AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA

SEGURIDAD ALIMENTARIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
PIURA
FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA

HISTORIA CLNICA

CURSO : PEDIATRIA I

CICLO : IX CICLO - 2013

DOCENTE : DR. IGOR FLORES GUEVARA

ALUMNA : CUEVA PARRA ANGEL DAVID

Piura, Abril de 2013

 HISTORIA CLNICA

Hospital : Hospital II -1 Santa Rosa.

Servicio : Pediatra
Cama : 05
Condicin : Asegurada por SIS

I. ANAMNESIS

Tipo : Indirecta
Fecha de entrevista : 26/04/2013
Hora : 9:15 AM
Fuente : Confiable

1. DATOS DE FILIACION

A. DATOS DE FILIACIN DEL PACIENTE:

Nombres y apellidos : Atiaja Sosa Jess Rafael

Edad : 2 meses 24 das
Sexo : masculino
DNI : No refiere
Lugar de nacimiento : Piura (Clnica El Chipe)
Fecha de nacimiento : 02/02/2013
Lugar de procedencia : Chiclayito - Castilla
Direccin : Av. Grau 2576 - Chiclayito
Fecha y hora de ingreso : 21/04/2013 - 6:45 am
Forma de ingreso : Emergencia
Fecha y hora de hospitalizacin: 21/04/2013 - 6:00 pm
Nombre de la madre : Doris de los Milagros Sosa Sosa
Nombre del padre : Rafael Atiaja Imn

B. DATOS DE FILIACIN DEL INFORMANTE:

Nombre : Doris de los Milagros Sosa Sosa

Edad : 33 aos
Sexo : femenino
Parentesco : madre
Estado civil : conviviente
Grado de Instruccin : segundo grado de primaria
Ocupacin : ama de casa
Telfono : no tiene
Religin : Cristiana
Lugar de procedencia : Chiclayito - Castilla
Grado de responsabilidad: Alta
Calidad de informacin : Confiable
2. ENFERMEDAD ACTUAL

Sntomas principales : sensacin de alza trmica no cuantificada,

rinorrea, tos con movilizacin de secreciones, vmitos, hipoactividad,
apnea.
Tiempo de enfermedad : 3 das
Forma de inicio : insidioso
Curso : progresivo
Relato cronolgico :

03 das antes del ingreso, en horas de la maana, el paciente present alza

trmica no cuantificada que se mantena constante, la cual remiti tras la
administracin de un antipirtico, concomitantemente present tupidez
nasal, la cual se alivi tras la administracin de gotas nasales. Tambin
presento hipoactividad, disminucin del apetito con menor frecuencia en la
ingesta de leche materna y regurgitacin de la leche que ingera.

02 das antes del ingreso, el paciente present tos exigente con

movilizacin de secreciones, la cual se mantena constante a lo largo del
da; concomitantemente present aumento de la frecuencia respiratoria,
quejidos, tiraje subcostal, e incapacidad para lactar, presentando
sudoracin y cianosis motivo por el cual la madre le administra leche
mediante una cucharita luego de ello present vmitos post prandiales y de
contenido alimentario con un volumen aproximado de 15 a 30 ml por vez y
con una frecuencia de 4 a 5 veces durante el da. Posterior a esto el beb
se mostr ms hipoactivo.

01 da antes del ingreso, persista la tos con movilizacin de secrecin, los

vmitos y la hipoactividad con las caractersticas antes descritas.

02 horas antes de su ingreso, en horas de la madrugada la madre se

percata que su beb no despertaba, no respiraba y presentaba cianosis,
pero luego de haberlo estimulado por aproximadamente un minuto
finalmente logra despertarlo, la madre no refiere por cuanto tiempo el beb
estuvo sin reaccionar, por este motivo es llevado al servicio de Emergencia
a este hospital.

Datos negativos : Diarrea.

Tratamientos recibidos :
o Rhinobeb 2 gotas en cada fosa nasal, 2 veces al da.
o Paracetamol 3 gotas.

Funciones biolgicas :
 o Apetito : Patrn de alimentacin disminuido. Present
dificultad para lactar, tuvo cianosis y sudoracin
cuando lactaba y vomitaba todo lo que ingera.
o Sed : Patrn de sed disminuido. Present dificultad
para lactar, tuvo cianosis y sudoracin cuando
lactaba y vomitaba todo lo que ingera.
o Sueo : Patrn de sueo incrementado. No se
despertaba para lactar con la misma frecuencia
que normalmente lo haca.
o Orina : Patrn de miccin disminuido. La orina es de
color amarillo claro, hubo menor cantidad de
paales mojados con orina.
o Deposiciones : Patrn de defecacin disminuido. Las heces son
de cconsistencia pastosa, de color amarillo, en
poca cantidad, basalmente defeca una 3 a 5
veces por da, durante el periodo de enfermedad
ha defecado una vez por da.
o Actividad : Ha presentado hipoactividad.
o Variacin ponderal: No refiere.

3. ANTECEDENTES:

A. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

Pre natales:
o Relacin cronolgica de todos los embarazos: el paciente es
producto de la tercera gestacin de la madre y es producto de un
embarazo gemelar.
o Historia del embarazo:
Estado de salud de la madre: present amenaza de aborto
durante el segundo mes del embarazo, en esa oportunidad
refiere haber presentado sangrado vaginal de poca cantidad,
motivos por los cuales acudi a su centro de salud (Centro
de Salud de Chiclayito) en donde fue atendida y recibi
medicacin cuyo nombre no especifica. Refiere que en ese
centro de salud se resolvi el problema.
Alimentacin materna : Variada
Frmacos recibidos : Madre refiere que posterior a la
amenaza de aborto tomo suplementos alimentarios por
indicacin mdica, como sulfato ferrososo y otros cuyo
nombre no refiere.
Preparados hormonales : Madre niega consumo de
preparados hormonales durante el embarazo.
Anticonceptivos : Madre niega consumo de
anticonceptivos durante el embarazo.
Drogas : Madre niega consumo de drogas
durante el embarazo.
 Maniobras abortivas : Madre niega maniobras abortivas
durante el embarazo.
Exposicin a rayos X : Madre niega exposicin a rayos x
durante el embarazo.

