedem a amamentao. Tabus que aparecem em frases como meu leite fraco,
no terei leite porque ningum na minha famlia teve, para ter muito leite preciso
aumentar a ingesto de gua, leite e outros alimentos, meus seios vo cair com a
amamentao, meu leite salgado, entre outros, devem ser discutidos e a
compreenso dessa situao construda pela me/famlia e profissional de sade.
Falar sobre as vantagens da amamentao para o filho e para a me;

esclarecer sobre os malefcios do uso do leite no humano, de bicos e chupetas;
contato pele a pele e amamentao na primeira hora de vida do beb; ficar junto de seu
filho durante todo perodo de internao so aspectos o importantes da orientao
durante a gestao. Desse modo, o profissional de sade pode fortalecer a deciso da
gestante para amamentar, advindo da a importncia de sua atuao.
2. Na sala de parto
A sala de parto um local de grande transformao na vida da mulher. Em minutos a

mulher troca seu papel de simplesmente mulher para se tornar me. Fantasias de
morte, descontrole pela ruptura de bolsa, perda das guas, sangue, dor das contraes,
medo de ser estragada, ansiedade de esvaziamento, de separao, tudo isso a faz
descompensar, gritar ou se fechar demais. Nesse cenrio, a mulher se torna mais
94
susceptvel a cumprir as ordens da equipe que a atende e a aceitar qualquer rotina

que impe a separao precoce entre me e filho.
A separao na primeira hora, aps o parto - para exame fsico, identificao, banho e
aplicao de Cred - impede o contato pele a pele, olhos nos olhos e deixa escapar um
momento precioso na criao de vnculo me/filho. Com este gesto ambos se conhecem
e a me percebe quando seu filho esta pronto para ser colocado no peito para mamar.
Outra prtica que prejudica a amamentao a de colocar a criana sob calor

radiante com a justificativa de no perder calor. Para evitar tal procedimento,
relevante propiciar na sala de parto um ambiente tranquilo e de conforto trmico ao
beb. Na verdade, a temperatura dos recm-nascidos que permanecem em
contato pele a pele com suas mes sempre se mantm mais elevada do que
daqueles que permanecem em bero aquecido. (7)
O contato precoce e o incentivo da amamentao na sala de parto so importantssimos na

criao do vinculo entre me e filho e no estabelecimento e manuteno da amamentao. O
par sempre dever ser apoiado por uma equipe capacitada. O momento impe calma e no
pressa, alm de uma linguagem simples para que a me compreenda o que est ocorrendo.
O profissional de sade deve mostrar, por meio de sua presena, que est ali pronto para
apoi-la, respeitando o ritmo desenvolvido pela me e seu filho.
Outra prtica prejudicial o uso no criterioso de medicamentos, na me,

principalmente entorpecentes. Isso porque eles impedem que o beb fique mais
alerta e responsivo, prejudicando a amamentao no ps-parto imediato. A me
tambm pode ser afetada, tornando-a incapaz de amamentar nesse momento.
A ausncia do pai ou acompanhante da escolha da me, nesse contexto, tambm

outro fator que poder prejudicar a amamentao.
sempre importante lembrar que a me no uma enferma. Assim, a rotina

restritiva imposta de deix-la deitada, sem poder deambular, sentar, tomar banho,
comer alimentos leves e nutritivos etc durante o trabalho de parto pode aumentar
sua ansiedade, diminuindo sua confiana. Alm disso, a rotina e as instalaes da
sala de parto no favorecem a amamentao. Exemplos incluem: a prtica de se
deixar a parturiente com a conteno dos membros superiores para venoclise e
monitorizao da presso arterial, e mesa de parto, geralmente estreita demais.
O profissional s vezes assiste apenas o parto da mulher e deixa de enxergar a

mulher dando a luz. Deixa de dar boas vindas ao beb com sorriso para dar boas
vindas com choro.
3. No alojamento conjunto
no alojamento conjunto (AC) que se concretizam o lao afetivo, e se comea a

firmar a amamentao. O AC importante para todas as mes e seus filhos,
independentemente da forma como o beb seja alimentado.
Apesar da curta permanncia na maternidade, as mes demandam para

amamentar de uma assistncia planejada, rotineira e mais efetiva (apoio da equipe
capacitada em amamentao).
95
As rotinas hospitalares de separar a me de seu filho tm por trs boas intenes,

como, por exemplo, permitir que as mes descansem (alojamento parcial); prevenir
infeces; observar o beb, e esperar que o mdico faa o exame fsico antes de o
beb retornar me. Infelizmente, essas prticas hospitalares prejudicam a
amamentao, consequentemente o beb.
Rotineiramente, a monitorao da primeira mamada no feita por inteiro.

Isso prejudica a leitura do tipo de interao que me e filho esto estabelecendo (a
aceitao do filho pela me e da me pelo filho; presena de ansiedade;
insegurana ou vnculo). A sade de ambos deixa tambm de ser observada: Esto
me e filho(s) saudveis? Como esto as mamas? Alm disso, deixa-se de
observar o posicionamento e a pega na mamada. Desse modo, a oportunidade de
se prevenir consequncias como: fissura, ingurgitamento, mastite e dor so
perdidas. Essa interveno, embora possa demandar um pouco mais de tempo,
muito importante para a me fortalecer sua autoestima e segurana, sentindo-se
capaz em seu novo papel. A observao deve ser feita em silncio e sem pressa.
Um ambiente agitado que impea o descanso ou conforto da me pode

igualmente ser prejudicial, assim como uma equipe hiper motivada para amamentao,
exigindo, ou at mesmo forando, uma atitude ainda no internalizada pela me. O
profissional deve lembrar que o apoio deve ser oferecido ou sugerido e no imposto. Ele
deve intervir somente quando solicitado ou autorizado pela me.
No caso de ser necessrio separar a me de seu filho no hospital, a

manuteno da amamentao poder ocorrer. crucial, para tanto, que lhe seja
ensinada a extrao de leite do peito da me. Este procedimento pode evitar a
ocorrncia de ingurgitamento, ductite e a mastite.
Poder ser causa de ansiedade e insegurana o fato de a me no ser esclarecida

sobre apojadura, colostro e que a amamentao correta no deve doer. A autoconfiana da
me tambm pode ser minada quando os profissionais de sade explicam-lhe o que deve
fazer e se antecipam fazendo por ela (por exemplo, com relao extrao do leite das
mamas ou quanto ao posicionamento do beb no seu peito). Isto gera na me um sentimento
de incapacidade que pode perdurar quando voltar para casa.
Horrios pr-fixados para amamentar, introduo de complementos

alimentares sob qualquer pretexto e uso de bicos tambm so prticas que podem
levar ao desmame. O fato de o beb mamar sob livre demanda, isto :
amamentao guiada pelo beb, alm de fazer parte do comportamento normal do
recm-nascido, promove a apojadura mais rpida, diminui a incidncia de ictercia
e hipoglicemia, faz o beb recuperar ou mesmo no perder seu peso inicial. Caso
houver necessidade de complementos, importante oferecer me as diferentes
opes de complementao. O uso de copinho o recomendado pela OMS.
Voltar para casa sem verificar que apoio a me poder contar na famlia
ou na comunidade e, caso necessite, onde procur-lo, sem agendamento prvio de
retorno precoce tambm so fatores que podero dificultar a amamentao aps a
alta. Demonstre para a me que ela poder contar com seu apoio quando este se
fizer necessrio. Indique tambm outros locais de apoio.
A eficincia do profissional de sade pode ser avaliada quando a me, na
96
alta, no apresenta traumas mamilares; sabe reconhecer os sinais de fome de seu

beb (beb comea se mexer, sugar o que toca sua boca; procura a mama; solta
rudos e mobiliza os olhos); sabe como extrair manualmente o leite de seu peito;
est confiante de que capaz de amamentar. importante tambm que ela
conhea os riscos do uso de o leite, gua, ch, bicos, chupetas, bem como que
esteja ciente da importncia da livre demanda. Por outro lado, o beb est obtendo
todo leite que necessita pela amamentao.
4. No seguimento do beb
As primeiras duas semanas em casa so fundamentais para efetivar e dar

continuidade amamentao iniciada na maternidade. um perodo de adaptao entre
me, filho e famlia. quando algumas mes se deparam com dificuldades, aparentemente
de fcil resoluo, mas que, para elas, refletem sua incapacidade de amamentar. Durante
essa fase, a me estar elaborando suas fantasias e ansiedades, construindo sua
compreenso da situao vivenciada no momento. O resultado destas elaboraes refletir
sobre sua capacidade e disponibilidade de amamentar. Assim, o profissional de sade dever
ter habilidade de aconselhamento e ter o domnio do manejo da amamentao para apoi-la
efetivamente. O bom desempenho do profissional pode levar a me a superar suas
dificuldades e alcanar ao sucesso da amamentao.
A assistncia da me por uma equipe multidisciplinar global um fator

facilitador na amamentao. A existncia de enfermeiras, psiclogas,
fonoaudilogas, assistentes sociais e nutricionistas, entre outros, configura uma
situao que pode propiciar uma assistncia ideal.
Uma prtica que prejudica a amamentao quando o profissional de sade

no identifica sinalizadores do possvel insucesso da amamentao na me e deixa de
intervir. Exemplificando: mes que descuidam de sua aparncia, tristes, deprimidas,
inseguras, com fissuras, com cirurgia das mamas, mes que tiveram apojadura tardia;
com baixa produo de leite e nos bebs: dificuldades de amamentar (lutam contra o
peito, no sugam, no conseguem manter a pega), com uso de chupetas, etc.
Nas Unidades Bsicas de Sade, a avaliao da prtica da amamentao

no faz parte da rotina, nem tampouco a solicitao de presena de familiares da
nutriz. Alem disso, o pouco tempo despendido na assistncia e sua
descontinuidade so fatores que podem levar ao insucesso da amamentao.
Uma prtica comum nos servios de sade suspender a amamentao

quando a me necessita ser medicada. Isso ocorre pelo desconhecimento do
mdico da compatibilidade da medicao receitada com a amamentao,
esquecendo que em todas as unidades deveria ter o livreto Medicamentos e
Amamentao do Ministrio da Sade,*disponvel no portal do MS.
A preocupao de uma nova gravidez pode criar ansiedade na nutriz e

dificultar a amamentao. Um servio de planejamento familiar tornaria a
amamentao exequvel, nessa situao. Ver mtodo LAM.
97
Os Centros de Convivncia Infantil (antiga Creche) no esto preparados

para apoiar a amamentao, prejudicando a sua manuteno. Isso ocorre porque,
na maioria dos casos, no h Centros nos locais de trabalho das mes. Alm de
serem de difcil acesso, eles no tm estrutura para oferecer o leite ordenhado da
me em copinho ou facilitar a entrada da me na unidade.
III. Concluso
Diante do exposto, o profissional de sade tem uma tarefa digna e essencial na

construo da sade da criana para o futuro.
1. Giugliani,ERJ , aleitamento materno, leite humano, lactao. J. pediatr. (Rio

J.). 2000; 76 (Supl.3): S238-S252
2. Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil. Pesquisa Nacional sobre

Demografia e Sade - 1996. Amamentao e Situao Nutricional das Mes e
Crianas. Rio de Janeiro: BEMFAM; 1997. p.125-38.
3. Almeida JAG. Amamentao. Um hbrido natureza-cultura. Rio de Janeiro:

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4. Alvarado, M., R, Atalah, S., E, Diaz, F., S, Rivero, V., S, Labbe, D., M and
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5. World Health Organization. Evidence for the ten steps to successful

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6. World Health Organization/UNICEF. Breastfeeding counselling: A training

7. Christensson K et al (1992) Temperature, metabolic adaptation and crying in

healthy full-term newborns cared for skin-to-skin or in a cot Acta Paediatr 81:490
98
15. Uso de Medicamentos durante a Lactao

Joel Alves Lamounier, Roberto Gomes Chaves
INTRODUO
A amamentao est associada a benefcios sade, a curto e a longo prazo, tanto
para o lactente quanto para a mulher. Esses benefcios so dependentes do tempo de
aleitamento materno e so minimizados quando o desmame ocorre de forma precoce. O
uso de medicamentos pela nutriz sabidamente uma causa importante da suspenso
da amamentao. Nesse contexto, os ginecologistas e obstetras so profissionais de
importncia especial, pois com muita frequncia eles so responsveis pela prescrio
medicamentosa ou so consultados acerca da compatibilidade da medicao com a
amamentao. Assim, o conhecimento atualizado sobre o tema permitir, na maioria
das vezes, compatibilizar o aleitamento com a teraputica materna.O uso de drogas de
abuso, inclusive por nutrizes, uma realidade crescente em nosso pas. Assim, os
profissionais de sade devem estar atualizados acerca desse
tema para orientar as mes acerca da manuteno ou suspenso da amamentao.
CLASSIFICAO DOS FRMACOS PARA USO DURANTE A AMAMEN-

TAO SEGUNDO O PERFIL DE SEGURANA
Para finalidade prtica deste manual, optamos por apresentar todos os
frmacos listados na publicao Medications & Mothers Milk (Hale e Rowe, 2014),
e no somente os medicamentos mais prescritos pelos ginecologistas e obstetras,
uma vez que esses especialistas so frequentemente questionados sobre a
segurana de medicamentos prescritos por colegas mdicos e dentistas. Tambm
foram includas informaes sobre drogas de abuso devido ao crescente aumento
dessas substncias na populao em idade frtil.
Para acesso a informaes sobre frmacos no contemplados nessa publicao,
sugerimos a consulta ao site LactMed (http://toxnet.nlm.inh.gov) elaborado pela
United States National Library of Medicine, disponvel, na lngua inglesa, tambm na forma de
aplicativo para smartphones e a leitura de artigos listados na sesso bibliografia.
A busca de informaes sobre a segurana dos frmacos para uso na
lactao, quando realizada em diferentes fontes bibliogrficas, pode gerar
informaes conflitantes. Nesses casos, sugerimos cautela na prescrio dos
medicamentos considerados de risco para o lactente ou a produo lctea.
Na tabela 1, a classificao adotada foi adaptada da edio mais recente do livro
Medications & Mothers Milk (Hale & Rowe, 2014). Esto separados em 3 categorias:
Seguros, Uso Criterioso e Contraindicado na amamentao.
99
Tabela 1. Grupos Farmacolgicos Classificados Segundo o Risco na Lactao

Classificao de Risco
Grupo Farmacolgico
Frmacos que atuam Seguro Uso Criterioso Contraindicado

no Sistema Nervoso
Central
Amitriptilina, Amoxapina, Citalopram, Clomipramina,
Bupropiona, Desvenlafaxina, Duloxetina, Eszopiclone,
Desipramina, Estacilopram, Fluoxetina, Fluvoxamina,
Antidepressivos Maprotilina, Milnacipran, Mirtazapina, Moclobenida*, Doxepin
Imipramina, Nortriptilina, Paroxetina, Sertralina, Sulpiride,
Nefazodona*, Trazodona, Vilazodona
Venlafaxina
cido Valprico*, Clonazepam, Etossuximida*, Etotona,
Carbamazepina, Fenitona, Fosfenitona, Gabapentina, Felbamato*, Fenobarbital*, Lacosamina, Oxcarbazepina,
Antiepilticos
Lamotrigina,
Levetiracetam Parametadiona*, Primidona*, Tiagabina, Topiramato,
Trimetadiona*, Vigabatrina, Zonizanida*
Alprazolam, Buspirona, Clordiazepxido, Clorazepato,
Flunitrazepam*, Flurazepam*, Lorazepam, Meprobamato,
Hipnticos e Ansiolticos Midazolam, Oxazepam, Quazepam, Zaleplon, Zopiclone Prazepam, Hidrato de Cloral, Clobazam, Diazepam, cido Gama Aminobutrico
Estazolam, Oxibato de Sdio*, Ramelteon, Secobarbital*,
Temazepam, Triazolam, Zolpidem
Aripiprazol, Asenapina, Carbonato de Ltio*,
Clorpromazina, Clozapina, Flufenazina, Haloperidol,
Neurolpticos Olanzapina, Quetiapina, Risperidona, Ziprasodona Iloperidona, Loxapina*, Lurasidona, Palperidona, Pimozide*,
Perfenazina, Tioridazina*, Tiotixeno*, Trifluoperazina*,
Zuclopentixol
Analgsicos
e Antiinflamatrios
Analgsicos e Antipirticos Paracetamol AAS, Dipirona*
Codena*, Hidromorfona, Meperidina*, Morfina,
Alfentanil,Buprenorfina, Butorfanol, Metadona, Nalbufina,
Analgsicos Opiides Oxicodona, Oximorfona, Pentazocina, Ramifentanil,
Propoxifeno
Tapentadol, Tramadol
Diflusal, Etodolaco, Indometacina, Meclofenamato,
Antiinflamatrios No Cetorolaco, Diclofenaco, Flurbiprofeno, Ibuprofeno, Meloxicam, Mesalamina, Nabumetona, Nepafenac,
Leflunomide
Esteroides Piroxicam Olsadazina, Naproxeno, Oxaprozin, Salsalato*,
Sulfasalazina, Sulindac, Valdecoxib
Betametasona, Budesonida, Ciclesonida, Flunisolina,
Corticosterides Metilprednisolona, Prednisona, Prednisolona
Fluticasona, Dexametasona, Hidrocortisona, Triancinolona
Antiartrticos Condroitina, Glucosamina, Metilsulfonilmetano
Almotriptano, Eletriptano, Ergotamina*, Flunarizina*,
Frmacos usados
Frovatriptano, Isometepteno, Naratriptano, Rizatriptano,
na Enxaqueca
Sumatriptano, Zolmitriptano
Articana, Benoxinato, Dibucana, Fenol*, Hidrocodona,
Anestsicos e Indutores
Benzocana, Bupivacana, Lidocana, Propofol, Ropivacana Quetamina, Mentol, Mepivacana, Metoexital, xido
Anestsicos
Nitroso, Pramoxina, Procana, Sevoflurano, Tiopental
Carisoprodol, Ciclobenzaprina, Clorzoxazona*,
Relaxantes Musculares Baclofeno Dantrolene*, Tizanidina*, Metaxalona, Metocarbamol,
Mivacrio, Orfenadrina
Azelastina, Bronfeniramina, Cetotifeno, Clemastina*,
Carbinoxamina, Cetirizina, Desloratadina, Dimenidrinato, Clorfeniramina, Ciproheptadina, Dexbronfeniramina,
Antihistamnicos Difenidramina, Fexofenadina, Hidroxizine, Levocetirizina, Dextroclorfeniramina, Doxilamina, Epinastina,
Loratadina, Triprolidina Levocabastina, Feniramina, Feniltoloxamina, Prometazina,
Pirilamina, Trimeprazina*
Antiinfecciosos
Amicacina , Amoxicilina, Amoxicilina + Clavulanato de
Potssio, Ampicilina, Ampicilina + Sulbactam, Azitromicina,
cido Nalidxico, Besifloxacin, Ceftarolina, Ciprofloxacin,
Aztreonam, Bacitracina, Carbenicilina, Cefaclor, Cefadroxil,
Cloranfenicol*, Clorohexedina*, Dalfoprostin +
Cefazolina, Cefdinir, Cefditoren, Cefepime, Cefixime,
Quinupristin, Dapsona*, Doripenem, Doxiciclina,
Cefoperazona, Cefotaxime, Cefotetan, Cefoxitina,
Eritromicina, Fidaxomicina, Fosfomicina, Gatifloxacin,
Cefpodoxima, Cefprozil, Ceftazidima, Ceftizoxima,
Gramicidina, Grepafloxacin*, Hidroxiquinolina, Linezolida,
Antibiticos Ceftriaxona, Cefalexina, Cefalotina, Cefapirina, Ceftibuten,
Lomefloxacin, Meropenem, Metenamina, Micociclina,
Cefuroxima, Cilastatina, Claritromicina, Clindamicina,
Moxifloxacin, Neomicina, Netilmicina, Norfloxacin,
Cloxacilina, Daptomicina, Dicloxacilina, Gentamicina,
Retapamulina, Rifaximina, Sulfadiazina de Prata,
Imipenem, Levofloxacin, Metronidazol, Mupirocina,
Estreptomicina, Sulfadiazina De Prata*, Sulfametoxazol,
Nitrofurantona, Nafcilina, Ofloxacin, Oxacilina, B, Penicilina
Telitromicina, Tetraciclina, Tigeciclina*, Trovafloxacin*
G, Pipercacilina, Polimixina B, Sulfisoxazol, Tazobactam,
Ticarcilina, Tobramicina, Trimetoprim, Vancomicina
cido Undecilnico, Anfotericina B, Anidulafuncin,
Butenafina, Butoconazol, Capsofungin, Ciclopirox
Cetoconazol, Clotrimazol, Fluconazol, Itraconazol,
Antifngicos Olamina, Econazol, Flucitosina*, Griseofulvina, Micafungin,
Miconazol, Nistatina, Terbinafina
Naftifina, Posaconazol, Sulconazol, Terconazol, Tioconazol,
Voriconazol
Abacavir, Delavirdina, Didadonisa,
Adefovir*, Boceprevir*, Entecavir*, Ribavirina*,
Efavirenz, Emtricitabina, Etravirena,
Telbivunide*, Alvimopan, Amantadina, Docosanol,
Antivirais Aciclovir, Lavimudina, Oseltamivir, Valaciclovir Foscarnet, Indinavir, Lopinavir,
Fanciclovir, Ganciclovir, Rimantadina, Tenofovir,
Nevirapina, Raltegravir, Ritonavir,
Valganciclovir
Saquinavir, Estavudina, Zidovudina
Ivermectina, Mebendazol, Nitaxozanida, Pirantel,
Anti Helmnticos Albendazol, Praziquantel
Tiabendazol
Anti Protozorios Metronidazol Atovaquona, Nitaxozanida, Paromomicina
cido Aminosaliclico, Cicloserina*, Etambutol, Isoniazida,
Tuberculostticos Rifampicina
Pirazinamida
Antimalricos Cloroquina Primaquina, Pirimetamina*
Frmacos
Cardiovasculares
Diltiazen, Dinitrato de Isossorbida, Mononitrato de
Antianginosos Verapamil
Isossorbida, Nitroglicerina*, Nitroprussiato*
Antiarrtmicos Adenosina, Disopiramida, Mexiletina, Propafenona, Dronedarona, Flecainida, Tocainida* Amiodarona

