637
REVISIN
A dormir, acaso para enriquecer el aprendizaje?
Catherine M Hill, Alexandra M Hogan, Annette Karmiloff- Smith
...................................................................................................................................
Arco Dis Child 2007; 92: 637-643. doi: 10.1136 / adc.2006.096156
Existe evidencia de que el sueo mejora la memoria y el aprendizaje. La infancia es un
perodo crtico para el desarrollo neurolgico, y la interrupcin de menor importancia, pero
persistente de sueo puede tener consecuencias a largo plazo para el rendimiento cognitivo.
El sueo es esencial para la salud y est infravalorado tanto en nuestra sociedad h 24 y en la
prctica clnica peditrica. Los pediatras deben entender las consecuencias del desarrollo
neurolgico de mala calidad del sueo en los nios.
.............................................................................
Si el sueo no desempea una funcin absolutamente vital,
entonces es el error ms grande que el proceso evolutivo jams
se ha hecho.
Dr. Alan Rechtshaffen, pionero de la investigacin del sueo
QUE ES DORMIR?
Sueo, un estado reversible de desconexin de percepcin, es un
comportamiento universal en el reino animal. A pesar de la
vulnerabilidad intrnseca del nio para dormir, comportamiento del
sueo es la actividad cerebral primario del desarrollo temprano,
ocupando un promedio de 13 meses de los 2 primeros aos de la
vida humana. Sleep subserves procesos fisiolgicos complejos e
interrelacionados, es llamativamente importante para el desarrollo
del nio y sin embargo sigue siendo un punto ciego en el pre y
post-grado plan de estudios mdicos. 1 La mayora de los pediatras
estarn familiarizados con la importancia del sueo para endocrino y
la fisiologa respiratoria, por ejemplo, la asociacin de la secrecin
de la hormona del crecimiento con el sueo en nios prepberes o el
impacto de la reduccin de la funcin respiratoria nocturna en
respiratoria crnica y enfermedad neuromuscular. Sin embargo,
muchos sera muy difcil de describir la importancia primordial del
sueo para el cerebro en desarrollo.
mdicos del sueo tradicionalmente describen el sueo en trminos
de su neurofisiologa, como registros de EEG siempre la primera
ventana en la actividad del cerebro durante el sueo. El descubrimiento
de REM (movimiento rpido del ojo) por Aserinsky y Kleitman en 1953
revelaron que el sueo es un activo en lugar de un proceso cerebro
pasiva. 2 Ahora reconocemos patrones discretos de EEG, la actividad
Vase al final del artculo para las
muscular y el movimiento de los ojos durante el sueo REM (sueo
afiliaciones de los autores
sueo) y las cuatro etapas de sueo no REM (figura 1). Los seres
........................
humanos, primates y gatos ciclo a travs de las etapas del sueo en un
Correspondencia a: Dr. Catherine M orden predecible conoce como '' la arquitectura del sueo ''. Por
Hill, Pediatric Neuroscience, correo
ejemplo, los adultos pasan normalmente a travs de los ciclos de
Point 803, el Hospital General de
Southampton, Tremona Road,
sueo de sueo no REM y sueo REM, que tpicamente duran
Southampton SO16 6YD, Reino alrededor de 90-110 min (fig 2). ciclos de sueo en los nios son
Unido; cmh2@soton.ac.uk tpicamente ms cortos, alrededor de 50 min en los recin nacidos, que
se extiende gradualmente a travs de la infancia. profundo no REM
Aceptado 8 de enero de de 2007
........................
sueo es subdividido en cuatro etapas (I a IV), correspondiente a
profundidades crecientes de sueo. El sueo se introduce a travs de la
etapa I, discernible a travs de una ralentizacin del EEG como las
ondas alfa rpidas tpicas del estado somnoliento estela se sustituyen
por las ondas theta de frecuencia ms baja. Esta etapa tambin se
acompaa de movimientos oculares lentos de rodadura; conciencia de
esta etapa puede ser una sensacin familiar para el lector. Etapa I, sin
embargo, es una fase de transicin breve que progresa rpidamente a
dormir etapa II cuando el inicio del sueo se define formalmente. II fase
del sueo es el estado ms frecuente del sueo (tabla 1).
Los marcadores electrofisiolgicos de sueo en estadio II
pueden tener especial relevancia para la consolidacin de la
memoria; estallidos de ritmos theta rpidas, o '' husos de sueo ''
generan a partir de ncleos talmicos 4 y complejos K de alta
amplitud intermitentes (gran desviacin negativa positiva e
inmediata de la EEG) han sido asociados con el aprendizaje. La
importancia terica de estos eventos EEG se discutir ms
adelante.
Etapas III y sueo IV son los ms fcilmente reconocidos por el
ojo no entrenado y se caracterizan por las ondas ms lentas
elctricos en la frecuencia delta (, 4 Hz), que reflejan sincronizan
despolarizacin y la hiperpolarizacin en grandes poblaciones de
neuronas (tambin denominada el sueo de onda lenta). sueo de
onda lenta se caracteriza por el predominio de la actividad vagal con
desaceleracin y regularizacin de las tasas de cardiorrespiratorias.
Los nios en esta etapa del sueo son difciles de despertar, de ah el
trmino alternativo '' sueo profundo ''. A pesar de que el nio est
profundamente dormido, monitorizacin EMG muestra que la
actividad tnica de los msculos posturales se conserva, aunque en
la prctica el movimiento de todo el cuerpo est casi totalmente
ausente. Es, sin embargo, en esta etapa del sueo que son posibles
parasomnias (comportamientos de sueo) como el sonambulismo. En
contraste, el sueo REM, con su despolarizacin cortical
desincronizados y ondas theta rtmicos del hipocampo, se caracteriza
por una profunda hipotona muscular y el aumento de la activacin
del sistema nervioso simptico con irregularidad de las tasas
cardacas y respiratorias. La hipotona muscular del sueo REM es
funcionalmente importante ya que evita que el durmiente de actuar
fsicamente sus sueos. Tambin tiene consecuencias
potencialmente adversas para las poblaciones vulnerables,
engendrando el riesgo de obstruccin de las vas areas superiores e
hipoventilacin. Una caracterstica distintiva del sueo REM es la
activacin de las neuronas colinrgicas a los niveles observados en el
estado de vigilia. 5 Esto contrasta con el sueo no REM, donde la
liberacin de acetilcolina se suprime. Esta caracterstica nica de
sueo REM se alude ms adelante en la discusin.
Como los viajes cerebro a travs del variado paisaje
electrofisiolgico de sueo, diferentes reas del cerebro estn
comprometidos o desacoplada.
638 Hill, Hogan, Karmiloff- Smith

adultos, los nios duermen directamente en el sueo activo REM-como, a menudo

tabla 1 Los estadios de sueo en tres grupos de edad de los nios preadolescentes 3
despertar momentneamente durante la transicin entre etapas. A medida que los
nios maduran, las etapas de sueo tranquilo se alargan y los 6 meses el ciclo del
De 6-7 aos Edad 8-9 10-11 aos de sueo comienza con no-REM del sueo profundo. Los bebs tienen que aprender a
aos edad pasar de una fase a la siguiente sin despertar del todo. La divisin de sueo entre el da

Etapa I,% 5 5 6 y la noche tambin cambia durante los 3 primeros aos de vida (figura 4). A la edad de
Etapa II,% 49 53 52 2, los bebs han gastado en promedio unas 10 000 h dormido y despierto unas 7500 h,
Etapa III y IV,% 21 20 20 aunque por supuesto hay muchas diferencias individuales en los patrones de sueo.
REM,% 25 22 22

SLEEP, memoria y el aprendizaje

imgenes funcionales del cerebro demuestra que el sueo REM se caracteriza por
El papel del sueo en el aprendizaje humano es una frontera interesante de la
la activacin de las estructuras del hipocampo y lmbicas, as como la corteza
investigacin en neurociencias. El aprendizaje es un proceso complejo que requiere el
pre-frontal medial. En contraste, sueo de onda lenta orquesta participacin
cerebro para almacenar y conservar la memoria que se puede recurrir para fines futuros.
cortical ms amplia en la actividad caracterstica rtmica de esta etapa con la
Antes de mirar el papel del sueo en el aprendizaje, es importante abordar brevemente la
activacin de las redes tlamo-cortical, hippocampo-corticales y cortico-corticales. 6
naturaleza de estas dimensiones.
7

En primer lugar, hay varios pasos en la formacin de la memoria, que no es un

El desarrollo de sueo
las necesidades de sueo alteran por la vida como una funcin de la edad, y hay claras
diferencias entre los patrones de sueo de los nios y adultos. Incluso antes del
nacimiento, el sueo es crucial para el feto. la investigacin de ultrasonido en el
comportamiento fetal muestra que es slo cuando el feto est durmiendo que practica los
movimientos respiratorios, como una preparacin vital para la respiracin en el mundo
exterior. 8 Al nacer, los patrones de sueo infantil son distintas de las de los adultos; a
diferencia de los nios mayores, nios y adultos, los nios muy pequeos caen
directamente en el sueo REM y la frecuencia de trnsito de un estado de sueo a otro,
con ciclos de sueo que duran slo un 60 min. Los recin nacidos pasan hasta 20 de cada
24 h dormido, reduciendo a 14 h por 4 meses, 11 h por 6 meses y a alrededor de 10 h para
el resto de los primeros 2 aos. Alrededor del 50% del sueo REM recin nacido es similar,
llamado '' sueo activo ''. sueo REM disminuye de forma constante durante toda la
infancia (fig 3) para llegar a un nivel adulto de alrededor de 20-25% del tiempo total de
sueo. picos de sueo de ondas lentas en la primera infancia y progresivamente disminuye
con la vida. diferente a
proceso esttico (tabla 2). En segundo lugar, la memoria no es una entidad nica
(tabla 3). En trminos generales se puede categorizar como memoria declarativa o ''
sabiendo que '' (tipificado por recordar hechos, por ejemplo, el aprendizaje del
alfabeto) y la memoria no declarativa o procedimental '' saber cmo '' para hacer
algo (por ejemplo, andar en bicicleta; Tabla 2).
Incluso esta simple diferenciacin destaca las diversas regiones del cerebro muy
susceptibles de ser reclutado en el aprendizaje y la complejidad intrnseca de la
cartografa del proceso. Por otra parte, cuando se considera el papel del sueo en el
aprendizaje, tenemos que entender estas dimensiones en relacin con las diferentes
fases del sueo ya descritos. Una revisin exhaustiva de toda la literatura existente est
ms all del alcance de este artculo y el lector puede referirse a las revisiones ms
detalladas. 9 10 A medida que la investigacin actual se acumula una imagen de sueo y el
aprendizaje, ejemplos individuales, inevitablemente, slo proporcionan una pieza de un
rompecabezas complejo. Gran parte de la evidencia proviene de los animales y adultos
humano de investigacin y aplicacin a los bebs y los nios se infiere. Esto se explica
en parte por las limitaciones de costo y ticos de la investigacin

Tabla 2 Las etapas de formacin de la memoria

Adquisicin y codificacin El proceso de obtencin de la informacin en la memoria. Inicialmente huellas de la memoria es frgil e inestable
Consolidacin / estabilizacin Procesos responsables de poner la informacin en el almacenamiento a largo plazo, cuya interrupcin, conducen a olvidar
Asociacin / integracin La vinculacin y la combinacin de nuevos recuerdos con los que ya estn en el almacenamiento a largo plazo

Sensibilidad / reconocimiento Recuperacin de la informacin desde el almacenamiento. Recordemos implica llamar a algo a la mente sin la ayuda de un recordatorio estmulo externo. El
reconocimiento implica el recordar, provocada por la presencia de un estmulo externo
reconsolidacin El nuevo almacenamiento de informacin en el almacn permanente despus de que haya sido retirado del mercado

El olvido La imposibilidad de acceder a la informacin que se representa en la memoria

Tabla 3 La naturaleza de la memoria

La memoria declarativa ( '' Sabiendo que '')

Episdico Lugar y tiempo dependiente, por ejemplo, he encontrado diez peniques a la estacin de tren de esta maana

Semntico Conocimiento independiente de tiempo, por ejemplo, el azul es un color o que Pars es la capital de Francia
Autobiogrfico Recuerdos para eventos y cuestiones relacionadas con uno mismo. Semntica puede ser, por ejemplo, a sabiendas de que es dueo de un perro, o episdica, por ejemplo, recordando

que recibe el perro como regalo

La memoria no declarativa ( '' Saber '')

Procesal Habilidades tales como saber tocar el piano
Cebado mejorar la respuesta a algo debido a la exposicin reciente a la misma (por ejemplo, despus de comprar un coche nuevo, de repente darse cuenta de muchos similares en la

carretera)

No asociativo Un cambio de comportamiento presentado por la presentacin repetida (por ejemplo, un fuerte ruido que es inicialmente sorprendente y poco a poco se vuelve menos por lo

que si se repite una y otra vez)

Condicionamiento clsico Una respuesta provocada originalmente por un estmulo, ahora se puede provocar por otro que originalmente no tuvo ningn efecto (por ejemplo, Pavlov
encender la luz antes de alimentar a los perros resultaron en los perros salivando a la luz solo)
 639

Una Etapa II

B Etapa IV
Hubo movimiento ocular conjugada de EOG en esta poca y la supresin de tono de marcado en EMG sub-mental. La importancia del sueo para el desarrollo neurolgico sano

onda lenta ((4 Hz) para 0,50% de la poca EOG refleja la actividad de alta frecuencia de EEG (C) del sueo REM:. Baja tensin EEG mixto frecuencia con la caracterstica de diente de sierra olas.

C sueo REM

tensin EEG mixto frecuencia y complejos K caractersticos (desviacin positiva grande seguido de deflexin negativa para .0.5 s) y 12-14 husillos Hz. (B) Etapa IV del sueo:. EEG alta amplitud de la

Figura 1 30 s caractersticos poca rastros polisomnogrficos de REM y las fases II sueo no REM y IV en un nio de 4 aos. Nota EEG (negro), EOG (azul) y EMG (rojo). (A) Etapa II del sueo: baja

tcnicas, tales como imgenes funcionales en los nios pequeos. No obstante, la
investigacin peditrica futuro ser importante estudiar la funcin del sueo en el
contexto del desarrollo normal del cerebro y del comportamiento.
Se considerarn tres categoras de pruebas para un papel del sueo en la
consolidacin de la memoria:
norte cmo la falta de sueo afecta el aprendizaje;
para el sueo REM normal. El control de un posible efecto relacionado con la droga, los
autores observaron que la privacin REM elimina los beneficios de enriquecimiento
ambiental se seal anteriormente.
Un uso ms reciente de las tcnicas de imagen funcional proporciona la iluminacin de la
evidencia de la actividad cerebral disfuncional despus de la privacin del sueo.
Resonancia magntica funcional en adultos jvenes sanos con falta de sueo usando una
tarea de aprendizaje verbal indic incremento de pre-frontal y parietal y la actividad de
disminucin de la actividad del hipocampo en comparacin con los controles que

norte mejoras en el aprendizaje realizados a raz de un perodo de experimentaron el sueo normal. 12 Los adultos con falta de sueo resultados mucho peores
dormir; y en la tarea. Los investigadores sugieren que el hipocampo (como memoria central

