624GER

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de
la N EUMONA A SOCIADA A
V ENTILACIN M ECNICA
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-624-13
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica
DIRECTOR GENERAL
DR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYA
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

DR. JAVIER DVILA TORRES
UNIDAD DE ATENCION MDICA
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE REAS MDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

DR. GERMN ENRIQUE FAJARDO DOLCI
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

DR. CARLOS TENA TAMAYO
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD

DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DRA. CONCEPCION GRAJALES MUIZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
2
Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
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Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con
fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada
paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de
prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico
y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
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insercin de textos o logotipos.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica.
Mecnica. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2013
Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx
3
CIE-10: J95.8 Neumona resultante de un procedimiento

GPC: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Coordinadores:
Jefe de rea de Programas y Proyectos Clnicos

Infectologa
Dra. Rita Delia Daz Ramos Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Pediatra
Especialidad
Autores :
Dr. Felipe Manuel Alonzo Infectologa Jefe de los Servicios de Prestaciones Mdicas,
Instituto Mexicano del Seguro Social
Vazquez Pediatra Yucatn
Dra. Martha Patricia Salinas Neonatologa UMAE Hospital de Pediatra

Lpez Pediatra Centro Mdico de Occidente
Medicina del Enfermo en Estado

Dra. Laura Elena Vzquez UMAE Hospital General
Crtico Instituto Mexicano del Seguro Social
Pavn Centro Mdico La Raza
Anestesiologa
Validacin interna:
Dr. Juan Bernardo Bruce Infectologa Hospital de Infectologa

Diemond Hernndez Pediatra Centro Mdico La Raza
UMAE Hospital de Pediatra Centro Mdico

Dra. Mara Guadalupe Miranda Infectologa Nacional Siglo XXI
Novales Pediatra Unidad de Investigacin en Epidemiologa
Hospitalaria
Dr. Gerardo del Carmen Infectologa

Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de Especialidades No. 25
Palacios Saucedo Pediatra
Infectologa
Dr. Adolfo Palma Chan Secretara de Salud de Yucatn Hospital OHorn
Pediatra
4
ndice
Autores Y Colaboradores......................................................................................................................4
1. Clasificacin ........................................................................................................................................6
2. Preguntas A Responder En Esta Gua ..............................................................................................7
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................8
3.1 JUSTIFICACIN ...................................................................................................................................9
3.2 OBJETIVO DE ESTA GUA ................................................................................................................. 10
3.3 DEFINICIN (ES) ............................................................................................................................ 10
4. Evidencias Y Recomendaciones....................................................................................................... 12
4.1 FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA
(NAVM) ............................................................................................................................................... 13
4.1.1 Identificacin En Poblacin General ............................................................................. 13
4.1.2 Identificacin En Neonatos ............................................................................................. 19
4.2 MICROORGANISMOS RELACIONADOS CON NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA (NAVM)
............................................................................................................................................................. 24
4.3 DIAGNSTICO. NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA (NAVM) ...................................... 27
4.3.1 Diagnstico Clnico. .......................................................................................................... 27
4.3.2 Pruebas Diagnsticas........................................................................................................ 31
4.3.3 Diagnstico Diferencial. .................................................................................................. 33
4.4 TRATAMIENTO EN NAVM ................................................................................................................. 34
4.4.1 Seleccin Del Tratamiento Antimicrobiano ................................................................. 34
4.5 PREVENCIN DE NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA. ................................................ 38
5. Anexos ................................................................................................................................................ 44
5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ............................................................................................................. 44
5.2 ESCALAS DE GRADACIN ................................................................................................................. 45
5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIN CLNICA ............................................................................................... 46
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO .................................................................................................................... 51
5.6 TABLA DE MEDICAMENTOS ............................................................................................................. 54
6. Glosario ............................................................................................................................................. 58
7. Bibliografa ....................................................................................................................................... 59
8. Agradecimientos ............................................................................................................................... 62
9. Comit Acadmico............................................................................................................................. 63
5
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS- IMSS- 624-624- 13
Profesionales de la Mdico especialistas en Medicina del Enfermo en Estado Crtico, Anestesilogo, Pediatra, Infectlogo, Neonatlogo.
salud
Clasificacin de la
CIE-10: J95.8 Neumona resultante de un procedimiento
enfermedad
Categora de GPC Segundo y Tercer nivel de atencin.
Usuarios Mdico especialistas en Medicina del Enfermo en Estado Crtico, Medicina Interna, Pediatra, Anestesiologa, Ciruga (todas las especialidades quirrgicas),
potenciales Neumologa, Cardiologa, Oncologa, Hematologa, Infectologa.
Tipo de
organizacin Instituto Mexicano del Seguro Social.
desarrolladora
Poblacin blanco Nios y adultos hospitalizados que requieren asistencia mecnica a la ventilacin.
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social.
Patrocinador
Prevencin de factores de riesgo
Medidas para proporcionar asistencia mecnica a la ventilacin segura
Intervenciones y Uso racional de medicamentos que ocasionan parlisis de msculos respiratrios (interrupcin diria o sedacin leve)
Prevencin de sangrado de tubo digestivo
actividades Indicacin precisa de sangre y/o sus derivados
consideradas Deteccin Temprana y realizacin de Pruebas diagnsticas especficas
Tratamiento oportuno y adecuado
Seguimiento Clnico adecuado hasta la curacin
Impacto esperado Disminucin de la morbilidad y mortalidad asociadas, disminucin del tiempo requerido en asistencia mecnica a la ventilacin, disminucin de la estancia
hospitalaria en terapia intensiva y en hospitalizacin general, mejora de la calidad de la atencin integral, disminucin de costos por hospitalizacin.
en salud
Adopcin y adaptacin de Guas de prctica clnica, revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad
Metodologa de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada,
seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Enfoque de la GPC: Elaboracin de preguntas clnicas

Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda en sitios Web especializados
Bsqueda manual de la literatura
Mtodo de Nmero de fuentes documentales revisadas: 45
validacin y Guas seleccionadas: 6
adecuacin Revisiones sistemticas: 11
Ensayos controlados aleatorizados: 10
Otras fuentes seleccionadas: 18
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social
Mtodo de validacin: Validacin por pares clnicos
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin externa: Secretara de Salud
Verificacin final: <Institucin que realiz la verificacin final>
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
inters
Registro y Registro: IMSS-
IMSS- 624-
624 - 13 Fecha de publicacin: 21 de Marzo de 2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a
5 aos posteriores a la publicacin.
actualizacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a
la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.
6
2. Preguntas a Responder
Responde r en esta Gua
1. Cules son los factores de riesgo asociados al desarrollo de neumona asociada a ventilacin
mecnica (NAVM)?
2. Cules son los datos clnicos para sospechar la presencia de neumona asociada a
ventilacin mecnica?
3. Cules son los microorganismos que se asocian con mayor frecuencia en el desarrollo de
neumona asociada a ventilacin mecnica?
4. Qu exmenes auxiliares de laboratorio y gabinete se requieren para apoyar el diagnstico
de neumona asociada a ventilacin mecnica?
5. Cules son los criterios para el tratamiento de la neumona asociada a ventilacin
mecnica?
6. Cmo se previene la neumona asociada a ventilacin mecnica?
7
3. Aspectos Generales
La neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM), es una complicacin frecuente, que se
asocia con importante morbilidad, mortalidad y aumento de los costos sociales y econmicos. Es la
complicacin infecciosa ms frecuente en pacientes admitidos a las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) y afecta al 27% de todos los pacientes en estado crtico. (Koening SM, 2006)
En pacientes con infecciones intrahospitalarias, aproximadamente el 60% de las muertes se asocia

con NAVM, las tasas de mortalidad oscilan entre 7% a 76% dependiendo de la definicin, el tipo de
hospital o UCI, la poblacin estudiada, y el tipo de tasa calculada.
La literatura mdica internacional reporta que la tasa de incidencia promedio de NAVM es de 7

casos por 1,000 das de asistencia mecnica a la ventilacin (AMV), oscilando de 1 hasta 20
casos/1,000 das-ventilador. La NAVM es la infeccin nosocomial ms frecuentemente adquirida
durante la estancia en la UCI, diagnosticada en ms del 60% de los pacientes. Otros autores refieren
una frecuencia que vara de 23% a 28% en pacientes sometidos a intubacin orotraqueal y
ventilacin mecnica sin sndrome de lesin pulmonar aguda (SLPA), y del 37% a 60% en
pacientes con este sndrome.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la informacin vara de acuerdo al tipo de
hospital y terapia intensiva. En el 2012, la incidencia general de NAVM ocupa el segundo lugar de
las infecciones nosocomiales con 14.8 casos/1000 das ventilador; en Unidades Mdicas de Alta
Especialidad su frecuencia en Hospitales Peditricos varia de 10.6 a 16.8 casos/1,000 das-
ventilador; en Hospitales de Traumatologa y Ortopedia varia de 4.9 a 18.9 /1000 das-ventilador;
En Hospitales de Especialidades de 12 a 25/1000 das-ventilador, y en Hospitales de Cardiologa de
17 a 51.3/1000 das-ventilador (Informe mensual de Infecciones nosocomiales, IMSS).
Los pacientes con asistencia mecnica a la ventilacin (AMV) por ms de 48 horas tienen una
letalidad de 20% a 25% con un 1% adicional por cada da de AVM. Se estima que el riesgo de
adquirir neumona es 21 veces mayor en los pacientes con AVM, comparado con los pacientes no
sometidos a dicho procedimiento. La mortalidad adicional que ocasiona la NAVM, tiene un amplio
rango que va desde 30 a 70%; en los sobrevivientes, se prolonga significativamente la estancia
hospitalaria entre 19 a 44 das. Su letalidad tambin incrementa al 76% si la NAVM es ocasionada
por microorganismos multirresistentes (SARI Working Group, 2011).
El deterioro de los mecanismos de defensa del paciente y la colonizacin por microorganismos

patgenos de la orofaringe, predisponen al paciente crticamente enfermo al desarrollo de NAVM.
Los microorganismos llegan al epitelio de vas respiratorias bajas, se adhieren a la mucosa y causan
infeccin, a travs los siguientes mecanismos: 1) aspiracin de secreciones colonizadas procedentes
de la orofaringe, o directamente o en forma secundaria, mediante el reflujo del contenido del
estmago a la orofaringe y de all al aparato respiratorio; 2) extensin de una infeccin por
contigidad; 3) acarreo por va hematgena de microorganismos de otro sitio al pulmn, y 4) a
travs de la inhalacin de aire contaminado o aerosoles mdicos (Safdar N, 2005).
La aspiracin de secreciones procedentes de la orofaringe es la va ms frecuente en pacientes con

AVM. La intubacin endotraqueal rompe el aislamiento de la va area inferior lo que favorece esta
colonizacin. Los dispositivos para neumo-taponamiento del tubo endotraqueal son sistemas
8
diseados para aislar la va area, evitando prdidas de aire y la entrada de material a los pulmones,
pero no son completamente seguros (Daz E, 2008).
La presentacin de brotes de NAVM se debe en la mayora de los casos, a la contaminacin del

equipo de terapia respiratoria, de broncoscopios y endoscopios; los microorganismos ms
frecuentemente asociados son bacilos Gram negativos no fermentadores como Burkholderia
cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus.
El tubo endotraqueal es un reservorio de microrganismos infectantes que se adhieren a la superficie

del cuerpo extrao produciendo un biofilm, que es altamente resistente a los efectos de los
antimicrobianos y a los mecanismos de defensa del husped, y representan un sitio de colonizacin
persistente por microorganismos nosocomiales resistentes a los antimicrobianos. (Safdar N, 2005).
La NAVM se ha propuesto como un indicador de calidad, ya que es una infeccin comn adquirida
durante la hospitalizacin que ocasiona un impacto elevado en la morbilidad, mortalidad y en costos
por atencin integral. Ms de 3,100 hospitales de Estados Unidos participaron en la Campaa
100,000 Vidas del Instituto para la Mejora en los Cuidados de Salud, la cual incluy la prevencin
de la NAVM como un objetivo clave y recomend la vigilancia de la NAVM para valorar el impacto
de las medidas preventivas.
3.1 Justificacin
Los pacientes que se atienden en una UCI, tienen patologa muy compleja y es frecuente que
presenten inestabilidad cardio-hemodinmica. As mismo, los pacientes sometidos a procedimientos
quirrgicos complejos que requieren de apoyo en el postoperatorio inmediato en una UCI, que
necesitan AMV en las primeras 24 a 48 horas, (promedio 8 horas), quienes pueden presentar
complicaciones postoperatorias, por lo cual se prolonga la AMV y pueden desarrollar neumona
asociada a ventilacin mecnica (NAVM) que ocasiona una estancia hospitalaria prolongada, mayor
frecuencia para el desarrollo de otras complicaciones, con alto riesgo de muerte. Por todas estas
razones, se requiere estandarizar las medidas de prevencin, la asistencia mecnica a la ventilacin,
establecer los criterios para el momento oportuno del retiro de la AMV, realizar los estudios
adecuados e implementar el tratamiento de acuerdo al problema identificado y prevenir la NAVM.
La elaboracin de esta gua se justifica debido a la gran variedad de factores de riesgo para el
desarrollo de NAVM, as como el importante costo econmico que implica, las secuelas y las
complicaciones inherentes su desarrollo, por lo que es necesario tener una directriz para la
prevencin, diagnstico y tratamiento oportunos.
9
3.2 Objetivo de esta gua

La Gua de Prctica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de
Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales
sobre:
Identificar en forma temprana de los factores de riesgo modificables para la prevencin de

neumona asociada a ventilacin mecnica.
Detectar en forma anticipada los signos y sntomas sugestivos de NAVM para efectuar el
diagnstico oportuno.
Realizar los estudios necesarios para la identificacin microbiolgica y clnica que permita
guiar al clnico en el tratamiento adecuado de acuerdo a la mejor evidencia cientfica y a la
microbiologa local.
Establecer en forma adecuada y oportuna los criterios para el tratamiento integral y retiro
oportuno de la AMV.
Definir los criterios de seguimiento clnico hasta el restablecimiento completo de la funcin
respiratoria del paciente.
Estandarizar los programas de vigilancia, prevencin y control de infecciones nosocomiales
que incluye la educacin continua para el personal de salud involucrado en la atencin de los
pacientes que requieren asistencia mecnica a la ventilacin.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin (es)
Neumona.
Neumona. Inflamacin del parnquima pulmonar ocasionada por un proceso infeccioso.
Neumona Nosocomial. Inflamacin del parnquima pulmonar ocasionada por un proceso

infeccioso, adquirido despus de 48 horas de su estancia hospitalaria, que no estaba en periodo de
incubacin a su ingreso y que puede manifestarse hasta 72 horas despus de su egreso.
10
Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica (NAVM). ( ). Complicacin pulmonar que se desarrolla

despus de 48 a 72 horas de la intubacin endotraqueal, en pacientes sometidos a ventilacin
mecnica. Debe incluir: infiltrados nuevos o progresivos, consolidacin, cavitacin o derrame pleural
en la radiografa de trax, y al menos uno de los siguientes: nuevo inicio de esputo purulento o
cambio en las caractersticas del esputo, fiebre, incremento o disminucin de la cuenta leucocitaria,
microorganismos cultivados en sangre, o identificacin de un microorganismo en lavado
broncoalveolar o biopsia.
11
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados
corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron.
<El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente
original consultada> o <El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se
mantienen respetando la escala seleccionada para ello>. Las evidencias se clasifican de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
El sistema de gradacin utilizado en la presente gua es La Escala Modificada de Shekelle y

Colaboradores, y la Escala utilizada en documentos del CDC y HICPAC.
Colaboradores, HICPAC .
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
Evidenciaa E
Recomendacin R
Punto de Buena Prctica
12
4.1 Factores de Riesgo para el desarrollo de Neumona

Asociada a Ventilacin Mecnica (NAVM
(NAVM)
4.1.1 Identificacin en Poblacin General
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El ndice de masa corporal mayor a 27.0 es un factor

de riesgo para el desarrollo de Neumona Asociada a la Ib
E Ventilacin Mecnica (NAVM). (E. Shekelle)
El tabaquismo es otro factor de riesgo para el Hulzebos E, 2006
desarrollo de Enfermedad Pulmonar Crnica y
Neumona.
En pacientes a quienes se les realiza ciruga de

abdomen superior o trax, presentan mayor Ib
E compromiso ventilatorio, lo cual dificulta la extubacin
temprana.
(E. Shekelle)
Hulzebos E, 2006
El entrenamiento de msculos respiratorios, previo a la Ib

ciruga programada disminuye el riesgo de (E. Shekelle)
E complicaciones pulmonares sobre todo en pacientes Hulzebos E, 2006
con asistencia mecnica a la ventilacin (AMV).
Se recomienda una dieta balanceada y mantener un

A
R ndice de masa corporal dentro de parmetros
aceptables para disminuir el riesgo para el desarrollo de
(E. Shekelle)
Hulzebos E, 2006
neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM).
13
Debe suspenderse el uso del tabaco por lo menos 8

semanas antes de realizar una ciruga programada para A
disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares. (E. Shekelle)
R Adems, se recomienda evitar el tabaquismo para Hulzebos E, 2006
disminuir la frecuencia de enfermedad crnica
pulmonar relacionada.
Se recomienda efectuar el entrenamiento preventivo

A
de msculos respiratorios en pacientes programados
R para ciruga, para incrementar la fuerza inspiratoria,
disminuir complicaciones pulmonares postoperatorias
(E. Shekelle)
Hulzebos E, 2006
y la estancia hospitalaria.
Los factores que pueden interferir con los mecanismos

de defensa del husped y predisponen al desarrollo de
infeccin de vas respiratorias bajas son: alteracin del III
E estado de conciencia, historia de tabaquismo y (E. Shekelle)

alcoholismo, infecciones virales, sepsis, factores APIC Guide, 2009
relacionados con el propio paciente, con los
procedimientos invasivos, el ambiente hospitalario y
uso de frmacos.
La colonizacin de la orofaringe con microorganismos

patgenos es un importante factor de riesgo para el
desarrollo de NAVM.
Factores del husped; posicin supina, lesiones
extensas, AMV, ciruga cardiotorcica y trauma Ib
ceflico, predisponen al desarrollo de NAVM. (E. Shekelle)
E La sonda nasogstrica y el lquido de condensacin de Rotstein CE, 2008
los circuitos del ventilador son factores ambientales
que elevan el riesgo de NAVM y deben evitarse.
El uso de anticidos y bloqueadores H2 usados para
prevenir sangrado y lceras gstricas en pacientes con
AMV, incrementan el riesgo de NAVM, por lo que si se
utilizan, deber ser cuidadosamente.
14
Investigar los factores de riesgo reconocidos para

NAVM relacionados al husped:
1. Colonizacin de la va respiratoria alta y del tracto
digestivo por microorganismos patgenos
2. Presencia de placa dentobacteriana
3. Desnutricin
4. Obesidad
5. Edad avanzada
6. Prematurez y bajo peso al nacer
7. Enfermedades crnico degenerativas
8. Enfermedad pulmonar subyacente
A
9. Depresin del nivel de conciencia
(E. Shekelle)
R 10. Enfermedad neurolgica/neuromuscular
11. Inmunosupresin
American Thoracic
Society, 2005
12. Ciruga torcica o abdominal alta
13. Estancia hospitalaria prolongada
14. Gnero masculino
15. Re-intubacin
16. Alimentacin enteral
17. Escala de coma de Glasgow <9
18. Calificacin de APACHE elevada
19. Malformacin pulmonar, diafragmtica y/o de
corazn
20. Sepsis y falla orgnica
Factores de riesgo para el desarrollo de NAVM

relacionados con el medio ambiente:
Presencia de sonda nasogstrica
Presencia de lquido de condensacin en el A
R circuito del ventilador
Intubacin nasotraqueal
(E. Shekelle)
American Thoracic
Society, 2005
Sinusitis concomitante
Traslado del paciente fuera de la UCI para
procedimientos diagnstico-teraputicos
15
Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de

NAVM relacionados con la intervencin:
1. Intubacin endotraqueal
2. Incremento en la duracin de la asistencia
mecnica a la ventilacin (>7 das)
3. Estancia hospitalaria prolongada
4. Presencia de dispositivos invasivos (lneas C
R vasculares centrales, sonda vesical, etc.) (E. Shekelle)
5. Uso previo de antimicrobianos (de amplio Aka O, 2000
espectro)
6. Transfusin de clulas rojas (efecto
inmunomodulador)
7. Aspiracin de contenido gstrico
8. Posicin en decbito supino durante la
ventilacin mecnica
9. Ciruga
Investigar los factores de riesgo farmacolgicos para el

desarrollo de NAVM:
Uso de antimicrobianos profilcticos
A
R Uso de medicamentos que incrementan el pH
gstrico como bloqueadores H2 y American Thoracic
(E. Shekelle)
bloqueadores de bomba de protones, que Society, 2005
favorecen la colonizacin del estmago
Uso de agentes que disminuyen o paralizan el
trabajo de msculos respiratorios
La colonizacin de la orofaringe y las superficies

dentales actan como un reservorio de
microorganismos (ms frecuente bacterias) que
pueden llegar fcilmente al tracto respiratorio en Ia
E pacientes sometidos a ventilacin mecnica y
desarrollar NAVM. El uso de Gluconato de Chan E, 2007
(E. Shekelle)
Clorhexidina al 0.12% en enjuague bucal, disminuye la

tasa de infecciones respiratorias pero no modifica la
mortalidad.
Se ha utilizado la descontaminacin selectiva de tubo

E digestivo con antimicrobianos locales y se considera
que es un factor protector para la adquisicin de
Ia
(E. Shekelle)
NAVM, aunque es una prctica que puede generar Lorente L, 2007
resistencia bacteriana.
16
Se recomienda el uso de Gluconato de Clorhexidina al

0.12% a razn de 15 mL, c/12 horas durante 30 A
R minutos, en enjuague bucal, inmediatamente despus (E. Shekelle)
de la intubacin y continuar hasta 24 horas despus Chan E, 2007
del retiro del tubo endotraqueal.
A
No se recomienda el uso de antimicrobianos tpicos no
(E. Shekelle)
R absorbibles para descontaminar el tubo digestivo Chen YC, 2009
porque aunque puede disminuir la frecuencia de
NAVM, no modifica la mortalidad secundaria.
Ia
La posicin supina predispone a la aspiracin y al
E desarrollo de NAVM; la posicin semisentada (30 a
45) la disminuye.
(E. Shekelle)
Drakulovic M, 1999
Las secreciones de orofaringe contienen una gran

cantidad de microorganismos que cambian de acuerdo
al tiempo de hospitalizacin y medidas efectuadas al
E paciente. La reduccin de esta flora, tiene un efecto

benfico sobre el desarrollo de NAVM. El drenaje de
Ia
(E. Shekelle)
las secreciones subglticas disminuye el riesgo de Safdar N, 2005
aspiracin y de NAVM, sobre todo cuando se utilizan
cnulas endotraqueales especialmente diseadas para
este fin.
La ventilacin mecnica (VM) y la aspiracin

endotraqueal, como maniobras de intervencin, son
factores de riesgo para el desarrollo de NAVM. Existe
E un incremento significativo de la colonizacin de
pacientes que utilizan el sistema de aspiracin
Ia
(E. Shekelle)
traqueal abierto, (49% de mayor riesgo, comparado Subirana M, 2008
con pacientes con sistema de aspiracin traqueal
cerrado N = 432;RR 1,49; IC del 95%: 1,09 a 2,03).
El paciente con intubacin endotraqueal y apoyo A

mecnico ventilatorio debe colocarse en posicin (E. Shekelle)
R semisentada entre 30 a 45; de preferencia en una Drakulovic M, 1999
cama cintica, que brinde cambios de posicin, con
elevacin de la cabeza.
17
El uso de cnulas endotraqueales impregnados de Ia

sulfadiazina de plata comparados con los tubos (E. Shekelle)
E endotraqueales convencionales mostr una Kollef MH, 2008
disminucin en el riesgo y retardo en el tiempo de
adquisicin de NAVM.
Ia
No existe evidencia suficiente que apoye la utilizacin (E. Shekelle)
R generalizada de cnulas endotraqueales impregnadas Kollef MH, 2008
de antispticos para la disminucin de la NAVM.
La tcnica correcta para la alimentacin enteral de

pacientes con AMV reduce de manera efectiva las
complicaciones por aspiracin. La alimentacin enteral Ia
intermitente con pequeos volmenes de residuo (E. Shekelle)
E gstrico reduce el reflujo gastroesofgico e incrementa Chen YC, 2009
el volumen total de ingresos, y disminuye la mortalidad
asociada en la UCI, sin embargo no se ha medido su
efecto sobre la NAVM.
No existe evidencia entre los pacientes que reciben Ia

