Referat

Biofizica
Tema 2
Ultrasonografia

Ultrasonografia se bazeaza pe utilizarea ultrasunetelor, care sunt reflectate sub forma de ecouri i n
funct ie de proprietat ile t esuturilor solide s i lichide, proport ional cu rezistent a la patrundere
(impedant a a fiecarui organ).
Tehnica imagistica ultrasonografica este numita ultrasonografie. Cel mai uzual tip de tehnica de
masurare a vitezei de curgere este numit Doppler ultrasonic, iar metoda sonografie Doppler.
Ultrasunetele sunt unde mecanice, care au la baza oscilat iile particulelor materiei. De aceea ele
nu exista i n vid s i au o lungime de unda peste 18000 Hz. Cele mai utilizate game de frecvent e se
situeaza i ntre 2-10 MHz (1MHz = 1milion Hz).

Formarea ultrasunetelor se bazeaza pe efectul piezoelectric: daca la extremitat ile unui cristal de
cuart se aplica o diferent a de potent ial electric, acesta se deformeaza. Vibrat iile mecanice ale
cristalului de cuart , la randul lor produc diferent e de potent ial.

Ultrasunetele se formeaza s i sunt recept ionate la nivelul transducerului. Init ial se utiliza cristalul
de cuart . Astazi i n locul cristalului de cuart sunt utilizate ceramici sintetice (zirconat de Pb,
titanat de Ba) sau mase plastice (florura de poliviniliden) care produc la o singura stimulare
numai 2-3 oscilat ii, ceea ce permite o rezolut ie mai buna a imaginii.

Transducerul are funct ie de emit ator de ultrasunete, care sunt pulsatorii. Un puls are durata de o
/s s i este transmis de 1000 ori/s. In timpul ramas 999/1000, transducerul act ioneaza ca receptor.

Transducerul poate fi: liniar sau sectorial (mecanic, convex).

In funct ie de frecvent a distingem transducer de 2, 3, 5, 6, 7, 10, 30 MHz.

Us urint a cu care se propaga ultrasunetele printr-un t esut depinde de masa particulei (care
determina densitatea t esutului) s i de fort ele elastice care leaga particulele i ntre ele. Viteza de
propagare a ultrasunetelor prin t esuturi este determinata de elasticitatea t esutului. Densitatea s i
elasticitatea unui t esut determina impedant a acustica (rezistent a) Z=pxc (p=densitate, c=viteza de
propagare a sunetului prin t esut). Cu cat diferent a de impedant a acustica este mai mare, cu atat
mai puternica va fi reflectarea. Intre gaz s i un t esut moale exista o diferent a de impedant a
acustica foarte mare. De aceea la aplicarea transducerului pe piele este necesara utilizarea unui
gel pentru a elimina aerul care ar fi oprit propagarea ultrasunetelor. La fel i ntre os s i t esuturi moi
impedant a acustica este mare, oasele restrict ionand utilizarea ultrasunetelor.

1
Ultrasunetele emise se propaga i n mediul biologic. In corpul uman propagarea ultrasunetelor se
face liniar s i sufera fenomene de reflexie, refract ie, dispersie s i difract ie.

De asemenea, energia sonora este preluata de particulele din mediul de propagare s i reflect ie-
difuzie, astfel energia fasciculului incident se pierde treptat prin absorbt ie. Suma pierderilor de
energie prin absorbt ie s i difuziune determina atenuarea.

Intalnind i n calea lor diferite interfet e, ultrasunetele se reflecta sub forma de ecouri. Acestea sunt
recept ionate de cristale, determina vibrat ii ale acestuia s i produc diferent e de potent ial electric.

Informat ia ecografica poate fi reprezentata i n mai multe moduri.

Fiecare ecou care se i ntoarce la transductor genereaza un semnal electric a carui putere
(amplitudine) este determinata de puterea ecoului. Transformarea semnalului electric i ntr-o
imagine ce apare pe un monitor, se bazeaza pe viteza relativ constanta de propagare a
ultrasunetelor prin t esuturi.

Prin masurarea timpului de la transmisia ultrasonica s i pana la recept ia ecoului poate fi estimata
adancimea pana la care au patruns ultrasunetele. Pe parcursul perioadei de ascultare care
urmeaza emisiei fiecarui puls ultrasonic, se i nregistreaza ecouri provenite de la adancimi diferite.
Datorita atenuarii ultrasunetelor i n t esuturi, ecourile provenite de la structurile cele mai
i ndepartate vor fi cele mai slabe. Acest lucru este compensat prin amplificarea semnalelor
electrice generate de ecourile i ntarziate.

Cu cat ecoul ajunge mai tarziu, cu atat este mai mare amplificarea aplicata cu ajutorul as a
numitor gainere, compensarea cas tigului de timp sau controlul cas tigului de timp (TGC time
gain control).

Cea mai simpla afis are a ecourilor i nregistrate este as a numita afis are i n mod A (modul
amplitudine). In acest mod, ecourile provenite de la diferite adancimi sunt prezentate ca varfuri
pe o linie orizontala care indica adancimea (sau timpul). Primul ecou i nregistrat dupa
transmiterea pulsului ultrasonic este cel din stanga, iar ecourile i nregistrate mai tarziu se gasesc
i n partea dreapta a liniei. Puterea ecoului determina amplitudinea sau i nalt imea fiecarui varf s i de
aici modul A. Modul A permite doar afis area unidimensionala a modificarilor de impedant a
acustica de-a lungul fasciculului de ultrasunete s i este foarte put in utilizat.

Modului A i se pot atas a s i o componenta dinamica utilizand un mod alternativ, modul M (M -

mis care) sau modul TM (mis care i n timp). In cazul acesta, axa adancimii este orientata vertical
pe monitor. Diversele ecouri nu sunt prezentate ca variat ii de-a lungul liniei, ci ca puncte care au
stralucire (luminozitate) i n funct ie de puterea ecoului. Aceste puncte stralucitoare se deplaseaza
pe ecran producand curbe luminoase, care indica schimbarea i n timp a pozit iei structurilor
reflectate. Curbele de pe monitor sunt actualizate de fiecare data cand punctele ating extremitatea
din dreapta ale acestuia.

