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ENCUESTA DE SINTOMAS Y Fecha: 05/07/2013

MORBILIDAD SENTIDA Versin: 2
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Esta informacin debe ser diligenciada lo ms veraz posible. No deje pregunta sin responder. La informacin
suministrada es Confidencial. Si tiene alguna inquietud puede consultar con el programa de Seguridad y Salud
en el Trabajo. Gracias por su colaboracin.

FECHA DD MM AA Encuesta N

INFORMACIN PERSONAL

NOMBRES Y APELLIDOS: GNERO F M

DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. EDAD PESO TALLA

AREA: CARGO
MARQUE LA RESPUESTA SELECCIONADA
1. Marque SI NO, si en los ltimos seis (6) meses ha
4. Ha sufrido fracturas en:
experimentado dolor en alguna de estas partes del cuerpo?
Cuello SI NO Hombros SI NO Brazos SI NO Antebrazo SI NO
Codos SI NO Espalda Baja SI NO Manos SI NO Columna SI NO
Espalda Alta SI NO Muecas SI NO Piernas SI NO Pies SI NO
Dedos SI NO Rodillas SI NO
Tobillos SI NO Pies SI NO Tiene diagnostico de enfermedad osteomuscular?
SI NO
2. En los ltimos 6 meses en cualquier momento del da ha
Cual?
sentido:

Adormecimiento, hormigueo en manos SI NO 5. Tiene problemas visuales: SI NO

Disminucin de fuerza en manos o brazos SI NO
6. Emocionalmente usted siente:
3. Le han diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades: Necesidad de estar solo SI NO
a) Enfermedades de huesos o articulaciones como: Desinters por las cosas SI NO
Artritis SI NO Osteoporosis SI NO Cansancio SI NO
Lupus SI NO Osteoartrosis SI NO Aburrimiento SI NO
Reumatismo SI NO Irritabilidad SI NO
b) Enfermedades de msculo, tendones o ligamentos como: Actitud negativa SI NO
Desgarros SI NO Tendinitis SI NO Angustia al no poder resolver problemas SI NO
Bursitis SI NO Esguinces SI NO Inconformidad SI NO
Dificultad de comunicacin con sus
Dnde? SI NO
compaeros de trabajo
Distraccin SI NO
c) Enfermedades de la columna vertebral como: Dificultad para dormir SI NO
Escoliosis SI NO Hernia Discal SI NO Mucho sueo durante el trabajo SI NO
d) Enfermedades del cerebro
Derrames SI NO Trombosis SI NO 7. Hbitos
Epilepsia SI NO Es fumador SI NO
e) Otras Ingiere bebidas alcohlicas SI NO
Enfermedades del corazn SI NO Realiza alguna actividad fsica SI NO
Hipertensin Arterial SI NO Cual?
Diabetes SI NO
Colesterol alto SI NO
Una Administracin Universitaria con Sentido Humano
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ENCUESTA DE SINTOMAS Y Fecha: 05/07/2013

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Aprobacin del Documento

Nombre Cargo Firma Fecha
Docente Contratista
Isabel Cristina Selada
Elabor Seguridad y Salud en el 02/07/2013
A.
Trabajo
Vicerrectora de 04/07/2013
Mara Isabel Andrade
Revis Institucin Universitaria
Garca
Administrativa
05/07/2013
Jos Fernando Arroyo Rector de Institucin
Aprob
Valencia Universitaria

Control de los Cambios

Versin Fecha de
Descripcin de los Cambios Justificacin del cambio
No. Aprobacin

Se hace modificacin de Plan Indicativo 2011-2015 y

informacin general de la Sistema Integrado de Gestin de
2 05/07/2013
encuesta y ajuste en el eslogan la Calidad.
institucional.

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