E asistencia mecnica a la ventilacin con sistema (E. Shekelle)
She kelle)
cerrado o abierto para la aspiracin de secreciones Spence K, 2008
bronquiales en trminos de incidencia de NAVM,
mortalidad o prolongacin de estancia en UCI.
La nutricin enteral es preferida sobre la nutricin

parenteral para reducir el riesgo de complicaciones A
R relacionadas a catteres intravasculares y prevenir el (E. Shekelle)
reflujo por atrofia de la mucosa intestinal que puede NGC 6634, 2008
incrementar el riesgo de translocacin bacteriana.
Los lactantes y preescolares con AMV deben mantener

su cabeza entre 30 y 45. La posicin ideal en
neonatos intubados es de 15 a 30. El grado de
A
elevacin de la cabecera debe ser medido con
R instrumentos adecuados y registrar cada 8 horas.
(E. Shekelle)
Antes de bajar el nivel de la cabeza del paciente, debe NGC 6634, 2008
aspirarse las secreciones para prevenir
microaspiraciones.
18
Las secreciones orales y subglticas contribuyen de

manera importante al desarrollo de NAVM. Los
A
hospitales deben desarrollar estrategias de vigilancia y
R prevencin efectivas que incluyan el cuidado e higiene
bucal y la aspiracin de secreciones subglticas en
(E. Shekelle)
NGC 6634, 2008
forma intermitente (a intervalos regulares o cuando se
cambie la posicin del paciente) o en forma continua.
El uso de sistemas cerrados se recomienda en

A
pacientes que tienen gran cantidad de secreciones
R traqueales y en pacientes con sospecha o confirmacin
de NAVM transmitida por va area. SARI,
(E. Shekelle)
2011
Es indispensable identificar en forma temprana los

factores de riesgo para el desarrollo de NAVM por
microorganismos multirresistentes como:
Uso de antimicrobianos en los ltimos 90 das
Hospitalizacin anterior en los ltimos 90 das
Estancia hospitalaria 5 das C
R

Asistencia mecnica a la ventilacin 7das
Historia de visitas regulares a centros de
(E. Shekelle)
Porzecanski I, 2006
dilisis o de terapia intravenosa
Residencia en un asilo
Enfermedad o terapia inmunosupresora
Frecuencia elevada de resistencia
antimicrobiana en la comunidad o en la UCI
4.1.2 Identificacin en neonatos
La NAVM es la segunda causa de infeccin nosocomial

en pacientes peditricos con una frecuencia de 3% a
6%, comparada con la que se presenta en unidades de Ia
E cuidados intensivos neonatales (UCIN) de 6.8% a (E. Shekelle)
32.3%. De acuerdo a la exposicin al riesgo la NAVM Foglia E, 2007
se presenta en 1.4 a 3.5 por 1000 das-ventilador,
cuando se realizan medidas de prevencin.
19
La instalacin de una sonda endotraqueal ocasiona

irritacin de los tejidos blandos de las vas respiratorias Ia
E e incremento de las secreciones debido a la supresin (E. Shekelle)

de la accin ciliar normal; el recin nacido no tiene Spence K, 2008
desarrollado el reflejo de la tos, lo que reduce la
habilidad para eliminar las secreciones.
La aspiracin endotraqueal tiene como objetivo reducir

los problemas secundarios a la acumulacin de
secreciones y obstruccin de la sonda endotraqueal,
que incluyen hipoxemia, bradicardia, taquicardia, Ia
E atelectasia, neumona, fluctuaciones de la presin (E. Shekelle)
arterial y de la presin intracraneal, lesin localizada en Spence K, 2008
las vas areas, sepsis, obstruccin y expulsin de la
sonda.
La intubacin endotraqueal y la asistencia mecnica a

la ventilacin (AMV) se utilizan en el tratamiento de
recin nacidos con dificultad respiratoria y otras
enfermedades. La colonizacin bacteriana de las vas
respiratorias se asocia con la intubacin, y se
incrementa con la duracin de la intubacin, lo que Ia
E incrementa el riesgo de contraer infecciones como la
neumona y la traquetis.
(E. Shekelle)
Inglis GDT, 2008
La colonizacin de la mucosa bucal es un antecedente
de colonizacin endotraqueal.
La colonizacin bacteriana o la NAVM prolongan la
necesidad de AMV e incrementan el riesgo de
enfermedad pulmonar crnica.
En UCIN, los pacientes que desarrollan NAVM

requirieron 5.2 das de ventilacin mecnica en
comparacin con 1.5 das en neonatos que no la
presentaron. De los pacientes con ciruga
cardiotorcica, aquellos extubados dentro de los Ia
E primeros 3 das de la ciruga, 4% desarrollan NAVM, (E. Shekelle)
comparados con 40% de los que requieren AMV Foglia E, 2007
alrededor de 30 das. La mayora de las NAVM ocurren
tempranamente en los primeros 3 a 6 das de la ciruga
(73%).
20
La estancia hospitalaria prolongada de pacientes

peditricos en unidades de cuidados intensivos Ia
E peditricos (UCIP) y UCIN (26.1 17.3 en pacientes (E. Shekelle)
con NAVM versus 10.6 6 das, P<0.001) favorece el Foglia E, 2007
desarrollo de NAVM.
Son factores de riesgo en el Recin nacido para el

desarrollo de NAVM:
1. Cateterizacin umbilical: (OR=2.5; 95%
CI=1.3 4.7 ; p=0.007) IIb
E 2. Sndrome de dificultad respiratoria (OR=2.0;
95% CI=1.0 - 3.9; p=0.03)
(E. Shekelle)
Petdachai W, 2004
3. Insercin de sonda orogstrica (OR=3.0, 95%
CI=1.3 -7.2; p=0.01)

desarrollo de NAVM:
1. Diagnstico post quirrgico de ingreso (OR=
9.98; IC 95% 2.16- 46.13)
2. Uso de narcticos (OR= 77.5; IC 95% 7.11- IIb
E 844.63)
(E. Shekelle)
Srinivasan R, 2009.
3. Nutricin enteral (OR= 8.78; IC 95% 2.13-
36.20)
4. Transfusin de productos sanguneos (OR=
0.1; IC 95% 0.02- 0.56)

desarrollo de NAVM:
1. Reintubacin (OR= 5.3; IC 95% 2 - 14)
2. Aspiracin endotraqueal (OR= 3.5; IC 95% IIb
E 1.6 - 7.4)
Yuan
(E. Shekelle)
TM, 2007.
3. Uso de opiceos (OR= 3.8; IC 95% 1.8 - 8.5)
4. Duracin de la ventilacin mecnica (OR= 4.8; IC
95% 2.2 - 10.4)
21
La intubacin endotraqueal y la AMV producen

traumatismos que ocasionan inflamacin de las vas
respiratorias e incremento de las secreciones
bronquiales, lo que facilita el desarrollo de
complicaciones respiratorias al suspender la AMV. Ia
E El desarrollo de complicaciones despus de la (E. Shekelle)
extubacin varan desde la formacin de secreciones Flenady VJ, 2008
excesivas que producen malestar, agitacin y dificultad
respiratoria, que requieren aspiracin frecuente, hasta
la obstruccin de las principales vas respiratorias,
como la atelectasia pulmonar, que requiere oxgeno
adicional y en ocasiones reintubacin y AMV, lo que
prolonga la fase de recuperacin y pueden influir en los
resultados a largo plazo.
En estudios realizados en recin nacidos, el cambio de

la posicin de supina a la prona, puede tener beneficios
transitorios sobre la oxigenacin. Se han desarrollado
E diferentes mtodos de asistencia respiratoria con el
objeto de mejorar su efectividad y reducir sus efectos
Ia
(E. Shekelle)
adversos, como la ventilacin de alta frecuencia, la Balaguer A, 2008
ventilacin convencional con todas sus variantes y la
presin positiva continua en las vas respiratorias.
Son factores de riesgo en el recin nacido para el

desarrollo de NAVM:
1. Cateterizacin umbilical
2. Sndrome de dificultad respiratoria
3. Insercin de sonda orogstrica IIb
(E. Shekelle)
R 4. Diagnstico post quirrgico de ingreso
5. Uso de narcticos y opiceos
Petdachai W, 2004
Srinivasan R, 2009
6. Nutricin enteral Yuan T, 2007
7. Transfusin de productos sanguneos
8. Reintubacin
9. Aspiracin endotraqueal
10. Duracin de la ventilacin mecnica
22
Son factores de riesgo para el desarrollo de NAVM

relacionados con la intervencin en neonatos:
1. La presencia de sonda nasogstrica
2. Presencia de lquido de condensacin en el circuito IIb
del ventilador (E. Shekelle)
R 3. Intubacin nasotraqueal
Petdachai W, 2004
Srinivasan R, 2009
4. Presencia de sinusitis concomitante Yuan T, 2007
5. Traslado del paciente fuera de la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) para procedimientos
diagnstico-teraputicos
La sospecha de NAVM en UCIP es la causa ms

frecuente de inicio de tratamiento antimicrobiano
emprico (56%), sin embargo, en el 40% de das- Ia
antimicrobianos no se identific infeccin. La (E. Shekelle)
E vigilancia estrecha de la evolucin clnica y el retiro Foglia E, 2007
temprano de antimicrobianos no indicados en NAV,
tendr impacto sobre el control de uso de estos
frmacos.
La estandarizacin de la metodologa y validacin de

R definiciones de NAVM y del sistema de vigilancia de
infecciones nosocomiales, pueden prevenir y controlar
Ia
(E. Shekelle)
la mortalidad asociada a NAVM, la gravedad de la
Foglia E, 2007
enfermedad, disminuir la estancia hospitalaria y la
mortalidad y costos asociados.
Debe efectuarse una evaluacin integral de los

pacientes peditricos para identificar los factores de
riesgo y prevenirlos, diagnosticar y tratar al paciente
R con neumona asociada a ventilacin mecnica en
forma temprana o tarda, as como realizar los cambios
Ia
(E. Shekelle)
necesarios en el tratamiento de acuerdo con la Rea-Neto A, 2008
respuesta clnica y resultado de cultivos
microbiolgicos.
23
Los directivos del hospital, el personal de salud

(mdicos, enfermeras, tcnicos y terapistas) y el
personal auxiliar (de servicios generales y de apoyo
para la preparacin y mantenimiento de equipos) son
los responsables de efectuar las medidas ms efectivas
A
en la prevencin de infecciones nosocomiales,
(E. Shekelle)
R particularmente de NAVM, en forma continua. Se
incluye la higiene de manos, uso de precauciones
Rotstein C, 2008
estndar y por mecanismo de transmisin, limpieza y
desinfeccin de equipos mdicos y ambiente, tcnica
asptica para la aspiracin de secreciones y
manipulacin del equipo de terapia respiratoria,
posicin adecuada del paciente, protocolos de
sedacin y cuidado de cavidad oral.
4.2 Microorganismos Relacionados con Neumona Asociada a

Ventilacin Mecnica (NAVM
(NAVM )
La NAVM (Neumona Asociada a Ventilacin

Mecnica) se divide en temprana y tarda de acuerdo III
E al momento en que se desarrolla. Su etiologa depende (E. Shekelle)
del tiempo de estancia hospitalaria y/o en UCI y del Estella A, 2008
tiempo de asistencia mecnica a la ventilacin (AMV).
En la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

(NAVM) Temprana (<5 das), los microorganismos Ia
E ms comunes son: Staphylococcus aureus meticilino (E. Shekelle)
sensible, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus Alp E, 2006
influenzae.
En la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Tarda (5 das), los microrganismos ms frecuentes
E son: Staphylococcus aureus meticilino resistente,
Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias,
Ia
(E. Shekelle)
Alp E, 2006
Acinetobacter baumannii, A. calcoaceticus y
Stenotrophomonas maltophilia.
24
En pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crnica (EPOC), la NAVM de inicio temprano se Ia
E asocia con mayor frecuencia a: Haemophilus (E.
influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella Alp E, 2006
Shekelle)
catarrhalis.
En pacientes con desnutricin, enfermedad pulmonar

