FORMATO DE GUIA DE ESTUDIO DE CASO

PORTADA (caratula)

ndice

Introduccin
El presente trabajo de Enfermera Bsica (Caso Clnico) tiene como propsito presentar y analizar
las necesidades por las que pasan las personas que padecen esta enfermedad. Las ideas o
creencias sobre la naturaleza de la enfermedad estn ntimamente ligadas a la realidad
sociocultural de las sociedades donde se presentan.
La prevencin y el cuidado han tenido una tremenda influencia en las causas de las
diferentes enfermedades que presenta la paciente
Ver de cerca estas vivencias y a la vez experiencias que nos llevan a pensar que tan dichosos
somos de tener y mantener en buen estado nuestra salud, a la vez nos hace reflexionar sobre los
sentimientos de las personas enfermas, todo aquello que sin duda les genera depresin y
desesperanza.
La importancia de este trabajo consiste en proporcionar conocimientos y realizar una valoracin
completa de la paciente. la atencin integral intervenciones y asegurar la calidad de vida
adecundonos a la necesidad que presenta este paciente. mantener la vida que est a nuestro
cuidado.

CAPTULO I: FASE DE VALORACION.

1.1. Eleccin Del Caso.

1.1.1. Datos de filiacin.

Nombre : Torres Aguilar Maximiliana

Sexo : Femenino

Etapa de vida : Adulta Mayor

Edad cronolgica : 74 aos

Lugar de Nacimiento : Huancavelica (Acobamba)

Fecha de nacimiento : 13/01/1942

Grado de instruccin : Secundaria Completa

 Ocupacin : Ama de casa/ vendedora

Estado civil : Casada

Nmero de hijos : 3

Religin : Catlica

Domicilio: Asociacin de vivienda Manantial Mz. A Lt. 5 Miraflores

1.1.2. Motivo de ingreso. Dolor intenso en el epigastrio (Consultorio de

gastroenterologa)

1.1.3. Antecedentes patolgicos. HTA

1.1.4. Diagnstico mdico. Gist Gastrius (Tumor del estroma gastrointestinal)

1.1.5. Tratamiento mdico.

- Ceftriaxona 2gr. por via EV

- Oxidacetron sO2% c/24 h.

- Evacuol VO

- Codena peptidina

- Losartan 50mg. VO

- Medasolan 75mg. VO

1.2. Recoleccin de datos.

1.2.1. Datos subjetivos.

Entrevista (Valoracin de enfermera segn dominios).

1.2.2. Datos objetivos.

Paciente presenta dolor en el epigastrio, nauseas, estreimiento, llenura

precoz hiporexia.

Observacin Peso: 52 kg Estatura: 1.50m

Aspecto general

Control de funciones vitales

Sistema cardiovascular.
 Sistema neurolgico.

Sistema respiratorio.

Sistema msculo esqueltico.

Sistema tegumentario.

Sistema gnito-urinario.

Sistema reproductor.

1.2.3. Documentos o medicin.

Historia Clnica (Exmenes de laboratorio y resultados de ecografas y

radiografas)

Informe de interconsultas.

1.3. Organizacin de datos. (Modelo dominios)

1.4. Teoras de enfermera que sustentan el estudio de caso.

Teora de incertidumbre

AUTORA: Mishel Merle

Enfermera, Universidad de Boston, 1961.

Master en Enfermera especializada en
Atencin Psiquitrica, en Universidad de
California

AO: 1988

Define como la inhabilidad del sujeto para

determinar el significado de los eventos relacionados con una enfermedad, y
ocurre en situaciones donde debe tomar decisiones, siendo incapaz de asignar
valores definitivos a objetos y eventos; y de predecir consecuencias con
 exactitud debido a la escasez de informacin y conocimiento.

Estos eventos que causan incertidumbre pueden ser la mayor fuente de estrs,
provocando reactividad fisiolgica y aumentando la emocionalidad del paciente

Qu Ayuda a explicar los factores estresantes ante una enfermedad

importante o una condicin de gravedad, a travs de procesos que responden
por medio de la incertidumbre, y cmo los profesionales de salud pueden
otorgar informacin valiosa para manejarla y utilizarla de forma positiva.

La teora de incertidumbre tiene su ms fuerte apoyo entre los sujetos que

estn experimentando la fase de una enfermedad terminal, o estn en una
fase crnica con deterioro lento y progresivo de su cuerpo.

Mishel desarroll una escala de 29 tems, midiendo en cien pacientes la

incertidumbre en relacin con el diagnstico, la sintomatologa, el tratamiento,
la relacin con proveedores de cuidado y el planteamiento para el futuro del
paciente . En los acontecimientos de la vida real parece ser que la
incertidumbre mxima suele ser estresante, pudiendo tener un efecto
inmovilizador sobre procesos anticipatorios de afrontamiento, y puede
provocar tambin confusin mental.

Por qu es importante?

Herramienta fundamental para poder desenvolvernos en la

prctica, y entender tanto a las personas enfermas como a su
familia.

Utilizada tanto en la prctica como en la investigacin.

Factores influyen positiva o negativamente sobre la estabilidad

emocional de la persona.

Debemos dar respuesta oportuna a las inquietudes que nazcan

del diagnstico, tratamiento y evolucin de la enfermedad.

En cada individuo siempre va a existir un grado de

incertidumbre frente a una experiencia nueva.

1.5. Confrontacin con la literatura / Anlisis e interpretacin de datos.

 Factor Etiolgico
Datos Relevantes Deduccin/Base Problema
Terica
CAPTULO II: FASE DE DIAGNOSTICO.

DIAGNOSTICO ENFERMERO Factor Etiolgico

Cdigo de
Dominio/ Etiqueta
Relacionado De riesgo
Clase Diagnostic Enfocado De Riesgo De
a en el promoci
problema n de la
salud

Dominio
12 Dolor
00133
Clase 1

2.1. Redaccin de los diagnsticos de enfermera (ESTRUCTURA)

DIAGNOSTICO ENFERMERO ENFOCADO EN EL PROBLEMA:

Etiqueta Factor(es) Manifestado por (M/P)

diagnostica relacionados

Deterioro de Obstruccion
deglucion mecanica (EJM: NAUSEAS
TUMOR)
VOMITOS
Deterioro
nutricional por incapacidad para
absorver nutrientes , perdida de peso
defecto
facotres psicologicos

incapacidad fisica
cronica fascies de dolor
Dolor cronico
Tumor o nuevas
lesiones

DIAGNOSTICO ENFERMERO DE RIESGO:

Etiqueta Factor(es) de
diagnostica riesgo

Riesgo de Relacionado con

(etiqueta (R/C)
diagnostica)
 DIAGNOSTICO ENFERMERO DE PROMOCION DE LA SALUD:

etiqueta
diagnstica manifestado por caracteristicas
definitorias
Disposicion para M/P
mejorar
(etiqueta
diagnsotica)

CAPTULO III: FASE DE PLANEACION.

3.1. Priorizacin de los diagnsticos enfermero.

3.2. Esquema de Plan de Atencin Didctico. (TAXONOMIA NIC)

Diagnstico Objetivos Intervencin de Actividades de Fundamento Interv. Evaluacin

Enfermero Enfermera Enfermera Enf.

dolor crnico r/c

3. Aplicar
incapacidad fsica - Escala de
crnica e/p facies de EVA
dolor tumor a nuevas
lesiones
- Administr
acin de
analgsic
os previa
prescripci
n medica

- Controlar
duracin
de
episodios
de dolor

CAPTULO IV: FASE DE EVALUACION.

4.1. Evaluacin del logro de objetivos.

4.2. Evaluacin de resultado esperado (TAXONOMIA NOC)

 TAXONOMIA NANDA

DOMINIO: N 2 (NUTRICION) CLASE:

DIAGNOSTICO ENFERMERO: Desequiibrio nutricional por defecto r/c

TAXONOMIA NOC:

DOMINIO:

CLASE:

RESULTADO ESPERADO:

INDICADORES:

CAPTULO V: BIBLIOGRAFIA. (SEGUIR FORMATO APA