2
Curbele din modul M ofera informat ii foarte detaliate despre comportamentul i n mis care a
structurilor reflectante de-a lungul faciculului de ultrasunete, iar metoda a fost i n mod deosebit
folosita i n cardiologie pentru a arata modul de mis care al valvelor cardiace.

In modul B (stralucire), ecourile sunt prezentate pe un ecran ca puncte luminoase, stralucirea

fiecarui punct fiind determinata de puterea ecoului. Modul B ofera imagini bidimensionale i n
sect iune, ale anatomiei omului.

n zilele de nceput ale ultrasonografiei, piat a era dominata de scannere care produceau imagini
statice. Astazi, acestea au fost nlocuite cu scannere n timp real. Transductorii utilizat i pentru
aceasta din urma au n componenta elementele formate din cristale de dimensiuni mici, aranjate
fat a n fat a. Folosind diverse tehnici, un fascicul ngust de ultrasunete liniar sau sectorial,
scaneaza sau baleaza corpul pacientului, iar pentru fiecare pozit ie (linie de scanare) sunt
nregistrate ecourile produse de fascicul. O pozit ie a liniei de scanare poate corespunde pozit iei
unui singur element format din cristale. Ecourile provenite de la toate liniile de scanare creaza o
imagine de forma dreptunghiulara sau sub forma de sector. Imaginea este dinamica s i poate arata
fenomene cum sunt mis carile respiratorii, pulsat iile vaselor, contract iile cardiace s i mis carile
fetale. Transductorul este conectat la aparatul de ultrasunete printr-un cablu flexibil care permite
pozit ionarea lui n orice pozit ie.

Scannerele moderne utilizeaza tehnici digitale. Semnalele electrice analogice, care sunt generate
n cristalul transductorului de catre ecouri sunt digitalizate, fiind creata o matrice digitala a
imaginii pe baza puterii semnalului. La imaginea finala prezentata pe monitor, pixelii primesc
tonuri de gri n funct ie de numarul corespunzator n matricea digitala.

SISTEMUL DOPPLER
Masurarea vitezei de curgere a sngelui folosind ultrasunetele se bazeaza pe fenomenul general
prin care frecvent a unei unde este dependenta de viteza relativa dintre emit atorul s i receptorul
acesteia. Acesta este efectul Doppler, care este aplicabil la orice fel de unda, att
electromagnetica (lumina), ct s i mecanica (ultrasunete).

La sonografia Doppler a vaselor sangvine, n corp este transmis un fascicul ngust de ultrasunete
ce provine dintr-un transductor Doppler. Daca fasciculul de ultrasunete intersecteaza un vas de
snge sau cordul, hematiile vor reflecta o mica parte din ultrasunete. Daca hematiile se
deplaseaza spre transductorul Doppler, ecourile reflectate vor avea o frecvent a mai nalta dect
cele emise de transductor, iar atunci cnd se deplaseaza n sens contrar, frecvent a va fi mai mica
dect cea a ultrasunetelor emise.

n principiu, exista doua modalitat i de transmitere s i recept ie a ultrasunetelor n aplicat iile

Doppler: modul unda continua (CW) s i modul Doppler pulsator (PD).

3
n cazul modului unda continua, traductorul Doppler are doua cristale separate, un cristal
transmite continuu, iar celalalt recept ioneaza continuu ecourile. Acest concept permite masurarea
vitezelor foarte mari. Vitezele sunt masurate simultan pentru o gama larga de adncimi s i nu este
posibila masurarea selectiva a vitezelor de la o anumita adncime prestabilita.

n cazul modului Doppler pulsator unul s i acelas i cristal realizeaza att transmisia, ct s i recept ia
ultrasunetelor. Ultrasunetele sunt transmise sub forma de pulsuri, ecourile fiind nregistrate n
timpul de as teptare dintre doua pulsuri succesive. Intervalul de timp dintre transmisia s i recept ia
ecoului determina adncimea la care sunt masurate vitezele de curgere ale unor volume foarte
mici (volum es antion) de-a lungul fasciculului de ultrasunete dat. Vitezele maxime ce pot fi
masurate sunt considerabil mai mici dect cele ce pot fi masurate n modul unda continua.

Cele mai uzuale aparate Doppler utilizate sunt as a numitele scannere duplex, care combina
ultrasonografia n timp real s i sonografia Doppler pulsatoare. La scanarea duplex direct ia
fasciculului Doppler este suprapusa pe imaginea n mod B, iar dimensiunea s i pozit ia volumului
es antion de-a lungul fasciculului poate fi selectata cu ajutorul unor markeri electronici.

Atunci cnd un cursor electronic este pozit ionat manual, paralel cu direct ia de curgere a sngelui,
se realizeaza masurarea automata a unghiului Doppler s i se afis eaza viteza reala de curgere. Daca
se masoara aria sect iunii, poate fi calculat s i debitul sngelui.

O dezvoltare ulterioara a scanarii duplex este Doppler-ul color. Pe o imagine n timp real, n mod
B, se suprapun culori pentru a indica prezent a unui curent sangvin. Tesuturile stat ionare sunt
afis ate n tonuri de gri, iar vasele n culori (tonuri de albastru, ros u, galben, verde) n funct ie de
viteza medie relativa s i direct ia de curgere.

Imaginile codificate color ofera o imagine de ansamblu foarte buna asupra diferitelor vase s i
direct ii de curgere existente, dar informat iile cantitative oferite cu ajutorul acestei metode sunt
mai put in precise dect din cele doua metode prezentate anterior. Astfel Dopplerul color este
ntotdeauna combinat cu ecografia Doppler pulsatoare, iar imaginile color servesc ca un foarte
bun ghid pentru plasarea es antionului de volum pentru metoda Doppler pulsatoare.

Notiuni de ultrasonografie in sarcina

Biometrie-Markeri-Doppler
Examinarea ecografica se bazeaza pe proprietatea undelor ultrasonice de a strabate mediile
biologice s i de a fi reflectate, furniznd informat ii morfologice s i funct ionale despre structurile
traversate. Imaginea de pe ecranul ecografului reprezinta o simulare vizuala a realitat ii biologice
rezultata prin prelucrarea ecourior produse de unda ultrasonica la nivelul suprafet ei examinate.