o Control Pre-natal
Lugar : en centro de salud de Chiclayito.
Nmero de controles : 4 controles, refiere que no acudi
a sus otros controles por motivos laborales.
Traumatismos : No present traumatismo durante
el embarazo
Movimientos fetales : Movimientos fetales presentes
Vacunacin antitetnica : Si se realiz, recibi tres dosis.
Actitud mental frente al embarazo: Embarazo deseado

Natales:
o Lugar de nacimiento : Clnica el Chipe.
o Personal asistencial : mdico.
o Tipo de parto : Distcico (cesrea por embarazo
gemelar).
o Duracin del parto : 1 hora.
o Edad gestacional : 32 semanas
o Coloracin al nacer : plido.
o Tiempo que demor en llorar: Inmediato.
o Peso al nacer : 900gr. (su hermano gemelo naci con
1700gr).
o Talla al nacer : no refiere
o Maniobras de reanimacin y resucitacin : no refiere
o Enfermedades o Malformaciones congnitas: no refiere
o Problemas asociados al parto: Fue hospitalizado, inmediatamente
luego del nacimiento por prematuridad, fue puesto en incubadora en
donde estuvo por 15 das. Madre refiere que recibi medicamentos
entre ellos antibiticos cuyo nombre no especifica.

Post Natales:
o Alimentacin:
Lactancia materna exclusiva:
Inicio : Al dcimo quinto da de vida, luego que
fue dado de alta de la hospitalizacin por
prematuridad anteriormente mencionada.
Duracin : Desde su nacimiento ha presentado
lactancia mixta.
Lactancia artificial:
Inicio : Desde su nacimiento
Motivo : Debido a que estuvo hospitalizado por
prematuridad y debido a motivos laborales.
Duracin : hasta en la actualidad
 Problemas asociados: El nio no present rechazo a
los alimentos, ni nuseas, clicos o diarreas
Uso de suplementos: Niega

Crecimiento y Desarrollo:
o Control en el programa CRED:
Lugar : refiere haber ido al centro de salud
de Chiclayito slo una vez en donde le refieren que su hijo
est bajo de peso y talla, pero no presenta carnet de CRED.
o Denticin : No presenta
o Desarrollo psicomotor:
Motor:
Sostuvo la cabeza : an
Se da vuelta en la cama : an
Adaptativa:
Sigue un objeto en movimiento: si
Lenguaje:
Reacciono al ruido : s
Balbuce : an
Se volvi a la voz : si
Personal social:
Sonri : al mes
Miro a los ojos : a los 2 meses
Hbitos:
o Sueo : Duerme aproximadamente 12 a 13 horas al da
o Movimientos : Activos
o Lenguaje : An no balbucea ni emite sonidos.

Inmunizaciones: Madre refiere que debido al bajo peso al nacer no ha

recibido ninguna vacuna. Refiere que se le ha informado que debe pesar
ms de 2 500 para iniciar sus vacunas, actualmente pesa 2 250 gr.
o Carnet de vacunacin no tiene.

B. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedades infectocontagiosas : Ninguna

Enfermedades alrgicas : Ninguna
Intervenciones quirrgicas : Ninguna
Hospitalizaciones : Si, luego de su nacimiento fue
hospitalizado por prematuridad, el tiempo de hospitalizacin fue de 15 das,
madre no especifica tratamientos recibidos.
Traumatismos : Ninguno
Intoxicaciones : Ninguna
Convulsiones : Ninguna
Exposiciones : Ninguna
Malformaciones : Ninguna
C. ANTECEDENTES FAMILIARES

Historia Familiar
o Madre, de 33 aos de edad aparentemente sana, G3P4004 (el
ltimo parto fue gemelar)
o Padre, de 35 aos de edad, aparentemente sano
o Hermanos: 3 varones, de 10 aos, de 8 aos y de 2 meses de edad,
aparentemente sanos.
o Enfermedades mentales: Niega
o Toxicomanas: Niega
o Niega DM y HTA en la familia.

Datos Socioeconmicos, ambientales y epidemiolgicos

o Vivienda: Vivienda propia, de material noble, cuenta con servicio de
agua potable, luz y desage. Habitada por 6 personas.
o Ocupacin de los padres: Su padre es mototaxista y su madre es
ama de casa
o Ingresos: Aproximadamente 600 soles mensuales.
o Situacin econmica : baja
o Viajes, residencias anteriores : niega
o Contacto con personas enfermas : niega
o Contacto con animales : niega
II. EXAMEN FISICO

NOTA DE EMERGENCIA

A. Examen general:
T: 37,5 C
FR: 54 rpm
FC:160 lpm
Sat O2: 76%
Peso: 2 200gr
Ingresa en mal estado general, mal estado de nutricin, mal
estado de hidratacin, ventilando espontneamente, con
dificultad respiratoria y quejido moderado.
Escala de Bierman y Pearson: 7 puntos

B. Examen por regiones:

Piel: plido con cianosis facial.
Ap. Respiratorio: tiraje intercostal, subcostal y subxifoideo,
Presenta subcrepitantes difusos en ACP.
Ap. Cardiovascular: Ruidos rtmicos regulares, no hay
presencia de soplos.
Abdomen: blando, depresible, RHA conservados.
Sistema Nervioso: despierto.

