Afectiumile degenerative ale coloanei vertebrate - Clinica, diagnosticul si tratamenuil de recuperare. Structura lor elastica permite indeplinirea functiilor multiple: asigurarea contentici formatiunilor anatomice gi facilitarea unor functii dinamice alc coloanei vertebrale, Solicitarile normale statice sau dinamice nu produc durere la nivelul aparatului ligamenta. Tensionarile excesive ca intindere sau cele prelungit mentinute produc iritarea filetelor nervoase si apar dureri (acest fenomen survine si in cazul aparatului ligamentar al articulatiilor periferice). Durerile ligamentare apar cel mai freevent ca urmare a posturilor nefiziologice ale coloanei vertebrale, mai ales la nivelul coloanci lombare, odata cu accentuarea curburii sale prin posturi hiperlordotice lombare prelungit menfinute. Situatia se intalneste in lunile avansate de sarcina, ortostatismul sau mersul prelungit cu pantofi cu tocul inalt, hiperlordozele necontrolate adoptate in pozitia asezat pe scaun sau automobil, conservarea de durati mare a unei pozitii de anteflexie vertebrali in cursul unor activitai profesionale sau casnice, sindromul trofostatic al obezilor, sau in cazul unor eforturi dinamice mari la redresarea din anteflexie cu greut&ti in maini. La subiectii varstnici, odat& cu diminuarea numarului de fibre elastice din ligamente durerile ligamentare de efort apar mult mai usor gi la solicitiri tot mai mici. Durerile ligamentare au caractere mecanice, dar sunt mai slab conturate ca sediu, distributie, iradiere. Sursa ligamentara a durerilor vertebrale, mai ales a celor lombare este frecvent ignorata si confundati cu alte afectiuni (spondiloze, discopatii) solicitindu- se nejustificat complexe si costisitoare investigatii imagistice. Depistarea sursei ligamentare a durerilor vertebral orientezi si conduita terapeutica: corectarca posturii si educatie privind evitarea suprasolicitarilor dinamice excesive. VL Structurile musculare Musculatura paravertebrala este implicati freevent in fiziopatologia durerilor vertebrale cervico-lombare, in cadrul unor variate situatii etiopatogenice, mecanismul principal fiind tensionarea muscular excesiva. Ea poate surveni ca urmare a unci contracturi musculare reflexe, dupa solicitiri dinamice excesive, sau prin modificari severe ate posturii coloanci vertebrale. Tonusul muscular crescut poate fi el insusi sursi de durere, dar prin ischemia musculara consecutiva declanseazi cercul vicios Travel: durere-contractura-ischemic- durere-contractura, care odati amorsat poate evolua pe cont propriu cu dureri vertebrale sau dureri iradiate de tip miofascial, tablou clinic ce nu poate fi contralat decat prin anularea a cel putin unei verigi fiziopatologice: durerea, contractura sau ischemia, apeland la mijloace fizicale, medicamentoase sau a ambelor. 1. HERNIA DE DISC LOMBARA Hernia de disc lombara reprezinté cauza cea mai frecventa a sindromului lomboradicular. Referindu-se la aceasta situatie, aproape tofi autorii sustin ca hernia de disc lombara se aff la originea a 80% din sindroamele lomboradiculare de tip 128Note de curs mecanic, sau de tip degeneratiy; restul durerilor de tip lombosciatic avand alte cauze vertebrale sau.extra-vertebrale Aceasta suferinta pare a fi specific’ omului, poate ca pret al castigarii pozitiei verticale, a ortostatismmului bipodal. in mod firese, tofi autorii accept ideca c& aceasta boali are o vechime egali cu cea a fiintei umane. Se considera ca cea mai yeche referire Ja o suferinta de tip “sciatica” este cea aflata intr-un papirus seris in anul 1550 LH. (58). In istoria studicrii patologiei discului intervertebral, in general, nu numai a celui lombar, se poate afirma ci prima semnalare a unci boli provocata de o hernie unui disc intervertebral a fost efectuata de citre Key, in 1838, care deserie aparitia unci paraplegii la un bolnay care prezenta, conform informatiilor transmise in scris, oheric de dise la T,, ~T,, In 1845, descriind aspectul clinic al unci boli de tip lombosciatica, Valicix prezinta, cu mare exactitate, sediul a 12 puncte in care palparea traiectului nervului sciatic declanseazi o exacerbare a durerilor de sciatica, puncte care nu si-au pierdut yaloarea semiologica nici astazi L. Krause, in 1890, intervine chirurgical pentru ablatia unei formatiuni considerati preoperator a fi un osteocondrom, dar gaseste in plaga o formatiune, care, dupa cum a fost descrisi, a fost considerat’ ulterior, de cdtre neurochirurgi, ca fiind nucleu! pulpos al unui disc herniat, Abia in 1927, unul dintre primii mari neurochirurgi, Dandy, intervine chirurgical pentru o afect‘une ce avea stabilit preoperator diagnosticul de hernie de dise lombara, diagnostic confirmat postoperator, Rolul hernici de dise in patologia coloanei vertebrale, mult vreme incert, sau contestat, Incepe a fi temeinic studiat de cdtre Schmori sf scoala sa, in perioada anilor 1928-1930, Studii aprofundate de anatomie patologica a hernici de dise sunt efectuate, in anii 1928-1929, de Alajouannine si de Petit-Dutaillis, lucririle lor avand si astiizi 0 mare valoare Un alt mare neurochirurg, Stookey, descrie si clasificd, in 1928, tipurile de hernie de disc. “ In Massachusetts, in 1934, Barrprezint& o comunicare in care stabileste raportul dintre sindromul clinic de iombosciatic’ si patologia discului intervertebral Glorieux, in 1935, expune conceptia sa privind mecanismul de producere a “hernici posterioare a meniscului intervertebral”, prin cunoscuta teorie a “sdmburelui de cireaga” Este interesant de refinut ci in tratatul de “Neurologie” din 1940, reeditat si la Sibiu, in 1943, F. Laubenthal descrie semiologia clinicd a sindromului de lombosciatica, impreunii cu toate testele de investigatie clinica, cu aceeasi exactitate a si astizi, si recomanda, pentru tratarea acestei boli, mijloacele medicamentoase, insisténd asupra tratamentului fizical si considerand ca “masurile operatorii sunt, de regula, de prisos” 129dyecuunue degenerative ate coiounel vertebrate - Limiea, aiagnosicut st tratamenti de recuperare, Scoala roméneasca de neurochirurgic abordeaza patologia discala, la Bucuresti din 1947 (Asseni gi lacob), sila lagi, din 1960 (Moruzi si Oblu). Patologia discului intervertebral a fost studiata la noi in tara si in cadrul scolii de ortopedie a profesorului Radulescu, din 1950. Sindromul de lombosciatied a constituit si pentru scoala roméneasca de reumatologic o preocupare constanta. in acest sens, sunt de retinut lucrarile multor autori de cursuri si watate, intre care se remarci Hateganu, Balticeanu, Stoia si alti Clasificarea anatomo-patologic’ Hernia discului intervertebral prezinta, din punct de vedere anatomopatologic, mai multe variante, care, dupa criteriul sensului de deplasare, pot fi de tipul: 1 - hernie anterioara: variant’ foarte rar’, care, daca se produce, este stopati de ligamentul vertebral comun anterior si rimane cantonat sub acesta. Accasti migrare discal nu are expresie clinica, dar poate constitui baza de dezvoltare a unui viitor osteofit anterior pe corpul vertebral, 2 - hernie laterala: deplasarea laterala a materialului discal herniat nu are rasunet clinic la nivelul coloanei lombare, spre deosebire de coloana cervicala, la niyelul careia o hernie lateral poate provoca compresiuni asupra arterei vertebrale sau asupra unei ridicini cervicale: 3 - hernia posterioard a discului intervertebral lombar este responsabila de producerea simptomatologiei algofunctionale de tip compresiune radiculara, Tipurile de hernie de disc posterioara sunt: a. hemiile intraspinale: pirasind spatiul intradiscal materialul nuclear migreazi spre canalul spinal, dar migrarea sa poate fi opriti de ligamentul longitudinal comun posterior; este hernia subligamentara, dar de cele mai multe ori materialul herniat rupe aceasti barier& ligamentar’, sunt hemiile de disc extraligamentare. Cele ce rup ligamentul vertebral longitudinal comun posterior se pot deplasa: fic pe linia mediana, fie pe un traiect paramedian, in ambele situatii nucleul pulpos herniat migreaza spre canalul vertebral; b. herniile intraforaminale: sunt herniile de disc in cazul cArora fragmentul de nucleu pulpos se deplaseazi spre gaura de conjugare intervertebral, c. hemiile extraforaminale: sunt cazuri foarte rare in care materialul nucleului pulpos migreaza in foramen gi depigeste orificiul extern al acestuia ajungand sub muschii santurilor vertebrale, d. herniile excluse: sunt cele la care materialul nuclear herniat se rupe de restul nucleului pulpos ce ramfne in DIV. Acest fragment rupt poate sa rimana pe loc sau poate si migreze in sens cranial sau caudal, afectnd astfel o alta radacina rahidiana decat cea de la’ nivelul discului la care s-a produs hernierea. Cunoasterca acestor variante anatomopatologice ale herniei de disc lombare este necesara pentru intelegerea mecanismului prin care se produce compresiunea radicular si a particularitatilor tablourilor clinice ale diverselor tipuri de hernie de disc. 130Note de curs Hernia de dise ce se deplaseaza perfect pe linia posteromediana poate realiza, de la inceput, un tablou clinic de suferin{a radicular’ la nivelul ambelor membre inferigare, chiar cu aspect de imagine “in oglinda”, prin interceptarea ambclor ‘idacini (dreapta si stnga) din scgmental vertebral respectiv, aspect care nu are o existent clinic& de durata, deoarece durerile radiculare se vor localiza ulterior, dupa © durata variabila de timp, numai la nivelul unui membru inferior prin interesarea doar a uneia din cele dow radacini rahidiene Hernia de dise posterolateral, varianta cea mai freeventi, provoacd o compresiune numai pe o ridacin’ rahidian’, realizind tabloul clinic de lombo- radiculalgie unilaterala. Aceste doua tipuri de hernie de disc la nivelul coloanei lombare realizeaza compresiunea asupra radicinii rahidiene prin intermediul durei mater, care formeazi sacul dural al “cozii de cal”. Aceasta particularitate are o mare important, deoarece ea poate explica mecanismul aparitici durerii lombosacrate si al contracturii musculare reflexe a musculaturii paralombare, prin iritarea filetelor nervoase derivate din nervul sino-vertebral Luschka care asigura inervatia senzitiva a fetei anterioare a durei mater. Sindromul de lomboradiculalgie provocat de o hernie discal ce se deplaseaza in foramen aduce prejudicii unei ridicini rahidiene, care, in acest spatiu restrans, nu mai conserva inveligul dural, pe care I-a pierdut dupa iesire din coletul dural. Din aceasté cauza, si aspectul clinic al bolii are particularititi care 0 deosebesc de lomboradiculita provocatd de hemia intracanaliculara (sau intraspinal’). in marea majoritate a cazurilor, hernia unui disc intervertebral aduce injurii unei singure ridicini lombare, dar herniile lombare jease pot determina si afectarea mai multor ridacini, de cele mai multe ori ridacinile §, si S, si chiar S,, Acest lucru este posibil mai ales in cazul herniilor voluminoase sau al ‘celor la care materialul nuclear herniat s-a rupt si se deplaseaza in canalul spinal pe un traiect ascendent sau descendent. Este cazul herniilor excluse, la care se pot intalni si forme de suferinga pluriradiculara, cu consecinte clinice grave. Exista si cazuri fa care nu se produce nici o compresiune pe vreo radacina ~ materialul herniat gasindu-si loc intre radacinile rahidiene fri si comprime nici una, situatic in care tabloul clinic este foarte modest si doar o anamnezi bine facut sau 0 explorare RMN poate explica substratul simptomelor evocate de bolna’ Cele mai freevente hernii de dise se produc la nivelurile inferioare ale coloanci vertebrale lombare: la L-L, si la L.