HERNII

CURS 1

Herniile si evenetratiile. Herniile apar pe pacienti NEOPERATI in zone slabe ale peretilor abdominali.
Eventratiile apar la pacienti OPERATI in zona slaba creata sutura.

Hernia : iesirea unui viscer din zona lui din confort, exteriorizarea partiala din loja in care se afla N. Hernia
abdominala: exteriorizarea unui viscer cu pastrarea integritatii tegumentare printr-o bresa parietala aflata
intr-o zona anatomica predispusa zona ABDOMINALA SLABA. Zonele slabe sunt cele in care s eproduc
migrari, fie zone in care dispozitia musculaturii da o rezistenta diminuata. Protruzie viscerala abdominala
printr-o zona slaba a peretelui abdominal.

Exista o categorie redusa de hernii interne: niste patrunderi a viscerelor prin orificii intraabdominale -:>
tulburari de tranzit. Hiatul Winslow, fosetele paraduodenale sau la pacienti operati abbdominal la care se
produc bride intre viscere si perete si se formeaza compartimente intraabdominale. In mod normal
abdomenul e un compartiment unic. Bridele -> duc la formarea de compartimentari. Herniile
diafragmatice anterior: orificii de insertie a diafragmului sau herniile hiatale. Herniile perineale sunt
foarte rare- se produc prin brese de la nivelul perineului.

Hernii ANTERIOARE la nivelul peretelui antero-lateral al abdomenului si posterioare rare. Herniile

anterioare sunt cele mai frecvente in zona crurala, inghino-feemurala. Inghinale, femurale, ombilicale,
epigastrice si o categorie foarte mica <5%= obturatorii sunt hernii interne practic, si cele Spiegeliene la
marginea laterala a muschiului drept abdminal. Hernii lombare si ischiatice posterioare.

HERNIE INGHINALA

Congenitale se gasesc de la nastere in general inghinale. Si hernii dobandite. Cele de la nastere se

manifesta in prima copilarie persistenta canalului peritoneo-vaginal prin care testiculul coboara in scrot.
Tunica vaginala membrana scrotala care contine testiculul. Herniile dobandite apar in cursul vietii.

Etiologie : nu este o corelatie directa, dar se poate discuta de o tulburare de colaagen colagenul I mai
putin prezent raport 2:1 in loc de 4:1. Dobandit: efort fizic, in special brusc, nu e vorba numai despre
pacientii care facc munca fizica. Daca omul e muncitor fizic e si mai dezvoltat muscular. E vorba de un
efort fizic brusc pe un organism neantrenat. Fumatul prin cresterea efortului de tuse TUSITORI. Sau prin
alterarea consistentei colagenului fumatul altereaza consistenta colagenului. OBEZITATEA prin cresterea
greutatii perretelui abdominal si prin alterarea tesutului muscular.

3 elemente: un defect parietal preexistent, o bresa musculo0aponevrotica exista intr-o regiune anatomica
predispusa REGIUNEA INGHINALA TIPIC. Prin acest defect viscerul abdominal iese in exterior este
automat acoperit in sacul herniar. Peritoneul parietal in fata orificiului, protruzeaza in exteriorul
abdomenului si formeaza sacul herniar. Si in cea hiatala, este sac herniar. Cele fara sac de alunecare,
foarte rare. Continutul herniei este reprezentat de viscerele care sunt antrenate in sac. Nu intotdeauna
viscerele se regasesc cand se face operatia pentru ca ele intra inapoi. Nu e obligatoriu ca viscerul sa fie
prezent in momentul operatiei. La clinica pacientului viscerul exista. Viscerul poate sa fie epiploon sau
IS sau cec.