Quinidina
Atorvastatina, Colestipol, Ezetimiba, Fenofibrato,
Antihiperlipmicos Colesevelam Fluvastatina, Genfibrozil, Lovastatina, Pravastatina,
Rosuvastatina, Sinvastatina
Acebutolol, Alfuzosin*, Aliskiren, Ambrisentan*,
Amlodipina, Atenolol, Barnidipina, Benzenapril, Betaxolol,
Bisoprolol, Bosentan*, Candesartan, Carteolol, Carvedilol,
Benazepril, Captopril, Enalapril, Hidralazina, Labetalol, Clonidina, Doxazosin, Eprosartan, Esmolol, Felodipina,
Antihipertensivos Metildopa, Metoprolol, Nicardipina, Nifedipina, Nimodipina, Fendolopam, Fosinopril, Iloprost, Irbesartan, Isradipina,
Nitrendipina, Quinapril, Propranolol Lisinopril, Losartan, Minoxidil, Nadolol*, Nebivolol,
Nisoldipina, Olmesartan, Pindolol, Prazosin, Ramipril,
Silodosin, Sotalol*, Tansulosin, Telmisartan*, Terasozin*,
Valsartan
100
Cardiotnicos Digoxina
Adrenrgicos E Atomoxetina*, Dextemetomidina*, Dextroanfetamina,
Desmopressina, Dobutamina, Dopamina, Epinefrina
Vasopressores Efedrina*, Midodrina
cido Etacrnico, Amilorida, Bendroflumetazida*,
Diurticos Acetazolamida, Hidroclorotiazida, Espirolonactona Bumetamida, Clorotiazida, Clortalidona*, Eplerenona,
Furosemida, Indapamida, Manitol, Torsemide, Triantereno
Frmacos Hematolgicos
cido Tranexmico, Argatroban, Enoxaparina,
Anticoagulantes Dalteparina, Heparina, Lepirudina, Warfarin
Fondaparinux, Rivaroxaban, Ticagrelor, Tinzaparina,
AAS, Anagrelida*, Clopidrogrel, Dipiridamol, Eptifibatide,
Antiagregante Plaquetrio Dabigratan
Prasugrel
Hemostticos e
Fator VIIA cido Aminocaprico*, Darbepoietina Alfa
Hematopoiticos
Frmacos para o
Aparelho Respiratrio
Salbutamol, Brometo de Ipatrpio, Cromoglicato De Sdio, Arformoterol, Formoterol, Montelucaste, Pirbuterol,
Antiasmticos
Isoproterenol, Levalbuterol, Salmeterol, Terbutalina Teofilina, Zafirlucaste, Zileuton
Antitussgenos, Mucolticos Alfa Dornase, Benzonatato*, Guaifenesina, Iodeto De
Dextrometorfano
E Expectorantes Potssio*
Eucalipto (Extrato), Fenilefrina, Nafazolina, Pseudoefedrina,
Descongestionantes Nasais
Oxitemazolina
Frmacos para o Trato
Digestrio
Cimetidina, Deslanzoprazol, Esomeprazol, Famotidina,
Anticidos e Antisecretores
Lansoprazol, Nizaditina, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol
cidos
Ranitidina, Sucralfato
Cinarizina, Ciclizina, Dolasetrona, Dronabinol*, Droperidol,
Antiemticos
Domperidona, Metoclopramida, Ondasetrona Granisetrona, Nabilona*, Palonosetrona, Proclorperazina,
e Gastrocinticos
Trimetobenzamida
Antiespasmdicos Escopolamina, Hioscina
Bisacodil, Docusato, Psilium, Laxantes Salinos, Hidrxido de leo De Castor, Glicerina, Lactulose, leo Mineral,
Laxantes
Magnsio, Meticelulose Polietilenoglicol, Prucaloprida, Sena
Hormnios
e Antagonistas
Ascarbose, Clorpropamida, Exenatida, Glimepirida*,

Antidiabticos
Orais Insulinas Linagliptina, Liraglutida, Nateglinida, Pioglitazona,
e Insulina Glipizida, Gliburida, Metformin, Miglitol Pramlintide, Repaglinida*, Rosiglitazona, Sitagliptina,
Tolbutaminda
Hormnios Tireoideanos Levotiroxina, Tirotropina, Liotironina, Metimazol,

Sais de Iodo*
Propiltiouraci
e Antagonistas l
Desogestrel, Dinoprostona, Drospirenona, Etinilestradiol*,
Etonogestrel (Implante), Levonorgestrel, Mestranol,
Contraceptivos
Nonoxinol 9 (Espermicida), Norelgestromina, Noretindrona,
Noretinodrel, Ulipristal
Aminopterin, Anastrozol, Asparaginase,
Busulfan, Capecitabina, Carboplastina,
Carmustina, Clorambucil, Cisplatina,
Aldescleucin*, Alemtuzumab*, Altretamina*, Bleomicina*,
Cladribina, Ciclofosfamida, Citarabina,
Cetuximab*,Fluoruracil*, Flutamida*,Gencitabina*,
Dacarbazina, Cactinomicina,
Imunossupressore
s Hidroxiureia*, Ifosfamida, Imatinib*, Interferon Alfa 2B,
Daunorubicina, Docetaxel, Doxorubicina,
e Antineoplsicos Lapatinib*, Mercaptopurina, Metotrexate*, Nilotinib*,
Epirubicina, Erlotinib, Etoposida,
Ofatumumab, Sunitinib*, Teniposide*, Talidomida*,
Everolimus, Exemestane, Mefalan,
Toremifeno
Mitomicina, Oxalipatina, Paclitaxel,
Pazopanib, Pentostatin, Temozolomida,
Vimblastina, Vincristina, Vinorelbina
Frmacos para pele
e mucosa
Escabicidas e Pediculicidas Benzoato de Benzila, Deltametrina, Enxofre, Permetrina Ivermectina
Antiacneicos Adapaleno, Perxido De Benzola, cido Azelaico, Tretinona Isotretinona (Oral)

Antiinflamatrios Pimecrolimus, Tacrolimus
Antiseborreicos Piritionato De Zinco, Sulfato de Selnio
Antipruriginosos Calamina, xido Frrico Cnfora, Doxepin Creme
Antipsoriticos Alefacept
Clareadores Hidroquinona
Frmacos para uso
Olopatadina, Sulfacetamina Sdica Fluorescena, Trifluridina, Tropicamida, Verteporfina
Oftalmolgico
Bimatoprost, Brimonidina, Dorzolamida, Lapatinib,
Antiglaucoma Dipivefrin, Timolol
Levobunolol, Pilocarpina
cido Ascrbico (C), cido Flico (B9), cido Pantotnico
Betacaroteno , Calcitriol (D), Coenzima Q10
(B5), Biotina (B7), Cianocobalamina (B12), Fitonadiona (K)
Vitaminas e Anlogos Doxercalciferol (D), Leucovorin, Niacina (B3), Paricalcitol (D)
Piridoxina (B6), Riboflavina (B2), Tiamina (B1), Vitamina D
Vitamina A
Vitamina E
cido Ioxitalmico, Cobalto 57*, Gadobenato,
Gadobutrol, Gadodiamida, Gadoterato, Gadoteridol,
Gadoversetamida, Gadoxetato Dissdico, Histamina,
Diatrizoato, Gadopentato Dimeglumina, Iohexol, ndio 110 Octreotide*, ndio 111*, Isosulfan Azul*,
Agentes Diagnsticos Metrizamida, Metrizoato, Metipona, PPD (Teste Indocianina Verde, Inulina, Iodipamida, Iodixanol,Iopamidol, Glio 67, Metileno Azul
Tuberculnico
) Iopentol, Iopromida, Iotalamato, Ioversol, Ioxaglato,
Ioxilan, Mangafodipir, Metacolina, Protena Perflutren
Tipo A, Ragadenoson*,Tlio*, Tecncio 99, Tiopanoato,
Xennio 133
Drogas de Vcio e Abuso
Drogas Lcitas lcool*, Nicotina

Cocana, Crack, Maconha, Haxixe,
Drogas Ilcitas
Herona, LSD, Metanfetamina
*Potencialmente Perigosos
101
Seguros
Frmacos estudados em nutrizes sem observao de ocorrncia de
efeitos adversos sobre os lactentes ou produo lctea.
Uso criterioso
No h estudos controlados em nutrizes, contudo, o risco de efeitos
adversos para o lactente possvel, ou estudos controlados mostraram efeitos
adversos discretos. O frmaco deve ser utilizado somente se os benefcios da
amamentao superarem os riscos para o lactente. Novos medicamentos que no
possuem dados publicados so automaticamente classificados nesse grupo.
Contra indicados
Estudos em nutrizes mostraram que h risco significativo para o lactente
baseado em estudo em seres humanos. O risco do uso do frmaco claramente
superior aos benefcios da amamentao.
Diretrizes para a prescrio e orientao sobre o uso de medicamentos por

nutrizes
O princpio para a prescrio de medicamentos para nutrizes baseia-se na

relao risco versus benefcio. A interrupo da amamentao dever ser orientada
apenas quando existir uma evidncia de que o frmaco usado pela nutriz
prejudicial para o lactente ou quando no houver informaes a respeito e o
frmaco no puder ser substitudo por outro sabidamente mais seguro.
Recomenda-se optar por um frmaco j estudado, que seja pouco excretado no
leite materno ou que no tenha risco aparente para a sade da criana.
Aspectos prticos para tomada de decises pelo profissional de sade:

As orientaes acerca da segurana dos frmacos para uso durante a
gestao no so as mesmas para uso na lactao.
Avaliar a real necessidade da terapia medicamentosa.
Optar pelo frmaco sabidamente seguro para a criana.
Preferir medicamentos para uso tpico, quando possvel.
Escolher medicamentos com um s princpio ativa, evitando preparaes com
vrios frmacos. Exemplo: quando possvel, indicar apenas dipirona ao invs
de apresentaes contendo dipirona, isometepteno e cafena.
Programar o horrio de administrao do frmaco me, evitando que o pico do
medicamento no sangue e no leite materno coincida com o horrio da
amamentao. Em geral, a exposio do lactente ao frmaco pode ser diminuda
se a me utilizar o frmaco imediatamente antes ou logo aps a mamada.
Dosar o frmaco na corrente sangunea do lactente se houver risco para a
criana, como nos tratamentos prolongados, a exemplo do uso materno de
carbonato de ltio.
Indicar medicamentos que alcancem nveis mnimos no leite. Por exemplo, os
antidepressivos sertralina e paroxetina possuem nveis lcteos bem mais
baixos que a fluoxetina.
Utilizar o medicamento pelo menor tempo possvel. Os riscos do uso de uma nica
102
dose ou de um tratamento por curto perodo so, sabidamente, menores que

uma terapia de longo prazo.
Orientar os pais para observar a criana para a ocorrncia de conhecidos
efeitos colaterais do frmaco. Exemplo: sedao e suco dbil durante o uso
materno de benzodiazepnicos.
Evitar frmacos de ao prolongada ou com metablitos ativos. Exemplo:
preferir midazolam ao diazepam;
Recomendar a nutriz para retirar o seu leite com antecedncia e estocar em
congelador, por no mximo 15 dias, para alimentar o beb no caso de
interrupo temporria da amamentao. Sugerir tambm ordenhas peridicas
para manter a lactao. Esse procedimento muito til na vigncia de
realizao de procedimentos propeduticos que utilizam radiofrmacos.
Bulas dos medicamentos no so fontes confiveis de informao sobre a
segurana dos frmacos para uso na lactao.
Em caso de dvida, sempre consultar uma base de dados para proceder
prescrio ou s orientaes para a nutriz.
Uso de drogas de abuso por nutrizes

A Academia Americana de Pediatria contra indica a amamentao em
usurias de drogas ilcitas e etilistas que no aderem aos planos de tratamento para
abstinncia. A entidade considera que a exposio ao lcool e s drogas denominadas
recreacionais, como cocana, crack, maconha, anfetaminas, ectasy, LSD e herona,
pode alterar o comportamento materno e, assim, interferir no cuidado com o seu filho,
alm do risco de toxicidade da droga ao lactente amamentado. J a Organizao
Mundial de Sade admite que as mes deveriam ser alertadas para no utilizar essas
drogas, mas ter oportunidade de amamentar e ser apoiadas durante sua abstinncia.
Contudo, a qualidade precria da assistncia em sade aos usurios de drogas lcitas e
ilcitas em nosso pas no garante a certeza que a me dependente qumica ficar
realmente abstinente das drogas. Tal realidade dificulta muito a tomada de deciso pelo
profissional de sade no momento da orientao sobre a manuteno do aleitamento
materno ou do desmame. Na prtica, diante da dvida sobre a abstinncia, a quase
totalidade das mulheres orientada a desmamar seus filhos.
Mulheres tabagistas devem ser fortemente encorajadas a abandonar o hbito

de fumar e encaminhadas para tratamento do vcio durante o perodo da gestao. A
manuteno do tabagismo aps o parto aumenta o risco da sndrome da morte sbita
do beb e pode reduzir a produo lctea. Contudo, o tabagismo no considerado
uma contra indicao ao aleitamento materno devido aos relatos de menor de risco de
doenas respiratrias em filhos de tabagistas que foram amamentados quando
comparados com filhos no amamentados. Alm disso, foi demonstrado que a reduo
do desempenho cognitivo em crianas expostas ao tabaco na vida intrauterina, medida
aos 9 anos de idade, estava limitada quelas que no foram amamentadas.
Consideraes finais
O aleitamento materno uma prtica de que propicia benefcios para a sade da
me e da criana. Portanto, deve ser sempre incentivada e protegida. Nesse sentido, os
103
profissionais de sade, em especial ginecologistas e obstetras, devem estar

capacitados a aconselhar colegas prescritores e a orientar a nutriz sobre a
segurana dos medicamentos e drogas durante a amamentao. A indicao
criteriosa de medicamentos permite, na maioria das vezes, que a amamentao
continue sem interrupo e com segurana. Para as mes com histrico de uso de
drogas de abuso, o incentivo ao abandono do vcio com o auxlio de uma equipe
multidisciplinar pode propiciar a prtica da amamentao em muitas situaes.
1. American Academy of Pediatrics. Sachs HC and Committee on drugs.The
Transfer of Drugs and Therapeutics Into Human Breast Milk: An Update on
select topics. Pediatrics 2013. Disponvel em
http://pediatrics.aappublications.org/content/ early/2013/08/20/peds.2013-1985
2. Bertino E, Varalda A, Di Nicola P et al. Drugs and breastfeeding: instructions

for use Drugs and breastfeeding: instructions for use. J Matern Fetal Neonatal
Med 2012.;25 Suppl 4:78-80.
3. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria da Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas e Estratgicas. Amamentao e uso de medicamentos e outras
substncias / Ministrio da Sade, Secretaria da Ateno Sade, Departamento de
Aes Programticas e Estratgicas. 2. ed. Braslia : Editora do Ministrio da Sade,
2010. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
amamentacao_uso_medicamentos_2ed.pdf
4. Hale T, Rowe HE. Medications ant Mothers Milk. 16 ed. Amarillo, TX: Hale
Publishing, L. P., 2014.
5. LactMed: A Toxnet Database. Drugs and Lactation Database (LactMed).

Disponvel em: http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm.
6. Lamounier JA, Chaves RG, Vieira GO. Medicamentos e Amamentao. In:

Dioclcio Campos Jnior, Denis Alexander Rabelo Burns (organizadores). Tratado
de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 3a ed. Barueri,SP: Manole, 2014.
7. Rego JD, Nader SS, Santiago LB, Chaves RG. Aleitamento materno em
situaes especiais. In: Manual de aleitamento materno. Luciano Borges
Santiago (coordenador) Barueri, SP: Manole, 2013.
8. Sachs HC. The Transfer of Drugs and Therapeutics Into Human Breast Milk:
An Update on select topics. Pediatrics 2013; 132(3): e796-e809. Disponvel
em: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/08/20/peds.2013-
1985. full.pdf+html. World Health Organization/UNICEF. Breastfeeding and
maternal medication. Recommendations for drugs in the eleventh WHO model
list of essential drugs. 2002. Disponvel em http://www.who.int/child-
adolescent-health/ NewPublications/NUTRITION/BF_Maternal_Medication.pdf.
9. World Health Organization/UNICEF. Breastfeeding and maternal medication.

Recommendations for drugs in the eleventh WHO model list of essential drugs.
2002. Disponvel em http://www.who.int/child-adolescent-
health/NewPublications/ NUTRITION/BF_Maternal_Medication.pdf.
104
16. Suplementao com Micronutrientes

durante a Amamentao
Corintio Mariani Neto
Assim como na gravidez, tambm durante a lactao, as necessidades de

nutrientes esto aumentadas, o que pode ou no ser atingido apenas pela
alimentao. Por outro lado, o uso de suprimentos vitamnico-minerais durante a
amamentao costuma ser bem menos frequente, quando comparado ao perodo
gestacional.
Sabe-se que a concentrao de diversas vitaminas e sais minerais, tanto

no plasma, quanto no leite maternos, sofre influncia da dieta e do estado
nutricional da purpera.
Tambm se conhece que os nutrientes mais crticos incluem vitamina A,

tiamina, riboflavina, vitaminas B6 e B12, iodo e selnio, uma vez que o consumo
inadequado e as reservas maternas baixas repercutem mais negativamente na
criana. Nestes casos, a suplementao materna pode normalizar rapidamente a
concentrao desses produtos no leite.
Outros nutrientes, como cido flico, ferro, cobre, zinco e vitamina D, cuja
ingesto e estoque maternos exercem pouca influncia sobre a concentrao no
leite, podem trazer mais benefcios me atravs da suplementao.
O leite materno e, em especial, o colostro, rico em vitamina

A que fundamental para a funo imunolgica. A carncia desta vitamina
na me pode aumentar o risco de morbimortalidade de origem infecciosa
no recm-nascido. Recente ensaio clnico demonstrou que o colostro de mulheres
suplementadas com palmitato de retinol possui mais imunoglobulina A secretora
que as que no receberam suplemento, sugerindo efeito modulatrio da produo
de anticorpos pela vitamina A, o que melhora a imunidade das lactantes e seus
recm-nascidos.
Do mesmo modo que na gestao, recomenda- se purpera dieta rica

em protenas. Com isso h de se aumentar tambm o consumo das vitaminas do
complexo B, que participam do metabolismo dos aminocidos, lpides e cidos
nucleicos, na regulao imunolgica e na homeostasia da glicose.
Em relao vitamina B12, mes vegetarianas merecem ateno especial.

