Nursing in Chirurgie Generala

Prof.
CRINGANU MIRELA
MODULUL 27: CHIRURGIE GENERAL SI
NURSING N CHIRURGIA GENERAL
1. Semne si simptomele prezente in chirurgia generala:

anorexie, greata, varsatura, regurgitatie, eructatie, pirozis,
meteorism, diaree, constipatie, hematemeza, melena, rectoragii,
durere, febra, frison, hiperemie, tumefiere, cefalee, tahicardie,
dispnee, adenopatie, contractura etc.
2. Principalele afectiuni chirurgicale:
2.1. Patologia esofagului
2.2. Patologia stomacului si intestinului subtire: ulcerul gastric,
neoplasmul gastric, ulcerul duodenal, tumorile intestinului subtire,
enteritele regionale (boala Crohn)
2.3. Patologia intestinului gros: rectocolita ulcero-hemoragica,
cancerul de colon, diverticuloza, apendicita, ocluzia intestinala,
cancerul rectal, patologia ano-rectala.
2.4. Patologia chirurgicala a ficatului si cailor biliare (ciroza,
tumorile ficatului, abcesele ficatului, chistul hidactic hepatic, litiaza
biliara, colecistita acuta).
2.5. Patologia chirurgicala a pancreasului (pancreatita acuta,
cronica, neoplasmul de pancreas),
2.6. Patologia chirurgicala a splinei
2.7. Peritonita
2.8. Herniile
2.9. Eventratia, evisceratia
2.10. Contuziile si plagile abdomenului etc.
2.11. Infectii chirurgicale acute si cronice:
2.11.1. Furunculul
2.11.2. Hidrosadenita
2.11.3. Abcesul cald
2.11.4. Flegmonul
2.11.5. Erizipelul
2.11.6. Gangrena gazoasa
2.11.7. Antraxul
2.11.8. Tetanosul
2.11.9. Septicemia
2.11.10 Pioemia, etc.
2.12. Tuberculoza ganglionara, abcesul rece.
3. Procesul de ingrijire:
3.1.Culegerea de date prin diverse metode: interviu, observatie clinica, cercetare documente
medicale, discutii cu echipa de ingrijire, familie si apartinatori.
3.2. Analiza si sinteza datelor:
Manifestari de independenta: pacient constient, mobilitate pastrata, tegumente intacte, culoarea
1
tegumentelor normala, semne vitale( R, P, TA, T) in limite normale, lipsa durerii, somn si odihna
corespunzatoare, comunicare ineficienta senzo-motorie.
Manifestari de dependenta: dificultate de deplasare, diminuarea sau absenta miscarii, alterarea starii
de confort, risc de complicatii, risc de infectii, escare de decubit, cianoza, tegumente palide si reci,
modificari ale functiilor vitale, sentiment de inferioritate.
Surse de dificultate:
- de ordin fizic (alterarea integritatii aparatului respirator si circulator);
- de ordin psihologic( anxietate, depresie, stres),
- de ordin social,
- lipsa de cunostinte.
Probleme de dependenta si diagnostice de ingrijire (nursing) = PES( problema + sursa de
dificultate+manifestarea de dependenta) dispnee, circulatie inadecvata, disconfort, comunicare
ineficienta la nivel senzo-motor, hipertermie, risc de infectie, risc de accidente.
Obiectivul nursing: specificitate, performanta, implicare, realism, observabilitate.
Prioritati de ingrijire: supravegherea functiilor vitale si vegetative, a starii de constienta, profilaxia
infectiilor, prevenirea complicatiilor.
Interventii:
-interventii autonome: comunicare, hidratare, alimentare, igiena, mobilizare, profilaxie, educatie.
- nterventii delegate: pregatirea pentru investigatii si analize, pregatirea preoperatorie, ingrijiri
postoperatorii, administrarea tratamentului general si local.
- interventii specifice: dezobstruarea cailor aeriene superioare, aspirarea secretiilor, efectuarea
pansamentelor, recoltari de secretii patologice, toracocenteza, inhalatii, supravegherea functiilor
vitale si vegetative, supravegherea cailor vasculare, supravegherea drenurilor, supravegherea plagii
si a pansamentului.
Pregatirea preoperatorie.
Pregatirea intraoperatorie.
Ingrijirea postoperatorie.
Prevenirea complicatiilor postoperatorii.
PREGTIREA PREOPERATORIE
Pregtirea fizic i psihic a pacientului:

~ Asistenta medical are obligaia s-l ajute pe bolnav s-i exprime gndurile, grijile, teama.
~ l ajut s-i insufle ncredere n echipa operatorie.
~ Asistenta i explic ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i n sala de preanestezie,
cum va fi aezat pe masa de operaie, cnd va prsi patul, cnd va primi vizite.
~ l asigur ca va fi nsoit.
~ Va rspunde cu amabilitate, profesionalism, siguran i promptitudine pacientului.
Pregtirea general:
~ Se observ i se consemneaz aspectul general al pacientului: nlime, greutate, vrsta
aparent i real, aspectul pielii, faciesul, starea psihic;
~ Toate datele privind starea general a pacientului i evoluia bolii se noteaz permanent n
foaia de observaie i n planul de ngrijire pentru a obine un tablou clinic exact.
~ Culegerea de date privind antecedentele pacientului:
~ Familiale: dac n familie au fost bolnavi cu neoplasme, diabet, HTA, cardiopatii,
tuberculoz.
~ Chirurgicale: dac a mai suferit intervenii, dac a avut evoluia bun, dac au fost
complicaii.
~ Patologice:
Se vor nota bolile care au influen asupra anesteziei i interveniei;
Dac a avut afeciuni pulmonare,
Dac este fumtor,
Dac a avut afeciuni cardiace,
Dac sufer de epilepsie.
2
~ Urmrirea i msurarea funciilor vitale i vegetative,
~ Examenul clinic pe aparate,
~ Bilan paraclinic,
~ Examene de laborator de rutin i examene complete: coagulograma complet
hemoleucogram complet, VSH, ionogram, , probe de disproteinemie, proteinemie, transaminaze,
examen de urin, electrocardiograma, radiografie sau radioscopie pulmonar.
n ziua precedent:
~ Repaus, regim alimentar uor digerabil, consum de lichide pentru: meninerea TA,
dezintoxicarea i mrirea diurezei, diminuarea setei postoperatorii i diminuarea acidozei
postoperatorii.
n seara zilei precedente:
~ Pregtirea pielii se face prin baie general
~ Pregtirea tubului digestiv prin clism evacuatoare i alimentaie lejer: supe de legume,
buturi dulci sau alcaline.
n ziua interveniei:
~ Se face clism cu 4 ore naintea interveniei,
~ Se ndeprteaz bijuteriile,
~ Se ndeprteaz proteza dentar,
~ Se badijoneaz cu un antiseptic regiunea ras.
~ Se mbrac pacientul cu lenjerie curat,
~ Se pregtesc documentele medicale: foaia de observaie, rezultatele analizelor, radiografiile,
care vor nsoi pacientul.
Transportul:
~ Pacientului n sala de operaie se face nsoit de asistenta medical care are obligaia s
predea pacientul anestezistului, mpreun cu toat documentaia;
ngrijiri n sala de operaie:
~ Se instaleaz i se fixeaz pacientul pe masa de operaie,
~ Monitorizarea funciilor vitale,
~ Obinerea unui abord venos central si periferic,
~ Pregtirea cmpului operator,
~ Badijonarea cu alcool pentru degresarea i curirea pielii,
~ Badijonarea cu tinctur de iod se face ncepnd cu linia de incizie, de la centru ctre periferie
i se termin cu zonele periferice.
~ Se ajut la instalarea cmpului steril protector.
CONCLUZII Pregtirea preoperatorie date generale

1. Pregtirea psihic:
ncepe din clipa n care bolnavul este internat n secie.
Asistenta l ajut s se familiarizeze ct mai repede cu secia, personalul, cu bolnavii din
salon, cu medicii.
i va inspira sentiment de ncredere n medic i echipa care-l va opera punndu-l n contact cu
ali bolnavi care au fost operai i sunt n convalescen.
2. Igiena personal:
Se efectueaz toaleta pe regiuni.
3. Alimentaia preoperatorie:
Dat funcie de anestezia administrat.
4. Examene de laborator:
Se recolteaz probe de snge pentru:
Timp de sngerare / coagulare.
Grup sanguin, Rh.
Numrtoarea de trombocite.
Ht, Hb, hemoleucogram.
Se recolteaz urin pentru examenul sumar de urin, toate la indicaie medicului.
3
5. Pregtirea preoperatorie local:
Regiunea aleas se spal, se degreseaz cu eter.
Se dezinfecteaz cu tinctur de iod.
Se aeaz cmpuri sterile.
Se efectueaz clism simpl.

ngrijirea bolnavului dup anestezie general:

Bolnavul operat sub anestezie general trebuie supravegheat de medic i asistent cu foarte mare
atenie pn la apariia reflexelor:
de deglutiie i tuse;
faringian;
cornean;
pn la revenirea complet a strii de contien.
Nu se transport n salon naintea revenirii acestor reflexe.
Supravegherea imediat n salon:

Supravegherea funciilor vitale i a faciesului:
~ nsoit de transpiraii reci i rcirea extremitii indic intrarea bolnavului n stare de oc.
~ Apariia cianozei, chiar redus, indic insuficien respiratorie sau circulatorie.
Supravegherea comportamentului bolnavului:
~ Se supravegheaz bolnavul deoarece operatul poate s prezinte la trezire o stare de agitaie i
de aceea trebuie supravegheat pentru c i poate smulge pansamentul sau tubul de dren.
~ Se poate ridica din pat, poate cdea, poate fugi.
~ n acest caz este imobilizat i sunt indicate paturi speciale specifice serviciilor de terapie
intensiv.
Supravegherea respiraiei:
~ Se supravegheaz respiraia care trebuie s fie ritmic de amplitudine normal.
~ Dac apare jena respiratorie ea poate trda ncrcarea bronic cu mucoziti fiind necesar o
aspiraie faringian.
~ Cderea limbii este prevenit prin meninerea pipei faringiene Guedel, pn la trezirea
complet a bolnavului.
~ Inundarea cilor respiratorii cu vomismente se previne prin poziia bolnavului, prin aspiraia
secreiilor gastrice.
~ Monitorizarea funciilor vitale puls, tensiune arterial, temperatur.
Supravegherea pansamentului:
~ Pansamentul trebuie s rmn uscat, s nu se mbibe cu snge sau serozitate (trebuie imediat
anunat medicul).
~ Schimbarea poziiei bolnavului se ridic n poziia semieznd.
~ ngrijirea mucoasei bucale pentru a umezi buzele se folosesc tampoanele mbibate n soluii
diluate de bicarbonat de sodiu, acid boric, permanganat de K.
~ Se cur stratul existent pe limb cu tampoane umezite cu o soluie preparat dintr-o lingur
de bicarbonat de sodiu, o linguri glicerin/ pahar cu ap.
~ Dac starea bolnavului este bun se solicit s-i clteasc gura, s-i spele dinii, se ung
buzele cu vaselin.
Prevenirea escarelor:
~ Schimbarea poziiei bolnavului se face la intervale de 30 minute, 1 or.
~ O compresiune n acelai punct de peste 2 ore la un bolnav imobilizat provoac apariia
escarelor.
~ Se face masajul regiunilor predispuse escarelor cu alcool i se fricioneaz.
~ Pudrarea cu pudr de talc.
~ Schimbarea lenjeriei de corp i de pat s fie uscat i bine ntins.
~ Sub regiunea sacral, calcanee se aeaz colaci, inele de vat pudrate cu talc.
4
~ Schimbarea poziiei bolnavului nu se face dect atunci cnd afeciunile bolnavului permit
acest lucru.
NGRIJIRI POSTOPERATORII
ngrijiri imediate:
ngrijirile postoperatorii ncep imediat dup terminarea interveniei chirurgicale i dureaz pn
la vindecarea complet.
Scopul ngrijirilor pentru restabilirea funciilor organismului este asigurarea cicatrizrii normale
a plgii i prevenirea complicaiilor.
~ Se aeaz pacientul n decubit dorsal cu capul ntr-o parte.
~ La supravegherea faciesului, apariia palorii nsoit de transpiraii reci i rcirea
extremitilor indic stare de oc: apariia cianozei, chiar reduse, indic insuficien respiratorie sau
circulatorie se administreaz oxigen.
~ Supravegherea comportamentului deoarece poate s prezinte la trezire o stare de agitaie,
atenie ca pacienta s nu-i scoat perfuzia.
~ S nu-i ndeprteze pansamentul, iar dac va fi nevoie va fi imobilizat.
~ Supravegherea funciilor vitale puls, tensiune arterial, respiraie.
~ Supravegherea perfuziei.
~ Schimbarea poziiei.
~ ngrijirea mucoasei bucale se terge mucoasa bucal cu tampoane umezite n soluii diluate
de bicarbonat de sodiu, acid boric, glicerin (1 linguri la un pahar de ap); se ung buzele cu
vaselin, iar dac starea pacientei o permite i va face toaleta cavitii bucale singur.
~ Evacuarea vezicii urinare dac evacuarea nu se produce se va stimula miciunea spontan
prin aplicarea n regiunea pubian a unei buiote, se va introduce un bazinet cald sub pacient, se va
lsa apa de la robinet s curg sau se va efectua sondaj vezical.
~ Asigurarea somnului prin administrarea unui hipnotic slab, seara la culcare.
ngrijiri acordate pn la instalarea pacientei n pat:

Pregtirea patului i a camerei.
Pregtirea materialului n vederea reanimrii postoperatorii.
Pregtirea materialului pentru perfuzie: Ace sterile. Seringi sterile. Garou. Perfuzoare. Soluii
perfuzabile.
Se verific sursa de oxigen, aspiratorul, sondele, tensiometrul.
Transportul pacientului operat:

~ Transportul pacientului operat se face cu patul rulant, cu capul ntr-o parte, se efectueaz
silenios, cu blndee, fr zdruncinturi.
~ Pacientul va fi acoperit, ferit de cureni de aer sau schimbri de temperatur,
~ n timpul transportului asistenta medical va urmrii aspectul feei, respiraia, pulsul,
perfuzia.
Instalarea operatului se va face ntr-o camer cu mobilier redus, care s fie curat, bine aerisit,
linitit, cu temperatura ambiant de 18-200C, prevzut cu instalaii de oxigen montate la perete, cu
prize n stare de funcionare i cu aparatur pentru aspiraia secreiilor.
Patul va fi accesibil din toate prile i va fi prevzut cu muama i alez bine ntins, fr pern
i dac este cazul, salteaua va fi antidecubit.
Poziia pacientului n pat este variabil.
Supravegherea pacientului se bazeaz pe date clinice i pe rezultatele examenelor

complementare.
~ Se supravegheaz aspectul general al operatului.
~ Se urmresc parametrii fiziologici.
~ Se urmresc pierderile de lichide sau snge.
5
~ Se fac examene complementare:
~ Teste de coagulare, timp de protrombin, teste de toleran la heparin.
~ Hemogram, hematocrit.
~ Examen sumar de urin etc.
~ Se completeaz foaia de temperatur i foaie de terapie intensiv foi speciale de reanimare
i supraveghere.
Dup trezire i se va asigura pacientului tot confortul, toaleta zilnic, schimbarea lenjeriei de
corp.
Se va lupta mpotriva:
~ Durerii.
~ Insomniei.
~ Anxietii.
~ Distensiei abdominale.
~ Ridicarea din pat se va face treptat.
~ Complicaiilor de decubit.
Alimentaia:
~ Pn la reluarea alimentaiei este necesar s se administreze o raie hidric, electrolitic i
caloric suficient acoperirii necesitilor cotidiene.
~ Buturi ct mai rapid posibil, n cantitate moderat la nceput:
-300 ml ceai sau ap, n prima zi administrat cu linguria,
-500 ml n a doua zi,
-1000 ml n a treia zi;
~ Perfuzii, rehidratarea venoas completnd necesarul zilnic de lichide.
~ Bolnavul va bea atunci cnd nu vomit.
~ Va mnca dup ce a avut scaun precoce sau dup emisia de gaze.
~ Nu va consuma fructe crude sau glucide n exces.
~ n ziua operaiei pacientul va bea ap cu linguria, rehidratarea fiind completat cu perfuzii.
~ Dup 24 de ore ceai, citronad, supe de zarzavat strecurate,
~ A doua zi ceai, citronad ndulcit, supe de zarzavat strecurate, lapte cu ceai,
~ A treia zi iaurt, fidea, tiei cu lapte, piure de cartofi, biscuii,
~ Dup reluarea tranzitului: carne de pui, pete alb i se revine treptat la alimentaia obinuit,
~ Alimentele trebuie s fie calde, bine preparate, prezentate estetic.
~ Mesele vor fi servite n cantiti mici, repartizate n 6-7 reprize i se vor alege alimente cu
valoare caloric mare.
Supravegherea funciilor vitale i vegetative:

~ Temperatura se msoar dimineaa i seara n prima zi se poate produce o uoar hipertermie
(febr de resorbie).
~ Pulsul i tensiunea arterial.
~ Diureza.
~ Se va stabili bilanul hidric.
ngrijiri igienice:
~ Toaleta pacientului.
~ Schimbarea lenjeriei de cte ori este nevoie.
~ Asigurarea urinarelor i bazinetelor la ndemna pacientului.
~ Mobilizarea ct mai precoce pasiv, apoi activ.
Schimbarea pansamentului.
~ Pansamentul este actul chirurgical prin care plaga operatorie se aseptizeaz, se trateaz i se
protejeaz pentru a-i uura cicatrizarea. Efectuarea corect a unui pansament va respecta urmtoarele
principii fundamentale:
6
~ Se va lucra ntr-o asepsie perfect instrumentarul i materialele folosite s fie sterile, iar
minile celui care execut i tegumentele din jurul plgii s fie dezinfectate.
~ S se asigure absorbia secreiilor.
~ S se aseptizeze plaga cu antiseptice corespunztoare stadiului de evoluie.
~ S se protejeze plaga fa de agenii termici, mecanici, dinamici ai mediului nconjurtor.
~ Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grbi cicatrizarea.
~ Pansarea zonei operate se va face cu mult blndee i atenie.
~ Peste un strat de comprese i vat steril se va face un bandaj compresiv, folosind o fa i
leucoplast (se va conduce faa circular n jurul abdomenului).
~ Pansamentul se va face o dat pe zi sau de cte ori este nevoie.
~ Plaga operatorie va fi vzut de medic n fiecare zi, iar orice complicaie aparent va fi
anunat medicului.
~ Firele se scot dup circa 7 zile de la operaie i se va face n condiii de asepsie perfect.
Prevenirea escarelor de decubit.

~ Exerciii respiratorii.
~ Alimentaia:
~ n prima zi ceai nendulcit.
~ Dup reluarea tranzitului se pot da ceaiuri ndulcite, supe de legume.
Prevenirea i combaterea complicaiilor inflamatorii:

~ Complicaii pulmonare ce se previn prin aspirarea secreiilor mucolitice, gimnastic, tuse
asistat, antibiotice.
~ Complicaii tromboembolice ce se previn prin mobilizare precoce supravegheat,
anticoagulante.
~ Complicaii urinare ce se previn prin evitarea sondajului vezical, medicaie de stimulare a
miciunii.
INGRIJIREA PACIENTULUI CU BOLI ALE ESOFAGULUI
1. ACALAZIA
Definiie
Tulburare funcional caracterizat prin relaxarea insuficient a sfincterului esofagian inferior
(SEI). Este un sindrom cardioesofagian, caracterizat prin incetinirea accentuata a tranzitului
esogastric (a = fara si chalasis = relaxare). Altfel spus acalazia esofagiana presupune neputinta
esofagului de a se relaxa si se refera la incapacitatea sfincterului esofagian inferior de a se deschide
si de a lasa mancarea sa ajunga in stomac.
Culegere de date
Circumstante de aparitie
Acalazia poate fi:
-idiopatic, de cauz necunoscut; se presupune o disfuncie neuroni congenital;
-simptomatic, secundar unor boli organice ale esofagului (esofagite, cancer esofagian),
mediastinale, neurologice (bulbare), parazitare (Trypanosoma cruzi s.a.).
Manifestari de dependenta :
-regurgitaii alimentare postprandiale n decubit dorsal (caracteristic) ;
-,,disfagie paradoxal", mai accentuat pentru lichide dect petru alimentele solide ;
-dureri retrosternale intermitente ;
-absena tulburrilor de denutriie (ntlnite n stenozele esofagiene organice).
Investigaii paraclinice:
-Radiologie : ngustarea simetric a poriunii inferioare a esofagului cu dilatare i staz baritat
retrograd
7
-Esofagoscopia: pentru excluderea unei afeciuni esofagiene organice (stenoz, cancer).
-Manometria: presiune bazal normal a SEI (1525 mm Hg) i contracii esofagiene aperistaltice.
Tratament. Tratamentul acalaziei este medical i chirurgical.
2. ESOFAGITA
Definiie. Inflamaia acut sau cronic a mucoasei esofagiene.

Culegere de date
- ingestia accidental sau voluntar de substane corosive (sod caustic, acid sulfuric, acid
clorhidric etc.) ;
- esofagita micotic (Candida) secundar antibioterapiei orale ;
- mecanic: intubaie gastric prelungit .a. manevre.
Esofagita acut postcaustic prezint incidena maxim (75%) caracterizndu-se prin
sindrom esofagian complet i intens :
durere i arsur retrosternal ;
disfagie total (pentru alimente lichide si solide) ;
salivaie abundent (sialoree).
1. Esogafoscopia de urgen:
Aceasta se execut preferabil n primele 12-24 de ore dup ingestia de substan caustic,
pacientul fiind deja sedat, iar leziunile esofagiene fiind n curs de delimitare. Investigaia va
fi contraindicat de principiu n formele ulcerative severe complicate din cauza pericolului
iminent de perforaie.
2. Examinarea radiologic de urgen dup ingestia substanei corozive
3. Alcalinitatea irigatului gastric
Dac aspiratul gastric este alcalin i alcalinitatea nu cedeaz dup irigarea stomacului cu
cantiti importante de ser fiziologic, avem argumente suficiente pentru a presupune c att
stomacul ct i esofagul prezint arsuri importante.
4. Toracoscopia i laparoscopia de urgen
Att esofagoscopia ct i gastroscopia ne pot furniza date n legtur cu mucoasa esofagian
i gastric, eventual cu apariia unei necroze, dar nu pot s dea nici o informaie despre
gradul de profunzime al necrozei corozive
Tratamentul : dilatator, chirurgical.
3. ULCERUL PEPTIC ESOFAGIAN
Definiie
Localizare mai rar a ulcerului, n 1/3 inferioar a esofagului, la 1 - 2 cm de cardia, asociindu-se
cu un ulcer gastric sau duodenal, uneori complicnd o hernie hiatal, predominant la brbai ntre 30
50 de ani.
Culegere de date
Ulcerul esofagian este determinat de aciunea clorhidro-peptic a sucului gastric refluat n
esofag.
durerile sunt intraprandiale sau postprandiale precoce, localizate xifoidian, nsoite de
pirozis i regurgitatii acide (simptome de reflux gastro-esofagian)
disfagie intens, n special la alimentele solide ;
Investigatii
8
- examenul radiologie cu past baritat n poziie Trendelenburg i esofagoscopia precizeaz
diagnosticul.
4. DIVERTICULII ESOFAGIENI
Definiie: dilataii circumscrise ale peretelui esofagian.

