Caso Clinico

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CASO CLINICO
Paciente V.A.V. Adulto mayor de 71 aos de edad, de sexo masculino, natural de nazca, casado, cristiano, ingreso el
16/10/11 por el servicio de emergencia con mareos, vmitos, expresiones incoherentes, desorientado, debilidad muscular,
ingresa en silla de ruedas acompaado de su hija, con antecedentes de insuficiencia renal crnica, es avaluado por el
mdico de turno quien indica su hospitalizacin.
Actualmente se encuentra en el quinto da de hospitalizacin en el servicio de medicina cama N 7-A, en posicin decbito
dorsal, se observa LOTEP, con va perifrica en miembro superior derecho en el dorso de la mano, en
mal estado de higiene y con permanencia de ms de tres das, presenta manchas de presin en taln izquierdo, mal
estado de higiene, alteracin de presin arterial. Paciente refiere "siempre me sube la presin, no tengo fuerza para
caminar, me siento dbil, hace das que no me bao, me pica mucho la cabeza, me duele la aguja que est en mi mano".
A la entrevista con los familiares refieren antecedentes de hipertensin en el paciente, presencian. "una mancha en el
Taln"
Al control de sus funciones vitales:
P/A 160/80mmhg T: 36, 6 P: 80 x" R: 22 x"
DIAGNOSTICO MEDICO:
Insuficiencia renal crnica.
TRATAMIENTO MEDICO
Dieta renal III 1800 caloras.
Clindamicina 600mg e.v. c/ 8hrs.
Captopril 25mg v.o. c/ 8hrs.
Espiromelatona 1 tableta v.o. c/ 24 hrs.
EXAMEN FISICO
Cabeza: normo ceflico, sin presencia de heridas ni traumatismo.
Cabello: buena implantacin, corto, negro, en mal estado de higiene.
Cara: forma redonda.
Ojos: simtricos, de color negro, no secreciones oculares.
Nariz: permeable y sin secreciones.
Boca: mucosa oral poco hidratada, labios secos, denticin incompleta.
Cuello: simtrico, mvil, sin presencia de ganglios inflamados.
Trax: simtrico, movimiento respiratorio normal ( 22 x")
Abdomen: blando depresible.
Columna vertebral: Normal.
Genitales: en mal estado de higiene.
Miembros superiores: con dificultad para movilizar, uas largas y sucias, presencia de catter venoso
perifrico en miembro superior derecho en mal estado de higiene.
Miembros inferiores: presencia de tono muscular disminuido, dificultad para de ambulacin, presencia
de manchas de presin en el taln.
Sistema cardiovascular: alterado, presencia de P.A.: 160/80mmhg.
EXAMENES AUXILIARES:
EXAMENES DE LABORATORIO.
Anlisis de sangre bioqumica.
Bilirrubina total: 1.15 mg/dl.
Bilirrubina directa: 0.26 mg/dl
Bilirrubina indirecta: 0.89 mg/dl
Protenas total: 4.9 g/l
Albumina: 2.9 g/l
Globulina: 2.0 g/l
TGP: 43 U/L
TGO: 50 u/l
Fosf. Alcalina: 536 u/l.
Anlisis de sangre hemograma:
Leucocitos: 7,350
Eosinofilos: 4%
Linfocitos: 25%
Neutrofilos: 71%
Segmentados: 71% hto 32% hb 10.6 gr/d
Anlisis de sangre- bioqumica:
Glucosa: 111 mg/dl
Colesterol: 182 mg/dl
Colesterol HDL 48 mg/DI
Colesterol LDL 112 mg/ DI
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Triglicridos 114 mg/ DI