Sua deficincia est relacionada com anormalidades e danos neurolgicos nos bebs, o
que pode ser perfeitamente evitado com a suplementao.
Mulheres aparentemente saudveis podem se tornar deficientes em folato

no ps-parto, seja pela interrupo do uso de suplemento pr-natal, diminuio de
estoques corporais maternos ou outros fatores menos conhecidos. Estudos
mostram queda do folato eritrocitrio entre quatro e doze meses aps o parto, que
foi prevenida pela suplementao com 300 mcg dirios de cido flico, o que, alm
de ajudar a prevenir a anemia, reduz a homocisteinemia e, portanto,
105
o risco de doenas cardiovasculares na criana.
A vitamina D componente fundamental no metabolismo do clcio e, por

isso, conhecida como vitamina antirraquitismo. Estudos querem sugerir que o
aleitamento materno exclusivo possa estar associado deficincia de vitamina D
no recm-nascido, a menos que a me receba suplementos dessa vitamina e/ou se
exponha luz do sol (Heardy et al, 2008).
Por isso recomenda-se a suplementao diria com 2.000 UI de vitamina

D para as nutrizes que praticam o aleitamento materno exclusivo, alm de
prosseguir com suplementao para a criana com 200 a 400 UI dirios aps o
desmame (Thandrayen e Pellifor, 2010).
Parece que a ingesto de clcio no afeta sua concentrao no leite

materno, uma vez que o mesmo mobilizado do esqueleto da me. Por isso,
especialmente se a amamentao for prolongada, especula-se um possvel efeito
deletrio sobre a densidade ssea materna.
Alm desse fato, consenso ser difcil para a maioria das mulheres antes
dos 25 anos consumir a quantidade de clcio indicada de 1.000-1.300 mg dirios,
principalmente se os laticnios no representarem a maior parte da dieta.
Apesar de alguns estudos mostrarem que a absoro de clcio est

aumentada durante a lactao, no h garantias que possa compensar uma baixa
ingesto do produto. Por todos esses motivos, fundamental garantir uma boa
suplementao de clcio para as nutrizes (Ribeiro e Kuzuhara, 2007).
A necessidade de ferro durante os seis meses de aleitamento materno

exclusivo representa cerca da metade do que perdido comumente na
menstruao, isto , prximo de 14% do estoque corporal mdio da nutriz. A perda
excessiva no parto compensada pela amenorreia, por isso a demanda de ferro
50%, se comparada a mulheres no lactantes nem gestantes.
Quando a menstruao retorna, a combinao entre necessidade para

produo lctea e perdas menstruais pode reduzir de maneira drstica as reservas
de ferro, se a ingesto do mineral for baixa. Estudos mostram prevalncia entre as
nutrizes de hemoglobinemia < 12g% at cerca de 40%, o que se associou tambm
a menor tempo de lactao.
Portanto, recomenda-se suplementao universal para as mulheres que

amamentam com 60mg dirios de ferro elementar, uma vez que, a exemplo da gestante,
a lactante tambm deve ser includa no grupo vulnervel anemia ferropriva.
Devido pequena capacidade de armazenamento, a tireoide do RN

extremamente dependente de um suprimento adequado e constante de iodo. No
primeiro ms de vida, as crianas que recebem exclusivamente o leite materno
podem estar recebendo iodo em quantidade inadequada. H divergncias no que
concerne ao efeito positivo da suplementao materna de iodo.
Por outro lado, a Organizao Mundial da Sade (OMS) considera a

deficincia de iodo como a causa prevenvel mais comum da deficincia mental
precoce na infncia. Tanto a OMS quanto o UNICEF recomendam suplementao
diria de 250mcg de iodo para todas as lactantes.
106
Alm dos nutrientes citados, h evidncias de benefcios ao binmio me-

RN com a suplementao de vitaminas C e E, zinco, selnio e cobre, entre outros.
Por esses motivos e porque as mes comumente tm dificuldades em

obter quantidades adequadas desses nutrientes durante a amamentao, que
muitas vezes esto aumentadas, recomendada a suplementao vitamnico-
mineral durante todo o perodo de aleitamento materno.
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knowledge in nutrition. 8th. ed ILSI Pree. Washington, DC: 2002. p.403-15.
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Am 39 (2010) 303-320.
107
17. Anticoncepo durante o Aleitamento

Nilson Roberto de Melo, Cristina Aparecida Falbo
Guazzelli, Cristina Helena Rama, Lcio Omar Carmignani
O perodo ps-parto uma fase muito especial, mas ao mesmo tempo

marcado por mudanas como o retorno do organismo materno ao estado pr-gravdico e
de adaptaes s novas atribuies decorrentes dos cuidados com o recm-nascido.
Soma-se ainda, uma grande preocupao com a possibilidade de ocorrncia de uma
nova gestao. Neste perodo, o incentivo ao aleitamento materno imprescindvel,
portanto na orientao contraceptiva para as lactantes deve-se sempre avaliar a
possibilidade de eventuais efeitos sobre a lactao e riscos para o recm-nascido. A
anticoncepo durante o aleitamento envolve os seguintes aspectos: indicar o momento
ideal para incio do uso do contraceptivo, escolher mtodo altamente eficaz, que seja
considerado prtico ao casal e que, ao mesmo tempo, no interfira na lactao.
Quando iniciar o mtodo anticoncepcional aps o parto?
Aps o parto, o retorno da ovulao ir diferir entre mulheres lactantes e

as que no amamentam.
Na maioria das mulheres no lactantes, a funo do eixo hipfise-

hipotlamo tende a normalizar ao redor de seis semanas aps o parto. Uma
reviso que estudou mulheres no lactantes encontrou a primeira ovulao a partir
do 25 dia ps-parto, com a maioria das mulheres ovulando em mdia entre 45 a
94 dias do puerprio. Estudos evidenciam que 20% a 71% das primeiras
menstruaes ps-parto so precedidas de ovulao, embora a fertilidade dessas
primeiras ovulaes no esteja bem estabelecida, potencialmente h risco de
gravidez. Nas purperas que no esto amamentando o incio do uso de mtodo
contraceptivo deve ser recomendado aps a 3a semana do parto.
Aps o parto a elevao dos nveis de prolactina, interfere com a funo

cclica normal do eixo hipfise-hipotlamo, com consequente alterao nos nveis
de gonadotrofinas levando anovulao. Nas lactantes, a manuteno da
amenorria e da anovulao depende basicamente de como est sendo conduzido
o processo de aleitamento, ou seja, ser influenciado pelo nmero de suces pelo
recm-nascido e pela durao das mamadas.
O mtodo de amenorria da lactao (LAM) consiste no uso natural da

amamentao. Contudo para que esse mtodo possa ser considerado eficaz, trs
condies so obrigatrias: a mulher deve estar em amenorria e dentro dos
primeiros 6 meses aps o parto e, ainda, em aleitamento materno exclusivo e com
livre demanda nas 24 horas do dia. Na presena dos trs requisitos acima descritos
a taxa de gravidez ao redor de 0,5 a 2%.
O LAM tem sido largamente utilizado em alguns pases desempenhando

um importante papel na sade pblica. Porm, em nvel individual, deve-se tomar
muito cuidado, pois o mtodo deixar de ser confivel na ausncia de qualquer um
desses trs requisitos obrigatrios.
Durante o aleitamento a anticoncepo dever ser iniciada a partir da 6a
108
semana aps o parto, sendo aconselhvel que no se ultrapasse o perodo de trs

meses sem mtodo algum, pois a ovulao pode preceder o primeiro sangramento
menstrual com potencial risco de gravidez.
Mtodos contraceptivos
No puerprio, alm das caractersticas inerentes a qualquer mtodo, tais como
eficcia, segurana, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de
efeitos sobre a lactao e o recm-nascido ao se fazer a opo contraceptiva.
Mtodos de barreira
Incluem o diafragma, o condom masculino e o feminino. Podem ser

utilizados com segurana durante a amamentao, pois no interferem na
produo do leite. Porm a eficcia desses mtodos na prtica difere da eficcia no
uso perfeito, sendo necessria avaliao cuidadosa da motivao do casal para o
uso correto destes mtodos em todas as relaes sexuais.
Os preservativos masculinos e femininos podem ser utilizados a qualquer

momento aps o parto. Enquanto, o diafragma s recomendado aps 6 semanas,
pois antes deste perodo os rgos genitais internos ainda esto retornando das
alteraes que ocorreram com a gravidez e o parto.
Todos os casais, independente da escolha do mtodo contraceptivo,

devem ser orientados que o condom masculino de ltex, usado de forma correta e
consistentemente, oferece comprovada proteo contra o HIV e outras DSTs.
Dispositivo Intrauterino
No interfere no processo de lactao e desenvolvimento da criana.

Apresenta como vantagens: alta eficcia, longa durao, praticidade, no
ocorrendo maior incidncia de complicaes quando comparado sua utilizao
em outras fases de vida da mulher.
Em nosso meio, dispomos dos DIUs com cobre e do sistema intrauterino com
levonorgestrel, ambos podem ser inseridos por via vaginal imediatamente aps a
dequitao ou durante a cesrea, antecedendo a histerorrafia. Estes procedimentos so
eficazes, no apresentando complicaes significantes como perfuraes ou infeces,
com discreto aumento no nmero de expulses do dispositivo que pode ser evitado com
treinamento especfico e colocao adequada nos primeiros dez minutos aps a
dequitao. A colocao destes dispositivos no deve ser realizada no perodo de 48
horas at quatro semanas aps o parto, pois existe um risco maior de perfurao. Aps
4 semanas, no h restrio para uso do mtodo.
Contracepo Hormonal
a) Hormonal somente com progestagnio (oral, injetvel trimestral ou
implante subdrmico)
Podem ser empregados durante o aleitamento sem afetar o crescimento e
109
desenvolvimento do recm-nascido, no alteram o volume do leite produzido, nem a

concentrao de protenas, lpides ou lactose. As plulas somente com progestagnios e
os implantes de etonogestrel e levonorgestrel (este ltimo no disponvel no Brasil)
podem ser utilizados antes da sexta semana ps-parto. Por outro lado o acetato de
medroxiprogesterona deve ser iniciado somente aps a 6a semana do parto.
Plulas com progestagnio isolado (0,35mg de Norestisterona ou 0,03mg de

Levonorgestrel ou 0,5mg de Linestrenol) podem ser usadas por mulheres em
qualquer idade. Durante a amamentao seu uso liberado antes da sexta semana
aps o parto. Devem ser utilizadas diariamente, preferencialmente na mesma hora
e sem pausas entre as cartelas. Estima-se que somente aps 24 horas aps o
incio de uso dessas plulas ocorrer o efeito contraceptivo no muco cervical,
recomendando-se mtodo adicional neste perodo. Cabe ressaltar que no se deve
atrasar mais do que trs horas na tomada diria pelo risco de falha. Podem ser
mantidas at seis meses ou at a paciente menstruar, geralmente coincidindo com
o incio da complementao alimentar da criana.
Plulas com progestagnio isolado com doses maiores (75mcg de desogestrel)

apresentam alta eficcia contraceptiva, pois alm dos mecanismos de ao
das miniplulas, tambm inibem a ovulao e, por isso, podem ser mantidas
aps o trmino da amamentao. Um atraso na tomada diria de at 12 horas
no acarreta prejuzo da eficcia.
A injeo de 150mg de acetato de medroxiprogesterona pode ser usada por

mulheres em qualquer idade incluindo adolescentes. Sua aplicao trimestral,
por via intramuscular, a torna um mtodo muito prtico. Sua alta eficcia
permite administrar a prxima dose mesmo com atraso de at 2 semanas da
data agendada para a realizao da mesma, sem a necessidade de uso
proteo contraceptiva adicional.
O implante subdrmico (etonogestrel) um mtodo eficaz, de durao

prolongada (at trs anos) e com rpido retorno fertilidade depois de sua
remoo. Pode ser inserido antes da 6a semana do parto. No apresenta
efeitos sobre a lactao e desenvolvimento da criana.
b) Hormonal combinado (oral, injetvel, mensal, transdrmico, vaginal)
Os contraceptivos hormonais que contm estrognio aumentam o risco de

fenmenos tromboemblicos (nas primeiras seis semanas ps-parto j existe um
aumento de incidncia de trombose venosa) e causam diminuio da quantidade
de leite, no alterando significativamente a concentrao de protenas, gorduras e
lactose. Assim por estes motivos a utilizao deste mtodo deve ser de exceo e
a sua introduo deve ser aps o 6o ms do parto.
A passagem dos hormnios para o lactente ocorre em geral em pequenas

propores (inferiores a 1%) em relao dose materna, no alterando o seu
desenvolvimento, crescimento, nem mesmo o comportamento psicolgico. Em
purperas com aleitamento materno exclusivo, os mtodos hormonais combinados
no devem ser indicados. Em mulheres com amamentao mista e que j esto
menstruando, a orientao por um contraceptivo hormonal de baixa dose, com
tomada da plula de preferncia logo aps a mamada ou no incio
110
do intervalo mais longo entre elas. Recomenda-se tambm que haja aumento da
durao do estmulo de suco. A sua iniciao deve ser aps o 6o ms do parto.
Mtodos cirrgicos
Segundo os critrios mdicos de elegibilidade da Organizao Mundial da

Sade, a realizao da laqueadura tubrea aceitvel durante a amamentao
excetuando-se o perodo entre 7 a 42 dias aps o parto quando, recomenda-se o
adiamento de sua realizao, pois h um aumento de complicaes enquanto o
tero no esta totalmente involudo. No Brasil, devem ser respeitadas as
orientaes da Lei 9263 de 1996, que trata de Planejamento Familiar e se refere
esterilizao voluntria, restringindo a esterilizao cirrgica no puerprio aos
casos de risco de vida materna ou por cesarianas sucessivas anteriores.
Os casais devem ser exaustivamente orientados sobre riscos, benefcios

e irreversibilidade tanto da laqueadura tubrea quanto da vasectomia para que
tomem uma de deciso consciente.
Anticoncepo de emergncia
Durante o aleitamento, a Organizao Mundial de Sade libera o uso de
esquemas com plulas de levonorgestrel ou contraceptivos hormonais combinados orais.
No Brasil, encontram-se disponveis as plulas de levonorgestrel em duas
apresentaes: levonorgestrel 1,5 mg em dose nica ou levonorgestrel 0,75mg seguida
de uma segunda dose aps intervalo de 12 horas. Ressaltando-se que nas duas formas
de apresentao o uso deve ser o mais precoce possvel dentro dos primeiros 5 dias da
relao sexual desprotegida. Havendo maior eficcia quando utilizada at 3 dias desta.
REFERNCIAS BILIOGRFICAS
Brasil. Lei no 9263, de 1996. Regula o 7o artigo 226 da Constituio Federal

que trata de Planejamento Familiar, estabelece penalidades e esclarece outras
providncias. Dirio Oficial da Unio. Poder Executivo, Braslia DF, 5 jan 1996;
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112
18. Amamentao e Sexualidade

Denise Queiroz Ferreira, Guilherme Negro de Souza
A gravidez e o puerprio so perodos especiais na vida das mulheres, quando

ocorrem mudanas fsicas, hormonais e psicolgicas que repercutem na sexualidade.
Os hormnios envolvidos na lactao tambm influenciam a sexualidade.

A prolactina, responsvel pela produo do leite, compete com os receptores de
andrognios, por meio da diminuio da produo de testosterona e dopamina,
interferindo assim, de forma negativa, nas fases da resposta sexual de desejo e
orgasmo. A ejeo do leite ocorre devido ao da ocitocina, considerada o
hormnio do vnculo, a qual tem seus nveis aumentados durante a amamentao,
bem como quando h contato fsico atravs de carcias, abraos e, especialmente,
durante o coito, atingindo seu pico no orgasmo. H relatos de mulheres que
evidenciaram melhora da fase orgsmica aps o perodo de amamentao.
A sexualidade, assim como a amamentao, influenciada por aspectos

culturais. Antes mesmo do parto, a mulher j possui crenas, sentimentos,
expectativas; ouviu relatos de mulheres e, provavelmente, tem conhecimento se foi
ou no amamentada. Todos esses aspectos influenciaro no aleitamento futuro.
Muito se fala sobre os benefcios do aleitamento materno para o recm-

nascido e a respeito dos cuidados com as mamas, porm as informaes a respeito da
sexualidade nesse perodo so escassas. A amamentao pode ser vista apenas como
dever de nutrir o recm-nascido com o leite que produz, como forma de desempenhar o
papel de boa me , mas tambm deve ser vivenciada como uma preciosa oportunidade
de vnculo entre me e filho. atravs da amamentao que ocorre um dos contatos
mais ntimos entre dois indivduos. Durante o aleitamento, a experincia do toque
recproco, o aconchego, a troca de olhares entre a me e filho favorecem o
fortalecimento e a consolidao do papel de me, alm de ser um prazer para ambos.
Segundo Freud, a primeira fonte de prazer corporal est na regio oral.

Masters e Johnson advertem que a criana que no foi amamentada pode cursar com
disfunes sexuais na vida adulta, decorrentes dessa privao. Os citados autores
evidenciaram, no grupo de purperas estudado, que mulheres que amamentavam
tinham maior interesse em retomar mais rapidamente a vida sexual. Algumas atriburam
o desejo do retorno ao coito, por se sentirem culpadas devido sensao de orgasmo
ocorrida durante o aleitamento. O estmulo sexual pode ocorrer durante as mamadas, e
esse um dos motivos que faz com que mes interrompam o aleitamento. papel do
obstetra explicar o mecanismo reflexo de tal sensao.
As mamas so smbolos fundamentais da feminilidade, tanto do ponto de vista

sexual, pela representao ertica, como da maternidade, por representar acolhimento e
nutrio. H casais que se sentem constrangidos com a manipulao das mamas durante o
perodo de aleitamento, contudo esse pode ser o momento oportuno para descoberta de
novos pontos erticos. Para muitas mulheres, a convivncia simultnea entre os papis de
me e esposa difcil, principalmente se no recebem apoio de seus parceiros. H homens,
inclusive, que se consideram proprietrios dos seios de sua mulher, sentem-se rejeitados e
dificultam o aleitamento. fundamental a participao do pai durante este perodo; a
amamentao sobremaneira facilitada quando os companheiros incentivam
113
e apoiam o aleitamento. Alm da grande importncia que os parceiros exercem no

equilbrio emocional da purpera, eles tambm influenciam no exerccio da
feminilidade e na separao entre os papis de me e esposa.
Dificuldades no relacionamento conjugal e disfunes sexuais no trabalhadas

nos perodos pr-gestacional e gestacional tendem a se intensificar no puerprio, devido
s dificuldades inerentes ao mesmo, como a adaptao s demandas do recm-
nascido, o cansao e o fato de muitas mes no se sentirem interessantes do ponto de
vista sexual, em funo da mudana corporal ocorrida durante a gestao.
O ressecamento vaginal, advindo do aumento da prolactina e do

hipoestrogenismo durante o perodo da lactao, leva dispareunia, podendo
desencadear diminuio do desejo sexual e anorgasmia, sendo que, em casos
mais graves, pode cursar com vaginismo. Esse distrbio pode ser contornado
facilmente com a prescrio de lubrificantes hidrossolveis, sendo importante
orientar os parceiros sobre o fato de que o ressecamento ocorre devido alterao
hormonal e no necessariamente ao desinteresse sexual.
Afirmaes tais como meu leite fraco, no tenho leite, meu beb no
quer mamar no peito, o peito cai depois que amamenta so utilizadas para
justificar a interrupo ou at mesmo a ausncia da amamentao. nosso dever,
portanto, orientar sobre essas questes e incentivar o aleitamento.
H que se considerar, ainda, a angstia das mes que retornam ao trabalho

profissional durante o perodo da amamentao. Em tais casos, o ajuste das mamadas
deve ser discutido com o pediatra, a fim de que no haja o desmame precoce.
Ns, que prestamos assistncia s mulheres, precisamos estar atentos s

questes sexuais. fundamental ouvir e orientar os pais, pois, assim, estaremos
contribuindo para a sade sexual e para o fortalecimento do vnculo entre o casal e
a famlia.
1. Convery KM, Spatz DL. Sexuality and breastfeeding: what do you know? MCN
Am J Matern Child Nurs 2009; Jul-Aug 34(4): 218-23.
2. Freud S. Trs ensaios sobre a teoria da sexualidade humana. Rio de Janeiro:

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gravdico-puerperal 2011. Barueri, SP: Editora Manole; 165-76.
5. Munjack DJ, Oziel LJ. Sexologia: Diagnstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Atheneu; 1984.
114
19. Inibio da Lactao: Indicaes e Esquemas

Vander Guimares, Nolia Pedrosa Brito
Introduo
Quase todas as mes podem ser bem-sucedidas na amamentao, o que inclui
iniciar a amamentao dentro da primeira hora de vida, amamentar exclusivamente nos
primeiros seis meses e continuar a amamentar at dois anos de idade ou mais.
Entretanto, um pequeno nmero de condies de sade da criana e da

me justifica recomendar que ela no amamente temporria ou permanentemente,
de acordo com a Organizao Mundial da Sade (2009).
Indicaes para inibio da lactao
As situaes em que se faz necessria a inibio da lactao so pouco

frequentes, e dependem tanto de causas de origem materna quanto de fatores
inerentes ao recm-nato seja de forma permanente ou temporria.
Condies Maternas
1. Forma permanente - Infeco pelo HIV
2. Forma temporria
Doena grave que impea cuidar de seu filho - p.e. sepse.
Vrus do Herpex simples tipo 1 - at que as leses mamrias da me

estejam curadas.
Medicaes - drogas sedativas, psicoterpicas, anti-epilticas, opiceos,

quimioterapia citotxica, iodo - 131 radioativo, iodo ou iodofor tpico (ex.
povidone-iodato) usado em excesso em mucosas e feridas abertas.
3. Condies nas quais no se contraindica amamentar:
Abscesso mamrio
Hepatite B
Hepatite C
Mastite
Tuberculose
Uso de nicotina, lcool, ecstazy, anfetaminas, cocana e estimulantes

relacionados. As mes devem ser auxiliadas e incentivadas a no
usar tais substncias.
115
Condies da Criana
1. No se deve receber nenhum tipo de leite, exceto frmulas especiais.
Galactosemia clssica.
Doena da urina de xarope do bordo.
Fenilcetonria.
2. Podem necessitar de complementao com outro leite por tempo limitado.
Nascidos com menos de 1500g.
Nascidos com menos de 32 semanas de idade gestacional.
Lactentes com risco de hipoglicemia em virtude de adaptao

metablica comprometida ou demanda aumentada de glicose (pr-
termos, pequenos para a idade gestaciona, hipxia e isquemia
intraparto, doentes filhos de mes diabticas e caso a glicemia no
melhore com a amamentao ou com leite materno).
Mtodos para inibio

