Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
216 Fisa Neuro4
216 Fisa Neuro4
Nicolae Testemianu
CATEDRA NEUROLOGIE
0
1.Anamneza
1.1.Date biografice generale:
Numele prenumele: Dascalov Ion I.
Sexul:m
Data i anul naterii: 05.04.1985
Naionalitatea: Moldovean.
Reedina: or.Rezina.
Ocupatia (profesia): Invalid de gradul I.
Data internarii:27 ianuarie 2010
1.2.Acuzele
Pacientul acuza slabiciuni in memebrele inferioare cu predominanta
stinga,parestezii la membrul sring,instabilitate posturala,cu dereglari de
mers,dizartrie,ameteli.Acuza diminuarea acuitatii vizuale a O.D,cu limitarea
miscarilor globului ocular dr. si intetirea durerii la miscare.Tulburari
sfincteriene cu elemente de retentie urinara,tulburari de somn.Artralgie in
genunchiul sting.
2
Escare, ulcere trofice, erupii cutanate, herpes
Zoster lipsesc.
Nodoziti tumorale ale tegumentelor sau a
trunchiurilor nervoase periferice lipsesc.
Ganglionii limfatici: - nu se palpeaz.
Starea amigdalelor palatine: - normal, au culoare roz-pal, lucioase, umede, fr
depuneri.
Starea glandei tiroide: - nu se palpeaz.
Starea muchilor: - dezvoltare slab (conform vrstei i a sexului), simetric
antropometric i contralateral, la palpare superficial prezinta o jen.
Sistemul osteo-articular: dezvoltare normal fr deformaii,genunchiul stng
acuza dureri n timpul mersului i la micari active.
Manifestrile de tipul artrit, artroz, anchiloz i fracturi lipsesc.
2.2.Aparatul respirator:
Respiraia: - ngreuiat moderat pe nas,cu participarea gurii .
- de tip mixt.
- ritmic, amplitudine obinuit.
- frecvena = 16 respiraii / minut (normopnoe).
Percuia plmnilor:
Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet
clar pulmonar. Este respectat o simetricitate.
2.3.Aparatul cardiovascular:
Pulsul - palpat pe ambele artere radiale este: simetric, ritmic, frecvena este de
74 / minut, umplere moderat, tensiune moderat, amplitudine moderat.
3
Tensiunea arterial: la ambele brae = 110/75 mm Hg.
Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglri
neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i
afectat.
Ficatul: - nu se palpeaz
4
3. EXAMENUL NEUROLOGIC
I. Nervul olfactiv
Pacientul determina corect mirosurile si nu prezint halucinaii olfactive ceea ce
denot c analizatorul cortical olfactiv situat n partea medial a lobului temporal
nu este afectat.
Inspecia vizual:
Ptoz sau semiptoz uni- sau bilateral, logoftalm, la pacient nu se deceleaz
ochii se nchid simetric i plica cutanat se formeaz simetric.
Diplopie pacientul nu are el vede obiectul artat ntr-o singur form (unic) i nu
n dou exemplare (dublu).
Strabism divergent la ochiul drept.
Mioz (ngustarea pupilelor), midriaz (dilatarea pupilelor), anizocorie (pupilele de
diametru diferit) sau deformarea pupilelor la pacient nu se deceleaz pupilele snt
cu diametru normal i cu margini nedeformate (rotunde).
a.portiunea senzitiv:
Puncte dureroase Walleix n orificiile supraorbitale, infraorbitale i mentoniere
nu sunt dureroase.
Tulburri subiective: pacientul nu acuz amoreli i furnicturi n regiunea feii.
Sensibilitatea supeficial i profund nu este afectat.
Reflexul cornean: este n norm pacientul nchiznd ambele pleoape simetric la
apropierea cu o bucic de hrtie de cornee.
Reflexul conjunctival: la pacient este n norm el nchiznd ambele pleoape
simetric la apropierea cu o bucic de hrtie de conjunctiv.
b.poriunea motorie:
Tonusul muchilor maseteri: normal muchii maseteri opun o rezisten egal att
din dreapta ct i din stnga.
Reflexul maseterian: este normal pacientul nchide involuntar gura ntredeschis
la lovirea cu ciocnaul neurologic pe brbie.
Ambele pri ale musculaturii mimice sunt simetrice, fantele palpebrale egale.
