Interpretación de La Biopsia de Próstata - Dia

2017618 InterpretacindelabiopsiadeprstataDia
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www.uptodate.com2017UpToDate
Interpretacindelabiopsiadeprstata
Autor: XimingJYang,MD,PhD
Editoresdelaseccin: NicholasVogelzang,MD,WRobertLee,MD,MS,MEd,JeromePRichie,MD,FACS
Editorsecundario: MichaelERoss,MD
Todoslostemasseactualizancomonuevapruebaestdisponibleynuestroprocesoderevisinsehacompletado.
Revisindelaliteraturacorrienteatravsde:Mayode2017.|Enestetemaseactualizporltimavez:26
deEne,2017.
INTRODUCCINCncerdeprstataeselsegundocncermscomnenloshombresentodoelmundo,conun
estimadode1.100.000decasosy307.000muertesen2012[1].
Lacrecientefrecuenciadecncerdeprstataenlaltimadcadaesdebidoenpartealarevisingeneralizadacon
elantgenoespecficodelaprstataensuero(PSA)(figura1).Sinembargo,laincidenciadelaenfermedadfue
aumentandoinclusoantesdelaintroduccindeestaprueba(tabla1)[24].Lasrazonesdeesteaumentonose
conocentantolosfactoresgenticosyambientaleshansidoimplicados.(Ver"Factoresderiesgoparaelcncerde
prstata".)
Undiagnsticohistolgicodelcncerdeprstatacasisiempreserequiereantesdeiniciarlaterapiaparacualquier
etapadelaenfermedad.Biopsiaconagujagruesadelaprstatabajoguadeultrasonidoeselmtodomscomn
deobtencindetejidodediagnstico.Otrasfuentespotencialesdetejidodediagnsticoincluyenelmaterialde
reseccionestransuretralesdelaprstata(RTUP),laprostatectomaocistoprostatectomaespecmenes,obiopsias
desitiosmetastsicos(conmayorfrecuencialosganglioslinfticosy/ohueso).
Estarevisindetemasediscutirlapatologadelcncerdeprstataylainterpretacindelabiopsiadeprstata.
cuestionesespecficasrelacionadasconlapresentacinclnica,diagnstico,estadificacinytratamientodelcncer
deprstatasetratanporseparado.
(Ver"presentacinydiagnsticodecncerdeprstataclnico".)
(Ver"Elcncerdeprstata:Laestratificacindelriesgoylaeleccindeltratamientoinicial".)
BIOPSIATCNICALatcnicadelabiopsiadeprstatayeldiagnsticodecncerdeprstatasetratanpor
separado.(Ver"presentacinydiagnsticodecncerdeprstataclnico"y"Labiopsiadeprstata".)
MUESTREOERRORUtilizandoelestndardebiopsiade12ncleos,amenosde1porcientodelaglndulade
laprstatasemuestrea.Estemuestreolimitadoexplicaporquunazarbiopsia12dencleosepuedeperder
tumorenalmenos20porcientodeloscasosyporquelgradodeGleasonpuedesersubestimadoenotro20a30
porcientodeloscasos.
Labiopsiadesaturacin,utilizando24omsncleos,sehautilizadoparaaumentarlaprobabilidaddeidentificar
reasde[tumor5].Sinembargo,estatcnicapuedeestarasociadaconunmayorriesgodecomplicaciones.
Elusodeimgenesderesonanciamagntica(MRI)paradirigirseaunbiopsiapuedemejorarsustancialmentela
capacidaddeidentificarlesionesclnicamentesignificativas[6,7].Adenocarcinomadeprstatadealtogradotiende
atenerestructurasglandularesmsdensasyunareaccindelestromadesmoplsicoprominente,quepuedeser
mejordetectadaporresonanciamagntica.Biopsiadirigidadetectarcnceresde10a15porcientomsde
prstataquelosestndardebiopsia12dencleoyesparticularmenteeficazenladeteccindelesiones
clnicamentesignificativas.(Ver"Labiopsiadeprstata",seccin'procedimientodelaBTE').
LascaractersticashistolgicasEladenocarcinomarepresentamsdel95porcientodelostumoresmalignos
delaprstata.Otrostiposdecnceres(porejemplo,carcinomadeclulastransicionales,carcinosarcoma,
carcinomadeclulasbasales,linfomas,osarcomadelestroma)ocurrendentrodelaprstata.Aqunos
centraremosenlascaractersticasdediagnsticodeadenocarcinomadeprstatadiscusionesmsampliasde
interpretacinbiopsiadeprstatasedescribenenotraparte[8].
https://www.uptodate.com/contents/interpretationofprostatebiopsy/print?source=search_result&search=gleason&selectedTitle=1~37 1/49
Lesinprecancerosadelaprstatasetratanporseparado.(Ver"Laslesionesprecancerosasdelaprstata:
Patologaeimplicacionesclnicas".)
AdenocarcinomaEldiagnsticodeadenocarcinomadeprstata,enparticularenelmateriallimitadodebiopsia
conagujagruesa,sebasaenunaconstelacindecaractersticasarquitectnicasycitolgicos[8,9],yninguna
caractersticaindividualessuficientementesensiblesyespecficosparaestablecereldiagnsticode
adenocarcinomadeprstataentodoscasos.
Adenocarcinomadeprstatapuedeserdiagnosticadoporlapresenciadepequeasglndulasinfiltrantescon
nucleolosprominentes.Arquitectnicamente,lasclulasmalignasformanglndulasquesontpicamentems
pequeasquelasglndulasbenignas(acinosoconductos(imagen1)),ylasclulastumoralestiendenacreceren
uninfiltranteydemanerafortuita(cuadro2).Enlostumoresmenosdiferenciados,elpatrnglandularesirregular,
menosorganizada,fusionada,oinclusoausente(cuadro3),ylasclulastumoralestiendenacrecerencomo
cordones,nidos,oenhojas,msamenudoenlospatronescribiforme(imagen4).
Citolgicamente,elcitoplasmadelasclulastumoralesamenudoesprpuraymsoscuroqueelcitoplasmaplido
delepiteliobenignoenhematoxilinayeosina(H&E)teidasconsecciones.Lasclulastumoralesamenudo
muestranagrandamientonuclear,irregularidadyhyperchromasia,ygrandesnucleolossepuedeverenlamayora
deloscasos(cuadro5).Cristaloidesintraluminales,secrecinamorfo,omucinaazulcontintesestnpresentes
frecuentementeenlasglndulasmalignas,peroseencuentranpococomnenlasglndulasbenignas(cuadro6)[
8].Lascaractersticasmorfolgicascomunesasociadosconeldiagnsticodemalignidadcomoseinformenuna
seriede250biopsiasconagujarealizadosenunasolainstitucinseenumeranenlasiguientetabla(tabla2)[10].
InmunohistoqumicaLainmunohistoqumica(IHC)utilizandoantgenoprostticoespecfico(PSA)tieneun
papellimitadoeneldiagnsticopatolgicodecncerdeprstataenlabiopsiadeagujadebidoaqueambos
adenocarcinomasyelepiteliobenignadeprstatasonreactivos.PSAIHCsepuedeaplicarenmaterialdebiopsia
paraconfirmarelorigenprostticodeclulasepitelialesenlugardedeterminarsisonbenignosomalignos.Clulas
dePSApositivasderivadasdelosganglioslinfticos,lamdula,olacamadeprstatadespusdela
prostatectomasonmspropensosarepresentarclulasmalignasquesonlastomadasdeunaprstataintacta.
IHCparacitoqueratinadealtopesomolecular(34bE12)puederealizarseencasosseleccionadosparaidentificarlas
clulasbasales,queestnpresentesenlasglndulasprostticasbenignas,peroausenteenadenocarcinomas
prostticos[11,12].Estainmunotincinsedebeutilizarconprecaucindebidoaquealgunasclulascancerosas
sonpositivasyalgunasglndulasprostticasbenignasslosemuestrantincindbil[13].
Otramolcula,alfametilacilCoAracemasa(AMACR),tambinconocidocomoP504S,seidentificacomoun
marcadormolecularparaeladenocarcinomadeprstataporlatecnologademicroarraysdeADNcomplementario[
1417].AMACResunmarcadortilparaeldiagnsticohistolgicodecncerdeprstataenvariosestudios
reportadospornosotros(cuadro7)[1820]yotros[16,17,21].Serecomiendaunacombinacinde34bE12
(negativoparaeladenocarcinomadeprstata)yAMACR(positivoparaeladenocarcinomadeprstata)encasos
seleccionadosdeprstatacuandoseencuentralaincertidumbrediagnstica.
Msrecientemente,p63,unaprotenanuclearpresenteenlasclulasbasalesprostticasyausenteen
adenocarcinomasprostticos,tambinsehademostradoserunmarcadormsfiableque34bE12debidoasu
prominentetincinnuclear[22].Amenudoutilizadoun"cctel"IHCqueincluyeAMACR,p63,y34bE12
anticuerpos.
ERGesunaprotenanuclearcodificadaporelERGgen(ungenrelacionadoETS).LafusinentreERGyproteasa
transmembrana,serina2(TMPRSS)sehaencontradoenadenocarcinomaprosttico.ERGinmunotincinseha
utilizadoparadetectarlaprotenadefusinTMPRSSERG[23].ERGtincinnuclearsedetectaen
aproximadamenteel50porcientodeloscasosdeadenocarcinomadeprstataenestepas.Lavelocidaddefusin
ERGenelcncerdeprstataesmsbajaparalosamericanosoasiticosafricanosencomparacinconlos
caucsicos[24].LabajasensibilidaddeERGinmunorreactividadpuedelimitarsuutilidadclnicaeneldiagnstico
decncerdeprstata[25].Sinembargo,esteproductodegendefusinesbastanteespecficoparaelcncerde
prstata[26].ElvalorclnicodelafusinERGenelcncerdeprstataesttodavabajoinvestigacin.
Lostumoresneuroendocrinostumoresneuroendocrinosincluyenadenocarcinomadeprstatacon
diferenciacinneuroendocrina,tumoresneuroendocrinosbiendiferenciados,carcinomaneuroendocrinodeclulas
pequeasygrandesneuroendocrinocelulardecarcinomade[27,28].
AdenocarcinomacondiferenciacinneuroendocrinafocalMuchosadenocarcinomasprostticos
muestranreasdediferenciacinneuroendocrinafocalporestudiosinmunohistoqumicosconmarcadores
neuroendocrinostalescomocromogranina,sinaptofisina,enolasaespecficadeneuronas,oCD56(quevande10a
100porcientodependiendodelaqueseutilizananticuerpos)[29].Ladiferenciacinneuroendocrinasevecon
msfrecuenciaeneladenocarcinomadealtogrado[30].
DiferenciacinneuroendocrinaFocalpuedeobservarseenvariostiposdetumoresprostticosquepuedentener
diferentescaractersticasbiolgicasybioqumicas[3133].Comounejemplo,diferenciacinneuroendocrinafocal
puedeservistoenel47al100porcientodeloscasosdeadenocarcinomasprostticostpicos[31,32],en
particularentumoresdealtogrado.Adenocarcinomadeprstatacondiferenciacinneuroendocrinasepuedever
enlasclulastumoralesaisladascomogrnuloseosinoflicos.
Lacontribucindeladiferenciacinneuroendocrinafocaldecomportamientoclnicoesincierto[34,35].Nohay
pruebassuficientesenestemomentoparaapoyareltratamientodeestoscasosdiferentedeadenocarcinomade
prstatatpicadealtogrado.NorealizamosrutinariamenteIHCparamarcadoresneuroendocrinosparabuscar
reasfocalmentepositivosdediferenciacinneuroendocrinaenelcncerdeprstata.
Biendiferenciadotumorneuroendocrinountumorneuroendocrinobiendiferenciadotambinseconoce
comountumorcarcinoide.Morfolgicamentesimilaralacontrapartidaeneltractogastrointestinal,estetumorsuele
serpositivaparalosmarcadoresneuroendocrinosynegativoparaPSA.Eltumorneuroendocrinobiendiferenciado
delaprstatatambinpuedepresentarseconenfermedadlocalmenteavanzada,perotodavatieneunpronstico
favorable[36,37].
Clulaspequeas(neuroendocrino)carcinomaclulasneuroendocrinasestnnormalmentepresentesen
unacinoprostticabenignaoconducto[38].Pequeocelulardecarcinoma(neuroendocrino),untumorprimario
raradelaprstata,esunaenfermedadagresivayfatal[39].Aproximadamenteel50porcientodecarcinomasde
clulaspequeasdelaprstatacoexistenconadenocarcinomastpicos.(Ver"Elcncerdeclulaspequeas
extrapulmonar".)
Eldiagnsticopatolgicorequierelapresenciadeunnmerosignificativodeclulaspequeas,nodiferenciadas
(clulasdeavena)decarcinomaquedemuestrancaractersticasneuroendocrinasquesonhistolgicamente
idnticoalcarcinomadeclulaspequeasdelpulmn(imagen8).(Ver"Patologadelostumoresmalignosde
pulmn",seccin'Carcinomadeclulaspequeas'.)
Lospequeostumoresneuroendocrinosdeclulasdebendiferenciarsedecarcinoide,lostumorescon
diferenciacinneuroendocrina,quetambinsepuedenencontrarenlaprstatabiendiferenciado,yaseacomo
participacinprimarioosecundario[40].Eldiagnsticohistolgiconoesdiferentedeladelostumorescarcinoides
sevenenotrosrganos.(Ver"Caractersticasclnicasdelostumorescarcinoides").
LadiferenciacinneuroendocrinapuedeconfirmarsemedianteIHCparamarcadoresneuroendocrinostalescomo
cromogranina,sinaptofisina,oenolasaespecficadeneuronas.Comoelcncerdeclulaspequeasqueimplicael