Os esquemas propostos para a interrupo da lactao baseiam-se na supresso
dos estmulos sobre o mamilo e a mama e na inibio da sntese de prolactina.
A falta de estmulo mamilar impede a liberao de ocitocina e,

consequentemente, a ejeo lctea. O cino mamrio trgido tem a sua produo
de leite diminuda, por efeito local do aumento da presso. A ausncia da suco
reativa a produo de um fator inibidor da prolactina (PIF), que parece ser a prpria
dopamina, impedindo tambm a secreo deste hormnio pela adenohipfise.
Os mtodos no farmacolgicos so preferidos, uma vez que so mais efetivos,

produzem menos efeitos colaterais e no apresentam contraindicaes. Algumas vezes, a
sintomatologia promovida pela tentativa da inibio da lactao faz com que a}
associao do tratamento medicamentoso aos mtodos conservadores seja necessria.
No farmacolgicos:
Evitar a suco e outras formas de estmulo do complexo arolo-mamilar.
No promover a restrio hdrica - a hidratao deve ser de acordo com a

necessidade da mulher.
Enfaixamento compressivo: logo aps o parto, atravs de ataduras elsticas de

15 cm de largura, que envolvam todo o trax. Este procedimento deve ser
mantido por 5 dias e as ataduras somente retiradas para o banho da paciente.
Aplicar compressas de gelo sobre as mamas, durante 10 minutos, 4 a 6 vezes ao dia.
116
Estimular a utilizao de sutis.
Farmacolgicos
Os esquemas teraputicos mais comumente utilizados atuam diminuindo

a secreo de prolactina ao promover um ambiente hormonal semelhante ao
ocorrido na gestao (com altas taxas de estradiol) ou por ter efeito sinrgico
dopamina. So os seguintes:
1. Cabergolina
Ao:
Estimula os receptores D2-dopaminrgicos, inibindo de forma seletiva

a secreo da prolactina.
Contraindicaes: gravidez, pr-eclmpsia e hipertenso ps-parto,

insuficincia heptica grave e sensibilidade a alcalides derivados do ergot.
Efeitos colaterais:
Mais comuns cefaleia, nuseas, vertigem, hipotenso, sonolncia,

dor abdominal.
Menos comuns - palpitao, dor epigstrica, epistaxe, hemianopsia

transitria, vmito, sncope, astenia e ondas de calor.
Teraputica proposta:
2 comprimidos (0,5 mg) VO em dose nica (no primeiro dia ps-parto) ou
comprimido (0,25 mg) VO 12/12 horas 2 dias (para supresso da

lactao j estabelecida).
2. Mesilato de Bromoergocriptina
Ao:
Agonista da dopamina, atravs da ativao dos seus receptores ps-

sinpticos, reduzindo os nveis sricos da prolactina.
Contraindicaes: hipertenso no controlada e sensibilidade a alcaloides

derivados do ergot.
117
Efeitos colaterais:
Menos graves cefaleia, nuseas, vmito, fadiga, sncope, diarreia,

cimbras.
Mais graves - hipertenso, convulso, apoplexia e infarto do miocrdio.
Teraputica proposta: 1 comprimido (2,5 mg) VO ao dia - 2 semanas ou

comprimido (1,25 mg) VO cada 8 ou 12 horas - 14 dias.
3. Maleato de Lisurida
Ao:
Agonista da dopamina, reduzindo os nveis sricos da prolactina.
Contraindicaes: insuficincia coronariana e arteriopatias perifricas,

psicose e hipersensibilidade ao componente da frmula.
Efeitos colaterais:
Mais comuns cefaleia, nuseas, cansao, vertigem, sudorese,

obnubilao e vmito.
Menos comuns - pesadelos, alucinao, reaes paranides e

confuso mental.
Teraputica proposta: 1 comprimido (0,2 mg) VO 8/8 horas - 14 dias.
4. Hexaidrobenzoato de estradiol
Ao:
Inibe a ao da prolactina no tecido mamrio.
Atua na adenohipfise, impedindo a secreo de prolactina.
Contraindicaes: gravidez, patologias tromboemblicas, cardiopatias,

cncer de tero, mama ou hipofisrio, hemorragias genitais de causas
desconhecidas, hepato e nefropatia grave, porfiria, colagenose, otosclerose
Efeitos colaterais:
Mais comuns e menos graves - nusea, cefaleia, congesto mamria,

irritabilidade, aumento de peso, depresso, cloasma, candidase
vaginal, litase biliar.
Menos comuns e mais graves - hipertenso (em caso de doses elevadas),

acidentes cardiovasculares e tromboemblicos, ictercias colestticas
e hiperlipidemias, diabetes, mastopatias malignas, tumores uterinos,
enxaqueca, vertigens, alteraes visuais, agravamento de epilepsia,
adenoma heptico.
118
Teraputica proposta: 1 ampola (5 mg) IM 24/24 horas - 2 doses
Em virtude dos seus efeitos colaterais graves, a bromoergocriptina e a

cabergolina no so drogas aprovadas pelo FDA (Food and Drug Administration)
com finalidade de inibir a lactao. Pelas mesmas razes, foi abandonado o uso do
hexaidrobenzoato de estradiol com este fim.
5. Outros frmacos
Alm dos frmacos descritos acima, so relatados outros produtos com a

finalidade de inibir a lactao: tamoxifeno, ciproheptadina, metisergida,
metergolina, clomifeno, piridoxina (vitamina B6), prostaglandina E2,
mercaptopropionil-glicina, furosemida, estrognios combinados com andrognios
ou progesterona. Tais medicamentos carecem de maiores estudos, que
comprovem sua segurana e eficcia na teraputica proposta.
Terapia medicamentosa de apoio
Independentemente do mtodo de inibio escolhido, aconselhvel

instituir-se uma terapia de suporte no combate dor, uma vez que o processo pode
ser doloroso e causar desconforto mulher. Aconselha-se, nesta situao, o uso
de analgsicos (Paracetamol, Dipirona ou AAS) e/ou anti-inflamatrios
(Diclofenaco, Piroxicam, Ibuprofeno etc) em doses habituais, enquanto persistirem
os sintomas lgicos, que normalmente desaparecem aps as primeiras 72 horas.
(*) Vide captulo especfico
1. Atualizao OMS. Razes mdicas aceitveis para uso de substitutos do leite

materno, 2009.
2. Chaves RG, Lamounier JA. Uso de medicamentos durante a lactao. Jornal

de Pediatria 80 (5 Supl):S189-S198, 2004.
3. Howard CR, Howard FM. Management of breastfeeding when the mother is ill.
4. Lawrence, R. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, Fourth

Edition, St. Louis: Mosby, 1994.
5. Spitz AM, Lee NC, Peterson HB. Treatment for lactation suppression: Little
progress in one hundred years. American Journal of Obstetrics and
Gynecology 179 (6):1485-1490, 1998.
6. Tratado de Obstetrcia FEBRASGO. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.
119
20. O Sistema de Alojamento Conjunto e a

Amamentao
Ana Jlia Colameo
As rotinas hospitalares durante o parto e o nascimento tm uma grande

influncia sobre a amamentao e so responsveis pela qualidade e durao do
aleitamento materno.
As normas hospitalares que separam rotineiramente as mes de seus

filhos, mantendo os bebs em salas de observao ou berrios, por algumas
horas ou dias, podem prejudicar a amamentao e, como consequncia, afetar
diretamente a sade das mes e dos bebs.
Quando um beb colocado junto de sua me, imediatamente aps o

parto e assim permanece durante todo o tempo em que ambos estiverem
internados, essa modalidade de atendimento chamada de alojamento conjunto.
Os benefcios do alojamento conjunto so muito conhecidos e so inmeras

as evidncias cientficas que demonstram as vantagens desse sistema sobre as rotinas
de separao convencionalmente usadas nas maternidades at a dcada de 70.
No Brasil, o alojamento conjunto tem sido recomendado para todas as

maternidades desde 1977 pelo Ministrio da Sade, depois de uma ampla
discusso sobre as normas de assistncia a gestante a ao recm-nascido. A partir
de 1983 o alojamento conjunto se tornou obrigatrio nas maternidades prprias e
conveniadas do j extinto Instituto Nacional de Assistncia Mdica e de Previdncia
Social INAMPS e em 1993, o Ministrio da Sade definiu os quesitos mnimos
necessrios para o cumprimento do sistema de alojamento conjunto em todos os
hospitais do SUS, introduzindo a obrigatoriedade de avaliaes peridicas.
O Estatuto da Criana e do Adolescente, Lei n.o 8.069 de 13 de julho de 1990, no

captulo I, Art. 10, inciso V, estabelece que: Os hospitais e demais estabelecimentos de
ateno sade de gestantes; pblicos e particulares so obrigados a manter alojamento
conjunto, possibilitando ao neonato a permanncia junto me, de modo que esse sistema
hospitalar deve ser oferecido por todas as maternidades do pas.
No entanto, apesar das regulamentaes e das vantagens que

proporciona, implantar o alojamento conjunto na sua totalidade significa superar
uma srie de obstculos.
Alguns pontos importantes precisam ser abordados, para dimensionar o

significado do alojamento conjunto:
1 ponto: O incio do alojamento conjunto se d na sala de parto, logo

aps o nascimento, colocando o beb em contato pele a pele com sua me e
assim permanecendo, at que a primeira mamada acontea.
120
Esse contato ntimo mantm o beb aquecido e catalisador da formao do

vnculo afetivo entre ambos. Tambm propicia que ele seja colonizado pelas bactrias
maternas, diminuindo sua chance de entrar em contato com as hospitalares.
Na primeira hora de vida, o beb est bastante alerta e seus reflexos o

levam a buscar o peito da me. Quando a mamada ocorre, ele recebe o colostro,
rico em anticorpos que vo proteg-lo dos germes maternos recm-adquiridos.
Tambm acontece, nesse momento, uma grande liberao de ocitocina endgena
que faz com que o tero se contraia, diminuindo os riscos de hemorragia ps-parto.
O incio precoce da amamentao faz com que o beb desenvolva sua

capacidade de mamar de forma mais eficiente, com a pega mais adequada,
prevenindo o aparecimento das fissuras e do ingurgitamento mamrio. Alm disso,
aumenta a durao total do aleitamento materno.
Possveis obstculos e sugestes para super-los:
Cuidados rotineiros com o beb, como aspirao de vias areas, aquecimento,

identificao, uso de nitrato de prata ocular, mensurao do peso e altura e
banho impedem que seja colocado imediatamente com sua me.
Os bebs vigorosos, que apresentem 7 ou mais pontos na escala de

Apgar no primeiro minuto, geralmente no necessitam de manobras de reanimao
e uma avaliao imediata pode definir quais recm-nascidos vo necessit-las.
O aquecimento pode ser feito no colo da me, atravs da secagem delicada

do beb, da manuteno do contato pele a pele e da cobertura de ambos com um
campo aquecido ou cobertor. Manter a sala de parto em temperatura amena tambm
ajuda. A identificao deve ser feita sob as vistas da me, durante esse contato.
O uso de nitrato de prata e as medidas podem ser protelados para depois

da primeira mamada e o banho no deve ocorrer antes das 6 horas de vida,
devendo obedecer a critrios de riscos sade para ser antecipado.
A me est muito cansada aps o parto.
Um acompanhante durante o trabalho de parto costuma diminuir o

cansao materno. Alm disso, ele pode ajudar a manter me e beb juntos, quando
o nmero de profissionais do hospital restrito ou insuficiente.
As mesas de parto ou macas so muito estreitas, o beb pode cair.
Colocar o beb sobre o peito da me e envolv-los com um campo ou

lenol e monitor-los distncia ou permitir que um acompanhante os ajude pode
impedir que isso acontea.
O uso de drogas, durante o trabalho de parto, diminui os reflexos do beb,

deixando-o sonolento ou deprimido.
As drogas analgsicas podem ser substitudas por mtodos no medicamentosos de

controle da dor, tais como massagens, banhos de imerso, deambulao e posies
121
especiais de alvio. A dor tambm minimizada quando se permite a presena de

um acompanhante escolhido pela me, durante o trabalho de parto.
Os anestsicos devem ser indicados criteriosamente, levando-se em

considerao tambm o estado de alerta do beb para efetivar a primeira mamada,
alm das outras indicaes mdicas.
O parto cirrgico impede a colocao pele a pele.
Apesar de esta ser uma situao que dificulta bastante o contato pele a pele,
possvel propici-lo com ajuda do pessoal da equipe hospitalar. Aps a liberao de um
dos braos maternos, oferecida ajuda para segurar o beb durante o tempo do contato
de pele, at ocorrer a primeira mamada. Caso a primeira mamada no ocorra durante o
parto cirrgico, manter os dois prximos na sala de recuperao, onde estaro sendo
observados, tambm far com que a me obtenha ajuda, assim que se disponha
a amamentar.
O pessoal no foi treinado para avaliar e ajudar na amamentao.
Atualmente existem vrias modalidades de treinamento disponveis que

podem ser adequados para a realidade de cada hospital. O acesso a esses
treinamentos costuma ser por meio do contato com o Ministrio da Sade e das
Secretarias Estaduais ou Municipais de Sade.
2. ponto: O alojamento conjunto deve ser mantido durante o transporte para o

quarto ou enfermaria.
Ao ser transportado pela me, o beb no perde calor e continua sendo

protegido da infeco causada por germes hospitalares, costumeiramente
presentes nas mos dos profissionais de sade.
Transportar o beb no colo da me no seguro
A maioria das mulheres que deram luz est lcida e com pleno controle dos seus
movimentos, o que torna bastante seguro o transporte do beb nos braos da me. Caso seja
necessrio, pequenas manobras podem melhorar a segurana do transporte conjunto, tais
como obter a ajuda de um acompanhante ou embrulh-los com um lenol.
3. ponto: Na enfermaria ou no quarto, os bebs devem permanecer 24 horas por

dia com suas mes e s excepcionalmente devem ser retirados de sua presena.
A maioria dos procedimentos simples ou de rotina podem ser feitos no quarto,

na presena da me, tais como: pesagem, banho, evoluo mdica, exames fsicos
especializados, coleta de exames laboratoriais, exame do pezinho, fototerapia, etc.
Isso facilita as trocas de informaes entre a me e o pediatra por ocasio

das visitas mdicas e oferece enfermagem condies de promover o treinamento
materno nos cuidados com o beb, atravs de demonstraes prticas. Tambm
propicia que a famlia tenha contato com o beb e que a integrao do novo
membro na unidade familiar tenha incio.
Possveis obstculos e sugestes para super-los:
122
Os bebs precisam ficar algumas horas em observao para saber se podem

ser alimentados.
A alimentao pode ser iniciada na sala de parto e l ser observada. O

afastamento do beb por algumas horas, impedindo a amamentao, pode ser um
agravante de quadros clnicos que levem hipoglicemia ou hiperbilirrubinemia. Alm
disso, quando est separado de sua me, o beb corre o risco de ser alimentado com
solues de gua glicosada, chs ou leites artificiais, em substituio do colostro.
difcil supervisionar os bebs espalhados pelos quartos da maternidade,

enquanto que no berrio uma pessoa vigia muitos bebs.
Os bebs esto mais seguros com suas mes e so mais bem observados por
elas, porque a ligao afetiva entre os dois gera uma ateno particular e individualizada.
A realocao do corpo de enfermagem, do berrio para o alojamento,

pode diminuir a sobrecarga de trabalho nas enfermarias e um sistema intermitente
de observaes pode ser adotado, j que no h necessidade de vigilncia
contnua pela equipe.
No h espao para o alojamento conjunto.
A redistribuio do espao gerado pela desativao do berrio pode ser

uma soluo para manter o nmero de leitos.
Os bebs tambm podem dormir na mesma cama com suas mes, sistema
conhecido como bedding-in, adotado por muitos pases sem riscos adicionais a sade.
As mes precisam descansar para manter a sade, depois do parto e noite.
O alojamento conjunto melhor para a sade da me e ela deve ser

apoiada e ajudada pela equipe toda vez que for necessrio.
As mes podem amamentar deitadas e descansar enquanto amamentam.

Dormir junto ao beb no o expe a maiores riscos de sade, ao contrrio, pode
ser um fator protetor de asfixias ou da Sndrome da Morte Sbita no Bero.
A taxa de infeco hospitalar aumenta.
As evidncias tm demonstrado que, ao contrrio, com o alojamento

conjunto as taxas de infeco hospitalar diminuem.
As mes inexperientes querem que seus bebs sejam cuidados por especialistas.
Ao permanecer com suas mes, os bebs podem praticar a amamentao sob

livre demanda, obtendo assim, toda a proteo que necessitam, atravs de seu leite.
Elas podem ser ajudadas e treinadas pela equipe hospitalar em seu

prprio quarto e preparadas para as situaes que iro enfrentar em casa.
Alm disso, todas as mulheres precisam receber informaes sobre as vantagens
123
do alojamento conjunto para sua sade e a do beb, desde o pr-natal.
Rotinas pormenorizadas devem estar afixadas em todos os setores

frequentados pelas gestantes e purperas, de modo que o sistema adotado pelo
hospital fique bastante claro e acessvel.
4. ponto: O Alojamento conjunto deve ter continuidade em casa, para que os

benefcios da amamentao sob livre demanda continuem.
Deve ser orientado s mes e familiares que os bebs necessitam dessa

proximidade dia e noite para que a amamentao sob livre demanda se estabelea,
dado que a melhor forma de criar o beb. Tambm deve ser informada de como
poder obter ajuda, nas situaes que achar necessrio.
So muitas as informaes dadas s mes no momento da alta hospitalar.
Os hospitais podem deixar com as mes lembretes escritos contendo

essas orientaes e aonde procurar ajuda, como na contracapa do carto de
nascimento ou no relatrio da internao e alta, por exemplo.
Se o hospital tem uma rotina de retorno para avaliao ps-parto, essa

uma boa ocasio para novamente orientar as mes quanto manuteno do
alojamento conjunto, assim como para apoi-las na amamentao.
Os hospitais que atendem gestantes de risco, tambm podem organizar

seu servio intensivo neonatal de modo a favorecer o alojamento conjunto para os
bebs de baixo peso ou prematuros, atravs da adoo das rotinas do Mtodo Me
Canguru (vide captulo).
Os gestores hospitalares tm um papel fundamental na implantao do

alojamento conjunto, porque dispem de muitos recursos para incentivar e
convencer os profissionais de sade a mudarem suas rotinas, facilitando
treinamentos, mudando regras e avaliando sistematicamente os resultados.
Os hospitais com rotinas que apoiam a amamentao so considerados

hospitais mais humanizados e, portanto, mais respeitados pela comunidade.
Ao colocar em prtica os Dez Passos para o Sucesso da Amamentao

que promovem e protegem o aleitamento materno, onde o alojamento conjunto tem
um importante papel, o hospital pode ser agraciado com o ttulo de Hospital Amigo
da Criana, uma iniciativa conjunta do Fundo das Naes Unidas para a Infncia e
da Organizao Mundial de Sade como forma de reconhecimento internacional
das boas prticas da maternidade.
124
1. Brasil. Lei n 8.069. Estatuto da Criana e do Adolescente. Dirio Oficial da

Unio de 16 de julho de 1990.
2. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM n 1.016. Normas bsicas de

alojamento conjunto. Dirio Oficial da Unio de 26 de agosto de 1993.
3. Christenson K et al. Temperature, metabolic adatation and crying in healthy full-

term newborns cared for skin-to-skin or in a cot. Acta Paediatric.1992. 81:490.
4. DeChatteau P e Wiberg B. Long term effect on mother-infant behavior of extra

contact during the first hour postpartum. Acta Paediatr. 1977. 66:145-151.
5. Elander G e Lindberg T. Short mother-infant separation during first week of life

influences the duration of breastfeeding. Acta Paediatr Scand. 1984.76:238.
6. Nylander G et al. Unsupplemented breastfeeding in the maternity ward: positive

long-term effects. Acta Obstet Gynecol Scand.1991. 70:208.
7. Righard L e Alade O. Effect of delivery room routines on success of first

breasfeed. Lancet.1990. 366:1105-1107.
8. Salariya EM, Easton PM, Cater JI. Duration of breastfeeding after early
initiation and frequent feeding. Lancet. 1978. 25:1141-1143.
9. Soetjiningsih e Suraatmaja S. The advantages of rooming-in. Peditrica

Indonsia. 1986. 26:231.
10. UNICEF/OMS. Manejo e promoo do aleitamento materno num hospital amigo da

11. Yamauchi Y e Yamanouchi. The relationship between rooming-in/ not rooming-

in ande breastfeeding variables. Acta Paediatr Scand. 1990. 79:1019.
12. Yamauchi Y e Yamanouchi. Breast-feeding frequency during the first 24 hours

after birth in full-term neonates. variables. Pediatrics. 1990. 86(2):174.
125
21. Mtodo Me Canguru