Pliurile frunii sunt simetrice i nu sunt terse.
Logoftalmia nu este prezent ambele pleoape se nchid complet.
Pronunia pliurilor nazolabiale este simetric.
Reflexul supraorbital este normal i simetric din ambele pri pacientul nchide
ambele pleoape egal i simetric la lovirea cu ciocnaul neurologic deasupra
fantelor orbitale.
Gusturile srat, dulce i acru pe dou treimi anterioare a limbii pacientul le simte
normal lipsa fenomenului de aguezie.
6
IX X. Nervul glosofaringian i vag
7
Reflexul de tromp lipsete la lovirea uoar a buzei inferioare cu
ciocnaul neurologic buzele nu formeaz o tromp.
Reflexul naro-labial (Astvaturov) nu-i prezent la netezirea marginii nrilor
buzele nu se ntind nainte.
Reflexul Marinescu-Radovici lipsete la zgrierea cu acul palma tenarului
nu este provocat contracia muchiului brbiei de aceeai parte.
Lipsa acestor reflexe patologice exclud prezena sindromului pseudobulbar (ce
apare la afectarea bilateral a fibrelor corticonucleare).
3.2. Motilitatea
1.Ortostaiunea este in norm bolnavul fiind cobort din pat i menine poziia
vertical i echilibrul de sinestttor. Bolnavul nu are o poz forat.
n poza Romberg instabilitate nesistematizat cu tremurul postural a mnei
drepte.
2.Mers de tip spastic i atactic,dificulatte n mers cu baza de susinere largit
oscilaii corporale,mers cu pai mari.
3.Micri involuntare ca: tremur postural in p.Romberg,convulsii epileptice,
crampa scriitorului, miocloniile, ticuri, micri atetozice, Jille de la Tureta (ticuri
generalizate), hemibalismul sau bibalismul, rsul spastic sau plnsul spastic la
pacient nu se deceleaz.
4.Micarile active segmentare:fora muscular(5-0 puncte) este de 4.5 p la mna dr,
de 4 p la mna st;la membrul inferior dr este 4.5p la st 4p.
Proba Barre i Minggazzini superioar pe st este pozitiv.
5.Tonusul muscular:la membrul inferior st este prezent hipootonia.
6.Coordonarea micrilor:
-ataxia cerebeloas pozitiv in timpul mersului
b) Dereglrile de vorbire:
Disartrie nu are limbajul este neles, coerent i cu o structur
gramatical normal, pstrat.
Disfonie nu prezint bolnavul vorbete coerent, articulat i fr
dificulti n pronunarea cuvintelor.
Dislalie nu prezint bolnavul poate pronuna sunete separate.
Vorbirea monoton lipsete pacientul vorbete accentuat corect.
Blbiala lipsete bolnavul vorbete fr a se blbi.
Afazia motorie aferent lipsete bolnavul poate pronuna sunete
separate i poate rosti toate formele de limb vorbit: automat,
repetat, spontan i poate rosti denumirile, iar articularea
sunetelor apropiate (l i n, t i d) nu-i dereglat.
Afazia motorie eferent lipsete pacientul exclam liber sunetele
i pronun uor, i cu sens fraze compuse evitnd repetarea unor
sunete aparte.
Afazia senzorial lipsete pacientul nelege perfect sensul
cuvintelor adresate, iar limbajul lui este lipsit de parafazri literare
(nu schimb unele litere cu altele).
Afazia amnestic nu-i depistat bolnavul ine minte denumirile
obiectelor cunoscute (denumete corect obiectul artat de ex.:
stilou).
Afazia semantic lipsete bolnavul nelege sensul expresiilor
alctuite cu ajutorul prepoziiilor, i sensul expresiilor
comparative, totodat sesizeaz sensul expresiilor inverse i nu
confund sensurile expresiilor atributive.
Alexie bolnavul nu are el citete i nelege corect cititul (sensul
a ceea ce citete).
c) Reflexele osteo-tendinoase ale membrului superior: stiloradial,
bicipital, tricipital din dreapta sunt exagerate, iar cele din stnga sunt
normale.