pulmn,carcinomadeclulaspequeasdelaprstatapuedeserpositivoparafactordetranscripcintiroideo1
(TTF1)sinembargo,latasadepositividadesmenorqueladecarcinomadeclulaspequeaspulmonar[41,42].
Debidoalospequeoscarcinomasdeclulasdelaprstatasuelenserresistentesalaterapiahormonaldiseado
paraeladenocarcinomadeprstata[43],sedebetenercuidadoparadiferenciarestaentidaddeadenocarcinoma
condiferenciacinneuroendocrinafocal.
Celular(neuroendocrino)carcinomadegrandesSetratadeunaentidaddenuevacreacinenla
clasificacindelaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)delostumoresdeprstata[27,28].Eltumorest
compuestodeclulasconcaractersticasneuroendocrinasprominentes,incluyendolacromatinasalpimienta,alta
tasamittica,ydiferenciacinneuroendocrinaapoyadoporunafuertepositividadparamarcadoresneuroendocrinos
inmunohistoqumicamente(cuadro9).Adems,lasclulastumoralessonmsgrandesquelasclulasvistoen
carcinomadeclulaspequeas.Lostumoresnomuestrandiferenciacinglandularcomoadenocarcinomaperoa
menudoformangrandesnidosconpalisadingperifricaynecrosis.Estetumorpuedeestarasociadocarcinomade
clulaspequeasoadenocarcinomadealtogrado.
Largecarcinomaneuroendocrinodeclulasesraroyaltamenteagresivo,enparticularlaformapura,yessimilaral
carcinomadeclulaspequeasenelcomportamiento[44].Sinembargo,laexperienciaclnicademanejoptimo
eslimitadodebidoasurareza.
Carcinomaintraductaldelaprstatacarcinomaintraductaldelaprstata(PICD)esunaentidadrecin
definidoquesehadescritoendetalle[45,46].
PICDsedefinecomoclulasepitelialesmalignasdellenadograndesconductosacinosprostticos,conla
preservacindelasclulasbasalesqueformanobien(1)patronescribiformeslidoodensoo(2)uncribiforme
sueltoopatrnmicropapilar,yaseaconmarcadaatipianuclear(tamaonuclearseisvecesnormalomsgrande)o
nofocalcomedonecrosis.Lacontroversiaradicaenladificultaddedistinguir"clulasneoplsicas"enlaneoplasiade
altogradointraepitelialprosttica(PIN)de"clulasmalignas"enPICD,ylareproducibilidadenelreconocimientode
"patronescribiformesueltos"dondePICDyPINdealtogradopuedensolaparse.(Ver"Laslesionesprecancerosas
delaprstata:Patologaeimplicacionesclnicas",seccinen''neoplasiaintraepitelialprosttica).
PICDtieneclulasneoplsicasencrecimientodentrodelosconductospreexistentesenunpatrnnoinvasiva,
similaralaPINdealtogrado(imagen10).Sinembargo,PICDseasociaconunriesgodecoexistente
adenocarcinomainvasivoenel90al100porcientodeloscasos,adiferenciadePINdealtogrado,queseasocia
conunbajoriesgoparaelcarcinomainvasivo.
Enunestudiode21prostatectomasradicalesenpacientesqueoriginalmentetenanPICDenlabiopsia,la
puntuacinmediadeGleasonfuede7,9[47].Laestadificacinpatolgicaenestoscasosencontrque11(51por
ciento)tenancncerdeprstataconextensinextraprosttica(pT3),ocho(38porciento)tenancncerquefue
confinadoalaprstata(pT2),ydos(10porciento)mostrqueslointraductalcarcinomasincncerinvasivo.PICD
puederepresentaradenocarcinomadeprstataavanzadoenelquelasclulasinvasorashanpropagadodenuevo
enacinosprostticosyconductos.Alternativamente,PICDpuedeserunprecursordeadenocarcinomainvasivoen
almenosalgunoscasos.
Eltratamientodefinitivo(prostatectoma,laterapiaderadiacin)serecomiendaenpacientesconundiagnstico
establecidodecarcinomaintraductaldelaprstataenlabiopsiaconaguja,inclusoenlaausenciadecncerde
prstatainvasivopatolgicamentedocumentadoenlabiopsiadelaaguja,debidoalriesgodealtogrado,dealta
etapaadenocarcinomaprosttico.(Vase"Aproximacininicialabajoymuybajoelriesgodecncerdeprstata
clnicamentelocalizado"y"gestininicialintermedialocalizadaregionalmente,conunelevadoymuycncerde
prstatadealtoriesgo".)
Urotelial(clulastransicionales)Carcinomacarcinomaurotelialqueimplicalaprstatasonrelativamente
comunes.Lamayoradeestostumoressedebenalaextensindirectaalauretraprostticaoconductos
prostticosdeuncarcinomaurotelialdelavejigaurinaria,ylaparticipacindeprstatapuedeseridentificadoenel
12a48porcientodelospacientesquesesometenaunacistectomaradicalparaelcncerdevejigaurotelial[48].
(Ver"Lapresentacinclnica,eldiagnsticoyestadificacindelcncerdevejiga".)
Carcinomaurotelialprimariodelaprstatasinafectacinvesicalesraro.Basadoenlaliteraturaantigua,carcinoma
urotelialprimariodelaprstataseestimaen1a4porcientodelostumoresmalignosdeprstata[48].Sin
embargo,estosnmerosparaelcarcinomaurotelialprostticoprimarioseobtuvieronantesdelaeradela
prostatectomaradical,yporlotanto,laincidenciarealpuedeserinferior.
Elcarcinomaurotelialnoesinfrecuenteenlaagujadeprstatabiopsiadencleoporquelaszonasdemuestrade
biopsiaconagujasonensumayoraenlazonaperifricadelaprstata.Debidoalasdiferenciasenelmanejo
clnico,esimportantereconocercarcinomaurotelial,quemuestracaractersticasmorfolgicasyde
inmunohistoqumicadiferentesdeadenocarcinomaprosttico.
Distinguircarcinomaurotelialdeprstataprimariodeparticipacinsecundariadelaprstataporcncerdevejigaes
muydifcilenlasmuestrasdebiopsia.Porlotanto,lainvestigacinclnicadelavejigaydeltractourinarioes
necesariosicarcinomaurotelialsedetectainicialmenteenlaprstata.Lapresenciadeinvasindelestroma
prostticodecarcinomaurotelial,queestasociadaconunpeorpronstico,debeserevaluadoenelcasode
carcinomaurotelialdeprstata,ademsdeladegradoylaubicacindeltumor.
Loscomponentesclavedelinformedepatologa
CuandoelcncerestpresenteEldiagnsticohistolgicodecncerdeprstataenunamuestradebiopsia
debehacersesinningunaincertidumbre.Cualquiertrminodiagnsticoequvoca,como"posible","probable",
"sospechosos",o"atpicos",nodeberaseraceptadocomoundiagnsticodefinitivodemalignidad.Laterapiano
debeseriniciadoporunpacienteenbaseaundiagnsticodudosooincierto.(Ver'Loscasoscondiagnstico
incierto'acontinuacin).
Cuandoeladenocarcinomadeprstataestpresenteenlabiopsiadeaguja,noessuficienteparaconfirmar
simplementesupresencia.Lassiguientescaractersticasimportantesdebenincluirseenelinformedepatologa:
EscaladeGleason
GradodeGleasonElgradodeGleasonsebasanicamenteenlascaractersticasarquitectnicasdelas
clulasdelcncerdeprstataysecorrelacionaestrechamenteconelcomportamientoclnico.Unapuntuacinms
altaindicaunamayorprobabilidaddetenerenfermedadnoconfinadoalrgano,ascomounpeorresultado
despusdeltratamientodelaenfermedadlocalizada[49,50].Basadoenelpatrndecrecimientoyelgradode
diferenciacin,lostumoresseclasificande1a5,conelgrado1siendoelmsyelgrado5elmenosdiferenciada[
51].
ElgradodeGleasondelosdospatronesdediferenciacinmsprevalentessehautilizadoparacrearlapuntuacin
deGleasonyahoraestsiendoutilizadoenelsistemadegradogruporecinadoptado.
PuntuacincompuestaGleasonLapuntuacindeGleasondematerialcompuestosederiva
mediantelasumadelosvaloresnumricosparalosdospatronesdediferenciacinmsprevalentes(ungrado
primarioyungradosecundario).Amododeejemplo,siunabiopsiaconsistepredominantementeensegundogrado
3ygrado4delaenfermedad,lapuntuacincombinadaes"3ms4"o7.Amedidaquemssehaadquirido
experienciaconGleason,patlogosgeneralmentenodiagnosticarelcncerdeprstataGleasonconcomposite
puntuacionesde2a5Porlotanto,elrangodecompuestospuntuacionesdeGleasonenbiopsiasdeprstataes
Gleason6a10.
LapuntuacindeGleasonhasidoelsistemapreferidoparalaclasificacindelostumoresyfueincorporadocomo
unfactordepronsticoclaveenel2010tumor,nodos,metstasissistemadeestadificacin(TNM)paraelcncer
deprstata.Eneloctavo(2017)edicindelsistemadeestadificacinTNM,lapuntuacindeGleasonlainformacin
sehaincorporadoenelgrupoelgradohistolgico,queseutilizaenlaasignacindelospacientesagruposde
etapadepronsticos(tabla3ytabla4).(Ver"Elcncerdeprstata:Laestratificacindelriesgoylaeleccindel
tratamientoinicial".)
Elnuevosistemadeclasificacin(grupodegrado)LaSociedadInternacionaldePatologa
Urolgica2014conferencia(ISUP)consensoadoptunnuevosistemadeclasificacinbasadoenlaspuntuaciones
deGleasonmodificados(tabla5)[52].Estenuevosistemadeclasificacin(grupodegrados)sehaadoptadoen
laclasificacin2016OrganizacinMundialdelaSalud(OMS)delostumoresgenitourinarios[27].
ElnuevosistemadegradogruponoestdiseadoparareemplazarelsistemadeclasificacindeGleasonen
cambio,sebasaenlapuntuacindeGleasonyproporcionalaestratificacindelriesgomsprecisaquela
puntuacinactualcompuestadeGleason(tabla5)[53].Lostumoressesepararonencincocategorasbasadas
enelpatrnprimarioysecundarioGleason.Elsistemadegruposdegradofuevalidadoenunanlisisdemsde
20.000pacientessometidosaprostatectomaradicalencincocentrosacadmicosentre2005y2014.
Hubounaumentodelriesgodemortalidadporrecurrenciadelcncerdeprstataybioqumicaconelaumentodel
grado[54,55]:
grupoGrado1:puntuacindeGleason6
grupoGrado2:puntuacindeGleason3+4=7(hazardratio[HR]1.9enrelacincongradogrupo1)
grupoGrado3:puntuacindeGleason4+3=7(HR5.4enrelacincongradogrupo1)
grupoGrado4:Gleasonpuntuacin=8(incluyendo4+4=8,3+5=8,o5+3=8HR8.0enrelacincon
gradogrupo1)
grupoGrado5:puntuacionesdeGleason9a10(4+5,5+4,o5+5HR11.7enrelacincongradogrupo1)
RecomendamoslainclusindelnuevogrupodegradoISUPdespusdelapuntuacindeGleasonenelinformede
patologacomolaprcticaactual.Comoejemplo,"adenocarcinomaprosttico,puntuacindeGleason3+4(grado
grupoISUP2)."Esimportante,sinembargo,queelinformedepatologaincluyeelporcentajedecncerde
Gleason4,especialmenteenelgrupodegrado2.
EsungradodeGleason6(grupo1grado)lesincncerdeprstata?cncerdeprstataSehan
planteadodudasacercadesieladenocarcinomadeprstataconunapuntuacindeGleason6(gradogrupo1)se
debeconsiderar[56,57].Larespuestacortaaestapreguntaesdefinitivamente"s".Adenocarcinomaprosttico
conGleason6(3+3)esunadelasformasmscomunesdecncerdeprstata,msprobableesquerepresentan
lafasetempranadecncerdeprstata.
Lascuestionesclavequeclarificanestaconfusinincluyen:
declasificacindeGleasondecncerdeprstatasebasaenlascaractersticasarquitectnicas,no
caractersticascitolgicas,delasclulastumorales.Enotraspalabras,Gleasondegrado6,Gleason7,y
Gleasongrado8estncompuestosdeclulasmalignasconcaractersticascitolgicassimilaresperocon
diferentespatronesarquitectnicos.
LascaractersticasdeGleasondegrado6adenocarcinomaincluyenelcrecimientoincontrolado,lanaturaleza
invasiva,ylafaltadeclulasbasales.Todasestassonlascaractersticasdeunaneoplasiamaligna.
CasitodosloscasosdecncerdeprstatademuybajovolumendemuestranGleason6(oinferior),loque
sugierequesonlafasetempranadecncerdeprstata.
UnpequeosubconjuntodeGleason6adenocarcinomasdanlugaralaenfermedadmetastsica,peroconlas
tcnicasactuales,quenopuededeterminarqucasosdeGleason6adenocarcinomaprogresarnyculesno.
Enunestudiomulticntricode100casosdeadenocarcinomametastsicodelaprstataseinformen1999,
sloel10porcientodelostumoresmetastsicossederivandeGleason6adenocarcinomas,mientrasqueel
90porcientosederivadeadenocarcinomasprimariosconpuntuacindeGleason7osuperior.Elporcentaje
resultantedelapuntuacindeGleason6serainferiorconsistemasdeclasificacincontemporneos[13].
Algunosdeestoscasossecalificarondematerialdebiopsia,quepuedepresentarerroresdemuestreo,como
sediscuteacontinuacin.
LosnuevosdatossobreGleason6sugierenfuertementequepurasGleason6tumoresdespusdela