Prin acest dute-vino al viscerului in sac se produc aderente intre sacul herniar format din peritoneul
parietal si viscerul respectiv si atunci el nu mai revine. Produc ireductibilitatea.
Diagnosticul de hernie : de obicei pacientul si-l pune. Sau poate sa fie alta patologie si la examenul clinic
sa se puna diagnosticul. Ciroza hernie ombilicala (factor predispozant). Fie ca descopera hernia ca o
pseudotumora, umflatura, sau aceasta pseudo-tumora poate sa fie asociata cu os enzatie de durere, jena,
lipsa de confort pentru herniile necomplicate nu este o simptomatologie spectaculoasa. In formele
complicate: pot aparea tulburari de tranzit, dureri foarte puternice sau modificari locale.

Examenul clinic: cel mai adesea, inspectia poate sa puna diagnosticul. Inspectia deceleaza o deformare a
reliefului zonei prin aparitia unei tumefactii, pseudotumori. Dimensiunile sunt variabile poate sa ajunga
foarte mari. Palparea modificand pozitia pacientului stabileste caracterul PSEUDO-TUMORAL al herniei
necompliicate: in momentul in care presiunea abdominala este crescuta pacientul in ortostatism, hernia
va iesi in afara. Pacientul pus in decubit dorsal, se relaexeaza si orificiului si continului herniei intra in
abdomenul, dar sacul ramane in afara. Pentru a accentua acest lucru punem pacientul sa-si creasca
presiunea abdominala cel mai simplu il punem sa tuseasca. IMPULSIUNEA si EXPANSIUNEA la tuse. In
cazurile in care volumul herniar este mic si pacientul acuza numai o jena, o durere, si banuim ca avem de-
a face cu o hernie lla palparea in ortostatism in zona predispusa la hernie, la palpare simpla nu vom simti
nimic, daca il punem sa tuseasca vom simti un contact = IMPULSIUNEA. Specific: tuseul digital facut in
regiunea inghinala prin orificiul inghinal extern patrundem in zona interstitiala a canalului inghinal si
punem pacientul sa tuseasca si se constata IMPULSIUNEA. Al doilea element de examen clinic prin
incercarea de a diminua protruzia este determinarea caracterului REDUCTIBIL sau IREDUCTIBIL. Reductibil
= posibilitaatea reintroducerii viscerului in cavitatea abdominala. Hernie in ortostatism, in decubit
persista, palpand usor aceasta face drumul invers la protruzie si intra in interiorul cavitatii abodminale =
AM REDUS HERNIA si semneaza clar o HERNIE NECOMPLICATA. La herniile mai blocate, nereductibile, vom
putea deccela in sacul de hernie daca este vorba despre un organ cavitar ansa de IS, cec, sau zona mata
adica epiploon.

Rareori se pune diagnosticul PARACLINIC. E nevoie de paraclinic atunci cand e vorba despre suferinte
clinice dureri fara sa avem elemnte pozitive la examenul obiectiv, adica nu se deceleaza nimic la
palpare. Facem o echo de parti moi, sau CT.

Evolutie aceasta protruzie poate sa dureze destul de mult timp si sa fie manifesta algic mai mult sau mai
putin in functie de activitatea pacientului. Oricum ar fi, nu se vindeca, in cel mai bun caz ramane
stationara. Conteaza si varsta pacientului. Daca are 25 de ani se va manifesta sau complica. Automat se
va indica interventia chirurgicala. O afectiune are indicatie chirurgicala atuncic and se vindeca numai prin
innterventia chirurgicala. Hernia are indicatie pentru ca nu se poate vindeca decat prin operatie.
Momentul chirurgical este al doilea lucru. In functie de acesti doi parametri : pacienti cu indicatie chir si
moment chir aleator: progr si efectuata in functie de alte conditii ale pacientului (anticoagulante, diabet,
daca e cardiac, daca pleaca in concediu, poate fi amanata programata) sau este o interventie de urgenta
o hernie necomplicata are indicatie chirurgicala iar momentul operator este de CHIRURGIE
PROGRAMATA.

Evolutia naturala este catre complicate. Herniile femurale au un orificiu foarte strans. O hernie ombilicala,
inghinala, epigastrica creste, se va accentua si se va agrava. Primul semn este cel de ireductibilitate.
Volumul visceral depaseste... se creeaza aderentele si hernia devine ireductibila. Este o antecamera a
complicatiei.

Complicatiile tin de faptul ca viscerlee care in mod normal sunt in abdomen, sunt blocate in sacul herniar.
Prezenta viscerelor hernnie- poate sa genereze suferinta foarte mare si poate chiar sa fie amenintatoare
de viata. Primul semn INCARCEREA. Incarcerarea este urmarea formarii aderentelor, dar s-a constatat
ca la unele nu sunt aderente. Mai rar, pierderea DREPTULUI DE DOMICILIU = masa viscerala care se
gaseste in sacul de hernie este atat de voluminoasa incat creeaza drept consecinta o reducere a cpaacitatii
restului cavitatii de a primi masa viscerala inapoi. Musculatura abdominala se adapteaza presional se
reduce, face presa abdominala. 1 metru de intestin subtire si epiploonul aferent se gasesc in sacul henriar,
muschii abdominali facc presiune pe ceea ce se gaseste in interiorul cavitatii abodminal preisunea
adapta la volumul visceral herniile de lunga durata. Pacientii cu astfel de hernii in general au o anumita
conditie suporta hernia ca o pacoste, se adapteaza daca nu au tulburari de tranzit intestinal, dureri. Inainte
se facea pneumoperitoneu inainte de operatie, abdomenul se readapta la un continut mare si permitea
reintroducerea viscerelor herniate. Acum e vorba despre hernia COMPLICATA.

In momentul in care se stabileste o indicatie chirurgicala pentru un pacient inseammna ca singura solutie
este operatia. Trecerea timpului creste aparitia riscului de aparitie a complicatiilor.

La colecist e si mai aleator poate sa stea si toata viata cu litiaza faraa sa faca complicatie. Litiaza
veziculara la femei peste 60 de ani evolutie de 40%. Nu se opereaza 40% dintre femei, majoritatea sunt
asimptomatice. Majoritatea care vin la cabinet si spun ca au litiaza, operatia e aleatorie, dar poate sa faca
colecistita acuta si dupa 3 zile.

Ciroza hernie bilaterala, mare, cu hernie ombilicala asociata.

Complicatii mai grave si acuta: STRANGULAREA HERNIARA e cea mai grava. Presupune: o protruzie acuta,
brusca a continutului visceral in sacul de hernie. Se prduce printr-un orificiu relativ ingust care blocheaza
ansa in interior, nu mai permite miscarea. Uneori este numai ansa blocata -> stop al tranzitului, apare
OCLUZIA INTESTINALA. De obicei, principala consecinta este suferinta vasculara : ISCHEMIERA,
AFECTAREA VASCULARA a organelor herniate. Orificul herniat este mic, la cel mare mai rar. Se produce
compresia pe vase. Herniile femurale complicate. Hernie mica, faci efort, se angajeaza o masa mai mare
masa viscerala intra in conflict cu orificiul care facce ocmpresa pe vase blocare circulatie venoasa mai
intati -> edem al anselor. In unele cazuri aceste hernii strangulate cu prezentare imediata la medic pot fi
reduse prin taxis. Medicul daca reuseste prin taxis : palpare usoara cu dirijarea continutului inestinal
inapoi in intestin, si apoi reducerea intestinului. Prin definitie, hernia strangulata e una ireductibila. Este
o urgenta! Se poate intampla ca strangularea sa fie produsa numai asupra unui fragment de epiploon =
sunt fenomene algice, mai putin periculoasa decat una strangulata cu intestin.

Ansa este blocata si va duce la ocluzie -> varsaturi, nu mai are tranzit. Ansa est einchisa, nu are nici iesiri,
nici intrari, este blocata. Ceea ce se gaseste in interior ramana. In plus, va suferi vascular se va produce
un abces -> va plesni foarte repede. Abces PIOSTERCORAL: perforatia intrasaculara a unei anse.
Abdomenul in sine nu este afecctat, nu e ca intr-o eprforatie de apendicita acuta -> peritonita. Intr-un sac
de hernie perforatia afecteaza fix zona care se gaseste in sac. ABCES HERNIAR PIOSTERRCORAL, doar
foarte tare, stare septica, poate sa fie un sepsis majora, raspuns sistemic. URGENTA MAJORA. Riscuri
perforative imediate si ocluziie. OCLUZIA a treia cauza de ocluzie generala : bride/aderente, tumori si
strangularile de hernii ombilicare, eventratii.

La examenul abdomenului: aspect de ocluzie intestinala cu nivele pe intestinul subtire. Ca sa avem pe

intestinul gros trebuie ca sigmoidul sa fie in sacul de hernie.
Forme particulare de strangulari: HERNIA .... in sacul de hernie intra numai o portiune de intestin
frecvent la cele ombilicare, sau femurale. Ansa este pensata, un perete de ansa intra in sacul herniar. O
portiune de intestin trece prin orificiu si se blocheaza, poate sa duca, dar mai rar, la ocluzie este foarte
dureroasa, poate sa duca la aparitia flegmonului piostercoral prin perforatie.

HERNIA IN W voluminoasa, contine cel putin doua anse intestinale in sac. Intestinul intra in sac, face o
ansa, intra inapoi in abdomen si apoi reintra. Portiunea de intestin dintre ele este in interiorul cavitatii
abdominale. In anumite conditi vasculare e posibil ca cele doua anse care se gasesc in sac sa fie indemne,
iar ansa din interior sa fie suferinda si acolo sa se produca perforatia -> PERITONITA PROPRIU-ZISA
GENERALIZATA. Nu e suficient examenul celor doua anse din sac, trebuie cautata si portiunea de intestin
dintre ele, din interiorul cavitatii abdominale, care poate sa fie suferinda si sa perforeze cu cauzarea unei
peritonite generalizate.

Tratamentul in general: CHIRURGICAL, chiar daca leziunea este reversibila. Ca boala este ireversibila, nu
se vindeca singura. Se adreseaza, in fapt, defectului parietal care trebuie suprimat. Se pune o plasa.
Depinde cum pui plasaa, unde o pui. Principul: acoperirea defectului printr-o plasa.

Tehnica chirurgicala trebuie sa fie eficienta, sa nu recidiveze, complicatii mici, sa fie bine tolerata pacient
cu reluare rapida a activitatii, timpi operatori: evaluarea si rezectia sacului herniar, sau redducrea lui in
interiorul cavitatii abdominale, reintroducerea viscerelor si refacerea.

Putem folosi elementele anatomice. Pana acum 30 de ani Bassini partintele chirurgiei herniare 1800.
Operatiile se faceau folosind anatomia locala. Tehnica ALLOPLASTICA montarea unei plase folosita
actual.

