Réanimation Post Op en Chir Cardiaque

HOPITAL LOUIS PRADEL LYON
Service dAnesthsie Ranimation

Professeur JJ. LEHOT
LA REANIMATION
POSTOPERATOIRE
EN CHIRURGIE CARDIAQUE
S Estanove, L Chebance, P Blanc, JJ Lehot
Mise jour : aot 2004
La ranimation postopratoire en chirurgie cardiaque

S. ESTANOVE, L CHEBANCE, P BLANC, JJ LEHOT - Mise jour aot 2004
1
SOMMAIRE
INTRODUCTION Principes gnraux de la ranimation / Objectifs de soins .................................................2
1. MATERIEL A PREVOIR ................................................................................................................2
2. TRANSPORT EN REANIMATION .................................................................................................3
3. ACCUEIL DU MALADE ET INSTALLATION .................................................................................3

3.1 Branchement du respirateur
3.2 Installation du systme pour la mesure du CO2 expir
3.3 Mise en place de llectrocardiogramme
3.4 Installation des capteurs de pression
3.5 Raccordements des drains
3.6 Installation des perfusions
3.7 La sonde urinaire et la sonde naso-gastrique
4. REANIMATION POSTOPERATOIRE.............................................................................................4
5. LECG ...........................................................................................................................................5
5.1 Son intrt
5.2 Diagnostic des complications
6 MONITORAGE HEMODYNAMIQUE..............................................................................................6
6.1 Son intrt
6.2 Rappel des diffrents facteurs de performance
6.3 Complications hmodynamiques
6.3.1 Hypotension
6.3.2 Pousses hypertensives
6.3.3 Bas dbit cardiaque
6.3.4 Choc cardiognique
6.3.5 Tamponnade
7 VENTILATION ASSISTEE.............................................................................................................9
7.1 Son intrt
7.2 La surveillance de la ventilation assiste
7.3 Le sevrage
7.4 Les complications respiratoires
8 LES DRAINS...............................................................................................................................11
9 SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE.............................................................................................11
10 SURVEILLANCE RENALE............................................................................................................12
10.1 Contrle de la diurse
10.2 Complications rnales
11 LA TEMPERATURE......................................................................................................................12
12 SURVEILLANCE DIGESTIVE......................................................................................................12
13 PREVENTION DE LINFECTION.................................................................................................13
14 PROBLEMES SPECIFIQUES.......................................................................................................13
13.1 A la chirurgie coronaire
13.2 A la transplantation cardiaque
13.3 A la chirurgie cardiaque du nouveau-n et du nourrisson
CONLUSION.....................................................................................................................................14

2
INTRODUCTION
La surveillance et la ranimation postopratoire en chirurgie cardiaque ont pour but de dtecter et traiter
prcocement la survenue ventuelle de complications. La dure de sjour varie de moins de 24h plusieurs jours.
Cette surveillance peut tre prolonge en raison :
de la gravit de lintervention, de ltat propratoire : patient opr un stade volu de sa cardiopathie,

en dfaillance cardiaque mal contrle par le traitement, asthnique, cachectique ou prsentant une
hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) ou un facteur de risque associ (diabte, insuffisance rnale
propratoire)
de la survenue dune complication : bas dbit cardiaque (BDC), complication infectieuse, pneumopathie,
insuffisance rnale, complication neurologique
Les ges extrmes de la vie (<1 an, >80 ans) requirent souvent aprs chirurgie cardiaque une surveillance
prolonge au-del de 2 jours, mme en labsence de toute complication (notamment pour la prise en charge dune
kinsithrapie active).
Principes gnraux de la surveillance / Objectifs de soins

Le but essentiel est :
de maintenir une fonction cardiocirculatoire correcte chez un patient qui doit sadapter un nouvel tat
hmodynamique.
de dtecter toute modification clinique, lectrique, hmodynamique et biologique avant la survenue dune
complication avre ou de dtecter trs rapidement une complication pour entreprendre une thrapeutique
qui sera dautant plus efficace quelle sera mise en route prcocement.
de demander ventuellement des examens complmentaires pour prciser le diagnostic et lorigine de la

complication.
de contrler lefficacit du traitement.
de prvenir les risques infectieux.
Favoriser le retour lautonomie des diffrentes fonctions vitales
1. MATERIEL A PREVOIR
En chirurgie cardiaque majeure, la surveillance postopratoire est lourde et comporte, outre la surveillance
clinique, une surveillance lectrocardiographique, hmodynamique, biologique, radiologique, le contrle des
paramtres de ventilation, des drainages : ceci implique une prparation de laccueil du patient, ncessitant 20
30 minutes.
Monitorage cardiaque : moniteur, capteurs de pressions avec chane de pression
Respirateur ayant fait lobjet des contrles et pr rgl en fonction du patient (check-list)
Systme de ventilation manuelle avec raccord dintubation et masque pour parer toute ventualit :
panne de respirateur, extubation accidentelle.
2 systmes de vide branchs :
- 1 pour aspiration trachale
- 1 pour drainage mdiastinal et ventuellement pleural,
Des pousse-seringues lectriques prvoir en fonction du nombre de mdicaments poursuivre
(inotropes, vasodilatateurs, antiarythmiques)
Dfibrillateur externe avec plaques de taille adapte
Pace-maker externe
Matriel dintubation

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Matriel de perfusion et de transfusion et mdicaments durgence disposition
2. TRANSPORT EN REANIMATION
La premire tape de la surveillance postopratoire dbute avec le transport entre le bloc opratoire et la
ranimation qui ne doit tre effectu que lorsque ltat hmodynamique est stable, les pertes sanguines par les
drains faibles et aprs un remplissage vasculaire correct.
En effet les chutes de pression artrielle (PA) ne sont pas exceptionnelles au cours du transport, par modifications
de rpartition du volume sanguin chez un patient encore sous anesthsie avec persistance dun certain degr de
vasoplgie.
Le transport est effectu sous ventilation assiste manuelle ou instrumentale, en 0 2 pur et sous contrle continu de
lECG, et pour les interventions majeures ou chez les patients risques, sous contrle de la PA par voie sanglante
et de la SpO2. Une grande attention est donne la poursuite des traitements inotropes parfois ncessaires aprs
larrt de la CEC (par seringue lectrique alimente par batterie).
3. ACCUEIL DU MALADE ET INSTALLATION

Le mdecin anesthsiste ranimateur aura transmis auparavant les consignes concernant la surveillance prvoir,
et les traitements postopratoires prparer. Le patient est install en dcubitus dorsal avec fixation souple des
poignets pour faciliter la surveillance immdiate et viter les artfacts au niveau du recueil des pressions.
3.1. Branchement du respirateur :
Un prrglage des diffrents paramtres : frquence respiratoire, mode dinsufflation (temps dinsufflation, temps
de pause, rapport I/E, FIO2, frquence respiratoire), ainsi que les niveaux dalarme de pression, de volume expir
haut et bas ont t raliss avant le branchement.
Les prrglages utiliss le plus souvent chez ladulte sont les suivants : FIO2 40-50%, Vte 8-10 ml/kg, FR 12-15
cycles/min, maxima du pic de pression : 30 cmH2O.
Un contrle du soulvement rythmique de la cage thoracique, et la recherche par auscultation du murmure
vsiculaire au niveau des 2 champs pulmonaires sont effectus pour sassurer du bon positionnement de la sonde
endotrachale et de labsence dintubation slective.
3.2. Installation du systme pour la mesure du CO2 expir :
Son intrt est dtre une alarme prcise des principales complications graves (circulatoires, respiratoires,
mtaboliques).
3.3. Mise en place de llectrocardiogramme (ECG) :
La drivation choisie sera celle donnant la meilleure captation de la frquence cardiaque et du rythme (DII-DIII)
ou aprs pontage aorto-coronarien (PAC) celle informant le plus prcisment sur la survenue dun dcalage de ST
(V5), dans le territoire gauche, avec rglage des alarmes.
3.4. Installation des capteurs de pression :
Pression artrielle systolique, diastolique et moyenne (PAS, D, M) mesure par cathter intra-artriel
(radial, plus rarement humral ou fmoral) mis en place par voie percutane le plus souvent
Pression auriculaire droite (POD) ou veineuse centrale (PVC)
ventuellement pression auriculaire gauche (POG) mis en place chirurgicalement en fin dintervention
(chez lenfant essentiellement)

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Pression artrielle pulmonaire (PAP) par cathter de Swan-Ganz introduit le plus souvent par voie jugulaire
interne qui permet, outre la mesure de la POD, la mesure de la pression artrielle pulmonaire docclusion
(PAPO), du dbit cardiaque, de la saturation en 02 du sang veineux ml (SvO2), le calcul de lindex
cardiaque, du travail ventriculaire externe, gauche et droit et des rsistances vasculaires systmiques et
pulmonaires.
Le rglage des niveaux dalarme haut et bas sera fonction du patient, de son tat cardiaque propratoire et
des niveaux de pression assurant la meilleure performance cardiaque pour ce type dintervention .
3.5. Raccordements des drains :
Branchement des drains mdiastinaux et pleuraux, avec rglage du niveau de dpression sur des systmes
de drainage usage unique : (-20 -30 cm H2O chez ladulte, -10 -15 cm H2O chez le petit enfant et le
nourrisson).
3.6. Installation des perfusions :
Mise en route immdiate des perfusions ncessaires (inotropes, vasodilatateurs, antiarythmiques) sur
indication mdicale, par seringue lectrique dbit rgle.
Branchement des perfusions ou transfusions programmes sur les voies veineuses centrales ou
priphriques prvues cet effet.
3.7. La sonde urinaire et la sonde nasogastrique
Elles auront t pralablement raccordes un collecteur au bloc opratoire. Chez le nourrisson, le petit enfant, et
chez les patients en oligurie propratoire (choc cardiognique), ou en prsence dun bas dbit cardiaque
postopratoire, un systme de recueil horaire gradu des urines est utilis (Urimeter )
4. REANIMATION POSTOPERATOIRE
Les diffrents paramtres surveills se rpartissent en paramtres surveills en continu, toutes les heures, de faon
plus squentielle (toutes les 3 4 h) et quotidiennement.
En continu :
- ECG selon lquipement
- PAS, D, M avec alarmes hautes et basses, visuelles et sonores
- PAP, S, D, M
- PVC ou POD
- Dbit cardiaque
- S vO 2
- Ventilation
Rpte, toutes les heures ou plus frquemment (toutes les 15 ou 30 minutes dans les priodes dinstabilit
cardio-vasculaire) :
- dbit des drains
- dbit des PS
- diurse
- douleur
- sdation
Squentielle :
- examen clinique : coloration de la face et des extrmits, temprature cutane, cyanose, prsence de
sueurs, tat de conscience, hpatomgalie
-
- chocardiographie-doppler : chographie transthoracique ou transoesophagienne (ETO ou ETT).

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- radiographie pulmonaire rpte quotidiennement, plus souvent en cas de suspicion dun
dplacement de sonde endotrachale, de complication respiratoire, (hmothorax, pneumothorax,
atlectasie) ou cardiaque (largissement de lombre mdiastinal) et aprs lablation des drains
pleuraux.
- tat cutan au niveau des points dappui (tallons, coccyx, tte) compte tenu des risques descarres
majors par la longueur de lintervention, lutilisation dune CEC non pulsatile, la survenue dun bas
dbit cardiocirculatoire
- paramtres biologiques (voir annexe 1):

ionogramme sanguin (kalimie, hmatocrite) larrive puis selon prescription
contrle glycmique serr (dextro<7mmol/l) : protocole insuline IV. participant la prvention
des complications infectieuses.
Cratininmie ou clairance de la cratinine en cas daltration propratoire de la fonction
rnale ou doligoanurie.
Ionogramme urinaire ventuellement
Gazomtries artrielles 15 min aprs larrive en ranimation et toutes les 6-8 h pendant les
premires 24 h, selon prescription, plus frquentes chez le nourrisson (toutes les 4h)
Tests dhmostase contrls en fin dintervention, aprs le retour du bloc opratoire si
problme de saignement puis quotidiennement (INR, TCA, Temps de thrombine, anti-Xa
fibrinogne, numration plaquettaire). Le temps de thrombine est utilis pour vrifier la
neutralisation correcte de lhparine par le sulfate de protamine. Lhparinmie (dosage de
lanti-Xa ou de lanti-IIa), est utilise pour apprcier la rponse au traitement lhparine
entrepris entre la 6me et la 10me heure aprs remplacement valvulaire. Le dosage
dantithrombine pourra tre ncessaire.
Troponine aprs PAC ou en cas de suspicion dischmie ou dinfarctus du myocarde, entre la
6me et la 8me heure postopratoire et quotidiennement pendant les 48 premires heures.
- bilan
infectieux ventuel :
hmocultures (3) si hyperthermie, signes infectieux
culture des cathters, des drains
Cyturtest puis CBU ventuellement
Lavage broncho-alvolaire et culture, et antignes urinares (Legionella) en prsence dune
pneumopathie
Examens virologiques chez limmunodprim.
Des examens complmentaires sont parfois ncessaires : lectroencphalogramme, scanner crbral ou

thoracique, coronarographie en urgence.
5. LECG
5.1. Son intrt
La surveillance ECG continue permet de dtecter immdiatement les modifications de la frquence

cardiaque, la survenue de troubles du rythme ou de conduction et de contrler lefficacit du traitement.
Elle est capitale et ne souffre ni panne ni parasitage.
Elle est complte quotidiennement lors de la survenue dun trouble du rythme ou de conduction, et lors
de lapparition de signes dischmie (dcalage de ST) par un enregistrement papier. Les alarmes de
frquences hautes et basses, lumineuses et sonores sont fixes larrive.
5.2 Diagnostic des complications
Troubles du rythme de diffrents degrs de gravit : tachycardie ventriculaire, extrasystoles

ventriculaires, qui si elles sont frquentes, en salves, ou polymorphes peuvent prcder la

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survenue dune fibrillation ventriculaire (FV), tachyarythmie supraventriculaire, ncessitant la mise
en route dun traitement appropri.
Arrt de toute activit lectrique signant un arrt cardiaque ou un arrt circulatoire par FV
saccompagnant dune chute instantane de la PA entre 15 et 20 mmHg qui correspond la
pression rsiduelle rgnant dans les vaisseaux. Elle impose, sans dlai, la mise en route dune
ranimation ; massage cardiaque externe (MCE) dont lefficacit est vrifie sur le chiffre obtenu
de PAM et de PETCO2, ventilation en O2 pur, mise en charge du dfibrillateur, appel durgence du
mdecin et daides, choc lectrique externe (300 400 J chez ladulte, 5 6 J/kg chez lenfant).
Troubles de conduction favoriss par certains types de chirurgie (cardiopathies congnitales avec
communication interventriculaire, rtrcissement aortique avec calcification de lanneau, lsions
aortiques endocarditiques avec abcs du trigone ou du septum) par lemploi de volumes
importants de liquide de cardioplgie 4C, et par lhyperkalimie.
En raison de ce risque, des lectrodes picardiques sont le plus souvent mises en place en peropratoire
pour entranement lectrosystolique par pace-maker externe : soit rythme fixe, soit le plus souvent
dclenchement programm en fonction dune frquence prfixe (sentinelle).
Dans certaines indications, un double pacing (auriculaire et ventriculaire) appel squentiel, par pace
-maker double chambre, peut tre mis en place pour reconstituer un rythme proche du rythme sinusal
physiologique, en reproduisant une systole auriculaire qui contribue 20 ou 30% du remplissage des
ventricules en fin de diastole, donc une systole ventriculaire beaucoup plus efficace.
Des enregistrements lectrocardiographiques quotidiens et rpts en cas de survenue dun trouble du

rythme ou de conduction, ou dun dcalage de ST permettent une analyse plus prcise et un diagnostic
diffrentiel dans certains cas difficiles.
6. MONITORAGE HEMODYNAMIQUE
6.1. Son intrt
La connaissance des diffrents facteurs qui dterminent la performance et donc le dbit cardiaque
(prcharge, post-charge, contractilit, frquence cardiaque) est ncessaire pour interprter correctement
les modifications des paramtres hmodynamiques qui doivent tre analyss les uns par rapport aux
autres.
Ainsi une chute de pression artrielle peut tre due aussi bien une hypovolmie, une vasoplgie, qu
une baisse de contractilit do lintrt de la connaissance des paramtres de remplissage . De mme les
anomalies du rythme cardiaque sont prendre en compte.
6.2. Rappel des diffrents facteurs de performance
La prcharge : elle correspond ltirement de la fibre myocardique en fin de diastole et dpend

du remplissage ventriculaire : plus le ventricule est rempli en fin de diastole, plus ljection
ventriculaire suivante sera importante (Loi de Frank-Starling).
Il existe une relation entre le volume de remplissage tldiastolique ventriculaire gauche et le volume
djection systolique (VES). Ce volume peut tre estim en chographie ou sur laspect de la courbe
artrielle en ventilation contrle (delta up et delta down).
Il peut aussi tre apprci trs approximativement par mesure de la pression auriculaire gauche (POG) ou
la PAPO. Cette relation peut tre figure sur une courbe : la courbe de fonction ventriculaire. Cette
pression, normalement comprise entre 6 et 8 mmHg, est essentiellement le tmoin du remplissage
ventriculaire gauche et de ladaptation cardiaque, elle est augmente en cas de dfaillance cardiaque
gauche ou globale (<-15 -16 mmHg). En effet au-del dune certaine pression de remplissage POG ou
PAPO >12mmHg pour le cur sain, 15-16 mmHg pour le cur dfaillant, le VES naugmente plus, mais
tend diminuer, signant le passage en dcompensation.

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La prcharge ventriculaire droite (VD) est apprcie par la mesure de la pression veineuse centrale (PVC)
ou de la pression auriculaire droite (POD) elles-mmes majores par la ventilation assiste. Elle peut aussi
tre value par mesure du volume tldiastolique ventriculaire droit par cathter de Swan-Ganz ou par la
distention des veines caves en chographie.
Les niveaux suprieurs dalarme doivent tre dtermins pour chaque patient en fonction de la
cardiopathie et de sa correction.
La postcharge ou rsistance oppose ljection.
La postcharge VG dpend de la PA et de la compliance aortique ; la pression diastolique aortique

dpend elle-mme du degr de vasoconstriction ou de vasodilatation des artrioles et de la viscosit
sanguine. Une vasoconstriction importante augmente le travail djection ventriculaire gauche. La
postcharge VG peut tre apprcie par mesure de la PA diastolique et le calcul des rsistances vasculaires
priphriques.
La postcharge VD dpend de la PAP et des rsistances artrielles pulmonaires. Elle est augmente
dans certaines cardiopathies congnitales avec shunt gauche droit et maladie obstructive pulmonaire, dans
les myocardiopathies un stade avanc
La contractilit dpend de ltat de la fibre myocardique (capacit de raccourcissement), de

lapport en O2 et en substrats, de lquilibre acido-basique et lectrolytique, de lactivit
sympathique. Elle est indirectement apprcie par la mesure du dbit cardiaque, et la fraction
djection en chographie transthoracique et transoesophagienne.
La frquence cardiaque est un facteur important dadaptation du dbit cardiaque jusqu un

certain niveau de frquence (130-140) au-del duquel le dbit diminue par raccourcissement de la
diastole et en consquence du temps de remplissage ventriculaire. Si elle est trop lente
(bradycardie sinusale, bradyarythmie, bloc auriculo-ventriculaire (BAV)), elle doit tre traite, le
plus souvent par entranement lectrosystolique (EES) laide dun pace-maker externe,
ventuellement en labsence dlectrodes picardiques, par atropine souvent inefficace ou
defficacit brve, ou par perfusion disoprotrnol (ISUPREL).
Linterprtation des diffrents paramtres hmodynamiques, des signes cliniques, radiologiques et

biologiques permet le plus souvent de faire un diagnostic prcis des complications cardiovasculaires et
dentreprendre un traitement adapt.
6.3. Complications hmodynamiques
6.3.1 Hypotension
Hypotension prcharge basse
Par hypovolmie vraie :

- hmorragie par dfaut dhmostase ou/et troubles biologiques de la coagulation, remplissage
vasculaire inadquat.
- vasodilatation brutale au cours dun choc septique ou dun choc anaphylactique.
Passage de vasoconstriction en vasodilatation lors du rchauffement, souvent brutal, ralisant une
vritable saigne interne.
Par hypovolmie relative :

- modification de rpartition du volume sanguin circulant pendant le transport et la mobilisation,
augmentation des pressions intrathoraciques sous ventilation assiste (pression positive
intermittente (PPI), pression positive en fin dexpiration (PEEP)).
Les pressions de remplissage droites (POD-PVC) et gauches (POG-PAPO) sont basses.

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Hypotension prcharge leve par baisse de la contractilit
Souffrance myocardique dorigine ischmique due une protection myocardique insuffisante

pendant le temps dexclusion cardiaque, une perfusion coronaire inadquate (dsquilibre entre
apport et consommation doxygne du myocarde, pousses dHTA, embole gazeux coronaire,
thrombose dun pontage aorto-coronaire)
Intervention un stade volu de la cardiopathie avec altration propratoire marque de la

contractilit, HATP majeure.
Souvent les diffrents facteurs sont intriqus.
Traite avec retard lhypotension peut voluer vers un bas dbit cardiaque et un choc cardiognique.
6.3.2 Pousses hypertensives
Elles sont frquemment observes pendant la phase de rveil, favorises par lanxit, la douleur, et
lhypovolmie. Elles sont plus frquentes aprs chirurgie coronaire ou remplacement valvulaire aortique
pour rtrcissement aortique.
Elles comportent :
un risque rare mais gravissime dhmorragie brutale et massive par lchage de suture, surtout
aortique.
Un risque de souffrance myocardique par augmentation de la consommation doxygne du
myocarde qui ne peut pas toujours tre satisfaite, avec apparition de signes dischmie, risque de
troubles du rythme graves.
Elles peuvent tre en partie prvenues par le maintien dune analgsie. Elle doivent tre immdiatement
traites par approfondissement de celle-ci et le maintien dune sdation par propofol jusqu normalisation
thermique (365) et enfin par lemploi de vasodilatateurs artriels ou mixtes, ou dinhibiteur calcique de
type dihydropyridine (nicardipine).
6.3.3 Bas dbit cardiaque
Il sagit dune dfaillance cardiocirculatoire, rsultat dune atteinte cardiaque gauche, droite ou globale
gnrant une circulation sanguine incapable de satisfaire les besoins mtaboliques de lorganisme
(index cardiaque<2,21l/min/m2) apparaissant le plus souvent dans les 24 premires heures
postopratoires, parfois ds larrt de la CEC.
Il rsulte le plus souvent dune cause peropratoire : dfaut de protection myocardique, infarctus, gne
mcanique de la fonction ventriculaire (chirurgie valvulaire, lsions associes non corriges), correction
incomplte aprs cure de cardiopathie congnitale (persistance dune stnose sur la voie artrielle
pulmonaire).
Il est favoris par lexistence en propratoire dune dfaillance cardiaque ou dune HTAP.
Il est aggrav :
Par laugmentation de la postcharge VG (pousses hypertensives) sur un myocarde aux rserves
cardiaques limites,
Par laugmentation de la postcharge VD (augmentation de la PAP ou persistance dune PAP leve
aprs cure de shunt G-D surtout)
Par un trouble du rythme (tachycardie supraventriculaire, tachyarythmie), particulirement mal
tolr en cas dhypertrophie du VG (post- RVA pour RA)
Par un trouble de la conduction (BAV complet), do la ncessit dun EES prventif ou instaur
immdiatement en cas de survenue dun BAVC.
Il se traduit non seulement par des signes hmodynamiques variables (chute plus ou moins marque de la
PA, pincement de la diffrentielle, lvation des pressions de remplissage droite et/ou gauche, baisse du
dbit cardiaque), mais aussi par des signes cliniques (teint cireux surtout chez lenfant, agitation,
tachypne, baisse de la temprature cutane plus marque aux extrmits, lvation de la temprature
centrale, oligurie) ou biologiques (tendance lacidose mtabolique, lvation de la lactatmie et de
lazotmie, baisse de la glycmie chez le nourrisson, baisse de la calcmie).

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La radio pulmonaire peut tre normale, ou mettre en vidence des signes de stase, ou dOAP, un
panchement pleural, une augmentation du volume cardiaque.
Lchographie peut permettre de prciser ltiologie. Lchographie transthoracique nest pas toujours
performante. en phase postopratoire prcoce par manque dchognicit ; ceci impose alors le recours
lchotransoesophagienne qui permet dtudier la fonction cardiaque et de diagnostiquer le plus souvent la
cause.
Lamlioration de la performance cardiaque est obtenue par des moyens qui diffrent selon les mcanismes
en cause :
Mise en jeu du mcanisme Starling par rtablissement de la volmie par fraction de 100 200 ml
chez ladulte, de 25 50 ml chez lenfant en testant la tolrance : amlioration de la PA, du dbit
sans lvation importante de la PA, du dbit sans lvation importante de la POG ou de la PAPO.
Diminution de la congestion pulmonaire par les diurtiques
Amlioration de la contractilit par les inotropes positifs (dobutamine, adrnaline, isoprnaline)
Amlioration de la contractilit et diminution de la postcharge par les inodilatateurs (dobutamine,
isoprnaline, inhibiteurs de la phosphodiestrase III : milrinone, amrinone, enoximone)
Traitement des troubles du rythme et de conduction
Correction de lacidose si pH < 7,20
Maintien de la ventilation assiste
R-intervention si ncessaire
La surveillance des paramtres hmodynamiques, biologiques, des signes cliniques, (rchauffement

cutane, reprise dune diurse) permet dadapter la thrapeutique, les posologies des diffrentes drogues
(inotropes, vasodilatateurs, diurtiques), et de juger de lefficacit du traitement.
6.3.4 Choc cardiognique
En cas dchec du traitement, le bas dbit cardiocirculatoire va voluer vers le choc cardiognique (index
cardiaque<2l/min/m2) avec acidose, souffrance des diffrents organes objectiv par l oligo-anurie,
laltration des facteurs de coagulation, la survenue dun ictre, latteinte hpatique pouvant savrer
irrversible .
Dans certains cas une assistance circulatoire peut tre envisage.
6.3.5 Tamponnade
Il sagit dun panchement sanguin intrapricardique qui par son volume et/ou par sa rapidit de
constitution entrane une compression du cur, une gne au remplissage diastolique pouvant aboutir sil
nest pas correctement drain un dsamorage de la pompe cardiaque et un arrt cardiocirculatoire.
Elle se traduit par une chute de la PAS linspiration, qui remonte lexpiration, un pouls alternant, et
surtout par une augmentation importante de la PVC (18-25 mmHg) avec veines jugulaires turgescentes,
souvent cyanose du visage, hpatomgalie, reflux hpatojugulaire, micro-voltage ECG, largissement de la
silhouette cardiaque.
En cas de doute, car le diagnostic diffrentiel est parfois difficile entre tamponnade et insuffisance
ventriculaire droite (IVD), le diagnostic de tamponnade est confirm par chocardiographie au lit. Elle
ncessite une rintervention durgence pour dcompression et hmostase.

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7. VENTILATION ASSISTEE
7.1. Son intrt
La prise en charge de plusieurs heures plusieurs jours de la ventilation se justifie pour plusieurs raisons :
la capacit vitale est souvent rduite du fait du volume du cur, de la voie dabord chirurgicale,
de la douleur, de laugmentation du travail respiratoire prsent dans de nombreuses cardiopathies,
et de llvation du volume deau pulmonaire extravasculaire aprs CEC, entranant un risque
dhypoxie.
Lemploi danalgsiques et sdatifs qui sont ncessaires pour traiter la douleur et lanxit
Ladjonction dune pression positive de fin dexpiration (PEP) est parfois ncessaire pour diminuer le shunt
intrapulmonaire, recruter des alvoles non fonctionnelles (micro-atlectasies) et amliorer la SaO 2, surtout
lors de la survenue ddme pulmonaire dorigine cardiaque, plus rarement infectieux. Mais elle entrane
une baisse du retour veineux et de la prcharge en fonction de son niveau et en consquence une baisse
du dbit cardiaque qui devra tre compense par un remplissage vasculaire et parfois le recours aux
inotropes.
7.2. La surveillance de la ventilation artificielle comporte :
Au niveau du patient, contrle dune bonne tolrance la ventilation assiste et de son efficacit (absence
de cyanose, de sueur, synchronisation).
gaz du sang artriel rpts
surveillance de la SpO2 et de la PETCO2
auscultation pulmonaire pour diagnostiquer une intubation slective, un encombrement, un
panchement pleural.
Radiographie pulmonaire pour confirmer la position de la sonde endotrachale, et dtecter une
atlectasie, un pneumothorax, un panchement pleural, une pneumopathie.
Les aspirations trachales sont rptes toutes les 2 3 heures ou plus en cas dencombrement.
Elles doivent tre douces, rapides, en contrlant sur le moniteur leur effet sur la FC, la PA et
surtout en cas dHTAP, sur la PAP qui peut slever trs rapidement et entraner une dfaillance
droite aigu.
Alarmes et rglages du respirateur
La ventilation assiste est maintenue si ltat du patient ou la gravit de la lsion opre lexige
(cardiopathies valvulaires volues, cardiopathies congnitales complexes, bas dbit cardiaque, trouble
neurologique)
7.3. Le sevrage
La dcision de sevrage nest prise que lorsque ltat hmodynamique est stable, sans ou avec de faibles
doses dinotropes, limage radiologique satisfaisante (absence datlectasie, ddme alvolaire ou
interstitiel, dpanchement pleural important ou de pneumopathies) en labsence de complications contre
indiquant le sevrage de la ventilation assiste (bas dbit cardiaque, coma, tat septique grave).
Les modalits employes sont fonction de ltat respiratoire et cardiaque : passage dun mode contrl
un mode assist jusqu une ventilation spontane. Le patient doit tre en position semi-assise.
Les critres dextubation sont : des constantes hmodynamiques satisfaisantes, un saignement presque
nul, une radiographie pulmonaire correcte, des gaz du sang corrects en normothermie .
7.4. Les complications respiratoires
Altration de la commande ventilatoire par surdosage en morphinique ou retard dlimination

11
Pneumothorax qui devra, sil est important, tre drain (surtout si la ventilation assiste doit tre
maintenue)
Atlectasies favorises par larrt plus ou moins long de la ventilation pendant la CEC, un dfaut
dhumidification, un trouble de ventilation transitoire due une mauvaise position de la sonde
endotrachale.
dme aigu alvolaire (OAP) ou stase pulmonaire le plus souvent par dfaillance ventriculaire
gauche ou cardiaque globale, avec POG ou PAPO leve, rarement non hmodynamique (OAP
lsionnel) avec PAPO<15-16 mmHg.
panchement pleural
Dysfonction diaphragmatique par paralysie ou parsie des nerfs phrniques dorigine traumatique
ou par rfrigration du nerf (cardioplgie, glace pile sur le cur).
Pneumopathies, rares dans les premires 48 heures, pour lesquelles la recherche du germe en
cause est faite trs rapidement par prlvement trachal ou lavage broncho-alvolaire
8. LES DRAINS
Le plus souvent sont mis en place :

Deux drains mdiastinaux, 1 antrieur (rtrosternal), 1 postrieur (rtropricardique) pour le
drainage du sang pricardique et mdiastinal, le pricarde tant souvent laiss ouvert.
ventuellement des drains pleuraux pour assurer le drainage des panchements pleuraux ou
dun pneumothorax et en cas de brche ou douverture dlibre de la plvre, des panchement
pricardiques sreux ou hmatiques. Leur fonctionnement est rgulirement contrl, les pertes
notes toutes les heures, voire toutes les 30 min en postopratoire immdiat, en cas de pertes
sanguines importantes.
Le risque hmorragique est d dans les premires heures postopratoires soit un dfaut dhmostase
chirurgicale, soit la persistance dun trouble biologique li la CEC (hparinisation peropratoire mal
neutralise, thrombopnie, diminution du taux de fibrinogne) ou plus tardivement une hparinisation
excessive en cas de remplacement valvulaire. Lobstruction des drains par des caillots peut entraner une
sous-valuation des pertes sanguines et surtout un hmopricarde compressif (tamponnade) qui peut
provoquer un arrt circulatoire par dsamorage de la pompe cardiaque. Ceci doit tre vit en trayant
rgulirement les drains.
Des pertes sanguines anormales par les drains imposent un contrle des tests dhmostase et en cas
danomalies, leur correction immdiate notamment par neutralisation de lhparine rsiduelle,et le recours
aux antifibrinolytiques,au plasma frais congel,et au concentr de plaquettes.
Si leur volume excde 300 ml/heure chez ladulte pendant plus de 3h conscutives, une rintervention pour
hmostase doit tre rapidement ralise.
9. SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE
Le rveil survient rarement avant la 1me heure postopratoire, en raison du maintien de lanesthsie
jusqu la fin de lintervention afin dviter les frissons et les pousses hypertensives postopratoires.
Ltat neurologique est contrl aprs llimination des drogues anesthsiques :
- tat de conscience
- motricit
- la douleur doit tre prvenue (EVA, PCA morphine) car elle augmente lanxit, entrane une
dcharge de catcholamines avec comme consquence une tachycardie, des pousses hypertensives,
une lvation du travail cardiaque.

12
Les complications neurologiques que lon peut observer rsultent :
Des problmes spcifiques lis la CEC :

- embolie gazeuse par dfaut de dbullage des cavits cardiaques aprs le dclampage, se traduisant
le plus souvent par des crises convulsives, des dficits moteurs, un coma. Elle doit tre traite le plus
rapidement possible par Aspgic 250 mg IV et par un traitement anticonvulsivant (Urbanyl, Valium,
Rivotril, Nesdonal, Dilantin) et loxygnothrapie hyperbare si possible.
- embolie fibrino-cruorique surtout aprs chirurgie valvulaire mitrale ou mitro-aortique, chez les patients
oprs un stade de dfaillance cardiaque avance
- embolie calcaire aprs chirurgie cardiaque avec clampage aortique chez le sujet g (aorte
athromateuse calcifie ++)
- hmorragie crbrale (rare)
De la technique anesthsique
- rveil retard par surdosage anesthsique ou altration des fonctions de dtoxification, insuffisance
rnale ou hpatique pr opratoire
Des problmes lis la survenue dune hypotension prolonge (bas dbit cardiaque,
tamponnade) ou dun arrt circulatoire avec dlai de rcupration dune activit cardiaque
efficace.
10. SURVEILLANCE RENALE

10.1 Contrle de la diurse : sonde vsicale 48 H ou plus (le plus souvent tant que la PCA de
Morphine est en cours)
Volume horaire : cest un bon reflet de ltat hmodynamique (<1ml/kg/h). Il peut tre
augment dans les premires heures postopratoires, aprs CEC en hmodilution, avec perte
de K+ qui doit tre compense en raison du risque darythmies par hypokalimie.
Hmaturie lie une hmolyse (rare) ou un sondage difficile.
10.2 Complications rnales
Oligoanurie le plus souvent par bas dbit cardiaque, choc cardiognique, parfois dorigine toxique
(ciclosporine A, aminoside) ou infectieuse (choc septique), dont le traitement sera fonction de la cause :
inotropes, diurtiques, apport hydrosod adapt, arrt des drogues dont la toxicit est mise en cause,
parfois, hmodialyse discontinue ou continue, artrioveineuse ou veinoveineuse, dialyse pritonale
(nourrisson, petit enfant), hmofiltration.
11. LA TEMPERATURE
Temprature continue rectale ou vsicale ou discontinue pour surveiller le rchauffement et
dtecter lapparition dune hyperthermie.
Temprature cutane, mesure au niveau du gros orteil ou de la vote plantaire par des capteurs
spciaux pour surveiller le rchauffement ds les premires heures postopratoires et aprs la
phase de rveil, la survenue dhypothermie par mauvaise perfusion priphrique (intrt dans le
diagnostic du bas dbit cardiocirculatoire chez lenfant et le nourrisson) : normalement suprieure
32-33, sa baisse au dessous de 29-30 voque un bas dbit (intrt de la surveillance du
gradient entre temprature centrale et cutane)

13
12. SURVEILLANCE DIGESTIVE
La sonde naso-gastrique est laisse en place pendant la dure de la ventilation assiste et environ 2h
aprs lextubation.
Le volume aspir est not toutes les 24h. Lapparition de liquide hmorragique traduit souvent une
souffrance ischmique de lestomac : hypoperfusion pendant la CEC, bas dbit prolong.
Complications digestives : aprs chirurgie cardiaque, il existe un risque de:

dilatation gastro-duodnale
ulcre de stress (rare avec lamlioration de la technique de CEC et la prvention systmatique par
Ulcar, Ranitidine ou IPP)).
colite ischmique et cholcystite
syndrome de Mendelson (estomac plein dans un contexte durgence, hernie hiatale et obsit
abdominale)
En dehors de toute complication, la reprise des boissons est rapide ainsi que la reprise alimentaire.
Une alimentation entrale par sonde (SNG) est instaure ds que possible en cas de ncessit de
maintenir la ventilation assiste
13. PREVENTION DE LINFECTION
Les complications infectieuses sont lies la chirurgie et aux nombreuses portes dentres
Les principales complications sont urinaires, mdiastinales et pulmonaires.
Respect des rgles dhygines :
Lavage des mains +++

Rfection des pansements
Soins de sondes
Isolement si portage de BMR
Une antibiothrapie prophylactique est instaure systmatiquement pendant lintervention (Cefazoline) +/-
Gentamicine si cyturtest positif en pr-opratoire.
14. PROBLEMES SPECIFIQUES
14.1. A la chirurgie coronaire :
Lquilibre entre apport et consommation doxygne myocardique dj compromis doit tre prserv, et les
paramtres surveills doivent :
- informer sur toute modification hmodynamique et lectrique pouvant entraner un dsquilibre entre
apport et consommation doxygne du myocarde et provoquer une souffrance ischmique ainsi
quune dysfonction ventriculaire gauche
- permettre de dtecter rapidement la survenue dune ischmie, dun infarctus du myocarde :
ECG avec drivation V5 en continu avec enregistrement 12 drivations 2 4 h aprs retour du bloc
opratoire et quotidien : FC, rythme, prsence dESV, signes dischmie, dischmie-lsion
(inversion de T, dcalage de ST), de ncrose (onde Q large et profonde).
PA S.D.M surveille trs attentivement dans les premires heures postopratoires pour dtecter et
traiter immdiatement la survenue de pousses hypertensives, facteurs daugmentation de la
consommation doxygne du myocarde.
Dosages biologiques (Troponine) la 6me heure postopratoire et quotidiennement pendant 48h
Surveillance clinique pour rechercher lapparition dune douleur prcordiale.

14
Maintien de lanalgsie ds la premire heure postopratoire afin de diminuer la douleur et
lanxit du rveil, et rchauffement correct pour viter le frisson, ces diffrents facteurs majorant
la consommation doxygne du myocarde.
Surveillance des traitements spcifiques : drivs nitrs, bta-bloqueurs, calcium bloqueurs.
14.2. A la transplantation cardiaque
En fin dintervention les problmes sont essentiellement dus aux modifications des rponses cardio-
vasculaires du cur dnerv, notamment la perte de ladaptation de la frquence cardiaque par le baro-
rflexe.
La priode postopratoire est domine :
par le contrle du traitement immunosuppresseur, la surveillance de son retentissement sur les
fonctions rnale et hpatique, le diagnostic rapide et le traitement immdiat de tout pisode de
rejet se traduisant par des signes cliniques (hyperthermie, oligurie), hmodynamiques
(hypertension veineuse, hypotension artrielle) confirm par lchocardiographie et la biopsie
myocardique transjugulaire.
par la prvention du risque infectieux (asepsie rigoureuse, sevrage de la ventilation assiste le plus
rapide possible)
par le dpistage des infections, grce des examens bactriologiques, virologiques, fungiques
rpts, une surveillance rigoureuse de la temprature, de la NF sanguine permettant un
traitement adapt prcoce.

14.3. A la chirurgie cardiaque du nouveau-n et du nourrisson
Sur le plan cardio-vasculaire, le cur fonctionne au maximum de ses possibilits et ne peut

accrotre notablement son dbit. Par ailleurs, le nourrisson est trs sensible des variations de
volmie trs faibles (20 30 ml) do limportance de la surveillance clinique (distension ou
dpression de la fontanelle, hpatomgalie) et hmodynamique (PA, POD ou PVC) tmoignant du
degr de remplissage vasculaire.
La survenue dun BAVC est trs mal tolre sur le plan hmodynamique et impose un traitement immdiat
par entranement lectrosystolique.
Les interventions pour cure de cardiopathies congnitales avec shunt gauche-droit peuvent saccompagner
dans les suites opratoires, de pousses dHTAP brutales lors daspiration endotrachale, ou de crise
dagitation avec risque de dfaillance droite aigu pouvant aboutir un arrt cardiaque.
Sur le plan respiratoire, lemploi dune intubation nasotrachale est la rgle car plus sre. Il existe
un risque dobstruction, car il sagit souvent de nourrissons prsentant des bronchites rptition
avec risque dencombrement de la sonde endotrachale par bouchon muqueux prvenu par une
humidification correcte. Compte tenu de la taille, le risque dintubation slective nest pas
ngligeable. A lextubation, le risque ddme laryng est plus important que chez ladulte et
pourrait tre prvenu par lemploi de prednisolone.
Sur le plan mtabolique, les rserves glucidiques sont faibles : il existe un risque dhypoglycmie
major par la prsence dun bas dbit cardiaque avec un retentissement neurologique potentiel
grave imposant une surveillance rgulire de la glycmie (bandelette dextro).
Sur le plan thermique : la thermorgulation est encore immature chez le nouveau-n qui est trs
sensible la temprature environnante. Les tempratures cutanes et rectales sont mesures en
continu ou toutes les trente minutes. Par ailleurs la temprature cutane est, chez le nourrisson et
lenfant un trs bon reflet de la perfusion priphrique et du dbit. Son abaissement permet de
suspecter un bas dbit cardiaque, de suivre son volution et dvaluer lefficacit du traitement.

15
CONCLUSION
La surveillance post opratoire en chirurgie cardiaque repose sur:
Un monitorage hmodynamique et biologique lourd.
La dtection prcoce des vnements.
La surveillance postopratoire est courte le plus souvent mais intensive. Elle comporte une surveillance
clinique, lectrocardiographique, hmodynamique, biologique, radiologique et de plus en plus
frquemment chocardiographique.
Les diffrents paramtres sont surveills :

en continu : ECG sur crans scopiques, PAS. D. M., PVC ou POD
toutes les heures : examen clinique, constantes de ventilation POG ou PCPB, diurse
de faon squentielle : ionogramme, gaz du sang, tests dhmostase, bilan bactriologique,
radiographie thoracique, ventuellement examens explorant les fonctions crbrales, rnales et
hpatiques.
Son but est de maintenir une fonction cardiovasculaire correcte chez un patient devant sadapter un
nouvel tat hmodynamique en dtectant et en traitant, avant la survenue dune complication avre,
toute altration dun ou de plusieurs de ces paramtres par rapport aux normes fixes pour ce patient.
Une conduite thrapeutique adapte nest possible que si ces paramtres sont interprts les uns par
rapport aux autres, pour aboutir un arbre dcisionnel . La connaissance des diffrents facteurs de
performance cardiaque et leurs interactions est ncessaire linterprtation.
La surveillance aprs chirurgie cardiaque est trs standardise, mais il existe des problmes
spcifiques certains types de chirurgie (pontage aortocoronaire, transplantation cardiaque,
assistance circulatoire) et certains patients : nourrisson, nouveau-n subissant une cure de
cardiopathie congnitale.
Une transmission complte et dtaille des informations entre les diffrentes quipes de soins est
essentielle la qualit de la surveillance (transmissions orales et crites)
Pour en savoir plus
Lehot JJ, Arvieux CC, Bonnefoy E, Courtial B. Les affections circulatoires (pp. 31-64). In : Infirmier(e) en
ranimation, soins intensifs et soins continus : Comprendre pour mieux soigner. CC Arvieux et JJ Lehot ed.
ESKA, Paris, 2001
Lehot JJ, Bastien O. Chirurgie cardiaque : anesthsie et ranimation (pp. 393-411). In : Anesthsie
Ranimation chirurgicale. K Samii ed. Flammarion, Paris, 2003.

16
Annexe 1
Valeurs biologiques qui doivent faire attirer
lattention du mdecin en ranimation
Gaz du sang = lactate :

pH < 7,30 ou >7,55
SaO2 < 90%
Lactatmie > 5 mmol/l
Ionogramme sanguin :
Natrmie < 130 ou >150 mmol/l
Kalimie < 3,0 ou > 5,5 mmol/l
Calcmie totale : valeur interprter en fonction de la protinmie.
Calcmie ionise < 1,00 ou > 1,40 mmol/l
Bicarbonate < 15 mmol/l ou > 35 mmol/l
Glycmie < 4 mmol/l ou > 15 mmol/l
Hmatocrite < 25 % ou hmoglobinmie < 80 g/l
Bilan de coagulation :
Plaquettes < 50.109/l
Troponine I > 12 g/l

17

Réanimation Post Op en Chir Cardiaque

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Service dAnesthsie Ranimation

S Estanove, L Chebance, P Blanc, JJ Lehot

Mise jour : aot 2004

La ranimation postopratoire en chirurgie cardiaque

1. MATERIEL A PREVOIR ................................................................................................................2

2. TRANSPORT EN REANIMATION .................................................................................................3

3. ACCUEIL DU MALADE ET INSTALLATION .................................................................................3

La ranimation postopratoire en chirurgie cardiaque

de la gravit de lintervention, de ltat propratoire : patient opr un stade volu de sa cardiopathie,

Principes gnraux de la surveillance / Objectifs de soins

de demander ventuellement des examens complmentaires pour prciser le diagnostic et lorigine de la

de contrler lefficacit du traitement.

de prvenir les risques infectieux.

Favoriser le retour lautonomie des diffrentes fonctions vitales

La ranimation postopratoire en chirurgie cardiaque

3. ACCUEIL DU MALADE ET INSTALLATION

3.1. Branchement du respirateur :

3.2. Installation du systme pour la mesure du CO2 expir :

3.3. Mise en place de llectrocardiogramme (ECG) :

3.4. Installation des capteurs de pression :

Pression auriculaire droite (POD) ou veineuse centrale (PVC)

La ranimation postopratoire en chirurgie cardiaque

3.5. Raccordements des drains :

3.6. Installation des perfusions :

3.7. La sonde urinaire et la sonde nasogastrique

- chocardiographie-doppler : chographie transthoracique ou transoesophagienne (ETO ou ETT).

La ranimation postopratoire en chirurgie cardiaque

- paramtres biologiques (voir annexe 1):

Des examens complmentaires sont parfois ncessaires : lectroencphalogramme, scanner crbral ou

La surveillance ECG continue permet de dtecter immdiatement les modifications de la frquence

5.2 Diagnostic des complications

Troubles du rythme de diffrents degrs de gravit : tachycardie ventriculaire, extrasystoles

La ranimation postopratoire en chirurgie cardiaque

Des enregistrements lectrocardiographiques quotidiens et rpts en cas de survenue dun trouble du

6.2. Rappel des diffrents facteurs de performance

La prcharge : elle correspond ltirement de la fibre myocardique en fin de diastole et dpend

La ranimation postopratoire en chirurgie cardiaque

La postcharge ou rsistance oppose ljection.

La postcharge VG dpend de la PA et de la compliance aortique ; la pression diastolique aortique

La contractilit dpend de ltat de la fibre myocardique (capacit de raccourcissement), de

La frquence cardiaque est un facteur important dadaptation du dbit cardiaque jusqu un

Linterprtation des diffrents paramtres hmodynamiques, des signes cliniques, radiologiques et

6.3. Complications hmodynamiques

Hypotension prcharge basse

Par hypovolmie vraie :

Par hypovolmie relative :

La ranimation postopratoire en chirurgie cardiaque

Souffrance myocardique dorigine ischmique due une protection myocardique insuffisante

Intervention un stade volu de la cardiopathie avec altration propratoire marque de la

6.3.2 Pousses hypertensives

6.3.3 Bas dbit cardiaque

La ranimation postopratoire en chirurgie cardiaque

La surveillance des paramtres hmodynamiques, biologiques, des signes cliniques, (rchauffement

6.3.4 Choc cardiognique

Dans certains cas une assistance circulatoire peut tre envisage.

La ranimation postopratoire en chirurgie cardiaque

7.1. Son intrt

7.2. La surveillance de la ventilation artificielle comporte :

7.4. Les complications respiratoires

Altration de la commande ventilatoire par surdosage en morphinique ou retard dlimination

La ranimation postopratoire en chirurgie cardiaque

Le plus souvent sont mis en place :

La ranimation postopratoire en chirurgie cardiaque