4
Deoarece cresterea fetala reflecta starea fatului, evaluarea cresterii fetale se coreleaza cu
monitorizarea sanatatii fetale. Anomalii ale mediului intrauterin sau diverse stari patologice pot
influenta nefavorabil starea sanatatii si cresterea fetala. Pentru a evalua cresterea fetala a fost
necesara selectarea unor parametri care sunt corelati cu cresterea fetala, masurabili cu acuratete
si putin afectati de variatiile biologice.

Ultrasonografia, ca metoda de evaluare a cresterii fetale, ofera avantajele unei surse mari de
informatii atat despre fat cat si despre mediul intrauterin. In plus, informatiile se obtin rapid si la
costuri relativ mici. Varsta gestationala si greutatea fatului sunt elemente de referinta pentru
evaluarea riscului morbiditatii si mortalitatii perinatale.

Greutatea fatului reprezinta rezultanta conditiilor de crestere fetala intrauterina, iar limita
inferioara a greutatii considerata normala la 40 SA este 2500 g (acest parametru nu are valoare
daca nu este corelat cu varsta gestationala). Prognosticul pentru supravietuire si pentru conduita
in perioada neonatala depinde foarte mult de gradul de prematuritate (pentru prematuri adequate
for gestational age=AGA) si pentru nou nascuti la termen small for gestational age= SGA.
Astfel, au fost elaborate curbele de greutate fetala (pe baza greutatii prematurilor) si au fost
considerate standard pentru evaluarea clinica. Cand relatia dintre biometria ultrasonografica si
greutatea fetala a fost considerata satisfacatoare, ultrasonografia s-a impus ca metoda de evaluare
a greutatii fetale.

Initial un singur parametru (DBP) a fost folosit, dar intrucat greutatea este proportionala cu
volumul fetal, determinarea mai multor parametri creste acuratetea estimarii greutatii fetale.
Acesti parametrii trebuie sa se masoare usor si cu acuratete la orice varsta gestationala.
Estimarea ultrasonografica a greutatii si dimensiunilor fetale poate fi folosita pentru stabilirea
standardelor de crestere intrauterina.

Estimarea ecografica a cresterii intrauterine este un indicator al evolutiei fetale si neonatale,

permite detectarea anomaliilor de crestere si impune proceduri diagnostice, identifica factori
responsabili pentru anomaliile de crestere precum si tipul de retard de crestere: simetric sau
asimetric. Astfel, conduce la initierea terapiei materne sau fetale pentru corectarea anomaliei.

Determinarea corecta a varstei gestationale este esentiala pentru evaluarea corespunzatoare a

cresterii fetale, ce implica suprapunerea valorii parametrilor masurati cu dimensiunile standard la
orice varsta. Totusi, determinarea cat mai precoce a varstei gestationale este cerinta fireasca
pentru urmarirea corecta a unei sarcini.

Saptamanile 6 12 de gestatie

lungimea cranio-caudala (CRL, LCC) este cel mai fidel parametru, cu o acuratete de 2-3 zile

5
 CRL este cel mai bun criteriu de estimare a varstei gestationale

diametrul biparietal (DBP) poate fi folosit de la 8 saptamani de amenoree

Saptamanile 12 22 de gestatie

dupa 10-12 saptamani de amenoree, CRL pierde acuratetea prin curbarea embrionului

diametrul biparietal (DBP) este masurabil de la 8 saptamani, acuratete la 9 saptamani de +/-

3 zile, la 21 saptamani de +/- 6 zile

lungimea diafizei femurale (LF) este masurabila de la 14 saptamani, acuratete de +/- 5 zile la

21 saptamani

diametrul transcerebelar (TCD) are acuratete de +/- 4 zile la 21 saptamani

Saptamanile 23 40 de gestatie

DBP are o acuratete de +/- 15 zile la 33 saptamani

TCD variabilitate relativ redusa, ce permite o buna estimare a varstei gestationale pina la

32-34 saptamani; la 34 saptamani are o eroare de +/- 8 zile in estimarea VG

FL are o eroare de +/- 13 zile la 34 saptamani in estimare VG

Evaluarea cresterii fetale presupune masurarea uneia sau mai multor parti fetale la o anumita
varsta gestationala si compararea masuratorilor cu curbele de crestere standard pentru
segmentele fetale masurate. Zece parametri antropometrici sunt folositi pentru curbele de
crestere fetala, dintre care opt parametri sunt accesibili masuratorilor ecografice: varsta
gestationala, greutatea, CRL, DBP, OFD, HC, FL si circumferinta toracica. Ultrasonografia este
considerata unicul mijloc de evaluare obiectiva a cresterii fetale, cu avantajul de a fi practicata de
rutina. Alternativa, reprezentata de examenul radiografic, nu este etic sa fie folosit de rutina in
obstetrica.

Biometria craniana

Diametrul biparietal

masurat ecografic inca din 1962

6
 cresterea DBP poate fi reprezentata de o curba polinomiala de gradul doi cand VG este
determinata prin masurarea CRL sau durata amenoreei

masurat in plan orizontal la nivelul craniului, la nivelul cavum septum pellucidum

folosit initial de Campbell si Dewhurst ca singur parametru pentru detectarea anomaliilor

de crestere fetala

este afectat tardiv in caz de restrictie de crestere asimetrica

de aceea se foloseste impreuna cu diametrul abdominal pentru detectarea fetilor SGA

Diametrul occipitofrontal (DOF)

se masoara in acelasi plan cu DBP

cresterea DOF este similara curbei de crestere a DBP

impreuna cu DBP favorizeaza masurarea circumferintei craniene

Circumferinta craniana (HC)

preferata diametrelor craniului de mai multi autori datorita legaturii presupuse cu cresterea si
dezvoltarea encefalului

masurata in acelasi plan cu DBP si HC

relatia cu VG stabilita prin ecuatie polinomiala de gradul doi

Fig. 3 si 4. Sarcina trim II-masurarea DBP, DOF, CC

Masurarea trunchiului

Masurarea toracelui si abdomenului fetal inca din 1964 au fost corelate mai bine cu greutatea
fatului fata de craniu si membre, astfel incat permit o evaluare mai buna a cresterii fetale.
Diametrele toracelui

diametrul transvers, antero-posterior, circumferinta toracica sunt masurate la nivelul unei

sectiuni transversale ce trece prin apexul inimii

7
 circumferinta toracica are o sensibilitate mai mica (50%) in detectarea SGA fata de DBP
(56%) si CA (62%)

Diametrele abdomenului

diametrul abdominal transvers, antero-posterior si circumferinta abdominala (CA) se masoara

intr-un plan orizontal unde sectiunea orizontala a venei ombilicale este in centrul ariei hepatice

CA poate fi calculata cu ajutorul celor doua diametre sau poate fi masurata direct (in acest caz
supusa erorii); utila pentru estimarea greutatii fetale

curbele de crestere ale diametrelor si circumferintei abdominale, similar greutatii fetale, arata
o configuratie exponentiala

Biometria combinata craniana si abdominala

Trimestrele I si II reprezinta faza de crestere hiperplastica iar aceasta poate fi corect estimata
fie prin biometria craniana, abdominala sau lungimea femurului

Trimestrul III reprezinta faza de crestere hipertrofica (cresterea tesutului adipos, a ficatului si
a tesutului muscular) care este mai bine estimata prin masuratorile abdominale

Raportul circumferinta craniana/circumferinta abdominala sau diametrul mediu

cranian/diametrul mediu abdominal reprezinta metode sensibile pentru detectarea anomaliilor de
crestere asimetrica ce apar la orice VG

Raporturile HC/AC si TCD/AC (parametrii cel mai afectati) au eficienta mare in detectarea
precoce a anomaliilor de crestere fetala si sunt utile in evaluarea sarcinilor cu VG incerta sau
necunoscuta

Evaluarea lungimii fetale

Lungimea femurului (FL)

FL masurata ecografic ofera informatii despre lungimea fetala prin relatia lungimea cranio-
caudala neonatala

Ofera informatii suplimentare pentru posibila evaluare a volumului fetal

8
 FL nu difera statistic la fetii macrosomi si la cei cu IUGR

FL nu variaza semnificativ in anomaliile de crestere simetrice sau asimetrice

Alte masuratori care pot fi folosite in estimarea greutatii fetale

Volumul placentar

ar putea fi un bun predictor al evolutiei viitoare a greutatii fetale

la animale exista o relatie liniara intre greutatea placentei si a fatului la termen

la om, datorita formei neregulate, o estimare cu acuratete a volumului placentar este dificil

de realizat ultrasonografic

in plus, dimensiunea placentei este un predictor fara acuratete a greutatii fetale

Indexul ponderal fetal

folosit de pediatri pentru detectarea anomaliilor de crestere, in special cele asimetrice

un index similar poate fi calculat ecografic prin raportarea greutatii (estimata cu DBP si

CA) si lungimea fatului (estimata prin FL)

relatia dintre indicii medii de crestere fetal si neonatal este stransa

detectarea IUGR prin indexul ponderal fetal are o sensibilitate net inferioara CA, de aceea

indexul nu este recomandat pentru evaluarea anomaliilor de crestere fetala

Circulatia fetala

circulatia utero-placentara si ombilicala sunt determinanti majori ai cresterii fetale

alti factori ce influenteaza cresterea fetala: genetici, nutritionali, mediu, utero- placentari,
fetali

9
 evaluarea circulatiei se face cu ajutorul tehnicii Doppler inca din trimestrul I

alterararea fluxului diastolic poate fi asociata cu debutul IUGR

Comportamentul fetal

include miscarile fatului, frecventa cardiaca, miscarile ochilor, miscarile respiratorii, reactia la
sunete legate de activitatea SNC si a sistemului neuro-muscular

acestea se modifica semnificativ o data cu VG

nu sunt examinate de rutina, ci in cadrul profilului biofizic

Graficele standard de crestere fetala in evaluarea cresterii fetale intrauterine

Masuratori cross-sectionale

un pachet adecvat de observatii independente poate fi obtinut printr-o singura masuratoare per
fetus in populatia studiata

curbele obtinute sunt estimari valide ale curbelor medii de crestere ale populatiei respective

distributia parametrului studiat in percentile necesita un mare numar de cazuri la care s-a
efectuat masuratoarea la o VG data

studierea unui mare numar de cazuri evita influenta excesiva a unui singur individ
Masuratori longitudinale

curbele longitudinale reprezinta o descriere unica a cresterii unui individ

masuratorile seriate la intervale regulate pe aceeasi indivizi introduc corelatii intre

masuratori care nu sunt prezente in analiza de tip cross-section

masurarea seriata a CRL, DBP, HC, AC, FL, a greutatatii si a placentei caracterizarea

cresterii individuale a fetilor

VG a fost stabilita prin momentul conceptiei sau ecografic

10
 masuratori la intervale de 2-3 saptamani

studiile masuratorilor longitudinale permit detectarea posibilelor fluctuatii de crestere intr-o

populatie

permit realizarea cu o buna aproximare a curbelor reale ale cresterii fetale

pentru stabilirea variatiilor temporare ale ratei de crestere, masuratorile se fac la cel putin 2
saptamani, de la inceputul sarcinii la termen

Masuratori seriate fata de masuratori cross-sectionale

modele optimale pentru curbele medii logitudinale de crestere au fost determinate pentru
aproape toti parametrii din curbele individuale de crestere

analiza statistica coeficientii pentru curbele medii longitudinale nu variaza cu peste 5-15 %
daca marimea esantionului creste semnificativ (de la 20 feti in sus)

curbele medii longitudinale de crestere estimeaza realist cresterea populatiei

curbele medii longitudinale de crestere sunt similare ca marime, valori medii si variabilitate

celor din studii cross-sectionale

Evaluarea de rutina a cresterii fetale

Colectarea datelor individuale

estimarea cresterii poate fi facuta prim masurarea unui singur parametru sau, preferabil, mai
multora

anomaliile de crestere pot afecta preferential un parametru, in functie de simetria alterarii

cresterii

masurarea mai multor parametri permite detectarea celor mai multe anomalii ale cresterii
fetale, scopul urmaririi prenatale la paciente cu risc scazut

in trimestrele II si III se masoara DBP, OFD, CA, FL si TCD

11
 daca se aleg doar doi parametri, acestia sunt DBP si CA

momentul si frecventa masuratorilor, in functie de parametrii selectati, depind de strategia

de urmarire a sarcinii

importanta examinarii ecografice in sarcina variaza in functie de varsta gestionala si de

complexitatea examenului

Argumente pentru trei examinari ecografice in cursul unei sarcini normale

Saptamana 10-12: evaluarea varstei gestationale, prima evaluare anatomica a fatului,

screening pentru sindrom Down

Saptamana 20-22: evaluarea cresterii, screening pentru malformatii, localizarea placentei,

evaluarea volumului de lichid amniotic

Saptamana 30-32: evaluarea cresterii, screening complementar pentru malformatii,

estimarea volumului de lichid amniotic, evaluarea Doppler a circulatiei fetale Evaluarile 2 si 3
pot identifica anomalii de crestere la feti din populatia cu risc scazut, ce vor intra in categoria de
risc crescut pentru anomalii de crestere si in continuare vor fi investigati special. Desi ecografia
are sensibilitate crescuta si specificitatea mica, menirea ei este de a confirma natura si severitatea
anomaliei de crestere, in timp ce cazurile cu false anomalii de crestere sunt reintegrate in grupul
cu risc scazut.

Interpretarea datelor individuale

Cresterea simetrica

toti parametrii sunt fie normali, fie mai mari, fie mai mici

parametrii evolueaza similar, fie in limitele normalitatii, fie in afara ei

IUGR la debut sau severa, toti parametrii sunt afectati

Cresterea asimetrica

12
 unii parametri evolueaza pe curba de crestere normala, in timp ce altii deviaza, situandu-se in
limitele normalului sau depasindu-le

limitele pot fi definite diferit

LGA (large for gestational age) greutate la nastere peste doua deviatii standard fata de

valoarea medie sau peste percentila 90, 95 sau 97 de distributie a greutatii

SGA (small for gestational age) greutate la nastere sub doua deviatii standard fata de
valoarea medie sau sub percentila 10, 5 sau 3

raportarea la greutatea fetala este simpla, dar nu explica variatele forme de IUGR

Alegerea unor parametrii fetali pentru monitorizarea cresterii nu este facila. Fetii ce sufera
asfixie sau prin circulatie utero-placentara redusa prezinta redistribuirea debitului cardiac catre
creier, iar DBP, OFD si TCD pot fi mai putin afectati de restrictia de crestere decat parametrii
abdominali. Biometria craniana si in particular DBP ar putea reflecta mai cu acuratete
maturitatea fetala decat greutatea, fiind mai putin susceptibil la variabilitate in anomaliile de
crestere. Biometria craniana este utila in determinarea cu acuratete a prognosticului neonatal la
feti cu greutate foarte mica la nastere. CA este in particular influentata de cantitatea de glicogen
hepatic si de volumul tesutului adipos subcutanat, de aceea este un indicator de prima linie in
anomaliile de crestere fetale si un predictor precoce al greutatii fetale. CA poate diferentia fetii
mari de fetii mici si indica IUGR asimetric cand biometria craniana este in limite normale.
Orice crestere sau scadere in curba individuala de crestere a unui fat la orice varsta
gestationala trebuie luata in considerare pentru detectarea anomaliilor de crestere. Greutatea
fetala poate fi evaluata prin unul sau mai multe diametre fetale, circumferinte sau lungimi de
oase, dar poate fi considerata ca un parametru semnificativ pentru cresterea fetala cand este
calculata cu ajutorul mai multor parametri. Cand este calculata cu un singur parametru (CA),
greutatea este transformarea a doua diametre intr-un parametru de volum.

Considerand ca estimarea greutatii fetale implica formule matematice, unii autori au abandonat
folosirea greutatii pentru diagnosticul SGA, preferand masuratorile directe cum ar fi CA si CC.
Au fost publicate o colectie de formule matematice pentru a evalua cresterea fetala cu cateva zile
inainte de nastere.

Spre deosebire de curbele de crestere numite eronat intrauterine, graficele de crestere bazate pe
varsta gestationala verificata ultrasonografic difera sistematic ca aspect fata de cele bazate pe
varsta menstruala sau metode clinice similare de calcul al varstei gestationale.

13
Cele bazate pe datele menstruale sunt neasteptat de plate sau chiar scad dupa 41-42 saptamani, in
timp ce curbele bazate pe CRL, DBP arata greutati medii la nastere mai mari si continua sa
creasca dupa 40-41 saptamani. Dupa 27 saptamani, curba de crestere a greutatii arata o
neliniaritate nesemnificativa. S-a demonstrat ca, cresterea liniara a greutatii fetale continua in
acelasi mod cateva luni dupa nastere. Cand curba de crestere a greutatii este calculata dupa varsta
gestationala stabilita dupa ultima menstruatie, aplatizarea curbei se datoreaza supraestimarii VG
in ultima parte a sarcinii.

Compararea greutatii medii la nastere a unor feti cu varste gestationale stabilite dupa datele
menstruale si respectiv ecografic, diferenta este neta, prin o estimare corecta ecografica a VG in
primul trimestru. Evaluarea cresterii fetale folosind greutatea fetala estimata ecografic include o
comparatie cu greutatea asteptata pentru varsta gestationala. Cand evaluarea cresterii fetale face
parte din screening-ul ultrasonografic, trebuie realizata intre 20 si 30 saptamani. La 33 saptamani
este posibil sa fie detectate mai mult de 75% din cazuri si sa elimine marea majotitate a fetilor cu
greutate normala (VPN 97,4%). Estimarea greutatii fetale ar putea fi cel mai bun parametru
pentru predictia SGA intr-o populatie neselectata.

Diferentele intre factorii individuali (inaltime si greutate materna, etnie) pot influenta greutatea
la nastere. Nefiind factori patologici, acestia trebuie considerati pentru corectarea standardelor in
supravegherea individuala si, in acest scop, pot fi integrati intr-un soft pentru calcularea greutatii
optime la nastere pentru o gravida. Aplicatia pare promitatoare pentru predictia SGA, cel putin la
populatia cu risc inalt.

Cresterea fetala trebuie evaluata de rutina prin metode obiective cum ar fi ecografia. Informatiile
colectate trebuie comparate cu graficele de crestere standard sau cu tabele ce contin dimensiunile
fatului masurate ecografic la o anumita VG stabilita precis prin masuratori in trimestrul I.
Curbele realizate cu date de la nou nascuti prematur nu trebuie folosite pentru evaluarea cresterii
intrauterine. Standardele de crestere folosite trebuie sa reflecte dezvoltarea fetala in populatia
studiata. Alterarea cresterii poate fi detectata printr-o combinatie de parametri masurati in
trimestrul II pentru anomaliile simetrice si la inceputul trimestrului III pentru cele asimetrice. O
data detectate, anomaliile de crestere sunt urmate de alte examinari (evaluarea circulatiei materne
si fetale, profil biofizic fetal).

14
 Ecografia Doppler
Ecografia Doppler permite studierea neinvaziva, functionala a fluxurilor sanguine in diverse
structuri vasculare si la nivelul cordului. In obstetrica, prin informatii suplimentare asupra
circulatiei fetale asupra circulatiei sanguine fetale si utero-placentare, a extins cunostintele
asupra modificarilor adaptative ale circulatiei fetale in diferite conditii fiziologice si patologice,
permitand un studiu cu adevarat functional al dezvoltarii fatului. Sursa (transductor) ,fixa, emite
unde ultrasonice care intalnesc tinte in miscare ca globulele rosii, care fiind reflectogene, joaca
rol de reemitatori de ultrasunete, sub forma de ecouri care se indreapta spre transductor.

Moduri de functionare a sistemelor ultrasonice Doppler

Emisia Doppler continua (Doppler continuu)

emitatorul si receptorul ultrasonic sunt separate

toate miscarile produse in campul de observatie produc efect Doppler si sunt masurate
simultan, fara a diferentia localizarea si profunzimea la care se produc

nu este posibila incorporarea de unde Doppler continue intr-un sistem de imagine (unda
ultrasonica continua poate interfera cu pulsurile ultrasonice reflectate, transformate in
imagine)

sistemul este utilizat curent pentru masurarea ritmului cardiac fetal

Emisia pulsatila (Doppler pulsatil)

emitatorul si receptorul nu sunt separati

emisie ultrasonica de cateva cicluri in directia sursei de examinat, apoi se receptioneaza

ecourile, purtatoare ale modificarilor de lungime de unda si frecventa induse de miscarea tintei

ecourile care provin de la surse diferite pot fi diferentiate prin timpul in care ajung la receptor,
obtinandu-se o buna rezolutie spatiala

analiza modificarilor Doppler a ecourilor reflectate in sistemul Doppler pulsatil permite

incorporarea intr-un sistem duplex Doppler afisarea simultana a analizei Doppler si a imaginii
ecografice a zonei examinate

15
Analiza Doppler spectrala

hematiile din fluxul sanguin din zona examinata nu se deplaseaza toate cu aceeasi viteza,
semnalul Doppler fiind constituit dintr-un ansamblu de frecvente denumit spectru Doppler

analiza spectrala a semnalului receptat cunoasterea ansamblului frecventelor si a intensitatii

lor

imaginea spectrala abcisa = timpul ordonata = frecventele (vitezele) si codul de

intensitate al ecourilor (scala pe niveluri de gri)

fluxuri sanguine ce se indreapta spre transductor apar pozitive, deasupra liniei de

referinta, iar fluxurile ce se departeaza de transductor apar negative, sub linia de referinta

Sistemul Doppler color

analiza ecourilor din punct de vedere al ecourilor Doppler

codificare conventionala: - imagine rosie fluxul sanguin analizat are directia spre

transductor - imagine albastra fluxul sanguin analizat se departeaza de transductor

se obtine o reprezentare color a circulatiei sanguine in zona examinata, cu relatii anatomice

dinamice

permite evidentierea circulatiei intr-un cord fetal, localizarea unui vas sanguin dificil de
detectat vizual, anatomia vasculara a zonei examinate

Sistemul power Doppler

sistem de reprezentare ce analizeaza toate ecourile din punct de vedere al efectului Doppler,
indiferent de directia fluxului sanguin

16
 imaginea este colorata in galben portocaliu

sistemul power Doppler arata intensitatea fluxurilor sanguine in totalitate si densitatea

vasculara a zonei examinate

Unul din scopurile principale ale urmaririi sarcinii este de a identifica fetii la risc pentru a se
putea interveni clinic in scopul reducerii morbiditatii si mortalitatii perinatale. Ultrasonografia
Doppler este larg acceptata drept metoda functionala de a examina unitatea feto-placentara.

Astfel, informatiile obtinute prin aceasta examinare ajuta obstetricianul in managerierea

sarcinilor complicate cu restrictie de crestere intrauterina, alloimunizare Rhesus, sarcini multiple
sau cu factori de risc anamnestici. Examinarea Doppler a circulatiei utero-placentare si fetale
poate prezice aparitia preeclampsiei, IUGR si a decesului perinatal.

Doppler-ul color, power si pulsatil trebuie utilizate cu precautie in cursul sarcinii datorita
posibilului efect termic. In particular, folosirea Doppler-ului pulsatil presupune intensitati mari
comparativ cu ecografia diagnostica si poate produce incalzire tisulara semnificativa si efect
termic. Dar aceste efecte depind de prezenta unei interfete tesut-aer si de aceea pot fi
nesemnificative clinic in cazul ultrasonografiei in obstetrica. Perfuzia in tesutul trofoblastic
depinde de varsta gestationala, aspect de care se tine cont in interpretarea rezultatelor
ultrasonografiei Doppler (USD). Nomogramele pentru masuratorile Doppler trebuie
standardizate conform varstei gestationale. In general, momentul acceptat pentru inceperea USD
este inceputul trimestrului II. Acest moment permite schimbarea atitudinii in urmarirea
antenatala in cazul unei sarcini cu risc crescut, dar in situatii particulare, momentul poate fi
devansat.