(bronquiectasias, fibrosis qustica), exposicin previa Ia
a antibiticos y aquellos tratados con (E. Shekelle)
E costicoesteroides, los microorganismos ms frecuentes Alp E, 2006
en la NAV de inicio tardo son Pseudomonas
aeruginosa y Acinetobacter baumannii.
En pacientes en estado de coma, con trauma de

crneo, sometidos a neurociruga, diabetes mellitus, Ia
E insuficiencia renal crnica e influenza, Staphylococcus

aureus es el microorganismo ms frecuente.
(E. Shekelle)
Alp E, 2006
Cuando existe broncoaspiracin, los microorganismos
ms comunes son anaerobios de cavidad oral.
Legionella pneumophila se presenta en pacientes que

Ia
reciben quimioterapia, terapia con costicoesteroides,
E con enfermedades malignas, insuficiencia renal,
neutropenia o contaminacin de los sistemas de agua
(E. Shekelle)
Alp E, 2006
del hospital.
Los pacientes con inmunosupresin, o que reciben

frmacos citotxicos, terapia con costicoesteroides y
antimicrobianos de amplio espectro, se infectan con Ia
(E. Shekelle)
E mayor frecuencia por Candida albicans.
Aspergillus sp., es un microorganismo frecuente
Alp E, 2006
cuando se usa terapia con corticoesteroides, frmacos
citotxicos y en pacientes con EPOC.
En invierno, el virus Influenza es ms frecuente, sobre

Ia
todo en pacientes con inmunosupresin y enfermedad
(E. Shekelle)
E adyacente crnica.
El virus sincicial respiratorio es ms frecuente en
Alp E, 2006
pacientes con inmunosupresin, enfermedad cardaca
o pulmonar crnica.
25
Un anlisis bacteriolgico en pacientes con NAVM

revel que 35% a 80% de los individuos estn Ib
E infectados con bacilos Gram-negativos, 9% a 46% con (E. Shekelle)
cocos Gram-positivos y hasta 54% con anaerobios, Rotstein C, 2008
segn la serie analizada.
Los microorganismos presentes en orofaringe y

estructuras contiguas colonizan las secreciones
bronquiales despus de la intubacin endotraqueal Ib
E (IET) y pueden desarrollar NAVM.
(E. Shekelle)
Rotstein C, 2008
Del 9% al 80% de los pacientes con NAVM
desarrollan infeccin polimicrobiana.
Se recomienda efectuar el cultivo de muestras de

secrecin bronquial, debido a la gran diversidad de
microorganismos que ocasionan NAVM.
o La muestra debe ser tomada a travs de un
sistema cerrado, con uso de trampa para A
R secreciones (E. Shekelle)
o Se debe realizar anlisis de la secrecin Rotstein C, 2008
utilizando los criterios para Neumona de
Murray y Washington.
o Efectuar cultivo para microorganismos
aerobios y anaerobios
No existe informacin suficiente de la epidemiologa

de la NAVM en poblacin peditrica en hospitales. En
Ib
E un estudio del 2009 en Estados Unidos de Norte
Amrica, se identificaron bacterias Gram-negativas en
(E. Shekelle)
el 42%, Staphylococcus aureus en 22%, y Srinivasan, 2009
Haemophilus influenza en el 1%.
En Unidades de Cuidados intensivos Peditricos,

Pseudomonas aeruginosa fue el microorganismo ms
Ia
frecuente en el 33.3%, contra 17% por otros
E patgenos (p <0.01). En Unidades de Cuidados (E. Shekelle)
Intensivos Neonatales (UCIN), Staphylococcus aureus Foglia E, 2007
fue el microorganismos ms frecuente (38% contra
17.6%; P <0.001).
26
Considerar la colonizacin por flora normal

(Streptococcus sp, Staphylococcus aureus y
C
Haemophilus sp.) o microorganismos hospitalarios
(E. Shekelle)
R (bacilos Gram negativos o S. aureus resistente a
meticilina SAMR) segn sea el caso, como
Luna CM, 2005
posibles involucrados en el desarrollo de la neumona
asociada a ventilacin mecnica (NAVM).
El tratamiento de la NAVM debe adecuarse con base

A
en las guas y de acuerdo a la microbiologa local y a
R sus perfiles de resistencia, para lo cual es necesario
efectuar los estudios necesarios en el momento Kollef
(E. Shekelle)
MH, 2010
adecuado. Torres A, 2010
4.3 Diagnstico. Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

(NAVM
(NAVM )
4.3.1 Diagnstico Clnico.
Se sospecha neumona asociada a ventilacin mecnica

(NAVM) cuando se encuentra un nuevo infiltrado
pulmonar progresivo, fiebre, leucocitosis, y secrecin
traqueobronquial purulenta. Adicionalmente se puede Ib
encontrar: incremento de la frecuencia respiratoria, (E. Shekelle)
E aumento de la ventilacin/minuto, disminucin del Koening SM, 2006
volumen corriente, disminucin de la oxigenacin, o
mayor necesidad de oxgeno suplementario o
incremento de las necesidades de apoyo a la
ventilacin.
27
Se sospecha de NAVM en aquellos pacientes con

intubacin endotraqueal, o recientemente extubados,
que presenten los siguientes datos clnicos:
Fiebre
Secrecin traqueobronquial purulenta
Incremento de la frecuencia respiratoria o de la A
R ventilacin/minuto (E. Shekelle)
Kollef MH, 2010
Disminucin de la oxigenacin o incremento
de las necesidades de oxgeno suplementario
Incremento de las necesidades de ventilacin
Radiografa con nuevo infiltrado pulmonar o
progresin del infiltrado
La vigilancia de NAVM en el neonato de pretrmino de

muy bajo peso, es difcil debido a que las definiciones Ib
E actuales (incluyendo las de los CDC) no son (E. Shekelle)

especficas para este grupo etario. Un cultivo Foglia E, 2007
cualitativo positivo aislado no distingue entre
colonizacin o infeccin.
El diagnstico de NAVM involucra la toma de muestras

para estudio microbiolgico. No existe una prueba
identificada como estndar de oro para NAVM. Con
estas reservas, la sensibilidad para el diagnstico, Ib
basado en sospecha clnica mejora con la presencia de
E (E. Shekelle)
fiebre (temperatura corporal38C), leucocitosis Masterton RG,2008
(>10,000/mm3), o leucopenia (4,000/mm3),
secreciones traqueales purulentas y la presencia de un
infiltrado pulmonar nuevo o persistente en la
radiografa de trax, que no tiene otra explicacin.
28
Para establecer el diagnstico de presuncin de

NAVM, las manifestaciones clnicas, los hallazgos
radiogrficos y los resultados de cultivos C
R microbiolgicos semicuantitativos deben tomarse en

consideracin.
(E. Shekelle)
Rea-Neto A, 2008
No estn indicados los estudios radiolgicos de rutina

en pacientes colonizados sin evidencia clnica o de
laboratorio de NAVM.
Son criterios para el diagnstico clnico de NAVM en

nios <1 ao:
Deterioro del intercambio gaseoso (desaturacin,
incremento en las necesidades de soporte
ventilatorio, incremento en los requerimientos de
oxgeno suplementario) y
- Por lo menos tres de los siguientes criterios:
Distermia de causa desconocida
Leucopenia (<4000/mm3) o leucocitosis
(>15,000/ mm3) y bandemia (>10%)
Aparicin de secreciones purulentas, cambio
en las caractersticas de las secreciones,
aumento en la frecuencia de aspiracin de A
R secreciones (E. Shekelle)
Datos de compromiso ventilatorio: apnea, Foglia E, 2007
taquipnea, aleteo nasal, retraccin xifoidea,
estertores, tos
Bradicardia (<100 latidos/min), o taquicardia
(>170 latidos/min)
- Criterios radiolgicos:
En pacientes sin enfermedad pulmonar o cardaca
subyacente (SDR, Displasia broncopulmonar,
edema pulmonar, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica) es suficiente una sola
radiografa con datos de neumona.
29
Son criterios para el diagnstico clnico de NAVM en

Pacientes >1 ao y 12 aos por lo menos tres de los
siguientes criterios:
Fiebre >38.4C o hipotermia <36.5 sin otra causa
conocida
Leucopenia (<4000 /mm3) o leucocitosis
(15,000 /mm3)
Aparicin de secreciones purulentas, cambio en las
caractersticas de las secreciones, aumento en la
frecuencia de aspiracin de secreciones
A
Aparicin o empeoramiento de tos, o disnea, (E. Shekelle)
R apnea, taquipnea, estertores
Empeoramiento en el intercambio gaseoso
Foglia E, 2007
(desaturacin, incremento en las necesidades de

soporte ventilatorio, incremento en los
requerimientos de oxgeno suplementario)
- Criterios radiolgicos:
En pacientes sin enfermedad pulmonar o
cardaca subyacente (SDR, displasia
broncopulmonar, Edema pulmonar,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica), es
suficiente una sola radiografa con datos de
neumona.

El diagnstico de NAVM se basa en la presencia de un

infiltrado nuevo, persistente o progresivo en la
radiografa de trax consistente con neumona,
adems de la presencia de 1) esputo bronquial B
(E. Shekelle)
R purulento, 2) fiebre >38C o <36C, 3) cuenta
leucocitaria >12,000/mm3, o <4,500/mm3, y Gacouin A , 2009
resultado del lavado broncoalveolar demostrando
104 UFC/mL.
30
4.3.2
4.3.2 Pruebas Diagnsticas.
Ante la sospecha clnica de NAVM, se requiere realizar

IIb
IIb
estudios especficos, ya que los datos clnicos no son
E patognomnicos. Las pruebas diagnsticas estn
encaminadas a confirmar la NAVM y a identificar el
(E. Shekelle)
Gacouin A , 2009
agente etiolgico.
En el diagnstico de NAVM, una radiografa de trax

IIb
IIb
anormal, determina la gravedad de la enfermedad y la
E deteccin de complicaciones. Se puede encontrar:
(E. Shekelle)
infiltrado alveolar, broncograma areo, derrame pleural Gacouin A , 2009
o cavitacin.
En todos los pacientes con sospecha de NAVM se debe

E tomar una muestra de las secreciones
Ib
(E. Shekelle)
traqueobronquiales para microscopa y cultivo Kollef MH, 2010
mediante tcnica cerrada.
En un estudio prospectivo de 162 UCI, en pacientes

con evidencia de NAVM, se encontr una pobre
correlacin entre los microorganismos aislados de
hemocultivos y los aislados del cultivo de secrecin
bronquial obtenido a travs de lavado bronquial. La Ia
bacteriemia, no se asoci con incremento de las (E. Shekelle)
E complicaciones, estancia hospitalaria prolongada, Masterton RG, 2008
gravedad de la enfermedad o mortalidad. Los
microorganismos aislados en sangre, no
necesariamente son aquellos que producen la
neumona.
El resultado del cultivo cuantitativo de la secrecin

traqueobronquial es similar, independientemente de la
III
manera en que es obtenida la muestra incluyendo
E lavado traqueobronquial, lavado broncoalveolar
(E. Shekelle)
protegido, cepillado protegido, o aspirado Rea-Neto A, 2008
traqueobronquial.
31
Los cultivos cuantitativos tomados por procedimientos

Ib
no broncoscpicos tienen menor especificidad que los
E tomados broncoscopia, sin embargo, esto queda
balanceado por su mayor sensibilidad.
(E. Shekelle)
Kollef MH, 2010
El resultado del cultivo cuantitativo de la secrecin

traqueobronquial, no modifica la mortalidad, los das Ia
E de ventilacin mecnica, los das de estancia en la (E. Shekelle)
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) cuando se Berton D, 2008
compara con el cultivo semicuantitativo.
El anlisis histolgico pulmonar es un estudio

diagnstico imperfecto debido a su falta de
Ia
consistencia y pobre reproducibilidad y a la falta de
E estandarizacin de los criterios para NAVM. Se
requiere de un procedimiento invasivo para la
(E. Shekelle)
Berton D, 2008
obtencin de la muestra.
La tabla de criterios clnicos y paraclnicos para NAVM

(CCPNAVM) combina datos clnicos, radiolgicos,
Ia
E fisiolgicos y microbiolgicos con una ponderacin
numrica. La sensibilidad es de 60% y la especificidad
(E. Shekelle)
Fartoukh M, 2003
de 59%.
En todos los casos de sospecha de NAVM se

recomienda tomar una radiografa de trax para A
R identificar si existe ocupacin alveolar, intersticial, (E. Shekelle)
derrame pleural, un nuevo infiltrado diferente a otro Kollef MH, 2010
previo, y otras complicaciones cardiopulmonares.
C
Ante la sospecha clnica de NAVM, es indispensable (E. Shekelle)
R tomar una muestra de la secrecin traqueobronquial, Rea-Neto A, 2008
mediante alguna tcnica cerrada para efectuar estudio
microscpico y cultivo cuantitativo o semicuantitativo.
32
Para confirmar el diagnstico de NAVM y establecer su

etiologa, es indispensable efectuar cultivo cuantitativo
de lavado broncoalveolar, tincin de Gram y evaluacin
de la celularidad (relacin leucocitos/clulas A
R epiteliales) con una sensibilidad del 90%. (E. Shekelle)
Rotstein C, 2008
La biopsia pulmonar solo se efectuar en casos
especficos cuando no es posible establecer su etiologa
por otros mtodos.
La toma de muestras para cultivos cuantitativos, C

incrementan la especificidad del diagnstico de NAVM;
R (E. Shekelle)
la tcnica especfica cuantitativa debe seleccionarse American Thoracic
con base en la experiencia local. Society, 2005
Debido a que no existe un estndar de oro para el

diagnstico de NAVM, se recomienda usar la A
R combinacin de los datos clnicos, radiolgicos, (E. Shekelle)
fisiolgicos y microbiolgicos (CCPNAVM) tomando Fartoukh, M, 2003
como valor diagnstico una puntuacin mayor a 6.
4.3.3
4.3.3 Diagnstico Diferencial.
Ib
Las manifestaciones clnicas de la NAVM no son
E patognomnicas y pueden estar presentes en otras
condiciones clnicas.
(E. Shekelle)
Rotstein C, 2008
33
Ante la sospecha clnica de NAVM, se recomienda

hacer el diagnstico diferencial con las otras entidades
clnicas que pueden tener manifestaciones similares:
1. Contusin pulmonar
2. Tumor pulmonar
3. Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda A
R 4. Bronquiolitis obliterante (E. Shekelle)

5. Neumonitis por aspiracin (qumica, o por Rotstein C, 2008
radiacin sin infeccin bacteriana
6. Hemorragia pulmonar
7. Embolismo pulmonar
8. Atelectasia
9. Efecto medicamentoso
4.4 Tratamiento en NAVM

NAVM
4.4.1 Seleccin del Tratamiento Antimicrobiano
Ib
La seleccin de antimicrobianos para el tratamiento
E emprico requiere del uso de dosis ptimas para
obtener la mxima eficacia.
(E. Shekelle)
Rotstein C, 2008
El inicio temprano del tratamiento emprico para

NAVM, se asocia con disminucin de la mortalidad. Se
III
ha demostrado que cuando una terapia inicial, dentro
E de las primeras 48 horas no es adecuada, la mortalidad
se eleva hasta el 91%, por lo cual, es crtica la
(E. Shekelle)
Koening SM, 2006
seleccin emprica de un esquema inicial adecuado
para NAVM.
La seleccin del tratamiento emprico debe efectuarse

de acuerdo al riesgo que tienen los pacientes para
desarrollar NAVM por microorganismos
C
R multirresistentes, que incluye el antecedente de uso de
antimicrobianos los ltimos 90 das al evento, la
(E. Shekelle)
Koening SM, 2006
estancia hospitalaria previa de 5 das, alta frecuencia
de resistencia antimicrobiana en la comunidad y en el
hospital, y enfermedad o terapia inmunosupresora.
34
Los principios que deben tomarse para seleccionar el

tratamiento antimicrobiano apropiado en NAVM son:
Conocimiento de los microorganismos
causantes de NAVM en la Unidad C
(E. Shekelle)
R Patrones de resistencia locales de la UCI Koening SM, 2006
Programa para la seleccin de un esquema
razonado de antimicrobianos
Programa razonado para la desescalacin o
suspensin de antimicrobianos.
En ausencia de factores de riesgo para el desarrollo de

NAVM por microorganismos multidrogorresistentes, el
C
clnico debe seleccionar la terapia emprica en forma
(E. Shekelle)
R temprana para: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus
Koening SM, 2006
meticilino-sensible y bacilos Gram negativos entricos
No-multidrogorresistentes.
El uso local de antimicrobianos en aerosol no ha

probado tener valor en el tratamiento de NAVM. La
III
E terapia en aerosol con antimicrobianos se debe
considerar como tratamiento adyuvante slo en
pacientes con NAVM por agentes
(E. Shekelle)
Hamer D, 2000
multidrogorresistentes.
En el grupo de pacientes con bajo riesgo de infeccin Ia

E por agentes multidrogorresistentes, se puede iniciar
(E. Shekelle)
monoterapia; aunque en los pacientes con alto riesgo Am Thor Soc Doc, 2005
es mejor usar terapia combinada.
El tiempo mnimo de tratamiento recomendado debe

Ia
ser de 7 das.
(E. Shekelle)
E En los pacientes que reciben terapia combinada, que Gruson D, 2000
incluye un aminoglucsido, es posible suspender ste
entre el 5 y 7 da si la respuesta es adecuada.
35
Cuando se recuperan enterobacterias del cultivo

cualitativo de secrecin traqueobronquial, no se
recomienda el uso de monoterapia con una IIb
E cefalosporinas de 3 generacin. La evaluacin integral (E. Shekelle)
del caso y el resultado microbiolgico definen la Paterson D, 2001
seleccin de agentes ms activos para este grupo de
bacterias como son los carbapenmicos.
En pacientes con bajo riesgo para el desarrollo de

infeccin por microorganismos multidrogorresistentes,
R iniciar tratamiento emprico con una cefalosporina de
3 generacin (ceftriaxona), en adultos y nios desde
C
(E. Shekelle)
Am Thor Soc Doc, 2005
la edad de lactantes en adelante.
En pacientes con infecciones por bacilos Gram

negativos multidrogorresistentes, en particular
Pseudomonas spp., debe utilizarse terapia combinada;
la principal justificacin es la alta frecuencia de
C
desarrollo de resistencia con monoterapia. No se ha
(E. Shekelle)
R demostrado que la terapia combinada evite el
desarrollo de resistencia bacteriana, otra justificacin
sera evitar la terapia inadecuada y una mejor seleccin
del esquema emprico.
Cuando existen factores de riesgo para el desarrollo de

NAV por microorganismos multidrogorresistentes, el
C
clnico debe considerar adems de los microorganismos
(E. Shekelle)
R antes referidos, la posibilidad de Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia Koening SM, 2006
spp., Acinetobacter spp, Stenotrophomonas
malfophilia, o Burkholderia cepacia.
36
Cuando se sospecha la participacin en la NAVM de

microorganismos multirresistentes, se requiere incluir
en el esquema de acuerdo a la flora y a los patrones de
resistencia locales una cefalosporina anti-
Pseudomonas (ceftazidima o cefepime), o un
carbapenmico o un -lactmico con inhibidor de -
C
lactamasas (piperacilina/tazobactam), ms una
R flouroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacina o
levofloxacino) o un aminoglucsido (amikacina,
(E. Shekelle)
Koening SM, 2006
gentamicina o tobramicina); evaluar la consideracin
de una mejor cobertura contra S. aureus meticilino-
resistente (SAMR).
Las quinolonas deben considerarse como tratamiento
de tercera eleccin en nios.
Se debe tratar de abreviar el tratamiento

antimicrobiano y no llevarlo a 14 a 21 das, siempre y Ib
R cuando el agente etiolgico no trate de bacilos Gram
negativos no fermentadores (como Pseudomonas
(E. Shekelle)
Chastre J, 2003
aeruginosa).
Ib
E No se ha demostrado diferencia entre el uso de (E. Shekelle)
Vancomicina y Linezolid para el tratamiento de NAVM Rubinstein E, 2001
por Staphylococcus spp. resistente a meticilina. Wunderink R, 2003
Se puede considerar el tratamiento adyuvante con un

E aminoglucsido o polimixina nebulizados, para el
tratamiento de NAVM por Gram negativos III
(E. Shekelle)
multidrogorresistentes, particularmente si no mejoran
con el tratamiento sistmico, aunque no hay evidencia
de mejora de la mortalidad; sin embargo se requieren
ms estudios para evaluar este tipo de tratamientos.
E Las modificaciones en el tratamiento antimicrobiano

se deben realizar con base a los parmetros clnicos e
III
(E. Shekelle)
informacin microbiolgica. Am Thor Soc Doc, 2005
37
La mejora clnica habitualmente se observa hasta las

48 a 72 horas, por lo tanto no se debe realizar ningn C
R cambio de tratamiento antes de este tiempo, por lo (E. Shekelle)
que la respuesta al tratamiento se debe evaluar a partir Am Thor Soc Doc, 2005
del tercer da.
En caso de falla al tratamiento, se deben investigar III

E patologas no infecciosas que simulan neumona, o (E. Shekelle)
infeccin por agentes multidrogorresistentes, o Am Thor Soc Doc, 2005
infecciones diferentes del pulmn.
De acuerdo a los factores de riesgo, se debe sospechar C
R en forma temprana la infeccin por hongos e iniciar (E. Shekelle)

terapia emprica, sobre todo en grupos de mayor riesgo Manzoni P, 2006
como recin nacidos e inmunocoprometidos.
Para establecer el tratamiento emprico de NAVM en

recin nacidos, considerar: la flora normal, colonizacin
de la va area, edad gestacional en el recin nacido
(por el alto riesgo de infeccin por Staphylococcus C
R epidermidis), pacientes inmunocomprometidos y la (E. Shekelle)
Shekelle )
necesidad de iniciar una terapia antifngica emprica. Floglia E, 2007
En otras edades peditricas considerar el incremento
en la evaluacin del PRISM (Pediatric Risk of
Mortality) y el uso de antimicrobianos intravenosos en
los ltimos 12 meses.
4.5 Prevencin de Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica.
El objetivo principal de los clnicos debe enfocarse en

eliminar o minimizar la incidencia de NAVM a travs
de medidas de prevencin eficaces establecidas en las
recomendaciones internacionales y verificando el
apego de las prcticas por el personal de salud, que III
E debe ser modificable de acuerdo a los factores de (E. Shekelle)
riesgo (tubos endotraqueales y nasogstricos, Koening SM, 2006
traqueotoma, reintubacin, nutricin enteral,
administracin de esteroides, agentes que modifican el
pH gstrico, posicin supina, equipo respiratorio
contaminado, medicamentos o agua).
38
Cuando se decide iniciar la asistencia mecnica a la

ventilacin (AMV), deben efectuarse las medidas III
E preventivas para NAVM, dirigidas a reducir la (E. Shekelle)
colonizacin microbiana y la aspiracin de secreciones, Koening SM, 2006
inicialmente debe elegirse la va de intubacin,
preferente la orotraqueal sobre la nasal, y tratar de
minimizar la duracin de AMV.
Se ha demostrado que existe una reduccin

III
E significativa en el desarrollo de sinusitis y NAVM
cuando se instala la cnula endotraqueal y la sonda (E. Shekelle)
Koening SM, 2006
gstrica por va oral.
La duracin mayor de 5 das de intubacin

III
E endotraqueal influye sobre el desarrollo de NAVM;
incrementa 3% cuando la AMV se administra los
(E. Shekelle)
Koening SM, 2006
primeros 5 das, 2% ms los siguientes 5 das y 1% los
5 das siguientes.
Los objetivos para los programas de prevencin de

NAVM son: disminuir la morbilidad, mortalidad y
costos asociados con NAVM, para lo cual es
III
indispensable implementar estrategias para reducir el
R riesgo de infeccin, que incluya un programa eficiente
de control de infecciones nosocomiales, el uso
(E. Shekelle)
Rodvold KA, 2009
adecuado de antimicrobianos, limitar los das-estancia
de procedimientos invasivos.
Indispensable integrar la elevacin de la cabecera entre

30 y 45 grados, evaluar diariamente si requiere
continuar la sedacin para extubar tempranamente al
R paciente, profilaxis para ulcera pptica, y profilaxis
para trombosis venosa profunda. III
La implementacin de programas de prevencin, (E. Shekelle)
requiere de la difusin de la informacin y la vigilancia Rodvold KA, 2009
de la adherencia del personal de salud a las buenas
prcticas.
39
Es importante dar atencin a pequeas intervenciones

como son:
1. Vigilar la presin del tubo endotraqueal en 20
mm Hg, lo que disminuye el paso de contenido
de orofaringe a la trquea,
2. Efectuar succin endotraqueal y subgltica,
3. Realizar drenaje del tubo del condensador del
ventilador,
C
4. Evitar sobredistencin gstrica y posicin
(E. Shekelle)
R supina,
5. No efectuar cambios de los circuitos del
Koening SM, 2006
ventilador a menos que sea necesario,