norte la activacin neuronal durante el sueo despus de aprendizaje.
El impacto de iones deprivat sueo
Gran parte de las primeras investigaciones sobre la consolidacin del sueo y la
memoria se centr en el papel del sueo REM. Este fue un punto de partida lgico dado
que el sueo REM predomina durante el perodo inicial intensivo de la maduracin del
cerebro infantil y es conocido por estar asociado con el sueo. Los datos experimentales
tempranos utilizan modelos animales. Ya se ha establecido que las ratas recin nacidas
expuestas a un ambiente enriquecido desarrollan una corteza cerebral ms grande, ms
conexiones sinpticas y mejores habilidades para resolver problemas que los controles.
En 1983 Mirmiran y Uylings reportaron los efectos de la privacin REM farmacolgica en
ratas hembras utilizando clonidina. 11 La clonidina acta a travs de la inhibicin de la
activacin colinrgica que, como ya se ha descrito, se requiere
codificacin del cerebro) no pudo participar normalmente en el estado sleepdeprived, dando
lugar a compensacin actividad en las reas corticales asociadas con la memoria de trabajo
alta y la carga cognitiva. Literalmente, el cerebro tena que trabajar ms para completar la
tarea. Una investigacin ms reciente ha utilizado un modelo experimental similar en el
contexto de la memoria visual. 12a Los voluntarios adultos fueron probados en el recuerdo de
imgenes con valencia emocional negativo, positivo y neutro. La falta de sueo impact
negativamente en el recuerdo preciso de todas las imgenes y la valencia emocional de
imgenes retiro reforzados tanto en los sujetos privados dormir refrescado y del sueo.
Imagen funcional indica nuevamente un dficit del hipocampo en sujetos con falta de sueo
que sugieren procesamiento fuera de lnea de memorias emocionales durante el sueo. Este
ltimo ejemplo tambin pone de relieve la importancia del contexto emocional y situacional
para la memoria y la complejidad inherente a la investigacin de la memoria.
640 Hill, Hogan, Karmiloff- Smith

50

40

Sueo REM (%)

30

20

10

2_3 4_5 aos

aos aos aos

1_15 das 3_5
Figura 2 Hipnograma que ilustra grficamente la arquitectura tpica de dormir con el sueo de onda lenta

meses meses

19_30 33_45
de etapas no-REM III y IV predominantemente situada en la primera mitad de los ciclos de la noche y

14_18 aos

50_70 aos

aos 71_85
5_9 10_13

aos aos
del sueo REM (cajas sombreadas) que ofrecen ms prominente durante la ltima mitad del sueo.

6_23
El aprendizaje mejora el sueo fol mugido Los bebs Nios adultos

Si la ausencia de sueo se asocia negativamente con el aprendizaje y la memoria, hay Horas de sueo

evidencia de sleepmaking una contribucin positiva a estos procesos? Un fascinante

experimento con animales de la mejora del aprendizaje centrado en sleepdependant aves que
aprender su cancin (pinzones cebra, canarios). Los pollitos se dividieron en dos grupos.
Ambos grupos escucharon el canto de la madre durante un perodo determinado, seguido de
un perodo de descanso. El primer grupo de aves simplemente descans en un estado
despierto, mientras que para el segundo grupo de polluelos sueo fue inducida durante el
mismo perodo de reposo. Posteriormente se demostr que el grupo, que dorma durante el
perodo de reposo aprendi la cancin madre ms rpida y precisa que el grupo que
simplemente descans. Por otra parte, mientras que en la actividad cerebral grupo de
descanso reducido considerablemente, en la actividad cerebral grupo de dormir era tan
grande como durante el periodo de actividad inicial, lo que sugiere que los polluelos de dormir
estaban practicando o reconfigurar su sistema de sonidos de la cancin madre a las
memorizan . 13
En un estudio similar de los gatos, los investigadores compararon la duplicacin de la
cantidad de entrenamiento en un grupo con la mitad del tiempo de entrenamiento, ms del
sueo en la otra. Ambos grupos de gatos inicialmente recibieron la misma cantidad de
estimulacin ambiental. Entonces, un grupo durmi durante 6 h mientras que la otra se
mantuvo despierto y continu recibiendo estimulacin ambiental. Las comparaciones de la
conectividad cerebral entre los dos grupos mostraron el doble de la cantidad de la
conectividad neuronal en el cerebro de los gatos durmiendo en comparacin con los que
recibieron el doble de la cantidad de entrenamiento. la actividad cerebral en los gatos
durmiendo result ser mayor durante el sueo no REM. 14
Los estudios sobre las aves y gatos sugieren que el sueo juega un papel crtico en el
aprendizaje y la memoria, tal vez asociado con el desarrollo y el funcionamiento ms
eficiente de los ensamblajes neuronales. Son pocos los estudios de los bebs humanos han
investigado la funcin del cerebro asociada con el aprendizaje durante el sueo. Sin
embargo, un estudio de los potenciales evocados es de inters. Los recin nacidos
expuestos a sonidos de vocales durante el sueo mostraron tener una mayor discriminacin
de los sonidos con sonidos similares (por ejemplo, / y / y / i /) en comparacin con los
controles que no fueron expuestos durante el sueo. 15 Si bien de inters experimental, la
exposicin de los nios a los estmulos nocturnas es poco probable que se una
recomendacin clnica!
figura 3 el desarrollo ontognico del ciclo sueo-sueo humano. Los datos reproducidos con
autorizacin del Dr. Eric H Chudler, http: // faculty.washington.edu/chudler/neurok.html
dormir. Hubo una mejora significativa en el rendimiento de la tarea declarativa en el
grupo lenta principios de sueo de onda expuesta en comparacin con el grupo
enseado tarde y controles. En la tarea no declarativa, impartido finales grupos
(expuestos a dormir predominantemente REM) mostraron una mejora significativa en
comparacin con los grupos enseado principios y controles. Puede que no
sorprender al lector saber que la asociacin entre el sueo de onda lenta y
consolidacin de la memoria declarativa, y el sueo REM y la consolidacin de la
memoria declarativa no es tan sencillo como esta investigacin sugiere, entre otras
cosas porque las tareas de aprendizaje rara vez se ajustan a la declarativa bastante
simplista / diferenciacin no declarativo. No obstante, estos estudios generan
hiptesis importantes para el ensayo vas de consolidacin de la memoria en relacin
con la neurofisiologa dormir en nios en los que las funciones de memoria estn
todava en desarrollo.
la actividad colinrgica en el sueo REM y la vigilia est pensado para facilitar la
conectividad neuronal entre la corteza y el hipocampo. De este modo nuevas tareas
aprendidas durante la vigilia se transfieren desde la corteza y codificado en el
hipocampo. En el sueo de onda lenta, reduccin de la actividad colinrgica suprime
esta direccin del flujo de la informacin, sino por el contrario promueve la reactivacin
de la memoria y la transferencia a las estructuras corticales hippocampally ubicado,
promoviendo as la consolidacin de la memoria. 10
Esta teora es apoyada por los resultados de la activacin colinrgica
farmacolgica experimental en adultos sanos que se ha demostrado para bloquear
la onda lenta consolidacin del sueo relacionado con la memoria declarativa. 17 La
acetilcolina puede
Dormir durante la noche Dormir durante el da
12

