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DIRECTORIO
Secretara de Salud
LIC. JOS ANTONIO GONZLEZ FERNNDEZ
SECRETARIO
DR. MANUEL URBINA FUENTES
SUBSECRETARIO DE COORDINACIN SECTORIAL
DR. ROBERTO TAPIA CONYER
SUBSECRETARIO DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
DR. JAVIER CASTELLANOS COUTIO
SUBSECRETARIO DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO
DR. MARIO MELGAR ADALID
OFICIAL MAYOR
LIC. MAURICIO HERNNDEZ ROJAS
DIRECTOR GENERAL DE COMUNICACIN SOCIAL
DR. GREGORIO PREZ-PALACIOS
DIRECTOR GENERAL DE SALUD REPRODUCTIVA
DR. JOS EDUARDO SAN ESTEBAN SOSA
DIRECTOR GENERAL DE ENSEANZA EN SALUD
DR. ANTONIO MARN LPEZ
DIRECTOR GENERAL DEL CENTRO NACIONAL DE LA TRANSFUSIN
SANGUNEA
Secretara de Salud
Direccin General de Salud Reproductiva
Dr. Gregorio Prez-Palacios
Dr. Angel Cataln Ojeda
Dr. Adrin Delgado Lara
Dr. Ricardo David Muoz Soto
Dra. Victoria Viloria Varela
Dra. Fabiola Fragoso Sandoval
Dra. Alma Ruth Nez Anguiano
Secretara de Marina
Direccin General de Sanidad Naval
Dra. Norma Alicia Morteo Garca
Dr. Norberto Reyes Paredes
Hospital General
Dr. Manuel Gea Gonzlez
Dr. Luis Carlos Torres Contreras
NDICE
PRESENTACIN
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
ESPECIFICACIONES
A. Campo de aplicacin
B. Definicin
C. Epidemiologa
D. Prevencin
DIAGNSTICO
CLASIFICACIN
SNDROME DE ABORTO
A. Definicin
B. Prevencin
C. Clasificacin
D. Diagnstico en el primer nivel de atencin
E. Tratamiento en el primer nivel de atencin
F. Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin
EMBARAZO ECTPICO
A. Definicin
B. Prevencin
C. Diagnstico en el primer nivel de atencin
D. Referencia y contrarreferencia
E. Diagnstico en el segundo nivel de atencin
F. Tratamiento en el segundo nivel de atencin
G. Diagnstico y tratamiento en el tercer nivel de atencin
PLACENTA PREVIA
A. Definicin
B. Clasificacin
C. Prevencin
D. Diagnstico en el primer nivel de atencin
E. Referencia y contra referencia
F. Diagnstico en el segundo y tercer niveles de atencin
G. Factores que influyen en el tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin
H. Criterios para la interrupcin de la gestacin en el segundo y tercer niveles de
atencin
RUPTURA UTERINA
A. Definicin
B. Clasificacin
C. Prevencin
D. Factores de riesgo
E. Diagnstico en los tres niveles de atencin
F. Tratamiento en el primer nivel de atencin
G. Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin
HEMORRAGIA PUERPERAL
CLASIFICACIN
CAUSA UTERINA
A. Atona uterina
B. Inversin uterina
C. Retencin placentaria y de restos placentarios
D. Acretismo placentario
CAUSA EXTRAUTERINA
A. Desgarros y laceraciones del tracto genital
B. Trastornos de la coagulacin
CHOQUE HIPOVOLMICO
A. Definicin
B. Prevencin
C. Diagnstico
D. Tratamiento
APNDICES
BIBLIOGRAFA
PRESENTACIN
El componente de salud perinatal, en la visin integral de la salud reproductiva, tiene como misin fundamental
propiciar una maternidad saludable y sin riesgos en todas las mujeres, estableciendo estrategias gerenciales
tendientes a garantizar el acceso universal a informacin suficiente, apropiada, as como a la atencin mdica
de alta calidad durante la etapa prenatal, el parto, el puerperio y el periodo neonatal, para contribuir a la
disminucin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
La hemorragia obsttrica constituye en nuestro pas, la segunda causa de defunciones maternas. La
prevencin, diagnstico temprano y manejo oportuno de este tipo de complicaciones, representa una prioridad
en la atencin a la salud materna.
Un aspecto relevante es la capacitacin permanente, al personal de los diferentes niveles de atencin, por lo
que la iniciativa del Comit Nacional para el Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal, coordinado por la
Secretara de Salud, de elaborar el Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la
Hemorragia Obsttrica, constituye una accin muy importante que indudablemente coadyuvar a incrementar la
calidad en la prestacin de servicios, en beneficio de la salud de la poblacin femenina.
Agradecemos la valiosa colaboracin tcnica de los expertos y especialistas de las instituciones que conforman
el Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva, particularmente de la Federacin Mexicana de Ginecologa y
Obstetricia, que hicieron posible la produccin de este manual tcnico.
INTRODUCCIN
La hemorragia obsttrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa de mortalidad materna en nuestro
pas y en un nmero considerable de casos, es origen de secuelas orgnicas irreversibles.
Las causas ms frecuentes de la hemorragia obsttrica son la atona uterina, placenta previa, desprendimiento
prematuro de placenta normo inserta, acretismo placentario, trauma obsttrico, retencin de restos placentarios,
inversin uterina y las coagulopatas, por lo que la atencin prenatal debe enfatizar acciones de tipo preventivo,
a travs de la deteccin temprana de sntomas y signos de embarazo de riesgo, en equilibrio con acciones de
intervencin incluyendo el diagnstico oportuno de circunstancias patolgicas y su manejo adecuado.
Este lineamiento tcnico, tiene como propsito el de orientar debidamente al personal responsable de los
servicios de atencin perinatal, sobre la identificacin oportuna de factores de riesgo preconcepcional y
gestacional, uniformando criterios para la prevencin, atencin y/o referencia de la mujer con hemorragia
obsttrica en el mbito institucional y en el comunitario.
Como una accin adicional en la bsqueda de la atencin integral de la paciente con hemorragia obsttrica y en
colaboracin con el Centro Nacional de la Transfusin Sangunea de la Secretara de Salud, se han elaborado
directorios y mapas estatales y jurisdiccionales, de la red de bancos de sangre, con la ubicacin precisa de
cada uno de ellos y las vas de acceso a estos servicios de transfusin.
El documento debe servir como apoyo didctico en los cursos y talleres de capacitacin al personal y constituye
un instrumento indispensable de consulta para brindar atencin con calidad.
OBJETIVOS
Contribuir a la disminucin de las tasas de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal por hemorragia
obsttrica.
Unificar criterios mdicos y acciones para la prevencin, diagnstico adecuado, manejo y referencia
oportuna de la hemorragia obsttrica, en todos los niveles de atencin.
Fortalecer la precisin diagnstica y el manejo adecuado en las pacientes con hemorragia obsttrica,
en todos los niveles de atencin.
Identificar los factores de riesgo, que puedan desencadenar una complicacin hemorrgica durante la
gestacin o puerperio.
Fortalecer las actividades de comunicacin educativa y social en la poblacin para la identificacin
oportuna de los factores de riesgo, que pudieran desencadenar una complicacin hemorrgica, durante la
gestacin o puerperio, con base en el autocuidado de la salud.
ESPECIFICACIONES
A. Campo de aplicacin.
Personal que otorga servicios de salud materna.
B. Definiciones
Hemorragia obsttrica: es la prdida sangunea en cantidad variable que se presenta durante el
estado grvido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser
hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (transvaginal).
Hemorragia postparto: es la prdida sangunea postparto o postcesrea mayor a 1000 ml. o
bien que produzca alteraciones hemodinmicas como hipotensin, taquicardia y palidez de piel y
mucosas. 5,29,33,57
C. Epidemiologa
De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud, la hemorragia obsttrica es la causa del 25% de las
muertes maternas que ocurren en todo el mundo. Aproximadamente el 80% de las muertes maternas
por hemorragia son por causas obsttricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo, durante
el trabajo de parto y el puerperio, as como por diagnsticos y/o tratamientos errneos de enfermedades
que se presentan durante la gestacin. 18,51,45,62
Dentro del contexto de la hemorragia obsttrica, la hemorragia postparto es la complicacin ms
frecuente, presentndose en un 75% de los casos del puerperio patolgico. Este perodo es de gran
riesgo, debido a la cantidad y rapidez con la que se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones
insuficientes los recursos para reponer el volumen circulante, a travs de la administracin de
soluciones parenterales o de sangre y/o sus derivados. 61,63
La incidencia de la hemorragia postparto es de un 2 a 6%; sin embargo, se estima que este porcentaje
es aun mayor, si se considera la subestimacin en la cantidad de sangre perdida, que de acuerdo a
algunas investigaciones puede ser hasta de un 50%, por la falta de mtodos o estrategias para la
cuantificacin exacta del sangrado y por el incremento reciente en el nmero de cesreas. 5,48,29
D. Prevencin
El equipo de salud constituido por el personal mdico, de enfermera y trabajo social brindar
informacin, orientacin y servicios, con absoluto respeto a la dignidad de la poblacin usuaria, en un
marco de privacidad y confidencialidad y en estricto apego a la nomatividad oficial vigente. A travs de
la comunicacin interpersonal deber promover entre las y los usuarios de los servicios la nueva cultura
de la salud reproductiva, los enormes beneficios de la atencin prenatal y del autocuidado de la salud y
el ejercicio de los derechos reproductivos con la participacin activa del varn. En el primer nivel de
atencin se dar particular nfasis al uso adecuado de la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer, Carnet
Perinatal y la Cartilla Nacional de Vacunacin. 9,48,58
La comunicacin educativa y social en salud perinatal tiene como objetivos puntuales informar a la
poblacin sobre los aspectos bsicos de la salud sexual y reproductiva, la planeacin del embarazo y
de los intervalos intergensicos, el riesgo preconcepcional, as como la periodicidad de la vigilancia y
control antenatal para prevenir alteraciones durante la gestacin y de la atencin del parto y puerperio.
Las usuarias de los servicios debern estar bien informadas de los incentivos que el Sistema Nacional
de Salud ha establecido para promover la atencin prenatal entre la poblacin abierta incluyendo la
exencin de cuotas en la atencin del parto y puerperio en aquellas mujeres que cumplan con los
requerimientos fijados por las instituciones. 9,48,58
La operacin de los servicios en el primer nivel de atencin, debe incluir la organizacin de sesiones
educativas dirigidas a las embarazadas sobre medidas higinico-dietticas que favorezcan la
maternidad saludable y sin riesgos, prevencin y diagnstico oportuno de cncer crvico-uterino y
cncer de mama, prevencin y control de infecciones y de enfermedades de transmisin sexual,
planificacin familiar con nfasis en anticoncepcin postevento obsttrico, cuidados del recin nacido y
beneficios de las prcticas de lactancia materna. Estas acciones tienen una enorme importancia en la
prevencin de anormalidades durante la gestacin. 9,58
DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA
Antecedentes hereditarios y patolgicos de importancia: Cardiopatas congnitas o adquiridas,
hipertensin arterial sistmica crnica, diabetes mellitus, trastornos de la coagulacin y enfermedades
autoinmunes. 8,19.20
Antecedentes obsttricos: Antecedente de productos malformados, embarazo mltiple, abortos de
repeticin, diabetes gestacional, preeclampsia/eclampsia, retardo en el crecimiento intrauterino,
placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, cesrea anterior, parto distcico,
hemorragia postparto, bito y muerte neonatal. 8,19,20,57
Factores de riesgo: Mujeres menores de 19 aos, nuliparidad, anemia, desnutricin, obesidad,
embarazos no deseados, miomatosis uterina, parto prolongado, parto precipitado, sobredistensin
uterina, infecciones recurrentes crvico vaginales y de vas urinarias. 8.19.20,68
CLASIFICACIN
HEMORRAGIA PUERPERAL
Causa uterina
Atona uterina
Inversin uterina
Retencin placentaria y de restos placentarios
Acretismo placentario
Causa extrauterina
Desgarros o laceraciones del tracto genital
Transtornos de coagulacin
SNDROME DE ABORTO
A. Definicin
Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin, de 21 semanas o menos de edad
gestacional y/o peso menor de 500 gramos. 19,20,48,57
B. Prevencin
El Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 19952000 58 tiene entre sus objetivos
fundamentales, la prevencin del aborto inducido, a travs de la prevencin de los embarazos no
planeados. Las acciones de prevencin primaria incluyen la informacin, comunicacin educativa y
social y la prestacin de servicios de planificacin familiar ofreciendo orientacin-consejera y una gama
amplia de mtodos anticonceptivos para satisfacer las demandas y prioridades de la poblacin usuaria
en las diferentes etapas de su vida reproductiva. Tanto la informacin, como los servicios, se otorgan
con un absoluto respeto a la dignidad de los individuos y las parejas, el derecho a su libre decisin y en
estricto apego a la normatividad oficial vigente 49. La prevencin secundaria incluye la orientacin-
consejera sobre anticoncepcin postaborto que constituye un aspecto relevante del manejo con calidad
de las pacientes que han recurrido al aborto y su objetivo es evitar embarazos subsecuentes no
planeados.