Frecven: se ntlnesc la 5% din persoanele n vrst.
Culegere de date
Diverticulii esofagieni se clasific dup :
- momentul apariiei n: congenitali i dobndii;
- ntinderea lor: fali (intereseaz numai mucoasa i submucoasa) i adevrai (ntreg peretele
esofagian) ;
- mecanismul de apariie: de traciune (dinafar peretelui esofagian) i pulsiune (aplicarea forei din
interiorul esofagului) i mixti (ambele mecanisme) ;
- localizare: diverticuli faringo-esofagieni (pulsiune), esofagieni mijlocii (traciune) i epifrenici
(pulsiune).
Majoritatea diverticulilor esofagieni sunt asimptornatici (mici). Devin manifeti cnd
diverticulii sunt mari (disfagie i regurgitarea alimentelor stagnate n punga diverticular) sau
prezint o complicaie.
Examenul radiologic i esofagoscopia.
Complicaii
Diverticulii esofagieni se pot:
1. infecta,
2. ulcera sau perfora,
3. pot produce fistule esofago-bronice sau
4. se pot maligniza (excepional).
Tratamentul diverticulilor esofagieni este exclusiv chirurgical excizia acestora
(diverticulectomie).
5. HERNIA HIATAL
Definiie
Ascensiunea n cavitatea toracic a unei poriuni din stomac prin hiatusul esofagian.Se
ntlnete mai frecvent la femei, fiind favorizat de creterea presiunii iutraabdomiuale datorit
sarcinilor i obezitii.
Culegere de date
Se descriu trei mecanisme de producere a HH: prin brahiesofag (esofag scurt), rulare
(paraesofagian) i alunecare.
Clinic, HH poate fi asimptomatic (5%) sau manifest (cu tulburri digestive si extradigestive
reflexe) ;
-digestive : durere epigastric nalt accentuat de clinostatism sau anteflexie (caracteristic), pirozis,
regurgitaii acide i eructaii;
-respiratorii : tuse i dispnee postprandial ;
-cardiace : dureri precordiale i tulburri de ritm postpraudial i n clinostatism ;
-hematologice : anemie hipocrom (datorit hemoragiilor mici i repetate) manifestata prin :
tegumente palide, cefalee, vertij, tahicardie, hipoTA.
Examenele paraclinice
9
- examenul radiologie baritat n diferite poziii (ortostatism, anteflexie i Trendelenburg) asociat cu
creterea presiunii intraabdomiuale (metoda Valsalva, inspir profund).
- esofagoscopia, n plus, evideniaz leziunile esofagiene asociate( esofagita, ulcerul etc.).
Complicatii. HH se complic cu HDS (25%), esofagita, ulcerul peptic esofagian,perforaia sau
strangularea.
Tratament. Este medical i chirurgical,.
Tratamentul chirurgical are indicaii n HH complicat (HDS, perforaie strangulare) sau
asociat cu un ulcer gastric rezistent la tratamentul medical.
6. REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN
Definiie:este reprezentat de pasajul coninutului gastric prin cardia n esofag( vezi

modulul gastroenterologie).
7. CANCERUL ESOFAGIAN
Definiie: leziunea malign a epiteliului esofagului.
PLAN DE INGRIJIRE ALE BOLNAVILOR CU AFECTIUNI ALE

ESOFAGULUI
Culegere de date
Etiologie:
- Alcoolul i fumatul;
- Dieta (nitrosamine), ingestia cronic de lichide fierbini;
- Achalazie;
- Esofagitele postcaustice;
- Infeciile cu papilomavirusuri umane;
- Esofagul Barrett;
- Sindrom Plummer- Vinson.
- disfagia- permanent i progresiv, de scurt durat.
- regurgitrile- frecvente i reduse cantitativ, uneori cu striuri sanghinolente.
- scderea ponderal- rapid i impresionant.
- astenie, fatigabilitate, inapeten, scdere ponderal.
-frecvent este descoperit n fazele tardive cu : rgueala, hematemeza, hemoptizia, fistulele eso-
traheale sau eso-bronice.
Examenele paraclinice:
A.Diagnostic
I. Ex. de laborator- ridic suspiciunea de neoplasm prin VSH mrit, existena unei anemii
microcitare, feriprive, testul Haemocult pozitiv.
II. Examinri endoscopice + imagistice
-endoscopie, coroborata cu obinerea de material bioptic din leziunea suspect.
- tranzitul baritat,
B. Diagnosticul stadial- se stabilete n urma unei baterii de teste care cuprinde: ecografia
abdominal, eco-endoscopia, CT/PET, RMN, radiografia toracic.
n cadrul cuantificrii T-ului, adic a tumorii primare, ecoendoscopia este considerat ca cea mai
performant metod.
Ar mai intra n calcul BRONHOSCOPIA, n special la tumorile mediotoracice, pentru a exclude
invazia traheal sau a broniei stngi, precum i pentru a evidenia o eventual fistul esotraheo-
bronic suspicionat clinic.
C. Examinri minim invazive:
- Laparoscopia diagnostic- joac un rol din ce n ce mai important n managementul
10
pacienilor cu neoplasm esofagian, identificnd metastazele la distan care nu au putut fi evideniate
n cadrul examinrilor imagistice mai sus amintite.
- Toracoscopia- permite biopsierea ganglionar, examinarea pleurei i confirm invazia regional.
Tratament
Tratament chirurgical, care este esenial.
Radioterapie postoperatorie
Problemele pacientului:
- disconfort abdominal,
- deficit de volum lichidian,
- lipsa autonomiei in ingrijirile personale,
- alimentatie inadecvata prin deficit,
- fatigabilitate;
- risc de complicatii(hemoragie digestiva superioara, perforatie, malignizare).
Obiective:
- pacientul sa prezinte stare de confort fizic si psihic;
- pacientul sa cunoasca modul de viata, de alimentatie;
- pacientul sa se poata autoingriji;
- pacientul sa se alimenteze corespunzator perioadei de evolutie a bolii, nevoilor sale calitative
si cantitative;
- pacientul sa fie ferit de complicatii.
Interventii:
- asistenta asigura repausul la pat in semisezand;
- reduce la maxim efortul fizic al pacientului prin deservirea acestuia la pat, pt. a-i conserva
energia;
- mentine igiena tegumentara, a lenjeriei si a mucoaselor, ingrijeste cavitatea bucala, indeosebi
in caz de gingivoragie si gust amar;
- recolteaza sange, urina pentru examenul de laborator in vederea evaluarii functiei hepatice;
- supravegheaza scaunul, urina ( cantitatea si culoarea ), greutatea corporala si le noteaza in
foaia de temperatura;
- educa pacientul si antreneaza familia pentru a respecta alimentatia si normele de viata
impuse, in functie de stadiul bolii;
- hidrateaza, alimenteaza pe cale parenterala pacientul, respectand indicatia medicului.
- supravegheaza comportamentul pacientului si sesizeaza semnele de agravare a starii sale;
- administreaza medicatia prescrisa respectand ritmul si modul de administrare; - supravegheaza
pulsul, T.A., apetitul, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea corporala si le noteaza in foaia
de observatie;
- face bilantul zilnic intre lichidele ingerate si cele excretate;
- pregateste pacientul preoperator, cand se impune necesitatea operatiei chirurgicale;
- educa pacientul pentru a recunoaste semnele complicatiilor ( scaunul melenic, caracterul
durerii in caz de perforatie, varsaturile alimentare cu continut vechi in caz de stenoza );
- educa pacientul pentru a respecta alimentatia recomandata si renunta la obiceiurile
daunatoare ( alcool, tutun ).
- respecta normele de prevenire a infectiilor nosocomiale.
PATOLOGIA STOMACULUI SI INTESTINULUI SUBTIRE
-ulcerul gastric,
-neoplasmul gastric,
-ulcerul duodenal,
-tumorile intestinului subtire,
-enteritele regionale (boala Crohn)).
11
INGRIJIREA PACIENTULUI CU BOALA ULCEROASA
BOALA ULCEROASA este o boala caracterizata prin aparitia unei ulceratii cu sediul pe
stomac, pe portiunea superioara a duodenului, partea inferioara a esofagului sau ansa
anastomotica a stomacului operat care depaseste in profunzime musculatura mucoasei, inconjurata
de un infiltrat inflamator acut sau cronic. Clinic se manifesta prin sindromul ulceros, boala
interesand intreg organismul, de unde si denumirea de boala ulceroasa.
Ulcerul gastro-duodenal apare cel mai frecvent la varsta de 20 - 40 de ani (pentru localizarea
duodenala) si la 30 - 50 de ani (pentru cea gastrica). Se poate totusi intalni si sub varsta de 20 de ani
si la cei peste 50 de ani. Este mai frecvent la barbati decat la femei, raportul fiind de 3/1. Ulcerul
duodenal este cam de doua ori mai frecvent decat cel gastric.
1.Culegerea datelor
Un ulcer (boala ulceroasa) apare ori de cate ori balanta normala dintre acid-pepsina si factorii de
aparare ai mucoasei gastroduodenale este afectata. Cresterea secretiei gastrice (de exemplu in stress)
sau alterarea barierei de protectie a stomacului piate sa apara la:
- persoane cu orar neregulat de alimentatie, exces de condimente, alcool si tutun;
- persoane cu teren ereditar; exista o incidenta crescuta la rudele de gradul intai ale
pacientilor cu ulcer duodenal;
- persoane cu stres fizic si psihic;
- cei cu tratamente cronice cu aspirina, corticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene;
- frecventa mai mare la barbati;
Recent, la aparitia ulcerului, gastritelor si afectiunile inrudite, se afla cel mai frecvent o
bacterie, Helicobacter pylori, care lezeaza in timp mucoasa gastrica.
Ulcerul gastro-duodenal apare cel mai frecvent la varsta de 20-40 de ani pentru
localizarea duodenala si la 30-50 de ani pentru cea gastrica.
Manifestari de dependenta:
Durerea: epigastric, n legtur cu sediul ulceraiei, intens i nsoit de senzaie de arsur i
deseori iradiaz n spate.
Caracterele durerii:
-periodicitatea:
- marea periodicitate- caracter sezonier n cursul toamnei sau al primverii periodicitate
sezonier.
- mica periodicitate durere epigastrica care apare la 2-3 ore dupa mese , se calmeaza dupa
alimentatie;
- ritm orar:
~ precoce la 0,5-1 or dup mas durere precoce.
~ semitardiv la 1-2 ore dup mas.
~ tardiv la 2-3 ore dup mas durere tardiv.
~ hipertardiv la 4-5 ore dup mas.
pirozis.
eructaii i regurgitaii.
greaa.
vrsturi alimentare, mucoase sau chiar sangvinolente (hematemeza).
pofta de mncare: este normal sau crescut.
constipaia cu caracter spastic.
meteorism abdominal.
scadere ponderala,
astenie.
1/3 din pacientii cu ulcer pot dezvolta in timp complicatii care sa necesite spitalizarea de urgenta :
hemoragia (exteriorizata prin varsatura ca zatul de cafea sau scaune negre ca pacura)
perforatia (durere atroce cu abdomen acut - "de lemn")
12
stenoza pilorica (varsaturi frecvente a alimentelor ingertate care nu mai pot traversa pilorul)
Investigatii:
Debitul acid orar stimulat cu histamin are valori coborte.
Radioscopia gastrica.
Esofagogastroduodenoscopia: diagnostic n localizri dificil de examinat: feele stomacului,
poriunea superioar a micii curburi, tuberozitatea.
Examenul hemoragiilor oculte - reacia Addler: traduce prezena sngelui n materiile fecale.
2.Problemele pacientului:
- disconfort abdominal cauzat de durere,
- anxietate,
- deficit de volum lichidian,
- alimentatie inadecvata,
- alterarea functiilor vitale,
- risc de complicatii ca: hemoragie digestiva superioara ( hematemeza si/ sau melena),
perforatie, stenoza pilorica, malignizare ( indeosebi pentru ulcerul gastric ).
3.Obiective:
- pacientul sa prezinte stare de confort fizic si psihic;
- pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic si acido bazic;
- sa se alimenteze corespunzator perioadei de evolutie a bolii, nevoilor sale calitative si
cantitative;
- sa se stabilizeze functiile vitale;
- pacientul sa inteleaga necesitatea interventiei chirurgicale;
- pacientul sa fie constient ca prin modul sau de viata si alimentatie, poate preveni aparitia
complicatiilor.
4.Interventii:
- asistenta asigura repausul fizic si psihic al pacientului (12-14 ore/ zi repaus la pat, repaus
obligatoriu postprandial ) in perioada dureroasa;
- corecteaza deshidratarea prin perfuzie i.v. cu solutiile indicate de medic;
- asigura dieta de protectie gastrica individualizata in functie de fazele evolutive ale bolii,
alimentatia fiind repartizata in 5-7 mese/ zi astfel:
-in faza dureroasa: supe de zarzavat strecurate, lapte indoit cu ceai la care treptat se adauga
supa crema de zarzavat, piure de zarzavat, sufleuri, soteuri, branza de vaci, paine veche,
fainoase fierte in lapte, carne fiarta de pasare sau vita.
-in faza de acalmie sunt permise: lapte dulce, fainoase fierte in lapte, ou fiert moale sau sub
forma de ochi romanesc, carne de vita sau pasare fiarta sau la gratar, paine veche de o zi,
supe de zarzavat, legume sub forma de piureuri, sufleuri, biscuiti, prajituri de casa, fructe
coapte.
-urmatoarele alimente sunt interzise: laptele batut, iaurtul, carnea grasa, legume tari ca varza,
castraveti, fasole, painea neagra, cafea, ciocolata, supele de carne, sosuri cu prajeli, alimente reci
sau fierbinti.
- asistenta pregateste pacientul fizic si psihic pentru explorari functionale si il ingrijeste dupa
examinare ( examenul radiologic cu sulfat de bariu, fibroscopie esogastroduodenala cu biopsie,
chimism gastric, recolteaza materiile fecale pt. proba Adler );
- administreaza medicatia prescrisa respectand ritmul si modul de administrare: medicatia
antisecretoare inaintea meselor, medicatia antiacida si alcaninizanta la 1-2 ore dupa mese.
Pentru a evita recidivele este necesara eradicarea germenului Helicobacter pylori prin
administrarea unui antibiotic adecvat;
Tratamentul medicamentos se instituie pe o perioad de 4-6 sptmni i urmrete
creterea rezistenei mucoasei la agresiunea acidopeptic n cazul ulcerului gastric i inhibarea
hipersecreiei gastrice n cazul ulcerului duodenal. n acest scop sunt folosite:
- Antiacidele, care neutralizeaz aciditatea gastric;
- Antagoniti ai receptorilor H2 histaminergici (ranitidina, cimetidina .a.);
- Anticolinergicele (atropina i derivai sintetici):
- Inhibitori ai anhidrazei carbonice;
- Medicamente care mresc aprarea mucoasei (sucralfat, compui coloidali bismutici);
13
- Analogi ai prostaglandinelor (misoprostol);
- Stimuleni ai secreiei mucusului gastric (carbenoxolona);
- supravegheaza pulsul, T.A., apetitul, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea corporala si le
noteaza in foaia de observatie;
- face bilantul zilnic intre lichidele ingerate si cele excretate;
- cntrete bolnavul o dat pe sptmn;
- dac remarc apariia unor dureri brutale, violente nsoite de o stare sincopal, anun imediat
medicul;
- pregateste pacientul preoperator, cand se impune necesitatea operatiei chirurgicale;
- educa pacientul pentru a recunoaste semnele complicatiilor ( scaunul melenic, caracterul
durerii in caz de perforatie, varsaturile alimentare cu continut vechi in caz de stenoza
pilorica );
- educa pacientul pentru a respecta alimentatia recomandata si renunta la obiceiurile
daunatoare ( alcool, tutun ).
Msurile igienice: cca. 10 ore de repaus la pat n perioada dureroas, respectarea
repausului postprandial 30-60 minute, schimbarea mediului de via i de munc, evitarea
eforturilor fizice i intelectuale prea mari.
Dieta individualizat. Alimentele se repartizeaz n 5-7 mese pe zi, la nevoie i noaptea.
Alimentul de baz este laptele i produsele lactate la interval de 3-4 ore.
Se exclud: supele de carne, slnina, mezelurile, borul, grsimile prjite, sosurile de rnta,
ceapa, condimentele, conservele, usturoiul, leguminoasele uscate, ciupercile, alimentele cu celuloz,
brnzeturile fermentate, srturile, murturile, cafeaua, ciocolata, dulciurile concentrate, buturile
alcoolice, limonada, ngheata, fumatul.
De la nceput asistentul medical va explica pacientului c boala ulceroas este o problem
medical ce poate fi inut sub control, dar se poate atepta la remisiuni i recurene.
Educatia pentru sanatate
Asistentul medical are un rol important n educaia pentru sntate a pacientului, proces ce va
include urmtoarele repere:
1. medicaia:
- pacientul trebuie s cunoasc medicamentele pe care le va lua la domiciliu (denumire, doza, ritm de
administrare, efecte secundare)
- pacientul trebuie s cunoasc medicamentele ce trebuie evitate (aspirina, antiinflamatoriile
nesteroidiene); la pacienii cu poliartrit reumatoid, spondilit anchilopoietic, la care aceste
medicamente sunt absolut necesare, vor fi administrate obligatoriu n asociere cu protectoare
gastrice;
2. diet:
- evitarea meselor abundente
- respectarea unui orar precis al meselor i al gustrilor
- evitarea alimentelor iritante: ceai, cafea, alcool
3. fumatul
- oprirea fumatului
4. odihna i reducerea stresului
- cointeresarea familiei n asigurarea unui climat confortabil pacientului cu boal ulceroas,
cu perioade de odihn zilnic
5. prevenirea i recunoaterea complicaiilor
- hemoragie (paloare tegumentar, confuzie, tahicardie, dispnee)
- perforaie (durere abdominal sever, contractur muscular, vrsturi)
- obstrucie piloric (greuri, vrsturi, distensie abdominal, durere)
6. necesit controlul medical periodic avnd n vedere c boala ulceroas poate prezenta recurene.
INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC

(Neoplasm gastric)
Neoplasmul gastric este una dintre cele mai frecvente forme de proces cariochinetic ce apare
14
de regul n jurul vrstei de 40 de ani, i doar ocazional la vrste mai tiner.
Frecvent se localizeaz la nivelul pilorului sau antrului i n 95 % din cazuri este vorba
despre un adenocarcinom.
1.Culegerea datelor
Dieta pare s fie un factor important n apariia procesului neoplazic, conservanii alimentari
i regimul srac n legume i fructe crescnd ritmul de apariie al acestuia. Ali factori de risc pentru
apariia neoplasmului gastric sunt bolile inflamatorii cronice ale stomacului, anemia pernicioas,
aclorhidria i posibil ereditatea.
Prognosticul este rezervat, majoritatea pacienilor prezint deja metastaze n momentul
diagnosticului.
Manifestri de dependenta:
- n stadiile incipiente neoplasmul gatric este de regul asimptomatic
- n stadiile evolutive avansate apar manifestri digestive nespecifice:
- indigestie
- anorexie (uneori anorexie selectiv pentru carne)
- scdere n greutate
- dureri abdominale
- constipaie
- anemie
- greuri i vrsturi.
Diagnostic
- examenul fizic de obicei furnizeaz puine date, n general tumora gastric nefiind palpabil
- examinarea radiologic urmat de examenul endoscopic i/sau citologic fiind testele de baz n
stabilirea diagnosticului;
- deoarece apariia metastazelor nsoete frecvent neoplasmul gastric manifest clinic, de regul se
impune i un examen CT (tomografie computerizat) pentru evaluarea pacientului pe ansamblu.
!!! Dispepsia ce dureaz mai mult de 4 sptmni la o persoan cu vrt mai mare de 40 de ani,
impune ca obligatorie examinarea radiologic a pacientului.
In urma evalurii pacientului, asistentul medical va stabili diagnosticele de nursing pe baza

carora i va organiza activitatea de ngrijire.
Problema de dependenta, sursa de dificultate:
1. anxietate legat de ateptarea interveniei chirurgicale
2. alterarea strii de nutriie, mai puin dect necesitile organismului, legat de
anorexie
3. durere legat de prezena i extinderea procesului tumoral
4. depresie, legat de prognosticul rezervat al afeciunii neoplazice
5. lipsa de cunotine legate de modificrile de comportament i stil de via pe care le
presupune afeciunea actual.
Obiective:
1. pacientul sa exprime reducerea anxietii;
2. pacientul pa prezinte mbuntirea statusului nutricional;
3. sa fie controlata durerea;
4.pacientul sa accepte diagnosticul i sa-si adapteze comportamentul i stilul de via la
situaia dat.
Interveniile asistentului medical

- asistentul medical va ncuraja pacientul s-i exprime nelinitea, teama, ngrijorarea i chiar revolta
fa de diagnosticul i prognosticul bolii.
- va ncuraja membrii familiei s asculte i s manifeste nelegere fa de momentele dificile, de
nesiguran ale pacientului.
- asistentul medical va ncuraja modificarea comportamentului alimentar cu mese mici i repetate,
neiritante gastric.
- se vor administra suplimente de vitamine i fier.
15
- asistentul medical va realiza zilnic bilanul hidric intrri ieiri i va cntri pacientul, pentru a putea
aprecia scderea, meninerea sau creterea n greutate.
- pacientul va fi atent monitorizat n vederea identificrii manifestrilor deshidratrii (sete,
mucoase uscate, pliu cutanat lene, tahicardie).
- se vor administra antiemetice conform indicaiilor medicului;
- suport psihologic;
- asistentul medical va administra analgetice conform indicaiilor, dar un rol deosebit de important l
are cointeresarea pacientului n controlarea senzaiei dureroase (modificarea poziiei, asigurarea unui
mediu linitit i confortabil, restrngerea vizitelor) i metodele nefarmacologice de ameliorare a
durerilor (masaj, aromoterapie, meloterapie);
- asistentul medical va ajuta pacientul s-i exprime ngrijorarea i teama fa de suferina actual;
- pacientul va fi ncurajat s-i exprime nelinitea n modul su personal;
- pacientului i se va rspunde onest la toate ntrebrile i va fi implicat n stabilirea deciziilor
terapeutice;
- de multe ori pacientul are nevoie de momente de intimitate, cnd poate s plng i dorete s fie
singur; acestea este necesar s fie respectate!
- este important suportul emoional din partea echipei medicale, dar va fi respectat personalitatea
pacientului i relaia acestuia cu familia.
Educaia pacientului cu neoplasm gastric n vederea ngrijirii la domiciliu
- asistentul medical va explica pacientului c sunt necesare cel puin 6 luni de la momentul
interveniei chirurgicale (rezecie gastric parial) pn la reluarea unui regim alimentar
echilibrat
- este foarte important respectarea perioadelor de odihn, controlul medical periodic, respectarea
modificrilor recomandate legat de stilul de via.
Tratament
Singura modalitate terapeutic eficient n neoplasmul gastric este ndeprtarea chirurgical a
tumorii. Dac tumora va fi ndeprtat ct ea este strict localizat la nivelul stomacului, pacientul se
poate vindeca. Dar de cele mai multe ori el este diagnosticat ntr-o faz terapeutic depit, cnd
nu se mai poate face dect o operaie paleativ sau leziunea este inoperabil.
Intervenia chirurgical este de obicei gastrectomia subtotal n localizrile antro-pilorice i
gastrectomia total pentru localizrile proximale sau cu extindere mare.
n cancerul gastric inoperabil se indic chimioterapie, radioterapie i tratament simptomatic.
Particularitile procesului de nursing
In evaluarea pacientului cu neoplasm gastric asistentul medical va urmri:
- stabilirea istoricului suferinei actuale,
- identificarea obiceiurilor aimentare
- aprecierea statusului nutriional al pacientului
- stabilirea condiiilor de via i munc .
- important este aprecierea relaiilor pacientului cu membrii familiei sale n vederea identificrii
principalelor surse de suport emoional ce vor fi valorificate n timpul perioadei de ngrijire
Suportul nutriional
- disfunciile tubului digestiv atrag dup sine o perturbare a procesului de digestie, ceea ce n esen
determin imposibilitatea organismului de a primi principiile alimentare de baz adecvate
necesitilor sale metabolice;
- n astfel de situaii devine o prioritate iniierea suportului nutriional ca i etap esenial a schemei
terapeutice de ngrijire a pacientului cu suferin digestiv;
- capacitatea de a te alimenta i de a te hidrata corespunztor are un rol simbolic n sistemul nostru
de valori;
- perspectiva de a nu mai fi capabil s te hrneti singur i de a fi nevoit s recurgi la metode
artificiale de nutriie, determin un dezechilibru al nevoilor fundamentale ale individului i este
perceput de acesta ca fiind o metod terapeutic extrem cu implicaii emoionale semnificative;
- asistentul medical va trebui s cunoasc i s neleag aceste aspecte atunci cnd ngrijete i
urmrete evoluia unui pacient cu afeciuni digestive;
- suportul nutriional poate fi administrat astfel:
16
1. suplimente orale
2. enteral (gastric, jejunal)
3. parenteral (periferic, central)
4. combinat.
- dac aportul nutritiv oral este imposibil sau insuficient, soluia cea mai potrivit este nutriia
enteral care respect fiziologia tubului digestiv;
- nutriia parenteral se impune mai mult ca o soluie adjuvant atunci cnd calea enteral nu
permite administrarea suportului nutriional.
Avantajele nutriiei enterale:
1. previne atrofia vililor intestinali prin aportul lumenal de substane nutritive
2. menine funcia de barier a mucoasei intestinale
3. previne translocaia bacterian
4. amelioreaz funcia imun cu profilaxia infeciei i a sepsisului
5. profilaxia ulcerului de stres
6. reduce colonizarea cu microorganisme patogene
7. este mai ieftin dect nutriia parenteral.
Contraindicaii ale nutriiei enterale
1. absolute:
- ischemie intestinal
- abdomen acut
- ileus mecanic
2. relative:
- ileus paralitic
- reziduu gastric important, peste 1 200 ml/zi
- vrsturi incoercibile
- diaree sever.
Cile de acces enteral:
- sonde
- stome.
1. Sonde de alimentaie
- alegerea sondei de alimentaie (lungime, material, diametru, numr de lumene) depinde de locul de
administrare (gastric, jejunal) i de statusul pacientului.
A. Sonda gastric
- se recomand de rutin
- se poate folosi att pentru administrarea continu ct i n bolus
- se folosesc sondele cu diametru ct mai mare pentru administrarea produselor nutritive dar
i pentru drenarea coninutului gastric (CH 14-16, 1 CH = 0,33 mm).
B. Sonda jejunal
- este indicat la:
a) pacienii cu reziduu gastric crescut i risc de aspiraie
b) pacienii ce prezint alterarea motilitii gastrice (parez gastric n diabetul zaharat)
c) pacienii cu pancreatit
- se recomand doar n administrarea continu a produselor nutritive.
2. Strome
- gastrostomia per cutanat endoscopic indicat pentru suportul nutriional de lung durat
(peste 20 zile);
- jejunostomia per cutanat endoscopic plasarea tuburilor sau cateterelor jejunale se face
intraoperator la aproximativ 20 cm de unghiul Treitz, poziia cateterului va fi verificat
radiologic.
Pentru administrarea dietelor enterale se folosesc sisteme de infuzare alctuite din pungi de
volum mare, 1-2 litri, conectate prin tubulatur special la nutripompe peristaltice cu debit fix (1-3
ml/min.) sau cu debit variabil (0,01 15 ml/min.) precum i dispozitive de agitare pentru
meninerea omogenitii soluiilor.
Pentru nutriia enteral se folosesc mai multe tipuri de soluii nutritive:
a) dietele integrale
17
- se obin prin mixarea alimentelor proaspete folosindu-se ca materii prime laptele natural sau
praf, ou crude, ulei de oia, iaurt, smntn, zahr, miere i unele preparate lichide
- coninutul caloric este 1-2 kcal/ml
- se administreaz dup ce sunt nclzite la termostat 370C timp de 3-4 ore.
b) diete monomerice
- sunt alctuite din aminoacizi mono sau oligozaharide i au coninut de lipide
- valoarea caloric 1 kcal/ml
- se absorb n totalitate n absena secreiilor enzimatice digestive.
c) dietele polimerice
- conin proteine, hidrai de carbon, lipide (peste 30% din valoarea caloric)
- valoarea caloric 1-2 kcal/ml
- au osmolaritate redus.
Aspecte practice ale alimentaiei pe sond
- pe sonda nazogastric sau gastrostom se prefer alimentarea n bolusuri.
Avantaje
- se pstreaz ritmicitatea fiziologic (300 500 ml la 3 4 ore=
- nu necesit dispozitive speciale de infuzare
- scade riscul contaminrii bacteriene.
Dezavantaje
- intoleran mai frecvent la cei cu sindrom de malabsorbie
- crete riscul aspiraiei pulmonare.
- pentru sondele transpilorice se recomand administrarea continu cu ajutorul nutripompei:
- se ncepe prin testarea toleranei digestive cu soluie Gesol (glucoz 40g, NaCl 2,5g, KCl
2,5g, NaHCo3 1,5g, H2O 1 000ml)
- apoi se introduce soluia enteral n ritm de 50 ml/or, crescndu-se acest ritm dac tolerana
este bun, cu cte 25 50 ml/h, la fiecare 24 ore.
Monitorizarea pacienilor cu nutriie enteral
- asistentul medical va urmri:
a) clinic
- distensia abdominal
- zgomotele intestinale
- frecvena, consistena, culoarea i volumul scaunului
- manifestrile pacientului: balonare, grea, vrsturi, dureri abdominale
b) paraclinic
- uree
- glicemie
- transaminaze
- proteinele
- lipidele
- colesterolul
- glicozuria.
Complicaiile nutriiei enterale
- sonde prea groase ( pot aprea senzaia de disconfort, esofagita, eroziuni esofagiene i
gastrice)
- malpoziia sondei ( n cile aeriene, n cavitatea peritoneal)
- obstrucia sondei (se previne prin splarea sondei cu 10 20 ml de ap la 6 8 ore sau ori de
cte ori se impune)
- perforaia gastric sau intestinal
- refluxul gastroesofagian i bronhopneumonia de aspiraie
Apar mai frecvent n cazul sondelor nazosogastrice
Se poate preveni prin:
- poziie semieznd (35 40,0)
- verificarea poziiei sondei i aspirarea reziduului gastric nainte de fiecare
admministrare (reziduu peste 150 ml amn administrarea alimentelor cu 2 ore
- evitarea soluiilor cu osmolaritate mare.
18
- sindromul diareic poate aprea datorit unei formule inadecvate (osmolaritate mai mare de
600 mOsm) sau unei rate de administrare prea mare:
Prevenirea colonizrii bacteriene se face utiliznd tehnici aseptice i administrarea
profilactic de antibiotice.
- complicaii metabolice (hiperglicemie, dezechilibre ionice).
Eficacitatea nutriiei enterale este influenat de :
- precocitatea instituirii acesteia
- folosirea unei tehnici corecte
- folosirea unei diete corespunztoare
- monitorizare adecvat
- msuri de ngrijire specifice.
Un suport nutriional adecvat mbuntete prognosticul pacientului sporind ansele de
supravieuire i recuperare ale acestuia.
Asistentul medical are un rol important bine delimitat i esenial n instituirea nutriiei
enterale. Ea trebuie s respecte algoritmul de desfurare al tehnicii innd cont de particularitile
bio-psiho-sociale ale pacientului pe care l ngrijete.
S nu uitm c n esen ,,a te hrni, a avea o bun nutriie reprezint una dintre cele 14
nevoi fundamentale ale fiinei umane, conform modelului conceptual al Virginiei Henderson, i c
este adevrat c ,,a mnca poate reprezenta una dintre bucuriile de baz ale vieii, c poate fi un
eveniment social, motivul pentru care ne dm jos din pat dimineaa, sau chiar idealul n via al
unora dintre noi, dar totodat poate fi i punctul de sprijin n momentul greu ncercat al suferinei.
Trebuie doar s ne amintim s mncm pentru a tri, i nu s trim pentru a mnca.
Cancer gastric Ingrijirea postoperatorie a bolnavului
Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfarsitul operatiei si completa vindecare a

bolnavului. Aceasta perioada dureaza de la cateva zile la cateva luni.
Obiectivele urmarite in ingrijirea postoperatorie:
1. Pregatirea salonului si a patului

Inca din timpul operatiei se pregateste salonul si patul pentru primirea bolnavului. Pentru a-i proteja
sistemul nervos, dupa operatie este bine sa fie plasat intr-o camera cat mai izolata, cu putine paturi.
Lumina sa fie redusa si difuza; in primele ore se va pastra chiar o stare de semiobscuritate. Daca
interventia s-a facut in narcoza si bolnavul doarme in primele ore lumina semiobscura il va ajuta in
perioada de trecere la somnul fiziologic. Temperatura din salon nu va depasi 20C. O temperatura
prea ridicata produce transpiratie si o usoara tahipnee, ceea ce contribuie la deshidratarea bolnavului.
Patul se pregateste cu lenjerie curata, musama, traversa si se incalzeste cu termofoare electrice sau
sticla cu apa calda, care se vor indeparta din pat la sosirea bolnavului pentru a nu-i produce
vasodilatatie generalizata cu scaderea consecutiva a tensiunii arteriale sau arsuri.
Langa patul bolnavului se pregateste sursa de oxigen cu umidificator, seringa si substante
medicamentoase calmante, cariotonice, pansamente, garou, vata, alcool, punga cu gheata, tavita
renala, plosca, urinarul.
2. Transportul bolnavului de la sala de operatie in salon se face cu targa sau caruciorul port-targa.
Bolnavul este invelit cu grija, fata va fi protejata cu tifon pentru a fi ferita de curenti de aer si a
peintampina complicatiile pulmonare.
3. Ingrijirea bolnavului in perioada postnarcotica. In perioada postnarcotica, pana la revenirea
completa a cunostintei, bolnavul va fi supravegheat. El nu poate fi lasat nici-un minut singur, caci
dupa narcoza pot surveni complicatii:
caderea inapoi a limbii;
tulburari de respiratie si circulatie;
asfixie.
Cateodata bolnavul are numai greata si face numai eventual eforturi pentru a voma, alteori elimina
continutul stomacal: suc gastric, bila, eventual mucozitati faringiene.
Functiile scoartei cerebrale nefiind inca restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra in agitatie,
19
incearca sa-si desfaca pansamentul.
4. Asigurarea unei pozitii comode. Pozitia bolnavului aflat inca sub influenta anesteziei va fi cea
orizontala, in decubit dorsal fara perna. Aceasta pozitie este favorabila in special pentru bolnavii care
au fost operati cu rahianestezie. Pozitia in decubit dorsal fund obositoare, dupa trezirea bolnavului el
este asezat intr-o pozitie pe care o suporta mai usor.
Inca din seara zilei in care s-a facut operatia se recomanda pozitia FOWLER. Bolnavul are
genunchii flectati (sustinuti pe perna moale, sub regiunea politee), pozitia care asigura relaxarea
musculaturii abdominale in scopul atenuarii durerilor locale.
5. Mobilizarea bolnavului. Se face cat mai precoce, gradat, chiar din prima zi dupa interventia
chirurgicala (pentru a preveni unele complicatii pulmonare, renale etc.), este necesar mobilizarea
membrelor inferioare insotite de miscari de respiratie.
Cu ajutorul unor haturi se va efectua mobilizarea activa in pat; se inlatura astfel contractura
peretelui abdominal.
6. Compensarea pierderilor de lichide:
se administreaza pe cale parenterala solutii hidroelectrolitice cu aport caloric (glucoza 5%, ser
fiziologic, clorura de potasiu);
se administreaza pe cale orala apa sau alte lichide (ceaiuri, compoturi), cu lingurita (600 700g).
7. Supravegherea functiilor vitale si vegetative. Se masoara si se inregistreaza zilnic in foaia de
observatie temperatura, pulsul, respiratia, T.A., diureza.
8. Asigurarea regimului alimentar. In primele trei patru zile dupa interventiile intraabdominale nu
se vor da lichide indulcite, lapte (prin fermentatie produc balonari).
Dupa rezectie sau anastomoza jejunala regimul va fi constituit astfel:
a) In primele doua zile bolnavul nu va ingera absolut nimic, administrandu-i-se pe cale parenterala
solutii cu electroliti si proteine;
b) In ziua a treia i se vor da bolnavului cateva inghitituri de ceai indulcit (l/2 l. in 24 h.);
c) In zilele urmatoare i se vor da treptat oua, iaurt, bulion de carne, in functie de reluarea tranzitului
intestinal.
ATENTIE! Dupa rezectia gastrica, bolnavii vor fi alimentati cu cantitati mici de alimente calde, la
intervale de doua trei ore.
9. Combaterea complicatiilor. Complicatiile digestive cele mai des intalnite sunt varsaturile si
balonarea postoperatorie.
Varsaturile cedeaza in majoritatea cazurilor repede dupa ingrijirile curente. Camera se aeriseste, in
jurul gatului se pun comprese reci. Daca varsaturile nu cedeaza la aceste ingrijiri, la indicatia
medicului se administreaza medicamente antivomitive (Emetiral, Torecan, Droperidol) sau prin
administrarea de neuroleptice. Cand voma este provocata de staza gastrica, se goleste stomacul prin
spalatura gastrica, indepartandu-se in acest fel din stomac o cantitate mare de substanta narcotica,
ceea ce dezintoxica organismul si restabileste motricitatea stomacului. Spalatura gastrica se poate
repeta la nevoie de doua trei ori pe zi.
Balonarile datorate parezei intestinului si hipertoniei sfincterelor se combat prin introducerea
tubului de gaze, prin administrarea intravenos a solutiei de clorura de potasiu, prin administrarea
extractului de lob posterior de hipofiza.
Sughitul se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe regiunea epigastrica, prin comprimarea
regiunii sino-carotidiene, prin administrarea peros de tinctura de valeriana (3 x 20 picaturi pe zi),
prin administrarea intravenos a solutiei de clorura de sodiu (20 60 ml. 20 %) sau administrarea de
novocaina (1 % 20 ml.).
Complicatiile pulmonare se previn prin efectuarea gimnasticii respiratorii, masajului la nivelul
toracelui, schimbarea pozitiei, mobilizarea precoce, combaterea preoperator a infectiilor (acute sau
cronice) cailor respiratorii, prin administrarea de antibiotice, expectorante, aspirarea secretiilor din
caile respiratorii.
Evisceratia (se poate produce la sfarsitul primei saptamani dupa interventia chirurgicala,
manifestandu-se printr-o durere vie aparuta brusc la nivelul plagii imediat dupa un efort de tuse,
stranut, varsaturi) se previne printr-o comprimare moderata a plagii operatorii cu palmele. In cazul in
care s-a produs se impune refacerea imediata a straturilor, chirurgicale.
20
Pregatirea constiincioasa a bolnavului pentru interventie si ingrijirea lui atenta pentru operatie
previn majoritatea complicatiilor postoperatorii.
INGRIJIREA PACIENTULUI CU TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE
Tumorile intestinului subtire sunt rare comparativ cu restul organelor digestive, dar se pare
ca frecventa crescuta a cancerului colonic se asociaza si cu cea a neoplasmului de intestin subtire
(probabil datorita alimentatiei sarace in fibre vegetale si bogate in grasimi si glucide rafinate).
Culegere de date
Majoritatea cancerelor de intestin subtire se grefeaza pe conditii predispozante existente, cum
ar fi:
- sindroamele de polipoza intestinala (prezenta unei multitudini de polipi cu o anumita structura
microscopica) in care prezentei polipilor colonici, care se pot maligniza, se asociaza polipi de
intestin subtire, stomac sau duoden plus alte leziuni gastrointestinale si chiar de alte organe, dar toate
cu potential de malignizare (de evolutie la cancer) mai mare decat in cazul unui singur polip;
- celiachia (vezi enteropatia glutenica) netratata poate duce la dezvoltarea unor tipuri microscopice
de cancer intestinal;
-boala Crohn cu localizare intestinala are, de asemenea, risc de malignizare mult mai mare decat la
populatia generala (care nu prezinta aceasta boala).
Deoarece intestinul subtire are multiple functii si deci celule specializate pentru fiecare din
ele, exista o larga varietate de tipuri histologice (microscopice) de cancere la acest nivel, cele mai
frecvente fiind: adenocarcinomul, carcinoidul si limfomul primitiv- denumirile aratand provenienta
celulara a neoplaziei.
1. Adenocarcinomul de intestin subtire

Cea mai frecventa forma histologica de cancer al tubului digestiv, deci si de intestin subtire, este
agresiv (invadeaza rapid structurile vecine si cele aflate la distanta- metastazare).
Manifestari de dependenta
- apar de obicei cand tumora este mare si a invadat vasele sau ganglionii limfatici vecini.
- fenomenele ocluzive apar tardiv datorita capacitatii mari de distensie si continutului lichid al
intestinului subtire.
-dureri abdominale colicative (tip \"ma ia si ma lasa\") urmate la un moment dat de un zgomot intens
(ca o bolboroseala) dupa care durerile cedeaza. Aceste simptome apar dupa mese, atunci cand
alimentele digerate ajung la nivelul zonei ingustate din intestin, ingustare (stenoza) produsa de
cresterea tumorii.Contractiile intense ale musculaturii peretelui intestinal necesare depasirii de catre
continut a zonei ingustate se traduc prin colicile abdominale iar zgomotul intens este determinat de
trecerea lichidului intestinal prin acea zona.
- manifestari ale hemoragiei digestive superioare sau inferioare: melena daca provine din duoden sau
melena si rar ca hematochezie daca provine din jejun sau ileon.
- insa majoritatea sangerarilor apar ca hemoragii oculte, invizibile cu ochiul liber dar deduse prin
dezvoltarea de catre pacient a anemiei feriprive.
- poate apare icterul mecanic prin obstructia cailor biliare.
- scadere ponderala
- se poate palpa uneori o formatiune abdominala.
- lichid de ascita (prin metastaze peritoneale) si ficat marit (prin metastaze hepatice), tumora a
invadat tot abdomenul (stadiul IV in clasificarea oncologica a cancerelor), tratamentul fiind
ineficient iar speranta de viata foarte mica.
Investigatiile care pot evidentia adenocarcinomul de intestin subtire sunt:
- proba Pansdorf (vezi metode de investigatie) care poate identifica prezenta unei formatiuni ce
proemina in interiorul intestinului; vede esofagul, stomacul, duodenul si intestinul subtire cu ajutorul
bariului.
- entero RMN (examinare cu rezonanta magnetica speciala a intestinului subtire) evidentiaza
ingrosarea peretelui intestinal prin tumora;
21
- ulterior se vor face explorari pentru stadializarea cancerului (CT cu substanta de contrast,
arteriografia) diagnosticul de certitudine fiind pus insa pe baza examinarii microscopice a piesei de
rezectie, dupa interventia chirurgicala.
2. Tumorile carcinoide
Sunt un tip special de cancer de intestin subtire deoarece deriva din celule speciale care produc
substante (hormoni) ce regleaza procesul de digestie si miscarile tubului digestiv dar secretate in
cantitate mare produc si manifestari la nivelul altor organe.
adenocarcinomului.
- colici abdominale nu prin subocluzie (tumorile carcinoide se dezvolta spre exteriorul peretelui
intestinal) ci prin fibroza ce cuprinde de la exterior intestinul;
- sindromul carcinoid exprimat prin inrosirea brusca a fetei, cu diaree dupa efor fizic, stress sau
pranz iar mai rar se asociaza si cu lipsa de aer cu zgomot specific crizei de astm (wheezing).
Majoritatea acestor sindroame apar insa in stadiul cu metastaze hepatice si nici atunci
intotdeauna, deci nu ne ajuta la diagnosticarea precoce a acestui tip tumoral.
Investigatiile necesare diagnosticarii unei tumori carcinoide de intestin subtire sunt:
- dozarea 5-HIA- 5-Hydroxyindoleacetic Acid in urina/24 ore;
- Octreo-Scan (in fapt o scintigrafie cu o substanta numita Octreotid marcata radioactiv) ce
evidentiaza tumora si o stadializeaza.
3. Limfomul intestinal
Limfocitele, celule cu rol in imunitatea organismului, sunt prezente atat in sange cat si
peretele tubului digestiv si al altor aparate si sisteme (de ex. aparatul respirator), formand tesutul
limfoid al mucoasei. Cand intervine o mutatie genetica la nivelul acestor celule, ele se inmultesc
necontrolat, astfel aparand leucemiile sau limfoamele. Acestea din urma pot fi primitive, adica iau
nastere de la nivelul tesutului limfoid intestinal in cazul nostru sau pot fi sistemice, cu debut in sange
si afectare intestinala in stadiile tardive.
In functie de tipul limfocitar, limfoamele se impart in doua mari categorii: limfom Hodgkin
(cu malignitate joasa si anumite caracteristici speciale) si non-Hodgkin, mult mai agresive si care
afecteaza frecvent tractul gastrointestinal. O alta clasificare imparte limfoamele dupa celula din care
deriva: limfocitul B sau T.
Limfomul primitiv intestinal- tipul cel mai frecvent de limfom ce afecteaza tubul digestiv,
desi hematologic reprezinta doar aproximativ 5% din toate limfoamele.
Conditii predispozante pentru dezvoltarea limfomului primitiv intestinal:
- enteropatia glutenica cu pacientul care nu tine dieta
- infectia cu virusul HIV si mai ales cei care deja au dezvoltat SIDA
- infectii enterale si parazitoze numeroase la populatia din bazinul Mediteranei- limfomul
mediteranean
Cel mai frecvent, limfoamele apar ca niste ulceratii intinse in suprafata, ca o pata de ulei dar pot fi si
sub forma de pliuri ingrosate sau ca noduli si chiar polipi.
In evolutia bolii, limfomul se extinde la ganglionii abdominali, apoi la cei toracici si in ultimul
stadiu, infiltreaza splina si chiar organe non-limfoide.
Manifestari de dependenta sunt:
1. durerea abdominala tip colica, ulterior asociind greturi si varsaturi pana la ocluzie, in cazul
tumorilor obstructive;
2. scaune moi initial apoase, apoi cu picaturi uleioase (steatoree- datorita instalarii sindromului de
malabsorbtie);
3. lipsa de putere, lipsa poftei de mancare, scadere in greutate semnificativa, febra.
Rar apare hemoragia digestiva, exteriorizata mai ales ca melena sau sangerare microscopica cu
anemie feripriva ca singur indiciu ce sugereaza prezenta hemoragiei digestive.
Diagnosticul se bazeaza pe:
- proba Pansdorff ce poate evidentia ulceratii, polipi, noduli, stenoze localizate in diferite segmente
ale intestinului subtire
22
- enteroscopia ar putea preleva si biopsii din aceste zone patologice dar metoda nu este folosita
frecvent iar biopsia poate iesi negativa datorita situarii in profunzimea peretelui a infiltratului
limfoid. Videocapsula nu este indicata atunci cand exista suspiciunea de stenoza (ingustare) deoarece
se poate impacta la acel nivel, cu ocluzie secundara.
- CT sau RMN pentru evaluarea extensiei bolii
- examenul histopatologic al piesei de rezectie chirurgicala stabileste diagnosticul exact.
Problema de dependenta, sursa de dificultate:
- anxietate legat de ateptarea interveniei chirurgicale;
- alterarea strii de nutriie, mai puin dect necesitile organismului, legat de anorexia;
- diareea;
- hipertermie;
- durere legat de prezena i extinderea procesului tumoral, aparitia fibrozei;
- depresie, legat de prognosticul rezervat al afeciunii neoplazice;
- lipsa de cunotine legate de modificrile de comportament i stil de via pe care le
presupune afeciunea actual.
Obiective:
- pacientul sa exprime reducerea anxietii;
- pacientul pa prezinte mbuntirea statusului nutritional;
- pacientul sa-si regleze temperatura;
- sa fie controlata durerea;
- pacientul sa fie suplinit in satisfacerea nevoilor fundamentale;
- pacientul sa accepte diagnosticul i sa-si adapteze comportamentul i stilul de via la situaia dat.
fa de diagnosticul i prognosticul bolii;
nesiguran ale pacientului;
- asistentul medical va ncuraja modificarea comportamentului alimentar cu mese mici i repetate,
neiritante gastric;
- va masura si nota functiile vitale si vegetative;
- va pregati pacientul pentru investigatii;
- va recolta prodsele biologice pentru examene de laborator;
- va realiza zilnic bilanul hidric intrri ieiri i va cntri pacientul, pentru a putea
aprecia scderea, meninerea sau creterea n greutate;
- va monitoriza atent pacientul n vederea identificrii manifestrilor deshidratrii (sete,
mucoase uscate, pliu cutanat lene, tahicardie);
- va administra medicatia prescrisa de medic si va urmari efectul acesteia;
- se vor administra antiemetice conform indicaiilor medicului;
- asistentul medical va administra analgetice conform indicaiilor, dar un rol deosebit de important l
are cointeresarea pacientului n controlarea senzaiei dureroase (modificarea poziiei, asigurarea unui
mediu linitit i confortabil, restrngerea vizitelor) i metodele nefarmacologice de ameliorare a
durerilor (masaj, aromoterapie, meloterapie);
- va pregati pacientul preoperator la indicatia medicului;
- va acorda ingrijiri postoperatorii;
-va ajuta pacientul s-i exprime ngrijorarea i teama fa de suferina actual;
- pacientul va fi ncurajat s-i exprime nelinitea n modul su personal;
- pacientului i se va rspunde onest la toate ntrebrile i va fi implicat n stabilirea deciziilor
terapeutice;
- de multe ori pacientul are nevoie de momente de intimitate, cnd poate s plng i dorete s fie
singur; acestea este necesar s fie respectate!
- este important suportul emoional din partea echipei medicale, dar va fi respectat personalitatea
pacientului i relaia acestuia cu familia;
- este foarte important respectarea perioadelor de odihn, controlul medical periodic, respectarea
modificrilor recomandate legat de stilul de via.
23
INGRIJIREA PACIENTULUI CU BOALA CROHN - INFLAMATIA
COLONULUI
Definitie
Boala Crohn este o afectiune inflamatorie intestinala (face parte din familia bolilor
inflamatorii intestinale - BII), care determina inflamatia si ulceratia tractului digestiv. Poate afecta
orice portiune a tubului digestiv, insa are predilectie pentru partea terminala a intestinul subtire
(ileon) si intestinul gros (colon). Boala Crohn afecteaza straturile profunde ale tubului digestiv,
cauzand ulceratii la acest nivel.
Culegerea datelor
Boala Crohn este deseori intalnita la mai multi membrii ai aceleasi familii (transmitere genetica).
Nu se cunoaste exact de ce unele persoane devolta boala, insa exista studii medicale de specialitate
care au dovedit existenta anumitor factori declansatori (triggeri), ce pot declansa boala prin diferite
mecanisme imune.
S-a dovedit faptul ca boala poate fi declansata de aparitia unui raspuns imun anormal impotriva
bacteriilor intestinale saprofite (care se gasesc in mod normal la nivelul intestinului gros) sau prin
mecanisme imune complexe secundare unor infectii cu diferite bacterii sau virusi (Mycobacterii
tuberculoase, Yersinia enterolitica, E.coli, B. fragilis).
Se stie, de asemenea, ca factorii de mediu au un rol important in aparitia bolii. Fumatorii au un risc
crescut de a dezvolta boala.
Factori de risc
Factorii care pot agrava simptomele bolii Crohn si pot duce la complicatii sunt urmatorii:
- administrarea anumitor medicamente;
- infectii;
- tulburari hormonale (este mai frecventa in randul femeilor);
- stresul accentuat;
- fumatul.
Factorii de risc in aparitia bolii Crohn sunt urmatorii:
- istoric familial de boala Crohn. Rudele de gardul I, ale bolnavilor cu boala Crohn (copii, frati,
surori) au un risc crescut de a dezvolta si ei boala;
- fumatul;
- populatiile de evrei Ashkenazi.
Datorita faptului ca boala Crohn are o componenta imuna, exista o afectare si a altor organe,
precum ochii (tulburari vizuale), articulatiile (dureri articulare), rash cutanat (eruptii cutanate) sau
ficatul (inflamatia tesutului si cailor biliare). Exista mai multe afectiuni cu simptome asemanatoare
bolii Crohn, cele mai des intalnite in clinica medicala fiind diverticulita si abcesele intestinale.
- dureri abdominale cronice si recidivante, descrise de pacient ca si crampe intense si intermitente.
Durerea abdominala poate varia de la un caz la altul, intre o durere difuza si mai putin intensa, pana
la o durere intensa si progresiva. Abdomenul pacientilor cu boala Crohn, poate fi sensibil la palpare;
- numar mare de scaune, de cele mai multe ori intre 10 si 20 de scaune moi, mucoase, mai rar
mucopurulente (in cazurile complicate). Uneori pacientul relateaza aparitia unor scaune nocturne;
- scaderea apetitului alimentar, anorexie;
- febra, mai ales pe parcursul perioadelor de acutizare (datorate inflamatiei). Febra ridicata poate
semnifica aparitia unor complicatii, precum infectia ulceratiilor intestinale sau formarea de abcese
(colectii purulente);
- scaderea in greutate, datorata in special diareei si lipsei poftei de mancare;
- manifestarile anemiei: paliditate, cefalee, vertij, tahicardie, hipoTA, etc..
24
- usturimi la nivelul cavitatii bucale, asociate cu leziunile caracteristice din boala Crohn (in cazuri
mai rare, leziunile pot aparea si la nivelul mucoasei bucale);
- deficiente nutritionale, precum deficitul de vitamina B12, deficitul de acid folic si fier precum si
deficitul de vitamine liposolubile. Aceste deficiente apar secundar slabei absorbtii intestinale de
alimente, datorata inflamatiei si leziunilor intestinale;
- ileus.
Boala Crohn poate cauza manifestari si in afara tubului digestiv:
- artralgii (dureri ale articulatiilor), artrite migratorii (umflarea, inflamatia articulatiilor), uneori
independent de boala initiala, putand aparea artrita reumatoida
- irita, iridociclita, uveita, conjunctivita (afectiuni inflamatorii a ochiului), care pot cauza tulburari
vizuale grave
- rash cutanat (eruptii la nivelul pielii), eritem nodos, afte, ulcere la nivelul cavitatii bucale
- inflamatia cailor biliare;
- tromboze,inflamatia vaselor sanghine.
Problemele pacientului:
- diconfort legat de durere, rash;
- diaree/ eliminare inadecvata de materii fecale legata de inflamatia mucoasei intestinale;
- alimentatie inadecvata prin deficit legata de anorexie;
- dispnee legata de circulatia inadecvata;
- alterarea tegumentelor si mucoaselor legata de deficitul nutritional
- comunicare ineficace la nivel senzoriomotor;
- anxietate.
Obiective:
- pacientul sa exprime confort fizic si psihic;
- pacientul pa prezinte mbuntirea statusului nutritional;
- pacientul sa-si regleze temperatura;
- sa fie controlata durerea;
- pacientul sa fie suplinit in satisfacerea nevoilor fundamentale;
- pacientul sa accepte diagnosticul i sa-si adapteze comportamentul i stilul de via la situaia dat.
- va asigura alimentatia adecvata( parenterala daca este cazul);
- va explica pacientului motivele respectrii planului terapeutic cu toate aspectele sale: farmacologic,
dietetic, stil de via.
INGRIJIREA PACIENTULUI CU RECTOCOLITA HEMORAGICA
Rectocolita hemoragica(RCUH) este o afeciune inflamatorie nespecific, care intereseaz

mucoasa, reprezentata de existenta unor leziuni cu caracter ulcerativ purulent localizate in
regiunea rectosigmoidiana, dar in 30% din cazuri poate cuprinde colonul in intregime, fr a
depi vavula ileocecal. Boala evolueaza in pusee, cu perioade de liniste relativa. Ingrijirea
intraspitaliceasca se asigura in timpul puseelor acute.
25
1.Culegerea datelor
Circumstante de aparitie: persoane cu varste cuprinse intre 24-45 ani, etiologie neprecizata,
frecvent boala de familie.
- manifestari ale rectitei : rectoragii, diaree cu produse patologice i tenesme rectale.
- in cazul extinderii colonice (recto-colit), se adaug durerile abdominale, inapetena, scderea
ponderal i paloare(anemia).
- ca i n boala Crohn, exist afectri extradigestive: oculare (uveite); artrite; tegumentare (eritem
nodos, pioderma gangrenosum); hepatice (percolangit, steatoz hepatic).
-in megacolonul toxic - forma sever (fulminant) a rectocolitei: apariia a pn la 20 scaune
diareice-sangvinolente/zi, dureri abdominale intense, distensie abdominal, febr, dezechilibre
hidro-electrolitice majore.
Rectocolita ulcerohemoragic reprezint o stare preneoplazic. Riscul de malignizare
crete pn la 10% n formele de pancolit, cu evoluie ndelungat (de peste 10 ani).
Investigatii:
- Hemoleucograma i markerii biochimici ai sindromului inflamator
- Coprocultura
- Clisma baritat (trebuie utilizat cu pruden)
- Endoscopia digestiv
- Ecografia abdominal, hidrosonografia colic, ecografie endorectal
- Biopsia
- alterarea eliminarilor intestinale,
- hipertermie,
- deficit de volum de fluide,
- anxietate,
- risc de alterare a starii generale, cauzata de hemoragii si perforatii ale colonului.
3.Obiective:
- pacientul sa prezinte stare de bine fizic,
- sa prezinte eliminari intestinale normale,
- sa fie echilibrat hidroelectrolitic si sa aiba o alimentatie de crutare a intestinului in fazele
acute,
- sa diminueze anxietatea pacientului,
- sa se prelungeasca perioadele de liniste.
4.Interventii:
- asistenta asigura repausul fizic si psihic al pacientului in perioadele evolutive,
- pregateste pacientul pt. examenul endoscopic si radiologic si-l ingrijeste dupa examinare;
- asigura alimentatia pacientului, in perioadele acute regim hidric, apoi supe de zarzavat
imbogatite cu gris si orez, branza de vaci, oua moi, carne fiarta, piure de morcovi, sarea fiind
permisa;
- in caz de denutritie regimul este hipercaloric. Reechilibrarea hidroelectrolitica se realizeaza
prin transfuzii de sange integral sau plasma, hidrolizate de proteine, solutie Ringer;
- supravegheaza scaunul pacientului si caracteristicile acestuia si noteaza in foaie,
monitorizeaza pulsul, T.A. si le noteaza in foaia de temperatura, evalueaza semnele de
deshidratare si informeaza medicul cand constata prezenta lor;
- recolteaza sange, materii fecale, urina pentru examenele de laborator,
- administreaza medicatia prescrisa antiinflamatoare, antiinfectioasa, simptomatica ( corticoterapie,
salazopirina, antispastice ) si urmareste efectele acestora, aplica tratamentul radioterapic cand
acesta este recomandat, ca tratament local clisme medicamentoase cu cortizon, tanin;
- furnizeaza pacientului cunostintele necesare pentru ingrijirea sa la domiciliu, care sa asigure
prelungirea perioadelor de liniste;
- pregateste pacientul pentru interventia chirurgicala cand se impune necesitatea acesteia,
- psihoterapia este foarte utila pentru a diminua anxietatea pacientului.
26
INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER AL
COLONULUI l AL RECTULUI
Definitie
Cancerul de colon este o afectiune tumorala a colonului (intestinului gros).

Cancerul rectal afecteaza ultimii centimetri ai colonului, astfel incat
impreuna cele doua afectiuni poarta denumirea de cancere colorectale.
Majoritatea cancerelor de colon debuteaza ca si proliferari benigne de
celule, sub forma polipilor colonici. In timp, unii dintre acesti polipi se pot
transforma malign in cancer de colon.
Cauze
Nu este clar ce anume cauzeaza cancerul de colon.
1. Modificarile precanceroase de la nivelul colonului
2. Mutatiile genetice mostenite care cresc riscul de a face cancer de colon
3. Polipoza adenomatoasa familiala- este o afectiune rara care determina aparitia de mii de polipi pe
mucoasa intestinului gros si a rectului. Persoanele cu polipoza adenomatoasa familiala au un risc
crescut de a dezvolta cancer de colon inaintea varstei de 40 de ani.
4. Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar
Numit si sindromul Lynch, creste considerabil riscul de cancer colonic inaintea varstei de 50 de ani..
Daca exista cazuri de cancer de colon in familie este indicat sa cereti medicului sa efectuati aceste
teste.
Factorii care predispun la aparitia cancerului de colon:
- Varsta inaintata. 90% dintre persoanele diagnosticate cu cancer de colon au peste 50 de ani.
Cancerul de colon poate aparea si la tineri, dar aceste cazuri sunt rare;
- Rasa neagra. Afro-americanii au un risc mai ridicat de a dezvolta cancer de colon decat celelalte
persoane;
- Istoricul personal de cancer colorectal sau polipoza colonica. Persoanele care au avut un cancer de
colon sau polipi colonici au un risc mai ridicat de a dezvolta afectiunea;
- Afectiunile intestinale inflamatorii. Boala Crohn si rectocolita ulcero-hemoragica favorizeaza
dezvoltarea cancerului intestinului gros;
- Sindroamele genetice precanceroase. Astfel de afectiuni sunt polipoza familiala si sindromul Lynch
(cancerul colonic ereditar nonpolipozic);
- Istoricul familial de cancer colorectal sau polipoza colonica.
- Dieta saraca in fibre si bogata in grasimi. Cancerul de colon si cancerul rectal pot fi asociate
cu dieta saraca in fibresi bogata in grasimi si calorii. Consumul de carne rosie si carne procesata
predispun la aparitia cancerului colonic;
- Sedentarismul. Stilul de viata lipsit de activitate fizica poate favoriza aparitia cancerului de colon,
in timp ce exercitiul fizic regulat are efecte inverse;
- Diabetul. Persoanele care sufera de diabet insulino-rezistent pot avea un risc mai mare de a
dezvolta cancer de colon;
- Obezitatea. Persoanele obeze pot avea un risc crescut de cancer de colon si de mortalitate prin
cancer colonic, comparativ cu persoanele normoponderale;
- Fumatul creste riscul de cancer de rect si colon;
- Alcoolul etilic. Consumul regulat de alcool predispune la cancer colorectal;
- Radioterapia directionata spre cavitatea abdominala pentru tratarea altor fome de cancer poate
creste riscul de aparitie al cancerului de colon.
Investigatii:
1. teste de snge: hemoleucograma - arata anemie hipocrom microcitar, prin deficien de Fe;
combinarea cu deficitul de vitamina B12 sau folat determin anemie macrocitar;
- teste funcionale hepatice: sunt de obicei normale, chiar i n cazul metastazelor hepatice;
- testele de inflamaie: VSH crescut;
27
- testul hemoragii oculte- pozitiv.
2. Colonoscopia + biopsie;
3. Utilizarea razelor X pentru a realiza o imagine a colonului. Necesita utilizarea de substante de
contact precumsulfatul de bariu. Se poate vizualiza conturul intestinului. Prin insuflarea ulterioara de
aer se poate vizualiza conturul mucoasei colorectale, investigatie ce poarta denumirea de proba cu
dublu contrast. Bariul ramane atasat un timp de mucoasa ce captuseste intestinul, creand astfel o
imagine de rezolutie buna a interiorului tubului digestiv;
4. Tomografia computerizata (CT). Colonoscopia virtuala combina imaginile de tomografie
computerizata pentru a crea o imagine detaliata a colonului. Se recomanda in cazurile in care
colonoscopia nu poate fi efectuata.
5. Polipoza adenomatoasa familiala si cancerul colorectal nonpolipozic ereditar pot fi detectate
prin testare genetica.
- Cancerul colonului drept: durere discret, dar persistent i neinfluenat de calmante, localizat n
flancul sau fosa iliac dreapt; balonare abdominal; diaree rezistent la tratament; pierdere n
greutate, astenie, dinamie; starea subfebril, paliditate,vertij, i sngerrile apar mai tardiv.
- Cancerul colonului stng se manifest prin dureri (jumtate din cazuri), ca o jen n flancul sng,
cu balonare i gaze; durerea crete progresiv n intensitate i cedeaz la masaj abdominal; mai trziu,
apar fenomene stenozante cu constipaie i fals diaree, care uureaz bolnavul. Scaunele pot cpta
un caracter sanguinolent. Tulburrile dispeptice sunt foarte rare i starea general se menine bun
mult timp.
- Cancerul rectului se evideniaz la nceput cu fenomene de constipaie, cu jen la defecare, la
nceput mai redus, apoi cu caracter de tenesme. De multe ori constipaia este urmat de scaune moi,
cu mucus, snge i puroi. Scaunul devine anevoios, suprtor i este urmat de o senzaie de evacuare
incomplet; alteori, scaunul apare subire ca un creion sau n form de panglic. Durerea se
accentueaz i este resimit n pelvis, n sacru, n coapse. Mai trziu bolnavul devine palid,
inapetent, pierde n greutate.
Probleme de dependenta:
- alterarea eliminarilor intestinale;
- disconfortul abdominal persistent;
- alimentatie inadecvata prin deficit;
- fatigabilitatea;
- anxietate.
Obiective:
- pacientul sa prezinte stare de bine fizic si psihic,
- sa prezinte eliminari intestinale normale,
- sa fie echilibrat hidroelectrolitic ;
- sa aiba o alimentatie de crutare a intestinului in fazele acute,
- sa se mbunteasca statusul nutriional;
- sa diminueze anxietatea pacientului;
- sa se reduca riscul alterrii strii generale.