Indici

Velocimetria fluxului sanguin in sistemul circulator fetal depinde de tipul vasului: arterele au
intotdeauna un pattern pulsatil, in timp ce venele au fie un pattern pulsatil, fie continuu.

Analiza cantitativa a undelor velocimetrice Doppler este mult mai dificila decat analiza
calitativa, care prezinta numeroase erori de masuratoare la nivelul vaselor mici.

Exista mai multi indici pentru analiza calitativa:

S = viteza sistolica

D = viteza diastolica

M = media lor

17
 Raportul sistola/diastola (S/D ratio, Stuart 1980)

Indicele de rezistenta RI = (S-D)/S (Pourcelot 1974)

Indicele de pulsatilitate PI = (S-D)/M

Indicii prezentati depasesc problema legata de unghiul dintre unda ultrasonica si directia fluxului
sanguin (unghiul de insonatie). Indicii sunt relativ independenti de unghi si astfel sunt usor de
aplicat in practica. In practica, nici unul din indici nu este superior fata de altul si poate fi folosit
orice index. Desi S/D este usor de calculat, RI este cel mai usor de interpretat. Valoarea RI se
apropie de 0 daca rezistenta scade si se apropie de 1 daca rezistenta creste.

Daca fluxul end-diastolic este absent, PI este singurul indice ce face posibila evaluarea fluxului
sanguin, intrucat in aceasta situatie S/D tinde catre infinit si RI catre 1. PI este un indice mai
complex intrucat implica calculul velocitatii medii, dar ecografele Doppler moderne furnizeaza
aceste valori in real-time.

Folosirea nomogramelor in practica

Nomogramele USD sunt folosite pentru diferentierea fluxului sanguin normal de cel anormal,
ceea ce ajuta la identificarea sarcinilor cu risc crescut. Luand in considerare valorile prag ale
sarcinilor patologice, nomogramele sunt capabile sa diferentieze intre normal si anormal. Cand
se folosesc nomogramele, trebuie retinut ca valorile lor nu trebuie luate ca ecuatii matematice si
ca exista limitari ale senzitivitatii si specificitatii.

Asemenea mecanismului de aparare prin vasoconstrictie periferica la adult in caz de soc

hemoragic, la fatul cu hipoxie sau insuficienta placentara cronica devine activ mecanismul brain
sparing. Ca rezultat, rezistenta fie in artera ombilicala, fie in aorta descendenta fetala creste. In
consecinta, indicii Doppler in aceste vase cresc. Fluxul de sange end-diastolic creste in artera
cerebrala medie prin acelasi efect, iar indicii Doppler pentru acest vas scad in consecinta.

Unele aspecte trebuie considerate cand sunt folosite nomogramele USD

- printre masuratorile realizate la nivelul arterei ombilicale si aortei descendente fetale, valorile
intre percentila 90 95 trebuie considerate borderline si impun planificarea unor examinari
repetate

- valorile intre percentila 5 10 la nivelul arterei cerebrale medii se considera borderline si

impun examinari repetate; valorile sub percentila 5 se considera anormale

- masuratorile facute dupa saptamana 24 la nivelul arterelor uterine au o valoare mai mare;
diagnosticul precoce al notch-ului si valoarea peste percentila 95 sunt considerate anormale; doar
prezenta notch-ului este puternic predictiva pentru risc crescut de preeclampsie.

18
Ultrasonografia Doppler la nivelul arterei ombilicale

Studii longitudinale au aratat ca USD a arterei ombilicale are valoare mai mare fata de alte teste
(variabilitatea ritmului cardiac fetal si profilului biofizic) in evaluarea starii de bine fetale, in
diferentierea feti mici normali si anormali. Oricum, rolul exact in managementul optim, in
special in stabilirea momentului nasterii, ramane neclar si este studiat in prezent.

Velociometria in artera ombilicala creste o data cu varsta gestationala. Ca rezultat, impedanta la

fluxul de sange scade continuu prin cresterea fluxului sanguin arterial in sistola si diastola.
Componenta end-diastolica este frecvent absenta in primul trimestru. Componenta diastolica
creste pe masura ce varsta gestationala creste, iar componenta end-diastolica devine evidenta pe
intreg ciclul cardiac.

Restrictia de crestere intrauterina (IUGR)

In IUGR, fatul nu atinge potentialul sau de crestere. Factorii responsabili pot fi materni,
uteroplacentari, placentari sau fetali. Numerosi autori au raportat asocierea intre velocimetria
Doppler anormala pe artera ombilicala si IUGR. Diferentierea intre un fat cu restrictie patologica
de crestere, aflat la risc pentru complicatii neonatale si un fat mic constitutional dar sanatos a
constituit o provocare in obstetrica. Nu toti fetii a caror greutate la nastere este sub percentila 10
au fost expusi la un proces patologic intrauterin. De fapt, majoritatatea copiilor cu greutate mica
la nastere sunt mici constitutional si sanatosi. Ultrasonografia Doppler a devenit cel mai
important mijloc de diferentiere intre acesti feti.

Fiziopatologia velocimetriei anormale in insuficienta placentara

in prezenta insuficientei placentare, creste rezistenta placentara cu scaderea componentei end-

diastolice

raportul S/D este peste limitele normale

o data cu agravarea insuficientei placentare, viteza de flux end-diastolic scade, apoi devine

absenta si, in final se inverseaza

unii feti au o viteza de circulatie end-diastolica scazuta, care ramane constanta o data cu
avansarea varstei gestationale, dar nu devine niciodata absenta sau inversata, probabil printr-o

forma usoara de insuficienta placentara

o imagine de falsa cirulatie diastolica inversata poate fi data de miscarile respiratorii fetale

19
 supravegherea antenatala intensiva la feti suspectati de IUGR daca velocimetria Doppler pe

artera ombilicala este normala nu este recomandata

Recent s-a sugerat ca fluxul diastolic inversat trebuie clasat intr-o entitate clinica cu incidenta
mortalitatii perinatale foarte mare si IUGR severa comparativ cu absenta fluxului end- diastolic.
Cand un fat este suspectat de IUGR, primele vase pe care se face ultrasonografie Doppler sunt
artera ombilicala, aorta descendenta fetala si artera cerebrala medie; ductul venos, vena
ombilicala si vena cava inferioara sunt examinate secundar, doar daca este detectata velocimetrie
anormala pe vasele arteriale. Folosirea combinata a ultrasonografiei Doppler pe artera
ombilicala, vena ombilicala, artera cerebrala medie si ductul venos impreuna cu profilul biofizic
furnizeaza un semnal de alarma precoce si important la fetii cu IUGR si dau o indicatie definitiva
pentru actiune in managementul IUGR severe.

Impactul asupra consecintelor perinatale

Velocimetria Doppler pe artera ombilicala asociata la fetii cu IUGR cu urmatoarele evenimente

perinatale: nastere prematura, greutate redusa la nastere, oligohidramnios, admisie in terapia
intensiva neonatala, spitalizare prelungita. O meta-analiza a aratat ca examinarea Doppler a
arterei ombilicale la sarcinile complicate cu IUGR reduce mortalitatea perinatala cu pana la 38%
si amelioreaza rezultatele perinatale. In general, folosirea ultrasonografiei Doppler este asociata
cu mai putine inductii ale travaliului, scaderea spitalizarilor fara a se raporta efecte perinatale
adverse.

Ultrasonografia Doppler la nivelul arterei cerebrale medii

Poligonul Willis este compus din:

Anterior arterele cerebrale anterioare, ramuri ale arterelor carotide interne, interconectate
prin artera comunicanta anterioara

Posterior arterele cerebrale posterioare, ramuri ale arterelor bazilare, interconectate pe

fiecare parte cu artera carotida interna prin artera comunicanta posterioara

Arterele cerebrale medii ramuri ale arterei carotide interne

Aceste artere iriga fiecare emisfera cerebrala. Fiecare dintre artere are parametri velocimetrici
diferiti, de aceea este important de cunoscut care artera este examinata. Cel mai favorabil

20
pozitionata pentru USD la nivelul circulatiei cerebrale fetale este artera cerebrala medie (ACM).
Pe masura ce sarcina avanseaza, scade rezistenta vasculara in ACM, iar indicii Doppler se
modifica.

La inceputul sarcinii, fluxul end-diastolic prin ACM este redus sau absent, dar vitezele incep sa
creasca catre sfarsitul sarcinii. La fatul care se dezvolta normal, circulatia cerebrala este o arie de
impedanta vasculara joasa, ce primeste flux sanguin continuu pe parcursul ciclului cardiac. Ia
fetii cu IUGR, datorita insuficientei placentare are loc o redistribuire a fluxului sanguin catre
creierul fetal si organele de stres, cu vasoconstrictie subcutanata, renala, hepatica; in final,
rezistenta si asa scazuta din circulatia cerebrala scade si mai mult pentru a mari fluxul sanguin.
Urmarea este cresterea fluxului end-diastolic si o scadere a raportului S/D in ACM (efectul brain
sparring). Anomaliile fluxului sanguin in artera ombilicala sunt mai bine corelate cu suferinta
fetala decat anomaliile de flux de la nivelul ACM, sugerand ca impedanta placentara crescuta
precede instalarea fenomenului de centralizare a circulatiei brain sparring. Cand indicii
velocimetrici pe ambele artere sunt anormali, riscul de restrictie de crestere si de rezultate
perinatale nefavorabile este dublu.

PI in ACM este sub limita normala cand PO2 scade, cu un maxim atunci cand PO2 este cu 2- 4
deviatii standard sub valoarea normala pentru sarcina. Cand deficitul de O2 creste, apare tendinta
PI sa creasca, refectand probabil stadiul prefinal de aparitie a edemului cerebral.

Predictia hemoglobinei fetale in izoimunizarea Rh

Anemia fetala cauzata de izoimunizarea Rh poate fi detectata neinvaziv prin USD pe principiul
cresterii maximei in viteza sistolica la nivelul ACM. Desi nu exista o corelatie stransa intre cei
doi parametri cand fatul nu este anemic, aceasta devine puternica cand nivelul hemoglobinei
scade. La fetii anemici, scaderea hematocritului duce la alterarea vascozitatii sanguine si la
alterarea eliberarii O2 in tesuturi. Cresterea debitului cardiac si vasodilatatia sunt principalele
mecanisme prin care fatul incearca sa mentina nivelul 02 si echilibrul metabolic. Peak-ul (viteza
sistolica maxima) se schimba proportional cu deficitul de hemoglobina. Masuratorile Doppler
par sa fie de valoare in estimarea concentratiei hemoglobinei la feti cu risc de anemie, scazand
considerabil procentul de investigatii invazive (amniocenteza, cordocenteza) si riscurile lor
potentiale.

Circulatia venoasa fetala

Mai recent, circulatia fetala venoasa a devenit obiectul cercetarii. Fiziologic, aspectul
velocimetric in vena ombilicala si porta este liniar si non-pulsatil, desi s-a demonstrat ca, atat
miscarile corpului cat si miscarile respiratorii pot modifica aceste caractere.

Aspectul velocimetric al circulatiei venoase fetale poate fi modificat in mai multe conditii
patologice: hidrops fetal non-imun, IUGR severa, aritmii cardiace. Oricum, relatia dintre

21
aspectul velocimetric venos fetal si iminenta asfixie sau moarte fetala nu este inca complet
cunoscuta.

Vena ombilicala (VO)

Vena ombilicala transporta sange oxigenat de la placenta prin ductul venos catre vena cava
inferioara. Un procent de 20-30% din sangele din VO trece prin DV, iar restul perfuzeaza lobul
stang al ficatului. Prezenta aspectului pulsatil la USD a VO a fost asociat cu morbiditate si
mortalitate perinatala crescuta. Aspectul pulsatil a fost raportat la feti cu IUGR, hidrops fetal
non-imun. Fetii cu aspect pulsatil la USD a VO la varste gestationale avansate au o morbiditate
si o mortalitate mare, chiar in cazul unui aspect USD normal la nivelul arterei ombilicale.

Vena cava inferioara

Profilul velocimetric la nivelul VCI este complex

doua faze de flux anterograd, sistolica si precoce diastolica

o faza de flux retrograd, tardiva diastolica

22