Ha sido bien documentado en muchos pases, incluido Mxico, que a medida que se ampla la
cobertura y se incrementa la calidad de los programas de planificacin familiar, los egresos hospitalarios
por aborto inducido disminuyen significativamente 18,25. Recientemente, la Organizacin Mundial de la
Salud ha promovido la anticoncepcin de emergencia, como una estrategia para la prevencin del
aborto inducido. 25
La prevencin del aborto espontneo, particularmente el de repeticin (aborto habitual), requiere por ser
de origen multifactorial, de una adecuada valoracin y estudio y de atencin prenatal con calidad.
C. Clasificacin
Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin
modificaciones cervicales. 18.19.20.57
Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuacin de la gestacin, generalmente
por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, aun sin _ modificaciones
cervicales o actividad uterina reconocible. 19.20.57
Aborto en evolucin: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente,
actividad uterina reconocible clnicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin)
incompatibles con la continuidad de la gestacin. 19.20.57
Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsin de una parte del huevo y el resto se
encuentra aun en la cavidad uterina. 19.20.57
Aborto completo o consumado: aquel en el que la expulsin del huevo ha sido total.
Aborto diferido o huevo muerto y retenido: se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del
producto de la concepcin, no se expulsa en forma espontnea. Esta entidad presupone un lapso
entre la muerte ovular y la elaboracin del diagnstico. Generalmente existe el antecedente de
amenaza de aborto. 19.20.57
Aborto habitual: es la prdida repetida y espontnea del embarazo en tres o ms ocasiones, o
de cinco embarazos en forma a l t e r n a. 18.19,20
Aborto sptico: cualesquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infeccin
intrauterina. 18.19.20.57
El diagnstico y tratamiento en los tres niveles de atencin se resumen en la siguiente tabla y en el
cuadro 1.
A. Definicin
14.19.20,57
Es aqul en donde la implantacin del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina.
El embarazo ectpico es la primera causa de mortalidad materna, en el primer trimestre de la gestacin.
En el 95-97% de los casos, la implantacin ectpica ocurre en la trompa de Falopio.
En el embarazo tubario, la localizacin ms frecuente es la ampular (80%); el aborto tubario puede ser
causa de embarazos ovricos, o bien abdominales.
El embarazo en la porcin stmica de la trompa, ocurre en el 12% y su ruptura ocurre tempranamente,
mientras que el embarazo en las porciones fmbrica e intersticial representa el 5 y 2% respectivamente.
En los ltimos aos se ha incrementado la incidencia de embarazo ectpico. 14,19,20,57
B. Prevencin
Se debern identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectpico, como antecedentes de
ciruga tubaria, embarazo ectpico previo, oclusin tubaria bilateral, patologa tubaria, enfermedades de
transmisin sexual, enfermedad plvica inflamatoria, infertilidad y uso de dispositivo intrauterino. 14
Si no hay ruptura de la trompa, la exploracin slo revelar dolor abdominal y datos de irritacin
peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilizacin uterina y masa plvica anexial palpable en el
50% de los casos. Cuando el embarazo ha producido ruptura de la trompa, el cuadro clnico es de
choque hipovolmico.
En el diagnstico diferencial se deben considerar a la salpingitis aguda o crnica, amenaza de aborto o
aborto incompleto, ruptura del cuerpo lteo, torsin de quiste de ovario, apendicitis, infeccin de vas
urinarias, gastroenteritis, enfermedad plvica inflamatoria, hemorragia uterina disfuncional y
dismenorrea.
D. Referencia y contrarreferencia
1. 1. El mdico del primer nivel de atencin, deber referir al segundo nivel a las pacientes con
sospecha clnica de probable embarazo ectpico, para corroborar el diagnstico e iniciar tratamiento
oportuno.
2. 2. Realizar el traslado de la paciente a la brevedad posible y con los medios disponibles, de
preferencia en ambulancia, con personal mdico y con va permeable para administrar solucin
cristaloide (Hartmann o solucin fisiolgica) de acuerdo a lo sealado en apndices 1 y 2.
3. 3. Mantener la va area permeable y mejorar la oxigenacin, si es posible administrar oxgeno
(tres litros por minuto) mediante puntas nasales o mascarilla.
4. 4. El expediente clnico y el carnet perinatal sern marcados (sello) como Embarazo de Riesgo y
se deber notificar a la Jurisdiccin Sanitaria para la vigilancia y seguimiento de la paciente.
19.20.5
F. Tratamiento en el segundo nivel de atencin
El diagnstico de embarazo ectpico se debe realizar en el segundo nivel de atencin.
Iniciar manejo inmediato de alteraciones hemodinmicas.
Se valorar el tipo de tratamiento mdico o quirrgico en cada paciente de acuerdo a la
localizacin, evolucin y a sus expectativas reproductivas.
Embarazo tubario: en pacientes con paridad satisfecha realizar salpingectoma con la tcnica
de Mayo y obstruccin tubaria contralateral. 57.66
57.66
En embarazo cornual: realizar histerectoma total abdominal.
En embarazo stmico no roto y roto: realizar reseccin segmentaria del sitio de implantacin
y anastomosis stmico-stmica, trmino-terminal mediante microciruga. En caso de no ser posible
realizar salpingectoma. 57,66
En embarazo ampular roto y no roto: realizar salpingoctoma lineal antimesentrica,
evacuacin roma del saco gestacional y cierre de la serosa, si no es posible efectuar
salpingectoma. 57.66
En embarazo abdominal: laparotoma y extraccin del feto, slo se dejar la placenta en caso
de estar implantada en intestino y administracin de metotrexate 1 a 2 mg/kg de peso. 57,66
En embarazo cervical: realizar histerectoma total abdominal.
A. Definicin
Constituye un grupo de alteraciones de la gestacin, de naturaleza benigna o maligna, caracterizadas
por la proliferacin, en grados variables, de las clulas sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por
degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de hormona gonadotrpica
corinica acompaada o no de embrin o feto. 19,20,39
La denominacin de tumor trofoblstico gestacional se aplica a las tres ltimas formas. Porque la
decisin de iniciar tratamiento, a menudo se toman sin conocer la histologa.