-S,, cu atingerea ridacinilor L, si, respectiv, $, Frymorgen afirma ci 98% dintre herniile de dise lombare sunt situate la acest nivel, ele afectand cel mai des adultul tnar, si c& cele mai rare sunt herniile inalt situate, la LL, sau la L,-L,, ele afectind mai freevent subiectii mai varstnici Afirmatia pare si fie confirmata si de observatiile din clinica noastra. Avand in vedere raportul dintre particularititile anatomopatologice si simptomatologia clinica a herniei de disc lombare, este util si precizin, fara a intra i detalii descriptive, faptul ci vechea clasificare De Seze- Arsene privind discopatiile lombare (avand ca element clinic de referin{a simptomele radiculopatie’) poate fi 131Alechumte degenerative ale coloanet vertebrate - Clinica, diagnosticul si trutamentl de reeuperare. folosita si in prezent, ca sistem de clasificare studiala a suferintei radiculare, Totusi este de facut menfiunea ca simptomele clinice ale radiculopatici trebuie intelese nu numai ca o consecinté a compresiunii pur mecanice exercitata de materialul nuclear herniat prin inelul fibros rupt al discului intervertebral, ci ca rezultat al complexului de fenomene fiziopatologice declansat de aceasti agresiune mecanicd ce nu se exercit’ numai asupra unei ridécini rahidiene cia mult mai multor structuri ale “segment- motor”-ului vertebral respectiv. Clasificarea discopatici lombare de fazi IIL in subgrupele stadiale se prezinta astfel. Stadiul 1: sindromul de iritajic radicular; poate @ denumiti si forma nevralgicd de suferin{4 radiculara, simptomul radicular dominant fiind durerea, altfel spus: hernie de disc doar cu radiculalgie, traducdnd vechea clasificare formulati ca discopatie lombara faza III -stadiul 1. Stadiul 2: sindromul de compresiune radicular’; sau forma nevriticd a radiculopatici, expresia clinici cea mai frecventa fiind prezen{a durerilor, a paresteziilor in teritoriul radicular respectiv, cu sau fara alterarea ROT, adic& o forma algo-parestezic’ de suferinta radicular, stadiul cunoscut ca discopatie lombara faza III stadiul 2. Stadiul 3: sindromul de intrerupere radiculara; intreruperea conductibilitatii nervoase putind fi foarte grava, cu aparitia paralizici mugchilor inervati de respectiva radacina radidiand, sau mai putin grava, situatie in care survine doar pareza radiculara a muschilor respectivi, este discopatia lombara faza III stadiul 3. Severitatea suferinjei radiculare este corelati, de cele mai multe ori, cu aceasta schema anatomica a graviti{ii compresiunii radiculare. Acest parametru anatomopatologicdepinde, insi, $i el, demai multi factori, mai alesmecanici: dimensiu- nile fragmentului de disc antrenat in migrare, topografia zonei unde se exercit’ compresiunea, duritatea fragmentelor ce constituie masa herniara, dimensiunile canalului spinal sau ale foramenului in care a patruns materialul nuclear berniat, dar mai intervin si alte fenomene fiziopatologice - gradul de suferinta a tecii durale si mai ales importanta suferintei circulatiei sanguine de nutritie a structurilor neryoase (“vasa nervorum”), elemente prezentate in fiziopatologia discopatiilor lombare, Consecin{ele clinice multiple ale acestor mecanisme fiziopatologice sunt foarte importante pentru corecta evaluare att a prognosticului, cat si pentru alcdtuirea pro- gramului de tratament si de recuperare. Simptomatologia clinica a herniei de disc lombare Varsta subiectilor care pot fi afectati de aceasti boala este considerata, de c&tre cei mai multi autori, a fi cea reprezentind decadele 3 si 4. Aparitia unei heii de disc la copii este o raritate, desi nu este total exclusd si aceasti posibilitate. La subiectii mai varstnici, debutul unci hernii de disc, in sensul conceptului siu clasic, este, deasemenea, 0 raritate, si aceasta, probabil, din cauza fenomenelor de degenerescenta discala, care nu mai permit deplasiri importante ale nucleului pulpos in interiorul DIV. 132Note de enrs Sexul cel mai afectat este cel masculin, desi observatiile clinice din ultima vreme nu cansemneazi diferen{e prea mari intre cele dou’ sexe privind suscepti- bilitatea declansarii unci hernii de disc. Se pare ci implicarea mai frecvent’ a barbatilor in eforturile fizice profesionale are un rol mai mare in afectarea acestora printr-o hernie de disc lombara. La fel de important pare a fi $i starea de antrenament {a eforturi fizice. Deconditionarea omului modern la efort pare a fi 0 explicatic a cresterii numarului imbolnavirilor ce se remareé in ultima vreme. Clinica herniei de disc lombare a fost prezentati in modalititi destul de varietate in diverse tratate medicale, in functic de traditia autorilor, precum gi de canoanele unor seoli medicale. Cele mai multe tucriri consacrate acestei maladii opteazi pentru prezentarea simptomatologici hemiei de disc lombare, grupand semnele clinice subiective si obiective pe care le prezinté bolnavul in mai multe sindroame. in aceasti optic’, principalele sindroame clinice ale hemiei de disc lombare in etapa puseului acut sunt urmatoarele: 1. Sindromul rahidian indromul radicular indromul dural 4, Sindromul miofascial 5. Sindrotmu! psihic Prezen{a primelor trei sindroame este obligatorie pentru sustinerea diag- nosticului clinic pozitiv, mai ales in puseul acut, pe cind prezenta celorlalte dous Sindroame este posibila, dar nu obligatorie (cle ar putea fi considerate, intr-o anumita masura, chiar complicatii ale bolii de baz, cu atat mai mult cu cat instalarea lor depinde foarte mult de durata de evolufie a puscului actual, precum gi de existenta altor pusee in anamneza bolnavului examinat). wy 1. Sindronnal rahidian Reprezintd o fornmulare curenta si sintetica a unni grup de simptome gi semne clinice subicctive si obiective, care se instaleaza la debutal sau in cursul cvolufici bolii si care cuprinde urmatoarele elemente: durerea lombara, starea musculatarii paralombare, tulburarile de statica si tulburarile de dinamica ale coloanei Jombare Durerea lombard, Dupa De Seze, o caracteristica a clinicii heriei de disc lombare este conferiti de caracierul “bipolar” al durerii, care afecteaza att coloana lombara, cat si un membru inferior. Aparigia durerii lombare poate fi precedata de efectuarea unui efort fizic mai mare, de o migcare executata in conditit dinamice proaste, mai ales prin redresarea dia flexie simultan cu o rasucire a coloanei vertebrale, cu sau chiar fara deplasarea unei greutati, de o expunere prelungita la frig si umezeala (in care instalarea unei contracture musculare paravertebral modifica parametrii unei dinamici lombarenormale si apar cupluri de forte agresive pentru discul intervertebral), de microtraumatisme exercitate repetat asupra coloanei lombare, Aceasti list de factori ce pot declanga un pusew algic la nivelul coloanei vertebrate lombare nu lipseste din nici un tratat clasic de medicina, dar prezenja lor nu este deloc 133Afectiunile degenerative ale coloanei vertebrale - Clinica, diagnosticul si tratamentul de reeuperare. obligatorie, multe pusee de hernie de disc avand un debut ce nu poate fi corelat cu nici unul din factorii enuntati mai sus. Durerea lombari poate deschide scena clinici a herniei de disc lombare in 68% din cazuri, dup Young, 75% din cazuri, dupa Arseni, si in 78% din cazuri dupa scoala iescana. Mult mai rar, debutul bolii poate fi marcat prin aparitia durerii la nivelul membrului inferior (24 %, dupa Young, 18%, dupa Arseni, si 9 %, dupa scoala iegeana), Doar in cazuri extrem de rare, 1-2%, debutul clinic poate fi marcat prin aparitia mai mult sau mai putin dramaticd a semnelor neurologice grave: parezi tn teritoriul unei radacini rahidiene, paraplegie sau de semnele instalarii sindromului de “coada de cal”. Durerea lombara poate avea ca sediu o zon mai larpa, afectiind regiunca lombosacrati. Alteori, ca este situati paramedian, in sectorul lombosacrofesier drept sau sting. Lombalgia poate fi de intensitate mai mare sau mai mica, dar, de cele mai multe ori, ea se calmeaza in decubit dorsal sau lateral (in “cocos de pusca”). fn cazuri foarte rare, durerea este mare, continua, fara gisirea unci pozifii antalgice (G. Guyot descrie “sindromul leului in cusca”). Durerile lombare pot avea o evolutie progresiva, lenti, si se pot extinde treptat pe arii mai largi. Cazurile in care durerea lombara la debut devine de mare intensitate, in intervalul a catorva ore, sunt foarte rare. O caracteristicé a durerilor lombare este intensificarca lor la orice tentativa de mobilizare a coloanci lombare. Descori, chiar mobilizarea in pat este extrem de dureroasi, mai mult, chiar simplul ortostatism este dificil de realizat, Este necesar sai se retina si faptul ci multi bolnavi preferd si riménd in ortostatism decat in pozitie asezat, situatie aparent paradoxalai, dar foarte usor de inteles daca ne amintim de functia muschilor abdominali in realizarea “chingii musculare” a coloanei lombare. Anteflexia sau extensia coloanei lombare sunt foarte dureroase limitand mult aceste sensuri de miscare. Inflexiunile laterale lombare sunt, de regula, dureroase in ambele sensuri de miscare, dar sunt si bolnavi la care se remarea o accentuare mare a durerilor la inflexiunea spre membrul inferior afectat de durerile iradiate, situatic in care prezenta unci importante suferinte de tip radicular este in afara oric’ror dubii. Disparitia brusci a durerilor lombare sau a celor iradiate poate reprezenta momentul instalirii sindromului de intrerupere a conductibilitiii nervoase la nivelul nidacinii rahidiene afectata de hernia de disc. Exacerbarea durerilor la palparea unui anumit nivel al coloanei lombare, de regula cel corespunziitor discului hemiat, fie pe ligamentele interspinoase, fie paramedian, este un sem clinic ce poate fi frecvent intilnit. Exacerbarea duretii la percutia unei apofize spinoase este un seman mai rar intalnit si cu o semnificatie clinica de mica valoare pentru diagnosticul clinic, dar poate fi luat in seama la bolnavii cu clemente de suspiciune a unei suferinte de tip psihosomatic. Contractura musculara Prezenta contracturii musculare la nivelul coloanei lombare este un semn clinic intdlnit cu foarte mare freeventa: 98% dupa Katz, 92%, dupi Regli Franco. Mecanismu! declansitii acestei contracturi este, cu siguranti, un act reflex, avénd ca punct de plecare iritarea durei mater, de la care pleact impulsurile nervoase pe traseul nervuhui recurent 134Note de et spinal, Localizarea contracturii musculare de o parte a coloanei lombare este situatia Gea mai freeventa. Mulfi autori au si denumit-o “contracturi muscular’ antalgica” Multi autori au edutat s& stabileasc’ 0 corelatie intre sediul si tipul hernici, pe de o Parte si sedial contracturii musculare paralombare, pe de alti parte, dar in practica acest raport nu a convins. Uncori, contractura muscular paralombara este de simetrica (situatic in care, cu mare probabilitate, exist o hemie de tp postcromedian pe centru, mai ales daca nu se instaleazi gi o scolioza lombara). Contractura muscular’ nu este totdeauna foarte evident in ortostatism, la inspectie sau la palpare, dar poate fi usor pus in evidenta, daca bolnavul este examinat in ortostatism cu brafele ridicate in prelungirea corpului, sau la efectuarea migcatii de antefiexie a coloanei lombare. Intensitatea contracturii musculare si extinderea ci paravertebral par sa depind’ de gravitatea conflictului discoradicular, dar nu exist cercetiri care sa confirme acest observatie clinica, Sepoate, insa, considera cd evohutia acestui semn clinic este un martoral evolutici conflictului discoradiculat, ameliorarea contracturii musculare insotind freevent © evolujie clinica favorabili a bolii, dupa cum gi taptul cf o contractur’é muscular rezistenté in timp si rezistenta la tratament evolucaza de multe ori la bolnavii cu o hemie de dise gravi, Sindromul rahidian static Sub acest nume este cunoscut ansamblul modificirilor care perturba statica coloanei vertebrale. C. Arseni le descrie sub numele de * titudini antalgice” si considera aparitia scoliozclor sau a cifozclor coloanei lombare ca reactic de aparare comuna tuturor articulatiilor afectate de un proces morbid, Modificarea staticii coloanei lombare in pian frontal const in aparitia scoliozei Jombare. fn definirea sensului scoliozei lombare exist unele controverse intre diversi specialisti, mai ales intre ortopezi si neurochirurgi. in practica clinicd este mai usor de refinut sensul convexititii coloanei lombare, spre dreapta sau spre stinga, modalitate curenti de a consemma sensul scoliozei in FOC: scolioza levoconvexd sau scoliozi dextroconvexa. Denumirea de scolioza directa, referindu-se la scolioza ce are convexitatea spre partea sAniioasit (coloana fiind inclinati spre partea bolnava), iar cea de scoliozi inerucisata, la cea care are convexitatca spre partea bolnava (coloana find inclinati spre partea sindtoasa) este © variant de conseranare a sensului scoliozei coloanei Jombare, dar care este mult prea complicati si fara avantaje in folosul diagnosticului clinic, Prezenta unei scolioze lombare este insotita de producerea unci alte scolioze la nivel lombar inalt si la nivelul coloanei dorsale, find vorba de scolioza de compensare. Severitatea seoliozei lombare poate fi mai mare sau mai mica, dar ma se poate afirma cdo scoliozi mare are o semnificatic de gravitate lezionala, deoarece, in unele cazuri, scolioze monstruoase au cedat ori s-au ameliorat mult, in scurt timp. in cursul examindtii clinice, este bine s& se verifice prezenta scoliozei prin efectuarea testului in ortostatism cu bratele ridicate, sau in anteflexie, pozitii in care a aAfeciiunile degenerative ale coloanei vertebrate ~ Clinica, diaguosticul si tratamentul de reeuperare. este foarte putin probabil si nu se sesizeze prezenta si sensul scoliozei Meriti sa fic facut o remarca privind absenja scoliozei lombare, fapt care nu trebuie considerat ca un factor de benignitate a conflictului discoradicular, pentru. ca, de multe ori, accasti situatie corespunde unei hernii pe linia posteromediani. Acelasi tip de leziune pe centrul canalului spinal mai poate determina o particularitate a comportarii scoliozci lombare, si anume, modificarea brusci a sensului scoliozei in timpul efectudrii examenului clinic in ortostatism cAnd 0 scoliozi levoconvex’ cu cateva secunde mai inainte devine bruse dextroconvexa, in plan sagital, modificarea lordozei lombate fiziologice este un alt semn freevent intainit, scnsul acestei modificari patologice fiind insi diferit: se poate consemna doar © stergere a lordozei lombare, cu instalarea unei “rectitudini lombare” sau, uneori, chiar o inversare a curburii lombare si aparitia cifozci lombare, semn ce poate avea semnificatia unui prognostic sever. Asocierea scoliozei lombare cu cifoza fombara, deci cu o cifoscolioza lombara, nu este o raritate clinic’, avand si ca o semnificatie de prognostic rezervat privind sansele tratamentului de tip conservator de a rezolva aceste cazuri. Tot ca valoare prognostic’ se prezinta si un alt fapt de observatic clinica si anume: instalarea unei hiperlordoze la miscarea de anteflexie pe o coloand prezentand cu céiteva secunde mai inainte o stergere a lordozei lombare in pozitic de ortostatism, aceste cazuri avand slabe sanse de rezolvare sub un tratament de tip conservator. Au existat opinii conform cirora sensul scoliozelor ar putca fi raportat la sediul leziunii discale (nucleu discal asezat sub o ridacind sau peste o rad%cint lombara) si la afectarea uneia sau alteia dintre ridacinile lombare, dar aceste pareri nu au fost confirma. Sindromul rahidian dinamic Afectarea tolerantei coloanei lombare la mobilizare este unul dintre semnele clinice cele mai frecvente ale hernici de disc a coloanci lombare. Acest semn nu lipseste niciodata, dar el poate avea o severitate diferita. Multi autori folosese termenu! de redoare lombara, pentru a defini aceasta tulburare de dinamic a coloanci lombare, termen ce pare s& apartina mai mult patologiei neurologice, ca gi termenul de “spasm muscular” lombar, termeni ce sugereazi mai degraba o suferinti a sistemului nervos decat o patologie de tip disco-radicular. Ar fi poate mai corect termenul de blocaj functional lombar, care reflecti mai corect starea functional a coloanei lombare, termen mai adecvat unei discipline terapeutice de recuperare functionala, Oricum ar fi definit acest deficit de dinamic’ a coloanci lombare, cl este, de cele mai multe or foarte sever si foarte constant prezent clinic. Tentativa de mobilizare a coloanei lombare declangeazi aparitia unor dureri foarte vii, care limiteaz migcarea de anteflexie (care poate fi cuantificata prin masurarea distan{ei degete-sol), fiind blocata si miscarea de extensic, mai ales in formele clinice ce evolueaza cu cifozi in segmentul lombar al coloanci, Limitarea inflexiunii laterale spre partea bolnava se intdlneste foarte des in clinica, inflexiunea laterala spre partea sin&toasi putind fi libera, sau mai putin limitata. 136Note de curs in cele mai multe cazuri, intensitatea durerii nu limiteazi numai miscatile la nivelul coloanci lombare, ci determina gi o mare accentuare a duretilor din membrul inferior dati cu efectuarea migcarii de anteflexie, situatie in care orice tentativa de miscare este blocata aproape reflex, Evolutia in timp a severitatii blocajului fuctional lombar poate fi consideratd un test al evolutici conflictului discoradicular, fapt ce ar putea fi integrat intre factorii de apreciere a prognosticului maladici discale, deoarece in cazurile cu o evolutie bund a durerilor persisten{a blocajului lombar este un semn de prost augur privind viitorul Jombar al bolnavului. fn aceste cazuri recidivele sunt mult mai ori, tratamentul conservator are slabe (mici) sanse de reugita. cvente si, de multe 2. Sindromul radicular Prezenta acestui sindrom are o mare valoare diagnostica in definirea herniei de disc lombare, pentru ca gi freevenfa lui in tabloul clinic al hernici de disc al coloanei lombare este foarte mare. in literatura de specialitate se face frecvent afirmatia ca durerile de tip lomboradicular sunt rezultatul unui conflict discoradicular clasic prin hemie de disc lombara. Astfel, Franko Regii considera hernia de disc drept cauzd a lombosciaticii in 75-90 % din cazuri, iar Tillier sustine ca sciativa este de origine discald in 90 % din cazuri. La fel, Frymorgen si L. Simon. Originea nediscali a lombosciaticilor atipice este apreciatii ca avind o freeventa de 10-15 %. Simptomatologia clinic’ a suferinfei radiculare este foarte variat si are caractcristici clinice bine definite, caracteristici ce trebuic analizate si interpretate atent, dupa ce au fost corect identificate. ‘ Varietatea formelor clinice sub care se prezinti sindromul de suferinta radiculara poate fi corelati cu clasificarea stadiali a discopatici lombare din faza a Hla a lui De Seze-Arseni, Succesiunca lor seevenfiald nu trebuie injeleasa, ins, ad fitteram, deoarece un bolnav poate si prezinte bruse un tablou clinic de paralizie radicular, deci 0 discopatie de faza II! stadiul 3, fara ca bolnavul si fi suferit vreodata de o afectiune lonsbara, cu atat mai putin de una radicular’. a. Forma iritativii a lomboradiculopatici. Aceasta forma corespunde discopatici de faza IUl- stadiul } dupi De Seze, sau formei nevralgice a sciaticii, Aspectul clinic intalnit este reprezentat de o durere iradiata din regiunea Tombard a coloanei spre un membru inferior, iradicrea find de tip neural, nu miotomal sau sclerotomal. Aceasti durere are un caracter net radicular, definit prin respectarea unui traiect dermatomal tipic pentru ficcare ridicind: nervoasd supusi injusiei discale la nivel lombar. Topografia acestor dermatoame Ia nivelu! membrelor inferioare este bine cumoscuta gi descris’ in toate tratatele medicale de specialitate. © hemie de disc la L,-L, va produce un proces iritativ al ridacinii L,, care va fi sesizat de citre bolnav ca o durere Jombara, ce coboar spre fesi, incrucisind articulatia sacroiliacd, iradiind pe fafa posterioar a coapsei, ajungaind in Ioja anteroexterni a gambei de sub capul peroneului pana in zona premaleolari, de unde iradiazi, mai departe, pe fafa dorsal a labei piciorului, pand la haluce §i primul 137138 Afectiunile degenerative ale coloanei vertebrale - Clinica, diagnasticut si tratamentul de recuperare spatiu interdigital al piciorului Hemia de disc la L.