Geisy Maria de Souza Lima
Introduo
Nos primrdios, a assistncia gestante e ao parto era realizada por parteiras
curiosas em domiclio. Era elevada a mortalidade materna e do neonato devido causas
muitas vezes evitveis como asfixia, infeco, prematuridade, dentre outros.
O incio da perinatologia e a instalao de modernas unidades de terapia

intensiva equipadas com alta tecnologia com incubadoras umidificadas, respiradores,
surfactante exgeno, monitor cardaco, de saturao de oxignio, de presso arterial,
alm da nutrio parenteral total, Rx porttil, aparelho de ultrassonografia e tantos
outros tm possibilitado a sobrevivncia de recm-nascidos de peso e idade gestacional
nos limites da viabilidade. Entretanto, o recm-nascido de baixo peso e o pr-termo
continuam contribuindo para a elevada morbimortalidade neonatal e infantil.
Com a sobrevivncia destes pequenos recm-nascidos, muitas vezes de

extremo baixo peso, surgiram novos problemas que vm inquietando as equipes de
sade como a displasia broncopulmonar, as sequelas da enterocolite necrotizante,
sequelas das hemorragias periventriculares e com a longa permanncia nas unidades
de terapia intensiva neonatais (60, 90 dias ou mais), o abandono. A falta do contato
precoce, a fragilidade que aparentam e a iminncia da perda impedem que a me e os
familiares criem vnculo afetivo com seus filhos, observando-se posteriormente
negligncia e maus tratos. Portanto, necessrio uma mudana de postura da equipe
que lida com estes bebs e seus familiares para minimizar estes agravos.
O contato precoce, o livre acesso dos pais e familiares s unidades

neonatais, o apoio psicolgico e social enfim, a proposta da metodologia me
canguru adotada no Brasil fundamental para mudar o curso da histria qual
esto sujeitos os bebs de baixo peso.
Histrico
O Mtodo Me Canguru foi idealizado e desenvolvido em 1979 pelo pediatra
Edgar Rey Sanabria e seus seguidores Dr. Hctor Martnez Gmes e Luiz Navarrete
Prez no Instituto Materno Infantil de Bogot. A princpio, o mtodo foi criado como
alternativa para solucionar a deficincia dos recursos materiais existente naquela
instituio. As poucas incubadoras existentes eram compartilhadas por dois a trs bebs
de baixo peso, aumentando a morbimortalidade por infeco cruzada. Os bebs
passaram a ficar em contato pele a pele com sua me dentro de suas roupas,
garantindo-lhes o calor necessrio. A alta era dada precocemente e era estimulado o
aleitamento materno exclusivo, sendo o mtodo predominantemente ambulatorial.
Entretanto, a alta muito precoce e a incapacidade de sugar e coordenar

suco/ deglutio/respirao, muitas vezes contribuiu para a elevada mortalidade,
passando o mtodo a ser criticado pela comunidade cientfica.
126
O Unicef teve um papel importante na divulgao e apoio para implantao do

mtodo em outros pases. Muitos o adotaram como alternativa falta de recursos
materiais como no Equador, Guatemala, Peru, Moambique, Nicargua, Bolvia.
A exemplo do Brasil, em outros pases, sobretudo os mais ricos, o mtodo foi

adotado visando a ligao afetiva me/beb/famlia, como Alemanha, Dinamarca,
Sucia, Canad e Frana.
Conceito
O Mtodo Me Canguru uma modalidade de assistncia neonatal que

implica em contato pele a pele precoce entre a me e seu recm-nascido de baixo
peso. O contato pele a pele dever ser de forma crescente pelo tempo em que
ambos entenderem ser prazeroso e suficiente.
A equipe deve estar motivada para estimular e envolver os pais e os

familiares nos cuidados com o beb desde o nascimento at a alta hospitalar.
Posio canguru - Consiste em manter o recm-nascido ligeiramente vestido

(camiseta aberta na frente, fralda descartvel, meia, gorro, luva), em decbito prono ou
lateral, evitando-se a abduo exagerada do quadril e a queda da cabea para trs, na
posio vertical, em contato com o peito do adulto.( me, pai, av...)
Vantagens do mtodo
Aumenta o vnculo afetivo me/beb, famlia;
Diminui o tempo de separao entre os pais e o filho;
Estimula o aleitamento materno;
Maior confiana e competncia dos pais no manuseio do filho de baixo peso;
Melhor controle trmico;
Diminui a infeco hospitalar;
Melhor relacionamento da famlia com a equipe de sade;
Otimizao dos leitos da Unidade intermediria;
Menor permanncia hospitalar;
127
Aplicao do Mtodo
Consiste em trs etapas:
1 etapa - O beb de baixo peso enfermo ser encaminhado da sala do parto

UTI Neonatal ou Unidade Intermediria. Cabe equipe de sade neste perodo:
1. Estimular o livre acesso dos pais Unidade de risco;
2. Garantir que a primeira visita dos pais seja sempre acompanhada por um
membro da equipe;
3. Orientar aos pais e familiares os procedimentos para evitar infeco hospitalar

(como a lavagem das mos) e demais rotinas hospitalares;
4. Orientar a me e a famlia sobre as condies de sade do beb;
5. Estimular precocemente a retirada do leite (nas primeiras horas ps-parto)

ensinando como ordenhar, armazenar o leite retirado, os cuidados com a
mama e a importncia da manuteno da lactao;
6. Orientar e estimular me a participar dos cuidados com o filho, como troca

de fralda, higiene, estimular a suco, segurar a sonda nos horrios da
alimentao etc.;
7. Garantir aos pais reunies com membros da equipe para esclarecimentos de

dvidas e para orientao acerca do mtodo;
8. Quando as condies do beb permitirem, iniciar o contato pele a pele o mais

precoce possvel culminando com a posio canguru;
9. Buscar uma relao pessoal com o beb, lembrando que o beb um ser;
10. Solicitar avaliao do beb pela fonoaudiloga para iniciar a estimulao da

suco com estmulo digital e quando possvel iniciar a transio da dieta por
sonda para via oral;
11. Garantir me e aos familiares acompanhamento psicoterpico quando necessrio;
12. Proporcionar ao beb posicionamento adequado para garantir a autorrregulao com

menos gasto energtico e assegurar melhor desenvolvimento neuropsicomotor.
Dever ser permitido me:
Permanncia hospitalar nos 5 primeiros dias ps-parto. Entende-se que este o

perodo crtico da relao me-filho pr-termo enfermo, aproveitando-se o perodo
para orientao e esclarecimento das suas dvidas, permitindo maior confiana da
me quanto sobrevivncia do filho, possibilitando a criao do vnculo me/beb.
Aps o 5 dia, se no for possvel a permanncia da me na unidade hospitalar,

assegurar sua vinda diria para o reforo das orientaes e acompanhamento do
128
beb fornecendo auxlio transporte, refeies durante sua permanncia na

unidade. Importante tambm garantir um espao adequado para sua
permanncia, para que possa trocar experincias com as outras mes.
2 Etapa - Depois de superada a fase crtica, o beb de baixo peso sair

da UTI ou UI (cuidados intermedirios) e passar para uma segunda etapa do seu
acompanhamento, a Unidade Me Canguru. Nesta etapa o beb passar a ser
cuidado por sua me que receber o reforo das orientaes quanto aos cuidados
com seu filho de baixo peso, recebidas previamente na primeira etapa.
Critrios de elegibilidade
Da me
Ter disponibilidade para permanecer na unidade com seu filho.
Apoio familiar e rede de apoio social para participar desta segunda etapa.
Capacidade de reconhecer as situaes de risco do recm-nascido (cianose,

palidez, pausa respiratria etc).
Reconhecer a importncia de manter o beb em contato pele a pele na posio

canguru.
Da criana
Estabilidade clnica (no necessitar de oxignio, hidratao venosa)
Tolerar a dieta oferecida por sonda, copo ou mamada ao peito.
Peso mnimo 1250g.
Rotinas hospitalares
Acompanhar o ganho de peso diariamente, comprimento e permetro ceflico
semanalmente. Considerar como ganho de peso adequado 15g/dia. Se o ganho
ponderal no est satisfatrio, orientar a retirada do leite anterior para que o beb mame
o leite posterior, rico em gordura. Se necessrio, oferecer o leite anterior ordenhado.
O recm-nascido em uso de sonda orogstrica dever ser avaliado pela

fonoaudiloga para iniciar o estmulo digital da suco. Quando indicado a via oral,
o beb dever ser alimentado com a tcnica da translactao (transio da sonda
diretamente para o peito) at que tenha condies de mamar exclusivamente no
peito sob livre demanda.
Seguir as rotinas do servio quanto a introduo do complexo vitamnico e

ferro e outras suplementaes que se faam necessrias.
A utilizao de medicao intravenosa intermitente por dispositivo intravenoso
129
perifrico, no contraindica a permanncia em posio canguru.
Critrios para alta hospitalar
Me segura, bem orientada e familiares conscientes quanto aos cuidados com

o beb em domiclio.
Me psicologicamente motivada para dar continuidade ao trabalho iniciado na

maternidade.
Compromisso materno e familiar para manter o contato pele a pele em posio

canguru por 24 horas/dia.
Beb clinicamente bem.
Peso mnimo de 1.500g.
Criana com suco exclusiva ao peito e ganho de peso adequado nos trs
dias que antecederem a alta.
Recomendaes:
Se houver necessidade de complementao da dieta, que essa seja ministrada

por copinho com leite ordenhado da prpria me.
Dever ser assegurado o retorno unidade com agendamento e em caso de

urgncia o atendimento a qualquer hora do dia ou da noite.
3 etapa - Me e beb recebem alta hospitalar, dando incio ao

seguimento ambulatorial.
Agendamento ps-alta
Na primeira semana ps-alta devero ser realizadas trs consultas, o primeiro

retorno com 48 horas.
Na segunda semana duas consultas.
Da terceira semana em diante, pelo menos uma consulta semanal at atingir o

peso de 2500g.
Obs.: a primeira consulta poder ser realizada pela enfermeira da 2 etapa, e as

consultas subsequentes pelo mdico que liberou para alta hospitalar.
So atribuies do acompanhamento na 3 etapa:
130
Realizar exame fsico completo da criana tomando como referncias bsicas

o grau de desenvolvimento, ganho de peso, comprimento e permetro ceflico,
levando-se em conta a idade gestacional corrigida.
Avaliar o equilbrio psicoafetivo entre a criana e a famlia.
Checar o cumprimento das orientaes recebidas, manuteno da posio

canguru 24 horas, uso das medicaes etc.
Corrigir as situaes de risco como ganho de peso inadequado, sinais de

refluxo, infeco, apneias e anemia.
Orientar e acompanhar tratamentos especializados tais como exame

oftalmolgico, avaliao auditiva, terapia ocupacional, fisioterapia motora.
Orientar esquema adequado de imunizaes.
Quando o beb atingir o peso de 2500g dever ser encaminhado ao

ambulatrio de alto risco. Recomenda-se que o servio acompanhe seus recm-
nascidos de risco por pelo menos 2 anos. O beb de risco durante o primeiro ano
de vida dever ser acompanhado por uma equipe interdisciplinar.
Almeida CM; Almeida AFN; Forti EMP. Efeitos do Mtodo Me Canguru nos
sinais vitais de recm-nascidos pr-termo de baixo peso. Rev. bras. fisioter.
vol.11 no.1 Jan./Fev. 2007
BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno humanizada ao recm- -nascido de

baixo peso: mtodo me-canguru, manual tcnico. 1. ed. Braslia (DF):
Ministrio da Sade; 2002.
Charpak NFCZ. O Mtodo Me Canguru: paz e familiares dos bebs prematuros

podem substituir as incubadoras. Rio de Janeiro: McGrawHill; 1999.
Colameo AJO. Mtodo Me Canguru como proposta de humanizao das

Unidades de Terapia Intensiva Neonatais. BIS Bol Inst Sade. 2003.
Costa R , Monticelli M. Mtodo Me-Canguru. Acta Paul Enferm.

2005;18(4):427-33
OMS. Gua prctica: Mtodo madre canguru. Genebra: OMS 1992.
Venancio SI, de Almeida H. Mtodo Me Canguru: aplicao no Brasil,

evidncias cientficas e impacto sobre o aleitamento materno. J Pediatr (Rio J).
2004;80(5 Supl):S173-S180.
131
22. Banco de Leite Humano

Maria Jos Guardia Mattar, Joana Saioko Watanabe
Kuzuhara Ana Mrcia Correa Gomes
O Brasil possui a maior e mais complexa Rede Nacional de Bancos de

Leite Humano (BLH). Atualmente, esto em funcionamento 196 BLH, dos quais, 54
no Estado de So Paulo. Neles so realizados Controles de Qualidade baseados
na Tecnologia de Alimentos, com auditoria do controle interno e externo realizada
em parceria com a Controlab e Rede BLH-BR. (M. Sade, 2008)
A Rede Nacional de Bancos de Leite Humano do Brasil (REDEBLH-BR),

a maior e mais bem estruturada rede de Bancos de Leite Humano do mundo. As
aes dos Bancos de Leite Humano no Brasil deixam de ser simplesmente um
local de coleta de um produto que era comercializado, para se engajarem na
produo do aleitamento materno, constituindo-se em importante estratgia de
poltica governamental em prol da amamentao. (Silva,2004)
Os Bancos de Leite Humano (BLH) funcionam como Centro de Lactao

promovendo, apoiando e protegendo a amamentao, auxiliando na manuteno
da lactao em nutrizes que no podem amamentar seus filhos pela
prematuridade, produzindo a induo da lactao e promovendo a orientao
preventiva e curativa de problemas mamrios,visando o prolongamento do perodo
de amamentao (M. Sade,1993; Almeida, 1999).
O BLH especializado em processamento e controle de qualidade do

leite humano ordenhado (LHO), executando atividades de coleta e classificao
(colostro, leite de transio e leite humano maduro; leite anterior e posterior),
processamento (pasteurizao e controle de qualidade microbiolgico e fsico-
qumico), estocagem e distribuio de acordo com prescrio de mdicos ou
nutricionistas estabelecida pela RDC 171/06 ANVISA de setembro/2006, sendo
obrigatoriamente vinculado a um hospital materno e/ou infantil. uma instituio
sem fins lucrativos, sendo vedada a comercializao dos produtos distribudos. (M.
Sade,1995; Almeida, 1999. ANVISA, 2008)
O leite humano um fluido semiplstico muito complexo contendo lipdeos em

invlucro (glbulos de gordura), protenas dispersas, assim como casena, que formam
micelas com grande quantidade de clcio e fsforo, um acar nico (lactose), vitaminas
hidro e lipossolveis, oligoelementos, fatores de proteo (aproximadamente 250),
imunoglobulinas, fatores de crescimento; no estril, possui flora saprfita
(lactobacilos bifidus), no possui barreira fsica, porm pode sofrer contaminao
primria (sangunea) e secundria (pele) pelos micro-organismos que penetram pelo
mamilo e tendem a habitar as regies mais externas dos canalculos. (Almeida 1999).
O leite humano ordenhado segue o percurso mama embalagem

receptor e pode ser contaminado secundariamente por micro-organismos
ambientais provenientes da manipulao do produto em condies higincio-
sanitrias insatisfatrias (Mattar, 1998).
As barreiras bioqumicas do LHO so perfeitamente esgotveis em duas

horas, quando ocorre saturao dos fatores de proteo, no havendo como impedir
132
o crescimento bacteriano. Portanto, o LHO deve ser mantido fora da cadeia de frio
o menor tempo possvel. (Almeida 1999).
O controle de qualidade do LHO uma grandeza que resulta da avaliao

conjunta de uma srie de parmetros que incluem as caractersticas nutricionais,
imunolgicas, qumicas e microbiolgicas. Este controle inicia desde as condies das
instalaes em que este leite foi ordenhado, treinamento dos funcionrios, orientao da
doadora, ordenha, pr-estocagem, processamento, controle de qualidade sanitrio e
fsico-qumico, estocagem, at a distribuio ao receptor (Mattar, 1998).
Em 1995, a Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade,

atravs da portaria n 097, de 28 de agosto em seu inciso III do art. 1, instituiu que:
Os Bancos de Leite Humano somente utilizaro leite ou colostro aps adequada
pasteurizao, com aquecimento a 62,5C por 30 minutos. Essa prtica constitui
tratamento trmico capaz de inativar 100% de todas as partculas de HIV, possveis
de serem encontradas no leite. (M. Sade, 1995).
O uso do Leite Humano Ordenhado de BLH seguro e confivel, visto

que o leite submetido a um controle de qualidade dinmico, mantendo a
qualidade do produto, a baixo custo e sem riscos para a sade dos bebs.
Qual nutriz poder ser doadora de Leite Humano?
Doadoras so mulheres sadias que apresentam secreo lctea superior

s exigncias de seus filhos e que se dispem a doar o excedente por livre e
espontnea vontade. (M. Sade, 2008)
So submetidas anamnese e exame fsico para levantar os aspectos clnicos

relevantes. Sero consideradas inaptas para doao a critrio mdico, as nutrizes que
forem portadoras de molstias infectocontagiosas, que faam uso de medicao que
contra indique a amamentao, que sejam fumantes ou faam uso de bebidas
alcolicas ou ainda, que se encontrem em risco nutricional. (ANVISA 2008)
O obstetra que acompanhou a gestante durante todo o pr-natal dever

motiv-la doao de leite e esclarecer dvidas quanto segurana do uso de
Leite Humano de BLH, caso seja necessrio para seu recm-nascido.
Quais crianas podem receber leite de BLH?

A distribuio de Leite Humano realizada de acordo com os
critrios estabelecidos pela RDC 171/06 no manual mediante solicitao via prescrio
mdica e justificativa, sendo atendidos de acordo com o estoque no BLH.
Normalmente so selecionados como receptores, os lactentes

que apresentam uma ou mais das indicaes que seguem:
Prematuros e RNs de baixo peso que no sugam;
RNs em Nutrio Trfica
133
RNs infectados, especialmente com infeces entricas;
Portadores de deficincias imunolgicas;
Portadores de diarreia;
Portadores de alergia a protenas heterlogas;
Casos excepcionais, a critrio mdico.
Que auxlio o Banco de Leite Humano pode oferecer aos obstetras, aos
pediatras, s purperas e s nutrizes?
Os obstetras e pediatras que atendem mes com dificuldades em
amamentao e em dar continuidade ao aleitamento materno, como conciliar a
amamentao com trabalho, devem entrar em contato com estas instituies
para troca de experincias, conhecer um pouco sobre o trabalho, tempo
de Licena Maternidade e se sua empresa possui creche ou sala de apoio
amamentao.
Como entrar em contato com BLH?
A Rede Nacional de Banco de Leite Humano informa pela internet a

relao completa dos BLH do Brasil. (www.redeblh.fiocruz.br)
Como funciona a coleta domiciliar no caso de doaes de Leite Humano?
As doadoras so cadastradas aps a verificao prvia, pelo mdico

do BLH, de acordo com os exames de pr-natal. Nesta visita o auxiliar
de enfermagem faz as verificaes e orientaes necessrias no domiclio, de
acordo com os resultados do controle de qualidade, levando os frascos de vidros
esterilizados, touca e mscara. Durante a coleta nos domiclios feito o controle
de temperatura das caixas isotrmicas (PVC), com gelo reciclvel, utilizadas
no transporte para manter a cadeia de frio (temperatura < -3C).
A durao do trajeto no deve ultrapassar seis horas e o retorno dever
ser em qualquer momento, quando verificado alterao de temperatura
nas caixas. (ANVISA, 2008)
Recepo do leite no BLH: O controle de qualidade se inicia

no momento da recepo: transporte (cadeia de frio), integridade do frasco
e sujidade. O frasco rotulado de acordo com o preconizado e armazenado
em freezer at o momento da pasteurizao, no podendo ultrapassar 15 dias aps
a data da ordenha.
OBS.: o leite ordenhado no domiclio deve ser pasteurizado, no pode ser oferecido
cru para doao. (ANVISA, 2008)
134
Processamento
Degelo: O degelo do leite humano deve ser feito em banho-maria a uma
temperatura de 40C ou em micro-ondas, de acordo com a recomendao. O
tempo varia de acordo com o volume do leite, o tipo de frasco e o nmero de
frascos. Conforme o leite vai descongelando, deve-se agitar o frasco para
uniformizar o leite, quando o mesmo estiver com uma pequena bolinha de gelo
dentro do frasco j pode ser retirado (temperatura de + 7C). O mesmo deve
acontecer quando for descongelado em micro-ondas. (ANVISA, 2008)
Reenvase: feito logo aps o degelo e sob o campo de chama, o qual

deve estar azul. O leite colocado em frascos estreis de igual tamanho e volume
equivalente. Os frascos devem ser tampados com de volta para sada do ar
incorporado ao leite aps a ordenha. (ANVISA, 2008)
Pasteurizao: um tratamento trmico aplicado ao leite humano ordenhado

(LHO), que visa a inativao trmica de 100% dos micro-organismos patognicos e 99%
de sua flora saprfita, atravs do binmio temperatura/tempo de 62,5C por 30 minutos,
calculado de modo a promover equivalncia a um tratamento 15D para inativao
trmica da Coxiella brunetti. (M. Sade, 1988, ANVISA, 2008)
A pasteurizao pode produzir uma reduo do valor biolgico do leite

humano de 20 a 25%, sendo inativados os fatores de proteo termossensveis,
porm, ainda assim, garante a qualidade do produto que ser fornecido aos recm-
nascidos. (M. Sade, 1988, ANVISA, 2008)
Em um estudo experimental publicado no Lancet em 1987, Eglin &