Los estudios en seres humanos adultos han ilustrado que las tareas de memoria declarativa 9
Tiempo dormido (h)

tales como retirada de pares de palabras son preferentemente reforzadas por el sueo de onda
6
lenta, mientras que las tareas de aprendizaje de procedimiento (como el trazado de espejo) son
preferentemente reforzadas por el sueo REM. En un experimento elegante, voluntarios adultos 3
se les ense tanto un espejo rastreo de la habilidad y la palabra tarea par. diecisis Un grupo
0113691
aprendi las tareas a las 22:15 h y luego se permiti a dormir (experimentar el sueo de onda 1.5 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 1314151617 18
lenta predominantemente; ver figura 2) antes de ser vuelto a probar a las 02:15 h. Un segundo
Edad
Meses semana
grupo se les permiti dormir por la primera mitad de la noche, aprendido su tarea a las 02:15 h y
aos
luego se ensayaron de nuevo despus de dormir (predominantemente REM) a las 06:15 h.
Ambos grupos fueron evaluados junto con los controles que no haban tenido Figura 4 Los cambios en la noche y sueo durante el da con la edad. Los datos
reproducidos con autorizacin del Dr. Eric H Chudler, http: //
faculty.washington.edu/chudler/neurok.html
La importancia del sueo para el desarrollo neurolgico sano
por lo tanto, actuar como un interruptor direccional que permite la comunicacin entre
la corteza y el hipocampo para facilitar ya sea codificacin de la memoria o la
consolidacin.
Un descubrimiento interesante adicional es la relevancia de las oscilaciones lentas
neocortical. Estos a, 1 Hz son de frecuencia inferior a las ondas lentas clsicos.
Emergente durante la transicin al sueo de ondas lentas, estas oscilaciones lentas
parecen originarse en la corteza prefrontal y reclutar a todo el neocrtex. Su aparicin
en el sueo se correlaciona con las tareas de aprendizaje durante el da. 18
Evidencia revisada por Born et al 10 sugiere una hiptesis intrigante, a saber, que
durante la despolarizacin lenta, eferentes al tlamo desencadenar descargas de
husillo tlamo-cortical recprocos y la activacin de recuerdos del hipocampo que
provoc la descarga hippocampo-neocortical. Por lo tanto se piensa que las
oscilaciones lentas para fomentar una sincronizacin de la activacin de la
memoria la mejora de las conexiones entre las estructuras de memoria vitales en el
cerebro.
Mientras que muchos de los estudios de sueo y la memoria se han centrado en ondas
lentas y el sueo REM, investigaciones ms recientes han sugerido un papel para el husillo
del sueo, el sueo caracterstico de la etapa II, en el desencadenamiento de los
mecanismos celulares que potencian el cambio estructural o funcional neuronal duradera. 19 20
Un grupo de investigacin encontr que el nmero de husos de sueo sobre la corteza
frontal se correlacion con la retencin de la memoria verbal, 21 mientras que el nmero de
husos de sueo sobre la corteza parietal correlacionada con la retencin de la memoria
visuoespacial. 22 Los autores concluyeron que los efectos beneficiosos de sueo sobre el
aprendizaje se diferencian segn la regin del cerebro y la tarea de memoria.
Reaccionar IVAT iones de redes neuronales asociadas wi aprendizaje
durante el sueo
Tal vez algunas de las pruebas ms convincente y directa de un papel para el sueo
en el aprendizaje proviene de los estudios de imagen que indican que las redes
neuronales asociadas con el nuevo aprendizaje se reactivan durante el sueo. Por
ejemplo, los estudios de PET del cerebro despus de una tarea de aprendizaje
espacial (navegacin a travs de una ciudad virtual tridimensional) mostraron el
hipocampo derecho y circunvolucin del hipocampo que se activen tanto durante la
tarea de ejercicio de aprendizaje y de nuevo en la posterior sueo de ondas lentas. 23 Adems,
no haba una correlacin significativa entre el flujo sanguneo cerebral regional y
posterior rendimiento cuando los sujetos fueron re-probaron despus de dormir.
Curiosamente, hay algunas circunstancias en las que el efecto beneficioso de sueo
sobre la memoria no siempre puede ser adaptativa. Un estudio reciente sugiere que el
sueo puede favorecer el mantenimiento de los recuerdos emocionales negativos
potenciales en adultos con trastorno de estrs postraumtico 24; no hay este tipo de
estudios se han realizado en los nios.
evidencia convergente sugiere un papel para el sueo en el procesamiento de
la memoria y la plasticidad neuronal. Esta zona no est exenta de polmica y
debate en la comunidad de la ciencia del sueo, 25 pero hay un creciente cuerpo de
evidencia para apoyar tal relacin. Como se ha indicado Stickgold y Walker en su
revisin de 46 artculos de investigacin publicados recientemente, el 83% apoya
una relacin entre el sueo y la memoria. 26 Hemos presentado una muestra de
esos estudios que proporcionan evidencia del papel de ambas fases REM y sueo
no REM en la consolidacin de la memoria. Por otra parte, hemos indicado la
relacin entre las caractersticas electrofisiolgicas y neuroanatmicas de estas
etapas y consolidacin de la memoria. Las investigaciones futuras confirman los
mecanismos celulares y moleculares que vinculan estas caractersticas de sueo
para la potenciacin a largo plazo de las vas nerviosas responsables de la
memoria y el aprendizaje. Un gran reto para la ciencia del sueo es traducir ahora
estos enfoques para el estudio de los nios a comprender mejor los aspectos del
desarrollo de la relacin entre el sueo, la memoria y el aprendizaje. La necesidad
de tal evidencia es cada vez ms
641
importantes como la entendemos ms sobre el efecto de los trastornos del sueo en los
nios sobre su comportamiento y la funcin cognitiva.
PRUEBAS PARA aprendizaje y la memoria DETERIORO EN trastornos
respiratorios del sueo
Trastornos respiratorios del sueo proporciona un importante modelo clnico para estudiar el
impacto de la interrupcin del sueo en funcin de aprendizaje y la memoria, ya que
comnmente se presenta en nios por lo dems sanos. El trmino describe un espectro de
obstruccin de la va area superior durante el sueo con un sntoma comn de los ronquidos.
La forma ms grave, la apnea obstructiva del sueo, tiene tasas de prevalencia de 0,9% a 4,3%. 27
28
El ronquido primario se produce en alrededor del 10% de los nios en edad preescolar 29
y, a diferencia de la apnea obstructiva del sueo, no se caracteriza por despertares
repetitivos perceptibles en el sueo o hipoxemia intermitente. factores etiolgicos en la
infancia incluyen la hipertrofia amigdalar y colapsibilidad las vas respiratorias superiores, 30
Aunque la obesidad asociada con la adiposidad cuello es un colaborador aumentar 31 ya
que la prevalencia de poblacin se eleva la obesidad. La evaluacin precisa de los
trastornos del sueo respiracin y su impacto en la integridad de la arquitectura del sueo
slo se puede lograr mediante polisomnografa, 32 que no es universalmente disponible en
centros peditricos terciarios en el Reino Unido (CM Hill, la comunicacin con el Grupo de
Inters Especial de Pediatra, Reunin Anual de la Sociedad Britnica del sueo, 2005).
Incluso con la disponibilidad de la polisomnografa, los umbrales clnicos de intervencin 33
( generalmente adenoamigdalectoma) siguen siendo controvertido y se han guiado en el
pasado por complicaciones tales como la hipertensin y la falta de crecimiento en lugar de
por consideraciones neurocognitivos sistmica y pulmonar.
En 1892 Osler seal que los nios con hipertrofia amigdalar eran '' estpida
buscando '' y lento para responder a las preguntas. 34 Tuvieron que pasar otros 80
aos antes de Guilleminault y sus colegas reaviv el inters mdico en esta rea al
informar deterioro del rendimiento escolar de estos nios. 35 Desde entonces, una
creciente literatura ha proporcionado informacin ms amplia y especfica sobre la
naturaleza de estas alteraciones.
Memoria
la investigacin neuropsicolgica reciente describe el deterioro en los dominios
especficos de memoria (memoria episdica y de trabajo) en adultos con apnea
obstructiva del sueo. 36 La evidencia de deterioro de la memoria en los estudios de los
nios est en conflicto, en parte debido al hecho de que los estudios utilizan diferentes
grupos de edad y examinan diferentes tipos de memoria. Gottlieb et al no mostr
diferencias entre los nios de 5 aos con y sin trastornos respiratorios del sueo en las
medidas de memoria NEPSY. 37 Por el contrario, en un estudio prospectivo de los nios
6-12, Kaemingk envejecido et al inform diferencias significativas entre los grupos de
trastornos del sueo de respiracin y control emparejados por edad, estatus
socioeconmico y el origen tnico 38 utilizando Auditivo Verbal Learning Test de la Infancia,
una prueba de aprendizaje y la memoria de las palabras. Los dficit de memoria de
trabajo tambin se han descrito en nios con una menor eficiencia del sueo y la latencia
de sueo ms largo 39 y esto puede ser coherente con la funcin de la corteza frontal
constreido.
Sin embargo, es probable que en los nios un efecto generalizado sobre la funcin
cognitiva y el comportamiento en lugar de un efecto especfico en la memoria, en los que
la especializacin funcional del cerebro an est en desarrollo. En concreto, no est
claro si los nios que han perturbado el sueo, debido a los repetidos despertares o la
apnea o ambos, tienen un dficit primario en un dominio de la funcin cognitiva, con
consecuencias secundarias para otros dominios, o si hay una restriccin generalizada en
el desarrollo cognitivo y la funcin del comportamiento. La disfuncin ejecutiva se ha
reportado en nios pequeos con respiracin durante el sueo desordenado, 40 pero estas
funciones corticales de orden superior continan madurando largo de la adolescencia en
consonancia con la maduracin prolongada de los lbulos frontales. Otros dominios de la
funcin como el lenguaje y la percepcin han sido menos bien examinada. Por lo tanto,
es difcil de confirmar que la memoria es particularmente vulnerable.
642
Intel lectual rendimiento ty abi li y la escuela
Varios estudios clnicos han identificado reducido los ndices de coeficiente intelectual en
nios con trastornos respiratorios del sueo en comparacin con los controles. 31 41 Sin