Reflexele osteo-tendinoase ale membrului inferior: rotulian, achilian
sunt puin exagerate, preponderent pe dreapta.
d) Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior),
cremasterian i plantar - sunt bine exprimate, normale i fr hiper- sau
hiporeflexie.
e) Reflexele patologice:
ale automatismului oral (reflexul n tromp, Marinescu-Radovici,
nazolabial, distant-oral, sugarului): nu sunt prezente la pacient.
9
Reflexele patologice ale membrelor superioare: reflexul Iacobson-
Lasc superior, reflexul Jukovski superior, reflexul Rossolimo
superior, Behterev superior i Marburg la ambele mini lipsesc.
Reflexele patologice ale membrelor inferioare: reflexul Rossolimo
inferior, reflexul Jukovski inferior, reflexele Behterev inferior,
Babinschi, Oppenheim, Gordon, Sheffer, Pussep - lipsesc la
ambele picioare.
Clonusul rotulian i plantar sunt negative la pacient.
Reflexele de aprare (tripl flexiune i retracie [Marie-Fiox-
Bechterew], reflexele de apucare forat): nu s-au decelat la
pacient.
3.3. Sensibilitatea
10
Pe baza probelor fcute anterior spre a determina posibile dereglri de sensibilitate
se conchide faptul c pacientul nu are dereglri de sensibilitate, lipsind anestezia,
hipoestezia, hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc.
Examenul obiectiv:
a) Determinarea reaciilor fotopupilare:
Reaciile fotopupilare directe snt normale acoperind ambii ochi cu palmele,
acetia fiind totodat deschii i peste 10-15 secunde descoperindu-i pe rnd,
fiecare ochi - pupila se ngusteaz respectiv la ochiul descoperit.
Reaciile fotopupilare concomitente la bolnav snt normale ambii ochi fiind
deschii, iar unul acoperit i peste 10 secunde descoperindu-l, pupila celuilalt ochi
fiind dilatat se contract imediat concomitent cu cea a ochiului ce este
descoperit.
b) Determinarea temperaturii: t0 = 36,80 C.
c) Determinarea tensiunii arteriale: Tensiunea arterial: la ambele brae =
120/75 mm Hg. Asimetria, ondulaiile tensiunii arteriale lipsesc.
d) Determinarea pulsului: Pulsul - palpat pe ambele artere radiale este: simetric
12
ritmic, frecvena este de 70 / minut, umplere moderat, tensiune moderat,
amplitudine moderat.
Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglri
neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i
afectat.
e) Determinarea dermografismului: - alb.
f) Determinarea reflexului pilomotor: - este pozitiv; la pacient aplicnd ap rece
pe piele se observ ridicarea prului pielea cptnd un aspect caracteristic de
gsc.
g) Determinarea reflexului oculo-cardiac este normal: apsnd cu dou degete pe
partea antero-lateral a globilor oculari ai pacientului timp de 15 secunde se
observ c frecvena pulsului scade cu cca. 9 bti pe minut.
h) Reflexul clino-ortostatic este n norm la trecerea pacientului din poziie
vertical n poziie orizontal se observ scderea frecvenei pulsului cu ca. 10
bti pe minut.
i) Reflexul orto-clinostatic este normal - la trecerea pacientului din poziie
orizontal n poziie vertical se observ o cretere a frecvenei pulsului cu 8
bti pe minut.
j) Tulburri sfincteriene i sexuale pacientul nu are el nu are retenie de urin
sau incontinen de urin i de mase fecale. Pacientul nu relateaz tulburri de
erecie sau ejaculare sau slbiciune sexual.
13
Alexie nu se deceleaz la bolnav: - el poate citi cu uurin textul propus (i
orice alt text ).
Amuzia nu-i caracteristc pentru pacient: - el poate nestingherit s cnte sau s
fredoneze melodia preferat.
Disartrie nu are limbajul este neles, coerent i cu o structur gramatical
normal, pstrat.
Disfonie nu prezint bolnavul vorbete coerent, articulat i fr dificulti n
pronunarea cuvintelor.
Dislalie nu prezint bolnavul poate pronuna sunete separate.
Vorbirea monoton lipsete pacientul vorbete accentuat corect.
Blbiala lipsete bolnavul vorbete fr a se blbi.
Afazia motorie aferent lipsete bolnavul poate pronuna sunete separate i
poate rosti toate formele de limb vorbit: automat, repetat, spontan i poate
rosti denumirile, iar articularea sunetelor apropiate (l i n, t i d) nu-i dereglat.
Afazia motorie eferent lipsete pacientul exclam liber sunetele i pronun
uor, i cu sens fraze compuse evitnd repetarea unor sunete aparte.
Afazia senzorial lipsete pacientul nelege perfect sensul cuvintelor
adresate, iar limbajul lui este lipsit de parafazri literare (nu schimb unele
litere cu altele).
Afazia amnestic nu-i depistat bolnavul ine minte denumirile obiectelor
cunoscute (denumete corect obiectul artat de ex.: stilou).
Afazia semantic lipsete bolnavul nelege sensul expresiilor alctuite cu
ajutorul prepoziiilor, i sensul expresiilor comparative, totodat sesizeaz
sensul expresiilor inverse i nu confund sensurile expresiilor atributive.
Alexie bolnavul nu are el citete i nelege corect cititul (sensul a ceea ce
citete).
4. Diagnosticul topografic:
Acuzele pacientului ca: durere occipitala cu iradiere in reg. frontala si
retrobulbara, scaderea acuitatii vizuale.
Datele din istoricul actualei boli: la efectuarea CT cerebral s-a depistat o format. de
volum in reg. occipitala.
14
Examenul nervilor cranieni cu decelarea: stergerii plicii nazolabiale si coltul gurii
coborit pe stinga, putem pune diagnosticul : formatiune de volum in reg.
occipitala cu pareza faciala tip central dreapta.
5. Diagnosticul clinic preventiv: Luind in consideratie acuzele
bolnavului: Cefalee, Ameteli, Vertij, Greturi, Scadera acuitatii vizuale,Durere
occipitala cu iradiere in reg. frontala si retrobulbara pe dreapta; datele din istoricul
actualei boli: la CT cerebral i s-a depistat formatiune de volum in reg. occipitala
dreapta; datele de la examenul neurologic : stergerii plicii nazolabiale si coltul
gurii coborit pe stinga, putem pune diagnosticul de : Formatiune de volum in reg.
occipitala pe dreapta.Sindrom de hipertensiune craniana.Pareza tip central a
nervului facial pe dreapta.
d. Electrocardiograma ( 03.04.2004)
Ritm sinusal. Frecvena 60 bti pe minut. Axa electric a cordului este
intermediar.
Rezonana-Magnetic-Nuclear cerebral
Focar hiperecogen de dimensiuni 2:3:2 in reg.occipitala dreapta, ce edem in jur
si compresia tesutului cerebral adiacent.
Concluzie: Modificrile imagistice menionate releva formatiune e volum
intracerebrala in reg . occipitala pe dreapta
7. Diagnosticul diferenial:
Hematom Abces
Debut brusc cu hemiparez sau Neurologic: este prezent
hemiplegie, afazie, pierderea triada Bergman
contiinei urmat de com. 1. Sindrom infecios local
Reflexele osto-tendinoase abolite. (edem local) i general
Reflexele cornean i de deglutiie (hipertermie,
dispar. hiperleucocitoz cu
Semnul Babinski bilateral pozitiv. neutrofilie, creterea VSH)
Semnul Brudzinski superior 2. Hipertensiune
pozitiv. intracranian manifestat
Tensiunea arterial sczut, prin cefalee periodic cu
respirai de tip Cheyne-Stokes. greuri, vome; iar le
Temperatura e n cretere: 40-410C fundoscopie edem cu staz
Cianoz i transpiraii profuze. papilar. HTI deseori
asociat cu sindrom
meningeal.
3. Sindrom neurologic de
localizare.
16
9. Tratamentul chirurgical: extracia chirurgical programat a tumorii .
12. Epicriza:
Pacientul Guzun Mihailn vrst de 43 de ani a fost internat pe data de 02.04.08.
2008 n CPNN - secia neurochirurgie cu urmtoarele acuze: Cefalee, Ameteli,
Vertij, Greturi, Scadera acuitatii vizuale,Durere occipitala cu iradiere in reg.
frontala si retrobulbara pe dreapta.
17
Glucoz 3,84 mmol/l; (norma: 4 6,5 mmol/l);
Concluzie: hipoglicemie uoar.
i. Electrocardiograma ( 03.04.2004)
Ritm sinusal. Frecvena 60 bti pe minut. Axa electric a cordului este
intermediar.
18