- va supraveghea apariia manifestrilor clinice sugestive pentru hemoragia digestiv inferioara;
- va urmri scaunele: culoare, consisten i aspect;
28
- va asigura alimentatia adecvata( parenterala daca este cazul);
- va ajuta pacientul s-i exprime ngrijorarea i teama fa de suferina actual.
INGRIJIREA PACIENTULUI CU APENDICITA ACUTA
Definitie
Apendicita acuta este afectiunea in care apare o inflamatie a apendicelui cecal. Odata pornit
procesul inflamator acesta nu poate fi stopat medicamentos, tratamentul acestei afectiuni fiind
chirurgical.
Culegere de date
Cauze
- infecia microbian;
- constipaia cronic;
- parazitoze;
- infecii generale;
- obstructia lumenului, a cavitatii organului, fie datorita unei proliferari limfatice stimulate bacterian
sau a unui mic corp strain (sambure, samanta).
- poate fi luata in discutie si o predispozitie genetica pentru obstructia lumenului apendicular
cauzatoare de apendicita, plecand de la observatia ca sunt familii cu mai multi subiecti
apendicectomizati (operati de apendicita) decat altele.
- durerea - are initial sediul in epigastru (capul pieptului) si periombilical, pentru ca ulterior sa-si
modifice sediul in fosa iliaca dreapta, frecvent iradiind la nivelul membrului inferior drept; durerea
este de intensitate diferita si variabila de la un stadiu la altul; daca initial are aspectul unui disconfort
abdominal, ulterior poate deveni intensa si chiar cu aparare musculara (abdomenul devine tare la
palpare);
- inapetenta;
- greata si varsaturile;
- scaune moi si frecvente/ scaune tari la 3-4 zile;
- meteorism;
- subfebrilitatea este posibila;
- stare de oboseala;
- in cazul localizarilor pelvine a apendicelui la aceste simptome se mai pot asocia tenesme rectale cu
diaree.
- la copii mici- atipic - doar varsaturi, somnolenta, dificultati in alimentare, constipatie etc.
- la pacientii varstnici poate imbraca forme pseudoocluzive - cu simptome asemanatoare ocluziei
intestinale, si pseudotumorale - simptome asemanatoare tumorilor cecale.
Diagnostic:
Sunt anumite semne cu o specificitate mai mare:
- semnul Blumberg, apasare profunda si apoi eliberare imediata a peretelui abdominal, semn urmat
de o durere de scurta durata la acest nivel, ceea ce reprezinta o dovada a iritatiei peritoneale, implicit
o suferinta abdominala acuta sau acutizata
- semnul psoasului - palparea fosei iliace drepte si recomandarea bolnavului sa ridice membrul
inferior drept intins, observandu-se o intensificare a durerii la acest nivel.
Investigatii
Analize de laborator
Specific pentru apendicita acuta sunt:
- leucocitoza moderata - cresterea leucocitelor in sange (globulele albe), uzual ajungand la valori de
10.000/mmc dar putand ajunge si la 20-30.000/mmc in cazurile grave
- mai pot fi evidentiate modificari in cadrul ionogramei in cazurile cu varsaturi si deshidratari
29
- sumarul de urina - este un examen de laborator uzual pentru un diagnostic diferential cu o afectiune
a tractului urinar
- testul de sarcina pentru femeile tinere ce prezinta aceasta simptomatologie.
Imagistica
Examenele imagistice uzuale sunt:
- radiografia abdominala simpla sau cu substanta de contrast (irigografia sau radiografia
gastroduodenala);
- ecografia abdominala;
- tomografia computerizata.
Problemele si sursele de dificultate ale pacientului:
- disconfort abdominal legat de durere
- constipatia sau diareea legata inflamatia apendicelui si cecului;
- intoleranta digestiva legata de disconfortul digestiv;
- hipertermie legata de procesul infectios;
- anxietate legata de actul chirurgical.
Obiective:
Pacientul :
- sa-si exprime diminuarea durerii;
- sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
- sa prezinte temperatura in limite normale;
- sa si regleze eliminarile intestinale;
- sa inteleaga necesitatea interventiei chirurgicale.
Interventii:
Asistenta medicla:
- asigura repaus la pat;
- suprima alimentatia peroral;
- efectuaza recoltarile de probe biologice: Hl, glicemie, uree, probe hepatice, examen sumar urina,
TC,TS, grup sanguin, Rh;
- pregateste pacientul pentru investigatii;
- hidrateaza pacientul parenteral cu solutii hidratante pentru corectarea volemiei si combaterea
acidozei;
- aplica punga cu gheata in regiunea fosei iliace drepte;
- masoara si noteaza functiile vitale si vegetative;
- administreaza medicatia prescrisa de medic si va urmari efectul acesteia;
- ajuta pacientul s-i exprime ngrijorarea i teama fa de suferina actual;
- pregateste pacientul pentru interventia chirurgicala cand se impune necesitatea acesteia;
- ingrijeste pacientul postoperator;
INGRIJIREA PACIENTULUI CU OCLUZIA INTESTINALA
Definiie
OCLUZIA INTESTINALA este un sindrom clinic caracterizat prin oprirea complet i
persistent a tranzitului intestinal, deci imposibilitatea evacurii de materii fecale i gaze , cu
consecintele sale, indiferent de cauza si mecanism .
Culegere de date
1. Ocluzii mecanic: determinat de:
- un obstacol intrisec: tumori, corp strin, proces tuberculos, invaginarea unei anse intestinale,
fecaloame;
30
- extrinsec: brid ce apare n urma unui proces inflamator, inel de eventraie, hernie, rsucirea
anselor,etc.)
2. Ocluzii funcionale: au ca substrat stimuli nervoi determinai de cauze variate:
- excitaii care pornesc de la intestin (spasme ale musculaturii declanate de inflamaii ale mucoasei,
diverse revrsate n cavitatea peritoneal);
- excitaii care pornesc de la nivelul vaselor mezenterice (embolia, infarctul mezenteric);
- excitaii care se transmit de la distan pe cale nervoas ca urmare a unor colici renale, biliare,
apendiculare, ovariene;
- excitaii determinate determinate de intoxicaii;
- excitaii provenite de la sistemul nervos determinate de leziuni neurologice, tulburri psihice.
- depind de localizarea acesteia- la nivelul intestinului subtire sau a celui gros;
a) durere:
- se instaleaz brusc n caz de volvus, trangulare prin brid;
- se instaleaz lent n caz de neoplasm, n acest caz vorbim de sindrom subocluziv;
- n toate tipurile de ocluzii mecanice, durerea are caracter colicativ, spasmidic, intermitent.
b) oprirea de materii fecale i gaze- ileus;
Totusi, in obstructia partiala, pot fi prezente diareea si tranzitul unor mici cantitati de gaze. In cazul
ocluziei complete, tranzitul intestinal poate fi prezent daca exista materii fecale in aval de obstructie.
c) meteorism abdominal, distensie abdominala din cauza incetarii peristalticii si acumularii de
lichide si gaze in intestin;
d) clapotaj intestinal;
e) voma; nu se intalneste in mod obisnuit in ocluzia intestinului gros (colonul);
f) alte semne: scaune sanghinolente, constipaie alternat cu diaree, ondulaii peristaltice ale
peretelui abdominal, prezena unei formaiuni tumorale;
g) febra, frisoane in infectii peritoneale;
h) teama, neliniste;
i) manifestari generale: la nceput starea general nu este modificat, apoi dup 2-5 zile apar
modificri accentuate , ntr-un stadiu avansat pacientul este dispneic, oliguric, puls slab sau rapid,
tensiunea scade.
Examinri paraclinice:
1. Hemograma modificat: Hct, Hb crescute datorit hemoconcentraiei; leucocitoz, crete potasiul
i azotul.
2. Radiografii abdominale efectuate n clinostatism i ortostatism;
3. Ecografia abdominla.
4. Examen computer tomografic al abdomenului. CT poate ajuta medicul sa diferentieze intre o
obstructie partiala si una completa si poate ajuta la diagnosticul majoritatii cancerelor. Pe CT se pot
vedea semne care sa arate prezenta strangulatiei in portiunea afectata a intestinului
5. Tranzit baritat. Desi nu este folosit la fel de des ca si radiografia abdominala simpla si CT in
diagnosticul obstructiilor, acesta poate diferentia ocluziile partiale de cele complete. Cand se
suspicioneaza prezenta unei perforatii intestinale, va fi folosita o substanta de contrast
numita gastrografin in loc de bariu.
Problemele si sursele de dificultate ale pacientului:
- disconfort abdominal legat de durere
- constipatia sau diareea legata inflamatia apendicelui si cecului;
- intoleranta digestiva legata de disconfortul digestiv;
- hipertermie legata de procesul infectios;
- anxietate legata de actul chirurgical.
Obiective:
Pacientul :
- sa-si exprime diminuarea durerii;
- sa fie echilibrat hidroelectrolitic si acido- bazic;
- sa prezinte temperatura in limite normale;
- sa prezinte tranzit intestinal normal pentru materii fecale si gaze;
- sa fie echilibrat psihic;
31
- sa inteleaga necesitatea interventiei chirurgicale.
Interventii:
Asistenta medicla:
- asigura repausul fizic si psihic al pacientului;
- monteaza perfuzia, supravegheaza perfuzia, permabilitatea cateterului,reactia la cateter;
- introduce sonda de aspiratie intestinala si aspira lichidul intestinal;
- suprima alimentatia peroral;
- in funcie de cantitatea aspirat , de pierderile de electrolii, proteine, lichide se face reechilibrare
pacintului cu lichide i elemente de substituie pn la mbuntirea parial a strii generale i
normalizarea aproape de normal a constantelor umorale.
- efectuaza recoltarile de probe biologice: Hl, glicemie, uree, probe hepatice, examen sumar urina,
TC,TS, grup sanguin, Rh;
- pregateste pacientul pentru interventia chirurgicala cand se impune necesitatea acesteia;
- ingrijeste pacientul postoperator;
- in ocluziile funcionale a caror cauza declanatoare este cunoscut, se aplic tratamentul medical
adecvat;
- suport psihologic al pacientului si familiei si reinsertie sociala a pacientului cu
colostoma (deschiderea alternativa a intestinului gros la nivelul peretelui abdominal creata pentru
evacuarea materiilor fecale) temporara sau definitiva.
PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI CAILOR BILIARE
- ciroza hepatica
- tumorile ficatului,
- abcesele ficatului,
- chistul hidactic hepatic,
- litiaza biliara,
- colecistita acuta.
INGRIJIREA PACIENTULUI CU CIROZA HEPATIC
Ciroza hepatic se definete prin existena unor leziuni difuze ce asociaz fibroza extensiv
cu nodulii de regenerare, anomalii structurale ce dezorganizeaz arhitectonica normal a ficatului.
Leziunile sunt rezultatul necrozei hepatocitare, ciroza constituind etapa final, ireversibil n
evoluia unui numr mare de afeciuni hepatice nsoite de inflamaie cronic.
1. Culegerea datelor
In apariia cirozei hepatice au fost implicate mai multe cauze:
- alcool
- hepatitele virale tip B, C, D
- boli metabolice: hemocromatoza, mucoviscidoza
- boli biliare: obstrucii biliare intra sau extra hepatice
- obstrucia venelor hepatice
32
- medicamente i alte substane toxice.
Cirozele hepatice se produc prin persistena aciunii factorilor etiologici i prin activarea
sistemului imun, ceea ce are ca rezultat necroza hepatocitar, distrugerea parenchimului hepatic,
reacia mezenchimal inflamatorie i sclerozant, procesele regenerative nodulare.
Manifestri de dependenta
A. etapa asimptomatic
- ciroza hepatic este descoperit ntmpltor cu ocazia unui examen clinic, echografic sau de
laborator ce evideniaz o hepatomegalie ferm, nedureroas.
B. etapa simptomatic
- se manifest prin semnele insuficienei hepatocelulare i cele ale hipertensiunii portale.
I. Manifestri ale insuficienei hepatocelulare
1. manifestri cutanate
- icter (nsoit de urini hipercrome i uneori prurit)
- stelue vasculare localizate la nivelul feei, membrelor superioare i toracelui
- eritroza palmar sau plantar.
2. modificri ale fanerelor
- hipocratism digital,
- unghiile albe;
3. manifestri endocrine
- amenoree;
- sterilitate la femei;
- hipogonadism la brbai;
- ginecomastie;
- reducerea pilozitii;
4. manifestri cardiovasculare
- tahicardie;
- scderea tensiunii arteriale;
- creterea debitului cardiac;
5. encefalopatia hepatic
- stadiul I flopping, tremor, ntrerupere brusc i scurt a tonusului muscular;
- stadiul II confuzie, activitatea psihic ncetinit;
- stadiul III com mai mult sau mai puin profund, fr semne de focalizare, cu crize
convulsive;
II. Manifestrile hipertensiunii portale
Hipertensiunea portal se definete prin creterea presiunii n vena port peste 15 mm Hg, sau prin
creterea gradientului presional porto-cav peste 5 mm Hg.
Hipertensiunea portal se manifest prin:
- manifestari ale fenomenelor hemoragipare( epistaxis, gingivoragii, echimoze), ale
anemiei( tegumente palide, oboseala, tahicardie, hipotensiune arteriala, cefaee, vetij) i
susceptibilitate la infecii;
b) circulaia venoas colateral cu apariia clinic a unei circulaii venoase periombilicale n ,,cap de
meduz.
Diagnostic
Examenul fizic
Volumul ficatului poate fi normal, sczut sau crescut, uneori ficatul poate fi nepalpabil din cauza:
a) grosimii peretelui abdominal,
b) unei ascite abundente,
c) sau a atrofiei organului.
Explorri biologice
1. sindrom bilioexcretor crete fosfataza alcalin
2. sindrom hepato citolitic cretere uoar a transaminazelor TGP, TGO
3. sindrom inflamator - cresc gamaglobuline
- crete Ig A n cirozele alcoolice
- crete Ig M n cirozele biliare primitive
- crete Ig G n cirozele virale.
33
4. sindrom hepatopriv scade fibrinogenul
- timpul de protrombin este prelungit
- scderea albuminemiei
- anemie prin caren de acid folic, hipersplenism, hemoragii oculte digestive
- trombocitopenie.
Examene imagistice
1. examen endoscopic
- este indispensabil n cazul suspiciunii de ciroz hepatic
- permite aprecierea consecinelor hipertensiunii portale asupra circulaiei venoase i mucoasei
tractului digestiv superior
- poate evidenia:
- varice esofagiene
- leziuni ale mucoasei gastrice (eroziuni, gastropatia congestiv, ectaziile vasculare).
2. echografia
- permite aprecierea modificrilor parenchimului hepatic i a semnelor de hipertensiune
portal
(splenomegalie, ascita, ngroarea peretelui vezicular ce capt aspect de dublu contur).
3. rezonana magnetic nuclear
- permite o bun vizualizare a vaselor hepatice dar nu este necesar n mod obligatoriu n
practic.
4. puncia biopsic hepatic
- este indispensabil deoarece diagnosticul de ciroz hepatic este un diagnostic histologic.
- excs de volum lichidian,
- fatigabilitate,
- deficit de autoingrijire,
- alterarea integritatii tegumentelor,
- risc de complicatii ( ascita ), hemoragii epistaxis, hemoragie digestiva superioara, coma
hepatica.
3.Obiective:
- pacientul sa prezinte stare de confort fizic si psihic,
- pacientul sa se poata alimenta si sa-si mentina starea de nutritie si echilibru
hidroelectrolitic,
- tegumentele sa fie curate, integre, fara leziuni de grataj,
- pacientul sa cunoasca modul de viata, de alimentatie,
- pacientul sa se poata autoingriji
4.Interventii:
- asistenta asigura repausul la pat 16-18 ore/ zi in decubit dorsal sau in pozitia adoptata de
pacientul cu ascita masiva, care sa-i faciliteze respiratia;
- reduce la maxim efortul fizic al pacientului prin deservirea acestuia la pat, pt. a-i conserva
energia;
- mentine igiena tegumentara, a lenjeriei si a mucoaselor, ingrijeste cavitatea bucala, indeosebi
in caz de gingivoragie si gust amar;
- recolteaza sange, urina pentru examenul de laborator in vederea evaluarii functiei hepatice;
- supravegheaza scaunul, urina ( cantitatea si culoarea ), icterul tegumentar, greutatea corporala si
le noteaza in foaia de temperatura;
- hidrateaza pe cale orala pacientul cand este permis si pe cale parenterala in celelalte
situatii;
- alimenteaza pacientul cu produse lactate, zarzavaturi, fructe fierte, coapte, supe, piureuri de
zarzavat ( alimentele sunt desodate ).
- educa pacientul si antreneaza familia pentru a respecta alimentatia si normele de viata
impuse, in functie de stadiul bolii;
- respecta normele de prevenire a infectiilor nasocomiale, avand in vedere receptivitatea
34
crescuta a pacientului la infectii;
- pregateste pacientul si materialele necesare pentru punctia abdominala exploratoare sau
evacuatoare si ingrijeste pacientul dupa punctii;
- supravegheaza comportamentul pacientului si sesizeaza semnele de agravare a starii sale,
sesizeaza aparitia semnelor de insuficienta hepatica, administreaza medicamentatia
hepatoprotectoare, corticoterapia si medicatia calmanta a pruritului;
- pregateste pacientul in vederea interventiei chirurgicale pentru transplant hepatic la indicatia
medicului.
Tratament
Are urmtoarele obiective:
1. sevrajul alcoolic n cirozele alcoolice;
2. evitarea medicamentelor hepatotoxice;
3. tratamentul ascitei:
- repaus la pat,
- puncie evacuatorie a ascitei,
- regimul desodat,
- administrarea de diuretice (spironolacton, furosemid).
4. tratamentul inflamaiei lichidului de ascit se face conform examenului bacteriologic
i antibiogramei, empiric se poate administra Augumetin, Ciprofloxacin.
INGRIJIREA PACIENTULUI CU ABCESUL HEPATIC
Definitie
Abcesul hepatic este o colectie de puroi in ficat.
In functie de microbii cauzali, abcesele hepatice pot fi:
Abcese hepatice piogene, reprezinta 80% din abcesele hepatice, si sunt date de diferiti
microbi, de obicei asociati.
Abcesele hepatice amoebiene, apar de obicie in zona tropicala sau subtropicala, sunt cauzate
de Entamoeba histolytica, reprezinta cca 10% dintre abcesele hepatice.
Abcesele hepatice fungice, date de diferite specii de Candida, reprezinta cca 10% dintre
abcesele hepatice.
1. Culegerea datelor
Exista mai multe situatii care fac ca o persoana sa poata face un abces hepatic:
Infectii abdominale favorizate de:
o Colangita
o Litiaza bilaira
o Stricturi ale canalelor biliare
o Diverticulita
o Apendicita
o Boala Crohn
o Ulcer perforat
o Ciroza hepatica
o Cateterisme pe caile biliare
o Interventii chirurgicale hepatobiliare
Cancere
Biopsia hepatica
Traumatisme hepatice
Endoscardita bacteriana
Infectii in diferite zone ale organismului (flegmoane, furuncule, abcese, etc).
Diabeticii si cei cu imunitatea scazuta din diferite cauze, fac mai frecvent abcese hepatice.
Durere in zona hepatica
35
Febra, transpiratii, frisoane
Greata, varsaturi
Anorexie, scadere in greutate
Uneori tuse si oboseala la efort
Icter
Ficat marit (hepatomegalie) si dureros la palpare.
Diagnostic
- investigatii de laborator sau imagistice:
VHS este crescut;
Numarul de leucocite este crescut;
Hemoglobina este scazuta;
Analizele hepatice (ALT, fosfataza alcalina, bilirubina sunt crescute, iar albumina scazuta)
Hemoculturile sunt pozitive la jumatate sintre pacientii cu abces hepatic;
Radiografia pulmonara arata ridicarea diafragmului drept, eventual pleurezie dreapta;
Ecografia hepatica arata localizarea si marimea abcesului, si poate servi la punctionarea
percutana a abcesului;
Examenul CT are acelasi utilitate ca ecografia, depistand in plus si abcesele mai mici;
In unele situatii poate fi necesar examenul RMN sau cel angiografic;
Culturile din puroiul abtinut prin punctia abcesului pot evidentia agentul cauzal si
sensiblitatea lui la antibiotice.
- hipertermie,
- intoleranta digestiva,
- dispnee,
- fatigabilitate,
- deficit de autoingrijire,
- risc de complicatii (septicemie, rupere in cavitatea peritoneala, deces in 5-18% din cazurieri, mai
frecvent la diabetici, imunodeprimati, cancerosi).
3.Obiective:
- pacientul sa exprime stare de confort fizic si psihic,
- pacientul sa fie echilibrat nutritional si hidroelectrolitic,
- pacientul sa prezinta functii vitale in limite normale;
- pacientul sa prezinte temperatura in limite normale;
4.Interventii:
- monteaza perfuzia, supravegheaza perfuzia, permabilitatea cateterului, reactia la cateter;
- efectuaza recoltarile de probe biologice;
- mentine igiena tegumentara, a lenjeriei si a mucoaselor;
- supravegheaza scaunul, urina ( cantitatea si culoarea ), icterul tegumentar, greutatea corporala si
le noteaza in foaia de temperatura;
- hidrateaza pe cale orala pacientul cand este permis si pe cale parenterala in celelalte
situatii;
- asigura alimentatia pacientului respectand dieta;
- respecta normele de prevenire a infectiilor nasocomiale,;
- pregateste pacientul si materialele necesare pentru punctia hepatica- drenajul abcesului se poate
face prin punctie sub ecograf sau CT si ingrijeste pacientul dupa punctii;
36
- supravegheaza comportamentul pacientului si sesizeaza semnele de agravare a starii sale, ale
aparitia semnelor complicatiilor;
- pregateste pacientul in vederea interventiei chirurgicala(se indica in cazurile care nu se rezolva prin
celelalte metode, in abcesele mai mari de 5cm, in cele cu mai multe compartimente sau in cele care
se rup in cavitatea peritoneala);
- acorda ingrijiri postoperator;
- asigur condiiile de mediu adecvate (camer izolat, aerisit,temperatur adecvat,
semiobscuritate);
-ncurajeaz pacientul s comunice cu cei din jur, s-i exprime emoiile, nevoile, frica, opiniile;
- aplic tehnici de psihoterapie adecvate.
INGRIJIREA PACIENTULUI CU CHIST HIDATIC HEPATIC
= o tumoare lichidian benign, incapsulat, generat de forma larvara a Taeniei echinococcus

granulosus.
1.Culegere de date
Taenia echinococcus prezinta o gazda intermediara (oaia) si una definitiva (cainele). Omul reprezinta
o gazda intermediara accidentala, infestarea realizandu-se prin ingestia oualor viermelui, ce prezinta
o mare rezistenta in mediu, putand supravietui chiar si 1 an. Ouale inghitite ajung la nivelul
intestinului subtire, traverseaza peretele enteral si trec in circulatia porta. De aici ajung in tot
organismul, insa principalul filtru este ficatul; alte localizari mai frecvente sunt plamanul, creierul.
- dureri abdominale difuze,
- meteorism,
- stare subfebrila,
- icter(ruptura chistului in caile biliare),
- in cazul rupturii in caile biliare apare triada clasica: colica biliara, icter, urticarie.
- ruptura minora a chistului, ce determina cresterea intensitatii durerii si reactii alergice (prurit,
eritem). O ruptura majora poate determina o reactie anafilactica importanta, ce poate fi fatala daca
nu e intervenit prompt.
- manifestari specifice infectiei chistului (primara sau secundara rupturii ei in arborele biliar)
Diagnostic
Laborator: de obicei nespecific.
- fosfataza alcalina, GGT, bilirubina totala si directa;
- Leucocitoza infectarea chistului;
- 25% - eozinofilie;
- 30% - hipogamaglobuline;
- Teste serodiagnostice: ELISA, imunoelectroforeza;
Imagistica:
- Radiografie abdominala pe gol: nespecifica; prezenta calcificarilor;
- Ecografie: evidentiaza chistul si prezenta veziculelor fiice;
- Tomografie computerizata: 98% sensib
ilitate; diagnostic diferential cu alte boli chistice hepatice (chist amoebian, abces);
- colangiopancreatografia endoscopica retrograda va evidentia comunicarea dintre chist si caile
biliare, in caz de icter;
- RM: nu e folosit de rutina;
Alte teste: testul Casoni - abandonat!
- hipertermie,
37
- fatigabilitate,
- risc de complicatii (ruptura chistului in cavitatea peritoneala, ceea ce duce la urticarie, soc
anafilactic, eozinofilie si implantare secundara in mezouri sau in alte viscere.)
3.Obiective:
- pacientul sa exprime stare de confort fizic si psihic,
4.Interventii:
- monteaza perfuzia, supravegheaza perfuzia, permabilitatea cateterului, reactia la cateter;
- efectuaza recoltarile de probe biologice;
- mentine igiena tegumentara, a lenjeriei si a mucoaselor;
- supravegheaza scaunul, urina ( cantitatea si culoarea ), icterul tegumentar si le noteaza in foaia
de temperatura;
- asigura alimentatia pacientului respectand dieta;
- respecta normele de prevenire a infectiilor nasocomiale,;
- supravegheaza comportamentul pacientului si sesizeaza semnele de agravare a starii sale, ale
aparitia semnelor complicatiilor;
- pregateste pacientul in vederea interventiei chirurgicala(se indica in cazurile care nu se rezolva prin
celelalte metode, in abcesele mai mari de 5cm, in cele cu mai multe compartimente sau in cele care
se rup in cavitatea peritoneala);
- acorda ingrijiri postoperator;
- asigur condiiile de mediu adecvate (camer izolat, aerisit,temperatur adecvat,
semiobscuritate);
- ncurajeaz pacientul s comunice cu cei din jur, s-i exprime emoiile, nevoile, frica, opiniile;
- aplic tehnici de psihoterapie adecvate.
NGRIJIREA BOLNAVULUI CU LITIAZ BILIAR

Definiie:
Litiaza biliar este prezena calculilor la nivelul veziculei biliare i/sau cilor biliare.
Culegerea datelor
Circunstante de aparitie
Boala este ntlnit mai ales la femei cu vrsta mai mare de 40 de ani.
Factori ce favorizeaz litogeneza: ereditatea, obezitatea i regimul alimentar hipercaloric;
suferinele tubului digestiv i glandelor anexe; infecii.
Din punct de vedere al compoziiei calculilor, ntlnim 4 situaii:
- calculi de colesterin de culoare galben i aspect muriform.
- calculi pigmentri mici, negri, cu numeroase epue.
- calculi micti rezultai din amestecul colesterin, ei cu bilirubina; au culoare maronie iar forma este
variat: sferici, ovali, piramidali.
- calculi de bilirubinat de calciu de culoare alb-sidefie i form rotund; sunt radioopaci.
Manifesteri d dependenta(simptomatologie):
~ Simptomele variaz n funcie de localizarea calculilor i de existena concomitent a unei
infecii.
a) Uneori litiaza este necunoscut i este descoperit ntmpltor la un examen radiologie al
abdomenului.
38
b) Frecvent pacientul prezint un sindrom dispeptic cu perioade dureroase de durat foarte scurt.
Concomitent apare intolerana la anumite alimente, vrsturi, limba devine sabural iar palparea n
hipocondrul drept n inspir profund (manevra Murphy) este dureroas.
c) Alteori - crize intermitente - colica hepatic (colica biliar) ce constau ntr-o durere intens n
hipocondrul drept cu iradiere interscapulo-humeral dreapt, n umrul drept sau n loja lombar
dreapt. Ea se nsoete de grea i vrsturi i apare de obicei seara i noaptea, dup un prnz
bogat n lipide. Bolnavul este anxios, imobil, nu suport atingerea n hipocondrul drept. Durata
colicii este variabil: de la 30 minute la cteva zile.
d) Frecvent debuteaza in cursul noptii (de cantus gali cand canta cocosii), datorita in principal
pozitiei orizontale care favorizeaza deplasarea calculilor catre gura colecistului. Mobilizarea acestora
in calea biliara principala este responsabila de aparitia icterului mecanic (se datoreaz prezenei unui
calcul n coledoc) , iar inflamatia cailor biliare este insotita, pe langa durere si icter, de febra.
e) Tot in acest cadru este descrisa cefaleea sau migrena biliara, adesea atenuata dupa varsaturi
bilioase.
Explorri funcionale:
a) Examenele biologice evideniaz: leucocitoz i sindrom inflamator biologic n cazul
complicaiilor infecioase. n colica biliar poate apare o cretere pasager a transaminazelor,
amilazelor, alterarea testelor de colestaz.
b) Metode imagistice de evideniere a calculilor:
1. Echografia este cea mai folosit explorare. Este bine tolerat, nu exist inconvenientul iradierii,
se poate face i n puseu dureros, repetndu-se de cte ori este nevoie. Poate identifica calculi de
peste 2-3 cm diametru.
2. Examenul radiologie simplu (pe gol) al abdomenului permite numai identificarea calculilor
radioopaci (cu coninut calcar).
3. Colecistografia oral, larg utilizat, folosete substan de contrast iodat administrat per os.
Substana se elimin n bil i se concentreaz n colecist. Are eficien maxim n litiaza vezicular
i permite vizualizarea calculilor radiotranspareni.
4. Colangiocolecistografia i.v. este o metod invaziv n care substana de contrast este administrat
n bolus sau perfuzie i.v. Permite evidenierea calculilor localizai n colecist sau n cile biliare
principale.
5. Tomografia computerizat are sensibilitate redus n decelarea litiazei biliare dar permite
vizualizarea calculilor din cile biliare principale.
Problemele pacientului
a) disconfort,
b) intoleranta digestiva,
c) hipertermie,
d) alterarea tegumentelor si mucoaselor,
e) risc de deshidratare,
f) anxietate,
g) deficit de cunostinte.
Obiective:
-sa fie ameliorate confortul fizic si psihic al pacientului;
-pacietul sa nu mai prezinte greturi/varsaturi;
-pacietul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
- pacientul s aprezinte temperatura in limite normale;
-pacientul sa respecte regimul alimentar;
-pacientul sa si exprime acceptul de a primi informatii.
Interventii:
Prioriti de ngrijire:
- asigura repaus fizic;
- supravegheaza funciilor vitale si vegetative: puls, TA, respiraie, aspectul urinei i al materiilor
fecale, al varsaturilor ,cu notarea modificrilor in foaia de temperatura;
- supravegheaza durerea notand caracteristicile ei;
- asigur administrarea dietei corespunztoare;
Regim igieno-dietetic: n colic i cteva zile dup aceea dieta este hidric. Ulterior se recomand a
39
nu se consuma alimente colecistokinetice: ou, smntn, frica, maionez, ciocolat, rntauri,
grsimi. Se evit fumatul i consumul de cafea.
- aplica masuri de profilaxie a infeciilor si a complicaiilor.
Intervenii proprii (autonome):
-comunicare,
-igiena,
-mobilizare/transport,
-cntrire,
-educaie- instruieste pacientul cu privire la regimul de viata.
Intervenii delegate:
-pregteste pacientul pentru investigaii si tehnici,
-recolteaza sange pentru examene de laborator;
-administreaz medicaia prescris.
Tratamentul: are ca scop calmarea durerii i evitarea instalrii sau tratarea complicaiilor.
Tratamentul medicamentos al durerii colicative biliare presupune administrarea parenteral sau n
perfuzie litic i.v. de anticolinergice (Atropin, Scobutil), antispastice (Papaverin, Miofilin),
analgezice (Algocalmin, Piafen). Pentru sedare se administreaz Diazepam injectabil i.m. iar greaa
i vrsturile se combat cu Metoclopramid, Torecan, Emetiral injectabile.
Tratamentul chirurgical - tratamentul de elecie al litiazei biliare este colecistectomia chirurgical
deschis sau laparoscopic. Intervenia chirurgical este completat obligatoriu de explorarea
radiologic a cilor biliare pentru a preciza neexistena calculilor n coledoc. n cazul n care se face
aceast constatare, se intervine pentru extragerea integral a acestora.
INGRIJIREA PACIENTULUI CU COLECISTITA
Colecistita acut
Colecistita acuta este entitatea patologica determinata de inflamatia acuta a veziculei biliare,
caracterizata prin dureri abdominale, fenomene de iritatie peritoneala la nivelul hipocondrului drept,
febra, leucocitoza. In peste 90% din cazuri elementul etiologic major il reprezinta litiaza.
Culegerea datelor
Cauze:
1. litiaza vezicular i cistic;
2. torsiunea, angulaia i cudarea canalului cistic;
3. malformaia canalului cistic;
4. prezena anomaliilor vasculare;
5. fibroza secundar inflamaiei canalului cistic;
6. compresiunea cisticului prin aderen;
7. periduodenita;
8. inflamaia i edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic;
9. blocarea prin parazii (ascarizi);
10. compresia de ctre ganglionii limfatici hipertrofici;
11. infiltraia neoplazic;
12. colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.
Adesea factori predispozanti cresc riscul pacientilor de a dezvolta staza biliara:
-dietele de infometare,
-nutritia parenterala,
-analgezicele narcotice,
-lipsa mobilizarii dupa interventii chirurgicale.
Hipovolemia si socul predispun la ischemie. Ischemia poate sa apara si in vasculitele vaselor mici si
medii, complicatie a chimioembolizarii hepatice.
- durerea abdominal este declanat de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grsimi,
tocturi, prjeli, mezeluri, maionez sau de produse celulozice: mazre, fasole, varz. Sediul
40
reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare i subxifoidian. De multe ori ncepe n
epigastru, unde poate fi discret, dar se continu cu violen spre dreapta.
Iradierea este neuniform. n colica biliar tipic durerea iradiar dorsal n dreapta, urcnd uneori
spre vrful omoplatului, mai rar cobornd n zona lateral. Tot att de caracteristic este i iradierea
n umrul drept. Rar se propag descendent spre flancul i fosa iliac dreapt, situaie extrem de
periculoas, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se ntlnete iradiere
precordiala. Dac boala se asociaz cu pancreatita, durerea va iradia n barsau n regiunea
lombar superioar predominant stnga. Dac procesul inflamator determin perforaia veziculei,
intensitatea durerii scade n hipocondrul drept (prin dispariia distensiei veziculare), n schimb
durerea se generalizeaz n tot abdomenul (peritonita biliar).
Intensitatea durerii este inegal de la cea frust la cea foarte violent. Uneori este att de intens,
nct bolnavul evit s inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi
i progresiv. Durata este variabil, pe msur ce procesul inflamator avanseaz, durerea devine
sever i persistent. n general durerea abdominal din colecistita acut nu cedeaz dect parial i
temporar la analgezice i antispastice.
- greaa nsoit de vrsturi. Iniial se elimin alimentele consumate, stagnate obinuit intragastric,
dup care apare coninutul bilios, uneori n cantitatea mare. Eforturile mari de vom cu evacuri
explozive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice.
- anorexie - aversiunea fa de alimente este total;
- balonare epigastric sau difuz datorit parezei intestinale;
- flatulenta-eliminarea de gaze poate fi suprimat i constipaia frecvent;
- manifestari generale sunt nelipsite: cefalee, agitaie, uneori frison i febr(dac predomin infecia
cilor biliare),
- icterul este rar ntlnit i este provocat de extinderea inflamaiei la canalul coledoc, de prezena
unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaiei la cile biliare intrahepatice. El nu este foarte
intens i nu este nsoit de prurit.
- frecvena pulsului este paralel cu creterea temperaturii, rar pulsul este aritmic.
- hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale,
- coronarienii pot face crize anginoase veritabile.
Examene complementare colecistit
Examenele complementare contribuie alturi de examenul clinic la punerea diagnosticului, la
instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive i la confirmarea vindecrii.
Ele cuprind:
a. analize biologice;
b. analize radiologice;
c. alte examene.
a. Analize biologice
41
Variaii n cadrul bolii i condiii de
Analiza Limite fiziologice producere
Hemoleucograma complet: 4-5 mil./mm3