embargo, los estudios de poblacin son contradictorios, y es importante sealar que el CI
no suele caer por debajo del rango promedio. Kaemingk et al no pudieron demostrar
diferencias en la escala completa, el rendimiento o el CI verbal entre los nios social y
econmicamente equivalentes (edad media de 8,6 aos) con apnea obstructiva del sueo
en comparacin con los roncadores primarios. 38
A la inversa, O'Brien et al utilizando las Escalas capacidad diferencial reportados
rendimiento significativamente ms pobre en general
Capacidad conceptual y dominios de racimo verbales para roncadores primarios comparacin con
los controles de edades de 5-7 aos. 42
La evidencia de que el sueo afecta la respiracin desordenada en el rendimiento
escolar es ms convincente. Gozal et al demostr que los ronquidos frecuentes en los aos
preescolares fue significativamente ms frecuente en los das 7 y 8 de los nios de Amrica
del Norte grado en el percentil 25 inferior en comparacin con sus pares emparejados por
factores sociodemogrficos que estaban en el percentil 25 superior para el rendimiento
escolar. 43 Los autores sugirieron la consiguiente deuda aprender sobre trastornos
respiratorios del sueo en la primera infancia. El mismo grupo estudi los nios de 7 grado
en el percentil 10 ms bajo de rendimiento en su clase. Un sub-grupo, identificado por la
evaluacin clnica como de la apnea obstructiva del sueo, se aconseja buscar la opinin
de los profesionales de ORL. 44 Veinticuatro nios fueron sometidos a adenoamigdalectoma
y 30 padres no buscaron referencia. Al ao siguiente, los nios que haban sido sometidos
a ciruga demostraron una mejora significativa en sus calificaciones escolares en
comparacin con los nios que no haban sido sometidos a ciruga. Esto ofreci datos
ecolgicamente vlidos que las dificultades de rendimiento pueden ser reversibles.
Las posibles causas de la memoria y el deterioro del aprendizaje en la respiracin
desordenada del sueo
Trastornos respiratorios del sueo puede dar lugar a la hipoxia intermitente y / o
fragmentacin del sueo debido a la excitacin. Algunos nios pueden experimentar la
excitacin frecuentes causas respiratorias, interrumpiendo de manera significativa la
integridad de su arquitectura del sueo y la limitacin de sueo REM, pero an sin
experimentar hipoxia. Otros pueden experimentar diversos grados de hipoxia (este ltimo
grupo se identifican fcilmente por oximetra de pulso durante la noche), mientras que un
poco de experiencia una combinacin de ambos. La razn por la que algunos nios se
hipxica y otros despiertan de su letargo en respuesta al compromiso de la va area no
est claro. Est bien establecido que la hipoxia intermitente es un importante mediador
de dficit neurocognitivo en nios. 45-47 Los modelos animales que simulan aislado hipoxia
intermitente han demostrado prdida de clulas neuronales en reas cerebrales crticas
para la funcin ejecutiva y la memoria, es decir, la corteza prefrontal y el hipocampo. 48 A
pesar de la ausencia de alteraciones del sueo en estos modelos, las ratas del estudio
mostraron dficits en tareas de memoria espacial.
Sin embargo, los estudios de trastornos respiratorios del sueo de la infancia no
muestran consistentemente fuertes correlaciones entre las variables
polisomnogrficos nocturnos y los resultados neurocognitivos medibles, 38 49 lo que
sugiere una relacin compleja entre procesos fisiopatolgicos clnicamente
mensurables y deterioro neurocognitivo. Esto es apoyado por un reciente hallazgo
de que el ronquido primario, en ausencia de hipoxia nocturna medible en el
momento de la evaluacin, se asocia con caractersticas neuroconductuales
adversos. O'Brien et al
identificado
reduccin de la atencin y el aumento de los problemas sociales y los sntomas de ansiedad
/ depresin en 5-7 aos de edad roncadores primarios. 42 Es evidente que, aunque sutil
alteracin del sueo puede ser suficiente para generar efectos adversos durante el da. Es
factible que sutil intrusin de actividad estela que no se detecta por anlisis estndar EEG se
produce en estos trastornos de espectro ms suaves y es suficiente para poner en peligro la
fisiologa normal del sueo en un nivel neural. Chervin et al
demostrado una variacin de potencia del EEG durante no apnoeic
Hill, Hogan, Karmiloff- Smith
ciclos respiratorios que alteraron siguiente adenoamigdalectoma y postulado que
estos pueden representar micro-despertares. 50
Una limitacin de mucha investigacin del sueo en nios es que los nios son evaluados
slo en una noche. Esto refleja los problemas de costo y de cumplimiento de la
polisomnografa. Sin embargo, la hipertrofia de las adenoides se desarrolla durante aos y
tiene una tendencia a empeorar con la infeccin del tracto respiratorio superior
intercurrentes. hipoxia crnica intermitente no se puede reflejar con precisin por muestreo
punto de tiempo nico. Las tecnologas que permiten el estudio longitudinal puede arrojar luz
sobre las vas de deterioro del aprendizaje en los trastornos respiratorios durante el sueo.
la teora de la reserva cognitiva tambin puede ayudar a explicar por qu hay pocas