Estas enfermedades tienen caractersticas nicas y especiales:
Elaboran la hormona gonadotrpica corinica humana en cantidades excesivas por lo que
se le utiliza como marcador tumoral. 39.57
Los tumores trofoblsticos poseen una sensibilidad inherente a la quimioterapia, por lo que
la curacin supera el 90%. 8.19.20,39
39.57
Hay una relacin inmunobiolgica entre la enfermedad y su husped.
B. Prevencin
La prevencin se limita a los casos de enfermedad trofoblstica de repeticin.
A las pacientes con sospecha de este diagnstico se debe referir al segundo nivel de atencin aun sin
tener sangrado activo. 39.57
PLACENTA PREVIA
A. Definicin
Es la complicacin obsttrica consistente en la implantacin anormal placentaria, la cual ocurre a nivel
del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno, de tal
modo que obstruye el paso del feto durante el parto. 8,19,20,40,57,
B. Clasificacin
De acuerdo a la localizacin del sitio de implantacin, la placenta previa se clasifica en cuatro formas:
8,19,20,40,57
Insercin baja: El borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos 8 cm. del
orificio cervical interno.
Marginal: El borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical.
Central parcial: La placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra
cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o mayor a 3 cm. slo cubre parcialmente el orificio
cervical interno.
Central total: La placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno, aun con dilatacin
avanzada.
C. Prevencin
En toda mujer embarazada con cicatrices uterinas previas (cesreas, miomectomas,
metroplastas) se sugiere realizar ultrasonido obsttrico en las semanas 24-28 para visualizar el sitio
de insercin de la placenta. 11.19.20
Debern considerarse como factores de riesgo, la multiparidad, edad mayor a 35 aos,
tabaquismo y anormalidades en la vascularizacin endometrial. 11.19.20
E. Referencia y contrarreferencia
Primer Nivel de Atencin
Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en la segunda mitad del
embarazo, deber ser trasladada de inmediato al segundo nivel de atencin para confirmacin
diagnstica y tratamiento.
En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar el traslado bajo las siguientes
condiciones: 2
1. 1. Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catter N 18 para infusin
rpida)
2. 2. Administrar carga rpida de solucin Hartmann de acuerdo a la cantidad de sangrado y
reposicin de acuerdo a la hemorragia (ver apndice 2)
3. 3. Registrar signos vitales y frecuencia cardiaca fetal cada 15 minutos
4. 4. Informar del traslado de la paciente a la unidad de atencin del segundo o tercer nivel
5. 5. Asistencia del mdico tratante y enfermera, durante el traslado
6. 6. Mantener las vas areas permeables
7. 7. Administrar oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales
8. 8. Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo
La ultrasonografa es el procedimiento de eleccin ya que tiene una alta precisin diagnstica (95%) y
permite clasificar la insercin anmala de la placenta, valorar el lquido amnitico y realizar fetometra. 29
Cuando se hace un diagnstico de placenta previa por ultrasonido entre las semanas 20 a 24 de la
gestacin, la paciente deber tener un seguimiento ultrasonogrfico, ya que un gran porcentaje de estos
casos no culminar en placenta previa al trmino del embarazo. 8,19,20.67,68
El ultrasonido endovaginal slo es recomendable cuando no hay hemorragia activa y debe practicarse
por un mdico especialista con experiencia. Bajo estas condiciones se puede lograr una sensibilidad y
una especificidad del 100% y 81 % respectivamente.16,17,20,57.67
8.19.20.40.68
G. Factores que influyen en el tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin
Curso y magnitud de la hemorragia
Edad y desarrollo del feto
Variedad de la insercin de la placenta
Presencia o no de trabajo de parto
Manifestaciones de sufrimiento fetal
Presencia o no de complicaciones maternas
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTA
A. Definicin
Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, siempre que
ocurra despus de las 20 semanas de gestacin y antes del tercer periodo del trabajo de parto.. Su
incidencia es de 0.49% al 1.29%. La mortalidad perinatal secundaria a esta condicin lleg a ser del 20-
35%. Se asocia frecuentemente a preeclampsia. 28,36
B. Prevencin
En toda mujer embarazada considerar los siguientes factores de riesgo, para poder realizar un
diagnstico oportuno: 28.36
Trastornos hipertensivos en el embarazo
Descompresin brusca del tero
dad materna mayor de 35 anos
Tabaquismo y alcoholismo
Cordn umbilical corto
Traumatismo abdominal
Tumoraciones uterinas
latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas)
Corioamnioitis
Ruptura prematura de membranas (prolongada)
Embarazo con dispositivo intrauterino
Es muy importante que ante una sospecha diagnstica se tengan presentes los factores de riesgo para
valorar oportunamente el traslado de la paciente al segundo nivel de atencin. 8,19,20.63.66,67
Signos y sntomas del desprendimiento prematuro de placenta normo inserta:
Hemorragia genital obscura o lquido amnitico sanguinolento
Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero
Hipertona y polisistolia uterina
Datos de sufrimiento fetal agudo
Hipovolemia y choque hemorrgico
Coagulopata secundaria y progresiva mientras el tero est ocupado
RUPTURA UTERINA
A. Definicin
Condicin obsttrica caracterizada por prdida de continuidad de la pared muscular del segmento y/o
cuerpo del tero gestante, independientemente de su magnitud. En esta emergencia obsttrica no se
consideran circunstancias como perforacin translegrado, ruptura por embarazo intersticial o
prolongacin de la incisin en el momento de la operacin cesrea. 10.12.13
B. Clasificacin
10,12,57
La ruptura uterina se clasifica de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de lesin uterina
Espontnea: cuando no se ha realizado ningn procedimiento mdico
Traumtica: en las que ha intervenido algn factor extrnseco (administracin de oxitcicos,
parto plvico, frceps o versin interna)
Completa: abarca todo el espesor del msculo uterino y el peritoneo visceral
Incompleta: no incluye el peritoneo visceral
Total: involucra tanto el segmento como el cuerpo uterino
Parcial: slo involucra el segmento o el cuerpo del tero
C. Prevencin
El conocer los factores predisponentes que pueden ocasionar la ruptura uterina durante el estado
grvido y puerperal, es el aspecto ms importante para lograr su prevencin, as como para la
realizacin de un diagnstico y tratamiento oportuno de pacientes con esta patologa obsttrica. 10.11,12,13
HEMORRAGIA PUERPERAL
CLASIFICACIN
Causa uterina
A. A. Atona uterina
B. B. Inversin uterina
C. C. Retencin placentaria o de restos placentarios
D. D. Acretismo placentario
Causa extrauterina
A. A. Desgarros o laceraciones del tracto vaginal
B. B. Trastornos de la coagulacin
CAUSA UTERINA
A. Atona uterina
Es cuando el miometrio NO se contrae despus del alumbramiento, lo que origina prdida sangunea
anormal en el nivel del lecho placentario. 21,22,33
22.33,57.59.72.75
Entre los factores de riesgo se encuentran:
Trabajo de parto prolongado
Miomatosis uterina
Macrosoma fetal
Polihidramnio
Embarazo mltiple
Amnioitis
Multiparidad
Uso de oxitocina
Antecedente de hemorragia posparto
Uso de sulfato de magnesio
Trabajo de parto precipitado
Anestesia general
Embolia de lquido amnitico
Medicamentos
1. 1. Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en solucin fisiolgica o
Hartmann de 500 ml posterior al nacimiento del hombro anterior. 9,56
2. 2. Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg l.M. o I.V. como dosis nica
posterior al nacimiento del hombro anterior. 9,57
3. 3. Prostaglandinas: se recomienda administrar por va oral el misoprostol (Anlogo sinttico de
prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas) en caso de no disponer de oxitocina u ergonovina. 77
56
Maniobras en el primer nivel de atencin
1. 1. Masaje en el fondo uterino, posterior al nacimiento del producto
2. 2. Pinzamiento precoz del cordn umbilical
3. 3. Traccin controlada del cordn umbilical
4. 4. Lactancia materna inmediata
Figura 1.- Se introduce la mano derecha en la vagina y con el puo de esa misma mano se ejerce presin con la mano izquierda
que est sobre el fondo uterino a travs del abdomen. La presin ejercida sobre el tero hipotnico ayuda a su contraccin,
adems del masaje enrgico que se debe realizar en forma simultnea. 1,19,20,21,23
FALTA FIGURA 1
El taponamiento de la cavidad uterina es una tcnica efectiva con una baja morbilidad. Se reduce la
hemorragia hasta en un 50% de los casos y en muchas ocasiones es un mtodo de gran ayuda, ya que
ofrece tiempo (1 a 2 hrs.) para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirrgico definitivo
o para su traslado a otra unidad mdica. 1,19,20,21,23
Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estriles y colocarlas
manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de la gasa o compresa en el interior de la
cavidad uterina debe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de
remocin de las gasas es de 24 a 36 hrs. y generalmente se aconseja la administracin profilctica de
antibiticos. 1,6,9,20,21,23
Tratamiento Mdico
La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 U.I. diluidas en 1000 ml. de solucin Hartmann o
solucin salina en venoclsis a goteo rpido, sin exceder de 100 miliunidades por minuto. En algunas
situaciones se pueden utilizar dosis mayores de oxitocina o administracin intramiometrial; sin embargo,
no se debe olvidar que altas concentraciones pueden desencadenar una intoxicacin hdrica. 57
La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg I.M. o I.V. con un efecto inmediato y se pueden utilizar
dosis subsecuentes. En caso de no contar con oxitocina y persista la hemorragia, se podr administrar
la metilergonovina en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo. 21,22,23
Figura 2
Ligadura de arterias hipogstricas
La ligadura por va abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguneo del tero hasta en un
80% y la ligadura de las arterias hipogstricas lo reducen hasta en un 50%. La recanalizacin
espontnea puede ocurrir en la subsiguiente menstruacin y no induce efectos indeseables que afecten
embarazos subsecuentes. 15,34,69,71,73
B. Inversin uterina
Es una complicacin del puerperio inmediato, que consiste en la aproximacin del fondo de la cavidad
uterina a travs de la vagina, provocando hemorragia postparto de magnitud variable, por lo que su
tratamiento debe ser inmediato. Para que ocurra inversin uterina deben existir dos condiciones:
dilatacin cervical y relajacin uterina. La incidencia de la inversin uterina se estima en 1 caso por
cada 2000 nacimientos. 31
19,20,22,31,35,57
Factores de riesgo que se asocian con la inversin uterina:
Exceso de traccin del cordn umbilical
Acretismo placentario
Brevedad real de cordn
Mujeres primigestas con implantacin fndica de la placenta
Alteraciones de la contractilidad uterina
Debilidad congnita del tero
Insercin baja de placenta
Uso de sulfato de magnesio u oxitocina antes del parto
Sobredistensin uterina (productos macrosmicos, polihidramnios)
Clasificacin 57
Se puede clasificar a la inversin uterina de acuerdo al tiempo en que se realiza el diagnstico, por lo
que puede ser aguda si se presenta dentro de las primeras 24 hrs. postparto y subaguda cuando se
presenta despus de 24 hrs. postparto y hasta las 4 semanas.
Tambin se clasifica de acuerdo a la extensin de la inversin de la pared uterina con respecto al crvix.
21,25,32,35
19,20.57
Inversin incompleta: el fondo uterino se ha invertido pero sin llegar al crvix.
Inversin completa: inversin uterina que rebasa a la vulva.
Diagnstico en los tres niveles de atencin
El signo principal inicial es la hemorragia, calculndose la prdida sangunea de 800 a 1800
ml., y en el 40% de las pacientes se presenta choque hipovolmico
Palpacin de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal
Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen
Presencia de choque neurognico
No existen estudios especficos para la confirmacin diagnstica; sin embargo, el ultrasonido
plvico puede ayudar a diferenciar una inversin uterina subaguda de una miomatosis uterina o
plipo
Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas de coagulacin
22,23,29,31,35,36
Mantenimiento
La administracin de lquidos depender de la prdida sangunea calculada de acuerdo a los apndices
1, 2 (pgs. 79,80) y con el empleo de analgsicos no esteroideos por va intramuscular.
Una vez lograda la reinversin, se sostendr el fondo uterino manualmente en su sitio, efectuando al
mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante 5 a 10 minutos hasta lograr una contraccin firme y
permanente; al mismo tiempo se administrarn 40 unidades de oxitocina en 1000 ml de solucin
Hartmann o fisiolgica en venoclsis, a goteo rpido hasta que se presente una contraccin uterina
normal.
En caso que la placenta se encuentre unida al tero ya revertido, se valorar el desprendimiento
manual en forma suave. De no lograr el desprendimiento, se debe ligar el cordn umbilical y hacer el
taponamiento con compresas o gasas.