-Hematii 4.000-10.000/mm3
-Leucocite 250.000-
-Trombocite 400.000/mm3
-Polinucleare:
neutrofile 65%
eozinofile 2-3%
bazofile 0,5-1%
-Mononucleare: Leucocitoza crete pn la
limfocite 25-28% 15.000/mm3 n formele necomplicate Tubajul
monocite 6-7% ale bolii, cu neutrofilie.
plasmocite
-Hemoglobin: Leucocitoza crete peste
brbat 13,5-17,5 g% 20.000/mm3 n formele complicate.
femeie 12-16 g%
-Hematocrit: La bolnavii vrstnici sau cu sistem
brbat 41-53% imunitar deficitar valorile sunt normale
femeie 36-46% i n formele severe ale bolii.
Viteza de sedimentare a 3-5 mm la 1 or
hematiilor 5-10 mm la 2 ore Poate crete n prezena infeciei.
Enzimele serice:
- TGO transaminaza
glutamooxalacetic 4-13 U.I.
- TGP transaminaza
glutamopiruvic 5-17 U.I. Cresc valorile n prezena icterului.
Hiperamilazemie i hiperamilazurie
- Amilaze serice 230-2.700 U.I./1 moderat, n cazul asocierii cu
- Amilaze urinare 5.000-8.000 U.I./1 fenomene de pancreatit acut.
Bilirubina total: 0,8-1 mg% Hiperbilirubinemie, cu predominena
- direct (conjugat) 0,025 mg% celei directe n inflamaia canalului
- indirect (neconjugat) 70% din total coledoc sau n calculoza coledocian.
Teste funcionale hepatice:

- colesterol total 150-200 mg% Scad rar, atunci cnd procesul
- colesterol esterificat 90-110 mg% inflamator invadeaz patul vezicular i
- lipide totale 400-800 mg% cnd parenchimul zonei este invadat de
- fibrinogen 200-400 mg% procese necrotice pericolecistice.
duodenal
n practic se efectueaz tubajul Meltzer-Lyon i mai rar tubajul minutat. Prin introducerea n
duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:
- bila A (coledocian), galben-aurie. Se instileaz sulfat de magneziu.
- bila B (vezicular), vscoas, castaniu nchis.
- bila C (hepatic), galben clar.
Probele A, B i C se recolteaz n eprubete sterile care se vor examina din punct de vedere:
- Microscopic: se pot evidenia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite n numr mare (proces
inflamator).
- Citologic: se evideniaz eventualii parazii (lamblii).
- Bacteriologic: din bila B se realizeaz bilicultur i antibiogram.
- Biochimic: se determin cantitatea de sruri biliare, vscozitatea i pH-ul.
La extragerea bilei pot aprea urmtoarele situaii patologice:
42
1. Lipsa bilei A arat existena unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o hepatit toxic sau
o intoxicaie cu ciuperci.
2. Bila A iese amestecat cu snge fapt ce arat existena unui cancer duodenal sau al capului de
pancreas.
3. Dac bila A iese tulbure exist o angiocolit.
4. Lipsa bilei B reprezint existena unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului vezical
sau canalului cistic.
5. Evacuarea bilei B n cantitate foarte mare, urmat de ameliorarea evident a strii bolnavului,
relev o hipotonie biliar.
6. Lipsa bilei C relev obstrucia canalului hepatic comun.
7. Apariia tardiv a bilei C n cantitate mic i nsoit de durere n hipocondrul drept, relev
hipertonie biliar.
b. Examene radiologice
- Radiografia abdominal pe gol: poate evidenia calculi radioopaci, vezicul de porelan, bil
calcic, calculi n ileon, aer n arborele biliar (n cazul fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoas
n lumen i n peretele vezicular (n colecistita emfizematoas).
- Colecistografia: este o radiografie cu substan de contrast: Razebil- tablete administrate oral.
Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informaii asupra prezenei
calculilor i asupra funciei colecistului.
- Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substan de contrast:
Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (d aspecte despre forma, sediul,
dimensiunile colecistului) i funcional (arat puterea de concentrare, contractilitatea i evacuarea
colecistului dup prnzul Boyden). Se face cu pruden, doar atunci cnd bilirubinemia scade sub 3
mg%. Are indicaie major n suspiciunea clinic de litiaz coledocian;
- Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) ;
- Scintigrama hepato-biliar de eliminare: este o metod de explorare radioizotopic.
Folosete ca trasor izotopul 99-Techneiu, asociat cu o substan care se elimin din hepatocit n
cile biliare.
c. Alte examene
- Ecografia: este foarte valoroas n stabilirea diagnosticului de litiaz biliar. Ea ofer informaii
despre colecist, starea hepatocoledocului i modificrile pancreatice satelite.
- Tomografia computerizat: poate preciza grosimea pereilor veziculari, calculii (numr,
dimensiune, aspect), densitatea coninutului biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia.
- Electrocardiograma: n caz de suferin coronarian preexstent, colecistita acut accentueaz
fenomenul de ischemie coronar i agraveaz episoadele de angin la vechii anginoi, att clinic ct
i electrocardiografic.
INGRIJIREA PACIENTULUI CU COLECISTITA CRONICA
Colecistitele cronice sunt afectiuni inflamatorii cronice ale veziculei biliare, de obicei
secundare unor focare cronice aflate la distanta.
Culegerea datelor
Cauze: infectioase, chimice, alergice, neuro-hormonale, distrofice.
Infectiile sunt adesea factori determinanti.
Existenta litiazei biliare este un factor important in aparitia colecistitei cronice.
Afectiunile digestive (colita, apendicita, boala ulceroasa) pot provoca colecistite secundare.
Printre factorii chimici incriminati mentionam refluarile de suc pancreatic in colecist, sarurile
de aur, dozele mari si repetate de barbiturice, abuzul de antibiotice cu eliminare biliara etc.
- simpla jena in hipocondrul drept, pana la colica biliara, asociata cu alte manifestari. Durerile pot fi
insotite de migrene, greata, balonare, gust amar, uneori constipatie. Durerea poate iradia in epigastru
sau posterior in umarul drept si uneori chiar in bara. Durerea poate fi insotita de varsaturi care se
repeta la anumite intervale de timp, mai ales dupa alimentatie copioasa sau stres.
- senzatie de plenitudine postprandiala, balonari abdominale, uneori arsuri epigastrice;
43
- scadere in greutate, din cauza faptului ca evita sa se alimenteze, pentru a evita declansarea colicilor
si varsaturilor;
- alternanta de diaree constipatie;
- puseuri febrile de scurta durata, insotite de dureri in hipocondrul drept si de sensibilitate la palpare
- oboseala cu capacitatea de munca scazuta;
- somn agitat cu cosmaruri.
Investigatii:
- ecografia abdominala precizeaza absenta/prezenta calculilor si poate evidentia eventuale
modificari anatomice: polipi, staza, hipertonie, etc.
- investigarea veziculei cu substanta de contrast prin care se verifica modul de functionare a acesteia.
- examenul tubului digestiv cu suspensie de Bariu, asa cum se face in mod obisnuit, poate surprinde
eventualele modificari ale stomacului, duodenului in special, sau restul intestinului, care sunt
corelate cu bolile biliare.
- pentru demonstarea infectiei si cautarea microbilor implicati se mai efectueaza: hemoleucograma,
V.S.H.-ul, hemoculturi (in infectii grave).
-disconfort,
-intoleranta digestiva,
-hipertermie;
-alimentatie inadecvata prin deficit;
-risc de deshidratare,
-anxietate,
-deficit de cunostinte.
Obiective:
-sa fie ameliorate confortul fizic si psihic al pacientului;
-pacietul sa nu mai prezinte greturi/varsaturi;
-pacietul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
-pacientul sa respecte regimul alimentar;
-pacientul sa si exprime acceptul de a primi informatii.
Interventii:
Prioriti de ngrijire
Asistenta medicala:
- asigura repaus fizic in perioadele dureroase;
- supravegheaza funciilor vitale si vegetative: puls, TA, respiraie, aspectul urinei i al materiilor
fecale, al varsaturilor,cu notarea modificrilor in foaia de temperatura;
- asigur dieta corespunztoare; recomanda servirea de mese in cantitate mica - 4 - 5 mese / zi pentru
a asigura o buna golire a veziculei;
Regim igieno-dietetic: n colic i cteva zile dup aceea dieta este hidric. Ulterior se recomand a
nu se consuma colecistokinetice: ou, smntn, frica, maionez, ciocolat, rntauri, grsimi. Se
evit fumatul i consumul de cafea.
Intervenii proprii (autonome):
-comunicare,
-igiena,
-mobilizare/transport,
-cntrire,
-educaie- instruirea pacientului cu privire la regimul de viata.
Intervenii delegate:
-pregteste pacientul pentru investigaii si tehnici,
-recolteaza sange pentru examene de laborator;
- alimenteaza si hidrateaza parenteral pacientul daca este cazul;
-administreaz medicaia prescris:
analgezice
44
antispastice
administra de colecistokinetice pentru a combate staza veziculara
antiemetice pentru varsaturi.
- pregateste pacientul pentru interventia chirurgicala.Colecistectomia laparoscopica este indicatia de
electie.
PATOLOGIA CHIRURGICALA A PANCREASULUI
- pancreatita acuta,
- pancreatita cronica,
- neoplasmul de pancreas.
INGRIJIREA PACIENTULUI CU PANCREATITA
PANCREATITA ACUT - este un proces inflamator acut al pancreasului, caracterizat prin durere
abdominal insotita de creterea enzimelor pancreatice n snge si urin, datorat autodigestiei
glandei prin activarea intracanaliculara a enzimelor proprii. In cazuri rare enzimele pancreatice au
valori normale sau sunt crescute numai in urina sau numai in sange.
Culegerea datelor
Cauzele principale ale pancreatitei acute sunt:
Alcoolismul (peste 50% din cazuri)
Litiaza biliara (pietrele la
fiere)
Obezitatea
Traumatisme abdominale in zona pancreasului, accidentale sau chirurgicale
Ulcerul gastric perforat in pancreas
Unele infectii bacteriene (tuberculoza, infectii pulmonare), parazitoze digestive, mycoplasma
pneumoniae, campilobacter sau infectii virale (hepatita, oreillon, virusul HIV).
Medicamente anticonceptionale, diuretice, metronidazol, azatioprina, cortizon, aspirina (la
copil)
Boli autoimune
Cresterea trigliceridelor din sange
Alte cauze
Fibroza chistica
Sindromul hemolitic uremic
Boala Kawasaki
Hiperparatiroidismul
Hipercalcemie
Sindromul Reye
ERCP
Pancreatita cronica are ca factori de risc urmatoarele situatii:
Episoade repetate de pancreatita acuta
Alcolismul (peste 70% din cazuri)
Trigliceride crescute
Hiperparatoroidismul
Unele medicamente enumerate anterior
Litiaza biliara
Litiaza pancreatica
45
Obezitatea
Malformatii pancreatice (pancreasum divisum)
Tulburari autoimune
Interventii chirurgicale pe tubul digestiv
Pancreatita acuta
1. Durerea abdominala epigastrica, cu debut in general brusc, este constanta si severa, exacerbata
adesea de mers si pozitia decliva si ameliorata in pozitie sezanda sau flectata inainte. In general
durerea iradiaza posterior insa poate iradia si in dreapta sau la stanga (durere in bara).
2. Grea i vom
Varsaturile sunt un semn constant (80% din cazuri) si precoce. Sunt persistente (dureaza cel
putin 24 de ore), nu sunt niciodata fecaloide, nu calmeaza durerea si nu pot fi abolite decat prin
instalarea sondei nazo-gastrice. Opiaceele folosite ca analgezice agraveaza si intretin varsaturile.
3. Ileusul localizat sau generalizat.
Odat cu extinderea inflamaiei i apariia necrozei pancreatice apar alte manifestari:
- generale: teama, neliniste, febra;
- abdominale:durere abdominal severa;
- tulburri respiratorii; tahipnee;
- cardiovasculare: tahicardie, hipotensiune sau hipertensiune arterial, tablou clinic de oc
hipovolemic sau oc hemoragic n formele complicate.
- renale: oliguire, anurie.
Mai rar pot sa apara:
- subicter scleral;
- diaree, melen, hematemez pot crea confuzie.
- echimoze n flancuri (semnul Grey Turner) sau periombilical (semnul Cullen); sunt nespecifice i
tardive: apar la 2-3 zile de la debutul atacului de PA.
- semne de hipocalcemie i/sau hipomagneziemie (tetanie, semnul Chwosteck, Trousseau, spasm
carpopedal)
- semne cutanate: leziuni morbiliforme, livedo reticularis, noduli eritematoi sensibili subcutanai,
necroz gras subcutan.
- prezena xantoamelor sugereaz hiperlipoproteinemia ca etiologie a PA.
Pancreatita cronica:
- durere abdominale accentuate de alcool;
- scaune diareice frecvente, timp indelungat;
- scaune grasoase (materiile fecfale plutest in apa de la wc), uneori decolorate;
- scadere importanta in greutate;
- greata;
- uneori asocierea cu manifestari ale diabetului zaharat.
Investigatiile de laborator pot evidentia urmatoarele modificari:
- hiperamilazemie (cresterea amilazei plasmatice)
- hiperlipazemie (cresterea lipazei serice)
- cresterea numarului de leucocite (10000-30000/mm3),
- hiperglicemie (cresterea valorii glicemiei),
- hiperbilirubinemie (cresterea bilirubinei totale),
- cresterea ureei sangvine,
- cresterea valorii fosfatazei alcaline,
- modificarea testelor de coagulare,
- cresterea transaminazelor hepatice (GPT>80ui/l - posibila cauza biliara).
- ionograma sanguina: scade calciu si magneziu;
- proteinurie (proteine in urina),
- glicozurie (glucoza in urina),
- cilindrii granulosi in urina,
46
Investigatiile imagistice recomandate in pancreatita acuta sunt:
- radiografia abdominala simpla
- ecografia abdominala
- tomografia computerizata a abdomenului.
- ERCP.
- disconfort,
- alimentatie inadecvata prin deficit,
- anxietate,
- deficit de cunostinte.
Obiective:
- sa fie ameliorate confortul fizic si psihic al pacientului;
- pacietul sa nu mai prezinte greturi/varsaturi;
- pacietul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
- sa fie restabilit rapid si mentinut volumul intravascular;
- pacientul sa respecte regimul alimentar;
- pacientul sa prezinte eliminari intestinale normale;
- pacientul sa si exprime acceptul de a primi informatii.
Interventii:
- asigura repaus fizic si psihic;
- supravegheaza funciilor vitale si vegetative: puls, TA, respiraie, temperatura, aspectul urinei i al
materiilor fecale, al varsaturilor ,cu notarea modificrilor in foaia de temperatura;
- introduce sonda gastrica pentru aspiratie continua;
- suprima alimentatia peros si instituie hidratare si alimentare parenterala in faza acuta; aminoacizi
i glucoz (30 calorii kg/corp);
- corecteaza tulburarile hidroelectrolitice;
- urmareste bilantul ingesta excreta;
- interzice fumatul si consumul de cafea;
- asigur administrarea dietei corespunztoare in pancreatita cronica;
- ia masuri pentru o comunicare eficienta;
- asigura igiena tegumentelor si mucoaselor;
- cntreste zilnic pacientul,
- educaie- instruieste pacientul cu privire la regimul de viata; respectarea dietei corespunztoare in
pancreatita cronica, interzicerea consumului de alcool, eliminarea alimentelor grase;
- pregteste pacientul pentru investigaii si tehnici,
- recolteaza sange si urina pentru examene de laborator;
- pregateste pacientul in vederea interventiei chirurgicale, daca aceasta se impune.
- administreaz medicaia prescris de medic:
1. Calmarea durerii cu:
o antalgice
- mialgin 100 mg la 6 ore
- fortral 50-100mg la 6 ore
o anticolinergice
- atropina 1 mg la 6 ore, s.c sau i.v.
- scobutil 10 mg la 4 ore
o procaina n perfuzie 20-40 ctg, prin infiltraie lombar sau peridural.
2. Inhibarea secreiei pancreatice
o pauz alimentar
47
o sond de aspiraie naso-gastric
o splturi gastrice, cu soluii alcaline
o oxid de Mg, carbonat de calciu
o atropin
o blocanii H2 (cimetidin 1 g/zi)
3. Terapie antienzimatic
- gordox 500.000 uk/24 ore
4. Inhibatori ai senzaiei pancreatice
- sandostatin 0,100-0,200 mg, de 3 ori/zi
5. Terapia cu antibiotice
o antibiotice cu spectru larg
- cefalosporine asociate cu
aminoglicozide
6. Combatera ocului
o cateter n ven central
i msurarea PVC
o sond urinar, pentru
monitorizarea diurezei
o transfuzie sanguin i
soluii macromoleculare
o reechilibrare
hidroelectrolitica, conform ionogramei sanguine
o droguri vasopresoare i
tonicardiace pentru susinerea cordului i circulaiei
o anticoagulante
fracionate i nefracionate
o HHC 500-1000 mg
7. Tratamentul complicaiilor, n funcie de complicaia care a aprut, insuficiena respiratorie
prelungit necesitnd intubaie.
PATOLOGIA CHIRURGICAL A SPLINEI
- SPLENOMEGALII
- HIPERSPLENISM
- HIPERTENSIUNE PORTAL
- TUMORI BENIGNE I MALIGNE
Splenomegalia este definit prin creterea de volum i greutate a splinei, reprezentnd semnul
major de atenionare asupra patologiei splenice; apare n cadrul unor boli sau sindroame proprii sau
sistemice.
Cauze :afeciuni imune (sindrom Felty etc.) sau boli hematologice asociate cu distrucie de eritrocite
anormale (sferocitoz ereditar etc.); ciroz hepatic, tromboz de vena splenic, port sau suprahepatic,
tumori splenice benigne (hemangioame, chisturi), afeciuni tumorale maligne, anemii hemolitice severe,
metaplazie mieloid, alte sindroame mieloftizice etc.;
48
-saietate precoce sau ngreunare a tranzitului intestinal;
- hemoraragie peritoneal localizat sau generalizat in ruptura splenica;
- durerea de cadran abdominal superior stng poate fi semn de infarctizare splenic segmentar;
- fenomene ocluzive ale tractului gastrointestinal datorate creterii greutii splinei i modificrii
poziiei acesteia prin hipertrofiere.
Explorri p-raclinice:
1. Explorri de laborator:
- numrtoare sangvin (hemoleucogram) complet + analiza frotiului periferic;
- puncie aspirativ i/sau puncie biopsic a mduvei osoase: ajut n delimitarea mai clar a ncadrrii
gnosologice;
- probe imunologice: utile n aprecierea implicrii unei dezordini imunologice;
- hemoculturi: recomandate n cazul suspectrii unei infecii acute.
2. Investigaii imagistice:
- ultrasonografie;
- radiografie toraco-abdominal simpl sau cu contrast (tranzit baritat, irigografie;
- tomodensitometrie;
- RMN;
- angiografii diverse (splenoportografie, arteriografie selectiv de trunchi celiac cu urmrire ndeosebi a
timpului venos etc.): folosite cu indicaii precise, i pot dovedi utilitatea informativ.
Hipersplenismul = sindrom caracterizat prin ndeprtarea din circulaie de ctre splin a unor
cantiti excesive de eritrocite, leucocite i trombocite; consecina este reprezentat de pancitopenie,
cu apariia unui proces de hematopoiez medular activ compensatorie.
Sindromul de Hipertensiune Portal (HTPo)
Vena port adun sngele venos din ntreg tubul digestiv subdiafragmatic, din glandele anexe ale
acestuia i splin, ducndu-l la ficat; ea se formeaz clasic (aproximativ 45 % din cazuri) retropancreatic, la
nivelul istmului, prin unirea trunchiului venos format de v. lienal i VMI (trunchi splenomezaraic,
mezentericolienal) cu VMS; vena gastric stng (v. coronar) dreneaz esofagul distal i mica curbur
gastric i se vars n vena port aproape de originea sa.
Hipertensiunea portal (HTPo) este un sindrom caracterizat prin creterea presiunii n circulaia
portal (valori normale de 8-10 mm Hg sau 10-14 cm H2O n cazul determinrii prin puncie splenic,
respectiv 5-8 mm Hg sau 7-10 cm H2O n cazul msurrii prin cateterism direct al venei porte cu cateter
blocat n circulaia postsinusoidal) la valori mai mari de 15-20 cm H2O (se pot atinge valori de 40-55
cm H2O sau 30-40 mm Hg.
N.B.! Densitatea apei = 1 g/cm3, densitatea mercurului = 13,456 g/cm3, deci 1 mm Hg = 1,3456 cm
H2O ca valoare presional.
Indiferent de localizarea obstacolului portal, sindromul de hipertensiune portal generat duce la
instalarea urmtoarelor consecine: splenomegalie cu hipersplenism, varice esofagiene (mai rar varice
gastrice sau cu alt localizare pe tubul digestiv), gastropatie portal-hipertensiv, HDS (hemoragie digestiv
superioar); n cazul etiologiei cirotice a HTPo, se adaug encefalopatia portosistemic, ascita i circulaia
colateral venoas la nivelul peretelui anterior abdominal (cu posibil constituire a capului de meduz).
Encefalopatia hepatica este o suferinta cerebrala acuta sau cronica, potential reversibila si repetitiva, ce rezulta din leziunile
sistemului nervos central sau sistemului neuro-muscular date de suntarea singelui din jurul ficatului si scaderea functiei hepatocitelor,
determinind metaboliti anormali care produc edem cerebral si retractia astrocitelor ( celule din tesutul emisferelor cerebrale).
Explorri paraclinice
1. Explorri de laborator (probe bioumorale):
- explorri hematologice: seria trombocitar, seria leucocitar, probe de coagulare;
- explorri biochimice:: probe de citoliz hepatocitar (transaminaze crescute), probe de insuficien
hepatic (hipoalbuminemie, hipofibrinogenemie), probe de colestaz (fosfataz alcalin etc.), probe de
inflamaie (VSH, probe de disproteinemie), modificri ionice (hiposodemie cu capital sodic crescut, hipo-
potasemie) i acidobazice (alcaloz mixt cu predominan metabolic).
49
2. Explorri endoscopice (esogastroduodenoscopie, anorectosigmoidoscopie, colonoscopie; practicabile
numai dup prealabila echilibrare a pacientului), laparoscopie exploratorie (posibil doar n caz de modifi-
cri minime medii ale probelor de coagulare i trombocitemie de cel puin 75.000-80.000 / mm3):
3. Examinri imagistice:
- examen radiologic cu past baritat;
- echografie standard i Doppler:
- tomografie computerizat, RMN;
- venografii ale arborelui portal: splenoportografie (injectare intrasplenic a substanei de contrast; posibil
asociere cu splenomanometrie ce msoar presiunea portal intrasplenic), venografie portal prin tehnici
de arteriografie selectiv (injectare a substanei de contrast n AMS sau a. splenic, urmat de radiografierea
timpului de ntoarcere venoas).
4. Determinarea presiunilor din sistemul port:
- metode de determinare direct: portomanometrie intraoperatorie printr-o ven jejunoileal,
abordare prin puncie (percutan transparietohepatic sau intraoperatorie) a v. porte sau a
principalelor ei ramuri (sub ghidaj echografic), repermeabilizare i cateterizare a venei ombilicale,
sau puncionare endoscopic a varicelor esofagiene n timpul manevrelor de scleroterapie;
- metode de presometrie indirect: determinare prin cateterizarea venelor suprahepatice cu stabilirea
gradientului presional dintre presiunea venoas suprahepatic propriu-zis i presiunea de blocare
din capilarele sinusoide, sau determinare n cursul splenoportografiei.
TUMORI ALE SPLINEI
Tumorile splinei includ urmtoarele categorii:

