Sunteți pe pagina 1din 6

Catedra Imagistica Medicala

IMAGISTICA MEDICALA
A TUBULUI DIGESTIV SI A GLANDELOR
ANEXE

Radu Badea, Gabriel Andries,


Horatiu Branda, Tudor Vasile, Monica Lupor, Alina Chiril
HORATIU BRANDA

NOTIUNI DE BAZA SI PRINCIPII IN RADIOLOGIA


INTERVENTIONALA

Obiective educationale
1. Cunosterea principalelor indicatii si contraindicatii ale manoperelor
intervenionale ghidate radiologic
2. Cunoasterea principiilor de baza n radiologia intervenional

Tehnicile interventionale percutane inregistreaz o permanenta crestere a


numarului de aplicatii, odata cu progresul, accesibilitatea si flexibilitatea tehnicilor de
imagistica medicala. Prin introducerea alaturi de tehnicile clasice de diagnostic, a
manoperelor interventionale ghidate imagistic, in general se acopera intregul spectru
diagnostic preoperator, facilitand planning-ul chirurgical i determinnd scaderea
dramatica a interventiilor laparo-diagnostice.
Categoria de medic sau explorationist "intervenionist tinde s devina o supra-
specialitate in cadrul specialitatii de imagistica medicala, depasind, in acest moment,
cadrul disciplinei diagnostice. De asemenea, este tot mai evidenta conturarea unui sector
de imagistica interventionala terapeutica dedicat.
Ghidarea manoperelor interventionale poate fi efectuata in orb, prin aprecierea
percutorie sau palpatorie a locului ideal pentru efectuarea punctiei, ca gest invaziv
primordial, modalitate de abord adeseori ineficienta, periculoasa si anacronica, tinand
cont de variatele metode de apreciere imagitica a nivelului optim de abord.
Cele mai multe manopere interventionale sunt ghidate fluoroscopic (clasa
inteventionalului vascular, bazat pe imagistica angiografica, sau la nivelul sistemelor de
drenaj de tipul arborelui biliar sau aparatului excretor urinar).
n prezent, folosirea ecoghidrii pentru efectuarea manoperelor intervenionale
este recunoscut ca cea mai rapid, util i versatil metod, avnd totodat preul de cost
cel mai redus. n mini experimentate, tehnica ofer beneficii reale (de nenlocuit, nc,
prin alte metode), pe lng riscuri acceptabile. Aria de aplicabilitate a tehnicilor
intervenionale ecoghidate este foarte larg, ncepnd de la simpla puncie aspirativ
exploratorie a unei colecii i pn la manopere terapeutice mult mai complexe.
Necesitatea unor explorri invazive, cum ar fi, de exemplu, biopsia ecoghidat,
decurge din limitele tuturor celorlalte mijloace utilizate pentru precizarea diagnosticului
unei leziuni vizualizat clar, dar a crei natur (benign, malign, septic, hemoragic
etc.) este imposibil de caracterizat strict prin metode imagistice non-invazive.

2
n acelai timp, ntr-un caz dat, individualizarea strategiei terapeutice presupune
alegerea metodei care reprezint cea mai eficient alternativ de tratament i care, pe de
alt parte, ofer cel mai mic risc pentru pacient. Respectarea acestui principiu, suveran n
practica medical, poate conduce, adesea, la alegerea unei tehnici terapeutice percutane
ecoghidate.
Tehnicile invazive ecoghidate sunt utilizate n cele mai diverse specialiti
medico-chirurgicale. Hepato-gastroenterologia reprezint, n particular, un domeniu n
care metoda are o aplicabilitate imediat, de la gestul simplu al ghidrii biopsiei hepatice
sau tumorale i pn la drenajul percutan al coleciilor abdominale, respectiv terapia
percutan a tumorilor cu localizare hepatic.
Folosirea Computer-Tomografiei sau Imagisticii prin Rezonanta Magnetica in
practica de ghidare a diferitelor manopere interventionale se rezuma doar la anumite
proceduri, extrem de laborioase si care depasesc cadrul unei prezentari generale.
Imagistica interventionala este indicata pentru efectuarea unor manopere in scop
diagnostic de tip: puncii aspirative, a unei biopsii tumorale sau de parenchim (n boli
viscerale difuze), ca prim timp n efectuarea unor tehnici radiologice diagnostice care
utilizez substane de contrast.
Cealalta mare clasa a manevrelor inteventionale ghidate imagistic este
reprezentata de procedurile cu scop terapeutic: drenaj percutan al unor colecii (colecii n
seroase, abcese, formaiuni chistice (orice localizare), drenaj percutan biliar transhepatic
(colecistostomie, colangiostomie), nefrostomie percutan, gastrostomie percutan, terapia
percutan a tumorilor hepatice sau a formaiunilor chistice, manopere terapeutice n
obstetric / ginecologie, manopere n condiii de terapie intensiv (ex. montarea unui
cateter central).
Pentru o ct mai bun eficien a manoperelor intervenionale ghidate imagistic
este absolut necesar cunoaterea i respectarea unor elemente de precauie.
Primul i poate cel mai important aparine conceptului colii anglo-saxone de
radiologie intervenional, cunoscut sub noiunea de back-up coverage, adic de
protejare att a medicului intervenionist, ct i a manoperei intervenionale. n acest
sens, este esenial stabilirea cu exactitate a necesitii i oportunitii gestului invaziv,
avnd ca argument major beneficiul pacientului.
Efectuarea unei manopere invazive i evaluarea aportului acesteia n cadrul
managementului clinic diagnostico-terapeutic trebuie s constituie, ntotdeauna,
concluzia dialogului cu medicul curant internist sau, n cazul pacienilor operai, a
consultrii cu chirurgul. De altfel, centrele moderne admit, ca regul general, rezolvarea
eventualelor complicaii post-operatorii exclusiv prin manopere de imagistic
intervenional.
O a doua linie important n ansamblul precauiilor imagisticii intervenionale o
constituie informarea pacientului i a aparintorilor legali, acetia trebuind s cunoasc i
s neleag procedura, riscurile, indicaiile i alternativele terapeutice i avnd, n
consecin, posibilitate opional.
Anestezia local de calitate, folosind cantiti mari de analgezice, n special n
cazul interveniilor cu potenial algic major, care va fi detaliat pentru fiecare procedur
n parte, reprezint o precauie aparte i o condiie major a reuitei manoperei invazive.
n contrapondere, exist situaii n care doza de anestezic este fie insuficient iniial, fie

3
necesar a fi completat pe parcursul manoperei. n acest caz, pacientul trebuie s fie
avizat s cear anestezic, la nevoie.
n relaie cu anestezia local, nu trebuie uitat c exist cazuri de alergie la xilin.
n aceste situaii, fie se alege o substan anestezic alternativ (mepivacain,
bupivacain), fie se realizeaz manopera n condiii de anestezie general, fie, n cazul
manoperelor minim invazive, se renun la anestezia local.
Odat manopera intervenional stabilit, cel mai important element pentru o bun
desfurare l constituie stabilirea riguroas cii de acces, pentru a se evita traversarea
intestinelor ("bowel-free route") sau a mezenterului cu instrumentarul intervenional.
Lund n discuie instrumentarul intervenional, n cazul punciilor bioptice
diagnostice, se definete acul de biopsie ideal: cel mai sigur (diametru minim) i care
permite necesarul (nu ntotdeauna maximul !) de informaie diagnostic.
n radiologia intervenional sunt cunoscute cteva principii de baz pentru
asigurarea succesului:
1. Verificarea paramentrilor normali ai coagulrii,
2. Amnarea procedurii n cazul n care pacientul a utilizat, n zilele
precedente, aspirin sau o alt medicaie anticoagulant sau fibrinolitic,
3. Folosirea unor cantiti adecvate de anestezic local atunci cnd acul
depete calibrul de 18G (1,2 mm),
4. Renunarea la utilizarea anestezicului local, atunci cnd se efectueaz
puncii aspirative simple, folosind ace de 22G (0,7 mm).
5. Confirmarea localizrii vrfului acului de biopsie sau a vrfului cateterului
la nivelul coleciei, nainte de prelevarea efectiv a materialului bioptic sau
inseria definitiv a tubului de dren.
6. Evitarea traversrii vaselor mari sau a intestinelor.
7. Ori de cte ori este posibil, atunci cnd manoperele se efectueaz n sfera
abdominal, folosirea unui abord subcostal i evitarea aspirrii de fluide
potenial sterile translumino-enteral.

Principalele contraindicaii n efectuarea unor manopere intervenionale sunt cele


legate de:
- coagulopatii care nu pot fi corectate medicamentos sau prin infuzia de
substitueni sanguini specifici;
- suspectarea unei formaiuni de origine parazitar (chist hidatic). Aceasta
reprezint o contraindicaie "clasic", dar s-a dovedit n fapt c ea este numai
relativ i se adreseaz formelor complicate ale parazitozei hidatice(chistul
hidatic rupt, suprainfectat sau cu component intern mixt i bine
reprezentat). n prezent, se accept (i chiar recomand) ca forma chistic
neinfectat (acefalochistul) s fie tratat percutan prin ghidare US sau CT, ca
metod de prim intenie, prin aspiraie i instilare de alcool 95% / ser
hiperton sau chiar prin proceduri de drenaj.