-S, va afecta, de regula, radacina S, situatie in care durerile lombare vor iradia ia membrul inferior, traversind fesa, apoi fata posterioara a gambei vor ajunge la nivelul calediului, dup care vor iradia pe jumitatca externa a plantei pind la ultimele 2-3 degete ale piciorului, Afectarea radacinii L, sau L,, filete componente ale nervului crural, va declansa un sindrom dureros lombar, iradiat pe fala posteroexterna a coapsei, care va traversa “in esarfa” faja anterioar’ a coapsei spre fala intend a genunchiului, de unde poate iradia, mai mult sau mai putin, pe fata anterointernd a gambei Examenul clinic prin palpare-presiune asupra punctelor Valleix va exacerba durerea resimfitd spontan de bolnav in membrul inferior respectiv. Testele de clongatie radiculari sunt descrise in toate tratatele. Ele sunt nu- meroase, cel mai frecvent verificat in clinica find testul de elongatie radiculara efectuat cu membrul inferior in extensie, test considerat pozitiv, daca durerile din lomba gi din membrul inferior se intensificd mult la ridicarea membrului inferior, pana la un unghi de 30°-50° fata de planul patului, la adultul tind, Aparitia durerilor in membrul bolnay, la efectuarea manevrei Lasegue de partca membrului sdmatos la un unghi de 50°-60°, aga- numitul Lasegue controlateral, are mare valoare de diagnostic pozitiv, dar si o semnificatic de severitate a conflictului discoradicular, cu prognostic mai sever, acesta asociindu-se Figura 12. Mecanisme de afectare in herniile discale postero-tatcrale la L,- L, (dupa Victor Ciobanu) freevent cu hemii vohuminoase, ce au si o migrare frecvent posteromediand, | | b. Forma compresivéi a lomboradiculopatiei, in clasificarea lui De Seze, aceast forma corespunde discopatici de faza Il-stadiul 2, adicé formei nevritice, in care suferinta radiculara este de tip compresiy, in membrul inferior aparand semne de deficit neurologic senzitiv. Tulburarile de ordin motor se vor traduce clinic prin diminuarea sau abolirea reflexclor osteotendinoase, care pot explora ridicina S, (reflexulNote de curs achilian) sau radacinile L, sau L, (reflexul. rotulian). Tulburarile de ordin senzitiv au ca expresie clinica aparitia paresteziilor in membrul inferior, mai ales in teritoriul distal al ridicinilor afectate, respectind, cu mare precizic, distributia dermatomala a rAdacinilor. Amorfelile, furnicdturile, criesteziile, au o foarte mare valoare ‘in precizarea radacinii afectate, mult mai mare decat afectarea prin durere a dermatomului respectiv. in aceasta forma clinica, durerile exist, sunt supiratoare, semnul Lasegue este pozitiv, dar scveritatea compresiunii discoradiculare poate fi considerat& mare in situatia tn care intensitatea paresteziilor distale este foarte mare, aspect pe care neurochirurgii il considera antecamera instalirii sindromului de intrerupere pe ridicina respectiva. Acuzele bolnavului privind paresteziile vor fi verificate prin teste obiective de determinare a tulburarilor de sensibilitate tegumentara superficial’ sau profunda. Persistenfa tulburérilor de sensibilitate pe o perioad’ indelungatii, uncori toata viata, duparezolvarea puscului acut, prin tratament conservator sau chirurgical, este o realitate si ca demonstreaz marea important a ischemiei la nivelul ricicinii posterioare in fiziopatologia sindromului lomboradicular prin hemie de dise, cu atat mai mult, cu cat este cunoscuta fragilitatea irigatiei acestor radAcini. c. Formapareticdsauparalizontaaradiculopatiei, Stadiul3 al discopaticilombare de faza a Ill-a, dup clasificarea clasic’, corespunde stadiului anatomopatologic de intrerupere a conductibilitatii nervoase, care are drept expresie clinicéi aparitia deficitului muscular motor distal in teritoriul miotomului ridacinii respective si aparilia deficitului senzitiv, care poate fi foarte mare, pani la anestezic dermatomali, in teritoriul respectiv, Conform criteriilor de notatie a valorilor funcfionale musculare cu eare operiim curentin practica de recuperare medicaldi, aceste deficite valorice fimctionale musculare vor fi considerate de tip paretic, daci muschii au o votatie de cel putin 3, si se va considera cd acestia din urma sunt in stadiul de paralizie, daca valoarea lor functional este sub nivelul cotatiei 3. 5 Deficitul motor cel mai des intaluitafecteazd radacina L,, determinind pareza sau paralizia muschilor extensori ai degetelor piciorului, extensorul halucelui, gambierul anterior. Bolnavul va efectua greu sau nu va putea realiza deloc mersul pe ciilcfiul piciorului (unele forme clinice prezentind chiar picior balant), mersul bolnavului va fi “stepat”. Afeotarea rédacinit S, va provoca un deficit functional la nivelul muschiului tricepssural. Bolnavul nu va putea merge pe varful piciorulai, mu se va putea nidica pe ‘varful piciorului in sprijin monopodal, meisul va fi de tip “talonat”, Deficitul motor al radicinilor de origine ale nervului crural va provoca un grad mai mare sau mai mic de impoten(i funcjionali la nivelul mugchiulud evadriceps, bolnavul avand dificultati la extensia genunchiului; mult mai rar va fi afectat si muschiul psoasiliac, bolnavul va avea dificultati la flexia coapsei pe bazin sau chiar 0 instabilitate a goldului in ortostatism, Examinarea clinic’ a bolnavilor, sub aspectul decelarii celor mai mici tulburari de ordin functional muscular, trebuie sa apeleze la efectuarea unor verificari suplimentatare adica a “testelor de incdreare”, prin solicitarea unui sprijin pe ua singur ciledi sau ta ridicarea pe varful unui singur picior. Aceste teste sunt absolute necesare mai ales in identificare formelor fruste de deficit muscular la nivelul piciorului. 139Afectiunile degenerative ale coloanei yertebrale ~ Clinica, diagnosticul si ratamentul de recuperare, Odata cu producerea intreruperii conductibilitatii, intensitatea durerii poate sa scada bruse chiar s& dispar’ complet Depistarea precoce a instalirii procesului de compresiune poate fi efectuati eficient cu mijloace clinice curente in conditiile unci supravegheri atente a evolutici clinice a bolnavului. d. Hernia de dise lombaré cu sindrom de coadé de cal. Conditiile anatomopatologice in care poate si apara acest sever tablou sunt realizate de o hemie de disc care are un traiect posteromedian si care exerciti o presiune mare asupra sacului dural, cu 0 compresiune mare pe mai multe radicini aflate la acest nivel. Cel mai frecvent sunt afcctate ridicinile inferioare (S,, S, sau S,). in alte cazuri se produce o hernie mare, ce pierde contactul cu spatiul intervertebral de domiciliu, survenind cea ce se numeste o hernie exclusi (sau migratorie) Unii autori consider’ c& poate surveni un sindrom de coada de cal si in cazul existen{ei unei hernii clasice, daca accasta se produce intr-un canal vertebral anterior stenozat congenital sau printr-o stenoza cAstigata. Simptomele sindromului de coada de cal pot s& apara spontan la un bolnav ce se afla intr-un puseu de hernie de disc in evolutie, alteori acest sindrom poate si apar’i chiar ca forma de debut a HDL, mai ales la un individ cu antecedente algice lombare, mai ales dupa un efort fizic mare sau dupa un traumatism lombar, Sindromul de coada de cal poate sa se manifeste clinic sub doua forme principale: sindrom de coada de cal de tip senzitiv gi sindrom de coada de cal de tip motor, dar nu sunt rare nici formele clinice in care coexista ambele tipuri de sindrom, realizandu-se aspectul clinic de sindrom mixt senzitivo-motor. Sindromul senzitiv de coada de cal este caracterizat prin aparitia tulburarilor de sensibilitate, atat de ordin subiectiv, cat si de ordin obiectiv. Topografic, aceste tulburari de sensibilitate afecteazi tegumentele perineului, “in sa”. De obicei, accasti localizare este simetrica, mai rar este afectat doar un hemiperineu, iar uncori tulburdrile de sensibilitate pot fi prezente $i la nivelul unui membru inferior sau la ambele membre inferioare. Bolnavii afectati de acest tip de boala nu prezinta totdeauna si tulburari de ordin motor la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul sfincterelor. Sindromul de coadai de cal de tip motor este caracterizat de aparitia paraparezei de tip hipoton, foarte rar cu fenomene de claudicafic intermitenta de tip nervos la membrele inferioare, alteori poate sa aparai semnele tipice ale unui sindrom pyramidal Se consemneaza abolirea unuia sau a mai multor R.O.T. Deasemenea, apar tulburari motorii la nivelul sfincterelor, anal, vezical sau la ambele, ele putnd fi de tip spastic sau cu incontinenta. Sindromul de coada de cal de tip mixt prezinté ambele tipuri de afectare radiculara, de tip motor si de tip senzitiv, de gravitate diferita. 3, Sindromul dural Acest sindrom reprezinta consecinta cresterii presiunii lichidului cefalorahidian in canalul medular, in interiorul sacului dural, Cresterea presiunii va accentua si 140Note de curs mai mult compresiunea ce se exerciti asupra rida accentucaza criza de spatiu, deja cxistenta. Aparitia acestei suprapresiuni intradurale poate fi consecinta unor factori naturali de crestere a presiunii lichidului cefalorahidian, fenomen care poate avea loc in cazul cresterii presiunilor in marile cavitati (abdomen, torace, craniu). Accasta Supratensionare produce o staza, sau o incetinire a circulatiei venoase, ceca ce va face sa creased si presiunea venoasi din sistemul intracranian, la nivelul ventriculelor, realizandu-se, astfel, mecanismul de crestere a presiunii lichidului cefalorahidian Ja nivelul craniului, dar si la nivelul spatiului intradural, Aceste mecanisme se declanseaz’ cu ocazia unor eforturi de tuse, stranut, sughit, vom), a unor eforturi de mictiune sau de defecatie. Testele medicale se rezuma la verificarea pozitivitatii semnului cefei sau al probei Naftzieger (prin compresiunea bilaterald a jugularelot), manevre prin care se determina o crestere a presiunii LCR urmata de o exacerbare a durerilor lombare gia celor din membrul inferior sinii rahidiene si, ca urmare, se 4, Sindromul miofascial Prezenta durerilor de tip miofascial cu localizare lombofesier’ cu sau fir itadieri specifice acestui sindrom in coapsa, poate crea conditii pentru complicarca tabloului clinic al sindromului lombesacrat sau lomboradicular deja instalat, De cele mai multe ori, sindromu! miofascial existi cu mult inainte de aparitia puscului actual de hernie de disc lombarii, sau el poate si se adauge simptomelor de hernie de disc, aproape ca o complicafie, daca actualul puseu al herniei de disc a avut o evolutie de © durati mai indelungata si au fost create elementele ctiopatogenice propice aparitiei acestui sindrom miofascial. Faria intra in detalii, este necesar si precizim aici cd simptomelor spe- cifice acestui sindrom (prezenta punctelor “trigger” active, cu iradierile lor de tip pscudoradicular, riispunsul pozitiv la testul infiltratici anestezice) sunt clemente suficiente de diagnosticare a acestui sindrom, care, prin simptomele lui particulare, poate parazita tabloul clinic al hernici de disc. Acest lucru poate ingreuna interpretarea elementelor clinice de lomboradiculita 5. Sindromul neuropsihic in literatura de specialitate, se poate remarea faptul ca un num redus de autori abordeaz’ problematica celui de-al cincilea sindrom din tabloul clinic al herniei de disc lombare. Este foarte adevtirat cd manifestirile clinice ale acestui sindrom mu sunt nici foarte pronunfate, nici foarte freevente, de cele mai multe ori ele reprezentind o simptomatologic specifica pentru cazurile cu o evolutie trenantt Simptomele neurovegetative pot si se asocieze celor clasic descrise in clinica HDL. Ele se prezinti sub forma unor tulburari de tip vasomotor distal la nivelul membrului inferior afectat de sindromul radicular, Aceste fenomene sunt reprezentate de aparitia unor modificari de coloratie a tegumentelor, de cele mai multe ori bolnavii acuzand senzatia de frig la nivelul gambelor si picioarclor. fn unele cazuri simptomele vasculare mimeaza chiar clemente clinice de neuroalgodistrofie simpatic’ reflex. 