Wilkinson demonstraram que o aquecimento a 56C / 30 minutos inativa o HIV na
forma livre e no interior de clulas do Leite Humano Ordenhado. (Almeida, 1999)
Resfriamento: Imediatamente aps o trmino da pasteurizao, deve-se

mergulhar os frascos no resfriador ou em uma cuba com gelo reciclvel a uma
temperatura mdia de 0C. O leite deve atingir uma temperatura de 5 a 7C em
aproximadamente 15 minutos. Esse resfriamento rpido importante para reduzir
as perdas do produto pelo calor residual. (M. Sade, 1988, ANVISA, 2008)
Controle de qualidade: A qualidade dos produtos processados, estocados e

distribudos pelo BLH avaliada em todas as etapas at a distribuio. um processo
dinmico, desde a seleo e cadastro da doadora, transporte, recepo , seleo e
classificao do leite a ser pasteurizado, durante a pasteurizao, controle de qualidade
microbiolgico, estocagem , distribuio e porcionamento e um controle esttico durante
a pasteurizao e os controles de qualidade fsico-qumicos e microbiolgico. Existem 2
pontos crticos de controles que so monitorados com todo rigor tcnico como a
Estocagem e a Pasteurizao. (M. Sade, 1988, ANVISA, 2008)
Fsico-Qumico: faz parte do critrio de seleo e classificao do LHO

para atender s necessidades nutricionais dos consumidores (RNs prematuros,
baixo peso, RNs de risco).
Acidez titulvel: indica a acidez desenvolvida no leite pela ao de micro-

organismos, que desdobram a lactose em cido lctico. Os valores de acidez normal variam
135
de 2,0 a 8,0D. Uma vez avaliada a acidez titulvel em graus Dornic,

correlacionamos estes valores com a porcentagem de micro-organismos antes da
pasteurizao, o que passa a ser o indicador sanitrio do LHO.
Os leites acidificados desestabilizam os constituintes do LHO precipitando

a casena, o clcio e o fsforo, diminuindo o valor nutricional principalmente para
prematuros em fase de recuperao nutricional, portanto, este leite deve ser
desprezado (valores superiores a 8,0 Dornic so descartados).
Crematcrito: entre as caractersticas que definem o valor nutricional do

LHO, destacam-se o teor de gordura e o contedo energtico realizado atravs da
tcnica do crematcrito, originalmente descrito por Lucas e cols. em 1978 e
adaptada na rotina operacional dos BLH do pas. (Manual de BLH, 2008)
Controle Microbiolgico: utiliza-se pesquisa de coliformes totais atravs

do caldo verde bile brilhante (BGBL), de todos os frascos pasteurizados para
validao da pasteurizao. Em 1982 Shardinger sugeriu que o grupo de
coliformes poderia ser utilizado como ndice de contaminao fecal, uma vez que
pode ser detectado mais facilmente que espcie de Salmonella. De acordo com
estes critrios, os melhores indicadores de contaminao de origem fecal direta ou
indireta tm sido os coliformes totais (coliformes e E. coli) sendo pesquisados pela
tcnica do caldo verde bile brilhante com 2% lactose (BGBL 5% teste presuntivo e
BGBL a 4% confirmatrio). (Normas Tcnicas, 2008)
Rotulagem: Aps o resultado do controle microbiolgico, deve-se colocar

o rtulo para leite pasteurizado contendo todas as informaes necessrias e
resultado do controle fsico-qumico.
Estocagem: O leite humano pasteurizado pode ser estocado em freezer

por at 6 meses.
OBS.: todos os freezers devero ter planilha de controle de temperatura de mxima

e mnima.
Distribuio
A distribuio de Leite Humano Pasteurizado (LHP) para recm-nascidos
prematuros e de muito baixo peso, so liberados os leites humanos com acidez
titulvel abaixo de 6.00 D para facilitar a absoro de casena, clcio e fsforo. Em
relao ao contedo calrico, o leite humano a ser liberado, vai depender do tipo
de nutrio que o RN est recebendo. (Almeida, Guilherme, Mattar, 2009)
Em anlise da literatura e na determinao de valores de crematcrito
observou-se que na fase inicial de alimentao do prematuro (nutrio trfica), o leite
que atende as necessidades o de baixo teor calrico (< 500kcal/L - leite anterior ou
gotejante), pois apresentam maior teor de imunoglobulinas, fatores de proteo, fatores
de crescimento do epitlio do TGI, substncias antioxidantes e quimonas. Caso o RN
esteja em Nutrio trfica, mas com NPP, poder receber um leite com 500 a 700 Kcal/L
e se j estiver em Nutrio trfica plena, necessitando de maior oferta calrica, poder
receber leites com ofertas calricas (>700kcal/L - leite posterior ou excedente), de
acordo com os estoques do BLH., que favorecer um ganho ponderal mais rpido. (M.
Sade, 2008; Almeida, Guilherme, Mattar, 2009)
136
Distribuio Externa: Realizado quando h disponibilidade de LHOP e

de acordo com os critrios da recomendao tcnica das condies do RN, a
necessitar do produto, junto com prescrio mdica, diagnstico, laudo mdico e
compromisso por parte da Instituio em seguir as normas tcnicas de transporte,
armazenamento, distribuio e incentivo do aleitamento materno.
Distribuio Interna: O LHOP ser distribudo obedecendo aos critrios da
recomendao tcnica e fazendo o porcionamento de acordo com a prescrio de cada
RN, de preferncia em sala especfica para este fim ou, se no for possvel, dentro do
prprio lactrio em momento diferente da preparao da frmula, por equipe treinada.
Aps o descongelamento do LHOP, a validade do produto de 24 horas mantido sob
refrigerao e aquecido em banho-maria a 40C momentos antes da oferta.
Porcionamento O LHP aps liberao pelo BLH, dever ser descongelado, aliquotado sob
campo de chama ou capela de segurana microbiolgica, de acordo com a prescrio mdica,
e mantido sob refrigerao por 24h para o uso. Antes do horrio de liberao para o consumo
na Unidade Neonatal, dever ser amornado em banho-maria a 40C, no
mximo 10 minutos antes do horrio a ser administrado. (M. Sade, 2008)
Administrao: (M. Sade, 2008)

- Leite fresco: deve ser administrado logo aps a ordenha; via de
administrao de acordo com a prescrio mdica.
Nas instituies que no existe BLH, mas possuem um Posto de Coleta de Leite
Materno ou uma Sala de Apoio Amamentao para oferecer leite materno exclusivo, de me
para filho; o Leite Materno fresco, poder ser mantido sob refrigerao por 12h para consumo,
desde que ordenhado nestes locais, com paramentao e sob superviso
- LHP: a via de administrao de acordo com a prescrio mdica, dever

ser oferecido quando a me est ausente.
Tcnica do Copinho: Tcnica utilizada para no ocorrer a confuso de
pega, na ausncia materna, segurar o beb sentado ou semissentado no seu colo
ou na incubadora.
Segurar o copo com leite junto aos lbios do beb e recline um pouco o copo
para que o leite toque os lbios do beb, repousar o copo levemente no lbio inferior do
beb e as bordas tocam a parte externa do lbio superior do beb, o beb se torna
alerta e abre a boca e olhos, Colocar o copo prximo ao seu lbio e deixe-o tomar por si
mesmo, com movimento da lngua., no derrame o leite na boca do beb
Tcnica da Relactao ou Translactao: Tcnica utilizada para estimular a

glndula mamria a aumentar a produo de leite, em situaes de hipogalactia ou
quando a me relata que o leite secou. O leite necessrio para complementao da
alimentao fornecido atravs da sonda, que fixada rente ao seio e mamilo, evitando
o uso de bico artificial que poder levar confuso de pega.
Translactao: alimentao de RNs prematuros com a tcnica de relactao.
Tcnica de Lactao Induzida Adotiva: Oferece s mulheres a

oportunidade de tentar produzir leite e poder amamentar o beb adotado. A tcnica
utilizada a relactao.
137
Fluxograma do LHO da coleta ao Receptor
Embalagem
homologada
Integridade
Ordenha Estocagem no Transporte Rec epo
domiclio
Estocagem BLH
Controle fsico-qumico No Conformidades
(Acidez e Crematcrito) Descarte

Degelo
Reenvase
Estocagem Control e
Microbiolgico Pasteurizao Seleo e Classificao

Quarentena
Laudo No Conformidades Cor

Descarte off flavor
Sujidade
Estocagem Externo
Final Distribuio
Porcionamento
Int erno Receptor
1. ALMEIDA, JAG - Banco de Leite Humano e AIDS - Consideraes sobre

realidade Brasileira - FIOCRUZ. Gota de Leite (maro, 1999).
2. Almeida,JAG;Maia, PRS; Novak,FR; Alencar,SMSM;Ishy,AY; Mattar, MJG. Os

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States. Pediatrics 96(5): 977-979, 1995
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Resoluo RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o
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12. MINISTRIO DA SADE, BRASIL, RNBLH - BLHs no Brasil [on line] - avaliado
pela www:http:/www.fiocruz.br/redeblh., acessado em 10/3/2010
13. MINISTRIO DA SADE, BRASIL, RNBLH - Manual Tcnico [on line] -

avaliado pela www:http:/www.fiocruz.br/redeblh., acessado em 10/3/2010.
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subsidiar a construo para Boas Prticas. Tese (Doutorado em Sade da
Mulher e da Criana). Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz.
Rio de Janeiro: 2004. 153p.
139
23. Iniciativa Hospital Amigo da Criana

Tereza Setsuko Toma, Jeanine Maria Salve
A amamentao uma prtica que pode ser minada devido influncia

de vrios fatores, entre os quais a orientao de profissionais e servios de sade.
O avano tecnolgico na rea mdica contribuiu enormemente para a

reduo na morbidade e mortalidade, assim como para a melhoria da qualidade de
vida das crianas. A incorporao dessas tecnologias, por outro lado, tambm
contribuiu para o desenvolvimento de rotinas hospitalares e de atitudes dos
profissionais de sade que afastaram as mulheres dos cuidados de seus filhos no
ps-parto imediato. O uso do soro glicosado e das frmulas infantis como primeiro
alimento do recm-nascido, na maioria das vezes por meio de mamadeiras, passou
a ser habitual nas unidades neonatais. Em muitos locais, tornou-se comum os
fabricantes doarem frmulas infantis s maternidades e fornecerem apoio tcnico.
A preocupao com a influncia negativa dos servios de sade sobre a

amamentao ganhou terreno a partir de pesquisas realizadas na dcada de 1980.
Para enfrentar o problema, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das
Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) lanaram em 1989 uma Declarao
Conjunta denominada Proteo, promoo e apoio ao aleitamento materno: o
papel especial dos servios materno-infantis. Esta Declarao estabeleceu Dez
Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno, um rol de prticas e rotinas que
favorecem a amamentao no mbito dos servios de ateno pr-natal, ao parto,
ps-parto imediato e aps a alta hospitalar.
Na sequncia, foi lanada em 1991 a Iniciativa Hospital Amigo da Criana

(IHAC), uma estratgia da OMS e UNICEF com dois objetivos principais: implantar
os Dez Passos e abolir a doao de frmulas infantis em todas as maternidades.
O Brasil foi um dos doze primeiros pases a incorporar a IHAC em sua

poltica de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno. No entanto, o
processo de credenciamento tem caminhado lentamente. As informaes mais
recentes publicadas pelo Ministrio da Sade indicam que at final de 2010 havia
apenas 333 hospitais credenciados com o ttulo de amigo da criana entre os 5.340
hospitais com leitos de maternidade no pas, representando uma cobertura de
apenas 23% de todos os nascimentos ocorridos em 2009.
At 2013, a Portaria n 756 de dezembro de 2004 do Ministrio da Sade

exigia alm do cumprimento dos Dez Passos, mais dez requisitos dentre os quais a
reduo nas taxas de cesrea, que poderia explicar pelo menos em parte essa
lentido no processo de credenciamento. Outra possvel explicao seria o fato dos
gerentes e administradores de hospitais desconhecerem a importncia e
funcionamento da IHAC. Atribui -se ao processo de sensibilizao de gestores,
realizado em todo o pas na dcada de 1990, o crescimento no nmero de
hospitais credenciados de 1999 a 2002.
Com a finalidade de revitalizar a implantao da IHAC, OMS e UNICEF

realizaram em 2006 uma atualizao do conjunto de materiais para sensibilizar gerentes
e administradores de hospitais, para capacitar as equipes das unidades de sade,
140
bem como para monitorar e avaliar as prticas e rotinas. Esta reviso tambm
ampliou os objetivos da IHAC para o cuidado apropriado s mulheres durante o
trabalho de parto e parto.
Em 22 de maio de 2014, o Ministrio da Sade aprovou a Portaria n 1.153

que redefine os critrios de habilitao da IHAC como estratgia de promoo, proteo
e apoio ao aleitamento materno e sade integral da criana e da mulher, no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS). Conforme a portaria, o processo de credenciamento
inclui trs etapas: em primeiro lugar, a equipe do hospital faz uma autoavaliao de suas
prticas e se esta mostrar o cumprimento dos Dez Passos poder solicitar uma
avaliao pela Secretaria Estadual de Sade (chamada de pr-avaliao); se esta etapa
mostrar que todos os passos so cumpridos, a Secretaria solicitar uma avaliao global
ao Ministrio da Sade. Alm dos Dez Passos, os hospitais devem cumprir a Lei
11.265/2006 e a Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e
Crianas de Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL), garantir acesso
e permanncia irrestritos aos pais e ou responsveis junto criana e cumprir o critrio
Amigo da Me.
As prticas humanizadas durante o trabalho de parto e parto so

importantes para garantir apoio mulher e ao aleitamento materno. Assim, espera-
se que nos hospitais as gestantes sejam recebidas em ambiente acolhedor,
possam indicar um acompanhante, tenham respeitada sua vontade de se
movimentar e escolher a posio do parto, assim como acesso a mtodos no
farmacolgicos de alvio da dor e, se necessrio, possam receber lquidos ou
alimentos leves durante o trabalho de parto e ps-parto.
A Portaria 1.153/2014 tambm estabelece a necessidade de aes

educativas articuladas com a Ateno Bsica, informando as mulheres sobre a
assistncia adequada do pr-natal ao puerprio visando boas prticas de ateno
ao parto e ao nascimento, e no ltimo trimestre de gestao a vinculao da
gestante ao estabelecimento hospitalar em que ser realizado o parto, bem como a
orientao sobre servios e grupos de apoio amamentao aps a alta hospitalar.
Evidncias cientficas que sustentam os Dez Passos
A prtica da sade baseada em evidncias cientficas fundamental para

a tomada de decises na rea mdica. esperado que a implantao de rotinas e
procedimentos nos servios de sade tenha como base as evidncias cientficas e
no crenas e costumes arraigados entre os profissionais.
Passo 1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que dever ser
rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de sade.
A elaborao de uma poltica institucional e de normas e rotinas escritas uma das

maneiras de garantir que toda equipe de sade caminhe em direo a um objetivo comum,
que as prticas preconizadas no se percam em funo da troca de profissionais e que a
poltica da instituio possa ser avaliada e aperfeioada periodicamente. H necessidade de
se ter uma norma especfica para o aleitamento materno que estabelea as prticas
apropriadas que devero ser adotadas por todos os profissionais que lidam com mes e
recm-nascidos. Essa norma deve deixar clara a exigncia de cumprimento
141
Lei 11.265/2006 e NBCAL, que probe a doao e define regras para a

distribuio de amostras de produtos que competem com a amamentao. Uma
redao em linguagem simples facilitar sua compreenso por todos os
profissionais, pessoal de sade e familiares assistidos. A elaborao da norma
escrita e a formao de uma equipe para coordenar o programa em cada hospital
um processo importante para a implantao dos Dez Passos.
Passo 2. Treinar toda a equipe de cuidados de sade, capacitando-a para

implementar a referida norma.
O treinamento uma atividade essencial e tem se mostrado um dos passos

mais difceis de conduzir durante o processo de implantao da IHAC. Estudos indicam
que os profissionais necessitam de cursos mais longos para que mudem suas prticas e
atitudes com relao ao aleitamento materno. Esses dados levaram a OMS e o UNICEF
a elaborar uma proposta de curso cujo objetivo auxiliar as equipes interessadas em
realizar as mudanas e tornar seu Hospital Amigo da Criana. O curso Promovendo e
incentivando a amamentao em um Hospital Amigo da Criana: curso de 20 horas para
equipes de maternidades oferece o contedo bsico para o manejo da amamentao,
alm de orientao sobre mtodos de ensino apropriados e recursos necessrios para
organiz-lo. Neste curso, 4 horas e meia so dedicadas a prticas clnicas com
gestantes e mes. Uma equipe de coordenao para implantao dos Dez Passos
importante para formar os docentes e garantir que todos os funcionrios que lidam com
mes e recm-nascidos recebam a capacitao. Como poder ser visto a seguir, sem o
cumprimento do Passo 2 impossvel atender s exigncias da IHAC.
Passo 3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do

aleitamento materno.
O pr-natal uma boa oportunidade para se descobrir o grau de interesse e

conhecimento das gestantes sobre a alimentao de seu futuro beb, suas experincias em
amamentar filhos anteriores, suas dvidas e crenas e como so afetadas por opinies do
companheiro, familiares e amigos. Segundo as pesquisas, a educao pr-natal pode ter
efeito importante quando inclui orientaes sobre a tcnica de amamentar e quando contribui
para o fortalecimento da autoconfiana das mulheres. A educao pr-natal til
especialmente para as primigestas e parece ser mais efetiva se realizada em grupos de
discusso que permitam abordar os mitos, as vivncias e experincias pessoais e contar com
a presena do pai e das futuras avs. O cumprimento desse passo refere-se aos hospitais
que oferecem ateno em ambulatrio de pr-natal de baixo ou alto-risco ou dispem de
enfermaria para internao de gestantes com agravos sade.
Passo 4. Ajudar as mes a iniciar a amamentao na primeira meia hora aps

o parto.
O contato precoce pele a pele e a oportunidade de amamentar logo aps o

parto so importantes tanto para uma amamentao bem-sucedida quanto para a
construo do vnculo entre me e beb. O contato pele a pele valioso e deve ser
incentivado tambm nas situaes em que a me no poder amamentar. Estudos
mostram que o recm-nascido tem um padro de comportamento previsvel de busca do
seio materno quando colocado sobre o abdome de sua me logo aps o nascimento.
Essa capacidade, no entanto, pode no se manifestar quando a me recebe sedativos
142
durante o trabalho de parto ou quando o recm-nascido submetido rotina hospitalar

convencional. Recomenda-se que os recm-nascidos sadios tenham sua pele enxuta
logo aps o nascimento, sejam colocados em contato pele a pele com a me e assim
mantidos por pelo menos uma hora. Este procedimento mostrou ser a forma mais
eficiente para manter a temperatura corporal do beb e propiciar o desenvolvimento de
uma microflora intestinal mais favorvel. A implantao deste passo considerada
difcil, uma vez que exige uma boa interao entre os mdicos obstetra, pediatra,
anestesista e equipe de enfermagem. fundamental a determinao da equipe para
adotar prticas apropriadas durante o trabalho de parto e o parto, assim como para
abolir as intervenes desnecessrias, tais como a prescrio rotineira de sedativos
para as mulheres e a aspirao de vias area e digestiva em recm-nascidos sadios.
Passo 5. Mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao,

mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos.
A amamentao entre humanos no um comportamento apenas instintivo.

