FOLIO FUN :_______________-88

NOMBRE DEL PLAN PLENO 835

"Plan con Cobertura reducida de Parto, Cesrea,
Aborto y Neonatologa"
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Valorizada al 1 de Mayo de 2016
BENEFICIOS ASOCIADOS A DETERMINADOS
LIBRE ELECCIN PRESTADORES
PRESTACIONES (%) BONIF. TOPE ($) (%) BONIF. TOPE ($) COPAGO ($) N PRESTADOR
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
PARTO NORMAL
DERECHO DE PABELLON 6 25 35,357
HONORARIOS MEDICOS 25 140,718
HONORARIOS MATRONA 25 58,140
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO 25 10,881
VISITA NEONATOLOGO 25 5,215
PARTO POR CESAREA
DERECHO DE PABELLON 7 25 49,963
HONORARIOS MEDICOS 25 180,383
HONORARIOS MATRONA 25 58,140
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO 25 10,881
VISITA NEONATOLOGO 25 5,215
APENDICECTOMIA
DERECHO DE PABELLON 7 100 199,852 (**)
HONORARIOS MEDICOS 100 563,956
COLECISTECTOMIA POR VIDEO LAPAROSCOPIA
DERECHO DE PABELLON 10 100 432,214 (**)
HONORARIOS MEDICOS 100 1,112,064
HISTERECTOMIA TOTAL
DERECHO DE PABELLON 8 100 281,771 (**)
HONORARIOS MEDICOS 100 1,228,937
AMIGDALECTOMIA
DERECHO DE PABELLON 5 100 100,218 (**)
HONORARIOS MEDICOS 100 411,148
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
DERECHO DE PABELLON 14 100 837,848 (**)
HONORARIOS MEDICOS 100 4,617,996
EXTIRPACION DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO Y DE HIPOFISIS
DERECHO DE PABELLON 12 100 640,743 (**)
HONORARIOS MEDICOS 100 1,780,546
DIAS CAMA
MEDICINA (D) 100 152,850 (**)
SALA CUNA 100 59,585
DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS ADULTO (D) 100 353,627 (**)
DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS PEDIATRICA 100 353,627 (**)
DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS NEONATOLOGICO 100 353,627 (**)
MEDICAMENTOS (B)
APENDICECTOMIA 100 958,551
HOSPITALIZACION POR NEUMONIA 100 958,551
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTAS
CONSULTA MEDICA ELECTIVA O DE URGENCIA 80 16,580 (***)
CONSULTA PSIQUIATRICA (A) 80 10,057
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
HEMOGRAMA 80 2,916 (*)
ESTUDIO DE LIPIDOS SANGUINEOS 80 6,424 (*)
PERFIL BIOQUIMICO 80 8,744 (*)
UROCULTIVO 80 3,729 (*)
ORINA COMPLETA 80 1,911 (*)
DENSITOMETRIA OSEA 80 27,759
CITODIAGNOSTICO CORRIENTE 80 4,409
ESTUDIO HISPATOLOGICO CORRIENTE 80 15,952
EXPLORACION VITREORRETINAL 80 4,941
ELECTROCARDIOGRAMA DE REPOSO 80 5,621
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER 80 48,120
GASTRODUODENOSCOPIA 80 64,727
HEMODIALISIS CON INSUMOS INCLUIDOS 80 48,716
RODILLERA,BOTA LARGA O CORTA DE YESO 80 15,481
IMAGENOLOGIA
RADIOGRAFIA DE TORAX BILATERAL 80 17,046 (*)
MAMOGRAFIA BILATERAL 80 19,740 (*)
RADIOGRAFIA DE BRAZO,CODO,MUECAS O SIMILARES 80 8,272 (*)
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE CEREBRO 80 57,270 (*)
ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL 80 24,193 (*)
ECOTOMOGRAFIA GINECOLOGICA 80 13,946 (*)
MEDICINA FISICA
EJERCICIOS RESPIRATORIOS (A) 80 1,999
REEDUCACION MOTRIZ (A) 80 1,184
NOTAS : (E) Individualizacin del Prestador en las Tablas contendidas al dorso.
(A) Prestacion(es) sujeta(s) al siguiente tope anual : (*) En Laboratorios y Centros de radiologa cuyas prestaciones
- Consulta Psiquitrica 2,60 U.F. estn pactadas a precios equivalentes a los niveles que se sealan a
- Ejercicios Respiratorios 3,20 U.F. continuacin y mediante la modalidad Orden de Atencin,la bonificacin
- Reeducacin Motriz 3,20 U.F. subir a 95% Nivel I
(B) El tope de medicamentos se determina de acuerdo a la sgte modalidad : (**) 100% Valor Factura sin TOPE :1) Si pieza individual ms simple
U.F. por Evento con bao privado del Hospital o clnica es menor o igual a 5,60 U.F.
(C) Reajustabilidad : y 2) Si el beneficiario opta por la pieza individual ms simple con bao
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al privado o una de inferior valor. En caso de no cumplirse alguna de estas
1 de Mayo de 2016 por lo que podrn experimentar variaciones condiciones operar el porcentaje de bonificacin y los topes expresados
de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. en la columna 1 del Plan complementario de Salud.
En la especie, el Arancel expresado en pesos se reajustar segn lo
contemplado en el plan Complementario de Salud. Para las Prestaciones
que estn expresadas en UF, se utilizar el valor correspondiente
de dicha unidad al ltimo da del mes anterior del otorgamiento de la (***) Por renuncia a los Excedentes consulta mdica aumenta a 80% de
Prestacin. Bonificacin con Tope de $19,171
(D) Cobertura Restringida :
Para las Prestaciones de parto, cesrea, aborto y neonatologa, la
cobertura ser de un 25% del Plan Complementario de Salud.

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