14iAfectinnite degenerative ale coloanei vertebrale - Clinica, diagnosticul si tratamentul de recuperare. Unii bolnavi prezinta fenomene de iritati¢ motorie de tip paroxistic fa nivelul musculaturii membrelor inferioare, caracterizate prin mioclonii in musculatura gambelor sau chiar crampe musculare durcroase, ce apar fie in repaus, fie la mers. Tulburarile de ordin psihic pot suplimenta tabloul clinic prezentat anterior, mai ales la bolnavii care au un teren psihic mai labil i la cei cu o reactivitate de tip anxiodepresiv crescuta. Aceste tulburari pot si se instaleze si la bolnavii echilibrati psihic, daca suferinta lomboradiculara a avut o expresie clinica violent sau a survenit in urma unui traumatism, sau a avut 0 duraté mare de evolutic. Psihizarca bolnavilor, sau instalarea unui comportament de tip dureros cronic, poate fi recunoscuta cu usuringa, in acest caz ridicdindu-se dificile probleme de tratare a acestora, Explorarea paraclinicd. Investigatiile de Jaborator curente nu au valoare de diagnostic in sindromul lomboradicular discogen. in schimb, ele sunt foarte utile pentru rezolvarca unor probleme de diagnostic diferential. Unii autori mentioneaza cresterea moderata a albuminorahici (de la 40 la 100 mg %) in lichidul cefalorahidian, mai ales in cazul unor hernii intraspinale voluminoase, ce produc o iritare important& a durei mater. Explorarea imagistica a coloanei lombosacrate. fn urma cu 30 de ani, mulfi autori (I. Stoia, R. Nestor, ete.) faceau precizarea c& cxplorarea radiologic in cazul lombosciaticilor tipice nu este necesara. Acceasi opinie domina si astazi gandirea medical. Se constatt ca, dupa o explozie a solicitarilor de examene imagistice dintre cele mai complicate, se revine la un echilibru in solicitarea acestor exploriri si la acordarea de important mai mare investigatiilor clasice (anamneza si cxamenul clinic). fn general, in patologia coloanci lombosacrate sc vorbeste despre lombalgia comuna, care are un mare potential autolimitativ, sau care se rezolvi cu mijloace simple (repaus si medicatie banala), incét 80% din bolnavi cu un sindrom dureros lombar obignuit sunt recuperafi intr-un interval ce nu depaseste 2-3 siptimani, bolnavi pentru care nici nu este necesara, dealifel, 0 investigatie imagisticd. Doar un numér mic de bolnavi depiisesc acest interval, continuand sa prezinte dureri, situafie in care tebuie luate misuri de investigatie paraclinicé mai complicati si miisuri terapcutice mai deosebite (G. Williams). Referitor la acest aspect al evolutici sindromului dureros lombar si la investigatiile ce se impun, recent, Boureau face afirmatia ci durerile care depasesc 3- 6 luni de evolutie necesita o atenta explorare de ordin somatic, dar mai ales de ordin psihosocial, deoarece, dupa un studiu efectuat in 1994, el a remarcat freeventa mare, la aceasta categorie de boinavi, a unor cauze diferite de cele lombosacrate: anxietite, depresiune psihicd, tulburari de personalitate, cdutarea unor factori de sustinere, de cele mai multe ori de ordin cconomico-social (sindromul “cataplasmei yerzi”), in conditiile abordarii sindromului dureros lombar sub aspect patologie si 142Note de curs psihosocial, este interesant de expus conceptia lui G. Williams privind indicatiile de investigatie imagistica (Tabelul 1) Tabelul net Indicafiile pentru efectuarea exploraritor imagistice (dupa G. Williams) Clinica Cauza posibiti | Examenul indicat Radiografie: standard-profil 1. |} Atac dureros bruse la un osteoporotic Practura Seintigrafie: rar utili, Limitati ca indicayie re 2. | Antecedente de neoplazie: sin sau prostata | -Metasta RMN Sein! Duvere sever, plugin timpan 7 Leriune acupe [7 5 rere sever rung timp nop, Sete durere ve creste in elinostatism cvoalctedi | RMN Febra, slibise, VSH crescut, cu sam fara Radiografic 4. | antecedonte de infectic genitourinara sau de — | Diseita TC piele RMN Sindrom de coada Dist de defen, sau sexi, | Sno oe coal ese erin merbrte nferie | SH st de cm | RNIN Dureri ce depagese 6 siptamani de evohifie, an 6 | sunindipd an iaumationcea desimston | Ovce su feta | Rasognte L_] sindron 0s fombar Examenele radiografice standard pot fi foarte utile in precizarea diagnos- Ucului de hernie de disc lombard, atat pentru diagnosticul pozitiv, cat si pentru cel de excludere. Sunt, insi, necesare cligee radiografice mari, care si cuprinda intreaga regiune lombosacrata si bazinul, cel putin pentru cliseubde fata. Cei mai multi autori insista asupra necesitatii ca acest examen radiologic standard sa fie efectuat si din pozifia ortostatica, nu numai din pozitia in clino- statism. Modificarile radiografice care ar putea pleda in favoarea unei hernii de dise lombare au fost descrise ined de acum 60 de ani de cine Barr si cle sunt cunescute sub numele de tiada ce-i poartd numele: stergerea lordozei lombare, instalarea scoliozei $i pensarea spajiului intervertebral. De cele mai multe oti, radiografiile evidentiaza modificiri asociate, de tip degenerativ, care nu au implicatie patogenica direct in puseul lombar actual, sau nu evidentiaza nici o modificare patologic’ lobar’. Discografiile nu mai sunt utilizate in practica curenti de diagnostic a suferin{elor lombare, de multi vreme. Miclografiile cu substante de contrast hidrosolubile, bine tolerate, sunt agreate de citre neurochirurgi, mulfi dintre ei preferandu-le altor explorari (TC sau RMN). Optiunea pentru miclografie este in raport cu importanta datelor pe care le furnizeaza aceasta explorare pentru diagnosticul de hernie de disc, pentra sediul exact al acesei hernii, pentru identificarea variantei anatomice existent, informafii utile in planul strategic al metodologiei de tratament. Modificarile cele mai frecvente sunt: evazarea imaginii unei rédacini in portiunea sa descendenta, care traduce 0 compre- 43144 Afectiunile degenerative ale coloaned vertebrate - Clinica, diagnosticul si tratamentul de recuperare. siune exercitata de citre disc, aparitia unor imagini de intrerupere a traiectului unei radacini, a unor imagini de curbare a unor rdacini sau de deviere a traiectului uneia sau mai multor radacini_ Tomografia Computerizati si Rezonanta Magnetica Nucleara sunt explorari care au adus mari servicii in cercetare si in practica medical curenta, dar ele nu ttebuie considerate investigatii de prima linie, deoarece: ~ sunt foarte costisitoare, -incelemai multe cazuri, cle nu sunt necesare, pentru cd 80% din sindroamele dureroase lombare se rezolva intr-o lund, 20% sau chiar 50% din imagini sunt fals pozitive Nu se va ezita s& se apeleze la aceste investigatii, daca exist: - suspiciunea existen{ei unci maladii aflate sub “red flag” (dupa G. Williams): - suspiciunea de fractura vertebrala, ~ tumora sau infectie la nivelul discului sau canalului vertebral, - compresiune radiculara cert de cauza, incerta, - sindromul lomboradicular depaseste o lund de evolutie, cu un diagnostic insuficient de precis. Diagnosticul pozitiv al herniei de dise lombare. in procesul de claborare a diagnosticului pozitiv al sindromului lomboradicular discogen se impun metodele clasice de investigatic. Anamneza vastudia: modalitatea de aparitica sindromului dureroslomboradicular bipolar, caracterul durerilor lombare, caracterul durerilor iradiate, topografia durerii iradiate. Va fi analizat comportamentul durerii in conditii de repaus gi in condifii de solicitare dinamica lombara, vor fi studiate simptomele asociate: paresteziile, prezenta sauabsentasemnelor ce potevocaexistenta unui deficitneurologic,afectind musculatura membrului inferior sau pe cea a sfincterelor si perturband dinamica acestora. Se va acorda atenjie analizirii efectului repausului si al administrarii unei: medicatii simple asupra durerii (testul terapiei de proba conservandu-si valoarea diagnostic’). Analiza evolutici in timp a simptomelor are o mare valoare pentru dianostic. Examenul clinic obiectiv va fi efectuat cu mare atentie, pentru aceasta ramanand valabila afirmatia cA este nevoie de: timp, tehnica corect de examinate gi experienta clinica. Examinarea clinica a bolnavului va fi orientata spre identificarea clementelor componente ale celor cinci sindroame clinice specifice herniei de disc lombare. in cea mai mare parte a cazurilor, acest examen poate preciza: - diagnosticul de entitate nosologica, cel de lomboradiculopatie de origine discogena, - diagnosticul topografic, de sediu al discului afectat si al ridicinii nervoase afectate, care poate fi apreciat, cu mare probabilitate, in cea mai mare parte a cazurilor, in proportic de 75-80%, - diagnosticul formei clinice si al stadiului cvolutiv.Note de cu Explorarile paraclinice, in conditiile si limitele lor de exploatare si de sensibilitate diagnostica, reprezinta,clemente de diagnostic de certitudine sub aspect nosologic. topogtafic si de evaluare a severitatii compresiunii discale, TC si RMN pot furniza importante informatii privind starea canalului vertebral, factor de mare importanta in evaluarea prognosticului (un canal lombar stramt este foarte putin tolerant la o invazie a materialului din nucleul pulpos), in alegerea tratamentului: conservator sau indicajie chirurgicala, sau chiar in evaluarea evolutiei ulterioare, postterapeutice, a afectiunii prezente. Dicgnosticul diferential al lomboradiculopatiei discogene. tn literatura consacrati patologiei coloanei lombosacrate si sindromului lombo-radicular sunt prezentate cauzcle durcrilor de tip lombosciatic, care difera, ca nuntir, de la autor la autor. Arseni expune 53 de afectiuni, Frymorgen 28 de cauze, Lindsay acuzi 34 de afectiuni responsabile de aceste dureri, Kennet Mills, ortoped, descrie 23 de cauze principale, la fel ca Sufeanu, care prezinta tot 23 de cauze principale, in timp ce Resnik, reumatolog, comunica 15 forme clinice “mai rare”, apte de a declanga un sindrom dureros lombosciatic. fn acest cadru, esie necesar de facut un prim pas in a deosebi durerile de tip “sciatica”, ce pot si apari in membrul inferior, de cauzi locala (arterite, tromboflebite), de bolile localizate la nivélul coloanci yertebrale sau de afectiunile extravertebrale, ce pot declanga dureri cu localizare lombar’, cu sau far’ iradieri dureroase in membrul inferior. Afectiunile vertebrale cu care trebuie fiicut diagnostic diferential, de relativa urgenta, sunt: 1. Afectiuni neoplazice de tip primar sau metastazele lombare ale altor neoptazii situate la distanya, Aceasti grupa de neoplazii este destul de numeroasi, avand sediul pe structurile osoase ale coloanei sau pe cele din interiorul canalului vertebral. Sunt de retinut cteva situatii sau asocieri de simptome care atrag atentia asupra posibilitifii prezentei unei neoplazs ~ lombalgie rebela cu spasm muscular si scoliozd,instalate recent la tineri ~ dureri cu caracter continun, cu exacerbari noctume, necalmate de repaus, de postura, sau de medicatie, evoludnd la varsmici, - lombalgii aparute la subicctii cu antecedente recente, sub 2 ani, de neoplazii cu localizare extravertebrala, ~ lombalgii cu deficit functional al mugchilor flexor’ ai soldului (neoplazie de mic trohanter, ce afecteazi insertia distal a muschiului psoasiliac), - lombalgie cu debut spontan, la varstnici, ~ prezenfa unor tulburdri senzitive difuze, nedermatomale, in membrul inferior, fri existenta unor lombalgii semnificative. ~ sindrom de tip meralgie paresteziea cu accentuari in cursul noptii, ~ Jombalgii cu tulburari severe la mers, in cadrul crora examenul clinic al membrelor inferioare evidentiaza articulatii normale, - lombalgii insotite de clonusul piciorului, dar cu semmul Lasepue negativy, 145Afectiunile degeneretive ale cofoanei vertebrate - Clinica, diagnosticul si ratamentul de recupereare ~ lombalgii cu semnul Babinski pozitiv i semnul Lasegue negative, ~ lombalgii + slabire + tulburiiri sfincteriene. 