- tumori chistice neparazitare sau parazitare;
- tumori solide benigne;
- tumori solide maligne primitive (altele dect neoplaziile sistemice ale esutului limfoid i ale
sistemului reticuloendotelial) i secundare (metastaze splenice);
- pseudotumori inflamatorii.
Traumatismele splinei
Traumatismele exogene sunt cauza principala a leziunilor splenice. Majoritatea traumatismelor

sunt inchise (contuzii, striviri). Agentul traumatic actioneaza mai frecnt prin mecanism direct,
exercitand compresiunea hipocondrului stang si/sau a bazei hernitoracelui stang, dar pot surni si
leziuni splenice prin mecanism indirect ("contralovitura"). in 70-80% din cazuri, ruptura traumatica
a splinei se datoreste accidentelor de circulatie si numai in 20% din cazuri este consecinta
accidentelor de munca, casnice sau sporti. Deseori, lezarea splinei survine in cadrul unor
politraumatisme, leziunile coexistente putand masca simptomatologia rupturii splenice.
Politraumatismul implica anumite prioritati terapeutice, in cadrul carora rezolvarea hemoragiei
splenice reprezinta o urgenta vitala.
- disconfort,
- dispnee,
- fatigabilitate,
- comunicare ineficace la nivel intelectual;
- anxietate,
- risc de complicatii.
Obiective:
- pacietul sa prezinte functii vitale si vegetative in limite normale;
- pacietul sa fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional;
50
Rolul asistentei n ngrijirea bolnavilor cu afectiuni ale splinei

Asistenta medicala:
- asigur repausul la pat al pacientului n saloane linitite, luminoase, clduroase:
- repausul la pat este obligatoriu;
- prin condiiile din salon trebuie s asigure prevenirea infeciilor intercurente, intraspitaliceti,
avnd n vedere rezistena sczut la infecii a pacienilor cu boli ale splinei;
- asigur igiena tegumentelor i mucoaselor;
- asigur prevenirea escarelor de decubit, n cazul pacienilor gravi, prin mijloacele
cunoscute;
- asigur alimentaia pacientului n funcie de nevoile sale cantitative i calitative, modificate de
boal;
- monitorizeaz temperatura, pulsul, tensiunea arterial, respiraia, la intervale de timp, n funcie de
gravitatea cazului, consemnnd datele n foaia de temperatur;
- sesizeaz apariia elementelor hemoragice i informeaz medicul;
- supravegheaz eliminrile prin scaun i urin, pentru evidenierea hemoragiilor;
- face bilanul ingesta/excreta n cazul pacienilor febrili, cu transpiraii abundente i a celorcare
prezint vrsturi;
- recolteaz produsele pentru examene de laborator (snge, urin, suc gastric, materii fecale)i
pregtete pacientul i instrumentarul pentru puncia biopsic;
- administreaz tratamentul prescris:
- transfuzia de snge integral sau a derivatelor lui (mas eritrocitar, plasm, concentrat
de factor VIII, plasm anti-hemofilic);
- sesizeaz apariia accidentelor transfuziei;
- tratamentul antihemoragic vitaminele C, K i tratamentul hormonal prescris;
- tratamentul citostatic intravenos sau n perfuzii intravenoase, cu glucoz 5% ; sesizeaz
efectele secundare ale administrrii citostaticelor anorexie, greuri, vrsturi, diaree;
- susine psihic pacientul n perioada n care se produc modificri ale schemei corporale
(cderea prului);
- menajeaz psihicul pacientului, devenind suportul lui moral; are n vedere c majoritatea bolilor
sunt incurabile (susine pacientul n strile lui terminale);
- pregtete preoperator i ngrijete postoperator pacientul cruia i se aplic tratament
chirurgical (splenectomie ).
INGRIJIREA PACIENTULUI CU PERITONITA
Definitie
Peritonita este definit ca o reacie inflamatorie a seroasei peritoneale, ca urmare a
agresiunii septice, aseptice (chimice)
Culegere de date
Cauze de natur
- bacterian: aerobi gram pozitivi (E. coli, Enterobacter, Klebsiela), aerobi gram negativi
(Enterococi), anaerobi (Bacteroides, Clostridium), fungi (Candida)
- chimic, iritativ (HCl, sruri biliare, fermeni pancreatici)
O peritonita acuta poate fi generalizata sau localizata.
Peritonita acuta generalizata
- durere abdominala intensa si generalizata,
51
- manifestari de paralizie intestinala: varsaturi, oprire a evacuarii materiilor fecale si a gazelor,
sughit;
- printr-o alterare a starii generale;
- depresie;
- manifestari ale micsorarii volumului sangvin:(paloare, neliniste, teama, puls rapid;
- contractura musculara a peretelui abdominal; peretele abdominal devine tare,
tensionat, dureros (abdomen de lemn).
- febra - in general mare (38-39 ), are o evoluie in platou, sau prezint o cretere;
- frisoanele mici i repetate, in general frison solemn;
- tensiunea arterial scade atunci cand se instaleaz starea de oc;
- respiraia superficial, scurt i rapid iar ochii bolnavului sunt strlucitori;
- facierul peritoneal - fa palid-pmantie acoperit de sudori reci, nas ascuit, ochi infundai in
orbite, cearcne albastre, brbie proeminent, bti ale aripilor nazale.
Examinri paraclinice
Laborator
- hiperleucocitoza (peste 12.000/mm3); exist ins peritonite cu leucogram normal sau cu
leucopenie (varstnici, tarai);
- hematocrit crescut (cu hemoconcentraie);
- ureea crescut (secundar suferinei renale);
- acidoz mixt;
- ionograma (tulburri ale Na, K, Cl).
Examen radiologic
Ecografie
Computer tomografie - deceleaz lichidul din cavitatea peritoneal
Laparoscopia - ofer posibilitatea inspectrii cavitii peritoneale.
Peritonita acuta localizata:

Abcesele supramezocolice:
- durere la baza hemitoracelui i hipocondrului drept/ drept, sau abdominala difuza in functie de
sediul abcesului ;
- tahipnee cu polipnee
- sughi, dureri pe traiectul nervului frenic.
- aprare muscular dureroas, fr contractur adevrat
Abcesele submezocolice:
- dureri locale
- aprare muscular
- tulburri de tranzit intestinal (mai ales constipaie)
- in general, imbrac tabloul clinic al unor ocluzii intestinale febrile.
Abcesele pelvine:
- tenesme rectale, vezicale, polakiurie, disurie, diaree)
investigaii paraclinice
- examenul radiologic standard
- ecografia
- puncia sacului Douglas
Problemele pacientului cu peritonita:

- disconfort,
- dispnee,
- hipertermie,
- circulatie inadecvata;
- fatigabilitate,
- anxietate,
52
Obiective:
Interventii
Asistenta medicala:
- asigur prevenirea complicatiilor imobilizarii( escarelor de decubit, pneumoniei hipostatice,
trombozelor);
- asigur alimentaia (parenterala) pacientului n funcie de nevoile sale cantitative i calitative,
modificate de boal;
- urmareste perfuzia;
- sesizeaz apariia complicatiilor i informeaz medicul;
- face bilanul ingesta/excreta n cazul pacienilor;
- recolteaz produsele pentru examene de laborator (snge, urin, suc gastric, materii fecale);
- pregtete pacientul i instrumentarul pentru investigatii specifice;
- administreaz tratamentul prescris si urmareste efectul acestuia;
- acorda importanta cuvenita phihoterapiei;
chirurgical .
INGRIJIREA PACIENTILOR CU HERNII, EVENTRATII, EVISCERATII
HERNIA
Definiie:
Herniile abdominale reprezint exteriorizarea parial sau total a unuia sau mai multor
viscere, din cavitatea peritoneal, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal,
preexistente anatomic.
Etiopatogenie:
Herniile abdominale pot fi congenitale sau dobndite.
Herniile congenitale sunt aparente nc de la natere sau pot fi observate ulterior
Hernii dobndite sunt determinate de:
- rezistena sczut a peretelui abdominal
- presiunea exercitat dinspre interior asupra acestuia
- ali factori:
a) obezitatea, hipotiroidia;
53
b) decompensri ascitice, de origine cardiac sau hepatic;
c) sexul, care prin particulariti anatomice specifice la femei (bazin cu diametrul transversal
mai mare) explic frecvena herniilor femurale la acestea
d) afeciuni care afecteaz troficitatea peretelui abdominal: neoplazii, afeciuni inflamatorii acute i
conice
- durerea, resimit variabil de bolnav, de la o senzaie de greutate, traciune (hernii vechi
voluminoase), la o durere vie accentuat de eforturi sau ortostatism prelungit (hernii mici,
herniiombilicale, hernii epigastrice).
- prezena unei formaiuni tumorale la nivelul unei zone herniare a peretelui abdominal care
are dou caracteristici patognomonice a acesteia: reductibilitatea i tendina de expansiune
la efort.
Complicatii:
1. ncarcerarea herniar cnd elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a cror integritate
se pstreaz nc nefiindu-le afectat vascularizaia.
2. Strangularea herniar.
3. Peritonita herniar,
4. Tuberculoza herniar, apare la pacienii cu antecedente de tbc.
EVENTRAIA
Definiie:
Reprezint ieirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal, sub tegumente, printr-o
bre a stratului musculo-aponevrotic, aprut posttraumatic (rar) sau postoperator (cel mai
frecvent).
Factori care influeneaz negativ procesul de cicatrizare al plgii operatorii:
a) Factori care in de actul chirurgical:
- supuraia plgii;
- tipul de laparotomie - cele oblice i verticale paramediane dau cel mai ridicat procent de eventraii
prin interesarea inervaiei, seciunii planurilor anatomice i dezorganizarea liniilor de for
- complicaii postoperatorii imediate, zise minore", ca retenia acut de urin, ileusul paralitic,
vrsturile, tuea etc, care cresc presiunea intraabdominal, punnd sutura planului aponevrotic n
tensiune.
b) Factorii care in de fondul biologic al bolnavului: vrsta naintat, bolile consumptive (cu
hipoproteinemie, anemie), eforturile fizice mari, sau mici i repetate (tuse sau defecaie), obezitatea
sunt factori de risc n apariia eventraiei postoperatorii.
- disfunctia respiratorie,
- dificultati in mictiune si defecatie,
- durerea de spate,
- pielea si tesutul celular subcutanat supraiacente eventratiilor largi sunt intinse si lezate. Pielea
devine hipoxica, atrofica, lipsita de grasimea subcutanata si apar ulceratii spontane.
Complicatiile sunt putine si atunci cand apar sunt minore. Cea mai frecventa complicatie si in acelasi
timp cauza de recidiva este infectia.
Complicatiile tardive sunt recidiva eventratiei si rejetul plasei.
EVISCERATIA
Evisceratiile reprezinta iesirea viscerelor din abdomen la exterior printr-o solutie de

continuitate, la nivelul peretelui abdominal, aparute posttraumatic sau postoperator.
Evisceratiile posttraumatice sunt consecinta plagilor abdominale penetrante care de cele mai
multe ori sunt insotite de leziuni viscerale complicate cu infectie, si in acest caz interventia
chirurgicala trebuie efectuata in urgenta.
54
Evisceratiile postoperatorii au urmatorii factori favorizanti : supuratia plagii, tipul de
laparotomie practicat, complicatii postoperatorii imediate (exemplu: retentia acuta de urina care
creste presiunea intraabdominala), factorii care tin de fondul biologic al bolnavului (varsta inaintata,
bolile consumptive, eforturile fizice mari, sau mici si repetate, obezitatea) .
- tulburari respiratorii si cardio-vasculare: tahicardie, tahipnee;
- durere (datorate tractiunii pe mezouri); in urma unui efort bolnavul percepe o durere vie cu
senzatie de ruptura la nivelul plagii;
- pierderii de lichide la suprafata anselor;
- tranzitul intestinal poate fi present sau absent;
- neliniste,
- greturi, varsaturi,
- senzatie de plenitudine,
- secretii la nivelul plagii,
- manifestari specifice starii de soc.
Problemele pacientilor:
- disconfort,
- alterarea functiilor vitale,
- circulatie inadecvata,
- alterarea eliminarii urinare,
- comunicare ineficace,
Obiective:
- pacientul sa prezinte eliminari intestinale si urinare in limite fiziologice;
- pacientul sa comunice eficient;
Interventii:
Asistenta medicala:
trombozelor);
modificate de boal;
- face bilanul ingesta/excreta;
- cantareste zilnic bolnavul;
- recolteaz produsele pentru examene de laborator (snge, urin, suc gastric, materii fecale);
- panseaza steril plaga;
- administreaz tratamentul prescris si urmareste efectul acestuia;
- discuta cu pacientul si-l sustine psihic;
chirurgical .
- la pacientii varstnici, obezi, cu patologie respiratorie, fumatori, care au avut eventratii mari, se
mentine ventilatia aproximativ 12 ore dupa operatie pentru a preveni complicatiile respiratorii.
55
INGRIJIREA PACIENTILOR CU TRAUMATISME ABDOMINALE
Frecvena = 10-14%primul loc din punct de vedere al gravitii

Politraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%), traumatismele toracelui (30%) i
traumatismele membrelor (30%)
sexul masculin (80,9%)
orice vrst, mai frecvent n decadele I-IV, inciden maxim n decada a III-a
Clasificarea anatomopatologic
contuzii abdominale (traumatisme nchise): leziuni traumatice ale abdomenului fr soluie de
continuitate la nivelul tegumentelor
-funcie de structurile morfologice interesate sunt:
-contuzii abdominale cu leziuni parietale;
-contuzii abdominale cu leziuni viscerale;
-contuzii abdominale mixte (leziuni parietale i viscerale);
plgi abdominale (traumatisme deschise, rni): pot fi
-nepenetrante (peritoneu parietal integru)
-penetrante (interesare i a peritoneului parietal)
-fiecare dintre cele dou variante poate fi
-plag simpl (fr leziuni viscerale)
-cu interesare visceral (ex. traumatismul renal).
Culegere de date
Circumstane de aparitie ale traumatismelor abdominale:
- accidente de circulaie (rutier, feroviar, maritim, aerian, etc.);
- accidente de munc (industrie, agricultur, construcii);
- accidente de sport i joac;
- accidente casnice;
- mari catastrofe naturale (cutremure, inundaii, alunecri de teren, etc.);
- agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse corpuri contondente:
coas, furc, tabl, ferstru), corn de bou, etc.;
- tentative de sinucidere.
Particulariti ale plgilor abdominale legate de natura agentului vulnerant:

- agentul vulnerant = arme albe, arme de foc, corpuri contondente diverse (coas, furc, tabl, corn
de bou, ferstru);
- leziunile prin arm alb sunt mai benigne, mortalitate sczut (2%)
35% - plgi nepenetrante,restul de 65% - numai 35-40% prezint i leziuni viscerale
- leziunile viscerale = unice sau multiple
- viscerele cel mai des interesate = stomacul, intestinul, ficatul i colonul transvers;
- leziunile prin arme de foc sunt mai complexe i mult mai grave, cu interesare
plurivisceral, cu mare variabilitate lezional n funcie de natura proiectilului (glon, schij) i de
viteza de deplasare.
Se vor culege date de la bolnav (dac starea sa de contien o permite) sau de la nsoitori i
urmrete n general urmtoarele elemente:
- timpul scurs de la accident
- tipul accidentului, natura agentului vulnerant i condiiile n care a acionat;
- poziia corpului n momentul impactului;
- momentul traumatismului n raport cu diverse acte fiziologice (ingestia de alimente, defecaia,
miciunea), deoarece starea de plenitudine sau de vacuitate a viscerelor cavitare poate influena
tipul i gravitatea leziunilor;
- localizarea, iradierea i evoluia n timp a durerii abdominale spontane (accentuarea durerii la
examinri repetate traduce instalarea unui sindrom peritonitic);
- prezena unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi sau aparintori:
hematemez, melen, hematurie, rectoragii;
56
- afeciuni abdominale sau extraabdominale preexistente traumatismului, care favorizeaz
ruptura unor viscere: splenomegalie, steatoz hepatic, ciroz hepatic, tumori hepatice, chist de
ovar, piosalpinx, etc.; boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc.) ce pot constitui
factori agravani cu implicaii prognostice.
Urmrete s evidenieze :
- prezena i amploarea ocului;
- leziunile peretelui abdominal;
- prezena sindroamelor abdominale majore (sindromul peritonitic i/sau de hemoragie intern).
La sfritul acestei etape trebuie s se poat rspund ct mai corect la urmtoarele ntrebri:
- dac traumatizatul este sau nu este n stare de oc;
- dac leziunile sunt parietale i / sau viscerale, cu eventual precizare a acestora;
- dac exist sau nu leziuni viscerale extraabdominale asociate.
Investigatii:
a) Investigaii biologice:
- grup sangvin, Rh (investigaii obligatorii);
- hemoleucogram:
- hemoglobina i hematocritul;aprecierea gravitii i evoluiei sindroamelor hemoragice
urmrite n dinamic; valoarea hematocritului poate fi la nceput normal, hemodiluia care
duce la scderea hematocritului ncepnd la 30 minute de la debutul hemoragiei i artnd valoarea
real a deficitului hematic abia la 12 ore;
-hiperleucocitoza nsoete de regul sindroamele peritonitice secundare leziunilor
viscerelor cavitare, dar este ntlnit constant la valori care depesc 15000/mmc i n rupturile de
ficat sau splin (95%);
- examenul de urin: evideniaz hematuria; n plus poate ateniona asupra unor eventuale
afeciuni preexistente traumatismului (hepatice, renale, diabet) ce pot influena negativ
evoluia bolnavului;
- amilazele serice i urinare;
- rezerva alcalin i gazele sangvine;
- ureea, ionograma, glicemia: importante n aprecierea bilanului biologic general.
b) Investigaii radiologice
(efectuate doar n cazurile cu diagnostic incert n care starea traumatizatului permite o temporizare
a interveniei)
- radiografia abdominal simpl: relev pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, colecii
lichidiene (hematom subcapsular splenic, hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus
dinamic), corpi strini intraabdominali, fracturi de bazin
- radiografia toracic simpl: obligatorie n toate traumatismele abdominale;
- examenul gastroduodenal cu gastrografin (nu bariu, deoarece trecerea sa eventual n peritoneu
poate da procese inflamatorii reacionale generatoare ale unor ocluzii postoperatorii precoce);
- urografia intravenoas: impus de prezena hematuriei sau a altor semne ce ridic suspiciunea
unei rupturi de rinichi;
- cistografia: cnd se suspecteaz o leziune vezical;
- explorarea cu substan de contrast a plgilor abdominale, lombare, fesiere sau perineale.
c) Puncia peritoneal simpl sau puncia lavaj:
- investigaie simpl i extrem de util;
- se practic n patru cadrane sau, de obicei, numai n cadranul inferior stng, la unirea 1/3 externe cu
1/3 medie a liniei bispinoase;
- indicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai cu semne locale incerte i la politraumatizaii
cu leziuni craniene i/sau toracice la care semnele abdominale sunt dificil de interpretat;
- contraindicat la gravide, la pacieni cu distensie abdominal important i la cei cu operaii
abdominale multiple n antecedente;
Puncia pozitiv extrage snge, bil, lichid intestinal, urin, etc.
57
-performanele punciei peritoneale simple pot fi mbuntite prin tehnica lavajului
peritoneal:
-puncia lavaj este considerat pozitiv dac analiza lichidului de spltur evideniaz
> 100.000 hematii/mmc;
> 500 leucocite/mmc;
> 100 U. amilaz/litru;
-deceleaz pigmeni biliari sau particule alimentare.
d) Alte investigaii:
- echografia abdominal;
- CTomografia
- arteriografia selectiv: util n rupturile n 2 timpi ale viscerelor parenchimatoase;poate fi
folosit i ca mijloc de hemostaz prin embolizarea vasului ce sngereaz;
- scintigrafia;
- colecistocolangiografia;
- splenoportografia;
- laparoscopia: util n contuziile abdominale cu puncie negativ dar cu persistena semnelor
clinice de leziune visceral, sau la politraumatizai, unde simptomatologia abdominal poate fi
mascat sau estompat de alte leziuni.
Ingrijiri de urgen / de prim ajutor la locul accidentului, pe timpul transportului:
Obiectivele vizeaza:
- scoaterea traumatizatului de sub influena factorilor agresivi;
- evaluarea sistematic i rapid a disfunciilor i leziunilor;
- restabilirea i meninerea funciilor vitale pn cnd bolnavul ajunge ntr-un serviciu
chirurgical calificat.
Primul ajutor n traumatismele abdominale
- aplicarea unui pansament steril la nivelul plgilor;
- nu se vor extrage corpii strini vizibili la nivelul tegumentelor;
- n caz de evisceraie se va acoperi leziunea cu un pansament umed i se va mobiliza ct mai
puinpacientul;
- se asigur permeabilitatea cilor respiratorii;
- se canuleaz o ven periferic la membrul superior i se ncepe administrarea de lichide;
- se asigur transportul rapid la un centru specializat.
Ingrijiri in unitatea sanitara:
Culegerea de date trebuie completata obligatoriu de:
- asigurarea a cel puin unei ci venoase mari;
- plasarea unei sonde de aspiraie nazo-gastric;
- sondajul vezical;
- investigarea funciilor vitale;
- aprecierea gradului de contien;
- examenul rapid al tuturor segmentelor corpului pentru un prim bilan lezional;
- pacientul comatos se intubeaz i se trece la ventilaia mecanic;
- se asigur resuscitarea volemic.
- politraumatism = examenul clinic trebuie s se desfoare concomitent sau dup executarea
msurilor care vizeaz restabilirea funciilor vitale
Mijloace terapeutice de prim ajutor:
- asigurarea libertii cilor aeriene superioare;
- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;
- autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare sau prin poziie Trendelenburg;
- perfuzia de snge, plasm sau substitueni;
- oxigenoterapie pe sond nazal sau masc;
- combaterea durerii cu antialgice obinuite (morfina i derivaii ei pot fi folosite numai dac
diagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie transportat la mare distan) la indicatia
medicului.
- resuscitarea de baz (de urgen, basic cardiac life support = BCLS), cu 3 obiective:
A (airway) = eliberarea cilor respiratorii;
58
B (breath) = respiraie artificial;
C (circulation) = restabilirea circulaiei
- resuscitarea avansat (advanced cardiac life support = ACLS), cu 3 obiective:

D (drugs) = medicamente (adrenalin, bicarbonat de sodiu, soluii perfuzabile, etc.);
E (ECG) = fibrilaie ventricular ? asistolie ? complexe bizare ?
F (fibrillation) = tratamentul fibrilaiei ventriculare
- resuscitarea prelungit (prolonged life support), cu 3 obiective:

G (gauging) = evaluarea cauzelor i a anselor de recuperare;
H (human maintaining) = resuscitarea cerebral;
I (intensive care) = terapie n regim ATI.
- administrarea medicatiei :
- pentru combaterea ocului;
- antibioticoterapia profilactic, cu spectru larg, nceput precoce, n doze mari, indicat la:
-toi bolnavii cu plgi penetrante abdominale;
- pentru leziuni viscerale - meninut cel puin 7 zile;
- seroprofilaxia antitetanic obligatorie la toi traumatizaii;
-pregatirea preoperatorie;
n secia Terapie Intensiv asistenta medical se va ocupa de :
- poziia bolnavului n pat :
-decubit dorsal cu capul ridicat la 15 gr. fa de planul patului.
-decubit lateral dac exist riscul aspirrii de secreii n cile aeriene.
- abordul vascular montarea de catetere periferice sau centrale n funcie de necesarul perfuzional.
Asistenta medicala va verifica periodic funcionarea acestora. Prin intermediul cateterelor se
hidrateaz bolnavul, se recolteaz snge pentru analizele de laborator.
- montarea de sonde vezicale pacienilor pentru a msura diureza cantitativ i calitativ. De asemeni
asistenta va monta sond nazogastric pentru aspiraie digestiva i pentru alimentaie.
- toaleta canulei traheale - o va face asistenta ori de cte ori este nevoie prin aspirare blnd dup
introducerea a 5-10 ml NaCl 0,9%, cldu i va schimba pansamentul n jurul canulei;
- monitorixarea functiilor vitale si vegetative( temperatur, puls, respiraie, TA, diurez, greutate),
comportamentului, faciesului, culorii tegumentelor.
- urmarirea bilantului intrari iesiri;
- efectuarea pansamentelor;
- supravegherea perfuziei;
- asigurarea alimentatiei parenterale sau mixta
- observarea si anuntarea medicului in cazul recunoasterii unor semne ale unor complicatii;
- recoltarea probelor biologice;
- pregatirea pacientului pentru investigatii;
- aplicarea masurilor de prevenire ale complicatiilor imobilizarii;
- toaleta zilnic a pacienilor imobilizai la pat cuprinde toaleta ochilor, a feei,toaleta cavitii
bucale , toaleta trunchiului i membrelor.Dup toalet se fac tapotri i mobilizri pasive i active
ale membrelor i masajul regiunilor predispuse la escare.
INGRIJIREA PACIENTULUI CU INFECIILE LOCALIZATE

(furuncul, hidrosadenita, abces cald, erizipel, flegmon)
Infeciile localizate sunt infecii polimicrobiene, care se trateaz de regul prin incizie
asociat cu drenaj chirurgical.
Tabloul clinic al infeciilor localizate cuprinde:
a. semnele celsiene (5): roea (rubor), cldur local (calor), tumefacie
(tumor), durere (dolor), impoten funcional;
b. semne generale de infecie: febr, frison, alterare progresiv a strii generale,
adenopatie n regiunea infeciei.
59
Furunculul este un proces infecios produs de stafilococul care se localizeaz la nivelul
ganglionului sebaceic a unui folicul pilos. El are un caracter intens necrozant i un burbion mult mai
mare.
Furunculoza este rezultatul apariiei mai multor furuncule, cauzate de condiii prielnice:
scderea imunitii gazdei, infecii sistemice cu stafilococ, igien tegumentar defectuoas.
Etiopatogenie:
- cauz determinant: cel mai frecvent este incriminat streptococul, dar pot fi ntlnii i stafilococ,
anaerobi sau asociaii de germeni;
- cauze favorizante: virulen crescut a germenului, reactivitate sczut a organismu-lui (tare
organice, imunosupresii), plgi anfractuoase (zdrobite, delabrante), injectare de substane
vasoconstrictoare sau necrozante n esutul subcutanat, nerespectarea regulilor de asepsie i
antisepsie.
Caracteristic acestui proces este faptul c stafilococul produce toxine care determin apariia
leziunilor necrotice localizate i dezvoltarea unor tromboflebite n vasele limitrofe.
Manifectari de dependenta: roea (rubor), cldur local (calor), tumefacie (tumor), durere
(dolor), impoten funcional , febr, frison, alterarea strii generale.
In raport cu stadiul evolutiv:
- n perioada edematoas (de debut): predomin manifestarile generale (febr nalt, frisoane,
tahicardie, agitaie, anorexie, vrsturi, oligurie); durere marcat local;
- n perioada inflamatorie: stare general alterat (se adaug cianoz a buzelor, facies pmntiu, stare
de prostraie); dureri insuportabile local, pulsatile, apariie de zone fluctuente posibil asociate cu
flictene cu coninut sero-sanghinolent;
- n faza de abcedare: n cazul bolnavilor netratai se poate instala oc toxico-septic cu deces; n
cazul aplicrii tratamentului adecvat se obine ameliorare a strii generale;
- n perioada de reparaie: revenire treptat la normal, apariie de cicatrici vicioase nsoite de
tulburri funcionale.
Tratament in fulrncul:
* medical, pn la formarea burbionului cu antibiotice, prijnie locale mai ales cu alcool;
* chirurgical cu incizie i evacuarea puroiului, cu chiuretarea zonei i administrarea de
antibiotice.
Hidrosadenita este o infecie acut stafilococic localizat la nivelul glandelor
sudoripare, n 90% din cazuri n axil, reprezentnd un abces al glandelor sudoripare.
Circumstante de aparitie: apare ades la persoane care se epileaz n axil i au o igien precar;
Manifestari de dependenta: roea (rubor), cldur local (calor), tumefacie (tumor), durere
(dolor), impoten funcional.
Tratamentul hidrosadenitei- chirurgical const n incizia coleciei i aseptizarea zonei.
Abcesul cald este o colecie purulent cu aspect localizat, cu sediul ntr-o cavitate
neoformat.
Circumstante de aparitie: ptrunderea prin tegumente a oricrui agent microbian.
(dolor), impoten funcional, febr, frison, alterare progresiv a strii generale, adenopatie n
regiunea infeciei.
Paraclinic: leucocitoz, crete VSH, examenul bacteriologic din puroi se face pentru stabilirea
germenelor ncriminate;
Tratamentul abcesului cald este chirurgical prin inciziea coleciei, evacuarea puroiului,
debridarea cavitii, lavaj abundent cu soluii antiseptice i mesaj cu dublu rol hemostatic i de
drenaj.
Flegmonul este o inflamaie acut a esutului celular subcutanat caracterizat de o

pronunat tendin de difuziune.
Circumstante de aparitie: se izoleaz mai frecvent streptococul;
60
- poarta de intrare a germenilor pote fi reprezentat de : excoriaii, plgi nepate,
nepturi de insecte.
- apar dup injecii intramusculare cnd nu se respect regulile de asepsie i antisepsie;
Manifestari de dependenta: local apare o tumefiere difuz i dureroas. Ulterior apar flictene
din care se scurge o serozitate brun-negricioas, durere (dolor), febr, frison, alterare progresiv a
strii generale, adenopatie n regiunea infeciei.
Tratamentul este chirurgical prin incizie larg cu evacuarea puroiului i aseptizarea cavitii,
mesaj cu rol hemostazic i drenaj. n cazurile grave este indicat antibioterapia.
Erizipelul este o boal infecioas a tegumentului produs de streptococi betahemolitici.

Poarta de intrare este tegumentar.
(dolor), impoten funcional, placard de dermit cu tendine de expansiune care este nsoit de
fenomene generale de tip septic (febr, frison, alterarea strii generale).
Perioada de incubaie este scurt de 1-3 zile, debut cu febr mare de 39-40 0C, alterarea strii
generale cu inflamarea ganglionilor regionali unde va aprea placardul, apariia placardului
erizipelos cu margini reliefate, net conturate, de culoare roie nchis, tensiune local dureroas.
Placardul are o evoluie centrifug, centrul lui devenind mai palid i mai puin tumefiat, extinderea
fcnduse n pat de ulei. Cele mai afectate regiuni sunt faa i membrele;
Tratamentul: pansamente locale cu soluii antiseptice (rivanol, cloramin) schimbate de mai
multe ori pe zi, penicilin injectabil.
Probleme de dependenta:
- hipertermie din cauza procesului infectios;
- alterarea tegumentelor si mucoaselor din cauza aparitiei flictenelor;
- disconfort din cauza durerii;
- circulatie inadecvata din cauza apariia leziunilor necrotice;
- anxietate;
- risc de complicatii( infectii locale sau generale)
Obiective:
- pacientul sa prezinte tegumente si mucoase curate si integre;
Interventii:
Asistenta medicala:
- izoleaza pacientul la domiciliu sau in spital in functie de starea generala;
trombozelor);
modificate de boal;
- oxigenoterapie;
- recolteaz produsele pentru examene de laborator (snge, urin, secretii purulente);
chirurgical;
- panseaza steril plaga;
- administreaz perfuzia si tratamentul prescris si urmareste efectul acestuia.
61
IDENTIFICA, ELABOREAZA, APLICA SI EVALUEAZA REZULTATELE PACIENTILOR
CE NECESITA INGRIJIRI IN GANGRENA GAZOASA, ANTRAX, TETANOS,
SEPTICEMIE, TBC GANGLIONAR, ABCES RECE
(Infeciile generalizate)
Septicemia este o etap evolutiv a unei infecii bacteriene localizate, care se

caracterizeaz prin:
- prezena germenilor microbieni n snge;
- existena unui focar septic primar, n care germenii se multiplic i de unde sunt
revrsai n snge;
- posibilitatea existenei unor metastaze septice la distan;
- prezena unor manifestri generale grave (febr, frison,tulburri neurologice, erupii
cutanate etc.);
- evoluie grav cu mortalitate mare iar vindecarea fr tratament este excepional.
Septicemia cunoate o mare diversitate etiologic, astfel:
Bacteriemia este caracterizat de prezena trectoare a germenilor n snge. Ea poate s
nu aib expresie clinic sau s fie cel mult asociat cu febr i frison. Bacteriemia poate preceda
septicemia, dar nu evoluiaz obligatoriu ctre septicemie. Este relativ frecvent ntlnit i survine n
mod obinuit dup cateterisme uretrale dificile, n evoluia pneumoniei pneumococice etc.
Septicopioemia este o form particular de septicemie cu evoluie foarte grav,
metastazele septice de la distan se transform n noi focare de descrcare septic a germenilor n
circulaia general.
- debut brusc cu febr mare (40-410C) oscilant, neregulat, frison, alterarea strii generale;
- apariia erupiilor tegumentare sub form de macule, peteii, eriteme;
- apariia tulburrilor cardio-vasculare: tahicardie, hipotensiune arterial, tendin la colaps
circulator;
- apar tulburri respiratorii cu tahipnee, infectia parenchimului pulmonar;
- subicter sau icter ( abcese hepatice sau n splin).
- in final apar semnele clinice ale ocului toxico-septic: deshidratare, ileus dinamic, oligurie,
tulburri neuropsihice.
Explorrile paraclinice pot indica:
- leucocitoz cu neutrofilie;
- anemie hemolitic datorat toxinelor care degradeaz Hb;
- tulburri hidroelectrolitice cu scderea de Na i K;
- acidoz metabolic, azotemie;
- creterea VSH ului, a TGO i a TGP;
- urocultur pozitiv.
Recoltarea hemoculturii se face n timpul frisonului i de regul se fac dou-trei determinri.
De obicei hemocultura se recolteaz din sngele venos.
Tratamentul este complex: antibioterapie cu spectru larg de clas superioar, asanarea
focarului septic, combaterea tulburrilor hidroelectrolitice i metabolice, corectarea anemiei,
creterea imunitii organismului prin transfuzii de snge, nutriie parenteral bogat, imunoterapie.
Profilaxia septicemiilor se face prin depistarea precoce i tratamentul corect al focarelor i
al plgilor infectate.
Gangrena gazoas reprezint o infecie cu germeni anaerobi, care determin o gangren
extensiv a esuturilor, cu producerea de gaze, i genereaz o stare toxic grav, ce evoluiaz spre
deces n lipsa unei terapii prompte i adecvate.
Germenii care produc gangrena gazoas sunt anaerobi, se gsesc sub form de spori n pmnt
(origine teluric), iar cei mai frecveni sunt: clostridium perfringens, bacilul oedematiens, vibrionul
septic, bacteroides fragiles. Aceti germeni produc toxine difuzibile, ceea ce explic evoluia rapid a
ocului toxico-septic.
Condiiile favorizante sunt: o plag contuz cu esuturi strivite, cu o irigaie local deficitar;
inocularea n plag a unor corpi strini; manevre chirurgicale pe traectul digestiv; manevre
62
urologice; infecii anale sau perianale neglijate; dup arsuri suprainfectate, dup degerturi; dup
fracturi deschise.
- debutul apare dup 2-3 zile de la accident i se manifest prin edemaierea plgii contuze cu
senzaia de tensiune la nivelul pansamentului, apariia unui miros fetid, secreie a plgii de culoare
brun-maronie;
- tegumente lucioase, palide, cianotice, reci, marmorate;
- starea general se altereaz cu febr i frison, agitaie, dispnee, tahicardie, puls rapid filiform.
Paraclinic se ntlnete:
- hiperleucocitoz;
- hemoconcentraie;
- retenie azotat mare (crete ureea i creatinina);
- crete bilirubina;
- nn sedimentul urinar pot aprea albuminurie, hemoglobinurie.
n plin frison se va face hemocultura.
Recoltarea secreiilor patologice din plag este obligatorie.
Tratamentul este local (chirurgical) i general:
o Tratamentul chirurgical urmrete deschiderea larg a focarului infecios,
pentru a desfiina condiiile de anarobioz. Cnd gangrena este extins este necesar necrectomia sau
amputaia. Plaga va fi splat cu ap oxigenat sau betadin i va fi lsat larg deschis.
o Tratamentul general cuprinde: tratarea strii de oc toxico-septic prin
echilibrarea hidroelectrolitic, hematologic i metabolic; oxigeno-terapie hiperbar; seroterapie
antigangrenoas; antibioterapie.
Antraxul este o infecie crbunoas, ea aprnd sub forma crbunelui cutanat (98%).
Crbunele cutanat survine deobicei ca o nbolnvire profesional, la cei care au manipulat carne sau
piei provenite de la animale bolnave.
Bacilul antracoid se dezvolt la nivelul minilor i se manifest printr-o pustul neagr, unic
sau multipl, indolor, zona central fiind de culore neagr i inelul marginal cu vezicule, un edem
important, nedureros, de culoare alb i consisten gelatinoas.
Diagnosticul se pune prin cultur pe medii uzuale (geloz simpl sau bulion) i hemocultur.
Tratamentul antibioterapie; rspunde favorabil la administrarea de Penicilina G timp de 7
zile.
Tetanosul este o boal infecioas acut determinat de bacilul tetanic care ptrunde n
organism printr-o soluie de continuitate tegumentar sau mucoas, contaminate cu pmnt.
Bacilul se multiplic n plag i elibereaz n organism toxina tetanic care produce o
contractur tonic generalizat, spastic, a tuturor muchilor striai, acionnd la nivelul plcii
neuromusculare.
Tratamentul tetanosului este esenial profilactic pentru c, odat declanat boala, mortalitatea
precoce este foarte mare (cca.40%) chiar dac msurile terapeutice sunt corect aplicate.
Profilaxia bolii se face prin msuri preventive permanente care constau n imunizarea activ cu
anatoxin tetanic. Pentru aceasta, n copilrie se face vaccinarea cu trivaccin antidifteric,
antitetanic, antipertussis (DTP). La vrsta de trei luni se face prima injecie cu DTP iar apoi la
interval de patru sptmni nc dou doze de DTP. Revaccinarea a doua se face dup 18 luni de la
prima vaccinare. Revaccinarea a treia se face la vrsta de 6-7 ani cu vaccin diftero-tetanic (DT) iar
vaccinarea a patra se practic la 13-14 ani cu DT.
La adult imunizarea activ se face cu anatoxin tetanic purificat i adsorbit (ATPA). Prima
revaccinare se face dup un an iar a doua dup cinci ani. Dac ntre revaccinri survine o plag cu
potenial tetanic, se recomand administrarea unei doze rapel de ATPA. Imunizarea pasiv se obine
cu ser antitetanic sau cu imunoglobuline antitetanice umane.
Atitudinea terapeutic la o plag cu risc tetanigian la:
Pacieni imunizai activ antitetanic const n: o doz rapel de anatoxin tetanic n ziua
producerii rnii; tualeta chirurgical a plgii, care const n ndeprtarea corpilor strini i a
esuturilor devitalizate, splarea abundent cu ap oxigenat; administrarea de antibiotice, de
preferin Penicilina;
63
Persoanele neimunizate activ antitetanic vor face profilaxia infeciei tetanice cu ser antitetanic
sau imunoglobuline specifice umane antitetanice. Protecia oferit de serul antitetanic fiind de scurt
durat (10 zile), concomitent se va face imunizarea activ rapid (trei injecii cu ATPA la interval de
14 zile).
Tuberculoza ganglionar (limfadenita tuberculoas)
Una dintre cele mai frecvente forme de manifestare ale tuberculozei extrapulmonare (fiind
demonstrat n mai mult de 25% din cazuri), tuberculoza ganglionar este frecvent mai ales printre
pacienii infectai cu HIV. n Statele Unite, i femeile i copii (mai ales cei necaucazieni) par a avea
o susceptibilitate special.
Tuberculoza ganglionar debuteaz cu o tumefiere nedureroas a ganglionilor limfatici, cel
mai frecvent n regiunea cervical i supraclavicular. Ganglionii limfatici sunt discret mrii la
nceputul bolii, dar se pot inflama i pot prezenta un traiect fistulos prin care se dreneaz cazeum.
Apariia simptomelor sistemice este restrns de obicei la pacienii infectai cu HIV, boala
pulmonar concomitent putnd fi prezent sau absent. Diagnosticul este stabilit prin puncie
aspirativ sau biopsie chirurgical. BAAR sunt vizualizai n pn la 50% din cazuri, culturile sunt
pozitive n 70 pn la 80% din cazuri, iar examenul histologic indic leziuni granulomatoase.
Abces rece este cauzat de bacilul lui Koch, agentul tuberculozei sau de ciuperci
microscopice.
Simptome si semne - abcesul rece, cu constituire lenta si care nu antreneaza o reactie
inflamatorie, evolueaza spre fistulizare. Apare o formatiune tumorala relativ moale ,voluminoasa
,continand 1-2 l puroi sau mai mult; nu prezinta semnele tipice ale unei inflamatii ci doar
tumefiere,cu evolutie lenta ; se poate suprainfecta cu germeni banali.
Cand este superficial, el lasa sa iasa in afara un puroi granulos. Cand este profund, se propaga
spre os si muschi. El se manifesta printr-o febra prelungita si neregulata, o alterare a starii generale si
pierdere in greutate.
Diagnostic: - examenul ecografic (ficat, rinichi, prostata), radiografie (plaman) sau scanografia
(abcesul cerebral) permit confirmarea diagnosticului.
Tratament -un abces rece se trateaza cu antibiotice, administrate pe cale generala. Datorita
tendintei sale de fistulizare, abcesul rece nu trebuie incizat in partea sa inclinata, ci punctionat la
distanta sau indepartat chirurgical.
Bibliografie:
1. Angelescu N. (sub red.) - Patologie chirurgical. Ed. Celsius, Bucureti 1997.
2. Duca S. (sub red.) - Chirurgia laparoscopic. Ed. Dacia 1997.
3. L.Daschievici Chirurgie. Specialiti chirurgicale, Editura Medical, Bucureti 2007
4.L. Domnioru: Compendiu de Medicina intern, Editura tiinific, Bucureti, 1994
64

Nursing in Chirurgie Generala

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Nursing in Chirurgie Generala

Titlu original:

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prof.

1. Semne si simptomele prezente in chirurgia generala:

Pregtirea fizic i psihic a pacientului:

CONCLUZII Pregtirea preoperatorie date generale

ngrijirea bolnavului dup anestezie general:

Supravegherea imediat n salon:

ngrijiri acordate pn la instalarea pacientei n pat:

Transportul pacientului operat:

Poziia pacientului n pat este variabil.

Supravegherea pacientului se bazeaz pe date clinice i pe rezultatele examenelor

Supravegherea funciilor vitale i vegetative:

Prevenirea escarelor de decubit.

Prevenirea i combaterea complicaiilor inflamatorii:

INGRIJIREA PACIENTULUI CU BOLI ALE ESOFAGULUI

Definiie. Inflamaia acut sau cronic a mucoasei esofagiene.

3. ULCERUL PEPTIC ESOFAGIAN

Definiie: dilataii circumscrise ale peretelui esofagian.

Definiie:este reprezentat de pasajul coninutului gastric prin cardia n esofag( vezi

PLAN DE INGRIJIRE ALE BOLNAVILOR CU AFECTIUNI ALE

PATOLOGIA STOMACULUI SI INTESTINULUI SUBTIRE

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC

In urma evalurii pacientului, asistentul medical va stabili diagnosticele de nursing pe baza

Interveniile asistentului medical

Cancer gastric Ingrijirea postoperatorie a bolnavului

Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfarsitul operatiei si completa vindecare a

Obiectivele urmarite in ingrijirea postoperatorie:

1. Pregatirea salonului si a patului

INGRIJIREA PACIENTULUI CU TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE

1. Adenocarcinomul de intestin subtire

INGRIJIREA PACIENTULUI CU RECTOCOLITA HEMORAGICA

Rectocolita hemoragica(RCUH) este o afeciune inflamatorie nespecific, care intereseaz

Cancerul de colon este o afectiune tumorala a colonului (intestinului gros).

Interveniile asistentului medical

INGRIJIREA PACIENTULUI CU APENDICITA ACUTA

INGRIJIREA PACIENTULUI CU OCLUZIA INTESTINALA

PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI CAILOR BILIARE

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CIROZA HEPATIC

INGRIJIREA PACIENTULUI CU ABCESUL HEPATIC

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CHIST HIDATIC HEPATIC

= o tumoare lichidian benign, incapsulat, generat de forma larvara a Taeniei echinococcus

NGRIJIREA BOLNAVULUI CU LITIAZ BILIAR

INGRIJIREA PACIENTULUI CU COLECISTITA

Hemoleucograma complet: 4-5 mil./mm3

Teste funcionale hepatice:

INGRIJIREA PACIENTULUI CU COLECISTITA CRONICA

PATOLOGIA CHIRURGICALA A PANCREASULUI

INGRIJIREA PACIENTULUI CU PANCREATITA

PATOLOGIA CHIRURGICAL A SPLINEI

Sindromul de Hipertensiune Portal (HTPo)

TUMORI ALE SPLINEI

Tumorile splinei includ urmtoarele categorii:

Traumatismele exogene sunt cauza principala a leziunilor splenice. Majoritatea traumatismelor

Rolul asistentei n ngrijirea bolnavilor cu afectiuni ale splinei

INGRIJIREA PACIENTULUI CU PERITONITA

Peritonita acuta localizata:

Problemele pacientului cu peritonita:

INGRIJIREA PACIENTILOR CU HERNII, EVENTRATII, EVISCERATII

Evisceratiile reprezinta iesirea viscerelor din abdomen la exterior printr-o solutie de

Frecvena = 10-14%primul loc din punct de vedere al gravitii

Particulariti ale plgilor abdominale legate de natura agentului vulnerant:

- resuscitarea avansat (advanced cardiac life support = ACLS), cu 3 obiective:

- resuscitarea prelungit (prolonged life support), cu 3 obiective: