Sunteți pe pagina 1din 35

Necroza pulpara

Necroza = reprezinta o mortificare aseptica a pulpei


->2 fenomene :
1.Necrobioza = o mortificare lenta (zile, luni)
2.Necroza = mortificare brutala

Etiopatogenie :
Factorii cauzali pot fi :
1.Factori generali cu actiune favorizanta
2. Factori locali cu actiune determinanta

1.Factorii generali :
a)Spasme vasculare repetate (ex:boala lui Raynaud)
b)HTA
c)Arterioscleroza
d)Diabetul
e)Intoxicatia cu Me grele : Pb, Bi, Hg, care reprezinta intoxicatii exogene, intoxicatiile endogene : uremia
g)Hipovitaminozele grave (A, C)

2.Factorii locali :
a)F. chimico-toxici
b)F. traumatici
c)F. termici

a)Factorii chimico-toxici :
ex:formol (apa de gura cu formalina), fenol (din compozitia multor antiseptice), arsen (necroza
terapeutica a tesutului pulpar),nitrat de Ag, silicate, rasini acrilice = Factori iatrogenici

b)Factorii traumatici :
-microtraumatisme repetate (bruxism)
-dezechilibre ocluzo-articulare (proteze defectuoase)
- traumatisme violente cu luxarea sau infundarea dintelui in alveola

c)Factorii termici :
-folosirea zapezii carbonice
-electrocauterul
-frezarea fara racire
-frezarea fara pauze
-amprentarea cu mase termo-plastice care depasesc 50 grade C

Simptomatologie :
-este redusa si de multe ori dintele este indem
-coroana are aspect mat, isi schimba culoarea (galben, cenusiu, brun)
-dintele nu reactioneaza la excintanti termici
-percutia este negativa
-testele de vitalitate sunt negative
-examenul bacteriologic este negativ
-la sondarea canalelor se evidentiaza o substanta omogena de consistenta redusa, brun-cenusie,
insensibila, fara hemoragie
-imaginea radiologica normala

Diagnosticul pozitiv:
-se pune pe baza :
Culorii dintelui
Testele de vitalitate negative
Lipsa sensibilitatii la sondare
Ex. Bacteriologic negativ

Diagnosticul diferential :
a)Gangrena pulpara simpla
b)Parodontitele apicale cornice
c)Pulpita cronica deschisa
d)Pulpita cronica inchisa propriu-zisa

Evolutie si complicatii:
-evolutia este lunga si duce spre gangrena
-complicatii :
1. Infectarea pulpei necrozate cu germeni bacterieni proveniti din cavitatea bucala, focar inflmator
de vecinatate, circulatie generata prin fenomenul de anacoreza
2. Fracturi dentare

Gangrena pulpara

-reprezinta o mortificare septica a intregii pulpe dentare sub actiunea florei anaerobe de putrefactie si a
unor produse enzimatice rezultate din descompunerea tisulara

Etiopatogenie :
-gangrena este o faza evolutiva a necrozei prin deschiderea CP sau pe cale retrograda (anacoreza
Ascolli)
-de asemenea pulpopatiile cu CP deschisa duc la gangrena
-flora microbiana care participa la instalarea gangrenei este mixta (aeroba : streptococci, stafilococi,
ecoli, lactobacilli si anaeroba : streptococul viridans, streptococul hemolitic, spirochete)
-in portiunea profunda a canalelor radiculare = anaerobi, superficial = aerobi : cele 2 categorii de
microorganisme se intretin reciproc ceea ce duce la masivitatea infectiei

Morfopatologie :
-pulpa isi pierde caracteristicile structurale, masa rezultata din descompunerea pulpei este cenusie-
bruna, de consistenta mai fluida sau mai uscata, mai omogena sau mai delacerata.
-daca gangrena este consecinta unei pulpite seroase sau purulente, consistenta pulpei este f moale sau
fluida
-daca gangrena este consecinta unei necroze, consistenta CR e mai uscata si mai ferma
Examenul histochimic :
-releva o masa semiputrida, care contine : lipide, polipeptide alterate, hidrogen sulfurat, acid acetic, apa,
dioxid de carbon

Forme clinice :
Gangrena umeda/uscata
Gangrena simpla/complicate
Gangrena partiala/totala

Simptomatologie :
-semne subiective minime, bolnavul semnaleaza caria, mirosul fetid si modificarile de culoare ale
dintelui
-dintele este insensibil si percutia este negativa
-sondarea este nedureroasa, nesangeranda
-masa pulpara e descompusa, fetida, umeda/uscata
-ex bacteriologic pune in evidenta o flora bacteriana aeroba si anaeroba
-ex radiologic ne da relatii normale

Diagnosticul pozitiv :
-se pune pe baza coroborarii datelor : clinice, bacteriologice si radiologice

Diagnosticul diferential:
-se face cu :
Necroza pulpara (prin examenul bacteriologic)
Parodontitele apicale cronice
Pulpitele cronice
Gangrena complicata trebuie diferentiala de o parodontita apicala acuta

Evolutie si prognostic:
-gangrena simpla poate evolua spre parodontiu si cuprinde zonele periapicale, prin suspendarea
metabolismului pulpei duce la deshidratarea structurii dentare, marindu-se friabilitatea structurilor
dentare dure favorizand fracturarea coronara sau corono-radiculara

Complicatii:
-parodontite apicale

Parodontitele apicale
-se constituie ca entitati clinice datorita inflamatiei parodontiului apical
-tinand cont de legaturile anatomice, fiziologice, biologice si de unitatea functionala pe care o
reprezenta odontonul (cuprinde relatia directa dintre tesuturile dentare si structurile parodontale) este
firesc ca tesuturile periapicale sa reactioneze la procesele septice sau degenerative ale pulpei radiculare
-tesuturile periapicale reprezinta prima bariera de tesut viu, care este capabil ca prin procese complexe
de aparare sa intervina pentru limitarea propagarii infectiei
-raportul dintre tendinta de propagare a infectiei si posibilitatea organismului de limitare a ei va fi
determinat de capacitatea de reactivitate generala reflctata la nivelul parodontiului cat si de masivitatea
si virulenta florei bacteriene
Parodontitele apicale

Clasificarea actuala a parodontitelor :


- acute si cronice

Parodontitele acute :
-parodontita apicala acuta hiperemica (forma abordiva)
-parodontita apicala acuta seroasa (difuza)
-parodontita apicala acuta purulenta (abcesul periapical; circumscrisa)

Parodontitele cronice:
-parodontita apicala cronica fibroasa
-parodontita apicala cronica granulomatoasa (granulomul simplu conjunctiv, granulomul epitelial,
granulomul chistic)
-parodontita apicala cronica granulomatoasa difuza progresiva (partsch)
-osteita paradentara (Melior)
-abcesul apical cronic
- parodontita apicala cronica cu hipercimentoza
- parodontita apicala cronica specifica (din infectii specifice : TBC, lues, actinomicoze)

Parodontita apicala acuta hiperemica (abordiva)

=prima faza de reactie a tesuturilor periapicale la procesele inflamatorii si la gangrena pulpara radiculara
-poate fi surprinsa ca entitate clinica bine definita, dar poate constitui o faza de trecere scurta spre
formele seroase si purulente

Etiopatogenie:
Factori chimici:
-arsen, paraformaldehida, fenol, azotat de Ag

Factori traumatici:
-lucrari protetice incorecte
-aparate ortodontice cand fortele nu sunt bine dirijate si controlate
-depasirea apexului cu materiale de obturatie

Factori termici:
-diatermia folosita incorect poate afecta structurile periapicale

Factori microbieni:
-exotoxinele microbiene
-endotoxinele microbiene : ca o consecinta a pulpitei, reactia periapicala e estompata de
simptomatologia spectaculoasa a pulpitei
-nu putem pune in evidenta prezenta parodontitei apicale acute hiperemice decat prin percutie
-in cazul gangrenei simptomul periapical e evident si constra intr-o sensibilitate a dintelui la atingere

Examenul radiologic:
-se pot pune in evidenta modificari periapicale osoase (o discreta largire a spatiului periapical)
-ac rupt la apex
-supraobturatie

Diagnosticul pozitiv:
-se pune pe:
Sensibilitatea la percutie in ax
Congrestia mucoasei a zonei apicale
Cedarea sensibilitatii la o presiune mai accentuata asupra dintelui

Diagnosticul diferential :
Parodontita apicala acuta seroasa
Parodontita apicala cronica reacutizata
Pulpita acuta seroasa totala
Pulpita acuta purulenta totala

Evolutie si complicatii :
-evolutie spre o forma cronica/ forma de parodontita apicala seroasa/purulenta

Parodontita apicala acuta seroasa


=este o faza evolutiva a parodontitei apicale acute hiperemice
=este o complicatie a gangrenei

Factori etiologici:
-identici cu cei ai parodontitei apicale acute hiperemice
-inflamatia cuprinde spatiul periodontal -> osul alveolar avand un caracter difuz
-se produce o inhibitie seroasa a ligamentului alveolar, ceea ce determina mobilitatea si egresiunea
dintelui
-presiunea intratisulara si pH-ul acid duc la mobilizarea sarurilor minerale de pe trama protetica cu
afectarea osului alveolar
-compacta interna alveolara primeste caracter neregulat, iar mai tarziu apar modificari la nivelul spatiilor
intertrabeculare cu marirea lor

Simptomatologie :
-dureri vii, continue, uneori sunt localizate, alte ori iradinate, care nu cedeaza la antialgice
-durerile se exacerbeaza la atingeri mici, in decubit, la aplecarea capului, la tuse, la schimbarea pozitiei
-bolnavul are un facies rigid, prezinta frisoane, temperatura moderata, stare generala afectata,
sensibilitate la percutie atat in ax, cat si orizontal
-pe canal gasim pulpa gangrenata si o secretie seroasa
-testele de vitalitate sunt negative
-mucoasa vestibulara in dreptul apexului este congestionata si sensibila la palpare
-ganglionii regionali sunt mariti si sensibili, iar uneori putem intalni edeme ale partilor moi

Diagnosticul pozitiv :
-se pune pe baza simptomatologiei

Diagnosticul diferential :
Parodontita apicala acuta purulenta
Pulpite acute totale
Nevralgii esentiale de trigemen
Inflamatia acuta a sacului folicular a dintilor inclusi

Evolutie si complicatii:
Evolutie : tratamentul adecvat duce la rezolvarea cazului
Complicatii : - forma purulenta c.m.frecvent
-sinuzita maxilara
-adenopatie loco-regionala
-supuratia lojilor cervico-faciale

Parodontita apicala acuta purulenta

Abcesul periapical
Este de obicei o faza evolutiv a parodontitei apicale seroase netratate. Caracterul seros al infiltraiei
devine serofibrinos, ulterior purulent i prin confluare se formeaz abcesul periapical.

Prezint 3 faze evolutive:


1. Faza endoosoas
2. Faza subperiostal
3. Faza submucoas

Faza endoosoas

- Infiltratul este localizat la nceput n jurul apexului


- n timp, prin evoluare i extindere, procesul purulent invadeaz spaiile intertrabeculare ale
osului alveolar i ale osului maxilar.
- Direcia i rapiditatea de cuprindere a esutului osos depinde de situaia topografic a apexului
EX: la tblia osoas subire a frontalilor superiori se faciliteaz fistulizarea vestibular
La mandibul: compacta osoas groas poate duce la difuziunea procesului spre spaiile
perimandibulare.

Faza subperiostal

- Procesul ajuns sub periost ntmpin o rezisten mai puternic datorit aderenei periostului
pe os
- Prin presiunea puternic pe care o sufer, periostul se desprinde de os, bombnd n cavitate.
- Mucoasa i tegumentele nvecinate particip prin edem i tumefiere.

Faza submucoas

- Procesul purulent, depind prin perforare periostul, se revars submucos i la acest nivel se
produce de obicei fistulizare sau se poate drena colecia prin incizie.

Simptomatologie

-este condiionat de stadiul evolutiv al afeciunii.


-durerea se accentueaz progresiv, odat cu extinderea procesului. De asemenea, durerea se
accentueaz la atingerea cu limba a dintelui i n faza endoosoas durerea poate deveni
insuportabil.
-aceast durere este continua, pulsatil i nu cedeaz la antialgice.
-trepidaia, mersul, tusea, decubitul exacerbeaz durerea prin mrirea fluxului sanguin.
-bolnavul se prezint cu gura ntredeschis pentru a evita contactul interdentar.
-faciesul este rigid.
-in faza endoosoas durerea poate iradia n tot maxilarul, spre regiunea auricular, temporal i
occipital.
-in stadiul submucos scade intensitatea durerii i pacientul prezint o uurare.

Examenul obiectiv

n stadiul endoosos se pune n eviden o uoar tumefiere a mucoasei vestibulare din dreptul
apexului dintelui afectat.
n stadiul subperiostal tumefacia se extinde, asociindu-se cu edemul de vecintate. Procesele
purulente apicale la nivelul ultimilor molari inferiori sunt nsoite de tulburri funcionale astfel:
- Apare un trismus foarte manifest i apar tulburri de deglutiie
- Ggl submandibulari sunt mrii n volum, sensibili i dureroi la palpare
- Stare general alterat
- Inapeten
- Febr 39-40
- Bolnavul poate prezenta cefalee foarte accentuat, frisoane
- Percuia este foarte dureroas n toate fazele evolutive
- Testele de vitalitate sunt negative
- Fistulizarea se produce spontan, frecvent n vestibul, rar cutanat

Evoluie

Procesul supurativ netratat se cronicizeaz i se poate complica cu:


- Osteomielit
- Supuraia lojilor nvecinate
- Sinuzite
Diagnostic pozitiv

- Pe baza simptomatologiei
- Ex radiologic

Diagnostic diferenial
Se face cu:
- abces parodontal marginal
- osteomielit maxilar
-foliculit/abces folicular la dinii inferiori

Parodontite apicale cornice (proliferative)


Spre deosebire de cele acute, la care n marea majoritate a cazurilor infecia este datorat unor
microorganisme foarte virulente, ca o consecin a gangrenei, parodontitele apicale cronice au ca factor
etiopatogenic infecii minore, dar persistente n timp i care au un caracter osteoitic, necrotic,
conducnd la procese distructive n toate structurile parodoniului.
De obicei ele apar dup parodontite acute netratate, n care virulena initial a infeciei s-a atenuat.
Mai pot aprea dup tratamente endodontice incorecte la dini pulpitici, dup obturaii de canal n
exces sau incomplete.
Toi aceti factori produc la nceput modificri tisulare restrnse la spaiul periodontal, ducnd n timp
la resorbia ligamentelor alveolo-dentare i a laminei dura.
Aceste modificri incipiente pot suferi un proces de vindecare prin cicatrizare, n cazul unei bune
reactiviti a organismului cu participarea esutului conjunctiv fibros.
n marea majoritate a cazurilor evoluia se face spre cronicizare, prin apariia unui esut de infiltraie,
de granulaie, care invadeaz spaiile intertrabeculare i ocup locul traveelor osoase din spongioas.
n cazul unei bune reactiviti, acest esut de granulaie poate fi delimitat prin formarea unei
membrane conjunctive semipermeabil care l va circumscrie, formnd ceea ce denumim granulom.
n cazul unei slabe reactiviti, esutul de granulaie i continua aciunea de invadare n toate
direciile, formndu-se parodontitele apicale cornice difuze.
n cazul epuizrii resurselor de aprare tisular, procesul poate cuprinde zone mai largi, din vecintate,
lund un aspect difuz, neregulat.
n cazul acestor infecii cu caracter atenuat se creeaz un echilibru ntre acestea i organism. Acest
echilibru este destul de labil, iar n cazul cnd el se rupe, apar reacutizri caracteristice acestor
parodontite apicale cronice.
O alt caracterizare a lor o constituie imaginea radiologic.

Dup criteriul radiologic:

1. Leziuni ale parodoniului apical cu imagine radiologic conturat


2. Leziuni ale parodoniului apical cu imagine radiologic neconturat

1. A) Parodontita apical cronic fibroas


B) Granulomul simplu conjunctiv
C) Granulomul epitelial
D) Granulomul chistic
E) Parodontit apical cronic cu hipercimentoz
F) Abcesul cronic apical
G) Osteit paradentar (Melchior)
H) Parodontite apicale cronice specific

2. A) Parodontit apical cronic difuz progresiv


B) Parodontit apical cronic condensat

Parodontit apical cronic fibroas


Este forma cea mai simpl a parodontitei apicale cronice i poate fi cauzat de:

Etiologie

- Devitalizri arsenicale
- Obturare incorect a canalului radicular, sub obturaie
- Cronicizarea unei parodontite apicale cronice hiperemice
- Lezarea structurii periapicale
- n intervenii endodontice
- Iritaii chimice, medicamentoase din timpul tratamentului endodontic
- Complicaii a unei gangrene simple cu microorganisme atenuate dpdv al virulenei
- Ace rupte pe canal

Morfopatologie

Toate modificrile lezionale se petrec n spaiul periodontal (desmodontal), n imediata vecintate a


foramenului apical i a corticalei interne alveolare.
Modificrile lezionale se caracterizeaz prin prezena infiltratului microcelular (celule limfoplasmocitare,
histiocite) i a esutului conjunctiv fibros.
Proporia dintre esutul conjunctiv i celulele infiltrative confer un aspect favorabil sau nefavorabil
acestei parodontite cronice.
Cazurile nefavorabile sunt bogate n esut de granulaie care pot duce la cementoliz sau rizaliz
apexian observat radiologic.

Simptomatologie

-cazurile favorabile sunt cu o simptomatologie foarte srac


-peste 60% sunt asimptomatice
-sensibilitate la presiune
-jen pasager
-sensibilitate la percuie percuie pozitiv
-teste de vitalitate negative

Diagnostic pozitiv

-prin examen radiologic


Ex radiologic evideniaz:
1. Tratament endodontic efectuat
2. Corpi strini n canal
3. O uoar lrgire a spaiului periodontal apical
4. Rizaliz apical

Diagnostic diferenial

- Gangrena simpl (fr modificri radiologice)


- Modificri periapicale aprute la dini supui unei suprancrcri obturaii metalice mari,
corone de nveli, puni nalte, la dinii stlpi cu o discret lrgire a spaiului periodontal cu
pstrarea conturului laminei dura
- Pulpite cronice
- Alte forme de parodontite apicale cronice

Evoluie i complicaii

- Poate rmne neevolutiv timp ndelungat


- Nu este nevoie de o intervenie terapeutic dac nu avem semne de infecie de focar
- Parodontite difuze sau circumscrise n cadrul scderii rezistenei organismului

Granulomul simplu conjunctiv

Se dezvolt prin distrugerea peretelui apical (os compact/spongios), spaiul astfel rezultat fiind acoperit
de esut de granulaie.
Granulomul conjunctiv este caracterizat de esut de granulaie: fibroblaste, limfocite, histiocite, vase de
neoformaie de tip capilar, care la periferie este delimitat de o capsul. Aceast capsul, fr s fie o
adevrat membran conjunctiv, poate fi strbtut n anumite condiii de toxine microbiene, care pot
da manifestri la distan n diverse organe.
Granulomul conjunctiv este considerat infecie de focar.
Mrimea granulomului poate fi variat, mergnd de la un cap de ac de gmlie la mrimea unui
smbure de cirea.
Unele granuloame pot fi sterile, altele pot conine o flora destul de bogat n germeni patogeni.

Simptomatologie

- Aproape inexistent, limitndu-se n rare cazuri la o discrete jen.


- n cele mai multe cazuri, bolnavul nu tie c are granulom, iar medical i atrage atenia pe baza
examnului radiologic c prezint o astfel de afeciune
- Forma lui poate fi rotunda, ovalar, cu contur neregulat, periferic continundu-se cu spaiul
periodontal.

Aceast imagine se poate confunda cu:


- Gaura mentonier
- Gaura incisiva
- Sinus maxilar

n cazul reacutizrii, imaginea i pierde conturul net delimitat prin tendina de demineralizare a
structurilor nvecinate.

Diagnostic pozitiv
- Se face prin coroborarea datelor clinice + radiologice, eventual existenta unei fistule care denot
o acutizare n antecedente
- Teste de vitalitate negative

Diagnostic diferenial
- Granulom epitelial
- Granulom chistic

Evoluie
- Prin acutizri repetate poate da supuraii ale osului alveolar i ale prilor moi din vecintate
- Poate evolua cronic spre un granulom chistic sau o form difuz (parodontit apical cronic
difuz)

Granulom epitelial
Este conditionat de aceeasi factori etiopatogenici ca si granulomul simplu conjunctiv
Caracteristicile lui constau in prezenta celulelor epiteliale in structura sa
Cel epiteliale provin din:
-Resturi epiteliale ale lui Mallasez
-Epiteliul mucoasei bucale in cazul unor fistule

Granulomul prezinta 2 forme:


Forma fungoasa
Forma chistica

Forma fungoasa
O structura de retea din celule epiteliale in ochiurile careia se afla un infiltrat plasmocitar si corpusculi
care nu se gasesc in granulomul conjunctiv simplu

Forma chistica
Celulele epiteliale degenereaza grasos suferind un proces de vacuolizare si de lichefiere prin care se
creeaza o cavitate chistica impartita in resturi cu un continut lichid
Aceasta forma chistica poate prinde dimensiuni gigantice care pot avea o evolutie sinusala sau sa
produca deformari ale fetei, sa bombeze bolta palatina sau in vestibul

Simptomatologie:
Asemanatoare granulomului conjunctiv
La examenul radiologic se remarca o formatiune bine delimitata in legatura directa cu dintele cu o zona
de transparenta centrala

Evolutie si complicatii:
Poate infecta zonele invecinate sau prin procese iritative poate genera nevralgii de trigemen (focar de
infectie)

Granulomul chistic

Evolutia unui granulom epitelial netratat este in majoritatea cazurilor spre un granulom chistic care se
caracterizeaza printr-o membrana dubla, continua, una epiteliala si una conjunctiva cu fibre de oxitalan
In interior se gaseste un lichid limpede sau infectat de culoare galbuie in care avem prezente cristale de
colesterol

Simptomatologie:
Evolueaza asimptomatic pana creste la dimensiuni mari, cand obiectiv putem gasi o bombare in vestibul
sau palat
Cand compacta externa s-a rupt la palparea zonelor osoase avem o senzatie tactila de minge de ping-
pong sparta

Examenul RX:
Formatiune rotunda sau ovalara cu o zona centrala mai transparenta, toata imaginea poate fi
inconjurata de o zona osoasa cu aspect de condensare
In caz de reacutizari centrul acestei formatiuni poate fi mai estompat

Diagnostic pozitiv:
-Se bazeaza pe semnele clinice si radiologice expuse:
Teste de vitalitate negative
Imag radiologica caracteristica
Conventional se considera peste 0,5 cm chist, iar sub 0,5 granulom
Crepitatii
Depresivibilitate in dreptul apexului

Diagnostic diferential:
-Cu granulomul conjunctiv simplu

Evolutie si complicatii:
Poate evolua spre forme gigante care la nivelul mandibulei poate provoca fracturi spontane, iar la
maxilar poate produce invadarea + infectarea sinusurilor
Parodontita apicala cronica cu hipercementoza
Simptomatologie
- complet absenta

Ex. Radiologic:
Modificarea continutul ui radacinii in zona apexiana sau pe toata lungimea ei datorita depunerii in exces
de cement radicular secundar
O asemenea parodontita poate crea dificultati la extractie

Abcesul cronic apical

Este considerat un proces chistic periapical delimitat de o membrana groasa, foarte aderenta de
radacina
La acesti bolnavi apar mici abcese vestibulare in dreptul radacinii respective
Aceste abcese se pot evacua singure sau de catre bolnav
Putem gasi bolnavi cu fistule epitelizate cu orificiu deschis prin care se elimina cu intermitenta o
cantitate mica de puroi
Fistulizarea se poate produce in sinus producand infectia aestuia si aparitia sinuzitei odontogena

Examenul RX:
-ne arata o zona de tansparenta cu un contur neregulat situat apical sau periapical, la abcesele vechi
putem vedea si o rizaliza.

Simptomatologie clinica:
nesemnificativa

Osteita paradentara

Se observa mai rar si este constituita dintr-un focar cu godeuri osoase in structura sopngioasei care
poate infecta si compacta externa
In godeurile osoase putem gasi tesut de granulatie si osul este metaplaziat

Clinic :
Putem remarca o zona de hiperemie a mucoasei in zona apexiana
Cazurile vechi pot fistuliza

Examen RX:
- pune in evidenta godeuri osoase si uneori o hipercimentare radiculara

Parodontitele apicale cronice specifice


Produc leziuni tip osteitic ale structurii parodontale si pot aparea imbonaviri generale ale organismului
cand calea de patrundere este edentata
Sunt determinate de infectii specifice ca : TBC, actinomicoza, blastomicoza, bruceloza
Aceste parodontite sunt depistate rar si greu diagnosticate
Leziuni apicale cu imagine radiologica neconturata

Parodontita apicala cronica difuza progresiva

Afectiunea poate fi primara sau in cele mai multe cazuri o forma de evolutie a unei parodontite
anterioare dupa care s-a produs o distructie osoasa mai extinsa in care sunt afectate atat medulara cat si
spongioasa maxilara
Structurile osoase sunt necrozate fiind inlocuite de tesuturi de granulatie
Intregul proces nu este bine delimitat avand tendinta de a se exterioriza in zona de minima rezistenta
vestibular, palatinal

Simptomatologie:
- in primele stadii este asimptomatica, in stare avansata apare o jena si sensibilitate la percutie

Examen obiectiv:
-in fazele incipiente gasim o hiperemie a mucoasei vestibulare
-dupa evadarea compactei externe mucoasa devine violacee si in scurt timp apare fistula prin care poate
sa iasa tesut de granulatie de o culoare rosie si cateva picaturi de puroi
-fistulele tegumentare au aspect .......................... sau retractiv si sunt foarte inestetice
-ggl regionali mariti

Examenul RX:
- pune in evidenta o distructie osoasa de forma neregulata in jurul apexului si in zonele vecine care in
unele locuri pastreaza imaginea de structura osoasa

Diagnostic pozitiv:
-se face pe baza unui examen radiologic
-teste de vitalitate negative
-prezenta fistulei si eventual a nodulilor tesutului de granulatie din fistula

Diagnostic diferential:
-osteomielita (in care gasim alternanta de imagini radiologice opace cu cele de os normal)
-actinomicoza (cu fistule multiple si puroi caracteristic)
-granulom chistic in care examenul RX ne arata un contur net delimitat rotund sau ovalar
-adenopatie supurata (nodul cu ramolire centrala, edem perinodular, localizare in zona ganglionara)

Evolutie si complicatii:
-poate declansa un proces de osteomielita cu supuratii ale lojilor fetei= boala de focar

Parodontita apicala cronica condensata

Este o afectiune mai grava in care se evidentiaza o zona de tesut osos si celule de inflamatie

Simptomatologie:
-nesemnificativa
-bolnavul acuza o tensiune in fazele de acutizare usoara a procesului
Examenul RX:
- ne arata o hipermineralizare in zona apicala cu disparitia spatiului periodontal din aceasta regiune

Diagnosticul pozitiv:
-pe baza examenului radiologic
-teste de vitalitate negative

Diagnosticul diferential:
-osteofibroza periapicala
-condensarea osoasa cicatriceala posterapeutica

Tratamentul necrozei si gangrenei pulpare


In general tratamentul celor doua se confunda, cu precizarea:
in necroza pulpara nu efectuam un tratament atat de laborios ca si la gangrene
necroza pulpara nu necesita atatea sedinte de tratament
nu suntem obligati sa folosim tot arsenalul terapeutic atat medicamentos cat si fizioterapic din
gangrene

In general trebuie urmarite urmatoarele obiective:


indepartarea mecanica a masei pulpare presupus intens infectata si a dentine infiltrate de pe
pereti
aseptizarea prin diverse mijloace a canalului radicular si a peretilor acestuia
inchiderea cat mai etansa a canalului radicular printr-o obturatie adecvata
Toate aceste obiective trebuie urmarite riguros si de corecta lor executare depinde reusita tratametului.

Indicatii/ Contraidicatii in tratamentul gangrenei:


Contraindicatii generale:
prezenta bolii de focar
bolnavii in varsta care nu suporta tratament in mai multe sedinte
bolnavii cu afectiuni grave: cancer, TBC, leucemie, cardiopatie ischemica
afectiuni neuropatice avansate
boli psihice

Contraindicatii locale:
dinti foarte distrusi coronar, corono-radicular
fracturi radiculare
dinti cu rezorbtie radiculara accentuata
dinti cu corpi straini radiculari ce nu pot fi indepartati
dinti cu apex larg
dinti ectopici sau malpozitionati ce nu pot fi redati functionali
dinti foarte distalizati la care nu putem intra pe canal
raporturi foarte apropiate de formatiuni anatomice: limba, gaura mentoniera, dinti inclusi

Examenul radiologic este strict necesar la inceputul tratamentului si la finalul acestuia pentru controlul
corectitudinii.
Determinarea LL a CR = ODONTOMETRIE
Pentru determinarea lungimii canalelor radiculare avem 3 metode :
1.metoda clinica (doar cu caracter obiectiv)
2.metoda clinic-radiologica
3.metode electronice

1 .Metoda clinica
-se face cunoscand raportul dintre coroana si radacina
-alte criterii clinice :
senzatia tactila ca ajungem cu acul intr-o zona mai strangulata a canalului(constrictia apicala =
jonctiunea cemento-dentinara)
senzatia de intepatura perceputa de bolnav la o adancime adecvata a canalului
metodele clinice sunt subiective si uneori periculoase putandu-se insamanta microbi dupa apex

2. Metoda clinic-radiologica
-este mai obiectiva chiar si la o radiografie simpla
-precizia acestei metode creste la radiografia cu ac in canal sau folosind acele bimetalice care prezinta
niste gatuituri dispuse la distanta de 1 mm vizibile radiologic si numarand aceste gatuituri pe radiografie
putem determina cu precizie lungimea canalului
-determinarea lungimii canalului este importanta pentru efectuarea obturatiilor radiculare corecte

3.Metodele electronice
sunt frecvent utilizate datorita preciziei lor care se ridica la un procent f mare 95-98 %
-la utilizarea acestor metode se impun cateva masuri :
uscarea canalului
acul sa aiba un diametru corespunzator si introdus in canal sa nu vina in contact cu un material metalic
de restaurare coronara

Aparatele de masura electronica existente pt uzul stomatologic pot fi clasificate astfel :


aparate analogice
aparate audiometrice
aparate digitale
aparate de inalta frecventa
aparate de vizualizare a endodontiului(radioviziograful)

Alezajul canalului si indepartarea dentinei alterate si infectate de pe peretii canalului radicular

Tehnica conventionala = reprezinta tratamentul clasic de preparatie al canalelor(in special drepte), ce se


incepe cu ace kerr #08-10 atunci cand canalele sunt subtiri si acele #15-20 cand canalele au un diametru
mai mare
-pt canalele inguste ajunge sa largim pana la kerr #40
-canalele largi le putem curata si largi pana la #50-60
-la inceput patrundem cu ace kerr cu spirale mai largi = ace de avansare
-largirea si curatarea canalelor se face razuind toti peretii unui canal
-miscarile de razuire sau curatare trebuie sa fie de scoatere si nu de impingere catre apex
-un canal curatat si largit corect are forma de palnie deschisa coronar cu peretii netezi si cu dentina dura
-pentru spalarea canalelor radiculare se pot folosi diverse substante ca : apa oxigenata 2-3%, cloramina
3%, hipoclorit de Na 5%, EDTA, CHX, walkhoff in concentratie comerciala, solutia klumsky, solutii slabe
de antibiotic folosind in prealabil ser fiziologic sau apa calduta, apa calda de 40-60 grade care dizolva
grasimile si concomitent produce o vasodilatatie active apexiana
-aceste subst pot fi introduse in canal cu ajutorul unor : filamente de vata imbibate in aceste subst, cu
ajutorul unor seringi cu ace f subtiri care sa permita refluarea subst coronar, pentru ca in caz contrar
impinge materialul peste apex
-in cadrul tratamentelor clasice curatirea si largirea canalelor se face in 3 sedinte :
1.se largeste 1/3 din canal
2. 2/3 din canal
3.se largeste a 3-a parte a canalului dupa care se poate permeabiliza apexul
-odata cu descoperirea antibioticelor folosirea acestora in unele cazuri permite reducerea sedintelor
pana la 1 singura

Permeabilizarea apexului:
-este un moment mai dificil si putin mai pretentios
-necesita o buna manualitate
-aceasta permeabilizare este de dorit in gangrena simpla si este obligatore in gangrena complicata
-se face de obicei cu acul kerr si pe cat posibil sa nu depasim apexul
-o problema mai complicata in tratamentul gangrenelor o constituie existenta canalelor inguste
-de obicei aceste situatii sunt gasite la oamenii invarsta, dar apare frecvent si la tineri
-pentru largirea canalelor inguste pe vremuri se foloseau acizi si baze
-tratamentele moderne folosesc EDTA (acid etilendiaminotetraacetic)

Procedeu :
-daca orificiul de intrare in canal este impermeabil se pune o picatura din aceasta subst la intrarea in
acel orificiu
-se acopera cu un pansament provizoriu si bolnavul revine dupa 24-48 h
-la urmatoarea sedinta gasim orificiul largit pe cativa mm
-se repeta aceasta operatiune de 2,3,4 ori pana cand lungimea canalului este largita, dupa care canalul
este accesibil instrumentelor endo
-EDTA-ul disloca sarurile minerale de pe trama proteica fara sa afecteze aceasta trama

Tratamentul medicamentos in necroza si gangrena


-se bazeaza pe o medicatie cu actiune bactericida care sa nu fie iritanta sau cat mai putin iritanta pentru
tesuturile periapicale
-medicatia se foloseste in diverse combinatii si forme de aplicare variate
-astfel se utilizeaza :
1.antiseptice
2. antibiotice simple sau in asociatii cu corticoizi si enzime
3. chimioterapice sub forme diverse ca :paste, solutii, pulberi

1.Antiseptice pe baza de fenol:


-fenolul :are actiune bactericida f buna, o buna difuzibilitate,aceste antiseptice sunt liposolubile, sunt
antiputrive si au actiune asupra levurilor
-in grupa fenolilor intra :
solutia walkoff mai contine si mentol pe langa monoclorfenol si camfor, in care clorfenolul
asigura actiune bactericida, camforul este hipermiant, mentolul atenueaza actiunea iritanta a
fenolului
-solutia walkoff se foloseste prin depunerea pe canal cu ajutorul unor filamente de vata nu prea imbitate
in aceasta solutie si nu se introduc pana la apex; se lasa 24-48 h pe loc; se repeta aceasta operatiune de
3-4 ori, iar daca nu se obtin rezultate bune schimbam dezinfectantul
-intre sedinte canalul ramane deschis sau inchis semiocluziv provizouriu, in functie de intensitatea
infectiei, prezentei anaerobilor, existand riscul unei acutizari
solutia klumsky (fenol 30%, camfor 60%, alcool 10%)
-are aceeasi actiune ca sol walkoff insa componenta iritanta asupra tesuturilor vii, este mai mare din
cauza fenolului in stare pura

-antiseptice pe baza de fenol au fost imbunatatite in ultimele decenii prin asocierea lor cu corticosteroizi
care au calitatea de a fi : antiinflamatoare cu o tensiune superficiala scazuta, volatilizare crescuta,
facilitandu-se in acest fel patrunderea lor in canaliculele dentinare, unde isi pot execita actiunea
dezinfectanta in conditii bune
-un preparat in acest gen este crezophenul (un produs septodont), compus din : clorfenol,
hexaCLORFENOL, timol, dexametazona
-acest produs se poate folosi in alternanta cu antibioticele

2.Antisepticele pe baza de formol:


-sunt cele mai iritante substante folosite in tratamentul gangrenei
-ele ne pot da cu toate acestea rezultate bune daca se respecta unele conditii de aplicare, astfel : un
filament imbibat cu asemenea antiseptice nu va fi aplicat niciodata in contact cu structurile periapicale;
un astfel de filament va fi introdus cel mult 2/3 din L canalului; niciodata nu introducem filamentul in
intregime, in substante antiseptice, doar putin varful filamentului; in caz de imbibare mai tare il putem
stoarce cu o buleta de vata sterila
-in general aceste dezinfectante au o capacitate de difuzie buna, un efect antiputrid si bactericid
-formolul nu se foloseste simplu, de obicei este asociat cu tricrezolul, acesta avand o mare capacitate
antiseptica; combinatia este de obicei de 1-1 sau 1-2 si este cunoscuta sub denumirea de
tricrezolformalina
-un asemenea filament cu tricrezol se aplica o sg data de obicei la sfarsitul unui tratament efectuat cu
alte substrante
-in cazuri exceptionale se poate repeta inca o data, dar nu la un interval mai mare de 3 zile
-de obicei se foloseste in gangrene complicate umede si la care nu obtinem sistarea secretiei pe canal,
dupa ce am folosit walkoff sau klumsky

Iodoformul:
-este unul din cele mai vechi antiseptice folosite in endo
-se foloseste astfel: pasta iodoformata walkoff este o pasta resorbabila indicata in schema clasica de
tratament endo medicamentos al parodontitelor apicale cronice nefistulizate, la care nu putem sista
secretia de pe canal prin antisepticele cunoscute
-se introduce pe canal cu Lentullo pana la apex si chiar o usoara depasire si se mentine pe canal 3-4-5
saptamani
-in acest timp legatura moleculara se desface in camfor si clorfenol
-dupa cateva sapt cand deschidem canalul radicular gasim pe el un praf de iodoform
-dupa ce indepartam pulberea de iodoform si daca dintele e asimptomatic si fara urma de secretii putem
obtura canalul definitiv cu unul din materialele de obturatie obisnuite

Clorul :
-sub forma de ioni, antiseptic, stimuleaza reactiile tisulare si are actiune bactericida
-se cunoaste altfel toluatul de cloramina (cloramina T),sulfamidele clorate (cloramina)

Cloraminele:
-se folosesc in spalaturile pe canal in solutii apoase de 1-2 %

Hipocloritul de Na:
-se poate folosi in timpul pregatirii mecanice a canalului radicular
-se introduce pe canal cu o seringa cu un ac f subtire, fie cu o pipeta sau filament de vata
-solutia hipoclorit de Na e de 2% si pe langa capacitatea dezinfectanta, dizolva si subst organice de pe
canal

CHX:
-se utilizeaza si in tratamentele endo gratie cunoscutei sale activitati antibacteriene si antimicotice

Antibioticele :
-la inceput se foloseau simple, ulterior au inceput sa fie folosite in combinatii
-indiferent de folosirea lor, tratamentul cu paste cu antibiotic trebuie sa se bazeze pe tratamentul
mecanic executat in prealabil cat mai riguros si cu acuratete
-antibioticele au actiune antimicrobiana si isi exercita efectul toxic preponderent pe microorg si mai
putin sau aproape deloc asupra tesuturilor organismului gazda

Pastele cu antibiotic :
-se introduc pe CR cu lentullo si se realizeaza contactul cu structurile periapicale
-in prealabil canalul trebuie spalat cu ser fiziologic, nu cu apa oxigenata si apoi uscat
-se aplica ulterior un tampon de vata steril si o obturatie provizorie ocluziva
-dupa 2-3 zile se poate repeta aplicarea pastei cu antibiotic
-dupa 3 zile pasta pierde mult din eficacitate
-daca dupa 2 aplicari secretia persista pe canal se schimba tratamentul
-daca pastele cu antibiotic folosite nu contin si o substanta contra levurilor inaintea obturatiei definitive
se aplica un filament cu walkoff pentru 2 zile
-pentru potentarea actiunii Ab si pentru atenuarea actiunii alergizante a lor astazi se folosesc
combinatiile intre Ab si corticoizi care au avantajul ca pot duce la suspendarea durerii prin actiunea lor
antiinflamatoare
-corticoizii au si o actiune antigranuloasa prin inhibarea formarii tesutului de granulatie
(ex:dezametazona si betametazona)
-alte combinatii mai complexe a pastelor cu Ab se fac cu corticoizii si cu enzimele
Enzimele :
-reprezinta al3-lea component principal al pastelor complexe cu antibiotice si au o actiune in procesele
regenerative, grabesc vindecarea si distrugerea tesuturilor necrotice din CR
-totodata enzimele intensifica eficacitatea Ab, prin actiunea lor directa asupra celulei microbiene
-asemenea combinatii pot fi folosite cu succes si in parodontitele apicale acute
-preparatele cele mai cunoscute ale pastelor cu Ab : Dontisolonul, Polimixinul si Ledermix
Dontisolonul contine prednisolon, neomicina, sulfen, tripsina si chemotripsina si are o sfera larga de
actiune combate gram cat si gram +

Curs 5

-in tratamentul gangrenelor simple si complicate se poate folosi fizioterapia radiculara , diatermia si
ionoforeza

Diatermia
-utilizeaza curenti de inalta frecventa in asociere cu diferite substante antiseptice, clorate de tipul
cloraminelor sau hipocloritilor alcalini
-se fac 2-3 sedinte de diatermie la 3-4 zile interval
-tehnica : se instileaza antisepticul pe canal, care in prealabil a fost uscat (solutie cloramina de 3%), se
introduce un ac kerr sau miller in canal, se atinge acul cu electrodul activ al aparatului 20s apoi se face o
pauza de 10s, apoi urmeaza 3-4 aplicatii de cate 10s fiecare separate de pauze de cate 10s pana cand
pacientul are senzatie de caldura; intensitatea curentului este de 30-60mA

Ionoforeza
-consta in eliberarea si dirijarea de ioni cu potential bactericid din solutii antiseptice lansate in CP si CR
spre zonele c.m.greu accesibile ale spatiului endodontic, delta apicala si parodontiul apical
-este o electrosterilizare care se bazeaza pe principiul electrolizei
-unele din substantele ionizabile disociate in ioni cu ajutorul curentului galvanic sunt : iodura de K,
clorura de Na, iodul iodurat, hidroxidul de Na
-cu cat cantitatea de ioni eliberati este mai mare, cu atat efectul bactericid este mai puternic
-cantitatea de ioni eliberata in cadrul disocierii electrolitice depinde de intensitatea curentului si timpul
de actiune
-in general intensitatea curentului suportat de organism variaza intre 2-4-5 mA
-doza totala utilizata se calculeaza in mA/min
-de obicei incepem prima sedinta cu 1 mA si se actioneaza 10 min si doza ionizanta se calculeaza in
mA/min
-in sedinta a2-a bolnavul suporta 2-3-4 mA timp de 10 min
-se considera ca un total de 100-120 mA/min sunt suficienti pt sterilizarea unui canal
-indicatii :
gangrena simpla
parodontitele apicale acute mai rar
parodontitele apicale cronice mai ales cele granulomatoase in care se considera ca variatia pH-
ului produs de ionoforeza produce o deshidratare a tesutului de granulatie asociata cu
dezinfectia lui
-contraindicatii:
prezenta coroanelor de invelis metalice pe dintele in tratament
prezenta obturatiilor metalice (amalgam)
prezenta corpilor straini pe canal
nu se aplica dupa devitalizari cu arsen sau in prezenta cailor false
dupa aplicatii de fenol sau tricrezol formalina se poate folosi ionoforeza dupa o riguroasa
indepartare a urmelor unor asemenea subst din canalul radicular
-tehnica:
se izoleaza dintele
se curata mecanic canalul
toaleta canalului
uscarea
se introduce pe canal cu o pipeta sau filament de vata imbibat una din subst electrolitice
amintite
se introduce in canal electrodul activ al aparatului (ac kerr sau miller) pana la limita de inaintare
(canale inguste sau sinuoase) sau pana in 1/3 apicala (canale permeabile pana la apex), iar
electrodul pasiv il tine in mana bolnavul si e bine ca acesta sa fie invelit intr-un tifon umed
(electrodul fiind format dintr-o placuta de Pb)
se porneste aparatul de la gradatia 0 ridicand miliamperajul treptat pana bolnavul simte o
tensiune
de obicei in prima sedinta tensiunea apare la 1 mA
se tine 10 min se indeparteaza electrodul activ
se introduce pe canal un filament uscat steril si se inchide canalul ermetic
sedinta a2-a se poate face dupa 24-48 h
in sedinta 2 bolnavul suporta 3-4 Ma
procedam la fel, introducem pe canal un filament uscat sau eventual imbibat cu o subst alcalina
si inchidem ermetic
continuam astfel sedintele pana la un total de 100-120 Ma
la aceasta ionoforeza se pot asocia si enzime obtinand un efect proteolitic cu efect asupra
secretiilor purulente de pe canal
enzimele au si o actiune antiinflamatoare
in canalele foarte inguste se poate asocia ionoforeza cu sol de EDTA

Obturarea canalelor radiculare


-intreaga suita de substante si metode de tratament care am amintit-o pana acum se finalizeaza cu
obturatia radiculara care se efectueaza cand consideram ca tratamentul este incheiat
-un canal cu tratament reusit trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii :
sa nu prezinte secretii
sa nu prezinte miros
sa fie un dinte asimptomatic
-obturatia radiculara are rolul de a asigura vindecarea leziunilor inflamatorii periapicale care eventual au
ramas, dar sunt subliminale
-obturatia radiculara are rol de a impliedica reinfectia din canaliculele dentinare, unde eventual au mai
ramas mici colonii bacteriene
-o sterilizare adevarata a CR nu reusim sa obtinem aproape niciodata datorita prezentei deltei apicale a
canalelor radiculare existente
-materialele folosite pentru obt radiculara trebuie sa fie cat mai adezive, neresorbabile pe canal, sa
contina substante dezinfectante cu actiune de lunga durata
-cele mai folosite materiale de obturatie sunt :
eugenatul de Zn, care realizeaza o inchidere destul de buna, iar actiunea dezinfectanta a
eugenolului, care este de mica valoare este complectata prin adaugarea in masa lui a
iodoformului 10-15%
cimentul fosfat de Zn are adezivitate f buna si nefiind deloc dezinfectant folosirea lui in
tratamentul gangrenelor se face prin adaugarea in masa lui de iodoform, timol sau bioform
AH 26 (rasini epoxilice)
conuri de rasini sintetice
conuri de gutaperca
conuri de Ag (se folosesc bazandu-se pe actiunea lor oligodinamica asupra microorg)
hidroxidul de Ca (este o substanta cu utilizari multiple in endodontie, actiunea sa antiseptica se
bazeaza pe 2 elemente :
1. pH alcalin
2. solubilitatea lui foarte redusa in apa, o calitate ce conduce la eliberarea ionului OH pe
masura contactului hidroxidului de Ca cu umorile tisulare; in present hidroxidul de Ca
constituie antisepticul de electie folosit in trat endo al gangrenei simple si complicate
deoarece :

-este puternic bactericid reusind sa distruga in vitro in 1-6 min 99,9% din bacteriile cu care vine in
contact
-ionii OH difuzeaza atat in canaliculele dentinare infectate cat si in spatiul periodontal unde isi exercita
actiunea asupra microorganismelor care nu pot fi indepartate prin tratament mecanic
-actiunea antitoxica prin denaturarea enzimelor si toxinelor microbiene din canal
-opreste secretiile persistente din canale in cazul parodontitei apicale cronice
-faciliteaza procesul de vindecare al lezinilor osteitice periapicale prin modificarea pH-ului local catre un
ph alcalin
-se resoarbe usor in caz de depasire a foramenului apical

Schema de tratament clasic al gangrenei necomplicate:


-un trat clasic al gangrenei necomplicate ar avea urmatoarele etape:
sedinta 1 : curatarea cavitatii carioase, deschiderea larga a CP, cu indepartarea in
intregime a plafonului camerei->aplicarea unei bulete de vata cu un dezinfectant usor pt 1-
2 min-> indepartarea pulpei coronare gangrenate -> spalarea CP cu un dezinfectant usor
(cloramina, apa oxigenata)-> aplicarea unei bulete de vata in CP pt 1-2 zile; NU aplicam obt
provizorie.
sedinta 2: se aplica in CP prin spalaturi un dezinfectant -> se depun 1-2 picaturi sol walkoff
sau klumsky pt cateva min -> se indeparteaza pulpa gangrenata pe o adancime de zau
din L canalului cu ajutorul acelor de nerv -> se instileaza antiseptic si se intra cu
instrumentul endo pe aceeasi L a canalului -> se lasa un tampon de vata in CP
sedinta 3: sub protectia unui dezinfectant se indeparteaza masa gangrenata pana la apex,
fara insa a-l leza -> se fac spalaturi dezinfectante pe canal si se prelucreaza canalul mecanic
pana la apex cu instrumentul endodontic -> se determina L exacta a canalului si se noteaza
in fisa bolnavului -> se lasa pe canal un filament cu antiseptic -> se inchide semiocluziv cu
un material de obturatie provizoriu -> cu varful sondei se face un orificiu in masa
materilului de obturatie
sedinta 4: se indeparteaza obturatia provizorie si filamentul de vata -> se fac spalaturi cu
dezinfectante si antiseptice si se definitiveaza tratamentul mecanic -> se lasa pe canal un
dezinfectant sau Ab si se obtureaza ocluziv (in functie de simptomatologie, de secretie, de
miros)
sedinta 5: daca gasim un canal uscat fara miros si dintele e asimptomatic canalul se poate
obtura cu unul din materialele descrise ; daca avem posibilitatea pe parcursul
tratamentului putem intercala o sedinta de ionoforeza sau diatermie, de obicei inainte de
a aborda apexul

Tratamentul parodontitelor apicale acute :

-in general trat acestor complicatii ale gangenei simple se face pe aceeasi schema descrisa cu unele
particularitati :
parodontita apicala hiperemica : daca este consecinta unei inflamatii pulpare (pulpita seroasa
sau purulenta totala) indepartarea pulpei asigura deja retrocedarea fenomenelor dureroase;
daca survine in urma iritatiilor materialelor de obt folosite se administreaza calmante si se
asteapta retrocedarea de la sine; daca materialul de obturatie este in exces se administreaza
calmante, se aplica local infrarosii, infiltratii cu novocaina de 1%; daca fenomenul nu cedeaza se
actioneaza transmaxilar sub anestezie si se indeparteaza excesul de obturatie prin chiuretaj; in
caz ca a fost determinata de o gangrena simpla se trepaneaza un tratament cu antiseprice si
antibiotic
parodontita apicala acuta seroasa : simptomatologia alarmanta necesita o interventie de
urgenta ce consta in asigurarea drenajului endodontic; dintele fiind foarte sensibil cand
efectuam acest drenaj trebuie sa imobilizam dintele cu 2 degete sau cu material de amprentare;
in unele cazuri se face anestezie, se curata canalul, se spala, se trepaneaza apexul, se lasa
deschis cateva zile; daca acest drenaj transdentar nu este suficient efectuam drenaj transosos
sub anestezie
parodontita apicala purulenta : trat de urgenta consta in drenaj endododntic sau transosos la
necesitate; dupa cedarea fenomenelor la 2-3 zile se instituie un tratament de gangrena; daca
avem o secretie purulenta localizata se asigura drenajul printr-o incizie in partea decliva a
colectiei; daca fenomenul nu cedeaza dupa drenaj transosos se efectueaza extractia dintelui
sub protectie de Ab

Tratamentul parodontitelor apicale cornice :

unele dintre ele sunt excluse de la inceput accesibilitatii unui tratament terapeutic
medicamentos; astfel parodontita cronica difuza progresiva (patch), granulomul chistic,
abcesul cronic apical, osteita paradentara nu pot fi rezolvate decat chirurgical
celelalte parodontice cornice in functie de factorii anatomici, marimea leziunii, abundenta
tesutului de granulatie, prezenta sau absenta unei fistule, abundenta secretiilor de pe canal
sunt accesibile unui tratament endodontic; prezenta unei fistule ne poate usura mult
tratamentul unei parodontite apicale cronice pentru ca faciliteaza o sterilizare mai buna a
structurilor osoase alveolare; sterilizarea se obtine prin spalaruri repetate pe traiectul
fistulei (dinte-fistula) folosind diverse substante dezinfectante : cloramina, solutie de Ab,
walkoff, klumsky diluata; dupa obturarea canalului definitiv se tine bolnavul in evidenta si
se fac controale radiografice periodice la 4-6 luni; se contraindica tratamentul conservativ al
acestor parodontite cand avem semne clare de boala de focar; cand tratamentul nostru nu
da rezultate dupa folosirea unui intreg arsenal terapeutic apelam la interventia chirurgicala
care consta in : chiuretaj apical sau rezectie apicala, premolarizare, extractia dintelui si
reimplantarea lui; toate aceste interventii trebuie particularizate in fuctie de factorii
anatomici : locali, generali de posibilitatea si necesitatea tratamentelor protetice ulterioare;
extractia dentara in parodontitele apicale cronice trebuie sa fie insorite obligatoriu de un
chiuretaj foarte corect, riguros al alveolei pt indepartarea tesuturilor alterate si in special al
tesutului de granulatie

Complicatiile immediate ale tratamentelor endodontice

In timpul prepararii cavitatilor, amputarii pulpei coronare, extirparii pulpei radiculare si mai ales
in timpul tratamentelor endo, pot surveni anumite accidente:
Perforari
Fracture de ace/instrumente de canal
Aspirarea/inghitirea de ace de canal
Obuturatii radicuare in exces.
1. Perforarile
-Instrumentele rotative produc adesea perforari care pot surveni la nivelul cavitatii dentare,
planseul camerei pulpare si peretilor radiculari.
-Perforarea pretilor cavitatii carioase are loc de obicei atunci cand operatorul nu tine seama
de inclinarea dintelui sau datorita aprecierii incorecte a grosimii cavitatii sau nerespectarii
tehnici de utilizare a instrumentelor sau din cauza neindepartarii prin spalaturi repetate a
DDR-ului rezultate din gangrene.
-Cele mai frecvente perforari se fac cu frezele globulare mici
-Rezolvarea lor terapeutica se face prin efectuarea unor obturatii in zona perforate dupa
efectuarea hemostazei
-Perforarea planseului camerei pulpare se intampla in cazut tentativei de evidentiere a
orificiilor canalelor radiculare sau in cazul ca vrem sa largim orificiile de intrare in canal.
-Se indica obturarea bresei dupa obtinerea hemostazei.
-Prin perforarea peretilor canalelor radiculare se produc cai false de obicei la nivelul unor
curburi a canalelor sau la tentative de permeabilizare a unor canale foarte inguste, sau in
cazul incercarilor de dezobturare a canalelor obturate anterior si de obicei cu ciment.
-In cazul cailor false radiculare produse in treimea coronara si mijlocie se va efectua
obturatia acesteia cu ciment fosfat de zinc.
-Perforarea in treimea apicala a peretilor radiculari se rezolva numai prin rezectie apicala.

2. Fracturi de ace sau instrument in canal


-Aceste accidente se datoresc greselilor de tehnica, utilizarea unor instrumente degradate
ce devin friabile sau se datoresc fortarii acelor in canal prin insurubare, efectuarea unor
miscari bruste sau brutale.
-Canalele inguste, curbe sau anumite obstacole in lumenul canalelor favorizeaza de
asemenea fracturarea acelor in canal.
-In vederea determinarii exacte a pozitiei fragmentului fracturat pe canal se indica neaparat
examenul radiologic.
-In cazul in care fragmentul fracturat este vizibil (in camera pulpara) se poate indeparta cu
pense special (Maschito)
-Daca nu se reuseste prin aceasta metoda se frezeaza cu freze globulare in jurul
instrumentului incercant ulterior agatarea cu un ac de nerv.
-In cazul in care acul fracturat se gaseste in treimea mijlocie apar mari dificultati in
extragere.
-Se poate efectua largirea canalului radicular, frezarea in jurul acului + agatare cu ac de nerv.
Daca nu se poate extrage astfel, se pot utiliza mijloace chimice care actioneaza asupra
peretilor dentinari prin decalcifiere cu edta sau folosind substante chimice care actioneaza
asupra fragmentelor fracturate reducandu-I rezistenta.
-In acest scop folosim iodura de potasiu, se introduce un filament de vata mentinut 1-2 zile.
-Actiunea se poate repeat incercandu-se de fiecare data mobilizarea fragmentului prin
agatarea cu un ac de nerv.
-In cazul fragemntului din treimea apicala, cand dintele este neinfectat(pulpite serosae,
pulpectomii in scop protetic) fragmentul steril de ac fracturat poate fi lasat in canal
obturand restul canalului cu paste care raman moi urmarindu-se in timp cazul prin
radiografii repetate.
-Acele sterile fragmentate in treimea apicala pot ramane pe loc cu conduit ca pregatirea
mecanica a portiunii superioara sa fie executata impecabil.
-In caz ca nu am putut efectua perfect, situatia se rezolva numai prin indepartarea
chirurgicala a varfului radacinii cu acul fracturat (ex. In cazul tratamentului de gangrene,
singura lor rezolvare este chirurgicala - apectomie)

3. Aspirarea si inghitirea acelor


-In cazul inghitirii unor instrumente mici se urmareste eliminarea pe cale naturala indicand
pacientul ingerarea alimentelor bogate in celuloza.
-Inghitirea instrumentelor cu varf ascutit se urmareste radiographic parcursul lor pe traiectul
digestiv.
-In caz de perforatii sau inflamatii se intervine chirurgical.
-Aspirarea instrumentarului este insotita de tulburari respiratorii grave: sete de aer, tuse,
respiratie suieratoare.
-Ca prima urgenta se administreaza calmate respiratorii: hemisuccinat de hidrocortizon,
apelandu-se urgent la ORL.

4. Obturatia radiculara in exces


-Complicatiile immediate ale supra obturatiilor depend de cantitatea materialului care
depaseste apexul
-In supraobturatii minime se indica antialgice si fizioterapia cu infrarosii si ultrascurte
apelandu-se la rabdarea pacientului asigurandu-l ca durerea periapicala se va diminua
treptat si dispare in cateva zile.
-In cazul supraobturarilor massive cu fenomene de compresie pe canalul mandibular si
dureri accentuate se recomanda chiuretajul apical sau periapical sau extractia dintelui,
urmat de chiuretajul alveolar.
Metode de tratament in inflamatiile pulpare

Se impart in 3 categorii:
1. Metode biologice de conservare in totalitate a pulpei inflamate:
a. Coafajul indirect
b. Coafajul direct
2. Metode de conservare partiala a pulpei vii sau mortificate
a. Amputatia vitala (pulpotomie vitala)
b. Amputatita devitala (pulpotomie devitala)
3. Metode de indepartare in totalitate a pulpei dentare:
a. Extirpare vitala (pulpectomie vitala)
b. Extirpare devitala (pulpectomia devitala)

1. Metode biologice de conservare in totalitate a pulpei inflamate


a. Coafajul indirect
Este indicat in tratamentul plagii dentinare a cavitatilor regulate prin tratamentul cariilor simple, de
asemenea si in tratamentul inflamatiilor pulpare incipiente, hyperemia pulpara cu camera inchisa. Se
poate realiza in 2 moduri: in doi timpi sau intr-un singur timp.
Coafajul indirect in dublu timp.
Tehnica:
Izolarea dintelui
Toaleta plagii dentinare cu apa oxigenata si neofalina
Uscarea cavitatii cu jet de aer cald si cu bulete sterile
Se depune pe suprafata dentinara de pe fundul cavitatii o pasta simpla, asociata cu
corticoizi si enzyme proteolitice
Deasupra se aplica o buleta de vata sterile
Totul se acopera cu eugenat de zinc asigurandu-se etanseizarea care se mentine timp de
48h
Se indeparteaza in conditii de izolare cu prudenta obturatia provizorie, apoi cu bulete de
vata sterile umectate in neofalina, se indeparteaza pasta antibiotic
Se aplica pe suprafata respective o pasta pe baza de hidroxid de Ca peste care se
efectuzeaza o oburatie provizorie din eugenat de zinc.
Se mentine pansamentul 7-10 zile timp in care se urmareste evolutia clinica.
Daca nu apare nicio complicatie pulpara se lasa o parte din eugenatul de inc ca o
obturatie de baza si se obtureaza definitive dintele
In situatia in care obturatia coronara se rezolva cu materiale composite se aplica ciment
cu ionomer de sticla peste stratul de eugenat de zinc lasat ca obturatie de baza
Daca in intervalul de 7-10 zile durerile se exacerbeaza coafajul indirect este nereusit si
se trec la alte metode terapeutice: amputatie vitala, extirpare vitala, extirpare devitala.

Coafajul indirect intr-un singur timp.


Tehnica:
Se aplica direct pe suprafata dentara de pe fundul cavitatii o pasta pe baza de hidroxid
de Ca care se acopera cu o obturatie provizorie de ugenat de zinc
Dupa cateva zile (7-10) in absenta unor suferinte pulpare se lasa o parte
Dintre aceste 2 modalitati de coafaj indirect se prefera primul, care desi este mai
laborious, ofera mai multe sanse de reusita
b. Coafajul direct:
Este metoda terapeutica de pansare a pulpei dentare cu o substanta care trebuie sa
fie izolanta, neiritanta cu actiune antiinflamatorie si dentinoneogenetica.
Substantele folosite pentru coafajul direct trebuie sa aiba urmatoarele calitati:
o solubilitate in apa si umorile tisulare;
o ph alcalin (apropiat cu cel al pulpei dentare);
o toxicitate tisulara minima;
o actiune antiinflamatorie si antiseptic indelungata;
o inertie fata de materialele de obturatie;
o sa nu coloreze dintele;
o sa nu aiba miros neplacut.
Substantele folosite in coafajul direct: pe baza de hidroxid de calciu (ex: calxilul
contine hidroxid de calciu, clorura de calciu, clorura de sodium, clorura de potasiu,
bicarbonate de sodium, apa distilata)
Datorita manipularii greoaie au fost inlocuite cu paste de hidroxid de calciu: calxid,
biocalex
Pastele cu antibiotic folosite: pulpomexin, dentisolin, alasion a, alasion b.
Substante biostimulatoare: extracte din mugure dentar de maimuta sau vitel,
extract total de ochi, corp vitros de ochi de bou policisteina

Indicatiile si contraindicatiile coafajului direct


Se tine seama de 2 grupe de factori: generali si locali
A. Factori generali
Varsta pacientului coafajul se efectueaza la pacienti pana la 30 ani
Coafajul se efectueaza la pacienti clinic sanatosi
Posibilitatea pacientului de a se prezenta la controalele repetate in cazul dispensarizarii.
B. Factori locali:
Coafajul este indicat la dint ice ofera accesibilitate
Este contraindicat la nivelul molarilor de minte, dintilor ectopici, dintilor suprasolicitati,
dinti slefuiti in scop protetic.
Coafajul are indicatii majore in cariile ocluzare si mai putin indicat in cariile proximale cu
evolutie subgingivala deoarece la acest nivel nu se poate obtine o buna izolare
Coafajul direct este contraindicate in cariile cervicale, carii distale ale molarilor secunzi
superiori
Posibilitatea asigurarii unei izolari perfecte a dintelui pentru ca in timpul actului
therapeutic suprafata pulpara descoperita si materialul de coafaj sa nu intre in contact
cu mediul saliver
Volumul coroanei si al cavitatii: la dintii cu volum mic (I inf, lat sup) cavitatea nu va avea
adancimea necesara pentru aplicarea a 2,3 straturi de coafaj
Coafajul contraindicate in cariile dentare cu evolutie indelungata sau pe dinti cu
obturatii anterioare
Marimea deschiderii camrei pulpare, oafajul direct are sort de izbanda numai in
deschiderea de max 1-1,5mm
Peste aceasta limita sansele de nereusita sun considerabile
Coafajul este indicat in deschiderile accidentale ale camerei pulpare, hyperemia
preinflamatorie si pulpit serosa acuta partial a carui debut nu a deposit 24h. Este
contraindicate in pulpitele serose totale, pulpitele purulente totale si partiale, toate
pulpitele cornice.
Depasirea timpului peste 2-3h restrange indicatiile coafajului pana la totala
contraindicatie.
Tehnica:
Este diferita in deschiderile accidentale ale camerei pulpare fata de coafajul
indirect realizat dupa deschiderea terapeutica in inflamatia incipienta a pulpei.
In deschiderea accidental a camerei pulpare se realizeaza coafajul direct intr-un
timp, pe cand in inflamatia incipienta a camerei pulpare se realizeaza coafaj
direct in dublu timp.
Tehnica coafajului direct in deschiderile accidentale ale camerei pulpare:
Izolarea dintelui
Indepartarea salivei din cavitate cu bulete sterile
Hemostaza plagii pulpare prin tamponare usoara cu bulete sterile sau carbonizate.
Degresarea peretilor cavitatii cu o buleta imbibata in neofalina
Uscarea cavitatii cu aer caldut
Aplicarea pastei pe baza de hidorxid de calciu in cavitate pe fundul acesteia
Aceasta operatiune se poate efectua cu un fuloar cu suprafata neteda sau depunere prin
pistonare a pastei din seringa
Dupa depunede cu un fuloar steril de ciment se aplica pasta cu multa grija pentru a nu
exercita presiuni asupra pulpei, mai intai orificiul de deschidere si apoi pe intre peretele
pulpar al cavitatii intr-un strat de max. 1 mm grosime.
Deasupra se aplica eugenat de zinc intr-o consistenta intermediara intre cea chitoasa si
smantanoasa pana la umplerea cavitatii daca cavitatea permite ultimul strat sa fie
fosfat de zinc.
Pacientul trebuie tinut sub observatie 20-30 zile pt a urmari evolutia clinica
Daca apar simptome de pulpita sau necroza pulpara se trece la indepartarea pulpei
dentare
Coafajul se considera reusit daca in acest interval de 20-30 zile pacientul nu acuza dureri
Dupa obturarea coronara definitive pacientul este chemat la controale repetate din 6 in
6 luni timp de 2 ani controlandu-se vitalitatea dintelui si integritatea obturatiei
coronare.
Tehnica coafajului direct in inflamatia incipienta a pulpei dentare
Sedinta 1:
Izolarea dintelui
Indepartarea in totalitate a dentine alterate cu excavatoare black
Hemostazaprin tamponare cu bulete de vata sterile
Toaleta peretilor cavitatii cu bulete umectate in neofalina
Uscarea cavitatii, aplicarea pasteai de antibiotice in contact intim cu peretele pulpar fara
presiune pe pulpa descoperita si apoi se intinde pe tot peretele care acopera pulpa intr-
un strat de 1 mm grosime.
Deasupra se aplica o buleta de vata sterile dupa care totul se acopera cu eugenat de ZN
Se mentine pansamentul 48h daca durerile cedeaza se trece la timpul 2, daca nu au
cedat complet se poate reaplica pasta cu antibiotic pentru inca 48h.
Sedinta 2:
Izolarea dintelui
Se indeparteaza pulpa de antibiotic cu o bucata de vata umectata in neofalina
Se aplica pe plaga o pasta cu hidroxid de calciu cu fuloar de ciment
Se adduce pasta peste orificiul de deschidere al camerei pulpare avand grija sa nu
exercitam presiune, iar restul pastei se intinde pe fundul cavitatii intr-un strat de 1 mm
grosime.
Cavitatea se umple cu eugenat de Zn
Pacientul revine peste 20-30 zile, daca nu acuza dureri intre timp
Dupa acest interval, in lipsa durerii, se considera coafajul reusit si se obtureaza cavitatea
definitive, iar pacientul este dispensarizat, fiind chemat la control clinic si radiologic din
6 in 6 luni, timp de 2 ani.

Metode de conservare partial a pulpei vii sau mortificate

A. Amputatia vitala (pulpotomia vitala)


B. Amputatia devitala (pulpotomia devitala)

A. Amputatia vitala
Metoda chirugicala prin care se indeparteaza pupla coronara dupa insensibilizarea ei prin
anestezie, mentinandu-se pulpa radiculara vie sub protectia unui pansament histofil?.
Indicatii:
Dintii permanenti incomplete dezvoltati (copii, tineri)
Fracture coronare
Deschideri ale camerei pulpare mai mare de 1-1.5 mm
Pulpopatiile incipiente hiperemie, pulpit seroasa partial
Tehnica:
Anesteie loco-regionala plexala sau tronculara periferica cu solutie de xilina 2% cu sau
fara adrenalina sau clorhidrat de procaine 4% cu sau fara adrenalina.
Pentru pregatirea cavitatii se folosesc numai freze sterile
Izolarea dintelui si badijonarea acestuia si a dintilor vecini cu alcool iodoform
Exereza dentine ramolite din cavitatea carioasa cu o freza sferica su lingura black
Se ridica plafonul camerei pulpare in totalitate
Se indeparteaza pulpa coronara cu o lingura black bine ascutita si sectionarea pulpei de
la intrarea in canalele radiculare
Hemostaza se face prin tamponare cu bulete sterile
Se spala cavitatea cu ser evitandu-se apa oxigenata
Se usuca cu tampoane sterile
Se allege o freza sferica cu diametru mai mare decar al orificiului radicula si cu ajutorul
eu realizam in portiunea initiala a canalului un lacas cu o adancime de 1-1,5 mm
Se face din noi hemostaza, se curate si de degreseaza peretii camerei pulpare si cavitatii
cu bulete imbibate neofalina si se usuca cu aer cald
In lacasurile create se aplica pasta de hidroxid de calciu, filetul pulpar sectionat fiind
astfel acoperit si se intinde pe podeaua camerei pulpare intr-un strat de 1 mm pana la
umplerea completa, sau se umple partial cu eugenat de zinc iar restul cavitatii se
obtureaza cu ciment fostfat de zinc
Pacientul se tine sub observatie 2-3 saptamani
Daca in acest interval, nu are dureri se trece la obturatia definitive a cavitatii dup ace s-a
indepartat o parte din eugenat de zinc, restul fiind pastrat ca si obturatie de baza.
Pacientul este chemat la controale repetate din 6 in 6 luni timp de 2 ani urmarindu-se
evolutia clinica si patologica.
B. Amputatia devitala
Interventie chirurgicala prin care se indeparteaza pulpa coronara dupa insensibilizarea chimica si
se pastreaza pulpa radiculara mumifiata
Indicatii:
Molarii persoanelor invarsta
Dintii mobile parodontotici
Dinti cu canale foarte curbe
Dinti temporary
Corp strain pe canal la bolnavii cu cardiopatie compensate, hipertensivi, bolnavi cu
alergie, diabetul juvenile
Contraindicatii:
In cazul pulpitelor acute purulente
In cazul pulpitelor necrozate
Tehnica
Se foloseste arsenicul (devitalizant) sub forma de trioxide de arsen: pulbere cristala de
arsen (se aplica cu o bucata de vata umectata), pasta arsenicala (se aplica cu ajutorul
unei spatule), fibre de arsen (cu pensa se ia un fragment de fibra cat un lob de orez),
granule dozate de 0.5 mg ex: caustezin 2mg
Sedinta 1
Se pregateste dintele pentru pansamentul arsenical
Arsenicul se aplica pe cat de posibil pe deschiderea camerei pulpare (in cazul in care
camera pulpara nu e deschisa trebuie deschisa de noi)
Spalam cavitatea cu apa calduta
Izolarea dintelui
Uscarea cavitatii cu jet de aer
Arsenicul se aplica in absenta sangelui si al salivei in procesul carios
Prezenta sangelui neutralizeaza o parte din arsen
Prezenta salivei faciliteaza dispersia arsenului pe langa obturatia provizorie putand
afecta gingia din vecinatate si scazand o parte din potentialul lui de actiune
Se tine timp de 24h pt monoradiculari si 48h pt pluriradiculari
Totul sub obturatie provizorie
Trioxilemul este un devitalizant care se foloseste la copii, actiunea lui este lenta,
nedureroasa, timp de actiune 3-5 zile. Astazi se evita folosirea arsenului, facandu-se
pulpectomie vitala
Sedinta 2
Dupa 1-2 zile se indeparteaza
Izolam dintele
Indepartam buleta de vata si pansamentul arsenical
Se face toaleta cavitaii cu apa oxigenata
Degresarea cavitaii cu alcool
Uscarea cavitatii cu jet de aer cald
Aplicarea unei bulete umectate sau solutie tricrezolformalina
Pansamentul se mentine 3-5 zile (desicarea pulpei radiculare)
Sedinta 3
Se indeparteaza materialul de obturatie provizorie si buleta de tricrezol.
Cu o freza sferica se largeste orificiul camerei pulpare si apoi cu o freza cilindrica se
deschide complet camera pulpara
Se face exereza pulpei coronare cu lingura Black
Se repereaza orificiile canalelor radiculare
Se creeaza in partea initiala cavitate cu adancime de 1-1,5 mm excizand si din pulpa
radiculara de la acest nivel
Se realizeaza toaleta camerei pulpare cu apa oxigenata si neofalina
Se introduce pasta mumifianta (GYSI) in camera pulpara si cu ajutorul unui fuloar de
ciment se aplica pasta in cavitatea creeata la nivelul canalelor si restul se intinde pe
fundul camerei pulpare intr-un strat de 1mm grosime
Se umple cavitatea cu eugenat de zinc, se lasa un interval de 15-20 zile pe a urmari
evolutia clinica
Sedinta 4
Daca nu apare o sensibilitate la percutie se indeparteaza obturatia provizorie si se
realizeaza obturatia definitive
Pacientul se dispensarizeaza fiind chemat la control din 5 in 5 luni cand se face examen
radiologic
Aceasta este o metoda de necessitate si se foloseste la oamenii varstinici, apar
complicatii, granuloame apicale
Folosirea arsenicului este amintita de majoritatea specialistilor ca o metoda istorica,
pana la sintetizarea solutiiloe anestezice.
In desensibilizarea chimica se pot folosi preparate cu paraformaldehida (taxavit,
pulpatoxin, pulpex) aceste preparate realizaeaza si mimifierea pulpei excluzand
aplicarea ulterioara a tricrezolformalinei.

Extirparea devitala

Metoda chirurgicala prin care se indeparteaza pulpa dentara in totalitate dupa insensibilizarea eu cu
mijloace chimice
Indicatii
Se foloseste la bolnavii la care este contraindicate anestezia prin injectare, la psihopati
Ca material devitalizant se foloseste trioximetilenul, arsenal
Arsenal se foloseste in camera pulpara deschisa, daca camera pulpara nu este deschisa, arsenal
are actiune dureroasa
Sedinta 1:
Aplicare pansamentului arsenical 24-48h
Sedinta 2:
Izolarea dintelui
Indepartarea pansamentului arsenical
Dupa indepartarea lui se face spalarea cu rigurozitate a camerei pulpare, cu o freza sferica se
largeste orificiul de deschidere a camerei pulpare dupa care se introduce o freza cilindrica dupa
care se indeparteaza in totalitate tavanul camerei pulpare
Dupa indeprtarea pansamtenului arsenical:
1. Insensibilitatea coronara si radiculara
2. Pulpa coronara insensibila si sensibilitatea pulpei radiculare
3. Pulpa coronara insensibila si sensibilitate a pulpei radiculare in regiunea apicala
4. Pulpa coronara cat si radiculara sunt foarte sensibile (cu coloratie rosie vie)

1. Insensibilitatea coronara si radiculara


Dupa indepartarea pansamentului arsenical se face spalarea camerei pulpare
procedandu-se in continuare ca la pulpectomia vitala
Indepartarea plafonului camrei pulpare in totalitate
Evidentierea orificiilor de intrare in canale
Indepartarea pulpei coronare si radiculare
Se continua cu tratamentul mechanic de canal
Aplicarea pansamentului cu tricrezolformalina pe mese in canal
2. Pulpa coronara insensibila si sensibilitatea pulpei radiculare
Dupa indepartarea pansementului arsenical se aplica un pansament cu
tricrezolformalina in camera pulpara si se inchide etans cu un material de obturatie
provizoriu pentru 2-3 zile
3. Pulpa coronara insensibila si sensibilate a pulpei radiculare in regiunea apicala
Se procedeaza la insensibilizarea imediata a pulpei radiculare prin:
- a) anestezie de contac prin instilatie (xilina 2%), se introduce in camera pulpara
2-3 picaturi de solutie cu un ac Muller/Kerr, se pistoneaza Solutia in canalul
radicular din aproape in aproapepana se obtine o sensibilizare a pulpei dupa
care se face extirparea ei si tratamentul mechanic.
- b) insensibilizarea prin electrocoagularea pulpei
4. Pulpa coronara cat si pulpa radiculara sunt foarte sensibile
Se continua desensibilizarea prin substante chimice de paraformaldehida sau se repeat
pansamentul arsenical.
Apoi se trece la extirparea pulpei coronare si a pulpei radiculare dupa acelasi reguli si
tehnica ca la extirmarea vitala
Dupa efectuarea tratamentului mechanic obligatoriu se instituie un tratament
medicamentos constant in: aplicarea in canalele radiculare o manseta umectata in
solutie de tricrezolformalina
Acest pansament se tine timp de 24-48h
In sedinta 3 sau 4 se face obturatia de canal, controlul radiologic in al obturatiei de canal
In sedinta 4/5, daca obturatia de canal este corecta se face obturatie definitive.
Obturatia de canal corecta este omogena si s-a orpit la 1-1.5 mm de planul ce trece prin
varful apexului.
Pulpectomia vitala (extirparea vitala)

Este cea mai folosita manopera stomatologica din cadrul proceselor inflamatorii vitale
Este cea mai bilogica intrucat nu se folosesc substante devitalizante care pot produce accidente
Pulepctomia vitala este indicate in toata cazurile cand canalele
Contraindicatiile pulpectomiei vitale:
Afectiuni ale organismului in care este contraindicate folosirea anestezicului sau
vasoconstrictorului asociat cum ar fi undele afectiuni cardiac, hipertensiune, alergii,
epilepsie
Stari fiziologice ca sarcina: in primele 3 luni de sarcina, ultimele 2 luni de sarcina
Imposibilitatea cooperari cu pacientul (bolnavi psihici, reflexe de voma)
Timpii operatori:
1. Anestezie prin infiltratie
2. Realizarea campului operator (izolare)
3. Deschiderea camerei pulpare
4. Excizia, exereza pulpei coronare
5. Reperarea orificiilor canalelor radiculare
6. Extirparea pulpei radiculare
7. Masurarea lunginii canalelor radiculare
8. Tratamentul mechanic al canalului radicular
9. Obturatie de canal
10. Obturatie definitive a cavitaii
Dupa instalarea anesteziei se curate procesul carios cu ondepartarea dentine ramolite in totalitate.
Deschiderea camerei pulpare cu ridicare plafonului in totalitate.

Reperarea orificiilor canalelor radiculare


Cu o sonda dentara se palpeaza podeaua camerei pulpare evitandu-se orificiile canalelor
radiculare
In caz de hemoragie mica, facem hemostaza cu o buleta de vata, imbibata cu apa sau clorura de
zinc 1-%, timp de 1 minut
Extirparea pulpei radiculare
se efectueaza cu ace extractoa. (Tirre, Merfs),
pentru canale voluminoase se folosesc ace extractoare medii sau groase
pentru canale inguste se folosesc axe extractoare extra extra fine, extra fine sau fine
acu de extirpare se introduce in canal pana intalnim o rezistenta, se retrage 1mm pt a putea
efectua 2-3 roatatii de 360 grade
acul de nerv in miscare lui de rotire, angajeaza filetul nervos care se roteste putin pe acul de
nerv
prin extragerea acului de obicei filetul nervos se rupe de partea lui cea mai subtirela nivelul
apexului
cand infalamtia nu a fost puternica(pulpit partiale sau totale), filetul nervos se extrage in
totalitate
in cazul in care inflamatia e mai veche, filetul nervos este in bucati si trebuie sa introducem un
alt ac de mai multe ori in canal pana scoatem in bucati tit filetl nervos
Masurarea lungimii canalelelor radiculare in extirparea vitala se realizeaza clinic tinand seama de:
lungimea medie a dintelui respective
in zona apicala canalul prezinta o inghesuire
compararea lungimii gasite clinic cu lungimea dintelui pe o radiografie
practice se introduce ac Kerr nr 1 sau nr 2 pana intlneste rezistena
se stabileste un reper pe suprafta ocluzala sau incizala
se retrage acul din canal si se compara cu lungimea media si daca avem o radiografie
retoalveolara si aceasta
daca cel putin 2 parametri corespund este correct
Tratamentul mechanic al canalului
Trbuie sa respecte:
se face dontr-o data pe tot traiectul canalului
se lucreaza in conditii perfecte de asepsie
nu se trepaneaza apexul, pastrandu-se un lant pulpar apical de 1-1.5 mm
in timpul trat mechanic nu se folsoesc mijloace chimice de permeabiliziare
se incepe cu acul kerr
aces instrument este de 2 timpu : Kerr cu spire largi sau instrument de avansare si Kerr cu spire
stranse cu care se face alexajul propriu-zis
acul Kerr nr.1 se introduce in canal pana in apropierea apexului apoi cu miscari energice de
dute-vino se regeleaza peretii canalului pe toata lungimea
cand acul Kerr nr 1 sau 2 se misca liber de-a lungul canalului, se trece la acul Kerr nr.3 care se
introduce pana in treimea apicala si cu aceleasi miscari se continua largirea canalului
dupa folosirea a 2 ace se recomanda sa folosim ac extradur pt indepartarea rumegusului (di
raclare)
acul Kerr nr 4 se introduce pana in treimea mijlocie efectuand aceleasi miscari
tratamentul se continua cu acele Kerr 5-6 departandu-se din ce in ce de treimea apicala si media
pana ce obtinem un canal radicular in forma de palnie alungita, ingustat spre apex cu pereti
regulate, netezi, fara asperitati sau praguri
revneim la acele Kerr nr. 1 sau 2 pt a controla permeabilitatea pana la limita stabilita de
odontometrie.
In canalele curbe se folosesc ace Kerr 1 si 2 pana cand desfiintam convexitatile peretilor, numai
dupa aceea introducem acele kerr 3 si 4 deoarece acestea fiind mai putin flexibile, riscam sa
cream praguri sau cai false
Toaleta canalului si tratamentul medicamentos
toaleta canalelor radiculare se face cu ajutorul meselor montate pe ace Muller
intai se introduce apa oxigenata care indeparteaza urmele de sange si pulberea de dentina
spuma se indeparteaza cu mese imbibate in alcool
degresarea peretilor se face cu mese imbibate cu neofalina
usacrea canalelor se face cu mese sterile uscate
daca avem un canal uscal, iar stadiu de inflatie pulpara nu a deposit pe cel.. obturatia de canal
se poate face in aceeasi sedinta
Tratamentul medicamentos
este obligatoriu in:
- 1. Cand extirparea s-a facut in pulpita acuta purulenta partial sau totala, pulpit cornice
- 2. Cand nu putem opri hemoragia
- 3. Cand campul operator a fost invadat de saliva
Tratamentul medicamentos se poate face cu: solutie de eugenol, pudra de iodoform, sol Walkhoff, pasta
cu antibiotic sau alt antiseptic
Pansamentul se realizeaza prin obturaita provizorie care sa asigure etanseitate
In caz de hemoragie pe canal incercam oprirea hemoragiei cu depunerea unui filament imbibat cu apa
oxigenata in canalul radicular pt 1-2 min
In caz ca nu s-a oprit hemoragia, cand filamentul radicular nu s-a rupt de la nivelul apexului ci undeva
putin mai sus ramanand in acea zona franjuri, in aceasta situatie putem lasa pe canalul radicul un
filament steril simplu si inchidem dintele provizoriu 24-48h, se produce coagularea lantului radicular si in
sedinta urmatoare continuam tratamenutl.

Tehnica obturatiei pe canal


Materialul folosit sa aiba o consistenta smantanoasa
El se depune in canal cu ajutorul acului Lentulo
Acul Lentulo este actional de motorul electric
Inainte de a face obturatia canalului trebuie sa masuram lungimea canalului sis a folosim un ac
lentulo adecvat ca grosime
Acul lentulo trebuie sa aiba o grosime mai mica ca lumenul canalului
Cunoscand lungimea canalului, acul lentulo este folosit pana in imediata arpopiere a apexului
Inainte de obturatia canalului incarcam acul lentulo pe canal fara ca acul sa fie in rotatie
Acul trebuie sa intre in canal usor si liber fara sa intampine nicio retentie.
Dupa aceasta proba incarcam acul cu material de obturatie fara ca acesta sa fie in exces.
Cele mai utiizate materiale de obturatie sunt: cimentul simplu oxifosfat de zinc si eugenolat de
zinc
Introducem acul lentulo in canal fara rotatie pana in apropierea apexului, apoi dam drumul la
rotatie cu turatie mica, rotatia sa fie de la stanga la dreapta si effectual miscari usoare de dute-
vino si scoatem acum in rotatie
Incarcam acul din nou cu material de obturatie si repetam manevrea
Repetam operatiunea pana cand materialul de obturatie refuleaza din canal
Introducem sau nu conul de gutaperca, indepartam materialul de obturatie aflat in exces in
camera pulpara, punem obturatie de baza si facem obturatia definitive in aceeasi sedinta sau
punem obturatie provizorie si chemam pacientul peste 2 zile cand facm obturatia definitive
La dintii pulpitici indicam o radiografie inaite si dupa obturatia canalelor
La radiografie putem observa : o subobturatie, in cazul acesta indepartam si facm din nous au o
o supraobturatie-daca nu e mare si bolnavul nu are semen evidente de durere asteptam 2-3 zile
pana la o saptamana; in caz de reactivitate jenele le putem combate cu o infiltratie cu
novocaina; in caz ca reactia dureroasa e evidenta trebuie intervenit chirurgical, chiuretaj
periapical pentru a indeparta materialul de obturatie in excess au mai putem avea o obturatie
discontinuacaz in care trebuie sa refam obturatia.