*Otros estudios de laboratorio, radiografa y de ayuda al diagnstico, no han sido solicitado.
Estudio de caso:
Proceso de atencin de enfermera
1. Introduccin
2. Valoracin
3. Diagnstico
4. Planificacin
5. Ejecucin
6. Evaluacin
7. Bibliografa
8. Anexos
Introduccin
El proceso de atencin de enfermera est basado en el mtodo cientfico el cual nos permite brindar
cuidados en forma racional, lgica y sistemtica, Permitiendo como futuros profesionales de enfermera
tomar decisiones independientes para el logro de los objetivos de nuestros cuidados la cual mejorara el
estado de salud del cliente. El presente proceso de atencin de enfermera se ha desarrollado en el hospital
RENE TOCHE GROPO de Chincha en el servicio de medicina, siendo el diagnostico medico del paciente
insuficiencia renal crnica. es una prdida progresiva (por 3 meses o ms) e irreversible de las funciones
renales, cuyo grado de afeccin se determina con un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m 2.1 Como
consecuencia, los riones pierden su capacidad para eliminar desechos, concentrar la orina y conservar los
electrolitos en la sangre.
El PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA tiene por finalidad poner en prctica todas las
intervenciones aprendidas en el marco terico como estudiante de enfermera proporcionando as todos
los cuidados integrales que tienden al tratamiento, recuperacin y rehabilitacin del paciente en sus 5 fases
La integracin de todas las fases nos ayudara a utilizar nuestras habilidades y capacidades cognoscitivas,
los que nos permitir evaluar la eficacia y eficiencia de nuestro trabajo realizado.
CAPITULO I
Valoracin
I. VALORACION:
1.1 SITUACION PROBLEMTICA:
Paciente V.A.V. Adulto mayor de 71 aos de edad, de sexo masculino, natural de nazca, casado,
cristiano, ingreso el 16/10/11 por el servicio de emergencia con mareos, vmitos, expresiones
incoherentes, desorientado, debilidad muscular, ingresa en silla de ruedas acompaado de su hija, con
antecedentes de insuficiencia renal crnica, es avaluado por el mdico de turno quien indica
su..Hospitalizacin.
Actualmente se encuentra en el quinto da de hospitalizacin en el servicio de medicina cama N 7-A, en
posicin decbito dorsal, se observa LOTEP, con va perifrica en miembro superior derecho en el dorso
de la mano, en mal estado de higiene y con permanencia de ms de tres das, presenta manchas de
presin en taln izquierdo, mal estado de higiene, alteracin de presin..arterial.
Paciente refiere siempre me sube la presin, no tengo fuerza para caminar, me siento dbil, hace das
que no me bao, me pica mucho la cabeza, me duele la aguja que est en mi mano. A la entrevista con
los familiares refieren antecedentes de hipertensin en el paciente, presencian. una mancha en el Taln
Al control de sus funciones vitales:
P/A 160/80mmhg T: 36, 6 P: 80 x R: 22 x
1.2. DATOS GENERALES:

DATOS DE FILIACION
- Nombre: Vctor Aliaga Valencia.
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- Sexo: Masculino.
- Etapa de vida: Adulto Mayor.
- Edad cronolgica: 71
- Lugar de nacimiento: Nazca.
- Fecha de nacimiento: 25 11- 1940
- Grado de instruccin: Secundaria completa.
- Ocupacin: Jubilado.
- Estado civil: Casado.
- Nmero de hijos: 6
- Religin: Catlico
- Domicilio: El Carmen.
DATOS CLINICOS
- Servicio: Medicina cama N 7-A.
- Fecha de ingreso: 18/10/11
DIAGNOSTICO MEDICO:
- Insuficiencia renal crnica.
1.3 TRATAMIENTO MEDICO

- Dieta renal III 1800 caloras.
- Clindamicina 600mg e.v. c/ 8hrs.
- Captopril 25mg v.o. c/ 8hrs.
- Espiromelatona 1 tableta v.o. c/ 24 hrs.
1.4 RECOLECCION DE DATOS

DATOS SUBJETIVOS
Paciente adulto mayor V.A.V. de 71 aos de edad refiere siempre me sube la presin, no tengo fuerza
para caminar, me siento dbil, hace das que no me bao, me pica mucho la cabeza, me duele la aguja
que est en mi mano. A la entrevista con los familiares refieren antecedentes de hipertensin en el
paciente, presencian. una mancha en el Taln
DATOS OBJETIVOS
Paciente se encuentra en el quinto da de hospitalizacin, en posicin decbito dorsal, en el servicio de
medicina cama N 7- A, lotep, con va perifrica en miembro superior derecho en el dorso de la mano,
en mal estado de higiene y con permanencia de ms de tres das, presenta manchas de presin en taln
izquierdo, mal estado de higiene, alteracin de presin..Arterial.
P/A 160/80mmhg T: 36, 6 P: 80 x R: 22 x

