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2 REGIO - SO PAULO
Imo.(a)Senhor(a)
PresidentedoConselhoRegionaldeFonoaudiologia-2Regio.
a)CarteiraProfissionaldeFonoaudilogo(original),paraasdevidasanotaes.
b)CduladeIdentidadeProfissional(original).
c)01(uma)fotografia3x4cm,recente,comfundobranco,roupadecorescura(preferencialmentepreta),sem
data, sem marcas, sem culos de sol ou grau, sem chapu ou adereos que dificultem a identificao do
profissional, bem como camisa regata, decotes ou trajes no condizentes com a dignidade da profisso
fonoaudiolgica.
d) 01(uma)cpiaautenticadadacertidodecasamentoouaverbaonocasodeocorrnciadealterao
doestadocivil.
e) 01 (uma) cpia autenticada do RG (no sero aceitas cpias de CNH ou demais documentos de
identificao).
f)01(uma)cpiasimplesdoDiploma,frenteeverso,casoaindanotenhaapresentadoaesteConselho.
g)Formulriodedigitalizaopreenchido(pgina2desterequerimento).
OBSERVAESIMPORTANTES:
AcomunicaoConselho/profissionalserrealizadaatravsdoendereo(decorrespondnciaoueletrnico)
registrado em sistema (verificar endereo de correspondncia indicado abaixo). responsabilidade do
profissionalmanterosendereos(comercialeresidencial)atualizadosnomenuATUALIZAOCADASTRAL.
EndereodeCorrenspondnciadoProfissional
Logradouro:RGUAIANAZES,112
Bairro: ESTACAO Municpio: SALTO
Estado: SP CEP: 13323161
E-mail: alessandra.fono@terra.com.br Fone2:
Fone1 46021018 Celular: 11-998710216
EsterequerimentoedocumentosdeveroserencaminhadosparaSEDE.VerificarendereonomenuContatosnosite
desteConselho.
Declaro sob as penas do Cdigo de tica, que so verdadeiros os dados informados neste
requerimento, e estou ciente que os meus documentos sero encaminhados por correio, no
endereoindicadoacima.
27deMaiode2017
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AssinaturadoProfissional
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SISTEMA DE CONSELHOS FEDERAL E
REGIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA
Eu,ALESSANDRAMIELKEfonoaudilogo(a),registrado(a)noConselhoRegionaldeFonoaudiologia-
2 Regio, CRFa 2 - 17744, declaro sob as penas do Cdigo de tica, que so verdadeiros os dados
informadosnesteformulrio.
Encaminhominhafoto,digitaiseassinaturaparaseremdigitalizadasnosdocumentosprofissionais.
FOTO:
DIGITAIS:
ASSINATURA:
Assinarnoquadroabaixo,conformedocumentosdeidentificao(preferencialmenteRG).Deformacentralizada,
comtintapreta,semencostarnaslinhaseemumanicalinha.
Assinatura do Profissional
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