FECHA Y HORA DE EXAMEN FSICO: 26/04/13 10:00 am. (Al 5 da de

hospitalizacin)

1. EXAMEN GENERAL:

A. SIGNOS VITALES:

T (axilar): 36.8 C
FR: 44 resp/min.
FC: 135 latidos/min.

B. ANTROPOMETRA

Peso: 2 250 gr.

Talla: 44 cm.
P. Ceflico: 33 cm.
P. torcico: 29 cm
P. abdominal: 30 cm

C. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE

 Apariencia General: paciente lactante menor de sexo masculino, en
decbito dorsal pasivo, en regular estado general, regular de nutricin
(distrfico) y buen estado de hidratacin. Presenta cianosis central al
momento de lactar. Presenta sello salino en dorso de mano derecha
Estado Mental: somnoliento, activo, poco reactivo a los estmulos, irritable al
examen fsico.

D. PIEL Y ANEXOS

Piel : presenta cianosis ++/+++. Normoterma al tacto, lisa, suave,

turgor y elasticidad conservados.
Cabello : color negro, corto, lacio, fino, de buena implantacin.
TCSC : de poca cantidad. No hay presencia de edemas.
Uas : coloracin ciantica +/+++, cortas, en buen estado de higiene,
convexas, llenado capilar mayor de dos segundos.

E. GANGLIOS LINFTICOS:

No se aprecian ni se palpan ganglios cervicales, occipitales, preauriculares,

retroauriculares, submaxilares, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, ni
inguinales.

2. EXAMEN REGIONAL

A. CABEZA

Crneo : normocfalo, simtrico, sin lesiones, ni abombamientos.

Fontanelas anterior de aproximadamente 2 cm de dimetro
transversal y 3 cm de dimetro longitudinal, normotensa.
Fontanela posterior de 1 cm de dimetro normotensa.
Cara : presenta simetra facial. No presenta edema, movimientos
conservados y simtricos.
Ojos:
o Cejas : distribucin y cantidad normal, no presenta
alteraciones.
o Pestaas : distribucin y cantidad normal, no presenta
alteraciones.
o Prpados : no presenta edema ni ptosis.
o Ap. Lacrimal : sin alteraciones, no presenta inflamacin ni
epifora.
o Globos oculares : posicin y tamaos normales, movimientos
oculares conservados. No se aprecia estrabismo.
o Conjuntivas : coloracin plidas +/+++.
o Esclertica : coloracin ictrica ++/+++.
o Crnea : transparente, sin lesiones.
o Iris : color marrn oscuro.
o Pupilas : isocricas.
 o Fondo de ojo : no se examin.
Nariz : tabique central y contornos conservados; fosas nasales
permeables, sin secreciones, no hay lesiones, no hay dolor a la
palpacin. No hay aleteo nasal.
Boca y faringe
o Labios : simtricos, sin lesiones, color rosado, presenta cianosis
+/+++.
o Lengua : central, mvil, presenta macroglosia.
o vula : central.
o Amgdalas : sin signos de inflamacin.
o Faringe : sin signos de inflamacin.
Odos: orejas sin lesiones, simtricas. Conducto auditivo sin tapones de
serumen. Tmpano de color nacarado, sin signos de
inflamacin.

B. CUELLO

Inspeccin : cuello de forma cilndrica, simtrico, sin lesiones, ni masas.

Movilidad activa y pasiva conservada, no presenta
ingurgitacin yugular.
Palpacin : Trquea central, pulso carotdeo presente, sincrnico, no se
palpan ganglios.
Auscultacin : no se escuchan soplos.

C. TRAX Y PULMONES

Inspeccin : trax normoconformado, respiracin rtmica rpida superficial

de tipo abdominal. Se aprecia tiraje subcostal y subxifoideo.
No se aprecian retracciones intercostales.
Palpacin : amplexacin conservada, vibraciones vocales no evaluadas,
se palpa frmito al llanto en campo pulmonar izquierdo.
Percusin : sonoridad disminuida en ambos campos pulmonares.
Auscultacin : murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares. Presencia de subcrepitantes en ambas bases
pulmonares. No se auscultan soplos.

D. CARDIOVASCULAR

Inspeccin : no aprecia el choque de punta.

Palpacin : choque de punta de palpa en el cuarto EIC en la LMC. Pulso
radial rtmico de amplitud aumentada.
Percusin : submatidez cardiaca incrementada, extendida hasta la lnea
axilar media izquierda.
Auscultacin : ruidos cardiacos rtmicos regulares, se ausculta soplo
contino (en maquinaria) de intensidad II/VI, se ausculta
mejor en el foco pulmonar.
E. ABDOMEN

Inspeccin : abdomen globuloso, simtrico, no se aprecia distencin.

Cicatriz umbilical central sin secreciones.
Auscultacin : RHA conservados, no se auscultan soplos.
Palpacin : abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin.
Hgado palpable a dos cm. por debajo del reborde costal
derecho; bazo no palpable.
Percusin : matidez en rea heptica conservada. Timpanismo en el
resto del abdomen.

F. ANO Y RECTO: Ano permeable, sin presencia de lesiones.

G. GENITO URINARIO:

Genitales externos : testculos se encuentran presentes en ambos

sacos escrotales, pene presente, prepucio se encuentra recubriendo el
glande dejando permeable el meato urinario.

H. APARATO LOCOMOTOR:

Miembros Superiores : masa muscular disminuida, fuerza muscular

conservada. No se observan movimientos anormales.
Miembros Inferiores : masa muscular disminuida, fuerza muscular
conservada. No se observan movimientos anormales.
Columna vertebral: central, no presenta lesiones ni desviaciones.

I. SISTEMA NERVIOSO:

Estado de conciencia: Despierto, activo, reactivo a estmulos.

Funcin motora
o Movimiento activo : conservado.
o Movimiento pasivo : conservado.
o Movimientos involuntarios: no presenta.
Funcin sensitiva:
o Sensibilidad superficial : conservada.
o Sensibilidad profunda : conservada.
Pares craneales :
o I Par, Olfatorio : no evaluado.
o II Par, ptico : no evaluado.
o III, IV y VI Par:
Movimientos oculares conservados.
o V Par:
Movimientos de succin conservados
o VII Par:
Presenta simetra facial
 Movimientos faciales conservados
o VIII Par: No evaluado
o IX y X Par:
Deglucin: conservada
o XI Par:
Movimientos de cabeza y cuello conservados.
o XII Par:
Movimientos de la lengua conservados.
Signos Menngeos : ausentes.
Reflejos arcaicos: Refejo de moro, Babinsky, de succin presentes.

III. PROCESO DIAGNSTICO

1. DIAGNOSTICO DEL CRECIMIENTO:

Los datos que se tiene determinar tanto el diagnostico de crecimiento como el

diagnostico del estado nutricional son:

Sexo: masculino
Edad gestacional: 32 semanas
Edad actual: 2 meses 24 das
Peso al nacer: 900 gr
Peso actual: 2 250 gr
Talla al nacer: desconocida
Talla actual: 44 cm.
Permetro ceflico al nacer: desconocido
Permetro ceflico actual: 33 cm

CORRECION DE LA EDAD

El paciente tuvo una edad gestacional de 32 semanas, Su edad actual es 2

meses 24 das tres meses, lo que representa 11 semanas. Si se le adicionan
esas 12 semanas a las 32 semanas de edad gestacional estaramos
hablando de 43 semanas, esto ltimo viene a ser su edad corregida.

Edad corregida: 43 semanas.

Debido a que se trata de un recin nacido pre trmino no se podra aplicar las
tablas ni las curvas de crecimiento de la OMS del 2006. Es por ello que se
trabajar con las curvas de Fenton:

A continuacin se mostrar dicha curva.

Fuente: Fenton TR. A new fetal-infant growth chart for preterm infants developed
through a meta-analysis of published reference studies. BMC Pediatrics 2003 16;
3(1):13
A. TALLA PARA LA EDAD

Su edad gestacional es 32 semanas y su edad actual corregida es 44

semanas, por otro lado su talla al nacer es desconocida y su talla actual es 44
cm.

Segn las curvas de Fenton los datos que se tienen de la talla para la edad
de 43 semanas son los siguientes:

P3 : 49.5 cm
P10 : 51 cm
P50 : 53.5 cm
P90 : 56.5 cm
P97 : 58 cm

RESULTADO:

Segn las curvas de crecimiento de Fenton 2003, la talla para la edad del
paciente se ubica por debajo del percentil 3 (o -3DS). Por otro lado no se
puede evaluar como ha sido la pendiente de su curva de crecimiento debido a
que se desconoce la talla al nacer.

B. PERIMETRO CEFALICO PARA LA EDAD

Su edad gestacional es 32 semanas y su edad actual corregida es 44

semanas, por otro lado su PC al nacer es desconocida y su PC actual es 33
cm.

Segn las curvas de Fenton los datos que se tienen del permetro ceflico
para la edad de 43 semanas son los siguientes:

P3 : 33.5 cm
P10 : 35 cm
P50 : 37 cm
P90 : 39 cm
P97 : 40 cm

RESULTADO:

Segn las curvas de crecimiento de Fenton 2003, el permetro ceflico para la

edad del paciente se ubica por debajo del percentil 3 (o -3DS). Por otro lado
no se puede evaluar como ha sido la pendiente de su curva de crecimiento
debido a que se desconoce el permetro ceflico al nacer.

C. CONCLUSIONES

Presenta retardo en el crecimiento severo.

2. DIAGNOSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL:

A. PESO PARA LA EDAD:

Su edad gestacional es 32 semanas y su edad actual corregida es 44

semanas, por otro lado su Peso al nacer fue de 900 gr y su Peso actual es
2250 gr.

CON RESPECTO AL PESO AL NACER

Segn las curvas de Fenton los datos que se tienen del peso para la edad de
32 semanas son los siguientes:

P3 : 1 250 gr
P10 : 1 400 gr
P50 : 1 850 gr
P90 : 2 300 gr
P97 : 2 600 gr

CON RESPECTO AL PESO AL NACER

Segn las curvas de Fenton los datos que se tienen del peso para la edad de
43 semanas son los siguientes:

P3 : 3 100 gr
P10 : 3 350 gr
P50 : 4 100 gr
P90 : 4 850 gr
P97 : 5 200 gr

CURVA DE CRECIMIENTO:
 RESULTADO:

Segn las curvas de crecimiento de Fenton 2003, el peso al momento de

nacer para la edad gestacional del paciente se ubic por debajo del percentil
3 (o -3DS), por lo que se puede afirmar que fue pequeo para la edad
gestacional. Por otro lado el peso para la edad actual del paciente se ubica
por debajo del percentil 3 (o -3DS). En cuanto a la pendiente de su curva de
crecimiento esta ha sido adecuada y ha estado en asenso a pesar que su
peso se encuentra por debajo de la -3DS.

B. CONCLUSIN:

Presenta desnutricin severa pero su curva de crecimiento tiene buena

pendiente y esta en ascenso

3. DIAGNSTICO DEL DESARROLLO

El paciente tiene 2 meses 24 das (11 semanas), pero se trata de un prematuro

cuya edad gestacional fue 32 semanas. Ahora teniendo en cuenta que el punto de
corte para determinar si se trata de un recin nacido prematuro es 37 semanas, se
puede afirmar que este paciente tiene 5 semanas de prematuridad (37 semanas
32 semanas).

Haciendo la correccin de la edad (con la frmula: Semanas de vida semanas

de prematuridad = Edad corregida) Se determina que su edad corregida es 6
semanas (11 semanas 5 semanas de prematuridad), por lo tanto es como si se
tratar de un paciente de mes y medio de vida

Para constatar que el desarrollo vaya acorde con su edad se evaluaron las reas
del lenguaje, social, coordinacin y motora, de acuerdo con los parmetros
establecidos por la escala de evaluacin de desarrollo psicomotor (EEDP)
tomando en como base el mes 1.

A. EVALUACIN

rea de coordinacin: si sigue con la vista una argolla en 90.

rea motora: si aprieta el dedo ndice del examinador.
rea del lenguaje: si reacciona al sonido de una capanilla.
rea social: si fija su mirada en el rostro del examinador.

B. CONCLUSIN:

Tomando en cuenta que su edad corregida es de un mes se puede afirmar

que presenta un desarrollo psicomotor normal y presenta eficiencia en todas
las reas.
4. DIAGNSTICO DE LA PATOLOGA:

A. BASE DE DATOS:

Antecedentes personales y familiares

1. Paciente de sexo masculino

2. 2 meses 24 das de edad
3. Recin nacido pre termino (32 semanas).
4. Cesrea por parto gemelar.
5. Extremo bajo peso al nacer (900 gr)
6. Lactancia mixta.
7. Vacunas incompletas y susceptibilidad inmunolgica.
8. Padre con trabajo inestable
9. Hogar con ingreso mensual de 600 soles mensuales.

Sntomas

10. Alza trmica no cuantificada.

11. Tos con movilizacin de secreciones.
12. Vmitos.
13. Hipoactividad.
14. Incapacidad para lactar
15. Cianosis y diaforesis al momento de lactar
16. Apnea

Examen fsico

17. Taquipnea (54 rpm)

18. Taquicardia (160 lpm)
19. Sat O2: 76%
20. 7 puntos en la escala de Bierman y pearson
21. Edad actual 2 meses 24 das
22. Peso actual 2 250 gr
23. Cianosis ++/+++
24. Tejido celular subcutneo disminuido
25. Ictericia en escleras ++/+++
26. Macroglosia
27. Tiraje subcostal y sufxifoideo
28. Subcrepitantes en bases de ACP
29. Matidez cardiaca aumentada
30. Soplo continuo (en maquinaria) de intensidad II/VI en foco pulmonar
31. Hepatomegalia

B. IDENTIFICACIN DE SINDROMES:

1. Sndrome de dificultad respiratoria

2. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
C. HIPTESIS DIAGNSTICAS:

Diagnsticos presuntivos:
o Bronquiolitis
o Sepsis
o D/C Cardiopata congnita
o D/C Hipotiroidismo congnito

Diagnsticos diferenciales: Bronconeumona, bronquitis aguda

Discusin

El diagnstico presuntivo es bronquiolitis, ello basado en los hallazgos

semiolgicos encontrados en el paciente y en la presentacin clnica. La
bronquiolitis, va precedida por lo general un pdromos catarral que incluye
rinorrea, coriza y tos seca. Luego aparecen signos de dificultad respiratoria
y fiebre menor de 39C. Este paciente si ha presentado el pdromos
catarral, otro dato a favor que se tiene es la edad (menor de 24 meses) y el
hecho que se trata del primer episodio de dificultad respiratorio en su vida.
Algunas bibliografas definen a la bronquiolitis como una infeccin aguda
del tracto respiratorio bajo caracterizada por rinorrea, tos y dificultad
respiratoria o como el primer episodio de dificultad respiratorio en lactantes
por lo general menores de 24 meses.

Dentro del diagnostico diferencial se debe incluir a la bronconeumona. La

fisiopatologa y los cambios anatomo-patolgicos en la bronquiolitis son
completamente distintos que los de la bronconeumona; ya que en la
bronquilitis el dao es principalmente al epitelio de los bronquiolos
produciendo edema y necrosis en los mismos, lo que lleva a la destruccin
de las clulas ciliadas y aumento en la produccin de detritus y a la
formacin de tapones de moco. Este dao al epitelio lleva al
engrosamiento del mismo y a la formacin de tabiques lo que causa
diversos grados de obstruccin, esto ltimo producir dos patrones, el
primero ser un patrn obstructivo (con zonas de atrapiento de aire) y el
segundo ser un patrn restrictivo (con zonas de condensacin y
atelectasias. Ambos patrones pueden ser evidenciados en la placa de
trax sin embargo en el 86% de los casos las radiografas sern normales.

La bronconeumona desde el punto de vista anatomopatolgico presenta

consolidacin en parcelas o focos dispersos, lo que representa su rasgo
ms caracterstico. Histolgicamente aparece un exudado purulento rico
en neutrfilos que rellena los bronquios, los bronquiolos y los espacios
alveolares adyacentes, los infiltrados son de origen broncgeno o
broncognico ello hace que aparezcan roncantes a la exploracin fsica
por otro lado la afectacin lobulillar hace que aparezcan crepitantes, ello
aleja el diagnostico de bronconeumona ya que este paciente no tiene
roncantes ni crepitantes.
Los agentes etiolgicos de la bronquiolitis son virus, con el virus sincitial
respiratorio a la cabeza, en cambio la neumona puede ser causado tanto
por virus o por bacterias.

Se descarta la bronquitis porque no hay historia de tos prolongada (la

historia natural de la enfermedad es ms larga en la bronquitis que en la
neumona) y porque a la exploracin se deberan auscultar sibilantes y
roncantes, estando ambos ausentes en este paciente. Otro aspecto
importante es que en la bronquitis podra aparecer inyeccin conjuntival y
faringe congestiva, ninguno de estos se evidenci en el paciente.

En los neonatos (y prematuros) el diestrs respiratorio no solamente esta

comnmente relacionado con enfermedades pulmonares, sino que
tambin puede ser explicado por patologas extrapulmonares o sistmicas
como la sepsis neonatal.

Este paciente tiene varios factores de riesgo para sepsis como ser
prematuro (con un sistema inmunolgico inmaduro y barreras epiteliales
fcilmente vulnerables) y bajo peso para la edad gestacional. El hecho de
ser prematuro le predispone a que cualquier germen que este asociado a
cualquier infeccin (respiratoria, urinaria, etc.) vulnere sus defensas y
barreras naturales y le produzca una meningoencefalitis o una sepsis. La
sepsis en el lactante prematuro se manifiesta como un SIRS de
caractersticas particulares similar a un SIRS en el recin. Clnicamente la
sepsis se manifiestamente como un sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica que tiene caractersticas propias que lo diferencian del SRIS del
adulto. El SIRS en el neonato engloba dificultad respiratoria (taquipnea,
desaturacin, quejidos/retracciones), inestabilidad trmica (<36C,
>37,9C) e inestabilidad hemodinmica (llenado capilar >3 segundos),
ictericia y apnea. Este paciente presenta dificultad respiratoria
(anteriormente descrita), taquicardia, ictericia, hipoactividad y pobre
succin lo que se asocia a sepsis.

Por otro lado hay que platear el diagnstico de cardiopata congnita ello
baso en el soplo en maquinaria (con intensidad II/VI, mejor audible en el
foco pulmonar) que fue encontrado en la exploracin fsica, esto podra
estar asociado a PCA. Para descartar la cardiopata congnita se debe
realizar una ecocardiografa. Ahora bien hay que recordar que estas
cardiopatas congnitas pueden llevar a la ICC cuyas manifestaciones en
el lactante son diaforesis, cianosis o palidez y cansancio al momento de
lactar y retardo en el crecimiento, todo ello es claramente evidenciado en
este paciente. Este paciente tiene cianosis central esto puede estar
asociado a la cardiopata o al diestrs respiratorio, sin embargo en este
paciente se sospecha de un PCA (por las caractersticas del soplo) y esta
es una cardiopata aciantica por lo que la cianosis deber ser atribuida al
problema respiratorio.
 Finalmente hay que mencionar que se trata de un paciente con una clnica
muy sugestiva de hipotiroidismo congnito (macroglosia, ictericia y
visceromegalia) y ser el perfil tiroideo el que finalmente confirme
diagnstico.

D. LISTA DE PROBLEMAS

1. Bronquiolitis
2. Sepsis
3. D/C Cardiopata congnita
4. D/C Hipotiroidismo congnito
5. Bajo nivel socio econmico

IV. PLAN DE TRABAJO

1. PLAN DIAGNOSTICO:

Debido al diagnostico de sepsis de debe pedir hemograma completo y PCR

para detectar si efectivamente hay o no hay un proceso inflamatorio sistmico y
una respuesta inmunolgica (leucocitosis), en caso de haber sepsis se espera
encontrar valores altos de PCR y en casos graves podra hallarse leucopenia
en ves de leucocitosis y granulaciones txicas, tambin se le debe hacer un
hemocultivo para determinar si hay bacteriemia. El hemograma tambin nos
permitir medir la hemoglobina y determinar o no si hay anemia. As mismo
ante un lactante que se encuentra sptico hay buscar el foco infeccioso por ello
es vlido pedirle una examen de orina, tambin se debe acotar que las
infecciones tanto respiratorias como urinaria pueden producir una
meningoencefalitis (y concomitantemente una sepsis), es por ello que se debe
realizar una puncin lumbar.

Se pide radiografa de trax para determinar si hay infiltrados pulmonares o

no, hiperinsuflacin, zonas de condensacin (caracterstica de neumona) entre
otras, tambin para determinar cualquier otra amoralidad en la placa como por
ejemplo cardiomegalia.

Ante un lactante o RN que se sospecha de cardiopata congnita se debe

solicitar una ecocardiografa, pues este medio auxiliar es el gold estndar para
el diagnostico de comunicaciones anmalas en el corazn, al mismo tiempo
nos permitir determinar los flujos y dimensiones de estas comunicaciones. El
AGA y el electrolitos, se pide para evaluar el medio interno del paciente y
determinar si hay insuficiencia respiratoria (PaO2<60 mm Hg).

Como se mencion anteriormente hay que descartar hipotiroidismo congnito

es por ello que se debe solicitar T4L y TSH

1. Hemograma completo.
2. PCR.
3. Radiografa de trax postero anterior
 4. AGA y electrolitos
5. Ecocardiografa
6. Examen de orina
7. Puncin lumbar y anlisis de LCR
8. TSH y T4L

2. PLAN TERAPETICO

PROBLEMA RESPIRATORIO

Primero hay que resolver el problema respiratorio en el lactante, para ello hay
que brindar aporte de oxgeno suplementario ya que este paciente presenta
valores muy bajos de saturacin de oxgeno, el aporte de oxgeno se debe
realizar con un sistema que asegure un flujo adecuado y una FiO2 mayor de la
ambiental, es por ello que se escoge una mascarilla con reservorio pues esta
brinda FiO2 mayores de 40%.

Despus se debe recordar que el paciente ha tenido un antecedente de

apneas, las cuales son frecuentes en los prematuros, es por ello que se debe
dar metilxantinas pues reducen la frecuencia de apneas en los prematuros y
se han asociado a una reduccin en la conexin a la ventilacin mecnica, su
mecanismo de accin, es bloqueo de los receptores de adenosina a nivel
central lo que produce un aumento de la sensibilidad al CO2 y aumento de la
ventilacin por minuto. La dosis de carga de la aminofilina es de 6-8mg y la
dosis de mantenimiento es de 1-3 mg/kg/dosis cada 6 u 8 horas

Tambin se debe proporcionar medidas fsicas, como el reposo en decbito

dorsal en 45 grados, e hiperextensin del cuello. Una vez que el paciente
experimente mejora clnica es vlido hacer nebulizaciones de manera
frecuenta para facilitar la movilizacin de las secreciones bronquiales,

PROBLEMA INFECCIOSO

Se debe cubrir con antibiticos de espectro amplio como lo son las

cefalosporinas de 3era generacin, la ceftriaxona es una buena opcin sin
embargo est se asocia al sndrome de bilis espesa que produce colestasis en
el lactante, es por ello que se opta por otra cefalosporina de tercera generacin
como la ceftazidima. Esta cefalosporina es de amplio espectro cubre cocos
gram positivos, bacilos gram negativos y algunos anaerobios, sin embargo su
potencia para grmenes como listeria monocyotgenes que es un patgeno
frecuente en los 3 primeros meses de vida y que ataca a pacientes inmuno
suprimidos (desnutridos, prematuros, con bajo peso) es reducida, es por ello
que se puede asociar la cefatzidima a la ampicilina.

PROBLEMA CARDIOVASCULAR
 En esta paciente con una cardiopata de base que lo lleva a una ICC se debe
dar apoyo inotrpico y as mejorar la funcin de bomba del corazn es por esto
que debemos dar un digitlico por va parenteral como el deslansido. La
digitalizacin rpida en nios se hace con una dosis de 0,02 a 0,04 mg/Kg/da
IM o IV, fraccionados en 1 a 3 dosis, mientras que la dosis de mantenimiento:
0,01 a 0,03 mg/Kg fraccionados cada 8 horas.

Tambin es necesario eliminar el exceso de lquido que se acumula por

congestin, es por ello que se da furosemida (se debe tener precaucin pues
este medicamento tambin se asocia al sndrome de bilis espesa), por otro lado
se debe reducir la hipertensin pulmonar que ocurre por el flujo de izquierda a
derecha, por ello se administra un antihipertensivo, se optar por captopril.
Finalmente se debe evitar la congestin pulmonar y evitar la dificultad
respiratoria por ello se debe reposar en decbito con inclinacin de 45C.

PROBLEMA ENDOCRINOLOGICO

Este problema no es una emergencia por lo tanto su manejo se debe diferir,

primero que nada se debe confirmar el diagnstico y luego ser el
endocrinlogo, el encargado de brindar un tratamiento adecuado con
levotiroxina al paciente. La dosis ser de 4 ug/kg/da en caso de tener
hipotiroidismo.

INDICACIONES MDICAS.

1. Reposo en cama con 45.

2. LM directa o con jeringa cada dos horas.
3. CFV cada 6 horas
4. SS
5. Oxigeno con mascara de reservorio 15 litros de O2 por minuto
6. Nebulizaciones con 4 cc de Solucin salina cada 2 horas.
7. Aminofilina 6mg EV cada 8 horas
8. Ceftazidima 60 mg EV cada 8 horas.
9. Ampicilina 100 mg EV cada 8 horas
10. Furosemida 4 mg VO cada 12 horas
11. Captopril 1 mg VO cada 12 horas.
12. Deslanosido 0.02 mg EV cada 12 horas
13. Interconsulta a endocrinologa

3. PLAN EDUCATIVO:

1. Informar al apoderado acerca de la enfermedad del paciente, de su

gravedad, de su pronstico y sus posibles complicaciones.
2. Explicar a la madre la historia natural de la enfermedad.
3. Explicar y ensear a la madre los signos de alarma.
4. Ensear a la madre medidas higinico dietticas, para prevenir
enfermedades, desnutricin y deshidratacin
 5. Explicar la importancia de la estimulacin en el nio para su desarrollo
psicomotor adecuado.

V. EVOLUCIN

1. EVOLUCION N 1:

Fecha: 26/04/13 Hora: 11:00 am

Edad: 2 meses 24 das Peso actual: 2 250 gr

Paciente lactante menor de 2 meses 24 das de edad, de sexo masculino. Se

encuentra en su 5to da de hospitalizacin en el servicio de Pediatra. Con los
siguientes problemas de salud:

1. Bronquiolitis
2. Sepsis
3. Cardiopata congnita: PCA
4. ICC
5. D/C Hipotiroidismo congnito

S:

Madre refiere evolucin estacionaria debido a que su hijo an se cansa para

lactar y presenta diaforesis y cianosis al momento de hacerlo, refiere
regurgitacin de leche materna en ciertas oportunidades. Refiere que la tos ha
desaparecido por completo y ya no ha presentado tupidez nasal ni fiebre.

O:

Lactante menor en posicin decbito dorsal pasivo con una inclinacin de

45C, con va permeable en miembro superior derecho, respiracin nasal
rpida superficial y ventilando espontneamente, en mal estado general, mal
estado de nutricin y regular estado de hidratacin.

Frecuencia respiratoria de 44 por minuto, frecuencia cardiaca de 135 por

minuto, temperatura de 36,8 C.

Piel y mucosas: Presenta cianosis central ++/+++, mucosas hmedas

TCSC: disminuido
Crneo: Normocefalo, no presenta lesiones ni malformaciones,
fontanelas normotensas.
Ojos: presenta ictericia en ambas escleras ++/+++
Boca: presenta macroglosia
Trax y pulmones: Trax simtrico, presenta tiraje subcostal y
subxifoideo. MV pasa bien en ACP, presenta subcrepitantes difusos en
ACP.
 CV: RCRR; presenta soplo contino de intensidad II/VI que es mejor
audible en el foco pulmonar
Abdominal: plano B/D; RHA conservados +/+++, hgado palpable 2 cm
por debajo del reborde costal
Neurolgico: Somnoliento hipoactivo, tono muscular conservado,
reactivo a los estmulos.

A:

P. respiratorio: paciente con diagnstico de bronquiolitis en resolucin,

presenta evolucin favorable. La dificultad respiratoria ha mejora y
actualmente se encuentra ventilando sin apoyo de oxgeno, pero an
requiere nebulizaciones. Ya no ha presentado apneas durante su
presente hospitalizacin.
P. cardiovascular: paciente con diagnostico de PCA y flujo de
izquierda a derecha por ecocardiografa. Con clnica de insuficiencia
cardiaca, se encuentra recibiendo apoyo inotrpico, diurtico y
antihipertensivo, en evolucin estacionaria. Se recomienda posponer
intervencin quirrgica hasta que el paciente presente mayor peso.
P. nutricional: paciente con antecedente de prematuridad y a pesar de
haber realizado la correccin para la edad su peso, su talla y su PC
permanecen por debajo de la -3DS para su edad. Pese a lo anterior su
curva de P/E ha ido en ascenso y presenta buena pendiente.
P. Infeccioso: paciente con diagnostico de sepsis en su 5 da de
cobertura con ATB de amplio espectro con ceftriaxona, en evolucin
favorable. El SIRS ha mejorado ya no se encuentra hipoactivo y ya no
ha tenido vmitos persistentes.
P. endocrinolgico: paciente presenta clnica sugestiva de
hipotiroidismo congnito, macroglosia, ictericia, retardo en el
crecimiento, y hepatomegalia, motivo por lo cual se cree pertinente
solicitar perfil tiroideo y una interconsulta con endocrinologa.
P. social: paciente con muy bajo nivel socioeconmico, padre con
trabajo inestable.

P:

Debido a la mejora del problema respiratorio, se sugiere espaciar el

tiempo de las nebulizaciones cada 3 horas, no son necesarios el aporte
de oxigeno ni las metil xantinas, pues ya no ha presentado apneas.
Debido a que por el momento no se le puede intervenir quirrgicamente
se debe continuar con apoyo inotrpico, diurtico y antihipertensivo esto
para el tratamiento de la Insuficiencia cardiaca.
Se debe continuar con cobertura antibitica de amplio espectro, se
sugiere cambiar la ceftriaxona por otra cefalosporina de tercera
generacin como la ceftazidima, ello porque la ceftriaxona se asocia al
sndrome de bilis espesa, se sugiere agregar ampicilina para cubrir
listeria, germen frecuente en este grupo etario y en inmuno suprimidos.
 Se debe administrar levotiroxina en funcin de los resultados del
laboratorio y de las indicaciones del endocrinlogo.
Informar a la madre acerca de la evolucin del nio.

VI. EXAMENES AUXILIARES

1. EXAMENES DE SANGRE:

A. HEMOGRAMA:

Fecha de realizacin: 21/04/2013

Hallazgos:

Leucocitos 10 800/uL
Linfocitos 52%
Segmentados 45%
Abastonados 0%
Eosinfilos 0%
Basfilos 0%
Monocitos 3%

Hemoglobina 10.9gr/dL
Eritrocitos 3 600 000/uL
Hematocrito 33.7%
VCM 93.8 fL
HCM 30.2 pg

Plaquetas 458 000/uL

B. PCR Y GLICEMIA:

Fecha de realizacin: 21/04/2013

Hallazgos:

PCR 24mg/L
Glimecia 116mg/dL

C. PERFIL TIROIDEO:

Fecha de realizacin: 25/04/2013

Hallazgos:

TSH 8.79 uUI/mL

T4 libre 12.86 mol/L
2. EXAMEN DE ORINA:

Fecha de realizacin: 21/04/2013

Hallazgos:

Densidad 1010
pH cido
Color Amarillo
Aspecto Ligeramente turbio
Clulas epiteliales 2-4 por campo
Leucocitos 2-5 por campo
Hemates 0-1 por campo
Bacterias Escasas

Cristales de oxalato de calcio escasos

Cilindros hialinos en regular cantidad
Cilindros granulosos escasos.
Albumina, glucosa, cuerpos cetnicos, pigmentos biliares negativo

3. IMAGENOLOGA:

A. ECOCARDIOGRAFA: 23/04/2013

Fecha de realizacin:

Hallazgos:

Situs Solitus en levocardia

Hipertrofia biventricular
PCA 3.5 mm
Flujo de izquierda a derecha de aorta a rama pulmonar a travs de PCA

B. RADIOGRAFIA ANTERO POSTERIOR DE TORAX:

Fecha de realizacin: 22/04/2013

Hallazgos:

Cardiomegalia
Reforzamiento de la trama vascular
Infiltrado en alas de mariposa.
VII. BIBLIOGRAFIA

1. Nelson tratado de pediatra. 19 edicin. Editorial EL SERVIER.

2. Pea Camarena, Hugo. Dosificacin de medicamentos en pediatra.
3. Sociedad peruana de enfermedades infecciosas y tropicales. OPS. Gua
de prctica clnica Neumona adquirida en la comunidad Nios. Per 2009.
70 pginas.
4. Hospital de Yopal E.S.E. Urgencias Hospital de Yopal ESE. Neumonia
Pediatria. Artculo en internet. 7 pp. Disponible en:
http://www.creosltda.com/atachments/s-NEUMONIA_PEDIATRIA_TDA.pdf
5. Prez Rodrguez MJ. Otheo de Tejada Barasoain E. Ros Prez P. Madrid.
Bronquiolitis en pediatra: puesta al da. Inf Ter Sist Nac Salud 2010; 34:3-
11.
6. Pablo Corts Borrego. Bronconeumona: A qu se refieren los pediatras
cuando la diagnostican? Rev Inst Nal Enf Resp Mex. Volumen 14 - nmero
3. Julio - septiembre 2001. Pgs. 141-144
7. Adolfo Enrique Daz Duque. Bronquitis aguda: diagnstico y manejo en la
prctica clnica. Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (1): 68-76, enero-marzo
de 2008.