EXAMEN FISICO
- Cabeza: normo ceflico, sin presencia de heridas ni traumatismo.
- Cabello: buena implantacin, corto, negro, en mal estado de higiene.
- Cara: forma redonda.
- Ojos: simtricos, de color negro, no secreciones oculares.
- Nariz: permeable y sin secreciones.
- Boca: mucosa oral poco hidratada, labios secos, denticin incompleta.
- Cuello: simtrico, mvil, sin presencia de ganglios inflamados.
- Trax: simtrico, movimiento respiratorio normal ( 22 x)
- Abdomen: blando depresible.
- Columna vertebral: Normal.
- Genitales: en mal estado de higiene.
- Miembros superiores: con dificultad para movilizar, uas largas y sucias, presencia de
catter venoso perifrico en miembro superior derecho en mal estado de higiene.
- Miembros inferiores: presencia de tono muscular disminuido, dificultad para de ambulacin,
presencia de manchas de presin en el taln.
- Sistema cardiovascular: alterado, presencia de P.A.: 160/80mmhg.
EXAMENES AUXILIARES:
EXAMENES DE LABORATORIO.
- Anlisis de sangre bioqumica.
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Bilirrubina total: 1.15 mg/dl.

Bilirrubina directa: 0.26 mg/dl
Bilirrubina indirecta: 0.89 mg/dl
Protenas total: 4.9 g/l
Albumina: 2.9 g/l
Globulina: 2.0 g/l
TGP: 43 U/L
TGO: 50 u/l
Fosf. Alcalina: 536 u/l.
- Anlisis de sangre hemograma:

Leucocitos: 7,350
Eosinofilos: 4%
Linfocitos: 25%
Neutrofilos: 71%
Segmentados: 71% hto 32% hb 10.6 gr/d
- Anlisis de sangre- bioqumica:
Glucosa: 111 mg/dl
Colesterol: 182 mg/dl
Colesterol HDL 48 mg/DI
Colesterol LDL 112 mg/ DI
Triglicridos 114 mg/ DI
*Otros estudios de laboratorio, radiografa y de ayuda al diagnostico, no han sido solicitado.
1.5 ORGANIZACIN DE DATOS POR DOMINIO
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CAPITULO II
Diagnstico
2.1 ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
DOMINIO ANALISIS E CONCLUSION

PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA
ALTERADO INTERPRETACION DIAGNOSTICA
Hipertensin Complicacin Presin perfusin tisular

HIPERTENSION de arterial perifrica
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Dominio: 11 INTEGRIDAD Deterioro de Paciente Presencia de Deterioro de la

seguridad / CUTANEA la integridad con manchas de integridad
proteccin. La piel cumple cutnea dificultad presin en cutnea r/c
importantes para prominencias inmovilizacin
Datos funciones en el movilizarse oseas en fsica e/p
subjetivos: funcionamiento del miembros manchas de
Familiar organismo entre las inferiores presin en zona
refiere : ms importantes del taln
presencia de podemos
una mancha mencionar: la
en el taln proteccin frente a
organismos y
Datos cuerpos extraos
objetivos: as como frente a
Presencia de traumatismos
manchas de fsicos.
presin en
prominencias
Oseas en
miembros
inferiores
Dominio: 4 La hipertensin insuficiencia elevada de ineficaz r/c

actividad/ arterial es una renal crnica 160/50mmhg hipertensin e/p
reposo enfermedad que se presin arterial
caracteriza por el elevada de
Datos incremento de la 160/80mmhg
subjetivos: presin sangunea
-Paciente en las arterias.
refiere Aunque no haya un
siempre me umbral estricto que
sube la permita definir el
presin lmite de riesgo y
-Familiar seguridad, es
refiere importante el control
antecedentes diario de presin
de arterial, llevar una
hipertensin vida saludable, hacer
en el paciente. ejercicios, para evitar
complicaciones.
Datos
objetivos:
-Presin
arterial
elevada de
160/80 mmhg
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Dominio:4 HIGIENE Paciente en Paciente con Cabello Dficit de auto