Hernia inghinala are ca substrat anatomic regiunea inghinala canalul inghinal. Mult mai frecventa la
barbati. Canalul inghinal orificile inghinale spf si profund. La femei este redus ca volum. La barbati. Perete
abdominal intact este strabatut de testicul. In elementele anatomice ale canalului inghinal regasim
elementele peretelui abdominal. Canalul inghinal este un interstitiu care are:un perete extern/anterior,
un perete profund/posterior, un orificiu extern la nivelul peretelui anterior, orificiu intern la peretele
posterior. Orifciiul intern este superior si lateral. Oriiciul extern este inferior si medial. Orificciul intern
este in sus, la dreapta, cam la jumatatea distantei dintre spina iliaca si tuberculul pubic. Perete medial si
lateral. Anterior este format din oblicul extern care este aponevrotic , este o fanta in aponevroza oblicului
extern, doi stalpi. Stalpii formeaza orificiul extern. Peretele anterior este format din aponevroza intacta a
muschiului oblic extern. Oblicul extern se prinde pe pube si SIAS ligamentul INGHINAL. Hernia inghinala
si ... se sprijina pe ligamentul inghinal. Totul se produce deasupra si medial de canalul inghinal. Este fix.
Cand e o hernie mare si nu stii unde e dreapta, stanga, elementul de siguranta, pucntul fix este reprezentat
de ligamentul inghinal. Este un element constant. Se gaseste lateral. Inspre posterior -> nu mai avem
muschi. Ar trebui sa avem oblicul intern si transversul. Acesti muschi sunt dati la o parte ca o cortina de
testicul. Oblicul intern, extern si transversul formeaza peretele medial al canalului inghinal si au un tendon
comun TENDONUL CONJUNCT medial. In spate este fascia transversalis. Daca dau la o parte muschii, in
spate se gasesc fascia transversalis. In spatele ei peritoneul. Est cel mai slab loc intre zonele tari.
Tendonul conjunct este in medial. Prin aceasta zona ovalara trece funicului cu testiculul. Fascia
transversalis e slaba si are o gaura strajuita de artera epigastrica din artera iliaca externa. Epigastrica
inferioara. Prin aceasta zona se produce hernia. Hernia se poate produce fie prina cest orificiu, in interiorul
funicului, sau pe langa orificiu adica la nvielul fascieie transversalis. Hernii congenitale produse prin orificiu
 canalul peritoneo-vaginal rezultat in urma coborarii testicului HERNII OBLICE EXTERNE/INDIRECTE.
Heernii DIRECTE sunt cele care se produc prin peretele posterior, medial de orificu.

Daca ne uitam pe dinauntru, orificul este strajjuit de vasele epigastrice. Ansa intestinala trece prin orificul
profund si urmeaza tot acest canal inghinal si coboara pana in scrot. In functie de pozitia henriei, expresia
ei clinica HERNIE INCIPIENTA in care procesul este situat la nivelul orificiului profund al canalului inghinal
nu se va simti decat prin tuse. Hernie INGHINO-INTERSTITIALA adica sacul si intestinula jung in interstitiu,
nu ajung la orificiul exterrn modifica relieful, e palpabila, doare sau nu. Poate sa coboare in scrot
INGHINO-SCROTALA.

Hernia DIRECTA care merge medial de orificu e fie interstitiala fie coboara. Ea se formeaza in perete, nu
prin orificiu.

Laparoscopie se vede bine: uraca VU->ombilic, plica mediala. Plicile formate prin fibrozarea arterelor
ombilicale. Lateral de acestea si medial de singura structura practic functionala, adica artera epigastrica
inferioara. Rezulta 3 fosete orificiul profund al canalulu inghinal se afla extern de vasele epigastrice
inferioare. Intern si medial intre plica mediala formata de arterele ombilicare si cea formata de epigastrica
este peretele posterolateral inghinal. Foarte rar, suprapubian, medial HERNIILE OBLICE INTERNE, practic
nu exista.

Hernia femurala este una prin perete, si este o varianta de hernie directa. Se face pe jos, prin foseta
femurala.

Hernia inghinala se va manifesta ca o pseudotumora la nivleul regiunii inghinale. Aceasta tumefactie poate
fi data si de alte sitatii. Cel mai adesea este testiculul ectopic: un testicul care nu a coborat in mod natural,
cel mai frecvent pentru hernia inghinala congenitala. Se constata lipsa testiculului coborat in scrot. Trebuie
operat, coborat in scrot in timp are potential carcinogen. Trebuie facut efortul pentru a-l cobori.

Tumori testiculare, hidrocel. La hernii mari, daca e un hidrocel si acumulare de lichid peritesticular, in
invelisurile testicului, daca este mare va deforma si regiunea inghinala si va mmima o hernie inghino-
scrotala.

Hernia FEMURALA

Tumefactia se gaseste inferior. Cel mai adesea adenopatie inghinala ca diagnostic diaferential. Durerea.
In functie de varsta pacientului. La sportivi apare tendinita. Daca face sport. Frecvent tinerii au tendinite
durere inghinala. Muschii adductori. Tendonul adductorilor apare tendinita. Sau lucruri mai serioasse:
coxartroza, discopatii, care iradiaza pe nervii din canalul inghinl. Ilioinghinal, iliohipogastric si femural
pot sa fie cauza de durere de la inceput sau ulterior dupa operatiad e hernie.

Cum diferentiem o hernie femurala de una inghinala. Cea inghinala e deasupra lig inghinal, femurala e
dedesubtul ligamentului inghinal. Daca formatiunea tumoarala apare ddedesubt e femurala. Proiectia
externa, anatomica, vedem o linie anatomica intre tuberculul pubic si dreptul abdominal linia Malgey?
Este proiectia ligamentului inghinal.

Manevra esentiala pt hernia tactul herniar care se face prin canalul hernia. Se introduce degetul prin
hernie si se simte initial orificiul superficial, dupa care degetul intra in interstitiu in canalul inghinal. Daca
pacientul e cu hernnia pe loc reductibila se poate face, se poate decela, uneori complet inutil, daca e
vorbad este o hernie indirecta sau una directa. Bag degetul in canal, dacca simt pulsul lateral de deget
este DIRECTA, daca pulsul e medial hernia e INDIRECTA.

Complicatii: aceleasi. Prototipul hernia inghinala. Reductibila, va creste, interstitiala, inghinala propriu-
zisa, inghino-scrotala, se va bloca sau va fi de la inceput strangulata. Hernia femurala e de la inceput
strangulata. Se produce din cauza orificiului mult mai strans.

Tratament: rezolvarea sacului herniar si reducrea continutului sacului herniar in interiorul cavitatii
abdominal, refaccerea peretelui abdominal. Operatiile de pana cum 20 de ani, operatii deschise, abordul
din fata in spate. Trebuia deschis canalul inghinal deschiderea aponevrozei oblicului exterrn. Se trata
sacul , reducrea continutului in interior, ramanea sacul care se extirpa, se lega si acoperea defectula dica
peretele posterior al canalului inghinal. Funiculul trebuia salvat. Perete posterior, funiculul care trebuia sa
ramana. Ligamentul inghinal, tendonul conjunct sia ponevroza blicului extern. Folosind aceste structuri
din considerente istorice PROCEDEUL BASSINI: primul procedeu logic de reparare a peretelui lateral
inghinal. Presupunea : se deschidea aponevroza, sacul se trata. Peretele posterior, funiculul care coboara
mai departe trebuie apastrat. Singura solutie peretele posterior intarit suturandu-se tendonul oblicului
intern si al transversului la ligamentul inghinal. Se cosea cu fire separate, cu surjet...se facea in spatele
funicului. Anterior inchidea canalul inghinal refacand aponevroza oblicului extern. Aceasta aponevroza da
senzatia de rezistenta, in fapt nnu are niciun fel de rol de rezistenta a peretelui. Este intr-un plan prea
anterior, este anterior de orificul profund al canalului inghinal. Orice ai face cu ea, la un moment s-a cusut
in spatele funicului, se cosea tot ce aveai pe-acolo ins patele funiculului tinea 90%.

Urmatorul pas PROCEDEUL SHundais...consta in sectionarea fasciei transversalis din planul posterior,se
mai faceau doua lambouri dinfascia transversalis: recoaserea ei si deasupra ei procedeul Bassini. Acea
fascie afecta..hernia o largeste. Fie ca e directa sau prin orificiu hernia largeste fascia transversalis. Era o
operatie extrem de laborioasa. Coaserea era foarte migaloasa.

Toate aceste modalitati de sutura punerea intr-o pozitie neanatomica a unor structuri care nu erau la
locul lor. Aveam tensiune in sutura de multe ori crapa.

Au aparut plasele CAPTUSIREA DEFFECTULUI CU O PLASA. Procedeul Lichtenstein. Plasa neresorbabila,

ulterior si resorbabila, e foarte bine tolerata, dubleaza pertele posterior se prinde la nivelul ligamentului
inghinal.