prostatectomaradical,casinuncalleganadesarrollarmetstasis[58].Encasosraros,losGleason6tumores
puedenextendersefueradelaprstatayconvertirseenlaenfermedadenestadio3(datosnopublicados).
biopsiaconagujagruesaestsujetoaerroresdemuestreo.Porlotanto,unaprstataconcomprobadopor
biopsiaGleason6tumorpuedealbergartumoresocultosdegradosuperior,yestostumoresnodetectadosde
altogradopuedehacermetstasis.
Adems,Gleason6adenocarcinomararavezpuedeprogresaraGleason7,oelcncerdegradosuperior,y
posteriormentellevaralaprogresinometstasissintratamiento[59,60].LospacientesconGleason6
adenocarcinomaconfrecuenciaseconsideranparalagestindelavigilanciaactiva.Losresultadosdeestos
programashandemostradoquealgunosdeestospacientesaparentementeprogresanaenfermedadGleason
7yrequierenuntratamientodefinitivo.Lamayorpartedeestoscasossepuedeatribuiraerroresdemuestreo
otrosseinterpretanparaserverdadprogresin.(Ver"Lavigilanciaactivaparaloshombresconbajoriesgo,el
cncerdeprstataclnicamentelocalizado".)
Elnuevosistemadeclasificacin,comosediscutianteriormente,incluyegrupodegrado1,quecorrespondea
unaGleason6,querepresentaelgrupodecncerdeprstataconelriesgomsbajo.Losotrosgrupos
incluyenelgrupodegrado2aGleason7(3+4),elgrupodegrado3aGleason7(4+3),elgrupodegrado4
aGleason8,yelgrupodegrado5deGleason9o10.Estosgruposdegradocorrespondancondisminuido
progresivamentesupervivenciaslibresderecurrenciaacincoaos(95,83,65,63,y35porciento,
respectivamente[57]).
Enresumen,Gleason6adenocarcinomadeprstataesunaformacomndecncerdeprstata.Sisetratadeun
pequeovolumen,Gleason6adenocarcinomapuedeserconsideradocomolafasetempranadecncerde
prstata,quepuedeserclnicamente"insignificante".unporcentajesignificativodecasosconGleason6enbiopsias
dencleodeagujaprogresaragradosmsaltosymayortumorvolumensinosetrata,aunqueelperodode
latenciadeprogresinesincierto.Lospacientesquecumplenconlosestrictoscriteriosde"cncerclnicamente
insignificante"puedenelegirestarenelprogramadevigilanciaactiva,perocercadeseguimientoconelantgeno
prostticoespecfico(PSA)densidad,PSAlibre,yrepetirlabiopsiaesnecesariaparadetectarlaprogresin
tempranaalostumoresdealtogrado,enestegrupodepacientes.
Gleason3+4y4+3Gleason3+4y4+3seagruparonformalmentecomolapuntuacindeGleason7
sinembargo,estosgruposdifierensustancialmenteenelpronsticoysehandivididoenelgrupo2ygradogrado
grupo3,respectivamente.LoshombresconGleason4+3,dondelostumores(grado4esmsfrecuentequeel
grado3)tienenunpronsticomenosfavorablequeaquellosconlaenfermedaddeGleason3+4,endondeel
grado3esmsfrecuente[6166].Comounejemplo,unanlisismultivariantedeunaseriedeunasolainstitucin
de1333hombresconGleason7cncerdeprstataencontrunaumentosignificativodelriesgodeinvasindela
vesculaseminalenaquellosconGleason4+3delaenfermedad(20frenteal9porciento,oddsratio[OR]2,26)[
66].Estaobservacinparecesermsfiablecuandoseaplicaaunapiezadeprostatectomaenlugardeunode
unabiopsia[67,68].Elnuevosistemadegruposdeclasificacin,comosediscutianteriormente,separala
puntuacindeGleason7enelgrupodegrado2(Gleason3+4)yelgrupodegrado3(Gleason4+3)parahacer
frentealosdiferentesriesgosasociadosconcadagrupo.
Gleason8,gradogrupo4puntuacindeGleason8,gradogrupo4incluyepacientesconGleason4+4
enfermedad,ascomoaquellosconGleason3+5o5+3delcncerdeprstata.Enunestudiodecohorte
contempornea,lapresenciadeuncomponentedegradodeGleason5(yasea3+5o5+3)seasociconun
mayorriesgodemortalidadporcncerdeprstata(HRajustada2,77,ICdel95%1,13a6,80)encomparacincon
Gleasonanotar4+4enfermedad[69].Sinembargo,sonnecesariosparavalidarestehallazgomsestudioscon
cohortesmsgrandes.
PuntuacionesdeGleasonterciariasEnalgunoscasos,untumorpuedencontenerunpequeo
componente(<5porciento)demayortumordegradoademsdelosdospatronespredominanteslacalificacinde
estecomponentemenorseconocecomoelgradodeGleasonterciario.Tradicionalmente,elgradodeGleason
terciariahasidonocontributivaalapuntuacinglobaldeGleasonenmuestrasdebiopsia.Sinembargo,en2005,la
conferenciadeconsensoISUPrecomiendaqueloshombresconbiopsiadeGleason3+4+3o4elcncerde
prstatayunpatrnterciario5debentenersuscnceresclasificadocomopuntuacindeGleason8o9,
respectivamente[70].Estoshombrestienenunestadiotumoralpatolgicosuperioryunmayorriesgode
recurrenciabioqumicayclnicaencomparacinconloshombresquetienenGleason7enfermedadsinun
componenteterciariodegrado5[65,7173].
Paralasmuestrasdeprostatectomaradical,elpatrnterciariadebeserinformadoademsdelapuntuacinde
Gleason,porejemplo,"Gleason4+3=7con5patrnterciario(gradogrupoISUP3)."
Elporcentajedeuntumorqueconsisteencncerdeprstatadealtogrado(esdecir,combinapatrnGleason4o
5)puedeproporcionarinformacinpronsticaadicional[74].Enunaseriede504pacientesconsecutivos
sometidosaprostatectoma,unporcentajecrecientedetumordealtogradoseasociconunasupervivencia
estadsticamentesignificativaespecficadelcncermspobre.
LaaplicacinclnicadelapuntuacindeGleasonyelgradogrupolapuntuacindeGleasonLa
numricoogrupodegradosesderelevanciaclnicayaqueesuncomponentedelamayoradelosnomogramasy
tablasqueestimanelpronsticoenbasealasvariablesdepretratamiento(tabla4).(Ver"Elcncerdeprstata:
Laestratificacindelriesgoylaeleccindeltratamientoinicial".)
UndiagnsticodecncerdeprstataconungradodeGleasondeunsolodgitodebeserevitado.Porejemplo,un
diagnsticode"adenocarcinomadeprstata,Gleasongrado4"esconfuso.Estopodrasignificaruntumorcon
puntuacindeGleason"2+2"o4,queesuntumordebajogradoconelcomportamientoagresivolimitado,o
podrasignificaruntumorconpuntuacindeGleason"4+4"o8,queesmuyagresivo.UnapuntuacindeGleason
ogradogrupodebeserinformado,inclusoparaunsolopequeofocodecncerenlabiopsiadeaguja[75].
VariosestudiossugierenquelaslecturascontemporneasgradodeGleasonpuedensersignificativamente
mayoresdeloqueeranhace10aos[7678].ElefectodeestasutilmejoradelaspuntuacionesdeGleasonconel
tiempopodraserunamejoraevidenteenelresultadoparatodaslascategorasdehombresconcncerdeprstata
clnicamentelocalizado(elllamadofenmenodeWillRogers).Esteproblematieneelpotencialdeafectarla
interpretacindelosestudiosquesugierenmejorasenelresultadodeltratamientoconeltiempo.
NopuedehabervariabilidadinterobservadorsustancialenlaclasificacindeGleasondeunamuestradebiopsia,
particularmenteparalospatlogosconmenosexperienciaenlainterpretacindelasbiopsiasdeprstata.Enun
estudioenelquelasinterpretacionesde29patlogossecompararonconeldeunexpertoenlapatologadel
cncerdeprstataenunpromediode278muestras,sloel68porcientodelasmuestrasfueronclasificados
correctamentecomopuntuacindeGleason<7,7u>7[79].Porlotanto,elentrenamientoadicionalpuedeser
necesariaparalospatlogosquenoestnfamiliarizadosconelsistemadeclasificacindeGleason.
Adems,nopuedehaberdiscrepanciassignificativasentrelapuntuacindeGleason,determinadosobrelabiopsia
deprstata,ylapuntuacindeGleasonbasaenlamuestrafinal,patolgicos.Estetemasediscuteporseparado.
(Ver"Elcncerdeprstata:Laestratificacindelriesgoylaeleccindeltratamientoinicial",enlaseccin'La
estratificacindelriesgo'.)
InformacinadicionalacercadelamodificacindelsistemadeclasificacindeGleasonSehan
propuestovariasmodificacionesmenoresenelcncerdeprstataconferenciadeconsensodeclasificacin2014
ISUP.Estoscambiossehanresumido(cuadro11yelcuadro12yelcuadro13yelcuadro6).
LadoylalocalizacindeltumorDebidoaunaprostatectomaparcialnoesprctico,algunospatlogosno
registranquladoalbergaeltumor.Sinembargo,ladocumentacindeladotumorylalocalizacinescrticapara
losurlogosquerealizanlaterapiafocalounaprostatectomaradicalconpreservacindenervios[80].Basndose
enestainformacin,unooamboshacesneurovascularespodranobviar,conunimpactopotencialmente
significativosobrelastasasdepotenciaposterioralaprostatectoma.(Ver"Laprostatectomaradicalparaelcncer
deprstatalocalizado",enlaseccin'enfoqueconservacindelosnervios'.)
ElvolumendeltumorestimadoUnaestimacindelvolumendeltumor(amenudosedenomina
genricamenteel"porcentajedebiopsiaspositivas")puedeaadirinformacinclnicamentesignificativaaotros
factores,talescomolapuntuacindeGleasondelabiopsia,parapredecirelresultadodespusdelaterapiaparael
cncerdeprstataenetapatemprana[8185].(Ver"Elcncerdeprstata:Laestratificacindelriesgoyla
eleccindeltratamientoinicial",enlaseccin'Porcentajedebiopsiaspositivas'.)
Tantoelnmerodencleosinvolucradosyextensindeltumordentrodecadancleodebeserincluidaenel
informedepatologa.Implicacindeltumordentrodeunncleopuedeestimarsemediantelamedicindeyaseael
porcentajeolalongitudporcentmetrodelaimplicacindeltumor[81,82].
PerineuralinvasinLapresenciadeinvasinperineural(PNI)enunabiopsiadeprstatasedebeinformar,
yaquerepresentalainformacinquepuedeserutilizadaporelmdicoenlaterapiadeplanificacin(foto14)[
86,87].PNIenunabiopsiadencleoesunimportantepredictordeestadiopatolgico,conlamayora[81,86,8892
],peronotodos[93],estudiosqueencuentranunacorrelacinentrePNIenlabiopsiaylaextensin
extraprostticaenelmomentodelaprostatectoma.LapresenciadePNIenlabiopsiadencleopretratamiento
tambinseasociaconunaprobabilidadsignificativamentemayorderecurrenciadelaenfermedaddespusdela
radioterapia[92,94].
EncontrarPNIenunespcimendeprostatectomaesmuycomn.Aunqueestehallazgohalimitadovalorpredictivo
independientedelosresultadosclnicos,PNIencuentraenunapiezadeprostatectomasecorrelacionaconun
mayorvolumendecncerdeprstataennuestrapropiaexperiencia.
ExtensinextraprostticaAunqueextensinextraprostticageneralmentesedocumentsloenel
momentodelaprostatectomaradical,extensindirectadelasclulastumoralesmsalldelosconfinesdela
cpsulaprostticaeneltejidoadiposoperiprostticapuededevezencuandoseobservaenlasmuestrasde
biopsiadeaguja(imagen15).Comounejemplo,enunaseriede150muestrasdebiopsiadeagujamalignos,la
invasindelagrasafuesolamentedetectadoenuncaso(tabla2)[10].
Lapresenciadeextensinextraprostticaesclnicamentesignificativa,yaquecambialaetapadetumorauna
lesinT3,queconstituyeenfermedadlocalmenteavanzada(tabla3ytabla4).(Ver"Elmanejoinicialdel
intermedioregionalmentelocalizada,conunelevadoymuycncerdeprstatadealtoriesgo".)
Participacindemsculoesqueltico,ganglios,onerviosindividualesporlasclulastumoralesnodebeser
consideradopararepresentarextensinextraprostticaporqueestasestructurastambinsepuedenobservar
dentrodelaglnduladelaprstatanormal.
Vesculasseminales,ysucontinuacindentrodelaprstata(elconductoeyaculador),avecessepuedenverenlas
muestrasdebiopsiadeaguja.Laimplicacinclnicadeencontraruntumorqueinvadeelconductoeyaculadoren
unamuestradebiopsiaesidnticaaladeuncncerqueinvadelavesculaseminal.Lasclulasepitelialesdelas
vesculasseminalessecaracterizanporlapresenciadencleoshipercromticosypleomrficasconintracelular
pigmentolipofuscinamarrndorado.Undiagnsticodelaafectacintumoraldelasvesculasseminalessedebe
hacerconcuidado,amenosquelabiopsiaseindicaespecficamentecomodelavesculaseminal[95].Aunquela
biopsiadirigidadelavesculaseminalnoesuncomponenterutinariodelaestadificacindeltumor,serealizade
vezencuando.(Ver"Lapresentacinclnicayeldiagnsticodecncerdeprstata".)
LapresenciadeuntipoespecialdecncerOcasionalmente,lapresenciadetiposespecialesdeclulas
tumoralesmalignassepuedeobservarquecoexisteconadenocarcinomadeprstataconvencional.Laraznpara
incluirestoscomponentestumoralesenelinformedediagnsticoesqueestntodosasociadosconunmal
pronstico,quepuederequerirunmanejoespecial[8].
Estoscomponentespuedenincluir,peronoestnlimitadosa:
ductaladenocarcinoma,caracterizadoporlapresenciadeclulastumoralescolumnaresaltas.
carcinomadeclulaspequeas,quesecaracterizaporlapresenciadepequeoscomponentes
neuroendocrinosdeclulas,quedebeserconfirmadausandomarcadoresdeinmunohistoqumica(IHC).
Uncomponentesarcomatoidejuntoconelcarcinoma(carcinosarcomaocarcinomasarcomatoide),quese
caracterizaporlapresenciadeclulastumoraleshusillodealtogradoademsdeloscomponentestpicos
carcinomatosas.
CuandoelcncerestausenteInclusosielcncerinvasivonosepuededeterminarconcertezaenel
diagnsticodelabiopsiadeprstata,variascaractersticasbenignasmerecenmencinenelinformedepatologa.
PINLapresenciadeneoplasiaintraepitelialprostticadealtogrado(PIN)enlamuestradebiopsiadeaguja
esclnicamentesignificativaydebeserincluidoenelinforme,aunquenorepresentauncncerinvasivo.
PINdealtogradosecreequeesunprecursordeadenocarcinomaprosttico.LapresenciadePINdealtogrado
ordenatradicionalmenteunabiopsiaconagujagruesadeseguimientoparadescartarlapresenciadeuncncer
coexistente.Sinembargo,losestudioscontemporneoshandemostradoqueelriesgodedetectarelcncerenun
pacienteconaisladasPINdealtogradofuesloligeramentesuperioraladeunpacienteconunabiopsiade
prstatabenigna.Porelcontrario,lapresenciadePINdebajogradogeneralmentenoseinform,debidoasufalta
designificacinclnicayposibleconfusinconPINdealtogrado.(Ver"Laslesionesprecancerosasdelaprstata:
Patologaeimplicacionesclnicas".)
InflamacinLainflamacin,particularmentesiesaguda,puedecontribuiraunaPSAsricoelevadoporlo
tanto,supresenciadebeserespecificadoenelinformedepatologa[96,97].Enlasmuestrasdebiopsiadencleo
detejidodelaprstata,unareaccininflamatoriaseverapuedeenmascararlascaractersticashistolgicasde
diagnsticodeunadenocarcinomaPorlotanto,elcuidadoextremosedebetomarparaexcluirlapresenciadeun
cncer.Prostatitisgranulomatosanoespecfica,quesecaracterizaporinfiltradosdehistiocitosyotrasclulas
inflamatorias,juntoconladestruccindelasestructurasglandularesdelaprstata,puedesermaldiagnosticada
comocncerdeprstatadealtogrado[98].
InfartoSiuninfartoestpresenteentejidodebiopsia,debeincluirseeneldiagnstico,yaquepodraser
responsabledeunnivelelevadodePSA,presumiblementecomoresultadodelanecrosisdelostejidosliberando
grandescantidadesdePSAenelsuero.Infartosprostticossonpocofrecuentesyenelpasadosehanobservado
sloenlareseccintransuretraldelamateriadelaprstata(RTUP).Sinembargo,losinfartospuedenser
identificadosenunpequeonmerodebiopsiasconagujadencleodelaprstata(porejemplo,2casosen2959
biopsiasenunaserie[99]).Histolgicamente,uninfartoprostticorelativamentefrescosecaracterizaporreas
definidasdenecrosiscoagulativa,conosinhemorragiainfartosdeedadintermediatienenestromareactivoyel
epiteliosinnecrosisylosinfartosmayoressecaracterizanporlasustitucindelestromaporunadensafibrosisy
cambiosreparativos(porejemplo,metaplasiaescamosaenlosbordesdelinfarto)[99].
BPHOtracondicincomnquepuedecontribuiraunPSAsricoelevadoeslahiperplasiaprostticabenigna
(BPH)[100].(Ver"manifestacionesclnicasylaevaluacindediagnsticodelahiperplasiaprostticabenigna".)
El"diagnstico"delaHPBenunamuestradebiopsiadeagujadebeevitarseyaquepuededarunafalsaimpresin
dequeeslacausadelaelevacindelPSAensuero.AlgunospatlogosdiagnosticandeformarutinarialaHPBen
cadamuestradebiopsiadeagujadeprstatasinevidenciahistolgicasuficiente.Sinembargo,BPHnosepuede
diagnosticardeformafiablededichosespecmenesporqueeldiagnsticohistolgicorequierelapresenciade
nduloshiperplsicos,quenopuedeserevaluadaeneltejidoncleoaguja[101].
LoscasoscondiagnsticoinciertoCuandosellevaacabounabiopsiadeprstata,undiagnsticopatolgico
definitivodecncerdeprstataporlogeneralsenecesitanparalagestinclnica.Pordesgracia,eldiagnstico
definitivonosiempreesposible[102].
Paraeldiagnsticodecncerinvasivoquesehizo,debehaberabsolutamenteningunadudaporpartedelpatlogo
especialista.Undiagnsticofirmedecncerdeprstatalimitadoenagujadebiopsiadencleoesunadelasreas
msdifcilesenlapatologaquirrgica.Lascaractersticashistolgicasdeadenocarcinomadeprstatason
complejasypuedensersutiles[95].Unerrorencualquieradelospasosdeprocesamientodetejidos,incluyendola
fijacindeltejido,deshidratacin,incrustacin,einclusodelatincin,puedeinterferirconundiagnsticoadecuado.
Inclusosielprocesamientodetejidosesperfecto,undiagnsticodefinitivodecncertodavapuedeserdifcil,
inclusoparaunpatlogoexperimentado.Unodelosproblemasmscomunesqueinterfiereconlacapacidadde
hacerundiagnsticodefinitivoeseltamaodelalesinsospechosa.Lamayoradelospatlogosnosesienten
cmodosdehacerundiagnsticodemalignidadcuandoelfocodeinterscontieneslounaspocasglndulas
atpicasoacinos.
Enlasituacinenlaqueelpatlogoessospechoso,peronototalmenteconvencidodeundiagnsticodecncerde
prstata,eltrmino"glndulasatpicassospechosaspara,peronodediagnsticodeadenocarcinomadeprstata"
seaplicaamenudo.Aunqueotrospatlogosprefiereneltrminodediagnstico"proliferacinpequeaacinar
atpica(ASAP)sospechosasdeadenocarcinomaprosttico"[103],estafrasehasidocriticadodebidoaquepuede
serconfundidoconuncncerdefinido[104105].
Entre1y23porcientodemuestrasdepatologadelabiopsiadeaguja(promediode5porciento)tenerun
diagnsticodefocosatpicosospechosadecarcinoma[106].Estanoesunaentidadpatolgicasinountrminode
diagnsticoqueseutilizacuandohayunasospechaperonoparaloselementosdepruebasuficientesparahacer
undiagnsticodefinitivodecncer.Debidoaqueelriesgopromediodeposteriormentedocumentarcncerdespus
deundiagnsticoatpicoosospechosoesdeaproximadamente40porciento[106],repitabiopsiaesnecesaria
dentrodetresaseismesesentodosloscasos.Repetirbiopsiadebeincluirmsdemuestreodelsitioatpicoinicial,
ascomootrasreas.Algunosurlogosprefierensaturadosmtodosdebiopsiaenlosquesetomanmsde24
ncleos.
LaincidenciadeundiagnsticoatpicoinciertoesmenorcuandoseaplicaIHCtincinparacitoqueratinadealto
pesomolecular(34bE12),p63,oracemasaalfametilacilCoA(AMACR)(ver'Inmunohistoqumica'arriba).La
importanciadeencontrarloantesposibleenloshombresconPINdealtogradoenunamuestradebiopsiacon
agujasediscuteenotrolugar.(Ver"Laslesionesprecancerosasdelaprstata:Patologaeimplicacionesclnicas",
enlaseccinde'significacinclnica'.)
Independientementedelaterminologa,lassiguientesopcionesestndisponiblesparaloscasoscondiagnstico
incierto:
Examinemltiplesseccionesdetejidomsprofundas.Tpicamente,untotalde10muestrascon30secciones
segeneraapartirdecadancleodetejidodelaprstataparaunaevaluacinadicional.Enlosnivelesms
profundos,unalesinsospechosaminutospodramostrarevidenciasuficienteparapermitirundiagnsticode
cncer.
RealizarIHCpara34bE12op63(negativoparaeladenocarcinomadeprstata)yAMACR(positivoparael
adenocarcinomadeprstata).Sinembargo,lasmanchasdeIHCpuedenserfalsospositivosofalsosnegativos,
yeldiagnsticodeadenocarcinomadeprstatadebeestarsiemprebasadoprincipalmenteenlas
caractersticashistolgicasdehematoxilinayeosina(H&E)teidascondiapositivas,enlugardeIHCmanchas
solos.(Ver'Lainmunohistoqumica'msarriba).
rebiopsiadelaprstata,siestindicadoclnicamente.Aproximadamentelamitaddeloshombresconfocos
atpicoosospechosahabrcnceridentificadoenlabiopsiaderepeticin[107110].
Enviarlasdiapositivasaunpatlogoconmayorexperienciayconocimientossobrelaslesionesdeprstata
paraunasegundaopininparaevitarunasegundabiopsiainnecesaria.
EfectodeltratamientoenespecmenesdebiopsiaVariosfactorespuedentenerunefectosignificativoen
esteaspectohistolgicodeunamuestradebiopsiadeprstata(tabla7).
Laterapiahormonalinfluenciasandrognicossonimportantestantoparaelcrecimientoylatransformacin
malignadetejidoprosttico.Lostestculosrepresentanel90a95porcientodetestosteronacirculantetotal,
mientrasquelasglndulassuprarrenalesproducenelresto.Enlaprstata,latestosteronaseconvierteen
dihidrotestosterona(DHT)porlaenzima5alfareductasa(figura2).DHTeselandrgenoprimarioqueestimulael
crecimientodeambostejidosdeprstatabenignasymalignas.
HugginsyHodgesfueronlosprimerosenmostrarquelapaliacindelaenfermedadmetastsicapodralograrse
mediantelaablacindeandrgenos,quepuedelograrsequirrgicamente(orquiectoma)omdicamentemediante
laadministracindehormonaliberadoradegonadotropina(GnRH)anlogos,estrgenos,obloqueadoresdelos
receptoresdeandrgenos(antiandrgenos)[111112].Aunquelaablacindeandrgenossereserva
generalmenteparaeltratamientodelcncerdeprstataavanzadoometastsico,quesepuedeutilizarenlos
hombresconmenosenfermedadavanzada(esdecir,clnicamenteconfinadoalrganoolocalmenteavanzado)
comounadjuntoalaterapiaderadiacin(RT)ociruga.(Ver"terapiasistmicainicialparaelcncerdeprstata
sensiblescastracin".)
AblacindeandrgenosIndependientementedelmtododeablacindeandrgenos,loscambios
histolgicosenlaglnduladelaprstatasonindistinguibles.Losefectospuedensermostradostantoenelepitelio
secretornormalyenclulasdeadenocarcinoma,lagranmayoradeloscualesmantenerelfenotiposecretor
epitelial(tabla7)[113114].Regresinydegenerativascambios,talescomoncleospicnticos,citoplasmaclaro,o
elcitoplasmavacuolado,sonevidentes,mientrasquelascaractersticasdeatipiacitolgica(porejemplo,la
ampliacinnuclearynucleolosprominentes)queestntpicamentepresentesenlasclulasdeadenocarcinoma
estndisminuidosoausentes.Estoscambiospuedencausardificultadenlaevaluacindelasbiopsiasdeprstatay
puedenresultarensubestimacindelaextensindelaenfermedadsilaterapiahormonalseadministraantesde
unabiopsiaoprostatectoma.Adems,debidoalosgravescambioshistolgicosenclulastumoralescausadospor
laterapiahormonalantes,laasignacindeunapuntuacindeGleasonespocofiableenestasituacinyporlo
generalseretiene.
Apesardeesto,elpatrndelainfiltracindeunadenocarcinomadeprstataesensumayoraretenidaypuede
serreconocida.Enparticular,laidentificacindelasclulasepitelialesmalignasindividualesdispersasenelestroma
pruebasdediagnsticodeadenocarcinomaprosttico(imagen16).Lainmunotincinparaqueratinasoparael
antgenoespecficodelaprstata(PSA)puedesertilenlaidentificacindelasclulastumoralesindividualesen
estasituacinparaconfirmareldiagnstico[115].
Otroscambioshistolgicosnoespecficos,incluyendohiperplasiadeclulasbasales,clulasdetransiciny
metaplasiadeclulasescamosasenelepiteliobenigno,ylainflamacincrnica,tambinpuedenestarpresentes.
Estoscambioshistolgicosnoespecficosenlasclulasepitelialesprostticasbenignasamenudoproporcionanel
patlogoconunapistaencuantoalautilizacindelaterapiahormonalantes.
FinasterideydutasterideLosinhibidoresde5alfareductasa,finasterideydutasteride,queson
ampliamenteutilizadoseneltratamientodelahiperplasiabenignadeprstata,seconsiderandbilesanti
andrgenos.(Ver"Eltratamientomdicodelahiperplasiabenignadeprstata",seccinen'inhibidoresdela5alfa
reductasa').
Tantofinasterideydutasterideparecentenerunefectolimitadoenelaspectohistolgicodelosadenocarcinomas
prostticosenmuestrasdebiopsiaencontrasteconlosesteroidesantiandrgenos(tabla7)[116120].Porlo
tanto,eldiagnsticohistolgicodecncerdeprstataenmuestrasdebiopsiadeloshombresquereciben
finasteridaodutasteridanoesdifcil.
Sinembargo,sehasugeridoquelosinhibidoresde5alfareductasatienenelpotencialdealterarlapuntuacinde
Gleasondeloscnceresdeprstata[121].Estahiptesisfuepropuestaengranmedidaaexplicarlosresultados
delEnsayodePrevencindeCncerdePrstata(PCPT),enlaqueloshombrestratadosconfinasteridatuvieron
menoscnceresdeprstataengeneral,perosignificativamentemstumoresdeGleason7a10queconelgrupo
decontrol[122].Sinembargo,estaobservacinnoseconfirmenotrosdosensayos,ylarelacinentrelos
inhibidoresdela5alfareductasaylapuntuacindeGleasonenelcncerdeprstataincidentesiguesin
resolverse.(Ver"estrategiasdequimioprevencinenelcncerdeprstata",enlaseccin'5alfareductasa').
Laadministracindeuninhibidordela5alfareductasapuedecomplicareldiagnsticodeuncncerdeprstata
debidoaqueestosagentesproducenunadisminucindecasiel50porcientoenconcentracionesdePSAensuero
durantelostresprimerosmesesdeterapia,quepersistemientrassecontinaladroga.(Vase"Medicindel
antgenoespecficodelaprstata",seccin'Medicamentos'.)
Laterapiaderadiacinbiopsiadeprstatapostratamientonoserealizacomnmenteparaevaluarelcontrol
localdespusdelairradiacinparaelcncerdeprstata.Resultadospositivosenrebiopsianoaadeninformacin
clnicasignificativaalaproporcionadaporlosnivelesdePSAsricosecuencialesdespusdelaterapia.Rebiopsia
esnorutinariatrasRTysloseindicasielPSAestaumentandoyseestconsiderandolacirugaderescateo
braquiterapia.(Ver"RisingPSAensuerodespusdelaterapiaderadiacinparaelcncerdeprstatalocalizado:
Salvageterapialocal",seccin'Seleccindelospacientes').
Lamayoradelasseriesquedescribenelaspectohistolgicodelaglnduladeprstatairradiadosederivaronde
pacientesquerecibenhazexternoRT[123124].Loscambioshistolgicossiguientesbraquiterapiason
cualitativamentesimilaresperopuedensermspronunciados[124125].(Ver"Labraquiterapiaparaelcncerde
prstatalocalizado".)
VariassemanasdespusdelaRThacomenzado,lasclulasprostticassufrencambiosdegenerativosseveros,
incluyendolacontraccinnuclearycitoplasmticadaos.Ocasionalmente,pequeosfocosdenecrosisser
evidente,tantoenlasglndulasbenignasymalignas.clulasinflamatoriasagudas,talescomoneutrfilos,
macrfagosylinfocitosposteriores,seacumulan.Pocoapoco,lainfiltracindeclulasreactivasdisminuye,yla
fibrosissedesarrollaenlasreasdedaotisular.EstafaseagudadelareaccinaRTraravezseveenmaterialde
biopsiaporquemuypocospacientessesometenaunabiopsiaderutina,ylosquelohacenporlogeneraltienensu
biopsiadealmenosseismesesdespusdelaRT.Enesemomento,lasclulascancerosasresidualespuedenser
onoserevidenteenlamuestradebiopsia(verabajo).
EnrespuestaaRT,lasclulasepitelialesyestromalesbenignosdesarrollanatipiacitolgica,conlasclulas
epitelialesquetieneprominenteirregularidadnuclear,hyperchromasia,ycambiospolimrficos(tabla7).Debidoa
lapresenciadencleosmanchados,nucleolosprominentesnosonvistoscomnmente.Clulasepitelialesbenignos
irradiadosamenudomuestranunaapariencialigeramentefusiformes,denominado"Streaming"lahistologa.A
pesarmarcadaatipianuclear,glndulasbenignastodavaconservansupatrnlobular(foto17).
Cambioshistolgicosnoespecficos,talescomolainflamacincrnica,laproliferacindeclulasbasales,ofibrosis
delestroma,tambinpuedenestarpresentesendiversosgrados.Cambiosdespusdelaradiacinenlasglndulas
benignaspuedenpersistirdurantemuchotiempodespusdeRTprosttica,causandodificultadesparainterpretar
lasbiopsiasdeprstataenloshombresirradiados[125].Enloscasosdiagnsticamentedifciles,inmunotincin
especficaparaclulasbasalespuedesertil,amenudomostrandotincinpositivaenlasclulasatpicasbenignos,
peronoenlasclulasmalignas.
Encontrasteconlasglndulasbenignas,laazarosacaractersticainfiltrantepatrndearquitecturaylas
caractersticascitolgicasdelasglndulasmalignasdeprstataamenudoseretiene(tabla7)[8].Clulas
tumoralesirradiadaspuedenmostrarcitoplasmaclaroyotroscambiosdegenerativos,opuedennomuestran
cambioshistolgicosevidentesdelaradiacin(imagen18).
LapresenciadeclulasmalignasseismesessiguientesaRTalaprstatanosedebeinterpretarcomoelfracaso
deltratamiento.Ellargotiempodeduplicacindemuchostumoresdeprstata,juntoconlosdatosradiobiolgicalo
queindicaquelamuertecelulardespusdelaRTesuneventopostmitotic,sugierequelaevolucintemporaldela
desaparicindecncerviabledesdelaprstataseprolonga.Comoresultado,lasbiopsiasdefalsospositivos
puedendebersealaregresindeltumorretrasado,ybiopsiasindeterminados(porlogeneralquemuestranefecto
delaradiacinenlasclulastumoralesviables)sondesignificadoincierto.Enunaserie,porejemplo,30porciento
delasbiopsiasindeterminadosmostreventualliquidacindetumorenuntiempomediode30mesesdespusde
RT[126].Unmayornmerodebiopsiasindeterminadospuedeconvertiranegativoenloshombressometidosala
braquiterapia[127].
Unabiopsiaquedemuestralapresenciadeclulastumoralesmsallde18a24mesesesmsprobableque
indiquelaenfermedadactiva(yaseapersistenciaorecurrencialocal)[127129]Sinembargo,inclusoestonoes
absoluto.Enalmenosunaserie,22de46hombresquesesometieronaunabiopsiadeprstatarutinadespusde
hazexternocombinadaRTybraquiterapiatuvieronevidenciadeclulastumoralesresidualessinembargo,16no
tenanevidenciadeunPSAelevadoensuero(fracasobioqumico)[129].
SielgradodeGleasondeadenocarcinomarecurrentedespusdeuncursodeRTreflejaconprecisinla
agresividaddeltumorocomportamientoclnicoesincierto[129].Sonnecesariosparaevaluarestacuestinms
estudios.
RESUMEN
Corebiopsiaconagujadelaprstataseutilizaparadeterminarsionolapresenciadecncerenloshombres
conunnivelelevadoensuerodelantgenoprostticoespecfico(PSA)y/ounexamenrectaldigitalanormal.
Elestndarestomarmltiplesbiopsiasbajocontrolecogrficotransrectal.Diagnsticoprimariodecncerde
prstatamedianteaspiracinconagujafinanoesaceptableenlosEstadosUnidos,apesardequeera
ampliamenteutilizadoenotrospasesenelpasado.(Ver"Lapresentacinclnicayeldiagnsticodecncerde
prstata",enlaseccinde'diagnstico').
Msdel95porcientodelostumoresmalignosquesurgenenlaprstatasonadenocarcinomas.Lostipos
restantesincluyencarcinomaurotelial,carcinomadeclulasbasales,carcinomadeclulaspequeas,linfoma,
ysarcomas.(Ver''Lascaractersticashistolgicasmsarriba).
Cuandoelcncerdeprstataestpresenteenlabiopsia,eltumorseclasificamediantelapuntuacinde
Gleason,quesebasaencaractersticasarquitectnicasdelasclulasdecncerdeprstata.Elgradode
Gleasondelosdospatronesdediferenciacinmsprevalentessehautilizadoparacrearlapuntuacinde
Gleasonyahoraestsiendoutilizadoenelsistemadegradogruporecinadoptado.Estainformacinse
correlacionaestrechamenteconelcomportamientoclnico,ylapuntuacindeGleasonseincorporenel
sistemadeestadificacinpronsticagrupo2,017tumor,nodo,metstasis(TNM)(tabla3ytabla4).(Ver
'sistemadeclasificacindeGleason'arribay"puestaenescenaylaevaluacindeloshombresconcncerde
prstatarecientementediagnosticadoinicial",enlaseccin'sistemadeestadificacin').
Informacinadicionalquepuedederivarsedelabiopsiadeprstataincluyeelnmerodencleospositivos,el
porcentaje(olongitud)decncerenelncleopositivo,lapresenciadeinvasinperineuraloextensin
extraprosttica,ylapresenciadetiposhistolgicosdistintosdeadenocarcinomaconvencional.(Ver'Cuandoel
cncerestpresente'anteriormente).
Muchascondicionesbenignaspuedenimitarelcncerdeprstata.Laexactituddediagnsticopatolgicode
cncerdeprstatasepuedemejorarmedianteelusodemarcadoresdeinmunohistoqumica(IHC)correcta
interpretacindelosresultadosdeIHCescrticoparaelxito.Nuevosbiomarcadoresparadiagnosticarel
cncerdeprstatayproporcionarinformacinpronsticasonprometedores,perorequierenunaevaluacin
adicionalantesdeserutilizadosenlaprcticaclnicaderutina.
ElusodeUpToDateestsujetaalAcuerdodeSuscripcinydelicencia.
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Tema6924Versin28.0
GRFICOS
Elcncerdeprstataesmscomnenhombresderaza
negra
lastasasajustadasporedaddeincidenciadelcncerdeprstataporrazaentre
1973y1994enelInstitutoNacionaldelCncerdeVigilancia,Epidemiologay
ResultadosFinales(SEER)debasededatos.Proyeccinenladcadade1980dio
lugaraunriesgoprogresivodelaincidenciadelaenfermedad,conlatasaes
mayorenlosnegros.Laeliminacindeestoscasosincidentesdiolugarauna
disminucindenuevoscasosdecncerdeprstatadespusde1992.
LosdatosdeFarkasA,SchneiderD,PerrottiM,etal.Lastendenciasnacionalesenla
epidemiologadelcncerdeprstata,19731994:evidenciadelaeficaciadela
deteccindelantgenoespecficodelaprstata.Urology199852:444.
Grfico62493Versin2.0
Laincidenciadecncerdeprstata(ajustadoporedad)
Lastasasporcada100.000hombres
Ubicacin Aumento,ciento
19681972 19731977
EstadodeNuevaYork 29.4 39.9 36
Detroit
hombresblancos 36.1 41.4 15
Hombresnegros 67.1 73.2 9
BahadeSanFrancisco
hombresblancos 44.6 47.4 5
Hombresnegros 77.0 92.2 20
Laincidenciaajustadaporedaddecncerdeprstataentre1968a1972y1973a1977.Hubounaumentodela
incidenciadecncerdeprstatamuchoantesdelaintroduccingeneralizadadelasprcticasdedeteccinbasadosen
PSA.
PSA:antgenoespecficodelaprstata.
LosdatosdeFlandesWD.Comentario:laepidemiologadelcncerdeprstata.Prstata19845:621.
Eladenocarcinomadeprstata
microfotografadebajapotenciadeunhematoxilinaylamuestradecncerde
prstataeosinamanchado,loquedemuestraquelasestructurasglandulares
malignosdeladenocarcinoma(flechas)sonmspequeosentamaoalas
estructurasglandularesbenignos(puntasdeflecha).
CortesadeXimingYang,MD.
Elcncerdeprstata,Gleasonpatrn3
Debajapotenciamicrofotografadeunahematoxilinayeosinamanchado
biopsiaconagujagruesadelaprstata.Todalabiopsiaestinvolucradocon
adenocarcinomadeprstata,Gleasonpatrn3,caracterizadoporlainfiltracin
deazar,glndulasmalignasbienformadas.
Elcncerdeprstata,patrnGleason4
Dealtapotenciademicrofotografadeunaseccindehematoxilinayeosina
manchadodelaglndulaprostticaquecontieneeladenocarcinomadeprstata.
EstealtogradodeGleasonpatrn4cncersecaracterizaporlainfiltracinde
azar,glndulasmalformados.
adenocarcinomadeprstatacribiforme
Dealtapotenciademicrofotografadeunaseccindehematoxilinayeosina
manchadodelaglndulaprosttica.Lamayoradeestaseccindetejidoes
tomadoporunadenocarcinomadeprstata(flechas)conunpatrncribiforme,
correspondienteaunpatrnde4lesinGleason.
Elcncerdeprstataynucleolosprominentes
microfotografadealtapotenciadeunahematoxilinayeosinamanchadasde
prstataglndulademostrandoadenocarcinomadeprstata.Elnucleolos
prominentesycitoplasmaanffilodeadenocarcinoma(flechas)sepueden
compararalagranglndulabenignaadyacenteocupartodalamitadderechade
laseccindetejido.
Eladenocarcinomadeprstata
Estamicrofotografadebajapotenciadeunaseccindehematoxilinayeosina
manchadodelaglndulaprostticademuestralamucinaazuladacaracterstica
ylasecrecinamorfoenlasglndulasmalignas(flechas).
Lascaractersticasmorfolgicasasociadasconlamalignidadenlabiopsiadeaguja
delaprstata
caracterstica Laslesionesmalignas,porciento Laslesionesbenignas,porciento

morfolgica (n=100) (n=150)
nucleolosprominentes 94 25
nucleolosmarginados 88 7
mltiplesnucleolos 64 0
Azuladasecreciones 52 0
mucinosos
cristaloidesintraluminales 41 1
materialeosinfiloamorfo 87 2
intraluminal
micronoduloscolgenas 2 0
glomerulaciones 15 0
Lainvasinperineural 22 0
fisuraderetraccin 39 7
Lainvasindelagrasa 0.7 0
ModificadodeVarmaM,LeeMW,TamboliP,etal.criteriosmorfolgicosparaeldiagnsticodeadenocarcinomadeprstataen
muestrasdebiopsiadeaguja.Unestudiode250casosconsecutivosenunaprcticadepatologaquirrgicaderutina.Arco
PatholLabMed2002126:554.
inmunohistoqumicadetejidodeprstata
fotomicrografasdebajapotenciadeseccionesdetejidoseriadasdelaglndula
prosttica,teidasconhematoxilinayeosina(panelA),alfametilacilCoAracemasa
(AMACR/P504S)(panelB),y34bE12(panelC).Lasmanchasdeadenocarcinomade
prstatapositivaparaAMACR(manchamarrn)ynegativamentepara34bE12.En
contraste,lasglndulasbenignasperifricosadyacentesalamanchacncer
negativamenteparaAMACRperopositivamentepara34bE12.
Elcarcinomadeclulaspequeas(neuroendocrino)delaprstata
Panelizquierdo:microfotografadealtapotenciadeunahematoxilinayeosinaseccindetejido
manchadodelaglndulaprostticaquemuestraunpequeocncerdeclulas.Encontrastecon
adenocarcinomadeprstata(aGleasongrado4adenocarcinomaserepresentaenelpanel
derechoparalacomparacin),carcinomadeclulaspequeasdelaprstatasecomponede
clulastumoralespequeascondiferenciacinneuroendocrinaylaausenciadeestructuras
glandulares.
CNECGdelaprstata
(A)clulasgrandes(neuroendocrino)carcinomasecaracterizaporlasgrandesclulas
tumoralesconsalpimientadelacromatina,laformacindeungrannidoconpalisading
perifrica.(B)Otrocasodeclulasgrandes(neuroendocrino)carcinomadelaprstata
metastsicoaunnodolinfticoaxilar,quemuestracaractersticassimilares
neuroendocrinos,numerosasfigurasmitticas,ycuerposapoptticos.Amboscasosson
positivasparamarcadoresneuroendocrinosporinmunohistoqumica(nomostrados).
Grfico110.161Versin1.0
carcinomaintraductaldelaprstata
ElcncerdeprstataestadificacinTNMdelaAJCCUICC2017
tumorprimario(T)
TClnica(cT)
categoraT Tcriterios
TX Eltumorprimarionosepuedeevaluar
T0 Nohayevidenciadetumorprimario
T1 Clnicamentetumorinaparentequenoespalpable
T1a Tumorincidentalhallazgohistolgicoen5%omenosdeltejidoresecado
T1b Accidentaldeltumorhallazgohistolgicoenmsde5%deltejidoresecado
T1c Tumoridentificadoporbiopsiaconagujaseencuentraenunooamboslados,
peronopalpable
T2 Tumorespalpableyconfinadodentrodelaprstata
T2a Tumorimplicalamitaddeunladoomenos
T2b Tumorimplicamsdelamitaddeunladoperonoamboslados
t2c Tumorafectaaamboslados
T3 tumorextraprostticaquenosefijaonoinvadeestructurasadyacentes
T3a extensinextraprosttica(unilateralobilateral)
T3b Eltumorinvadelavesculaseminal(s)
T4 Eltumorestfijooinvadeestructurasadyacentesdistintasdelasvesculas
seminales,talescomoesfnterexterno,elrecto,lavejiga,losmsculos
elevadoresy/olaparedplvica
Tpatolgica(pT)
categoraT Tcriterios
T2 organoconfinado
T3 extensinextra
T3a extensinextrainvasin(unilateralobilateral)omicroscpicadelcuellodela
vejiga
T3b Eltumorinvadelavesculaseminal(s)
T4 Eltumorestfijooinvadeestructurasadyacentesdistintasdelasvesculas
seminales,talescomoesfnterexterno,elrecto,lavejiga,losmsculos
elevadoresy/olaparedplvica
NOTA:NoexisteunaclasificacinpatolgicaT1.
NOTA:margenquirrgicopositivodebeserindicadoporundescriptorR1,indicandolaenfermedadmicroscpica
residual.
Ganglioslinfticosregionales(N)
categoraN criteriosdeN
NX linfticosregionalesnoseevaluaron
N0 Sinlinfticosregionalespositivos
N1 Lasmetstasisenlosganglioslinfticosregionales(s)
metstasisdistante(M)
lacategoraM Mcriterios
M0 Nohaymetstasisadistancia
M1 metstasisadistancia
M1A nodo(s)delinfanoregionales
M1b Huesos)
M1c Otrositio(s)conosinenfermedadsea
NOTA:Cuandomsdeunsitiodelametstasisestpresente,seutilizalacategoramsavanzada.M1cesms
avanzada.
Elantgenoprostticoespecfico(PSA)
losvaloresdePSAseutilizanparaasignarestacategora.
losvaloresdePSA
<10
10<20
<20
20
Algnvalor
grupogradohistolgico(G)
Recientemente,elsistemadeGleasonsehacomprimidoenlosllamadosGruposdeGrado.
Grupodegrado puntuacindeGleason patrndeGleason
1 6 3+3
2 7 3+4
3 7 4+3
4 8 4+4,3+5,5+3
5 9o10 4+5,5+4,o5+5
TNM:tumor,nodo,metstasisAJCC:ComitConjuntosobreelCncerUICC:UninInternacionalcontraelCncer.
UsadoconpermisodelComitAmericanoConjuntosobreelCncer(AJCC),Chicago,Illinois.Lafuenteoriginalyprincipalde
estainformacineslaAJCCCancerStagingManual,octavaedicin(2017)publicadoporSpringerScience+BusinessMedia,
LLC.
ElcncerdeprstataTNMgruposdepronsticoetapaAJCCUICC2017
CuandoTes YNes... YMes... YPSAes... YelGrupode A

... Gradoes... continuacin,
lafasede
gruposes...
cT1ac,cT2a N0 M0 <10 1 yo
pT2 N0 M0 <10 1 yo
cT1ac,cT2a,pT2 N0 M0 10<20 1 IIA
cT2bc N0 M0 <20 1 IIA
T12 N0 M0 <20 2 IIB
T12 N0 M0 <20 3 CII
T12 N0 M0 <20 4 CII
T12 N0 M0 20 14 IIIA
T34 N0 M0 Alguna 14 IIIB
cualquierT N0 M0 Alguna 5 IIIC
cualquierT N1 M0 Alguna Alguna IVA
cualquierT cualquierN M1 Alguna Alguna IVB
NOTA:CuandocualquieradePSAoGrupogradonoestdisponible,laagrupacindebeserdeterminadaporcategoraTy
/ocualquieradePSAogradogrupocomodisponibles.
TNM:tumor,nodo,metstasisAJCC:ComitConjuntosobreelCncerUICC:UninInternacionalcontraelCncerPSA:
antgenoespecficodelaprstata.
UsadoconpermisodelComitAmericanoConjuntosobreelCncer(AJCC),Chicago,Illinois.Lafuenteoriginalyprincipalde
estainformacineslaAJCCCancerStagingManual,octavaedicin(2017)publicadoporSpringerScience+BusinessMedia,
LLC.
SistemadeClasificacinGrupoGradoISUP
gradogrupo LapuntuacindeGleasonyelpatrn
1 Grado6(3+3)
2 Grado7(3+4)
3 Grado7(4+3)
4 Grado8(4+4,3+5,o5+3)
5 Grado9o10(4+5,5+4,o5+5)
ISUP:SociedadInternacionaldePatologaUrolgica.
Adaptadode:EpsteinJI,EgevadL,AminMB,etal.El2014SociedadInternacionaldePatologaUrolgica(ISUP)Conferenciade
ConsensosobreGleasonclasificacindeCarcinomadeprstata:Definicindepatronesdecalificacinypropuestadeunnuevo
sistemadeclasificacin.AmJSurgPathol201640:244.
patrncribiforme
patrncribiformedeadenocarcinomadeprstatasedebeasignarelpatrnGleason4.
patrnglomeruloide
Variosglndulasglomeruloidesenadenocarcinomadeprstata,quesecaracterizaporlapresenciadeungrupodeclulas
tumoralesdentrodeunaglndulamaligno,sedebenasignarpatrnGleason4.
patrnmucinoso
Laclasificacindeadenocarcinomadeprstatamucinosodebebasarseensupatrndecrecimientosubyacente.Enestecaso,
espatrnGleason4debidoalasglndulasfusionadas.Enotroscasos,carcinomamucinosopuedeserpatrndeGleason3o
5.
ActualizacindeclasificacindeGleasondelaConferenciadeConsensoISUP
conclusinprincipal
1.glndulascribriformdebenasignarunpatrndeGleason4,independientementedelamorfologa.
2.glndulasglomeruloidesdebenasignarunpatrndeGleason4,independientementedelamorfologa.
3.Clasificacindelcarcinomamucinosodelaprstatadebeestarbasadoensupatrndecrecimientosubyacente.
4.carcinomaintraductaldelaprstatasincarcinomainvasivonodebeserasignadoungradodeGleason,yun
comentarioencuantoasuasociacininvariableconadenocarcinomadeprstatainvasivoagresivadebeser
hecho.
MorfologasdentrodelospatronesdeGleason
1.patrnGleason4incluyecribiforme,fundido,ylasglndulasmalformados.
2.Eltrminocncer"hypernephromatoid"nosedebeutilizar.
3.ParaundiagnsticodepatrnGleason4,quenecesitaservistoen10vecesdeaumentodelalente.
4.Ocasionalesglndulasmalformadasofusionadosentreglndulasbienformadossoninsuficientesparael
diagnsticodepatrnGleason4.
5.EnelcasodelamorfologalmiteentreelpatrndeGleason3yelpatrn4conlosartefactosporaplastamiento,
elgradoinferiordebeserfavorecida.
6.glndulasramificadasselespermiteenelpatrndeGleason3.
7.cilindrosslidospequeosrepresentanGleasonpatrn5.
8.MedioslidoograndesnidosconelespacioderosetasimilardebenserconsideradosGleasonpatrn5.
9.Presenciadenecrosiscomedoinequvoca,aunquefocalesindicativodepatrndeGleason5.
Adaptadode:EpsteinJI,EgevadL,AminMB,etal.El2014SociedadInternacionaldePatologaUrolgica(ISUP)Conferenciade
ConsensosobreGleasonclasificacindeCarcinomadeprstata:Definicindepatronesdecalificacinypropuestadeunnuevo
sistemadeclasificacin.AmJSurgPathol201640:244.
Elcncerdeprstataconinvasinperineural
Debajapotenciamicrofotografadeunaseccindehematoxilinayeosina
manchadodeunabiopsiaconagujagruesadeprstata.Unadelas
caractersticasdediagnsticodeadenocarcinomadeprstataeslainvasin
perineural(flecha).
Eladenocarcinomadeprstataconextensinextra
Debajapotenciafotomicrografadeunahematoxilinayeosinaseccin
manchadadeunabiopsiaconagujagruesadeprstata.Evidenciadeextensin
extraprostticadeltumoressugeridoporlapresenciadeclulastumorales
infiltrantesdegrasa(flechas).
caractersticashistolgicasdespusdelaterapiadelaglndulaprosttica
tipode Loscambiosenlasclulasdelcncerde Loscambiosenelepitelio

