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C: ______________FECHA:_____________________
Datos Personales
Nombre: ____________________________________Edad: _________Sexo: _____ Estado
Civil___________Ocupacion:_____________________Telefono_________________________
Fisioterapeuta Tratante: _________________________________________________________
Historia De Enfermedad:
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II. Antecedentes
Normal ( ) Alterada ( )
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2. Evaluacin De La Piel
Color: ( ) Normal ( ) Erimatosa ( ) Equimosis ( ) Otros
Estado: ( ) Normal ( ) Seca ( ) Brillante
Edema: ( ) Ninguno ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severo
Tumefaccin: ( ) Si ( ) No
Escaras: ( ) Si ( ) No
Heridas: ( ) Si ( ) No
Cicatriz: ( ) Ninguna ( ) Buen Estado ( ) Adherida ( ) Queloide
Zona De Dolor:
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V. Evaluacin Osteoarticular:
Estado Articular:
Normal ( ) Rigidez ( ) Hipo Movilidad ( ) Hipermovilidad ( )
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Amplitud Articular:
Normal ( ) Alterada ( )
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Trofismo:
Hipotrofia ( ) Normal ( ) Hipertrofia ( )
Especificar:___________________________________________________________________
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Elasticidad:
Normal ( ) Contracturado ( ) Acortado ( )
Especificar:___________________________________________________________________
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Fuerza:
Normal ( ) Alterado ( )
Especificar:___________________________________________________________________
EVALUACION MUSCULAR
La fuerza del paciente est graduada en una escala de 0-5
Grado 5 Fuerza muscular normal contra resistencia completa
Grado 4 La fuerza muscular est reducida pero la contraccin muscular puede realizar un
movimiento articular contra resistencia
Grado 3 La fuerza muscular est reducida tanto que el movimiento articular solo puede
realizarse contra la gravedad, sin la resistencia del examinador. Por ejemplo, la
articulacin del codo puede moverse desde extensin completa hasta flexin
completa, comenzando con el brazo suspendido al lado del cuerpo
Grado 2 Movimiento activo que no puede vencer la fuerza de gravedad. Por ejemplo, el codo
puede flexionarse completamente solo cuando el brazo es mantenido en un plano
horizontal.
Grado 1 esbozo de contraccin muscular
Grado 0 ausencia de contraccin muscular
Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system,
M. SUP.
M. INF.
TRONCO
CUELLO
GONIOMETRA
MOVIMIENTO ARTICULAR
APELLIDOS Y NOMBRES_______________________________ DIAGNSTICO___________________
DERECHO IZQUIERDO
FECHA FECHA FECHA FECHA
1 2 1 2
FLEXION 0 - 180
EXTENSION 0 - 50-60
ABDUCCION 0 - 180
HOMBRO
HOMBRO ADD HORIZ. 0 - 120
ROT INT. 0 - 70
ROT. EXT. 0 - 90
FLEXIN 0 - 145 150
CODO Y EXTENSIN 145 - 0 CODO Y
ANTEBRAZO PRONACIN 0 - 90 ANTEBRAZO
SUPINACIN 0 - 90
FLEXIN 0 - 90
EXTENSIN. 0 - 70
MUECA MUECA
DESV. RAD 0 - 25 30
DESV. CUB. . 0 - 30
FLEX IF 0 - 80
1 DEDO DE 1 DEDO DE
FLEX MCF 0 - 50
LA MANO LA MANO
ABD 0 - 60
FLEX C/ RODILLA FLEX 0 - 125
EXT CON RODILLA EXT 0 - 15
EXT CON RODILLA FLEX 0 - 10
CADERA
ABDUCCIN 0-45 CADERA
ADDUCIN 0-20-30
ROT. INT. 0-30-45
ROT .EXT. 0-30-45
FLEXIN 0-140
RODILLA RODILLA
EXTENSIN 140-0
DORSIFLEXIN 0-20
TOBILLO Y FLEX PLANTAR 0-45 TOBILLO Y
PIE INVERSIN 0-30 PIE
EVERSIN 0-25
FLEXIN 0-45
COLUMNA EXTENSIN 0-45 COLUMNA
CERVICAL LATERALIZACIN 0-45-60 CERVICAL
ROTACIN 0-60-70
FLEXIN 0-80
EXTENSIN 0-30
TRONCO TRONCO
LATERALIZACIN 0-20
ROTACIN 0-45
H.C: ______________FECHA:_____________________
Realice las observaciones correspondientes segn la escala de valoracin de marcha y equilibrio Tinetti,
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Si No Descripcin Si No Descripcin
Dcs-Dcp 4ptos-Rod
Dcp-Dcl Rod-Marat
Dcs-Sdt Marat-Bip
Dcp-4ptos Sdt-Bip
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