6. Disminuir la transportacin del paciente que
requiere atencin en UCI,
7. Realizar medidas de higiene de manos y
precauciones de contacto en forma estricta.
En la prevencin de NAVM es indispensable realizar las

siguientes actividades:
1. Medidas efectivas de Control de Infecciones
Nosocomiales: educacin del personal de
salud, higiene de manos (lavado con agua y
jabn y desinfeccin con productos con base
de alcohol), y precauciones de aislamiento A
para reducir la transmisin de (E. CDC)
R microorganismos multidrogorresistentes.
2. Vigilancia de infecciones en la UCI y
NGC-6634, 2009
preparacin de informacin sobre el control de

infecciones y terapia antimicrobiana en
pacientes con sospecha de NAVM y otras
infecciones nosocomiales.
Durante la intubacin endotraqueal es indispensable:

1. Evitar la reintubacin porque incrementa la
frecuencia de NAVM. (A-II)
2. Mientras sea posible, debe utilizarse la A
R ventilacin No-invasiva en nios y adultos con
falla respiratoria. (A-I)
(E. CDC)
NGC-6634, 2009
3. Se prefiere utilizar intubacin orotraqueal y
sonda orogstrica para prevenir sinusitis y
reducir el riesgo de NAVM (B-II)
40
La intubacin orotraqueal y el uso de sonda B

orogstrica se prefieren, sobre todo en situaciones de (E. CDC)
R urgencia. Al insertar el tubo endotraqueal, utilice NGC-6634, 2009
tcnica limpia (higiene de manos, uso de guantes y
mascarilla con equipo estril).
Las secreciones subglticas y de cavidad oral

contribuyen en forma importante al desarrollo de
NAVM, por lo que cada hospital debe desarrollar las A
polticas y procedimientos para el manejo adecuado de (E. CDC)
R estas secreciones en nios y adultos y deben incluir el NGC-6634, 2009
esquema del cuidado de cavidad oral y de secreciones
subglticas ya sea en forma intermitente (intervalos
regulares, movilizacin del paciente o reinstalacin o
movimiento de la cnula endotraqueal) o continua.
El tubo endotraqueal debe ser de tamao apropiado a

cada paciente cuya presin pueda mantener con B
R mnima oclusin para prevenir espacio muerto y (E. CDC)

proliferacin de microrganismos patgenos que NGC-6634, 2009
puedan ocasionar lesin traqueal.
El lquido de condensacin contaminado debe ser

cuidadosamente eliminado de los circuitos del A
R ventilador para prevenir que entre al tubo (E. CDC)
endotraqueal al efectuar la nebulizacin de NGC-6634, 2009
medicamentos.
Todos los pacientes deben mantenerse en posicin

semisentada entre 30 y 45 grados para prevenir la A
R aspiracin, especialmente cuando reciben alimentacin (E. CDC)
CDC)
enteral. El grado de elevacin debe ser medido cada 8 NGC-6634, 2009
horas (utilizar instrumentos adecuados).
Antes de colocar la cabeza del paciente a menos del

30% (cuando se transporta o reposiciona), deben A
R aspirase las secreciones orales y subglticas para

prevenir microaspiraciones.
(E. CDC)
NGC-6634, 2009
41
La nutricin enteral se prefiere sobre la parenteral para

reducir el riesgo de complicaciones relacionadas a A
R catteres intravenosos centrales, prevenir el reflujo y la (E. CDC)
atrofia de microvellosidades de la mucosa intestinal, lo NGC-6634, 2009
que incrementa el riesgo de translocacin bacteriana.
La seleccin correcta del mtodo de alimentacin

enteral puede reducir en forma efectiva
complicaciones debidas a la aspiracin del contenido
Ia
E gstrico. La alimentacin enteral intermitente con
volmenes alimentarios pequeos puede reducir el
(E. Shekelle)
Chen YC, 2009
reflujo gastroesofgico, lo que disminuye la mortalidad
en UCI. Su papel en la prevencin de NAVM requiere
mayor evaluacin.
Los pacientes que reciben en forma temprana

alimentacin enteral con requerimientos completos
(grandes cantidades de volumen), presentan con
A
mayor frecuencia NAVM comparada con aquellos que
(E. Shekelle)
R la inician en forma tarda 49.3% vs. 30.7% (con 20%
de requerimientos los primeros 4 das y completos en
Chen YC, 2009
el da 5 de AMV.)
La alimentacin en duodeno o yeyuno no mostro
diferencias en la frecuencia de NAVM.
En algunos estudios de corto tiempo se ha estudiado la II

E profilaxis con antimicrobianos para descontaminacin (E. CDC)
selectiva del tubo digestivo y reducir as la frecuencia NGC-6634, 2009
de NAVM, sin embargo, su uso puede favorecer el
desarrollo de brotes nosocomiales y emergencia de
resistencia antimicrobiana.
No se recomienda el uso de antimicrobianos sistmicos B

para descontaminacin selectiva del tubo digestivo por (E. CDC)
R el riesgo de emergencia de resistencia antimicrobiana y NGC-6634, 2009
brotes nosocomiales.
No se recomienda el uso de antimicrobianos sistmicos B

por 24 horas cuando la intubacin endotraqueal se (E. CDC)
R realiza en situacin de emergencia. NGC-6634, 2009
42
El uso tpico de clorhexidina oral reduce el nmero de

unidades formadoras de colonias (UFC) viables de S.
aureus en la placa dental de pacientes con AMV; sin
E embargo, no reduce la cantidad de otras bacterias
como Pseudomonas spp., o Acinetobacter spp. Aunque
Ib
(E. Shekelle)
Scannapieco FA, 2009
hay evidencia de reduccin de NAVM con el uso de
clorhexidina tpico, esta diferencia no es
estadsticamente significativa.
El cuidado regular de cavidad oral con agentes

antispticos (no-antimicrobianos), disminuye la
R incidencia de NAVM en pacientes con AMV.
La higiene de cavidad oral (remocin de la placa
B
(E. CDC)
NGC-6634, 2009
dentobacteriana) debe efectuarse al menos cada 12
horas.
Realizar la aspiracin de secreciones de orofaringe y

B
limpieza de boca y labios cada 4 h y antes de manipular
R la sonda endotraqueal o del cambio de posicin del
paciente.
(E. CDC)
NGC-6634, 2009
Evaluar diariamente la interrupcin de la sedacin y

evitar sedacin profunda con agentes que paralizan la A
R musculatura respiratoria que pueden inhibir el reflejo
de tos, lo que incrementa el riesgo de NAVM.
(E. CDC)
NGC-6634, 2009
Implementar medidas simples y efectivas, con costos

mnimos para prevenir NAVM que incluyan el cuidado C
R respiratorio protocolizado, higiene estricta de manos, (E. Shekelle)
Shekelle)
el uso mtodos diagnsticos y de tratamiento Koening SM, 2006
adecuados, y uso racional de antimicrobianos.
Los factores de riesgo modificables para el desarrollo

de NAVM tienen un papel muy importante en la
prevencin para reducir la morbilidad y la mortalidad y
adems, para promover la realizacin de
procedimientos costo-efectivos como son un control A
R estricto y efectivo de infecciones nosocomiales, (E. Shekelle)
higiene de manos, vigilancia microbiolgica con Rotstein C, 2008
evaluacin de la resistencia antimicrobiana local,
monitorizacin de dispositivos invasivos y su remocin
temprana, y establecer programas para reducir y vigilar
la prescripcin de antimicrobianos.
43
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica
Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica.
Mecnica La bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de
sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls y espaol.
Documentos publicados los ltimos 5 aos (rango recomendado) o, en caso de encontrarse
escasa o nula informacin, documentos publicados los ltimos 10 aos (rango extendido).
Documentos enfocados Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona
Asociada a Ventilacin Mecnica.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera Etapa
Etapa
Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica en PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados
durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica
Clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utilizaron los terminus ventilator associated
pneumonia, Diagnostic investigation of ventilator-
ventilator - associated pneumonia, diagnosis and
treatment of ventilator associated pneumonia, pneumonia, Prevention
Prevention of Ventilator-
Ventilator - Associated
Pneumonia. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio > 1, 570,000 resultados, de los cuales se
tuvo acceso en 350,50 y solo se utilizaron 39 documentos en la elaboracin de la gua.
Algoritmo de bsqueda:
bsqueda:
Ventilator associated pneumonia
Diagnostic investigation of ventilator-associated pneumonia
Diagnosis and treatment of ventilator associated pneumonia,
Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia
Tercera Etapa
Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos,
datos, aplica la Segunda Etapa)
Etapa)
En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con el trmino Guide
Guidel
de lines
ines for diagnosis and management of ventilator associated pneumonia,
Guidelines for the prevention of ventilator
ventilator associated pneumonia. Se utilizaron 6 documentos
en la construccin de la Gua.
44
5.2 Escalas de Gradacin
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B. Directamente basada en evidencia categora II o
aleatoriedad recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora III
experimental, tal como estudios comparativos, estudios o en recomendaciones extrapoladas de evidencias
de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones D. Directamente basadas en evidencia categora
o experiencia clnica de autoridades en la materia o IV o de recomendaciones extrapoladas de
ambas evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
Escala utilizada en documentos del CDC y HICPAC

NIVEL FUERZA DE LA EVIDENCIA
I Evidencia slida de al menos un estudio con buen diseo, controlado y aleatorizado
II Evidencia de estudios bien diseados, no-aleatorizado, estudios de cohorte o estudios
analticos de casos y controles (preferiblemente de > de un centro, o estudios mltiples de
series en tiempo.
III Evidencia de estudios descriptivos bien diseados de ms de un centro o de un grupo de
investigadores. Requerido para regulaciones estatales o federales, reglas o estndares.
IV Opiniones de Expertos, evidencia clnica o reportes de comits de expertos.
V No se encuentran estudios de calidad y no queda claro en las guas de comits de expertos,
autoridades y oras fuentes. La evidencia es insuficiente o no hay consenso para demostrar
su eficacia.
CATEGORA FUERZA DE LA RECOMENDACIN
A Fuertemente recomendada para implementacin.
B Recomendada para implementacin.
C Considerar para implementacin.
D Recomendada contra implementacin.
UI Tema no resuelto.
No recomendada. Tema no resuelto. Prctica para la cual no hay evidencia suficiente o No existe consenso
de eficacia.
Fuente: Centres for Disease Control and Prevention. NGC-6634, 2009.
45
5.3 Escalas de Clasificacin Clnica
Criterios Clnicos y estudios en el Diagnstico de Neumona Asociada A Ventilacin

Mecnica (NAVM
(NAVM)
1)Temperatura (C) 36.5 o 38.4 0 puntos
38.5 o 38.9 1 punto
39.0 o 36.0 2 puntos
2) Cuenta de leucocitos(/mm3) 4,000 o 11,000 0 puntos

< 4,000 o > 11,000 + 50% de bandas 1 punto
50% de bandas aadir 1 punto
3) Secreciones traqueales Ausencia de secreciones traqueales 0 puntos

Secreciones traqueales no purulentas 1 punto
Secreciones traqueales purulentas 2 puntos
4) oxigenacin: PaO2/FiO2 240 o SDRA 0 puntos

200 y sin SDRA 2 puntos
5) Radiografa pulmonar Sin infiltrado 0 puntos

Infiltrado difuso 1 punto
Infiltrado localizado 2 puntos
Considerar tambin en la evaluacin al 3er da
6) Progresin de infiltrado Sin progresin radiogrfica 0 puntos

pulmonar Progresin radiogrfica (despus de haber 2 puntos
descartado ICC y SDRA)
7) Cultivo de aspirado traqueal Cultivo con bacterias patognicas con 0 puntos
leve crecimiento o sin crecimiento
Cultivo con bacterias patognicas en 1 punto
moderada o alta cantidad
Algunas bacterias patgenas vistas en la aadir 1 punto
tincin de Gram
Fuente: Langer M, 2009
SDRA: Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto, definido como PaO2/FiO2 200, presin en cua de la arteria pulmonar 18 mm Hg e
infiltrados bilaterales en forma aguda)
ICC: Insuficiencia Cardaca Crnica
46
Factores de Riesgo para Adquirir Microrganismos Multidrogorresistentes

(MDR)
1. Uso de Antimicrobianos en los 90 das precedentes a la Asistencia Mecnica a la
Ventilacin (AMV).
2. Hospitalizacin en los 90 das precedentes
3. Hospitalizacin reciente 5 das
4. Duracin de la asistencia mecnica a la ventilacin 7 das
5. Historia de visitas regulares a un centro de transfusin o de dilisis
6. Residencia en un asilo
7. Enfermedad o terapia inmunosupresora
8. Alta frecuencia de resistencia antimicrobiana en la comunidad o en la UCI

Fuente: Porzecanski I, 2006
Diagnstico basado en Definiciones Microbiolgicas

Tincin de Gram de aspirado de secrecin Polimorfo nucleares y bacterias
endotraqueal
Aspirado de secrecin bronquial semicuantitativo Crecimiento moderado-
moderado- alto
6
Aspirado de secrecin bronquial cuantitativo > 10 5-
5- UFC/mL
UFC/mL
Lavado bronquioalveolar 104 UFC/mL
UFC/mL
Muestra de cepillado protegido 103 UFC/mL
UFC/mL
Craven D, 2009
Pacientes Peditricos de Alto Riesgo para el desarrollo de NAVM

NAVM
Condicin clnica Definicin operativa
Recin nacido de trmino Nacido entre las semanas 38 a 42 de gestacin
Recin nacido pretrmino Nacido antes de la semana 38 de gestacin
Recin nacido pretrmino Nacido antes de la semana 32 de gestacin
de bajo peso
Recin nacido pretrmino Nacimiento antes de la semana 32 de gestacin
de bajo peso
Neumopata Enfermedad pulmonar congnita o adquirida que condiciona trastornos
de ventilacin y/u oxigenacin
Cardiopata congnita Malformaciones anatmicas cardacas que condicionan incremento en
el flujo pulmonar
47
Estrategias Para Prevenir Neumona Asociada A Ventilacin Mecnica

Momento de la Intubacin Procedimiento
1. Investigar causas reversibles de falla respiratoria (balance de
1. Antes de la intubacin lquidos, broncoespasmo, analgesia, sedacin, etc.)
2. Definir si requiere ventilacin mecnica No-Invasiva
2. Durante el Proceso de la 1. Utilizar correctamente precauciones estndar y de contacto
intubacin 2. Evitar Sobredistencin gstrica
3. Preferir la va orotraqueal
1. Instalar sonda gstrica va oral
2. Posicin de la cabeza entre 30 y 45 grados
3. Despus de la Intubacin. 3. Mantener buena prctica de lavado de manos con agua y jabn y
- Medidas de Soporte soluciones desinfectantes con alcohol
4. Cambio de circuitos del respirador solo cuando sea necesario
5. Cuidado respiratorio con adecuada higiene
6. Preferente sistema de succin cerrado
7. Succin subgltica continua
8. Movilizacin activa del paciente, o Camas mviles
9. Aseo de cavidad oral con clorhexidina en pacientes con ciruga
cardiovascular
10. Minimizar la sedacin para reducir el tiempo de AMV
4. Despus de la Intubacin. 1. Nutricin enteral temprana versus tarda
- Medidas 2. Descontaminacin selectiva de intestino
Controversiales 3. Esquema rotatorio de antimicrobianos
4. Tubos endotraqueales impregnados de antimicrobianos
5. Medidas Generales 1. Establecer un sistema de vigilancia para NAVM
2. Adherencia a las recomendaciones internacionales de higiene de
manos y apego a las otras medidas universales para el control de
infecciones nosocomiales
3. Uso de la ventilacin no invasiva siempre que sea posible
4. Minimizar la duracin de la ventilacin
5. Apegarse al protocolo de destete de la ventilacin
6. Educar a todo el personal que cuida pacientes con AMV acerca de
las medidas preventivas de NAVM.
6. Estrategias para 1. Uso de agua estril para enjuagar el equipo de cuidado pulmonar
minimizar la reusable
contaminacin del equipo 2. Remover el condensado del circuito del ventilador
de ventilacin mecnica y 3. Mantener el circuito cerrado durante la remocin del condensado
dispositivos para aseo 4. Cambio del circuito del ventilador solo cuando se encuentre
bronquial disfuncionando o visiblemente sucio
5. Desinfectar y almacenar adecuadamente los equipos de terapia
respiratoria
Fuente: Modificado de Koening SM, 2006.
48
Terapia Emprica Inicial para Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica en

pacientes sin factores de riesgo conocidos para microorganismos
multidrogorresistentes,
multidrogorresistentes, de inicio temprano, y para cualquier grado de
severidad de la enfermedad.
Microorganismo Potencial Antimicrobiano
Antimicrobiano Recomendado
Streptococcus pneumoniae Ceftriaxona

Haemophilus influenzae o
Staphylococcus aureus meticilino sensible Levofloxacino, moxifloxacino, o
Enterobacterias sensibles: ciprofloxacino
- Echerichia coli o
- Klebsiella pneumoniae Ampicilina/Sulbactam
- Enterobacter species o
- Proteus species Ertapenem
- Serratia marcescens
Microorganismos miltidrogoresistentes: Cefalosporinas anti Pseudomonas:

Pseudomonas spp. Cefepime
Klebsiella spp. Ceftazidima
o
Acinetobacter spp.
Carbapenemes anti Pseudomonas:
Imipenem
Meropenem
o
Beta lactmico con inhibidor de betalactamasas:
Piperazilina-Tazobactam
Mas
Fluorquinolonas anti Pseudomonas:
Ciprofloxacino
Levofloxacino
o
Aminoglucosido:
Amikacina
Gentamicina
Tobramicina
ms
Anti Staphiloccocus meticilino resistente:
Vancomicina
Linezolid
Fuente: Modificado de American Thoracic Society Documents, 2005
49
Tratamiento segn la etiologa de la neumona Asociada a Ventilacin

Mecnica
Microorganismo Antimicrobiano Nivel de Evidencia

S. aureus sensible a meticilina Cefalosporinas de 1 o 2. generacin Sin evidencia
S. aureus resistente a meticilina Glucopptidos (vancomicina o teicoplanina) B
Linezolid B
Dalfopristn- quinupristn B
S. pneumoniae sensible a penicilina Penicilina, aminopenicilinas B
S. pneumoniae resistente a B
penicilina Penicilina, aminopenicilinas, ceftriaxona
Carbapenmicos B
Acinetobacter baumannii Cefalosporinas de 3a y 4a generacin B
Ampicilina/Sulbactam B
Enterobacterias: Cefalosporinas de 2 y 3 generacin + B
- E. coli aminoglucsido
- Proteus spp. Fluoroquinolonas B
- Klebsiella spp. Piperacilina/tazobactam B
Carbapenmicos B
Enterobacterias: Quinolonas B
- Enterobacter spp. Cefalosporinas de 3 y 4 generacin + B
- Serratia spp. aminoglucsido
- Morganella morganii Piperacilina/tazobactam B
Carbapenmicos B
* Eleccin con mayor actividad bactericida, espectro dirigido, menor induccin de resistencia y costo menor.
TUBO ENDOTRAQUEAL CON LINEA PARA

ASPIRACION SUBGLOTICA CONTINUA
Lnea para
drenaje
Orificio elptico
posterior
Espacio subglo-
tico: 3.6 ml
50
5.4 Diagramas de Flujo
DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA

ASOCIADA A VENTILACION
En el neonato: distermia, leucocitosis o leucopenia , Fiebre

desaturacin o incremento en los parmetros de Leucocitosis
ventilacin. Aparicion de secreciones purulentas, Paciente intubado Rx con nuevo infiltrado
Rx con infiltraddos nuevas o empeoramiento de las con datos clnico Incremento en los parametros de
imgenes previas de NAV ventilacin
Evala con
CCPNAV
CCPNAV >6
Si No
Secrecin
Alto grado de
traqueobronquial Investigar otras
Si sospecha clnica para No
para cultivo infecciones
NAV
cuantitativo
Clasificacin de
riesgo 48-72 h Suspender
Cultivo positivo No
Inicia antibiticos antibitico
segn riesgo
En el neonato debe tomarse
tambin hemocultivo y decidir
Continuar cambios en el manejo de
antibioticoterapia . acuerdo a resultado y germen
Ajustar de aislado
Si
acuerdo a
evolucin clnica y
cultivo
Evaluar con
CCPNAV todos No cambiar Tx antes de 48-72 h
los das El tratamiento no debe ser de <7
das
Suspender antibioticos al 3er Minimizar los das de Tx en la
da de medida de lo posible.
CCPNAV <6
51
Patognesis de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica (NAVM

(NAVM)
52
Fuentes de organismos que causan NAVM
Endgenas Exgenas
Trabajadores de la
Orofaringe Salud
Trquea Circuitos del Ventilador
Descarga nasal Nebulizadores
Sinusitis Aspiracin Inhalacin
Biopelculas
Lquidos gstricos
Sangre
NAVM
Fuentes endgenas y exgenas de microrganismos causales de

Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica
Rotstein C , 2008
25/02/2013
53
5.6 tabla de Medicamentos
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de Neumona asociada a Ventilacin Mecnica, del Cuadro Bsico del
de l
IMSS
Clave Principio activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
1956 Amikacina Adultos: 1g cada 24hs (en Cada ampolleta o 8 10 das Bloqueo neuromuscular, Con anestsicos generales y Hipersensibilidad a
>40kg calcular por Kg de peso frasco mpula ototoxicidad, nefrotoxicidad, bloqueadores neuromusculares aminoglucsidos
dosis mxima 1g) contiene: Sulfato de hepatotoxicidad, superinfecciones se incrementa el bloqueo
Nios: 20mg/kg/da cada amikacina equivalente Con cefalosporinas aumenta la
24hs a 500 mg de nefrotoxicidad
amikacina Con diurticos de asa aumenta
la ototoxicidad
1957
1957 Amikacina Nios: 20mg/kg/da cada Cada ampolleta o 8 10 das Bloqueo neuromuscular, Con anestsicos generales y Hipersensibilidad a
24hs frasco mpula ototoxicidad, nefrotoxicidad, bloqueadores neuromusculares aminoglucsidos
contiene: Sulfato de hepatotoxicidad, superinfecciones se incrementa el bloqueo
amikacina equivalente Con cefalosporinas aumenta la
a 100 mg de nefrotoxicidad
amikacina Con diurticos de asa aumenta
la ototoxicidad
5313
5313 Caspofungina Inicial 70 mg primer da, Frasco mpula 50 y 70 8 10 das Edema pulmonar, discrasia Ninguna de importancia clnica Hipersensibilidad al
seguido de 50 mg/da segn mg/10.5 mL Valorar de acuerdo a sangunea, hipercalcemia, frmaco.
la respuesta clnica Variable evolucin hepatotoxicidad, fiebre, nusea, Precauciones: Disfuncin
vmito, cefalea, diarrea y anemia heptica
1935 Cefotaxima Adultos 1g IV cada 8 hs; dosis Cada frasco mpula 8 10 das Anorexia, nusea, vmito, diarrea, Hipersensibilidad a los Con furosemida y
mxima 12 g/da con polvo contiene: colitis pseudomembranosa, dolor antibiticos del grupo de las aminoglucsidos, aumenta
Nios: 150mg/kg/da cada Cefotaxima sdica en el sitio de la inyeccin cefalosporinas y betalactmicos el riesgo de lesin renal
8hs equivalente a 1 g de intramuscular, erupcin cutnea, Se incrementa su
cefotaxima sndrome de Stevens Johnson, concentracin plasmtica
disfuncin renal con probenecid
4254 Ceftazidima Administracin Intravenosa Cada frasco mpula 8 10 das Anorexia, nusea, vmito, diarrea, Con furosemida y Hipersensibilidad a las
Adultos: 1 g cada 8 a 12 hs, con polvo contiene: Valorar de acuerdo a colitis pseudomembranosa, dolor aminoglucsidos aumenta el cefalosporinas
hasta 6 g/da Ceftazidima evolucin en el sitio de la inyeccin riesgo de lesin renal. Se
Nios (slo se utiliza la va pentahidratada intramuscular, erupcin cutnea, incrementa su concentracin
Intravenosa): equivalente a 1 g de sndrome de Stevens Johnson, plasmtica con probenecid
de 1 mes a 12 aos, 30 a 50 ceftazidima disfuncin renal
mg/kg de peso corporal, cada
8 hs; neonatos 30 mg/kg de
peso corporal, cada 12 hs
1937 Ceftriaxona Adultos: 1gr al da IM o IV Cada frasco mpula 8 10 das Anorexia, nusea, vmito, diarrea, Hipersensibilidad a las Con furosemida y
54
Nios: <45 kg 50 mg/kg/da con polvo contiene: colitis pseudomembranosa, dolor cefalosporinas aminoglucsidos aumenta
cada 24hs, dosis mxima 1gr Ceftriaxona disdica en el sitio de la inyeccin el riesgo de lesin renal
al da equivalente a 1 g de intramuscular, erupcin cutnea, Se incrementa su
>45 kg ceftriaxona en 10 mL sndrome de Stevens Johnson, concentracin plasmtica
disfuncin renal con probenecid
5264 Cefuroxima
Cefuroxima 750 mg-1.5 g c/8 hs Frasco 750 mg en 3, 5 8 10 das Angioedema, broncoespasmo, rash, Con furosemida y Hipersensibilidad al
7-10 das o 10 mL, frasco amp. urticaria, nusea, vmito diarrea, aminoglucsidos aumenta el frmaco.
De 3 mL de diluyente colitis pseudomembranosa, riesgo de lesin renal. Precaucin en
neutropenia, en ocasiones Se incrementa su insuficiencia renal
agranulocitosis concentracin plasmtica con
probenecid
1926 Dicloxacilina Adultos y nios >40kg: Fco ampula con 8 10 das Reacciones de hipersensibilidad Con probenecid aumenta la Hipersensibilidad conocida
1-2g IV cada 6hs (Dosis Solucin inyectable que incluye choque anafilctico, concentracin plasmtica de las a betalactmicos
mxima 12 g al da) 250 mg/5 mL glositis, fiebre, dolor en el sitio de penicilinas
Nios: 200mg/kg/da inyeccin Sensibilidad cruzada con
dividido en 4 dosis cefalosporinas y otras
Dosis mxima 12g penicilinas Con analgsicos no
esteroideos aumenta la vida
media de las penicilinas
1928 Dicloxacilina Se recomienda continuar con Cada cpsula o 8 10 das Reacciones de hipersensibilidad Con probenecid aumenta la Hipersensibilidad conocida
dicloxacilina oral a las comprimido contiene: que incluye choque anafilctico, concentracin plasmtica de las a betalactmicos
siguientes dosis: Dicloxacilina sdica glositis, fiebre, dolor en el sitio de penicilinas
Adultos: 500mg VO cada 6hs equivalente a 500 mg inyeccin Sensibilidad cruzada con
Nios: 50-100 mg de dicloxacilina cefalosporinas y otras
VO cada 6 hs Suspensin con penicilinas Con analgsicos no
250mg/5 mL esteroideos aumenta la vida
media de las penicilinas
2135 Fluconazol Inicial 400 mg/da IV, Frasco mpula 100 8 10 das Nusea, vmito, dolor abdominal, Pueden aumentar las Hipersensibilidad al
seguido de 200 mg/da mg/50 mL Valorar de acuerdo a diarrea, disfuncin heptica, concentraciones plasmticas de frmaco.
2 semanas evolucin Sndrome de Stevens-Jonhson DFH, sulfonamidas, warfarina y Precauciones: insuficiencia
10-12 semanas en meningitis ciclosporina renal
5265 Imipenem y Cilastatina Administracin intravenosa Cada frasco mpula 8 10 das Convulsiones, mareo, hipotensin Ninguna de importancia Hipersensibilidad a
(infusin, en 30 a 60 con polvo contiene: Valorar de acuerdo a arterial, nusea, vmito, diarrea, betalactmicos
minutos) Adultos: 250 mg a Imipenem evolucin colitis pseudomembranosa,
1 g cada 6 hs, mximo 4 monohidratado tromboflebitis en el sitio de la
g/da equivalente a 500 mg inyeccin, reacciones de
Nios: 15 mg/Kg de peso de imipenem hipersensibilidad inmediata
corporal, cada 6 hs Cilastatina sdica
Dosis mxima por da no equivalente a 500 mg
mayor de 2 g de cilastatina.
4290 Linezolid Adultos y >12 aos: 600mg Cada tableta contiene: 8 10 das Nusea, diarrea, decoloracin de la Hipersensibilidad al frmaco o a Puede registrarse un
VO cada 12hs Linezolid 600 mg Valorar de acuerdo a lengua, moniliasis oral, cualquiera de los excipientes de aumento leve y reversible
Nios: 10mg/kg/dosis VO evolucin trombocitopenia, cefalea, prurito, la frmula farmacutica de la respuesta presora
cada 12hs rash drmico, vmito, dolor inducida por el clorhidrato
abdominal de pseudoefedrina o por el
55
clorhidrato de
fenilpropalamina, en la
coadministracin con
linezolid
4291 Linezolid Adultos: 600 mg cada 12 hs, Solucin inyectable 8 10 das Nusea, diarrea, decoloracin de la Hipersensibilidad al frmaco o a Puede existir un aumento
en 30 a 120 minutos Cada 100 mL Valorar de acuerdo a lengua, moniliasis oral, cualquiera de los excipientes de leve y reversible de la
Nios: 10mg/kg/dosis contienen: Linezolid evolucin trombocitopenia, cefalea, purito, la frmula farmacutica respuesta presora inducida
200 mg Envase con rash drmico, vmito, dolor por el clorhidrato de
bolsa con 300 mL abdominal pseudoefedrina o por el
clorhidrato de
fenilpropalamina, en la
coadministracin con el
linezolid
4578 Teicoplanina 400 mg 1 o 2 veces al da mpula 400 mg/3 mL 8 10 das Fiebre, erupcin cutnea, Es incompatible con Hipersensibilidad al
7-10 das o 2mg/3 mL Valorar de acuerdo a ototoxicidad, nefrotoxicidad, aminoglucsidos, por lo que no frmaco
evolucin nusea, vmito, diarrea, mareo, deben mezclarse en la misma
cefalea, elevacin de jeringa. Su ministracin junto
transaminasas y fosfatasa alcalina con aminoglucosidos,
amfotericina B, ciclosporina y
furosemida aumenta el riesgo
de ototoxicidad y
nefrotoxicidad
4590 Tigeciclina 100 mg dosis inicial, seguida Frasco de 50 mg 8 10 das Nusea, vmito, diarrea, mareo, Con warfarina vigilancia de Hipersensibilidad al
de 50 mg c/12 hs Valorar de acuerdo a cefalea, flebitis, prurito, erupcin tiempos de coagulacin, con frmaco.
7-14 das evolucin cutnea anticonceptivos orales Precauciones: la clase
disminuye eficacia glicilciclina es similar
anticonceptiva estructuralmente a
tetraciclinas aumentando
las reacciones adversas
4251 Vancomicina Administracin Intravenosa Solucin inyectable 8 10 das Ototoxicidad, nusea, fiebre, Con aminogluccidos, Insuficiencia renal y/o
(infusin, en 60 a 90 Cada frasco mpula Valorar de acuerdo a hipersensibilidad inmediata, amfotericina B y cisplatino se heptica Hipersensibilidad
minutos) con polvo contiene: evolucin superinfecciones, nefrotoxicidad, aumenta el riesgo de a cualquiera de los
Adultos: 500 mg cada 6 hs o Clorhidrato de sndrome de cuello rojo nefrotoxicidad componentes de la
1 g cada 12 hs vancomicina frmula
Nios: equivalente a 500 mg
Recin nacidos 10 mg/kg de de vancomicina
peso corporal, divididos cada
8 a 24 hs Preescolares y
mayores: 30 a 45 mg/kg de
peso corporal/da, divididos
cada 8 hs
Dosis mxima 2 g/da
5315 Voriconazol Inicio 6 mg/Kg c/12 hs las Frasco mpula 200 mg 8 10 das Trastornos vasculares, fiebre, Ministracin concomitante con Hipersensibilidad al
primeras 24 hs, continuar 4 Valorar de acuerdo a erupcin cutnea, vmito, nusea, terfenadina, astemizol, frmaco, y ministracin
mg/Kg c/12 hs evolucin diarrea, cefalea, edema perifrico, y cisaprida, pimocida, quinidina, simultnea con:
Variable dolor abdominal rifampicina, carbamacepina, terfenadina, astemizol,
barbitricos, ergotamina, cisaprida, pimocida,
56
dihidroeergotamina y sirulimus quinidina, rifampicina,

carbamacepina,
barbitricos, ergotamina,
dihidroergotamina y
sirulimus
5317 Voriconazol
Voriconazol Inicio 6 mg/Kg c/12 hs las Tab 50 mg 8 14 das Trastornos vasculares, fiebre, Ministracin concomitante con Hipersensibilidad al
carbamacepina,
dihidroergotamina y
sirulimus
5318 Voriconazol Inicio 6 mg/Kg c/12 hs las Tab 200 mg 8 14 das Trastornos vasculares, fiebre, Ministracin concomitante con Hipersensibilidad al
carbamacepina,
dihidroergotamina y
sirulimus
57
6. Glosario
Trmino Descripcin
Escala de Apache Sistema de valoracin de la gravedad del estado de salud agudo y
crnico del paciente.
Escala SOFA Sistema de valoracin de la disfuncin orgnica.
ndice de Kirby Medida de intercambio gaseoso alveolo-capilar. Se obtiene al dividir la
presin arterial de oxgeno (O2) entre la fraccin inspirada de O2
proporcionada (PaO2/FiO2).
Inmunocompromiso Caractersticas del paciente que presenta una respuesta anormal en la
inmunidad humoral, con nfasis en la fagocitosis, que lo hacen ms
susceptible de desarrollar problemas infecciosos graves y sus
complicaciones. Esta alteracin de la inmunidad puede ser secundaria a
cncer, enfermedades con alteracin del sistema inmunolgico,
desnutricin grave, uso de citotxicos o esteroides.
Multidrogorresistente Microorganismo (ms frecuentes bacilos Gram negativos) resistente a
2 o ms de los antimicrobianos usados habitualmente para tratar la
infeccin relacionada con ese microorganismo (Paterson D, 2006).
Neumona Asociada a Es una complicacin pulmonar que se desarrolla posterior a 48 a 72
Ventilacin Mecnica horas de la intubacin endotraqueal, en pacientes sometidos a
ventilacin mecnica, forma parte de las neumonas adquiridas en el
hospital.
Neumona Asociada a Se se presenta despus de los 5 das de asistencia ventilatoria y
Ventilacin Mecnica generalmente es causada por microorganismos intrahospitalarios que
Tarda colonizan la orofaringe.
Neumona Asociada a Se presenta antes de los 5 das de asistencia mecnica a la ventilacin
Ventilacin Mecnica (AMV) y generalmente es causada por microorganismos de la flora
Temprana orofarngea.
Paciente de alto riesgo Grupo de pacientes que por sus condiciones fisiolgicas o de
enfermedad subyacente, deben considerarse inmunocomprometidos,
entre ellos se consideran: recin nacidos, cardipatas, neumpatas,
pacientes con inmunodeficiencia congnita o adquirida.
Recin nacido pretrmino Nacimiento antes de la semana 32 de gestacin.
de bajo peso
Unidad de Cuidados rea hospitalaria en donde se atienden a los pacientes en estado crtico
Intensivos
Intensivos (UC
(UCI) y que rene las condiciones para mantener su homeostasis. Se utiliza
como sinnimo unidad de terapia intensiva (UTI).
58
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of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia. Chest 2003;
124:1789.
61
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de <institucin a la que pertenecen los autores que elaboraron la GPC>
las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la
presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas
afines, coordinados por el <institucin que coordin el desarrollo de la GPC> y el apoyo, en general,
al trabajo de los autores.
Asimismo, se agradece a las autoridades de <institucin que particip en los procesos de validacin
interna, revisin, validacin externa, verificacin> su valiosa colaboracin en la <enunciar los
procesos realizados> de esta gua.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajero
Sr. Carlos Hernndez Bautista Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
62
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de

Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Coordinadora de Programas Mdicos
Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
63

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COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

Durango 289- 1A Colonia Roma

Publicado por IMSS

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Factores de riesgo para el desarrollo de NAVM

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