tratamiento prstata benigno
ablacinde cambiosatrficosgraves atrofiasevera

andrgenos citoplasmaclaroovacuolado hiperplasiadeclulasbasales
Disminucindeatipianuclear(patrninfiltrante
Retenido)
Estrgeno cambiosatrficos Lametaplasiaescamosa

Lametaplasiaescamosa
Finasteriday cambiosmnimos leveatrofia

dutasterida
Terapiaderadiacin Loscambiosdegenerativos(retenidospatrninfiltrante) marcadaatipianuclear
ejehipotlamohipofisariotesticular
Representacinesquemticadelejehipotlamohipofisariotesticularmuestrael
sitiodeaccindelahormonaestimulantedelfolculo(FSH)ylahormona
luteinizante(LH)enlostestculos.Latestosterona(T)ylainhibinason
producidosporlostestculos.Latestosteronatieneunaretroalimentacin
negativasobreelhipotlamoylaproduccindeLH,mientrasquelainhibina
tieneunaretroalimentacinnegativasobrelaproduccindeFSH.
C:colesterolGnRH:hormonaliberadoradegonadotropina.
AdaptadodeGriffinJE,WilsonJD.En:ControlMetablicoylaenfermedad,octava
ed,BondyPK,RosenbergLE(Eds),Saunders,Philadelphia1980.p.1535.
adenocarcinomadeprstatadespusdelaablacinde
andrgenos
Debajapotenciamicrofotografadeunahematoxilinayeosinaseccindetejido
manchadodeunaglnduladeprstatadespusdelaterapiadeprivacinde
andrgenos.Lasclulastumoralesdiseminadashansidosometidosa
vacuolizacincitoplsmicayotroscambiosdegenerativos(flechas).Enuna
glndulabenigna(puntasdeflecha),elepiteliosecretortambinmuestra
cambiosatrficosmientrasquelasclulasbasalessonprominentes.
atipiadespusdelaradiacinenelepiteliobenignade
prstata
clulasepitelialesbenignasenlaprstatairradiadomuestranatipiaglndula
degenerativayuna"transmisin"deapariencia(puntasdeflecha).
efectosdelaterapiaderadiacinenadenocarcinomade
prstata
Lavariabilidadenelaspectohistolgicodecncerdeprstatadespusdela
radioterapiaesilustradoporestasfotomicrografasdealtapotenciadedos
seccionesdetejidoconhematoxilinayeosinamanchadodelamismapaciente.
Panelsuperior:Estazonadelabiopsiasecaracterizaporelcambiohistolgico
marcado,conlasclulastumoralesquemuestrancambiosdegenerativos
significativosyatrofia.Laatipiacitolgicadifcilmentepuedeinclusoser
reconocido(puntasdeflecha).Panelinferior:Encontraste,lasclulastumorales
deunreadiferentedelamismamuestradelmismopacienteirradiadose
muestraenelpanelanteriormentedemuestranlacaractersticaatipiacitolgica
decncerdeprstata(flechas)sincambiosatrficossignificativos.
Revelacionesdelcontribuyente
XimingJYang,MD,PhD nadaquerevelar NicholasVogelzang,MD Oficinadelaltavoz:Pfizer[Elcncerde
rin(sunitinib,axitinib)]Bayer[cncerdeprstata(Radium223)]Novartis[Elcncerderin,PNET(pazopanib,
everolimus)Sanofi[cncerdeprstata(Cabazitaxel)],BMS[cncerderin(BMSnivolumab)]Genentech/Roche
[Elcncerdevejiga(Atezolizumab)AstraZeneca{cncerdevejiga(durvalumab)]Consultor/Juntasde
asesoramiento:Amgen[cncerdeprstata(denosumab)]Bayer[cncerdeprstata(Radium223)]Pfizer[cncer
derin(Sunitinib,axitinib)]Novartis[Elcncerderin,PNET(pazopanib,everolimus)]Sanofi[cncerde
prstata(cabazitaxel)]BMS[cncerderin(BMSnivolumab)]Genentech/Roche(Elcncerdevejiga
(Atezolizumab)]AstraZeneca{cncerdevejiga(durvalumab)]Exelexis[Elcncerderin(Cabozantinib)]Clinical
CareOptions,Cerulean[Elcncerderin(liposomalirinotecn)]DavaOncologa/PERDendreonMedivation/
Astellas[prstata(Enzalutamida)],Janssen[cncerdeprstata(abiraterona,apalutamide)]Heron[controlanlas
nuseas(liposomalgranisetrn)]Eisai[cncerderin(Levantinib)]Agensys[Elcncerderin(Newagente
dirigido)].BoehringerIngelheim[mesotelioma(Nerantinib)]Empleo:USOncology[investigacinGU(ninguno)]
tenenciadecapital/OpcionesdeAcciones:Caris[Laspruebasgenticasparaelcncer(ninguno)].. WRobert
Lee,MD,MS,MEd nohaynadaquedivulgar JeromePRichie,MD,FACS nadaquerevelar MichaelERoss,
MD nadaquerevelar
revelacionesdelcontribuyenteserevisanparadetectarconflictosdeinteresesporpartedelgrupoeditorial.Cuando
seencuentran,estossonabordadosporvetaratravsdeunprocesoderevisindevariosniveles,ypormediode
requisitosdelasreferenciasquesedebenproporcionarparaapoyarelcontenido.Apropiadamenteserequiere
contenidoreferenciadodetodoslosautoresydebeajustarsealasnormasDiadepruebas.
Polticadeconflictodeintereses

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2017618 InterpretacindelabiopsiadeprstataDia

EstadodeNuevaYork 29.4 39.9 36

caracterstica Laslesionesmalignas,porciento Laslesionesbenignas,porciento

Grupodegrado puntuacindeGleason patrndeGleason

CuandoTes YNes... YMes... YPSAes... YelGrupode A

cT1ac,cT2a,pT2 N0 M0 10<20 1 IIA

cT2bc N0 M0 <20 1 IIA

T12 N0 M0 <20 2 IIB

T12 N0 M0 <20 3 CII

T12 N0 M0 <20 4 CII

T34 N0 M0 Alguna 14 IIIB

cualquierT N0 M0 Alguna 5 IIIC

cualquierT N1 M0 Alguna Alguna IVA

cualquierT cualquierN M1 Alguna Alguna IVB

tipode Loscambiosenlasclulasdelcncerde Loscambiosenelepitelio

ablacinde cambiosatrficosgraves atrofiasevera

Estrgeno cambiosatrficos Lametaplasiaescamosa

Finasteriday cambiosmnimos leveatrofia

Terapiaderadiacin Loscambiosdegenerativos(retenidospatrninfiltrante) marcadaatipianuclear

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