actividad mal estado de Dificultad graso, uas cuidado bao/
/reposo La higiene es el higiene para largas y higiene r/c
conjunto de movilizarse sucias en deterioro
Datos conocimientos y dedos de musculo
subjetivos: tcnicas que aplican manos y pies, esqueltico e/p
Paciente los individuos para el barba crecida cabello graso,
refiere desde control de los uas largas y
hace varios factores que ejercen sucias, barba
das no puedo o pueden ejercer crecida.
baarme, me efectos nocivos
pica mucho la sobre su salud. La
cabeza higiene personal es
el concepto bsico
Datos del aseo, de la
objetivos: limpieza y del
Paciente con cuidado del cuerpo
cabello graso, humano.
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unas largas y
sucias en
dedos de
manos y pies,
barba crecida.
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DOMI CONCL
ANALISIS
NIO PRO EVID USION
E CAUS
ALTE BLE ENCI DIAGN
INTERPR A
RAD MA A OSTICA
ETACION
O
Domi Riesg Perma Hinc Riesgo

nio: INFECCI o de nenci haz de
11 N infec a ny infecci
segu Las cin prolon mal n r/c
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objet paciente
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Pres venoso
encia perifrico,
de puede
va llevar un
perif proceso
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en o, ya que
M.S. tienen
D. mayor
prolo facilidad a
ngad que los
a microorga
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de 3 atraviese
das. n las
- barreras
Pres naturales
encia del
de cuerpo.
hinc
haz
ny
mal
estad
o de
higie
ne.
2.2 Lista de diagnsticos de enfermera

Perfusin tisular perifrica ineficaz r/c hipertensin e/p presin arterial elevada de 160/80mmhg.
Deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilizacin fsica e/p manchas de presin en zona del taln
Dficit de auto cuidado bao/ higiene r/c deterioro musculo esqueltico e/p cabello graso, uas largas
y sucias, barba crecida.
Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos.
CAPITULO III
Planificacin
3.1 PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION DE LOS DIAGNOSTICOS POR RIESGO DE VIDA.
DIAGNOSTICO N ORDEN FUNDAMENTO

1 Se considera I problema la
Perfusin tisular perifrica ineficaz r/c alteracin de presin arterial, ya
hipertensin e/p presin arterial que si su elevacin no es
elevada de 160/80mmhg controlada en su momento,
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ocasiona complicaciones en el
paciente como E.C.V, infarto
cerebral, hemiplejias, dao renal.
2
Deterioro de la integridad cutnea r/c Se considera como II problema al
inmovilizacin fsica e/p manchas de deterioro de la integridad cutnea,
presin en zona del taln ya que una piel daada por falta de
movimiento es propenso a padecer
de ulceras por decbito,
convirtindose de un foco
infeccioso agregado a la patologa
de forma
3
Dficit de auto cuidado bao/ higiene Hemos considerado como III lugar
r/c deterioro musculo esqueltico e/p la falta de higiene del paciente, ya
cabello graso, uas largas y sucias, que esto contribuye al deterioro
barba crecida. mayor de la piel, deterioro de la
autoestima.
4 El profesional de enfermera debe

Riesgo de infeccin r/c procedimientos mantener una actitud orientada a
invasivos. la prevencin de complicaciones
en el paciente, por tal motivo se ha
considerado IV lugar al riesgo de
infeccin por procedimiento
invasivos para ser solucionado.
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DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO
Perfusin tisular Objetivo general: 1.Realizar control de 1. Los signos vitales indican si
perifrica ineficaz Mantener los funciones vitales hay alteracin dentro del
r/c hipertensin valores de P.A. (160/80mmhg) organismo.
e/p presin arterial dentro de los
elevada de valores normales. 2. Cumplir con el tratamiento 2. captopril al ser
160/80mmhg mdico indicado, captopril 1 administrado V.S. acta de
Objetivo tabl. V.S.. forma inmediata, debido a la
especifico: vascularizacin de la zona.
-Identificar signos
de hipertensin. 3. Revalorar control de 3. es importante revalorar la
-Evitar signos de presin arterial. P.A. Posterior a la
complicaciones administracin del
medicamento, para verificar el
4. Coordinar con el servicio efecto del frmaco
de nutricin para ofrecer una
dieta hipo sdico. 4.una alimentacin en
concentraciones bajas de
sodio, facilita el control y
5. Orientar y aconsejar al disminucin de elevacin de
paciente y familia sobre los presin arterial
cuidados del paciente.
5 una adecuada informacin
6. Registrar los al paciente y familia mejora
acontecimientos en los cuidados y calidad de vida
anotaciones de enfermera. dentro y fuera del hospital
6. toda actividad o
procedimiento debe ser
registrado en las anotaciones
de enfermera.
Deterioro de la Objetivo general: 1. Valorar el estado de piel del 1. a travs de la valoracin