correlaciones entre las medidas polisomnogrficos y Neuropsicologa. La reserva
cognitiva sugiere que cualquier compromiso de la funcin cerebral se manifestar menos
en el comportamiento de los que tienen mayor en comparacin con los niveles ms
bajos de la inteligencia, como los que tienen los niveles ms altos de inteligencia tienen
ms que perder antes de que el dficit se hace evidente. En un estudio, los adultos
fueron divididos en grupos de alto (.90th percentil) y baja inteligencia. En el grupo de
inteligencia de alto, no hubo diferencias entre los pacientes y los controles de las
medidas de atencin apnea obstructiva del sueo, mientras que no hubo diferencias
significativas entre los grupos en el grupo de funcionamiento baja. Los autores
concluyeron que la alta inteligencia tiene un efecto protector. 51 Hasta donde sabemos, no
ha habido un anlisis similar en estudios del nio, pero, como el CI es por lo general
dentro de la media a alta gama media, 52 reserva cognitiva puede explicar en parte por
falta de correlaciones con medidas polisomnogrficos de roncar gravedad. Es posible
que si solamente aquellos nios que tienen una inteligencia inferior (determinado por
una fraccin mediana de cualquier muestra) estn incluidos en el anlisis, a
continuacin, correlaciones significativas pueden surgir.
Desentraar los mecanismos que conducen a la disfuncin neurocognitiva en los
trastornos respiratorios durante el sueo sigue siendo un reto para la investigacin en
medicina dormir. Lo que est claro en la actualidad es que los nios tienen reversibles,
pero el deterioro neurocognitivo potencialmente larga duracin, aunque sutil, de lo que
previamente se ha considerado la sintomatologa benigna.
RESUMEN Y implicaciones para la prctica
En resumen, los recientes avances en neuroimagen han permitido la exploracin de
sueo ms all de la frontera de la electrofisiologa de la superficie y han
demostrado que ciertas fases del sueo son distintos en trminos de su
neuroanatoma funcional y neuroqumica. sueo saludable parece ser una condicin
previa para el aprendizaje y, a su vez consolida y mejora la memoria, lo que ayuda a
integrarlos en redes neuronales existentes. En este contexto, las caractersticas de
la electrofisiologa del sueo se ven en una nueva luz, ya no meros patrones por los
que pueda identificar la arquitectura del sueo sino reflejos elctricos de la
sinaptognesis nocturna. Es posible que en los trastornos respiratorios del sueo
leve, sueo interrumpido microarquitectura es suficiente para poner en peligro los
procesos de memoria con consecuencias para la funcin cognitiva ms general y el
comportamiento en los nios, aunque esto requiere ms investigacin. Esto plantea
preguntas importantes acerca de nuestra actitud y manejo de los trastornos del
sueo de comportamiento y condiciones mdicas que interrumpen los ritmos sutiles
y el equilibrio de sueo. An ms importantes son las consecuencias para las
poblaciones vulnerables de nios con cerebros atpicos que tienen factores de
riesgo adicionales para la interrupcin del sueo (por ejemplo, fsicos, conductuales,
co-mrbida epilepsia). Suponiendo que un mecanismo importante del sueo es
consolidar el aprendizaje a travs de disparo sincronizado de las neuronas a travs
de las regiones del cerebro, es quizs sorprendente que el sueo en nios con
epilepsia ha sido investigada como una de las causas de su dficit cognitivo. 53 sueo
anormal tambin puede contribuir a los dficits de aprendizaje en los nios libres de
crisis con trastornos del desarrollo ms generales, como el sndrome de Down. 54
 La importancia del sueo para el desarrollo neurolgico sano
Cada vez ms, el sueo es vulnerable a la interrupcin de las caractersticas de
nuestro entorno que no habra afectado nuestros antepasados, tales como 24 h de
luz y de estmulos sonoros. Hay evidencia de dficit de memoria a largo plazo en
humanos 55 expuesta al ruido ambiental, tales como el trfico areo. habitaciones de
los nios pueden ser entornos de sueo de los pobres, abastecidos con capacidad
para 24 h de estimulacin y comunicacin, por ejemplo, sistemas de msica,
telfonos mviles e Internet. Paradjicamente, entonces, la ontogenia del
desarrollo del cerebro humano est facilitando una mayor inteligencia y creando al
mismo tiempo los medios para limitar su funcin. Como sociedad y como pediatras
que sirven al desarrollo sano de los nios, tenemos que despertar a la importancia
del sueo y sus trastornos. 56
EXPRESIONES DE GRATITUD
Se agradece a dormir tecnlogo, Annette Paul, para obtener ayuda con las cifras de este
artculo.
.......................
afiliaciones de los autores
Catherine M Hill, Divisin de Neurociencias Clnicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Southampton, Reino Unido
Alexandra M Hogan, Unidad de desarrollo del cerebro-comportamiento, Facultad de Psicologa, Universidad
de Southampton, Reino Unido
Annette Karmiloff- Smith, Desarrollo Neurocognicin Laboratorio, Birkbeck College, Londres,
Reino Unido Conflicto de intereses: Ninguno.
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