Se podr administrar teroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina en caso de
haberse presentado el anillo de contraccin supracervical y que no se haya logrado la reposicin
manual del tero, o que el traslado de la paciente no se pueda realizar de inmediato. Es importante
reconocer los efectos secundarios de los teroinhibidores por los cambios que producen en el aparato
cardiovascular. 19,20,35
Mantenimiento
Administracin de lquidos, sangre o derivados y analgsicos. La transfusin sangunea y sus derivados
depender de las condiciones hemodinmicas de la paciente, en el momento de la inversin uterina y
posterior a sta y de acuerdo a los apndices 1 y 2.
Reposicin uterina
Si la reposicin manual del tero no se logra, se debe intentar la reposicin quirrgica, siendo la tcnica
ms empleada la de Huntington, que consiste en realizar una laparotoma, tomar con pinzas de Allis los
ligamentos redondos y hacer traccin sucesiva hacia arriba, avanzando cada 2 cm. hacia el fondo
uterino hasta lograr su reposicin total. 29,32,35,57
La tcnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro mtodo y consiste en realizar una incisin
longitudinal en la porcin posterior de la pared uterina, sobre el anillo de inversin de aproximadamente
4 a 5 cm., lo que facilita la reposicin uterina con la. tcnica de Huntington ya descrita. La reparacin se
realiza igual que la de una cesrea corporal. La utilizacin simultnea de teroinhibidores como el
fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, pueden ayudar a que la reposicin del tero sea ms rpida.
Slo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia, se debe proceder a realizar la
cesrea histerectoma o histerectoma obsttrica y preferentemente en forma total, extrafascial ya que
la subtotal implica riesgos posteriores. 29,32,35,57
Retencin placentaria
Es cuando no se ha separado la placenta despus de transcurridos 10-15 minutos de la salida del feto y
a pesar del uso de oxitcicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada.
Constituye una verdadera urgencia obsttrica, ya que el sangrado es abundante y que existe la
posibilidad de un acretismo placentario. 4,5,6
Figura 4
Extraccin manual de la placenta
2
Condiciones para el traslado de la paciente al segundo o tercer nivel de atencin:
1. 1. Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catter del No. 18).
2. 2. Administracin de solucin Hartmann 1000 ml con 40 unidades de oxitocina en venoclsis a
goteo rpido y solucin fisiolgica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida (ver apndices
1 y 2).
3. 3. Ligar el cordn umbilical y realizar taponamiento vaginal.
4. 4. Vendaje abdominal compresivo.
5. 5. Mantener vas areas permeables.
6. 6. Administrar oxgeno (3 litros por minuto) mediante puntas nasales.
7. 7. Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo.
8. 8. Registrar signos vitales cada 15 minutos.
Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin
El tratamiento se basa en realizar el diagnstico clnico mediante la revisin cuidadosa de
la cavidad uterina en forma manual, y efectuar simultneamente la revisin del canal del
parto, para descartar la coexistencia de algn desgarro o laceracin: 9,20,57
En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta se deber realizar
preferentemente la histerectoma total abdominal por la alta probabilidad de que se trate de
un acretismo placentario.
D. Acretismo Placentario
Es la insercin anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la
decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetracin de las vellosidades
coriales a la pared uterina. Su incidencia es aproximadamente de 1 en 1500 casos. 19,20.22.57
20.22.57
Existen tres tipos de adherencia anormal de la placenta:
Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la
pared uterina sin llegar al miometrio; es la forma ms frecuente de acretismo
placentario representando el 80% de los casos
Placenta increta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidades
alcanzan el miometrio (15%)
Placenta percreta: es la penetracin anormal de los elementos coriales hasta la
serosa del tero (5%)
10.13,16,17
Factores de riesgo en el Acretismo Placentario:
Antecedente de legrado uterino
Ciruga uterina previa
Antecedente de placenta previa en embarazo anterior
Multiparidad
Infeccin uterina
1. 1. Alumbramiento incompleto
2. 2. Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el tero y la placenta
8.57
CAUSA EXTRAUTERINA
A. A. Desgarros o laceraciones del tracto genital
Definicin
Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el trabajo de parto. La severidad
de estas lesiones vara de acuerdo con su extensin y pueden ser desde una pequea
solucin de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensin a
parametrio. 5,19,28.32.35
5.6
Clasificacin de los desgarros perineales
Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del
perin
Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el msculo transverso
del perin y exponiendo el esfnter
Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesin del esfnter rectal y los
msculos perineales profundos. Si slo se encuentra lesionado el esfnter se le llama
incompleto y si el recto se encuentra abierto se le considera completo
Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras y cuando stos son
extensos, su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco, aumentando la cantidad de
sangrado y la posibilidad de formacin de hematomas e infeccin.
Prevencin 6.9,74,75,76
Considerar los antecedentes obsttricos de riesgo, particularmente macrosoma.
Valoracin del incremento en el peso durante la gestacin.
Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables de
acuerdo a sus antecedentes obsttricos.
Diagnstico
El diagnstico se hace por inspeccin directa de la zona afectada. Debe pensarse en esta
posibilidad siempre que se haya presentado un parto difcil o una aplicacin de frceps, o
bien cuando despus del parto se observe prdida continua de sangre fresca y rutilante
aunque sea en cantidad escasa.
Se requiere de una amplia exposicin de la regin vagino-perineal, mediante el empleo de
-valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el crvix, as
como tambin para la toma anal de las fibras del esfnter y su aponeurosis en caso
necesario. 20,57
En los desgarros del crvix, se debe tomar el crvix con pinzas de anillos, colocando una a
cada lado del desgarro y ejerciendo una traccin moderada para obtener mayor visibilidad
de la lesin; a continuacin se colocan puntos separados con catgut atraumtico crmico 0,
empezando por el vrtice del desgarro. Se anudan con la fuerza suficiente para aproximar
bordes y para controlar el sangrado. Si el o los desgarros se extienden a los fondos de
saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir en las suturas el tero que se
encuentra a unos dos cm. de distancia del cuello y del fondo de saco lateral de la vagina.
Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y requieren ser
suturados por personal capacitado en el segundo y tercer niveles de atencin.
El mdico tratante deber realizar un taponamiento vaginal con gasas o compresas y
trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina.
B. Trastornos de la coagulacin
Definicin y factores de riesgo
La hemorragia obsttrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de la coagulacin en la
mujer embarazada.