Pelo contrrio, sofre forte influncia do meio em que vivem as mulheres. Em muitas
sociedades perdeu-se a tradio familiar de passar para as filhas a experincia da
amamentao, da a importncia de oferecer orientao e apoio a todas as mulheres
nos servios de sade. As pesquisas apontam que a ajuda prtica individual, o ensino
de tcnicas apropriadas para o posicionamento da criana no colo e para a pega da
mama, bem como o fortalecimento da autoconfiana das mes so particularmente
relevantes para uma amamentao bem-sucedida. Nas situaes relativas me ou ao
recm-nascido que impeam temporariamente a amamentao, fundamental a
orientao e o apoio para manter a produo do leite materno e o ensino da tcnica de
ordenha manual da mama.
Passo 6. No dar aos recm-nascidos nenhum outro alimento ou bebida alm

do leite materno, a no ser que seja prescrito pelo mdico.
O uso de frmulas infantis como primeiro alimento ou como complemento das

mamadas tem sido uma prtica amplamente disseminada nas unidades neonatais,
embora as pesquisas apontem que isso aumenta o risco de infeco, de intolerncia ou
alergia ao leite de vaca e de interferncia sobre a suco e a produo de leite materno.
Quanto ao uso de soro glicosado, os motivos comumente alegados - evitar hipoglicemia,
testar a suco, reduzir a ictercia e a perda de peso - carecem de base cientfica. A
restrio dessas prticas tem sido identificada como uma das intervenes de sade de
maior custo-eficcia. Para a implantao deste passo contribuem outras aes, tais
como evitar a separao desnecessria entre mes e crianas desde o nascimento at
a alta hospitalar, prescrever frmulas infantis apenas nas situaes de exceo
estabelecidas pela IHAC nos Motivos mdicos aceitveis para a suplementao do leite
materno, impedir o acesso a amostras grtis e doaes de frmulas infantis.
Passo 7. Praticar o alojamento conjunto permitir que mes e bebs

permaneam juntos 24 horas por dia.
Em 1993, o Ministrio da Sade publicou as Normas bsicas para alojamento

conjunto. Desde ento, o sistema de alojamento conjunto (AC) tem sido implantado nos
hospitais; entretanto em muitos deles, especialmente nos privados, os recm-nascidos
ainda permanecem em berrios por razes injustificadas. Os estudos mostram que o
AC propicia a prtica da amamentao em livre demanda e o pronto-atendimento s
143
necessidades do recm-nascido. Permitir AC 24 horas por dia significa que mes e

bebs saudveis so mantidos juntos desde o nascimento at a alta hospitalar,
realizando a maioria dos procedimentos necessrios no prprio quarto (ver captulo 15).
Passo 8. Encorajar o aleitamento materno em livre demanda
A rotina de horrios fixos para amamentar acarreta problemas para a produo do

leite materno, alm de no respeitar a necessidade particular de cada recm-nascido. Na
amamentao demanda, o beb est no comando e, dessa forma, a frequncia e a durao
das mamadas so variadas conforme o dia e a caracterstica de cada indivduo. Entre os
benefcios da amamentao demanda incluem-se menor perda de peso e menor incidncia
de hiperbilirrubinemia no recm-nascido, menor incidncia de ingurgitamento mamrio e
amamentao estabelecida com maior facilidade.
Passo 9. No dar bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas no peito.
As mamadeiras e chupetas so utilizadas com bastante frequncia em nosso

pas. Pessoas leigas e profissionais de sade tendem a acreditar que elas so
inofensivas ou at mesmo benficas para o desenvolvimento infantil. No entanto, as
pesquisas indicam que tais artefatos podem facilitar a transmisso de infeces, diminuir
a frequncia das mamadas, induzir ao desmame precoce e alterar a dinmica oral. As
chupetas e mamadeiras no devem ser utilizadas na maternidade. Nas situaes de
exceo, em que a criana no pode ser amamentada, recomenda-se que a
alimentao seja oferecida em xcara ou copinho.
Passo 10. Encorajar a formao de grupos de apoio amamentao para onde as

mes devem ser encaminhadas, logo aps a alta do hospital ou ambulatrio.
frequente o declnio abrupto da amamentao, particularmente a exclusiva,

nas primeiras semanas aps a alta. Embora as prticas hospitalares apropriadas
contribuam para o incio e estabelecimento da amamentao, ao chegar em casa, as
mes sofrem influncias de parentes prximos que podem abalar sua autoconfiana. Os
estudos mostram a dificuldade das mes em lidar com o choro do beb, geralmente
interpretado como clica, fome ou pouco leite, levando-as a oferecer precocemente
chs, chupetas e frmulas infantis. O aconselhamento individualizado e a ajuda em
momentos de crise na amamentao podem ser muito teis. No momento da alta da
maternidade fundamental que a equipe fornea orientaes apropriadas acerca dos
locais em que as mes podem obter ajuda prtica efetiva para amamentar. O Hospital
Amigo da Criana pode contribuir para a criao, sensibilizao e capacitao de grupos
de apoio na comunidade ao seu redor, sejam eles nas unidades bsicas de sade ou
grupos de mulheres.
Referncias Bibliogrficas
1. Arajo MFM, Otto AFN, Schmitz BAS. Primeira avaliao do cumprimento dos Dez
Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno nos Hospitais Amigos da Criana
do Brasil. Rev. Brs. Sade Matern. Infant., Recife. 2003;3(4):411-9. [acesso 28 de
julho de 2014]. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v3n4/18886.pdf
2. Fundo das Naes Unidas para a Infncia. Iniciativa Hospital Amigo da Criana:
144
revista, atualizada e ampliada para o cuidado integrado: mdulo 3:

Promovendo e incentivando a amamentao em um Hospital Amigo da
Criana: curso de 20 horas para equipes de maternidades. Braslia: Editora do
Ministrio da Sade, 2009. [acesso 28 de julho de 2014]. Disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/iniciativa_hospital_amigo_crianca_modulo3.
pdf
3. Ministrio da Sade. Portaria N 756 dispe sobre as Normas para o processo de

habilitao do Hospital Amigo da Criana integrante do Sistema nico de Sade -
SUS. Dirio Oficial da Unio N 242, Seo 1, Pgina 99, Braslia (DF), publicado
em 17de dezembro de 2004. [acesso de 28 julho de 2014]. Disponvel em: http://
dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/PT-756.htm
4. Ministrio da Sade. Portaria 1.153 de 22 de maio de 2014 que redefine os

critrios de habilitao da Iniciativa Hospital Amigo da Criana como estratgia
de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno e sade integral da
criana e da mulher, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio
Oficial da Unio n 100, Seo 1, pgina 43, Braslia (DF), publicado em 28 de
maio de 2014. [acesso 28 de julho de 2014]. Disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ gm/2014/prt1153_22_05_2014.html
5. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. rea Tcnica de Sade

da Criana e Aleitamento Materno. Iniciativa Hospital Amigo da Criana.
[acesso 28 de julho de 2014]. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
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6. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno.

Normas bsicas para alojamento conjunto. [acesso 28 de julho de 2014].
Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd08_20.pdf
7. Organizao Mundial da Sade. Evidncias cientficas dos dez passos para o

sucesso do aleitamento materno. Traduo de Maria Cristina Gomes do
Monte. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2001.
8. Toma TS, Rea MF. Benefcios da amamentao para a sade da mulher

e da criana: um ensaio sobre as evidncias. Cad. Sade Pblica. 2008;24
(2 Supl):S235-46. [acesso 28 de julho de 2014]. Disponvel em:
http://www.scielo. br/pdf/csp/v24s2/09.pdf
145
24. Legislao e NBCAL. Proteo Legal

Maternidade e amamentao no Brasil
Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos
1. INTRODUZINDO A TEMTICA: amamentao, maternidade e

trabalho
Dentre as mais extraordinrias contribuies da cincia para a melhoria da

qualidade de vida dos seres humanos nas trs ltimas dcadas do sculo passado e incio do
atual, indiscutivelmente tem sido a produo de inmeros estudos evidenciando a importncia
e vantagens do aleitamento materno. Cada vez mais so descobertos novos benefcios que a
prtica de amamentar traz para a sade e qualidade do processo de viver humano dos
envolvidos nessa prtica, sob os mais diferentes aspectos, entre os quais destacamos os
nutricionais, bioqumicos, imunolgicos, psicossociais e econmicos (LEN-CAVA et al.,
2002; HORTA, VICTORA, 2013, BLACK, et al. 2010).
Reconhecendo as inmeras vantagens sobejamente descritas na literatura, a

Organizao Mundial de Sade estabelece em 2001, como recomendao de sade
pblica global, que as crianas sejam amamentadas exclusivamente no peito durante os
primeiros seis meses de vida, prosseguindo, a partir da, com a amamentao acrescida
de alimentos complementares at dois anos ou mais.
Mas, se de um lado, a importncia e vantagens do aleitamento materno, bem

como as consequncias do desmame precoce para a sade da mulher, da criana e da
sociedade de modo geral tm sido exaustivamente descritas na literatura, e estratgias
para reverter as tendncias mundiais de diminuio da prevalncia da prtica da
amamentao tm sido adotadas nas ltimas dcadas com grande intensidade em
vrios pases do mundo, por outro, apesar de alguns avanos, ainda expressivo o
nmero de mulheres que desmamam precocemente, inclusive no Brasil. Isto se deve a
uma multiplicidade de fatores sociais, culturais, econmicos e polticos, cujas causas
vm sendo continuamente estudadas e muitas j so conhecidas (BRASIL, 2001).
Entre os problemas identificados como prioritrios na rea de aleitamento

materno no Brasil no perodo de 1981 a 2002 que afetam a durao e prevalncia
da amamentao, ocupa lugar de destaque o descumprimento das leis que
protegem a mulher trabalhadora e/ou estudante que amamenta (OLIVEIRA, SILVA,
2003; BRASIL, 2002).
Diante disto, faz-se necessrio que todos os profissionais de sade,

indistintamente, envolvidos com o cuidado de gestantes, parturientes, purperas,
lactentes, crianas de primeira infncia e mulheres no perodo reprodutivo, conheam
tanto a Constituio Federal/88, quanto a Consolidao das Leis do Trabalho e as
demais leis e atos normativos governamentais que abordam o tema mulher, trabalho,
maternidade e amamentao, para que possam inform-las sobre seus direitos, e deste
modo, estas, empoderadas, possam exigi-los e reivindic-los. Este captulo traz
informaes bsicas da legislao brasileira acerca do trabalho e estudo relacionados
maternidade e amamentao, cujos contedos esto descritos de forma mais
146
detalhada na Constituio Federal de 1988 (CF/88), na Consolidao das Leis do

Trabalho (CLT) e em algumas normas jurdicas, decreto, resolues e portarias
governamentais especficas. Tais informaes tm como objetivo oferecer
subsdios aos profissionais tocoginecologistas e da sade-materna e neonatal de
modo geral, para que possam estar instrumentalizados, sensibilizados e
devidamente mobilizados no somente para a promoo e apoio ao aleitamento
materno e maternidade segura, mas sobretudo para a sua proteo.
2. DIREITOS RELACIONADOS MATERNIDADE E AMAMENTAO

NO BRASIL
A Constituio Federal de 1988 CF/88, buscou aniquilar com as
desigualdades do homem em relao mulher, e a CLT (Consolidao das Leis
do Trabalho), assim como outras normas nacionais e internacionais ratificadas
pelo Brasil, trata de direitos trabalhistas da mulher desde a dcada de 30 do
sculo passado. Apesar disso, tais normas nem sempre vm sendo cumpridas
(VERUCCI, 1987; LIGOCKI, 1995; SILVA; UTIYAMA, 2003).
Tal situao tem contribudo para aumentar as dificuldades enfrentadas pelas

mulheres trabalhadoras e estudantes que amamentam. A amamentao um direito
das mes e tambm um componente essencial para garantir o direito da criana de
usufruir de todos os benefcios que esta prtica proporciona, seja para a sua sade, o
seu bem estar, como para a sua qualidade de vida. Amamentar e ser amamentado,
portanto, um direito social inalienvel. A proteo, o respeito e o cumprimento destes
direitos requerem o reconhecimento da importncia da maternidade e da
amamentao como funes sociais, que devem ser apoiadas universalmente,
quer no mbito individual, familiar, comunitrio, nacional e at internacional
(Declarao de Quezon City, 1998; REA, 2011, SILVA, 2012).
No documento intitulado: A proteo da maternidade 2000: para todos

ns, elaborado para apoiar trabalhadoras, trabalhadores, sindicatos e organizaes
comunitrias na luta para que a proteo da maternidade se tornasse realidade,
estavam includas como medidas de proteo: garantia de remunerao durante
a licena maternidade; acesso ateno mdica adequada durante a gravidez
e puerprio, tanto para a me como para seu filho; proteo contra prticas
discriminatrias nos locais de trabalho e de estudo, tais como empecilhos na admisso
ou matrcula, perseguio, demisso ou reprovao; direito de tirar licena/afastamento
sem temer a perda do emprego/ano letivo; e por ltimo, direito da me amamentar
e cuidar de seu filho enquanto est trabalhando ou estudando (HEAP, 2000).
Tais medidas renem, em linhas gerais, aspectos importantes a serem
respeitados e observados universalmente.
No Brasil, tendo como objetivo criar condies facilitadoras ao aleitamento

materno e de proteo maternidade, foram criados os seguintes instrumentos legais:
NORMAS CONSTITUCIONAIS E LEGAIS

a)Direitos da mulher trabalhadora
a.1 - Licena maternidade e garantia de emprego
Constituio Federal 88: Artigo 7., inciso XVIII So direitos dos trabalhadores urbanos
147
e rurais, alm de outros que visem melhoria de sua condio social: (...) licena
gestante, sem prejuzo do emprego e do salrio, com a durao de cento e vinte
dias. Durante o perodo da licena-gestante, a empregada recebe a sua
remunerao em forma de salrio maternidade.
As empregadas rurais e urbanas recebem o salrio maternidade diretamente
do empregador. Posteriormente o empregador recebe este valor da Previdncia Social.
A empregada domstica, a avulsa e a produtora rural tm o salrio
maternidade pago diretamente pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS).
Constituio Federal 88: ADCT, artigo 10, inciso II, alnea b A empregada que
casa ou fica grvida no poder ser demitida sem justa causa, pois est presente o instituto
da estabilidade. Ela no poder ser demitida no perodo a contar da confirmao da gravidez
at 5 (cinco) meses aps o parto. Se a empresa tem conhecimento de sua gravidez e
dispens-la sem justa causa, obrigada a pagar-lhe indenizao prevista em lei, e mais
salrio correspondente ao perodo da licena gestante, isto , 16 semanas.
Consolidao das Leis do Trabalho: Artigo 391- No constitui justo motivo
para resciso do contrato de trabalho da mulher o fato de haver contrado
matrimnio ou encontrar-se em estado de gravidez.
Pargrafo nico - No sero permitidos em regulamentos de qualquer
natureza, contratos coletivos (atualmente Convenes Coletivas) ou individuais de
trabalho, restries ao direito da mulher ao seu emprego, por motivo de casamento
ou de gravidez.
Consolidao das Leis do Trabalho: Artigo 392 - Art. 392 - A empregada
gestante tem direito licena-maternidade de 120 (cento e vinte) dias, sem prejuzo do
emprego e do salrio. (Redao dada pela Lei n. 10.421, de 15-04-02, DOU 16-04-02).
1 - A empregada deve, mediante atestado mdico, notificar o seu
empregador da data do incio do afastamento do emprego, que poder ocorrer
entre o 28 (vigsimo oitavo) dia antes do parto e ocorrncia deste.
2o - Os perodos de repouso, antes e depois do parto, podero ser
aumentados de 2 (duas) semanas cada um, mediante atestado mdico.
3o - Em caso de parto antecipado, a mulher ter direito aos 120 (cento e
vinte) dias previstos neste artigo.
- Caso a empregada deseje iniciar sua licena em data mais prxima ao
dia do parto, para ficar mais tempo em casa com o beb, isto dever ser negociado
com o empregador. Ela pode tambm negociar com o empregador a possibilidade
de tirar frias logo aps o trmino da licena, ficando mais 1 ms com o beb.
aconselhvel que, quando for confirmada a gravidez, por exame de laboratrio, a
empregada apresente ao empregador o comprovante do exame e exija o recibo de
entrega.
Em 2010, entra em vigor a Lei n. 11.770 de 9 de setembro de 2008, criando a
empresa cidad, com vistas a estimular as empresas do setor privado, mediante a concesso
de incentivo fiscal e atendimento de alguns critrios, a concederem prorrogao
maternidade, ainda que de modo facultativo, por mais 60 dias. A mulher que desejar ampliar
sua licena-maternidade tem at 30 dias aps o nascimento da criana para informar
empresa. Entretanto, para que o benefcio possa ser concedido, benefcio a empresa dever
estar cadastrada no programa. Nestes casos, os quatro primeiros meses da licena so
pagos pela empresa e compensados pelo INSS. Os dois meses restantes no sero
compensados pelo INSS, e sim abatidos do Imposto de Renda. A lei prev o benefcio para
todas as trabalhadoras (urbanas ou rurais) que contribuam com o INSS (BRASIL, 2008). No
servio pblico, o governo federal, alguns governos estaduais e municipais, j ampliaram o
perodo de licena de suas servidoras para 180 dias, constituindo-se esta numa importante
conquista para as mulheres trabalhadoras
148
brasileiras.
2. 1. 2 Direitos da mulher estudante
Lei Federal n. 6.202, de 17 de abril de 1975 que atribui estudante em
estado de gestao o regime de exerccios domiciliares institudo pelo Decreto-lei
n. 1.044, de 1969, e d outras providncias.
Artigo 1o - A partir do oitavo ms de gestao e durante 3 meses aps o
parto, a estudante em estado de gravidez ficar assistida pelo regime de exerccios
domiciliares institudo pelo Decreto-Lei n. 1.044 de 31 de outubro de 1969 (a
gestante ou me pode receber o contedo das matrias escolares em casa).
Pargrafo nico - O incio e o fim do perodo em que permitido o afastamento
so determinados por atestado mdico a ser apresentado direo da escola.
Artigo 2o - Em casos excepcionais, devidamente comprovados por atestado
mdico, poder ser aumentado o perodo de repouso, antes e depois do prazo. Pargrafo
nico - Em qualquer caso, assegurado s estudantes em estado de gravidez o direito
prestao dos exames finais (a gestante ou me no precisa fazer as provas na escola,
podendo seu aproveitamento ser aferido mediante trabalhos feitos em casa).
a.2 - Direitos da me adotiva

Lei 10.421 de 15-04-2002, estende me adotiva o direito licena-
maternidade e ao salrio-maternidade, alterando a Consolidao das Leis do
Trabalho, aprovada pelo Decreto-Lei n. 5.452, de 1 de maio de 1943, e a Lei n.
8.213, de 24 de julho de 1991:
Art. 392. empregada que adotar ou obtiver guarda judicial para fins de
adoo de criana ser concedida licena-maternidade nos termos do art. 392,
observado o disposto no seu 5o (DOU 16-04-02).
1o - No caso de adoo ou guarda judicial de criana at 1 (um) ano de
idade, o perodo de licena ser de 120 (cento e vinte) dias.
2o - No caso de adoo ou guarda judicial de criana a partir de 1 (um)
ano at 4 (quatro) anos de idade, o perodo de licena ser de 60 (sessenta) dias.
3o - No caso de adoo ou guarda judicial de criana a partir de 4 (quatro)
anos at 8 (oito) anos de idade, o perodo de licena ser de 30 (trinta) dias.
4o - A licena-maternidade s ser concedida mediante apresentao
do termo judicial de guarda adotante ou guardi.
a.3 - Licena maternidade e adoo

Lei n 12.873, 24 de outubro de 2013, que define novas regras para
licena-maternidade no caso de adoo, a mulher ou o homem que adotar,
independente da idade do adotado, tm direito licena de 120 dias pelo INSS e
afastamento do trabalho.
Antes dessa lei, somente a me adotiva poderia receber esse benefcio. Outra
regra adotada na nova lei a possibilidade de o pai adquirir a licena maternidade da
me caso a mesma venha a falecer, incluindo o direito ao afastamento do trabalho.
a.4 - Salas de apoio amamentao em empresas pblicas ou privadas
Para a mulher trabalhadora, fez-se necessria tambm uma legislao de

proteo ao aleitamento materno no seu local de trabalho, com disposies para
designar um ambiente agradvel reservado para a extrao e a estocagem
adequada do leite materno e pausas para o uso deste ambiente.
149
Assim, tendo como objetivo orientar a instalao de salas de apoio

amamentao em empresas pblicas ou privadas e a fiscalizao desses
ambientes pelas vigilncias sanitrias locais, foi publicada a Portaria n. 193, de 23
de fevereiro de 2010 (BRASIL, 2010).
2. 1. 4 Direitos da mulher privada de liberdade (detenta)

Lei n. 7210, de 11 de julho de 1984 - Institui a Lei de Execuo Penal
Captulo 1 Artigo 83 2o - Os estabelecimentos penais destinados mulheres
sero dotados de berrio, onde as condenadas possam amamentar seus filhos.
Captulo 2 Artigo 89 - Alm dos requisitos referidos no artigo anterior, a
penitenciria de mulheres poder ser dotada de seo para gestante e parturiente e de
creche com a finalidade de assistir ao menor desamparado cuja responsvel esteja presa.
a.3 - Direito pausas para amamentar

Desde 1919 j era reconhecida a necessidade das mulheres
trabalhadoras interromperem o turno de trabalho para amamentarem seus filhos.
Atualmente a legislao brasileira preconiza que:
CLT: artigo 396 - Para amamentar o prprio filho, at que este complete 6
(seis) meses de idade, a mulher ter direito, durante a jornada de trabalho, a 2
(dois) descansos especiais, de meia hora cada um.
Pargrafo nico - Quando o exigir a sade do filho, o perodo de 6 (seis) meses
poder ser dilatado, a critrio da autoridade competente.
a.4 - Direito creche

De acordo com o artigo 389, 1, da CLT:
1- Os estabelecimentos em que trabalharem 30 ou mais mulheres com mais de
16 (dezesseis) anos de idade, tero local apropriado, onde seja, permitido s empregadas
guardar sob vigilncia e assistncia os seus filhos no perodo de amamentao.
2 - A exigncia do 1 poder ser suprida por meio de creches
distritais, mantidas diretamente ou mediante convnios com outras entidades
pblicas ou privadas, pelas prprias empresas em regime comunitrio ou a cargo
do SESI, do SESC da LBA ou de entidades sindicais.
Portanto, se no houver creche na empresa, o empregador tem a obrigao de
manter creche prxima ao local de trabalho ou poder fazer convnio com outra entidade
pblica ou privada, ou ainda adotar o sistema de reembolso creche empregada.
a.5 - Licena paternidade

Constituio Federal de 1988: artigo 7, Pargrafo XIX, ADCT, artigo 10
1 - O trabalhador tem direito a 5 dias de licena paternidade, contados a partir do
dia que apresenta ao empregador a declarao de nascimento de seu filho.
Durante o afastamento do pai, o empregador dever pagar seu salrio integral.
a.6 - Lei do acompanhante

No Brasil, o direito da gestante ter garantido a escolha de um
acompanhante durante a gestao, parto e puerprio na rede pblica credenciada
e/ou conveniada do Sistema nico de Sade, foi garantida inicialmente na cidade
do Rio de Janeiro, e posteriormente nos Estados de So Paulo e Santa Catarina,
atravs das respectivas resoluo/leis:
Resoluo SMS n. 667, 20 de outubro de 1998 (Rio de Janeiro,
RJ); Lei n. 10.241, de 17 de maro de 1999 (So Paulo, SP);
Lei n. 12.133, de 12 de maro de 2002 (Santa Catarina, SC);
150
Em 2005, este direito foi ampliado para o todo territrio nacional atravs da Lei
n. 11.108, de 7 de abril de 2005, alterando a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990,
para garantir s parturientes o direito presena de acompanhante de sua escolha,
durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, no mbito do Sistema nico de
Sade SUS, da rede prpria ou conveniada (BRASIL, 2005).
a7 - Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)

Aprovado em 1990 atravs da Lei n 8069, assegurando gestante, pelo
Sistema nico de Sade, o atendimento antes e aps o parto, incluindo entre
outros, o direito da criana quanto amamentao.
b.Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e

Crianas de Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras
Seguindo as recomendaes da Assembleia Mundial de Sade, e com
base no Cdigo Internacional para Comercializao de Substitutos do Leite
Materno, o Brasil aprovou em 1988 as Normas para Comercializao de Alimentos
para Lactentes (NBCAL), sendo publicada atravs da Resoluo n 5 do Conselho
Nacional de Sade (CNS), de 20 de dezembro.
Em 1992, em decorrncia da alegao de existirem vrios artigos que
dificultavam a adoo de uma leitura na perspectiva objetivista por parte dos
intrpretes, ou seja, dependiam de interpretao subjetiva e, portanto de difcil
operatividade na prtica, a Norma sofreu sua primeira reviso.
Foi aprovada em nova verso como Norma Brasileira de Comercializao
de Alimentos para Lactentes e publicada atravs da Resoluo CNS n 31/92.
Nesta reviso includo item especfico sobre uso de bicos e mamadeiras. Neste
mesmo ano estabelecido acordo mundial entre o UNICEF e a OMS com a
Associao Internacional de Fabricantes de Alimentos, para cessar o fornecimento
gratuito ou a baixo custo de leites artificiais a maternidades e hospitais.
Em 1994 publicado o parecer n 62/94 da Consultoria Jurdica do
Ministrio da Sade, que redefine as penalidades para as infraes Norma.
Nos anos de 2001 e 2002, a Norma submetida a um novo processo de
reviso, dando origem Portaria Ministerial 2051 (PT/MS 2051)3 de novembro 2001, e
s resolues RDC ANVISA n 2214 e RDC 2225 de 05/08/2002. A primeira enfatiza os
aspectos relativos produo de material educativo e tcnico-cientfico bem como a
relao entre os fabricantes e os servios e profissionais da sade; a segunda trata dos
aspectos relativos promoo e comercializao de chupetas, bicos, mamadeiras e
protetores de mamilo; e a terceira, regulamenta tecnicamente a promoo e a
comercializao dos alimentos para lactentes e crianas de primeira infncia. O conjunto
das trs publicaes supramencionadas, passou a constituir a Norma Brasileira
1
Portaria N 2.051/GM de 08/11/2001; Novos Critrios da Norma Brasileira
de Comercializao de Alimentos para Lactentes e Crianas de Primeira Infncia,
Bicos, Chupetas e Mamadeiras. Dirio Oficial da Unio, Braslia, n. 215, p.44, 09
nov. 2001, Seo 1.
2
BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
Resoluo RDC n 221 de 05 de agosto de 2002. Regulamento Tcnico sobre
Chupetas, Bicos, Mamadeiras e Protetores de Mamilo. Dirio Oficial da Unio de
06 de agosto de 2002.
3
BRASIL.Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
Resoluo RDC n 222 de 05/08/2002. Regulamento Tcnico para Promoo
Comercial dos Alimentos para Lactentes e Crianas de Primeira Infncia. Dirio
Oficial da Unio de 06 de agosto de 2002.
151
de Comercializao de Alimentos para Lactentes, Crianas de Primeira Infncia,

Bicos, Chupetas e Mamadeiras.
Esta Norma tem como objetivo, contribuir para a adequada nutrio dos lactentes
e das crianas de primeira infncia atravs da regulamentao da promoo comercial e
orientaes do uso apropriado dos alimentos para lactentes e crianas de primeira
infncia, bem como do uso de mamadeiras, bicos e chupetas; proteo e incentivo ao
aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida; e proteo e incentivo
continuidade do aleitamento materno at os dois anos de idade, aps a introduo de
novos alimentos na dieta dos lactentes.
Todos os profissionais de sade tm o dever de se informar, conhecer e
respeitar a legislao vigente, especialmente os aspectos relativos a amostras
grtis, doaes, brindes e contato com representantes comerciais de fabricantes de
alimentos infantis e produtos de puericultura.
Em 2006, publicada a Lei n. 11.265 de 03 de janeiro de 2006, que regulamenta a
comercializao de alimentos para lactentes e crianas de 1 infncia e tambm a
de produtos de puericultura correlatos, baseada na NBCAL (BRASIL, 2006).
Transcorridos cerca de dez anos, durante a durante a 5 Conferncia Nacional de
Segurana Alimentar e Nutricional, realizada em Braslia (DF), assinado o
Decreto n. 8552 de 03 de novembro de 2015, que Regulamenta a Lei n 11.265, e
dispe sobre a comercializao de alimentos para lactentes e crianas de primeira
infncia e de produtos de puericultura correlatos (BRASIL, 2015).
A assinatura e publicao do referido decreto representa uma importante conquista
para a proteo do aleitamento materno no Brasil.
Outras leis de proteo amamentao
E para finalizar, gostaria de mencionar a Lei 16161 e 13 de abril de 2015 da

Prefeitura municipal de SP, que garante s mes o direito de amamentar em qualquer
local da capital paulista de SP. (PREFEITURA MUNICIPAL DE SO PAULO, 2015).
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil: promulgada em 05 de
outubro de 1988. Organizao de Juarez de Oliveira. 4. Ed. So Paulo: Saraiva,
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______. Decreto n. 8552 de 03 de novembro de 2015, que Regulamenta a Lei n.

11.265 de 03 de janeiro de 2006, que dispe sobre a comercializao de alimentos
para lactentes, e crianas de primeira infncia e de produtos de puericultura
correlatos. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 03 de novembro de 2015.
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152
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licena-maternidade e ao salrio-maternidade, alterando a Consolidao das Leis do
Trabalho, aprovada pelo Decreto-Lei n. 5.452, de 1 de maio de 1943, e a Lei n: 8.213,
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154
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do Aleitamento Materno
Srgio Makabe, Corintio Mariani Neto
A amamentao uma prtica milenar com reconhecidos benefcios

nutricionais, imunolgicos, cognitivos, econmicos e sociais. So inmeras as
vantagens do aleitamento materno (AM) para a me, a criana, a famlia e sociedade.
Para a Organizao Mundial da Sade (OMS) a prtica de amamentao salva muitas
crianas por ano, promovendo e prevenindo contra as infeces, alm da amamentao
exclusiva ser importante sob o ponto de vista nutricional.
Todos os profissionais que assistem mulheres durante a gravidez e o parto

exercem papel fundamental para o sucesso do aleitamento materno e s
devem ensinar as prticas cuja eficcia foi demonstrada.
As orientaes fornecidas mulher durante o pr-natal so fundamentais para

uma gestao saudvel, bem como para a manuteno do aleitamento
materno portanto novas aes devem ser incorporadas e incrementadas pelos
profissionais de sade em prol do aleitamento
A separao dos bebs de suas mes aps o parto coloca em risco o sucesso
do aleitamento. Deve se desta forma colocar o beb em contato pele a pele
com sua me imediatamente aps o parto, por no mnimo uma hora e
encorajar as mes a reconhecer quando seus bebs esto prontos para serem
amamentados, oferecendo ajuda se necessrio
O momento da primeira mamada, por si s, no o elemento fundamental

para o sucesso do aleitamento.
Todos os profissionais tm obrigao de saber como ajudar a me a posicionar

o beb adequadamente para mamar.
As mamadas no devem sofrer restries quanto freqncia nem durao.
No devem ser oferecidos nem recomendados lquidos ou mamadeira para

bebs saudveis amamentados no peito.
Oferecer amostras grtis de frmulas infantis s mulheres no hospital pode ser

particularmente prejudicial para o sucesso da amamentao.
Durante a lactao, no h motivos para a mulher beber mais lquidos do que

determina a sua sede.
O uso de contraceptivos combinados de estrognio e progesterona

compromete a lactao.
O suporte pessoal por uma pessoa com conhecimento sobre aleitamento a forma
mais eficaz de se ajudar as mulheres a estabelecer e manter a amamentao.
O uso da chupeta pelo lactente foi associado negativamente tanto com tempo de
155
aleitamento materno exclusivo quanto ao aleitamento materno
Os principais motivos para o desmame precoce so o traumatismo da papila, o

ingurgitamento mamrio, a mastite e a insuficincia de leite.
Na maioria das vezes, os problemas acima podem ser evitados pela

amamentao irrestrita de um beb bem posicionado desde a primeira
mamada e por suporte prtico e emocional das mes.
Em casos de traumas mamilares, a mulher deve continuar a amamentar, retirar

o leite, se necessrio, e receber ajuda com o posicionamento e a pega.
A interrupo da amamentao e a aplicao no mamilo de qualquer uma das

preparaes existentes para tratamento de fissuras no ajudam, podendo,
inclusive, prejudicar o sucesso do aleitamento.
O fluxo inadequado de leite pode resultar em ingurgitamento mamrio e,

possivelmente, em mastite.
Em todos os casos de ingurgitamento e mastite, o fator decisivo para o

sucesso do tratamento a boa drenagem da mama, atravs da amamentao
ilimitada de um beb bem posicionado.
Quando h suspeita de insuficincia de leite materno, a base do tratamento a

ser oferecido ainda a amamentao irrestrita de um lactente bem
posicionado, junto com suporte prtico e emocional da me, at que haja
melhor preciso do diagnstico. Outros tratamentos s devem ser
considerados quando a me e o beb no respondem aos elementos
fundamentais da boa prtica de aleitamento materno.
Tanto o hbito de fumar, quanto o hbito de oferecer chupetas desnecessariamente

s crianas contribuem, de maneira decisiva, para o desmame precoce.
Sabemos que as principais variveis relacionadas negativamente ao tempo de

aleitamento materno exclusivo e complementado so passveis de interveno.
Assim, a melhoria na qualidade da assistncia sade materno-infantil pode ser
considerada uma medida de extrema importncia para o aumento nos ndices de
aleitamento materno. Deste modo h necessidade de desenvolver pesquisas para
identificar essas pessoas e realizar estratgias de educao em sade envolvendo
todos os atores da rede social de apoio mulher para a reconstruo e/ou
construo de aes que deem suporte ao sucesso da amamentao.
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CERAZETTE (desogestrel). INDICAO: anticoncepo. CONTRAINDICAES: hipersensibilidade substncia ativa ou a quaisquer dos excipientes; distrbio tromboemblico venoso ativo; presena ou histria de doena heptica grave, enquanto os valores dos testes de funo
heptica no retornarem ao normal; doena maligna sensvel a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal n o diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez. ADVERTNCIAS: na presena de quaisquer dos fatores de risco/condies a seguir, avaliar o
risco/benefcio e discuti-lo antes de iniciar CERAZETTE. No caso de agravamento, exacerbao ou ocorrncia pela primeira vez de quai squer dessas condies, a mulher deve contatar o seu mdico, que decidir manter ou no o uso de CERAZETTE. O risco de cncer de mama
aumenta, em geral, com o aumento da idade. Durante o uso de anticoncepcionais hormonais orais combinados (AHCOs), o risco de ter cncer de mama diagnosticado aumenta levemente. Esse aumento de risco desaparece gradualmente em 10 anos aps a descon tinuao do uso de
um anticoncepcional oral e no est relacionado ao tempo de uso, mas idade da mulher quando utilizava o AHCO. O nmero esperado de casos diagnosticados por 10.000 mulheres que usam AHCOs (at 10 anos aps a descontinuao do tratamento ) em relao s que nunca
usaram durante o mesmo perodo foi calculado para os respectivos grupos etrios e apresentado a seguir: Casos esperados em usurias de AHCOs: 4,5 (16-19 anos); 17,5 (20-24 anos); 48,7 (25-29 anos); 110 (30-34 anos); 180 (35-39 anos); 260 (40-44 anos). Casos esperados em
no usurias: 4 (16-19 anos); 16 (20-24 anos); 44 (25-29 anos); 100 (30-34 anos); 160 (35-39 anos); 230 (40-44 anos). O risco em usurias de anticoncepcionais s de progestagnio, tais como CERAZETTE, possivelmente semelhante, porm, com evidncia menos conclusiva. O
aumento do risco observado nas usurias de AHCOs pode ser devido ao diagnstico precoce, a efeitos biolgicos da plula ou combinao dos dois. O efeito biolgico dos progestagnios no cncer hept ico no pode ser excludo, por isso, recomenda-se avaliar individualmente a
relao risco/benefcio na mulher com cncer heptico. Na presena de distrbios agudos ou crnicos da funo heptica, solicitar avaliao e orientao especializada. Se durante o uso de CERAZETTE ocorrer hipertenso arterial mantida, ou se o aumento significativo da presso
arterial no responder adequadamente ao tratamento anti-hipertensivo, considerar a descontinuao de CERAZETTE. Investigaes epidemiolgicas associaram o uso de AHCO maior incid ncia de tromboembolia venosa (TEV, trombose venosa profunda e embolia pulmonar).
Embora a relevncia clnica desse achado para desogestrel seja desconhecida, descontinuar CERAZETTE em caso de trombose. Considerar tambm a descontinua o de CERAZETTE em caso de imobilizao prolongada (por cirurgia ou doena). Alertar as mulheres com histria de
distrbios tromboemblicos sobre a possibilidade de recorrncia. Os progestagnios podem apresentar efeito sobre a resistncia perifrica ins ulina e tolerncia glicose, porm, mesmo que no haja evidncia da necessidade de alterar o regime teraputico em diabtica s usando
anticoncepcionais s de progestagnio, estas devem ser cuidadosamente observadas durante os primeiros meses de uso. O tratame nto com CERAZETTE leva reduo dos nveis sricos de estradiol para um nvel correspondente fase folicular inicial, e no se sabe se essa reduo
tem algum efeito relevante sobre a densidade ssea. A proteo contra gravidez ectpica com anticoncepcionais s de progestag nio tradicionais no to boa como a dos anticoncepcionais orais combinados. Apesar do fato de CERAZETTE inibir a ovulao de modo consistente, a
gravidez ectpica deve ser considerada na presena de amenorreia ou dor abdominal. Cloasma pode ocorrer, especialmente em mul heres com histria de cloasma gravdico; mulheres com esta tendncia devem evitar exposio ao sol ou radiao ultravioleta enquanto usarem
CERAZETTE. As seguintes condies foram relatadas na gravidez e durante o uso de esteroide sexual, sem associao estabelecid a com o uso de progestagnios: ictercia e/ou prurido relacionado colestase; formao de clculos biliares; porfiria; lpus eritematoso sistmico;
sndrome urmica-hemoltica; coreia de Sydenham; herpes gestacional; perda da audio relacionada otosclerose; angioedema (hereditrio). CERAZETTE contm lactose (menos de 65 mg) e, por essa razo, no deve ser administrado em pacientes com intolerncia galactose,
deficincia de lactase Lapp ou m absoro de glicose-galactose. INTERAES MEDICAMENTOSAS: interaes entre anticoncepcionais orais e outros frmacos podem ocasionar sangrame ntos inesperados e/ ou falha na anticoncepo. Metabolismo heptico: podem ocorrer
interaes com frmacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depurao dos hormnios sexuais, tais com o hidantonas (p.ex., fenitona), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, tambm interaes com
oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterpicos contendo Hype ricum perforatum (erva-de-so-joo ou St. Johns wort). Mulheres em tratamento com quaisquer dos frmacos acima mencionados devem, temporariamente, usar
um mtodo de barreira em adio a CERAZETTE, ou optar por outro mtodo anticonceptivo. O mtodo de barreira deve ser utilizad o durante o tempo de administrao concomitante do frmaco e por 28 dias aps sua descontinuao. Para mulheres em tratamento prolong ado com
indutores enzimticos hepticos, considerar o uso de um mtodo anticonceptivo no hormonal. Durante o tratamento com carvo medicinal, a absoro do esteroide do comprimido e a eficcia anticonceptiva podem ser reduzidas. Nessas circunstncias, segu ir as mesmas orientaes
de esquecimento da ingesto de comprimidos. Anticoncepcionais hormonais podem interferir no metabolismo de outras substncias (p.ex., ciclosporina) e as concentraes plasmticas e tissulares podem aumentar ou diminuir. Consultar a bula de medicamentos administrados
concomitantemente para identificar potenciais interaes. REAES ADVERSAS: Comuns: alterao de humor, diminuio da libido, cefaleia, nusea, acne, dor nas mamas, menstruao irregular, amenorreia, aumento de peso. In comuns: infeco vaginal, intolerncia a lentes de
contato, vmitos, alopecia, dismenorreia, cistos ovarianos, fadiga. Raras: exantema, urticria, eritema nodoso. Foram relatadas secrees mamrias e, raramente, gestaes ectpicas durante a farmacovigiln cia ps-comercializao. POSOLOGIA E ADMINISTRAO: tomar um
comprimido ao dia, com um pouco de lquido, preferencialmente no mesmo horrio, na ordem indicada pelas setas na cartela, durante 28 dias consecutivos; iniciar a cartela subsequente imediatamente aps o trmino da anterior. SUPERDOSE: No h relatos de reaes adversas
graves em decorrncia de superdose. Nessa situao, os sintomas que podem ocorrer so: nuseas, vmitos e, em meninas e adolescentes, discreto sangramento vaginal. No h antdotos e o tratamento deve ser sintomtico. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. REGISTRO MS:
1.0171.0089. Atualizao em 08/12/2014 reviso mdica em 10/09/2014.
Dentre as informaes citadas em bula, ressaltamos que este medicamento contraindicado em casos de gravidez ou
suspeita de gravidez e tumores dependentes de progestagnio. Podem-se esperar interaes medicamentosas durante o
uso concomitante de CERAZETTE com hidantonas, barbituratos, primidona, carbamazepina, rifampicina.
Nota: antes de prescrever, recomendamos a leitura da Circular aos Mdicos (bula) completa para informaes detalhadas sobre o produto.
SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.

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Diretoria Administrativa: Vice-Presidente da Regio Sul:

Vice-Presidente Regio Norte: Diretor Cientfico:

Vice-Presidente Regio Nordeste: Diretor Financeiro:

Vice-Presidente Regio Centro-Oeste: Assessora da Diretoria:

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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

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Avenida das Amricas, 8445 Sala 711

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As glndulas mamrias constituem uma caracterstica que distingue os

A mama um conjunto de tecido glandular, gordura conjuntivo fibroso,

O tecido glandular composto dos lbulos (extremidade final dos lobos,

No ser humano, a partir da nona semana a linha mamria regride,

Com o desenvolvimento, no sexo feminino, penetra no mesnquima

Em cerca de 1% dos casos podem permanecer mamas (polimastia), ou mamilos

Os recm-nascidos de ambos os sexos apresentam glndulas mamrias

Antes da Puberdade Puberdade Inicial Puberdade Tardia

Apenas o mamilo se Arola proeminente Glndula e gordura

Por volta dos 20 anos, a mama atinge seu maior desenvolvimento e a

Os limites anatmicos da mama adulta atingem superiormente a segunda ou

A mama madura composta de 15 a 20 lobos, subdivididos em diversos

A epiderme do mamilo e da arola muito pigmentada e enrugada. A

Existem feixes musculares circulares e longitudinais, propiciando a ereo do

O mamilo e a arola possuem rica inervao sensitiva que propicia o

No embrio, o que propicia a diferenciao sexual masculina a presena

Em relao glndula mamria, a atuao restritiva do Y no intensa, pois

Vrios hormnios atuam no desenvolvimento e na funo da glndula

A ao de cada um deles pode ser resumida:

Estrognio: tem efeitos mitticos no epitlio mamrio e d inicio ao

Progesterona: diferenciao das clulas epiteliais, promovendo o

Prolactina: estimula o desenvolvimento do tecido adiposo. Junto com o hormnio de

hormonal para a lactognese, diferenciando, amadurecendo as clulas

Hormnio de crescimento, cortisol e hormnio tiroidiano: a ao destas

A secreo dos esteroides ovarianos controlada pela hipfise e por

Estas substncias possuem efeito em cascata; a hipfise anterior (clulas

Quem controla a liberao de FSH e LH o hipotlamo, com o hormnio

Todas estas substncias so controladas por mecanismos de retro-

O feedback positivo ocorre quando o aumento de secreo de uma

Ao longo da vida da mulher a secreo destas substncias varia de forma

Na vida intrauterina, os nveis de estrgeno e progesterona fetais so baixos,

O desenvolvimento de estruturas rudimentares mamrias no feto

Aps o nascimento, os nveis caem drasticamente. Nesta poca, a mama

Nas primeiras semanas de vida pode ocorrer secreo mamria (leite de

O estrgeno e a progesterona permanecem baixos durante toda a

A glndula permanece inativa, sem secrees. O crescimento que ocorre

Trs fatos ocorrem no incio da puberdade: aumento da estimulao central

sobre o hipotlamo; diminuio do feedback negativo ao estrgeno com

Estes eventos levam ao aumento da liberao de GnRH, fazendo a

Com o aumento da secreo estrognica, o boto mamrio se evidencia,

O estrgeno (E2) isoladamente, nesta fase, parece no ser suficiente para

Como j vimos, o E2 promove proliferao do epitlio ductal e clulas

Geralmente, aps dois anos da menarca, a mama atinge as propores adultas. O

O ciclo menstrual, conforme as variaes hormonais, pode ser dividido em