Manoperele intevenionale ghidate imagistic sunt grevate de o serie de riscuri, iar


medicul intervenionist trebuie nu numai s le contientizeze, ci s le i previn. Este
unanim acceptat c orice manevr invaziv efectuat pe un teren imunologic precar sau
de hemostaz alterat, atrage dup sine un risc crescut de morbiditate, ncrcat, nu de

4
puine ori, de o mortalitate ridicat. Complicaii mai reduse ca amploare sunt reprezentate
de apariia hematoamelor sau a hematuriei, cu precdere n cazul punciilor renale. n
general, acestea au o relaie direct de proporionalitate, ca frecven i gravitate, cu
diametrul acului de puncie, cu numrul de pasaje i mai ales, cu diametrul vasului lezat.
Un alt risc potenial l constituie nsmnarea neoplazic de-a lungul tractului
acului de puncie secundar abordrii percutane a tumorilor maligne (riscul crete cu
numrul de pasaje i, discutabil, dependent de diametrul sau tipul acului).
Un alt risc discutat i, adesea, incriminat n cazul manevrelor intervenionale
percutane l constituie infecia, prin dezvoltarea unor abcese post-biopsie sau post-puncie
aspirativ la nivelul unei colecii iniial sterile, fie prin inocularea de flor enteral, fie
prin manevre care nu respect condiiile de sterilitate, efectuate pe un teren cu imunitate
alterat.
Cel mai nalt coeficient de risc l nregistreaz manoperele invazive (ndeosebi
punciile cu recoltare de fragment histologic) efectuate la pacienii cu patologie
pancreatic. n cazul necesitii unui diagnostic diferenial susinut histopatologic la
pacieni cu forme de pancreatit cronic pseudo-tumoral i uneori, chiar pe un substrat
tumoral dublat de unul de tip inflamator, prin biopsie survine adesea o exacerbare a
pancreatitei pre-existente sau pot fi declanate forme fulminante de pancreatit acut
post-bioptic.
Incriminarea de ctre pacieni a punciei drept cauz a unei dureri locale i
persistente, la distan mare n timp, dup procedura intervenional, poate avea o natur
subiectiv. Nu de puine ori, ns, acest tip de acuze algice sunt consecina lezrii unui
filet nervos intercostal, atunci cnd manopera s-a efectuat prin acest abord.
Pneumotoracele constituie un risc potenial n cazul punciei prin abord intercostal
a formaiunilor intrahepatice cu localizare nalt sau a unor formaiuni suprarenaliene,
prin perforarea accidental a plmnului n recesului pleural costo-frenic i respectiv, un
risc major, relativ frecvent i cu un tablou dramatic, atunci cnd se efectueaz biopsii la
nivelul unor formaiuni tumorale localizate intra-toracic.
Toate aceste posibile situaii de risc implic o meditaie atent, o cunoatere att a
elementelor tehnice, materiale i de conduit procedural, ct, mai ales, o capacitatea de
recunoatere rapid a complicaiilor, n vederea unei rezolvri eficiente i ne-echivoce.

Bibliografie selectiv
1. Badea R, Dudea S, Mircea PM. Stamate M. Tratat de ultrasonografie clinic, vol III.
Ed Medicala, Bucuresti 2008, pag 385-413
2. Wilkins RA, Nunnerley HB, Allison DJ et al. The expansion of interventional
radiology; report of a survey conducted by The Royal College of Radiologists. Clin
Radiol 1989; 40: 457-462
3. Adam A, Dick R, Mueller PR, Allison D. Interventional techniques in the
hepatobiliary system. In: Grainger RG, Allison DJ (eds) Diagnostic Radiology; A
Textbook of Medical Imaging, 3rd ed. New York, Churchill & Livingstone 1997 :
1235-1258.
4. Letourneau JG. Percutaneous Biopsy Techniques. In: Castaneda-Zuniga WR,
Tadavarthy SM (eds). Interventional Radiology, vol.2. 2nd ed. Baltimore, Williams
&Wilkins 1992:.1255-1310.

5
5. Mueller PR, Dowson SL, Ferrucci JT et al. Hepatic echinoccocal cyst: successful
percutaneous drainage. Radiology 1985; 155: 627-628.
6. Bret PM, Fond A, Bretagnolle M et al. Percutaneous aspiration and drainage of
hydatid cyst in the liver. Radiology 1988; 168 : 617-620.
7. Wallace S, Chuang VP. Liver tumors, diagnostic and management. In: Herlinger H,
Lunderquist A, Wallace S (eds). Clinical radiology of the liver. New York Marcel
Dekker 1983.
8. Ferruci JW, Wittenberg J, Mueller PR et al Diagnosis of abdominal malignancy by
radiologic fine-needle aspiration biopsy. AJR 1980 134: 323-330
9. Bankoff MS, Belkin BA. Technical note: percutaneous fine-needle aspiration biopsy
using a modified coaxial technique. CardioVasc Intervent Radiol 1989; 12: 43-44.
10. Mueller PR, Miketic LM, Simeone JF et al. Severe acute pancreatitis after
percutaneous biopsy of the pancreas. AJR 1988: 151: 493-494.
11. Buscarini E, Di Stasi M. Complications of Abdominal Interventional Ultrasound.
Milano, Poletto Edizioni 1996.