La mujer embarazada tiene un sistema hemosttico particular, que forma parte de las
condiciones propias de la gestacin. 8,19.20
Estos cambios ayudan a tolerar la prdida sangunea que se presenta por la separacin de
la placenta durante el parto, pero su papel es secundario, ya que la contraccin mecnica
del miometrio reduce el flujo sanguneo en el sitio de desprendimiento placentario,
efectuando la hemostasia mecnica de mayor importancia. 2,4.24,57,60
Diagnstico: 57.58,60,67
Clnico
Trastorno plaquetario
Presencia de petequias
Sangrado en capa, sitios de puncin cutnea
Laboratorio 57.60
Tiempo de protrombina
Tiempo de trombina
Tiempo parcial de tromboplastina
Cuenta plaquetaria
Frotis de sangre perifrica
Hemorragia activa
Administracin de plasma fresco congelado 10-15 ml./kg. de peso corporal cada 8-12 hrs. o
crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso.
FALTA PGINA 68
COMPLICACIONES DE LA
HEMORRAGIA OBSTTRICA
CHOQUE HIPOVOLMICO
A. Definicin
Es la insuficiencia circulatoria, con datos de hipoperfusin tisular, acompaados de hipoxia,
utilizacin de vas del metabolismo anaerobio y acidosis. 2,8.9.19.20
B. Prevencin 2.4.5.6.16.17
Identificar en el periodo prenatal y durante la gestacin de aquellas mujeres con riesgo de
presentar hemorragia obsttrica, mediante la elaboracin de una historia clnica completa,
exmenes de laboratorio. Se recomienda la administracin de hierro y cido flico durante
la gestacin.
Anticiparse a la ocurrencia de hemorragia, en el grupo de mujeres con alto riesgo,
mediante la referencia al segundo o tercer nivel de atencin en forma oportuna.
Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesilogos, cirujanos
generales, mdicos familiares, mdicos generales, as como al personal de enfermera, en
el manejo mdico y quirrgico de la hemorragia obsttrica y sus complicaciones.
Asegurar el abasto permanente y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre y/o sus
derivados, as como medicamentos especficos para el manejo de la hemorragia obsttrica.
Estructurar lineamientos tcnicos institucionales, actualizados y completos para un mejor
tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obsttrica, enfocado a un
tratamiento sistematizado incluyendo la reanimacin, evaluacin, alto a la hemorragia,
interconsulta con especialistas y tratamiento de las complicaciones.
C. Diagnstico 2,4.6
De acuerdo a la magnitud de la hemorragia el choque hipovolmico cursa por tres etapas
con sus respectivos signos clnicos que requiere de tratamiento diferente (ver tabla 4).
Tabla 4.- Cuadro clnico en las diversas etapas del choque hipovolmico
Estado mental: Alerta, Ansiosa Confundida Extremadamente
desorientada
Aspecto general: Normal, Afebril Plida y Fra Ciantica y Fra
Presion arterial: Normal o ligeramente Hipotensin Hipotensin intensa
elevada
Respiracin: Taquipnea leve Taquipnea Disnea, Cianosis
Diuresis: 30-60 ml/hr 30 ml/hr Anuria
D. Tratamiento 2.3,13,70
La evaluacin y manejo simultneo de la paciente con hemorragia activa y que puede
desarrollar choque hipovolmico, tiene la finalidad de hacer una hemostasia adecuada,
para impedir mayor prdida sangunea.
Se recomiendan cinco puntos importantes para el tratamiento del choque hipovolmico,
que forman parte de un esquema de manejo ordenado, estos puntos son: Reanimacin,
Evaluacin, Alto a la hemorragia, Consulta a especialistas y Tratamiento de las
complicaciones (REACT). 31.35
Reanimacin 31.35,5
Se debe realizar una valoracin rpida del estado mental, presin arterial, pulso y
temperatura
El paso inicial es el aporte de oxgeno, con la paciente consciente y respiracin
espontnea administrando oxgeno de 6-8 I./min. mediante una mascarilla o puntas
nasales
Se tomar la decisin de intubar a la paciente de acuerdo al grado de insuficiencia
respiratoria, para realizar ventilacin mecnica, con cuantificaciones peridicas de
gases sanguneos arteriales
Se elevarn las piernas de la paciente a 30 grados, en relacin a la posicin
horizontal
Dos o ms vas venosas permeables con catter de amplio calibre
Si la prdida sangunea es menor de 1000 ml. administrar por venoclsis
soluciones cristaloides (Hartmann o fisiolgica al 0.9%); stas se equilibran
rpidamente entre los compartimientos intravascular e intersticial. La cantidad de
lquidos deber ser de 1000 a 3000 ml. dentro de las primeras 24 hrs. de la hemorragia
Soluciones coloidales (albmina al 5%, hidroxietilalmidn al 6%, solucin dextrn).
Se administrarn de acuerdo a las necesidades del paciente y disponibilidad de sangre
y derivados
Si la prdida sangunea es mayor de 1000 ml., se deber transfundir sangre entera
o paquete globular; el nmero de unidades a transfundir depender del grado de
hemorragia y hemostasia, as como de la cantidad de soluciones administradas,
soluciones coloidales y cristaloides o ambas
La administracin de lquidos debe guiarse mediante presin venosa central de 3-4
cm. H20 o presin arterial pulmonar en cua menor o igual a 18 mmHg. Tambin se
puede guiar mediante la presin arterial, estado respiratorio, diuresis y la velocidad a la
que contina la prdida sangunea. Una buena regla es la de conservar el gasto
urinario de 30 a 60 ml./hr. y un hematocrito de por lo menos 25% (27-33%), as como el
conservar la presin sistlica mayor o igual a 90 mmHg.
Evaluacin 29,31,35
Revaloracin constante de signos vitales, cuantificacin de hematocrito,
hemoglobina y pruebas de coagulacin, a intervalos regulares de 4-6 hrs.
Perfil bioqumico para descartar desequilibrio electroltico
Cuantificacin de diuresis mediante el uso de sonda de Foley (mantener 30-60
ml./hr.)
Monitorizacin fetal cuando hay hemorragia en el perodo anteparto o durante el
parto
No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presin venosa
central o presin arterial pulmonar en cua, ya que el uso de estos catteres no carece
de peligros y las decisiones en cuanto a su uso debern hacerse junto con el
anestesilogo o mdico especialista en urgencias
El tratamiento farmacolgico generalmente no se necesita, y slo en casos de
hemorragia severa y sin feto viable en tero se podr administrar dopamina a dosis
inicial de 5-10 mcg./ kg./min. con incrementos hasta 20 mcg./kg./min. provocando
efecto inotrpico positivo sobre el corazn y aumentando el riego sanguneo renal con
poco efecto sobre la resistencia perifrica. La vida media de la dopamina es de 2
minutos
Hemostasia 6.19.20
Traslado a quirfano de la paciente en tanto se contina la reanimacin (embarazo
ectpico roto, ruptura uterina, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta,
placenta previa con sangrado activo)
En la hemorragia postparto palpar el tero; si se encuentra con atona o hipotona,
dar masaje uterino firme o compresin bimanual para expulsar el cogulo retenido y
promover la contraccin
Administrar 40 Unidades de oxitocina diluidas en 1000 ml. de solucin glucosada
al 5% o en 1000 ml. de solucin Hartmann (no administrar la oxitocina por va
intravenosa rpida sin dilucin porque puede agravar la hipotensin. Se pueden
administrar estas soluciones a una velocidad de infusin de 125 mi./ hora, o ms de
acuerdo a la situacin) 29
En casos en los que no exista contraindicacin, administrar metilergonovina a
dosis de 0.2 mg por va intramuscular o intravenosa 57
57
Se puede administrar gluconato de calcio 1 gr/IM lento, dosis nica
Si se dispone de prostaglandina F2 administrarla en el miometrio a dosis de 1
mg, 0.25 mg de su anlogo, la 15 metil prostaglandina F2 por va intramuscular
profunda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos. Se deberan vigilar los efectos
secundarios de vasodilatacin como hipotensin, hipertermia y efectos
gastrointestinales 22
En caso de no reaccionar con tratamiento mecnico y farmacolgico, trasladar a la
paciente a quirfano para la realizacin de ligadura de vasos como medida
conservadora del tero, en pacientes sin hijos vivos
En caso de no controlarse la hemorragia proceder- a realizar preferentemente la
histerectoma total
La ligadura de las arterias hipogstricas, en ocasiones es necesaria a pesar de la
histerectoma obsttrica, por lo que es una alternativa importante y los mdicos
especialistas deben conocer la tcnica quirrgica
Especialistas 2.3.5
COAGULACIN INTRAVASCULAR
DISEMINADA
A. Definicin
Es un trastorno hematolgico adquirido, en donde se encuentran activados anormalmente
los mecanismos hemostticos, caracterizndose por el alto consumo de factores
procoagulantes, as como de una fase compensatoria de fibrinolisis. La clasificacin de
este desequilibrio de la coagulacin puede ser aguda o crnica, localizada o diseminada,
intravascular o extravascular. 19.20.57.60
B. Etiologa
Accidentes Obsttricos 19.20,57 60
Embolia de lquido amnitico
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
Eclampsia
Feto muerto y retenido
Hemlisis intravascular 19,20
Reaccin hemoltica intravascular
Bacteriemias y viremias 19.20
19.20
Diseminacin de malignidad y leucemias
Vasculitis y otros desrdenes vasculares
C. Prevencin
5.7,9
Control prenatal adecuado y completo
Control del embarazo y tratamiento de anemia, control de peso
9.57
Vigilar presin arterial en poblaciones de riesgo
Las pacientes con hemorragia desde el primer trimestre debern ser referidas al
segundo nivel de atencin 6,,62,63
Diagnstico oportuno de la presencia de bitos 5,7,9.6,
62,63,64
Sospechar el embolismo por lquido amnitico
D. Diagnstico
Los datos clnicos de la coagulacin intravascular diseminada son muy variados y
dependern de la existencia de fiebre, hipotensin arterial, acidosis, proteinuria o hipoxia
que le precedan. 57
Diagnstico clnico: 57
Petequias
Hemorragia por la herida quirrgica
Hemorragia por los sitios de venopuncin
Hematomas subcutneos
Hemorragia en capa
Gingivorragia
Hematuria
Diagnstico paraclnico:
Una vez establecida la sospecha clnica se puede proceder a indicar los estudios de
laboratorio de manera sealada.
Interpretacin de resultados
Diagnstico de certeza: Calificacin de 10 puntos o ms
Diagnstico de probabilidad: Calificacin de 6 a 9 puntos, repetir estudios en 12 a 24 hrs.
Diagnstico de sospecha: Calificacin de 5 puntos o menos, repetir estudios de 12 a 24
hrs.
E. Tratamiento 57.60
El tratamiento integral de la coagulacin intravascular diseminada se orientar a la
resolucin de la causa o enfermedad primaria y defectos hemodinmicos, atencin de la
actividad hemorrgica anormal y limitacin del proceso de coagulacin intravascular.
57.60
1.- Resolucin de la causa o enfermedad primaria
El manejo inmediato de la causa que origin la coagulacin intravascular
diseminada permitir modificar el pronstico desfavorable que ocurre en este tipo
de pacientes.
57.60
2.- Atencin de la actividad hemorrgica anormal
El tratamiento se orientar fundamentalmente a la correccin de las
manifestaciones clnicas predominantes de hemorragia.
En la hemorragia activa se administrar plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg
cada 8-12 hrs.
En el sndrome purprico se administrarn concentrados plaquetarios 4 U/m 2 de
superficie corporal cada 8-12 hrs.
En la hemorragia activa y sndrome purprico se administrar plasma fresco
congelado.
Apndice 1
Clasificacin de choque hipovolmico y
reposicin de lquidos y sangre*
Apndice 2
Respuesta a la reanimacin inicial de lquido *
Respuesta Rpida Respuesta Transitoria Sin Respuesta
Signos vitales Regresa a la Mejora transitoria: Permanencia de
normalidad recurrencia PA FC valores anormales
Prdida de sangre Mnima (10-20%) Moderada y continuada Severa (mayor de 40%)
(20-40%)
Necesidad de ms Baja Alta Alta
cristaloides
Necesidad de sangre Baja Moderada-Alta Inmediata
Preparacin de la Clasificar y cruzar Tipo-Especfica Sangre de emergencia
sangre
Necesidad de una Posible Probable Muy probable
intervencin quirrgica
* Tomado de Advanced Trauma Life Support 2
Reemplazo de sangre
Si no hay sangre de tipo especfico disponible para pacientes con hemorragia severa,
deben usarse paquetes globulares del grupo sanguneo O. Para evitar sensibilizaciones y
complicaciones futuras, se prefiere usar glbulos rojos Rh negativos, particularmente en
mujeres en edad reproductiva.
La sangre de tipo especfico O "pruebas cruzadas en solucin salina" pueden realizarse en
un periodo de diez minutos en la mayora de los bancos de sangre. Esta sangre es la de
eleccin en pacientes en estado de choque. 2
Se prefiere sangre completamente clasificada y cruzada. El procedimiento completo de
hemoclasificacin requiere aproximadamente de una hora en la mayora de los bancos de
sangre.
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