2. Afectiuni discovertebrale de natura inflamatorie. Acestea pot fi de tip specifi (producnd discite de diverse ctiologii sau osteomiclite) sau ideopatice (din clasa mai larga a spondiloartropatiilor), Existenfa unui tablou clinic evidentiind rahialgiile cu caracter inflamator, asociat cu modificari ale examenclor de laborator (leucocitozi, VSH crescut, pozitivitatea unor probe imunologice), cu modificri tipice ale radiografiilor, va putea transa diagnosticul; 3. Afectiuni discovertebrale de natura traumaticd. Seva {ine scama de faptul c& uncle traumatisme pot provoca veritabile hernii de disc lombare, dar ci cele mai multe din acestea determina fracturi ale arcului ver tebral, cu lezarea uncia sau mai multor "idacini rahidiene, clinic int@lnindu-se semne neurologice grave, inclusiv parapareze sau sindrom de coada de cal. Explorarea prin radiografii clasice este necesara, dar cu grija de a nu cadea in capcana unei false explicafii a durerilor prin banalele modificéiri radiografice de tip degenerative vertebrale ce pot coexista cu o reala fractura vertebrala neidentificati precoce. TC sau RMN nu este numai indicat, dar si foarte utili, mai ales pentru diagnosticul diferential in cazurile cu tablori clinica particulare. 4. Afectiuni metabolice. Osteoporoza, osteomalacia, boala Paget, hiper- paratiroidismul, pot determina suferinfe de tip lombosciatalgic, particularititile lor clinice, radiologice si de laborator demascdnd existen{a unci boli generale, care pot declansa si dureri de tip lomboradicular pe lng’ semnele clinice specifice maladiei respective, 5. Afectiuni degenerative ale coloanci vertebrate lombare pot fi compatibile cu producerea unei sciatici, 1a care doar unele particulatitati ale expresiei sale clinice o pot deosebi de lomboradiculopatia din hernia de dise pura. Este cazul lomboradiculitelor, precum si al suferinjelor mono- sau pluriradiculare, ce apar in sindroamele de canal lombar stenozat sau in unele forme clinice ale spondilolistezisului lombar. fn cadrul acestei grupe de afectiuni, de cele mai multe ori, simptomatologia poate atrage atentia asupra ctiologici radiculitei, in timp ce investigatiile imagistice, avand o mare specificitate, sunt cele ce vor permite diferenticrea necesara pentru un diagnostic de certitudine. Afectiuni extravertebrale au uneori posibilitatea de a ev. ua cu dureri ce pot fi confundate cu o sufering’ de tip sciatica: este cazul unor boli ce se dezvolta in micul bazin (afectiuni ale tubului digestive sau ale aparatului geniter-utinar), in aceste cazuri, un examen clinic complet, de ordin general, conduce la chicidarea diagnosticului Afectarea articulatiilor sacroiliace printr-un proces inflamator poate provoca uneori o iritare a trunchiului nervului sciatic ce incruciseaz4 aceasta articulatic determinand aparija unei “sciatici in basculi", mai ales la debutul spondilitei ankilopoietice. © problema particulara de diagnostic diferential 0 reprezinti identificarca sindroamelor dureroase lomboradiculare de natur& psihosomatica. Accasti diferentiers este frecventnecesara, diagnosticul de boala psihosomatica in sine trebuind si fie ultimul la care se apeleazi, si aceasta numai dupa inl&turarea tuturor celorlalte posibilitati de 146Note de curs suferin{a organica. in identificarca originii psihosomatice a sufer intei lomboradiculare, poate fi utili examinarca unor clemente de diagnostic diferenial intre suferinia reala si cea psihosomatica, elemente prezentate in Tabelul Nr. ‘ubelul a 2 Elemente clinice te diferentiere a simptomelor lomboradiculare provocate de 0 boala fizica si cele provocate de una psihosomatica | SIMPTOMATOLOGIA. Boald fizies Bala psiiosomatien DUREREA Localizatit Dita PARESTEZIL Dennatomale —AfecteazA intregut segment DEFICITUL MOTOR Miotomal Afecteaz’ intregul segment EVOLUTIA IN TIMP Ondulant Contiomy TESTELE DE VERIFICARE A UNEI STIMULARI Nedureroase ——-Dureroase INCARCARE PE VERTICALA Nedurerowsa — Dureroast SEMNUL LASEGUE, Nemodificabil —Variabil REACTIA GPNERALA Adecvatt Bxageratit TESTUL LAO IDR, Negativ Uneon efeetul este spectacular Tratamentul in hernia de disc lombarai 1, Stadiul acut Contraindicatie pentru tratament conservator A. HDL cu indicatie operatorie certa - HDL cu sindrom radicular de tip “ntrerupere a conductibilitatii nervoase cu paralizie distala, ‘ - HDL cu deficit motor radicular de tip pareza, dar instalat recent (de l- 7 zile), - HDL cu sindrom de coada de cal recent instalata B. HDL cu indicatie operatorie la limita TDL cu debut acut, recent, cu dureri intense gi cu grave modificsri de statics vertebrala: cu cifoscolieze lombare mari:pt fi intemati pentru o durata mick pentru un tratament de proba sau vor f indrumati de la ineeput cktre neurochirurgie. Etapele tratamentutui in puseul acut In stadiul acut conduita terapeutica are douk ctape: etapa -a de crutare (sau de maxima protectie) ce dureaza 9-10 zile. si etapa a I-a de tratament si programului de recuperare. A. Tratamentul in etapa de crutare Obiectivele de tratament -combaterca durerilor gi a inflamatiei, ~relaxare general nervoasa gi musculard, -combaterca hipersimpaticotonici, -protectie radicular’, 147148 Afectiunile degenerative ale coloanci vertebrale ~ Clinica, diagnosticul si traramentul de reeuperare. Metodologia de tratament 1 = Repaus total la pat pe plan nedeformabil, in postu’ de suprarepaus lombar (postura Fowler pentru decubit dorsal, pozitie “cocos de pusea pentru decubit lateral, sau orice alt postur’d adoptata de bolnay, care nu-i provoaca dureri sau nu determina lordozarea coloanei lombare in pat. Imprimarea posturii lombare delordozant se relizeazi cel mai usor asezdind bolnavul in decubit dorsal, pe un plan dur, nedeformabil, cu gambele flectate la 90° plasand sub cle un sul din paturi sau o cutie de carton. Acest repaus postural este obligatoriu pe. toati durata evolutici puseului acut. Fari acest repaus tratamentul medicamentos gi cel fizical are sanse mici de a fi eficient. Postura in decubit dorsal se va alterna cu postura in decubit lateral cu genunchii flecatati (pozitia de ,cocos de pusca”), Pentru inducerea unei predominente a vagotoniei se recomanda asezarea intermitenta a bolnavului in decubit ventral cu o pena tare sub abdomen cu scopul de a realiza o presiune crescuta asupra plexului solar sau, o alti tehnicd, cu bolnavul asezat in decubit dorsal se apasa manual, intermitent, in epigastru. Sedarea hipersimpaticotonici se poate realiza si printrain masaj sedativ prelungit al musculaturii paravertebral dorso-lombare (datorita interventici mecanismelor de actiune a reflexelor specifice zonelor Head). 2 - Tratamentul medicamentos - Tratament antialgic: se va sclectiona cél mai eficient tratament adecvat starii clinice: de Ja opiacee la Paracetamol; cele mai multe cazuri beneficiazi de Tramadol (si variantele sale), Piafen, Tador cte. - Tratament antiinflamator: Corticoterapie (conform metodologiei expusa in cazul HD cervicalii) cu asocierea concomitenta a AINS, asigurand totodata protectia gastric’ cu dieta si medicatia adecvata). - Tratament sedativ general si simpaticolitic: Diazepam, Extraveral, Distonocalm, Ergoceps (sau alte produse pe baz de D.H.Ergotoxina), ete, - Tratament decontracturant muscular: Mydocalm, Lirica, Baclofen, etc. - Tratament vasculotrop: Pentoxifilin, Pentoxi-retard, - Tratament neurotrop: Milgamma, etc. 3 - Tratament fizical Se recomanda aplicarea procedurilor fizicale la patul bolnavului, dar dacd pentru efectuarea acestora bolnavul trebuie deplasat into locafic ce presupune.un drum mai lung, este mai bine si se renunte la aceste proceduri. A-- Masajul: de tip sedativ, se aplicd asupra musculaturii paravertabrale (ou numai lombar) si pe membrul inferior afectat de dureri. B - Electroterapie: = curenti de joasa freeventa: - diadinamic: cu formula antialgicd, se aplici pe coloana lombara, fie transversal fie longitudinal pe musculatura paralombari), sau se abordeaza traiectul durerosWote ae curs radicular din membrul inferior prin aplica(ii succesive (inti-o sedinta sau in mai multe), cu formula antialgica, dar distanta dintre electrozi s& nu fie mai mare de 20 — 25 cm, ~ galvanic: aplicatii lombare: transversale sau longitudinale (paralombar pentru efectul decontracturant, pe musculatura contractati), Aplicatii longitudinale, pentru efectele antialgice, vasculo-trofice si neurotrofice, de tip: lombo-plantar sau aplicatii transversale cu electrozi lungi aplicati longitudinal pe coapsi (cu un clectrod pe fata anterioara si alt electrod pe fata posterioar’) sau pe gamba pentru efectul antialgic (se recomand’ intensitatea de 20 mA timp de 20 — 30 min,, cu clectrozi cat mai lungi), ~ alte forme de curenti de joasa freeventa: TENS, curent Trabert cic., usor de aplicat mai ales pe coloana lombari, ~ curent de medie freeven(a: aplicati¢ lombara transversal cu formula antialgica, 20 — 30 min. B—Tratamentul in etapa a —a Obiective terapeutice Se mentin obieetivele din etapa I-a la care se adaug’: ~ relaxarea musculaturii paralombare, - ameljorarea staticii gi dinamicii coloanci lombare, ~ initicrea recuperirii eventualelor deficite musculare radiculare distale, Metodologia de tratament Tratament medicamentos Se contimuti tratamentul antialgic, se administreazt AINS, se contimud medicatia decontracturanté muscular’ si cea vasculo- si neurototrop’, pan’ la obfinerea unor ameliorari clinice semnificative si stabile Tratamentul fizical ~ Hidrotermoterapie moderata, cu bai generale de naimot, la 36, ~ Electroterapic: se continua procedurile din etapa I-a, la care se pot asocia: diadinamici: cu efecte antialgice si excito-motor (de ex, RS: 4min, + 4 min, continuat cu PS: 4 min, +4 min, prin schimabarea polilor) pe musculatura gambei, daca au aparat deficiente functionalemusculare sau se apeleazii la curenti excitomotori de tip: trapezoidali sau exponentiali, - curentii de inalta frecventa (diatermia) va fi folosita cu prudenta pentru evitarea unor congestii la nivel lombar, -ultrasunetele: 0,8 W/cm: 4-6 min. pe musculatura lombara contracturaté sau pe zone dureroase limitate, - MDF ~ de tip sedativ: 20 min, -in cazul bolnavilor cu o reactivitate nervoasit foarte creseuta, ~ Masajul: - de tip sedativ: pe musculatura paravertebrala si pe membrul inferior afectat de durerile radiculare, - de tip trofic: pe musculatura membrelor superioare gi a membrului inferior sdnatos (pentru a preveni instalarea atrofierilor musculare de inactivitate). 149150 AYELMUNIEE YEE NET LENE UNE QUNUUHIEL Her Keun aie = Gusiticey WeegHnHiuAn St TeLUneeRE We reer re - Kinetoterapie individualé: se aplicd exercifiile din faza I-a si faza I-a programului Williams (pentru initierea mobilizariior coloanei lombare, pentru relaxarea musculaturii paralombare), la care se adaugii exercitiile specifice pozitiilor finale din diagonalele pentru flexie si pentru extensie ale tehnicii Kabat, pentru combaterea contracturii musculaturii paralombare. Prezenta unor pareze musculare (mai freevent sunt afectati: m. gambier anterior, m. triceps sural, m. cvadriceps): se indica exercitii active cu rrezisten{4 manuala progresiva pentru tonificrea mugchiului deficitar gi exercitii de asuplizare precum si posturi de repaus pentru combaterca instalarii retracturii tendonului achilian. - Kinetoterapia pentru membrele superioare si membral inferior sinatos: exercitii active cu rezistenti. - Exercifii de gimnasticd respiratoric. Observatii si recomandari: Dupi 3 saptimani de tratament conservator se va efectua un bilant de etapa dupa care se va aprecia evolutia afectiunii: evolutia pozitiva recomanda continuarea tratamentului conservator (vezi protacolul stadiului subacut expus in continuare); daca. evolutia este negativa: se recomanda interventia neurochirurgicala, Doar in cazuri particulare (refuzul interventiei sau eventuale contraindicatii de interventie) se poate relua tratamentul conform protocolului pentru stadiul acut—ctapa a II-a pentru o durata, de ined 2 siptimani, dup’ care un nou bilant clinic va decide: interventia chirurgical& absoluté in cazul esecului tratamentului conservator, sau daca evolutia a fost favorabili se justified inceperea unei noi ctape de tratament conform protocolutui pentru stadiul subacut al afectiunii. IL. Stadiul subacut Obiective de tratament - combaterea durerilor si a inflamatiei restante, ~ combaterea contracturii musculare lombare, - recuperarea tulburarilor de statica si de dinamica lombara, - recuperarea eventualclor deficiente functionale musculare radiculare distale. Medotologia de tratament Tratament medicamentos: dacd este necesar se va continua administrarea tratamentului antialgic (cu doze gi ritm adaptate cazului clinic) si tratament antiinflamator cu AINS (daca este necesar). ‘Tratament fizical A. Termoterapie - Hidrotermoterapie general: bai de namol la 37°C ~ 38 °C - 20 min., - Bai de plante: generale, la 36°C (pentru efecte sedative),vote de curs ~ Dug subacval: dorso-lombar si pe membrele inferioare (pentm efecte sedative sirclaxante generale si troficizante locale musculare), - Termoterapie local; pe coloana lombard, sau pe zone delimitate ale membrului inferior. Se recomanda: Parafina, Solux, Diatermie cu doze la valori medii, Laser ete. B, Electroterapie ~ Curenti de joas sau/si medic freeventi (conform protocolului indicat pentru stadiul acut al afectiunii), - Ultasunete: pe muschii contracturati sau pe zonele dureroase de mai mick suprafata C. Masajul - Masaj clasic: manevre de troficizare a mu: asuplizare a musculaturii paralombare, - Masaj conjunctiv, reflex, pe ligamentele interspinoase si pe apofizele spinoase precum sipe —_crestele iliace, - Masaj transversal (Cyriax), profund, pe musculatura paralombari. D. Kinetoterapie | - Individual: se efectueaza exercitiile din faza a H-a.a programului Williams, pentru mobilizarea coloanei lombare gi tonifierea musculaturii lombare, abdominale sia membrelor inferioare, cu accent pe intinderca musculaturii cu tendinta la scurtare ~ retractic (m. psoas-iliaci, m. drepti anteriori ai coapselor, m. ischio-gambieri, m. tticepsi surali) gi tonifiere musculaturii cu tendin{a la hipotonie (m. abdominali, m. mari fesieri sim, cvadricepsi), exercitii ce urmirese reafizarea unei “chingi musculare* de buna calitate pe parcursul intregului program de recuperare a HDL in cazurile partioulare se efectueaza cxercitiile active cu rezistenta pentru recuperarea parezelor musculare radiculare distale. ‘ culaturii membrelor inferioare si de Recuperarea staticii lombare: - pentru cazurile prezentind stergerea lordozei sau cifozarea coloanei lombare: posturi de repaus in decubit dorsal cu perna sub lombe, exercifii de mobilizare din pozitic “patrupeda”, exercitii de lordozare din genunchi si din ortostatism, ~ peniru corectarea hiperlordozei lombara: se incepe cu exercifii de relaxare ~ intindere a musculaturii lordozante, odata cu exercitii de tonifiere a musculaturii abdominale si se continua cu exercitii de delordozare din “patrupedie”, din pozitia asezat, din ortostatism gi continuate cu cxercitii la spalicr, - pentru corectarea scoliozelor lombare: echilibrarea musculaturii paralombare (exercitiile din pozitiile finale ale diagonalelor tehnicii Kabat), apoi exercitiile selectate pentru coloana lombara din tehnica Klapp, continuate eu exercitii la spalier 2 - Colectiva: la sala de CFM, se efectucazi exercitiile de mobilizare a coloanci lombare, de realizare a echilibrului muscular lombar, pentru marirea stabilitétii coloanei lombare. 3 - Hidrokinetorerapia Ja bazin: exercifii care urmarese obinerea aceloragi rezultate ca si cele urmiarite de protocolul de CFM.152 Afectiunile degenerative ale coloanei vertebraie - Ctiniea, diugnostieui st tratamentul ae recuperc Observatii si recomandari. Dupa 12 zile de tratament se efectueaz’ un bilant clinic, dup care se va decide conduita terapeutica: daca rezultatul terapici este favorabil se recomanda sa se continuie tratamentul conservator cu programul stadiului subcronic; daca rezultatul bilantului este negativ se va recomanda tratamentul chirurgical. Doar in cazurile in care indicatia chirurgicala este totusi la limita se poate relua programul indicat stadiului subacut, dar dupa un interval de 2 siiptimani de repaus la pat. HEL. Tratamentul in stadiul subcronic Acest stadiu al afectiunii se situeazi la 2 — 3 huni de la debut; in cazul acestor bolnavi programul de recuperare se va desfaigura in dou’ ctape: in prima ctapa, preliminara, de 5 —7 zile, se pregatesc structurile vertebrale pentru programul specific ctapei a doua, cea de kinetoprofilaxie secundara: ,,scoala spatelui” (school back). Etapa preliminara Obiective terapeutice = combaterea durerilor restante, - combaterea contracturilor restante sau ale retracturilor musculare, - recuperarea tulburarilor de statica si de dinamicd lombara, - refacerea sinergismului muscular intre muschii agonisti si antagonisti - recuperarea eventualelor deficiente functionale musculare distale. Metodologia de tratament Tratament medicamentos: poate fi necesara, uncori, o medicatie antialgica sau de tip sedativ general. Tratament fizical: - Termoterapie general si locala: conform protocolului din stadiul subacut. - Electroterapie: antialgici si miorelaxanti: se vor selectiona procedurile necesare obiectivelor fiecarui caz clinic. - Masaj: trofic si de asuplizare a musculaturii paralombare sau a membrelor inferioare. - Kinetoterapie: a. Individuala: urmitreste pregitirea structurilor lombare pentru etapa a doua si consta in: obtinerea unui grad maxim posibil de mobilitate lombara, asuplizarea muschilor paralombari, ameliorarea fortci si rezistentei mugchilor abdominali si ai membrelor inferioare. b. Colectiva: la sala de CFM si hidrokinetoterapie la bazin — in conformitate cu protocolul specific. Etapa a I-a : kinetoprofilaxia secundara: Obiectivele specifice ,.scolii spatelui” - constientizarea posturii coloanei vertebrale, - , zavorarea segmentara“, - controlul miscarilor, “scoala spateluwore ae curs - controlul efortului si readaptarea la efort, - controlul pozitiilor corpului in timpul migcavilor i in repaus. Tehnicile de kinetoterapie Kinetoterapie individuala - constientizarea poziiei corecte vericbrale prin exercitii de dezvoltare a perceptici proprioceptive prin tehnica dublei perceptii: din pozifia culeat, agezat gi din ortostatism, - ,zAvordrea segmentara” prin exercitii de mentinere a chingii musculare activate in conditii de mobilizare a bolnavului in spatiu (se va continua programul si la sala de CFM), = controlul miscrilor: educarea bolnavului pentru a efectua mobilizari ale coloanei lombare controlind permanent viteza si amplitudinea miscdrilor, - controlul efortului: instruire privind exploatarea rationala a coloanei in timpul unor solicitiri lombare de tip dinamic sau static, - controlul pozitiei: invatarea evitérii mentinerii prelungite a pozitiilor lombare fixe sau a pozitiilor extreme ce vor fi inlocuite cu pozitii de facilitare a cfortului lombar. Kinetoterapie colectiva: 1a sala de CFM gi la bazin va continua kinetoterapia specifica, cu accent pe: + tehnici de mobilizare controiata, - tehnici de stabilizare lombara, ~ tehnici de antrenare la efort, - exercifii de control lombar static si dinamic. Bolnavii cu o patologie specifica stadiului suberonic stabilizata beneficiaz: de tratament de recuperare in statiunile cu profil de reumatologie. 2, SINDROMUL DUREROS LOMBAR AL DISCOPATIEL DE FAZAAIL-A Clasificarea discopatiilor lombare de ciitre De Seze si Arseni este bazati pe criterii morfologice. bine conturate conceptual, Lantu! de procese patologice de tip degenerativ ce se produc la nivelul structurilor discului intervertebral determina aparitia unor importante modificdri, atat la nivelul nucleului pulpos al discului, cat gi la cel al inelului fibros. Actualul stadiu al cunostintelor referitoare la procescle discale degenerative nu permite stabilirea, cu certitudine, a sediuhui inigial al acestor fenomene patologice, cei mai mulfi autori considerfind c& degradarea discala incepe simultan la nivelul ambelor componente ale discului intervertebral (inelul fibros gi nucleul pulpos). In succesiunea fenomenclor de degradare morfologica a strueturilor discale, exist, in mod firesc, 0 etapa in care modificdrile care se produc in dise se afla int-o faz intermediara, in raport cu starea discului normal si cu starea discului ce prezint& rupturi ale inelului fibros, adica aparitia hernici de disc lombare.154 ireerniie ungtirer ne te EY HNeE FEL lN UE = GuniLl, eiugriusiicus St uUMeHiIL ae recuperare. in faza intermediari a degradarii structurilor discale se situeazi discopatia de faza a [-a, care consti in asocierea deteriorailor nucleului pulpos (deshidratare, fragmentare) si producerea de fisuri radiale in lamele inelului fibros, fisuri care permit fragmentelor de nuclcu pulpos si migreze spre periferia discului. Pe de alti parte, fisurile produse la nivelul inelului fibros fi micsoreaza rezistenta, inclu fibros lasandu-se deformat spre exterior, sub presiunea fragmentelor de nucleu pulpos. Discul intervertebral realizeaza, astfel, o bombare spre canalul vertebral, o protruzic, fara a suferi o ruptura completa prin care si se exteriorizeze mucleul pulpos. Cu toate acestea, protruzia va determina iritarea filetelor nervoase care asigur’ inervatia celor mai superficiale lame ale inelului fibros, iritd filetele nervoase din ligamentul longitudinal posterior si chiar pe cele din fata anterioara a durei mater, Substratul morfologic al mecanismului de integrare nervoasd a excitatillor nociceptive ce se exerciti asupra lamelor exteme ale discului, asupra ligamentului longitudinal posterior si asupra durei mater, a fost descoperit, prin studi complexe si aprofundate, nu de foarte mult vreme. Filetele nervoase de la cele trei structuri afectate prin prolabarea discului vor intra in structura nervului sinovertebral al lui Luschka, iritarea acestor filete nervoase determinand aparitia durerilor lombosacrate locoregionale si a contracturilor musculaturii paralombare. Prezenta unor dureri tradiate spre membrele inferioare, de regula unilateral, difuz, poate fi consecinta unor procese de iritare mecanicd a unor ridacini rahidiene in interiorul sacului dural, prin intermediul peretelui dural, sau 0 consecinta a fenomenelor vasomotorii loco. regionale (edem, ischemie). Un alt mecanism considerat a fi implicat in aparitia unor dureri iradiate este cel realizat de iritarea direct a ridacinilor, dupa iegirea din coletul dural, la nivelul Siurilor de conjugare, ale ciror dimensiuni se micsoreaza prin diminuarea inalfimii discului intervertebral i apropierea corpilor vertebral Modificarile anatomopatologice degenerative discale sunt deja constituite, atunci ciind un efort fizic mai mare declanseazi aparitia unui puseu acut Inciden{a acestei boli asupra populatici nu este inca cunoscuti, nu au fost efectuate studii cpidemiologice in acest sector al patologiei lombare, fapt explicabil prin accea c& pusecle algofunctionale pe care le declangcaza aceasta discopatie pot fi inglobate in categoria, foarte larga, a “low back pain” a autorilor anglo-saxoni, sau in grupa “lombalgiilor comune”, din literatura francezi. Populatia afectata de accast patologie este cuprins’, dupa Arseni, in grupa de tineri, intre 25-35 ani, iar dupa o statistic a clinicii din Eforie Nord intre 30-45 ani. Sexul cel mai frecvent afectat este cel masculin, intr-un procent de 75%, in acelasi timp, profesiile dinamice, cu mari solicitiri fizice, sunt cele mai frecvent afectate. Sub aspect morfopatologic, debutul real al afectiunii nu poate fi identificat Debutul sindromului dureros lombar este, ins’, acut si brutal, fiind declansat, de cele mai multe ori, de un efort fizic mai mare. Anamneza acestor bolnavi consemneazt existenfa unor pusce algice lombare de scurti durata, produse de solicitiri lombare prelungite, de tip dinamic sau static, sau deo expunere prelungita la frig, simptome calmate rapid de un repaus de scurta durataNow ae curs Simptomatologia puseului acut al discopatici de faza a U-a este reprezentata de durere si de tulburari functionale lombare. Durerea lombara se poate instala bruse, dupa un efort fizic, Ea este de intensitate relativ mare, se accentueazi mult la mobilizarile coloanei Jombare gi la ortostatism, si se calmeazi in clinostatism, Odata instalate, durerile lombare se pot accentua chiar in zilele urmatoare. De regula, durata evolutiei puseului dureros lombar acut este de 10-15 zile, imobilizind bolnavul la pat, tentativele de mobilizare flind foarte supiratoare. La aproape 50% din bolnavi se poate produce o iradiere a durerilor lombare spre 0 zona sacrofesiera, Mult mai rar, iradierea este transversali, simetrica. in cazuri extrem de rare pot aparea dureri iradiate chiar in coapsii, acestea fiind, insi, difuze, nesistematizate si neavnd un caracter dermatomal, bine conturat, aga cum este descris de boInavul afectat de o hernie de dise lombara. Durerile iradiate sunt de mai mica intensitate decat cele radiculare, produse prin hernicrea nuclcului pulpos, gi au o intensitate variabila, chiar in repaus. Foarte putini botnavi acuza parestezii discrete, localizate ia nivelul fesei sau al coapsei. Debutul acestui sindrom dureros lombosacrat nu este totdeauna de tip brutal, acut, violent. Se pot intalni cazuri in care durerca lombara apare insidios, dupa un efort, de mica intensitate, dar dupa 2-3 zile ajunge la mare intensitate si la blocaj fombar, la fel ca si in cazul unui bolnay la care debutul a fost de tip brutal Blocajul functional lombar este important, uneori chiar sever, dar nu atat de grav ca in cazul herniei de disc lombare. El este att o cor ‘cing a durerilor, cat sia unei-contracturi musculare paralombare. De cele mai multe ori, anteflexia este limitata (cu un indice degete-sol Ia 1/2 gambelor, blocajul fiind, mai rar, de tip sever). Scotioza lombard antalgicd, cum este denumiti de Arseni, este prezenta la aproape tofi bolnavii. Desi nu este foarte pronuniati, ca este persistent’, dureazi mult timp, persistenta fiind semnalata, in unele cazuri, si dupa disparitia durerilor Contractura’ muscularaé paravertebraté lombaré este prezenti la marea majoritate a bolnavilor. Fa nu este de intensitatea celei intalnite la bolnavii cu hemie de dise, dar este evidenta, persistenta in timp, greu calmata de repaus, De cele mai multe oti, accasta contractur’ este unilaterala, Palparea coloanei lombare este dureroasa, mai ales paralombar, la nivelul unui spafiu intervertebral sau pe ligamentul interspinos. Examenul neurological bolnavului este negatiy, la fel gi testele de clongatie radicular. Bolnavul nu prezinta tulburari de sensibilitate sau de motricitate la nivelul membrelor inferioare, iar semnele de Gp dural sunt absente. th cazuri rare, mai ales la bolnavii cu frecvente recidive, pot fi depistate puncte “tigger”, cu grade diferite de activare. Prezenta unor elemente de tip miofascial are semnificatia unui martor al vechimii si recidivelor afectiunii. Examenele radiografice standard, de cele mai multe o1 i, nu pun in evident modificari la nivelul coloanei lombare. Alteori, se consemmeaza o pensare la nivelul in a156 Ajeciunite degeneranve ale cotounie! vertebrate - Clumea, ciagnasticul si (ristamentul de reeuperare: unui spafiu intervertebral si o reducere a lordozei lombare. Prezenja unor productiuni, de tip osteofitoza vertebrala posterioara, nu este rara Examenul imagistic de tip RMN evidentiazeto protruziea unui dise intervertebral (ce nu trebuie confindatd cu un prolaps discal — specific herniei de disc) Unii autori (Arseni, Kiem, Katz) descriu si forma cronicd a discopatici de faza a I-a, forma marcaté de prezenta unor frecvente pusce algice acute, insotite de blocaje lombare pasagere, simptome ce pot surveni pe fondul unor cronice dureri lombare cu caractere mecanice. Tratamentul in discopatia lombard de faza a Il —a Stadiul acut A. Etapa de tratament de crutare: 4 —5 zile Obiectivele de tratament sedarea durerilor si a inflamatici, relaxare nervoasi gencrala si diminuarea hipersimpaticotonici relaxare a musculaturii lombare, protectic lombara. Metodologie de tratament ~ repaus postural, pe plan nedeformabil, in decubit dorsal de tip Fowler, ~ tratament medicamentos: - antialgic: medicatia curentd, cunoscuti, ~ antiinflamatorie: AINS, rareori este nece: durata, - sedative generale: Extraveral, Diazepam ete., - medicatie decontracturanté musculara: Mxdocalm, Lirica ete. - tratament fizical: = masaj scdativ lombar, ~ clectroterapie: antialgica si decontracturantt aplicand lombar diverse tipuri de curenti de joasa freeventa (diadinamici sau galvanic in aplicatie transversala sau longitudinal paralombar, TENS, Trabert etc.), curenti de medie frecventa: intreferential antialgic lombar transversal. ~ Ultrasunete pe musculatura contractati si pe zonele intens dureroase: 0,8 W pe cm? timp de 4 — 6 min, ~ Termoterapic local cu unde scurte, dar la valori termice mici: treapta termica Tsau IL timp de 15 —20 min. A corticoterapia de scurth B. Etapa de terapie si recuperare: 6 ~ 10 zile Obiectivele de tratament combaterea durerilor si a inflamatiei restante, combaterea contracturii musculare lombare, combaterea tulburarilor de staticd si de dinamica Jombari, protectic lombara,Note de curs Metodologia de tratament ~ tratament medicamentos. - antialgic — antiinflamator este inca necesar, in doze si ritm de administrare in functie de starea clinica, - decontracturante: sunt necesare, dar se poate reduce doza. + tratament fizical: paus lombar intermitent, - termoterapie: - general: cu bai de namol la temperatura moderati, ~ locala: parafina pe coloana lombara - 20 min, sau unde scurt lombar sau in aplicatie lombo-abdominala cu electrozi flexibili: treapta termica LL ~ 15~20 min electroterapie: antialgicd si decontracturanta (ca gi in prima etapa); ~ masaj sedativ pe musculatura paravertebrala dorso-lombara si coapse; - kinetoterapie: exercitii de mobilizare lombardi gi tonificre musculara din fazele I si fl ale programului Williams. Stadiul subacut Obiectivele de tratament - combaterea durerilor gi a inflamatiei restante, + corectarea tulburarilor de static’ si de diaamicé lombara, ~ stabilizare lombara. Metodologia de tratament Tratament medicamentos: antialgic-antiinflamator, doze reduse, administrare intermitenta. * Tratament fizical: + repaus intermitent intercalat intre celelalte proceduri, ~ hidrotermoterapie generala cu bai de namol la 37 — 38 °C — 20 min, ~ termoterapie local lombara: parafind sau unde scurte, - electroterapic lombara antialgica si decontracturanta cu ajutorul curentilor de joas’ freeventa; se incepe tratamentul cu media frecventa de tip excitomotor si biotrofic pe musculatura lombara, ~ masaj troficizant pe musculatura paravertebral dorso-lorubard sia membrelor inferioare, ~ kinetoterapie individuala: exercitiile din faza IH-a Williams, - hidrokinetoterapie la bazin: exercitii de mobilizare lombara, de tonifierea musculaturii lombo-abdominale, - kinetoterapie de grup: se continua programul de mobilizare lombara si de echilibrare muscular abdomino-spinala. fn cazul bolnavilor cu o evolutie raj favorabil se poate incope programul de kinctoprofilaxie secundara