integridad cutnea Mantener la paciente. podemos identificar
r/c inmovilizacin integridad cutnea alteraciones cutneas para
fsica e/p manchas estable poder intervenir
de presin en 2. Realizar cambios oportunamente.
zona del taln Objetivo posturales cada 2 hrs.
especifico: 2. mejoran la circulacin
-Identificar signos sangunea y disminuyen la
de deterioro de la 3. Realizar los masajes en presin en prominencias
piel. zona afectada con cremas re seas.
-Tomar decisiones hidratantes.
rpidas para el 3. los masajes favorecen la
cuidado de la piel circulacin, evitando lesiones.
4. Acostar al paciente en
colchn neumtico. 4. el empleo de accesorios
inflables en los pacientes
prolongados en cama,
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5. Realizar el tendido de cama disminuye la presin sobre las

evitando arrugas. prominencias Oseas.
5. Una cama correctamente

6. Educar, aconsejar, orientar tendida sin arrugas, evita
sobre los cuidados de la piel al lesin en tejidos en
paciente y familia. prominencias Oseas
6. Una adecuada informacin

7. Realizar anotaciones de al paciente y familia mejora los
enfermera. cuidados y calidad de vida
dentro y fuera del hospital.
7. toda actividad o
de enfermera.

1. Valorar el estado de higiene 1. permite conocer las
Dficit de auto Objetivo general: del paciente. necesidades de higiene del
cuidado bao/ Mantener en buen paciente, para poder intervenir
higiene r/c estado la higiene oportunamente.
deterioro musculo del paciente, 2. Realizar bao de esponja,
esqueltico e/p durante la estancia lavado de cabello. 2. el bao evita la proliferacin
cabello graso, hospitalaria con de grmenes patgenos en el
uas largas y intervencin de cuerpo que nos puedan
sucias, barba enfermera producir enfermedades
crecida. 3. Realizar rasurado de barba. infecciosas.
Objetivo
especifico: 3. al realizar rasurado de
ofrecer al paciente barba, contribuye a mejorar el
alternativas de estado de limpieza, adems
higiene. 4. Realizar cambio de ropa. de generar sensacin de
relajacin en el paciente.
5. Realizar recorte de uas en
manos y pies. 4. una ropa limpia, favorece el
mantenimiento de higiene del
paciente.
6. Aplicar locin re hidratante. 5. al realizar recorte de uas,
reduce las posibilidades para
que el paciente contraigan
7. Realizar las anotaciones de infecciones hospitalarias.
enfermera.
6. la locin re hidratante
mejora la circulacin en el
paciente, evita la resequedad
en la piel.
7.toda actividad debe ser

registrada en anotacin de
enfermera
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES
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FUNDAMENTO
CIENTIFICO
Riesgo de Objetivo especifico: 1. valorar el estado de va 1. a travs de la valoracin

infeccin r/c Evitar que el paciente perifrica. podemos identificar las
procedimientos sea invadido por condiciones en que se
invasivos microorganismos encuentra una va perifrica y
patgenos tomar decisiones
oportunamente.
Objetivo especfico: 2. valorar signos de infeccin.
Paciente no mostrara 2. identificando estos signos
signos de infeccin la nos permite estar alerta a
intervencin de 3. Realizar cambios de va cualquier complicacin.
enfermera perifrica.
3. para evitar complicaciones
mayores.
4. Verificar la permeabilidad
de la va perifrica.
4. al observar la
permeabilidad de la va
5.Orientacin y consejera al permite conocer si hay
paciente y familia sobre los obstruccin, para actuar
cuidados de la va perifrica oportunamente.
5.Una adecuada informacin

6. Realizar Anotaciones de al paciente y familia mejora
enfermera. los cuidados que debe tener
en la va perifrica
6.toda actividad o
de enfermera
CAPITULO IV
Ejecucin
DIAGNOSTICO 1
S O A P I
-Paciente refiere - Presin perfusin tisular -Identificar signos 1.Realizar control de funcion
siempre me sube la arterial perifrica ineficaz de hipertensin. (160/80mmhg)
presin elevada de r/c hipertensin
160/80 e/p presin -Evitar signos de 2. Cumplir con el tratamiento md
-Familiar refiere mmhg arterial elevada de complicaciones. captopril 1 tabl. V.S.
antecedentes de 160/80mmhg
hipertensin en el 3. Revalorar control de presin arte
paciente.
4. Coordinar con el servicio de nu
ofrecer una dieta hipo sdico.
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5. Orientar y aconsejar al pacien

sobre los cuidados del paciente.
6.Registrar los acontecimientos en

de enfermera
DIAGNOSTICO 2
S O A P I E
1. Valorar el estado de Se logro
- Familiar - Presencia Deterioro de la -Identificar piel del paciente. mantener una
refiere : de manchas integridad signos de integridad
presencia de de presin en cutnea r/c deterioro de 2. Realizar cambios cutnea
una mancha prominencias inmovilizacin la piel. posturales cada 2 hrs. durante su
en el taln Oseas en fsica e/p -Tomar estancia
miembros manchas de decisiones 3. Realizar los hospitalaria.
inferiores presin en rpidas para masajes en zona
zona del taln el cuidado de afectada con cremas
la piel re hidratantes.
4. Acostar al paciente
en colchn neumtico.
5. Realizar el tendido
de cama evitando
arrugas.
6. Educar, aconsejar,
orientar sobre los
cuidados de la piel al
paciente y familia.
7. Realizar las
anotaciones de
enfermera.
DIAGNOSTICO 3
S O A P I E
1. Valorar el estado de Se logro
- Paciente -Paciente Dficit de - ofrecer al higiene del paciente. mantener el
refiere desde con cabello auto cuidado paciente estado de
hace varios graso, bao/ higiene alternativas de 2. Realizar bao de higiene del
das no puedo unas r/c deterioro higiene. esponja, lavado de paciente.
baarme, largas y musculo cabello.
siento mucha sucias en esqueltico
picazn en la dedos de e/p cabello 3. Realizar rasurado de
cabeza manos y graso, uas barba.
pies, barba largas y
crecida. sucias, barba 4. Realizar cambio de
crecida. ropa.
5. Realizar recorte de
uas en manos y pies.
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6. Aplicar locin re
hidratante.
7. Realizar las
anotaciones de
enfermera.
DIAGNOSTICO 4
S O A P I E
Paciente no 1. valorar el estado de Se logra
Paciente Presencia Riesgo de mostrara va perifrica. disminuir el
refiere : me de va infeccin r/c signos de riesgo de
duele la perifrica en procedimientos infeccin con infeccin con
aguja que M.S.D. invasivos. la las
est en mi prolongada intervencin 2. valorar signos de intervenciones
mano ms de 3 de enfermera infeccin. de enfermera
das.
-Presencia
de 3. Realizar cambios
hinchazn y de va perifrica.
mal estado
de higiene.
4. Verificar la
permeabilidad de la
va perifrica.
5.Orientacin y
consejera al paciente
y familia sobre los
cuidados de la va
perifrica
6. Realizar
Anotaciones de
enfermera.
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CAPITULO V .
Evaluacin
DX PARCIALMENTE NO
OBJETIVO ALCANZADO
ENFERMERO ALCANZADO ALCANZADO
perfusin tisular Mantener los Objetivo logrado,
perifrica valores de P.A. se disminuye la
ineficaz r/c dentro de los elevacin de
hipertensin e/p valores presin arterial
presin arterial normales en el paciente
elevada de con las
160/80mmhg intervenciones
de enfermera
DX PARCIALMENTE NO
OBJETIVO ALCANZADO
Deterioro de la Mantener la Se logro
integridad integridad mantener una
cutnea r/c cutnea estable integridad
inmovilizacin cutnea durante
fsica e/p su estancia
manchas de hospitalaria
presin en zona
del taln
DX PARCIALMENTE NO
OBJETIVO ALCANZADO
Dficit de auto Mantener en Se logro
cuidado bao/ buen estado la mantener el
higiene r/c higiene del estado de
deterioro paciente, higiene del
musculo durante la paciente.
esqueltico e/p estancia
cabello graso, hospitalaria con
uas largas y intervencin de
sucias, barba enfermera
crecida.
DX PARCIALMENTE NO
OBJETIVO ALCANZADO
Riesgo de Evitar que el Se logra

infeccin r/c paciente sea disminuir el
procedimientos invadido por riesgo de
invasivos. microorganism infeccin con las
os patgenos intervenciones
de enfermera
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EVALUACIN DEL PROCESO

1. Fase de Valoracin:
En esta primera fase no problema ya que el paciente y los familiares colaboraron para obtener los datos necesarios.
2. Fase de Diagnostico:
En esta segunda fase no hubo problemas ya que gracias a la
colaboracin de los familiares se logro obtener los diagnsticos
adecuados.
3. Fase de Planificacin:
En esta tercera fase hubo un poco de dificultad al momento de
realizar los fundamentos, pero al final se obtuvieron buenos
resultados.
4. Fase de Ejecucin
En esta cuarta fase no se presento ningn problema ya que el paciente y
sus familiares apoyaron en todo momento
Bibliografa
1. Nanda, Diagnostico de Enfermera: Definiciones tericas y prctica.
2. Gua de Practica de la Enfermera
3.http://www.google.com.pe/search?hl=es&source=hp&biw=1600&bih=703&q=insuficiencia+renal+cronica+pdf&gbv=2&o
q=insuficiencia+renal+cronica&aq=1&aqi=g10&aql=&gs_sm=c&gs_upl=1906l8468l0l10531l29l25l2l8l9l2l360l2484l2-
8.1l9l0
Anexos
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
Se entiende por insuficiencia renal crnica a la prdida progresiva e irreversible de la funcin renal. Se inicia con el
deterioro progresivo del volumen de filtrado glomerular por el reclutamiento de nefronas daadas, al que se agregan los
trastornos tubulares de homeostasis y finalmente la falla de las funciones hormonales del rgano.
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PRINCIPALES MANIFESTACIONES DE INSUFICIENCIA RENAL CRNICA:

Endocrino Metablicas.
- Intolerancia a los carbohidratos.
- Dficit de vitamina d
- Hiperparatiroidismo.
Inmune Hematolgicas.
- Disfuncin plaqueta ra.
- Anemia.
- Alteracin de la funcin leucocitaria.
Cardiovasculares.
- Hipertensin arterial.
- Pericarditis.
- Arritmias
- Progresin arteriosclertica.
Gastrointestinales.
- Anorexia, nauseas, vmitos, factor urmico.
- Estomatitis, gingivitis, parotiditis.
- Gastritis y duodenitis.
- Hemorragia digestiva.
- Pancreatitis.
Neuromusculares:
- Neuropata perifrica.
- Encefalopata urmica
- Coma
- Asterixis.
- Mioclonias.
Drmicas
- Prurito.
- Hiperpigmentacion
- Escarcha urmica
- Enfermedad perforante urmica
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LA DIALISIS
Es un procedimiento que se realiza para retirar los elementos toxicos (impurezas desechos) de la sangre cuando los riones
no pueden hacerlo.
Formas en que se realiza la dilisis:
DILISIS PERITONEAL
La dilisis peritoneal filtra desechos usando la membrana peritoneal dentro del abdomen. El abdomen se llena con
soluciones especiales que ayudan a eliminar las toxinas. Las soluciones permanecen all por un lapso de tiempo y luego
se drenan. Esta forma de dilisis se puede llevar a cabo en casa, pero debe realizarse todos los das.
HEMODILISIS
La hemodilisis funciona haciendo circular sangre a travs de filtros especiales por fuera del cuerpo. La sangre fluye a
travs de un filtro, junto con soluciones que ayudan a eliminar las toxinas.
La dilisis utiliza formas especiales de llegar a la sangre en los vasos sanguneos. El acceso puede ser temporal o
permanente.
El acceso temporal toma la forma de catteres para dilisis, tubos huecos colocados en las venas grandes que pueden
soportar flujos de sangre considerables. La mayora de los catteres se usan en situaciones de emergencia durante cortos
perodos de tiempo. Sin embargo, los catteres llamados catteres en forma de tnel se pueden usar durante perodos
prolongados, a menudo de semanas a meses.
El acceso permanente se crea uniendo quirrgicamente una arteria a una vena. Esto permite que la vena reciba sangre a
alta presin, llevando al engrosamiento de la pared venosa. Esta vena puede resistir punciones repetitivas y tambin
suministra excelentes tasas de flujo sanguneo.
La conexin entre una arteria y una vena se puede hacer utilizando vasos sanguneos (una fstula arteriovenosa o AVF,
por sus siglas en ingls) o un puente sinttico (injerto arteriovenoso o AVG, por sus siglas en ingls). El mdico puede
sugerir una fstula arteriovenosa debido a que tiene tasas de infeccin ms bajas y mejor funcionamiento a largo plazo que
el injerto arteriovenoso.
La sangre se desva desde el punto de acceso en el cuerpo a una mquina de dilisis. Aqu, la sangre fluye contra la
corriente hasta una solucin especial llamada dialisato. Se corrigen los desequilibrios qumicos e impurezas de la sangre
y sta retorna luego al cuerpo. Clsicamente, la mayora de los pacientes se someten a hemodilisis durante 3 sesiones
cada semana y cada sesin dura de 3 a 4 horas.
Dedicatoria
Primeramente le doy gracias a Dios por la energa y .
fuerzas que me ha dado y a mi familia por su apoyo incondicional para poder
completar satisfactoriamente este trabajo.
Autor:
Cesar Magallanes Magallanes
siemprecontigo2010@hotmail.com
ENFERMERIA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I

CHINCHA PERU
2011

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Triglicridos 114 mg/ DI

1.2. DATOS GENERALES:

1.3 TRATAMIENTO MEDICO

1.4 RECOLECCION DE DATOS

P/A 160/80mmhg T: 36, 6 P: 80 x R: 22 x

Bilirrubina total: 1.15 mg/dl.

- Anlisis de sangre hemograma:

*Otros estudios de laboratorio, radiografa y de ayuda al diagnostico, no han sido solicitado.

1.5 ORGANIZACIN DE DATOS POR DOMINIO

DOMINIO ANALISIS E CONCLUSION

Hipertensin Complicacin Presin perfusin tisular

DOMINIO ANALISIS E CONCLUSION

Dominio: 11 INTEGRIDAD Deterioro de Paciente Presencia de Deterioro de la

Dominio: 4 La hipertensin insuficiencia elevada de ineficaz r/c

DOMINIO ANALISIS E CONCLUSION

Dominio:4 HIGIENE Paciente en Paciente con Cabello Dficit de auto

Domi Riesg Perma Hinc Riesgo

2.2 Lista de diagnsticos de enfermera

DIAGNOSTICO N ORDEN FUNDAMENTO

4 El profesional de enfermera debe

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Deterioro de la Objetivo general: 1. Valorar el estado de piel del 1. a travs de la valoracin

5. Realizar el tendido de cama disminuye la presin sobre las

5. Una cama correctamente

6. Una adecuada informacin

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

7.toda actividad debe ser

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES

Riesgo de Objetivo especifico: 1. valorar el estado de va 1. a travs de la valoracin

5.Una adecuada informacin

5. Orientar y aconsejar al pacien

6.Registrar los acontecimientos en

Riesgo de Evitar que el Se logra

EVALUACIN DEL PROCESO

PRINCIPALES MANIFESTACIONES DE INSUFICIENCIA RENAL CRNICA:

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