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ECTOSCOPA
I. ANAMNESIS
Filiacin
Nombre: Cabanillas Camacho, Luis Augusto
Edad: 57 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Fecha de nacimiento: 06 de julio de 1959
Lugar de nacimiento: Guadalupe, Dist. Pacasmayo, La Libertad
Lugar de procedencia: Lince, Lima
Idioma: Espaol
Religin: Catlico
Domicilio: Jr. Emilio Althaus 542 Lince
Grado de instruccin: Superior completa
Ocupacin actual: Vendedor de Libros
Ocupaciones anteriores: Futbolista y Construccion
Nombre de persona responsable: Rocio Cabanillas Camacho
Domicilio persona responsable: Jr. Emilio Althaus 542 Lince
Forma de ingreso: Consultorio Externo
Fecha de ingreso: 13 de junio 2017
Fecha de historia clnica: 24 de junio 2017
6. Funciones biolgicas
Apetito: conservado
Sed: conservado
Sudor: conservado
Diuresis: 6 v/d
Heces: Conservado
Peso: Conservado
Sueo: Alterado
7. Antecedentes
7.1. Personales
a. Generales
Material de vivienda: noble
Luz: presenta
Agua: presenta
Desage: presenta
Nmero de habitaciones: 3 habitaciones
Nmero de personas: 3 personas
Crianza de animales: niega
Vestimenta: adecuada y en buen estado de conservacin.
Aspecto socioeconmico: medio
Tipo de alimentacin: balanceada a predominio de
carbohidratos
Viajes anteriores: La Libertad (enero 2017)
Lugares de residencia anteriores: USA (por 17 aos)
b. Fisiolgicos
Nacido de parto eutcico.
Desarrollo psicomotor adecuado.
c. Patolgicos:
Sindrome antifosfolipidico: Dx: Septiembre del 2012 (HNAL)
TVP: Dx: Septiembre del 2012 (HNAL)
TEP: Dx: Septiembre del 2012 (HNAL)
Traumatismos:
o Disparo en la rodilla (1972)
o Por sincope 2013 (traumatismo leve en cabeza),
Trasfusiones: niega.
Contacto TBC: niega.
ltima radiografa de trax: 2015
d. Hbitos Nocivos:
Consumo de alcohol, cerveza, socialmente.
Tabaco: cigarros, espordicamente
Drogas: Niega.
7.2. Familiares
Padre fallecido por hepatopata.
Madre fallecida por ACV isqumico.
Hermanos (6) Aparentemente sanos, un hermano con
hipertiroidismo y una hermana con hipertiroidismo
Hijos (2) aparentemente sanos
Cabeza:
Cefalea: no
Ojos:
Correctores: no
Diplopa: no
Escotomas: no
Dolor ocular: no
Odos:
Tinnitus: no
Dolor: no
Secreciones: no
Nariz:
Epistaxis: no
Faringe:
Odinofagia: no
Disfagia: no
Cuello:
Dolor: no
Rigidez: no
Tumoracin: no
Bocio: no
Mamas:
Tumoraciones: no
Dolor: no
Secreciones: no
Ap. Respiratorio:
Tos: no
Hemoptisis: no
Expectoracin: no
Disnea: no
Ap. Cardiovascular:
Palpitaciones: si
Dolor pectoral: no
Edemas: si
Claudicacin intermitente: no
Ap. Gastrointestinal:
Epigastralgia: no
Acolia: no
Clico biliar: no
Nuseas: si
Vmitos: si
Dispepsia a grasas: no
Hematemesis: no
Melena: no
Hematoquezia: no
Estreimiento: no
Pirosis: no
Diarrea: no
Ascitis: si
Ap. Urinario:
Disuria: no
Polaquiuria: no
Tenesmo vesical: no
Incontinencia: no
Nicturia: no
Enuresis: no
Coluria: no
Hematuria: no
Dolor lumbar: no
Clico renal: no
Sistema nervioso:
Mareos: no
Alteraciones de la conciencia: no
Alteraciones de la conducta: no
Pareca: no
Parestesia: no
Convulsiones: no
Aparato Locomotor:
Rigidez: no
Calambres: no
Dolor articular: no
A. Examen General
1. Funciones vitales
Posicion: Decbito Dorsal
Temperatura: 37
Respiraciones por minuto: 18
Pulso: 60
Presin arterial: 90/60 mmHg
Peso: 75 kg
Talla: 1.78 m
FC: 84 Lat/min
Sat O2: 95-1
2. Aspecto General
Paciente AREG, AREN, AREG, Ventilando sin apoyo oxigenatorio
3. Piel y anexos
Elasticidad: poco elstica
Temperatura: Tibia
Humectacin: poco hidratada
Tiempo de llenado capilar: <2 segundos. Aeropaquias con eritema
distal. Dermutitis hiposttica en ambas piernas. Ictericia +/+++ en
palmas de manos.
Hiperpigmentacion de miembros inferiores a predominio del
derecho
B. Examen Regional
7. Cabeza
Crneo: Normocefalo
Ojos:
Parpados: mviles, sin lesiones
Corneas: reactivas
Conjuntivas: ptengion nasal bilateral
Escleras: Blancas
Pupilas: CIRLA
8. Nariz
Tabique nasal: central
Fosas nasales: permeables
9. Boca
Labios: sin lesiones
Lengua: saburral
Dientes: completos
Mucosa Oral: hmeda
Orofaringe: no congestivas
Paladar: No malformaciones, no lesiones
Glandulas salivales: no hipertroficas
10. Cuello:
Tiroides: no palpable
Ingurgitacion yugular: positivo
Reflujo Hepatoyugular: positivo
Traquea: central, movil
12. Cardiovascular:
Inspeccin: torax simetrico
Palpacin: impulso apical: en linea medio clavicular izquierda
Percusin: matidez en silueta cardiaca
Auscultacin:
Ruidos Cardiacos: audibles y rtmicos
Soplos: holosistolico, intensificado con la maniobra de Carvallo
Pulsos perifricos: presentes y simetricos
13. Abdomen:
Inspeccin: Globuloso, circulacion colateral presente, protrusin
umbilical
Auscultacin:
RHA: presentes
Palpacin:
Superficial: No doloroso, no masas
Profunda: Dolor leve en flanco izquierdo, hgado palpable a 4
traveses, matidez desplazable en ambos flancos, signo de la
olcada (+)
Signos Murphy: negativo
Signos Mc Burney: negativo
14. Genitourinario
PPL: negativo
PRU: negativo
16. REFLEJOS:
Pares Craneales:
Optico: Disminucion de agudeza visual cercana y lejana
Diagnostico sindromico
- Sndrome disneico
- Sndrome hipertensin portal
- Sndrome hipertensin pulmonar
- Sndrome asctico - edomatoso
Impresin diagnostica
- Sindrome antifosfolipidico
- Hipertension pulmonar: COR pulmonar, secundaria a insuficiencia
tricuspidea
- Hipertension portal secundaria a cirrosis cardiaca por insuficiencia
tricuspidea
- Insuficiencia venosa y TVP
Comentario: