Pediatra Historia clnica

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

Curso: Pediatra

Alumno: Velarde Salazar Hernan Alonso

Docente: Dra. Jeannette D'Angls Hurtado
PEDIATRIA Historia clnica

Promocin LI
~2016~
PROMOCIN LI

Promocin LI
2016

2017 1
 Pediatra Historia clnica

HISTORIA CLNICA

Fecha y hora del ingreso a emergencia: 14/05/17

Fecha y hora del ingreso a hospitalizacin: 15/05/17
Fecha y hora de entrevista: 24/05/2017

ANAMNESIS

1. FUENTE E INFORMANTE:
a) Nombres y apellidos: Carmen Cabrera
Edad: 36 aos
Parentesco: Madre
Grado de instruccin: Secundaria completa
Confiabilidad: Alta

2. FILIACIN:
Nombres y apellidos: Rodrguez Cabrera Leonardo
Edad: 4 aos
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 17 de Mayo del 2013
Procedencia: El Porvenir
Domicilio:
Nmero de hijo: Tercero

3. MOTIVO DE CONSULTA: Edema escrotal + fiebre

4. TIEMPO DE ENFERMEDAD

T.E: 12 das Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo

5. ENFERMEDAD ACTUAL

12 d a e: Inicia con hiporexia asociada a fiebre de 38.9 ante lo cual madre le da Repriman 5
mL por lo que esta cede.
11 d.a.e: la fiebre reaparece con una temperatura de 38,5, hiporexia persiste y adems se
agrega dolor de garganta; nuevamente madre le administra Repriman y cede la fiebre. Los
dems sntomas persisten. Por la noche madre nota que su hijo presenta orina de color
PROMOCIN LI

amarillenta oscura sin mal olor.

10 d.a.e: fiebre e hiporexia persisten, dolor de garganta se vuelve ms intenso impidindole
deglutir alimentos tanto solidos como lquidos. As mismo el volumen urinario ha disminuido

2017 2
 Pediatra Historia clnica

y nota aumento de volumen de bolsa escrotal sin signos inflamatorios, por lo cual decide
acudir a emergencia de Hospital Beln de Trujillo
Al examen fsico en emergencia:
- FC= 125, FR= 37 T=36.9
- Faringe congestionada +/+++
- Piel plida: ++/+++
- Ap. Resp: sibilantes espiratorios.
- Edema en bolsa escrotal izquierda no doloroso.
- Ex. de laboratorio: Hb= 10.7, Hto= 35%, Protenas totales= 4.9 g/dL, TGO=29, TGP=15,
urea: 51 mg/dl, crea: 0.39 mg/dl, albumina: 2.8 g/dL, protenas totales: 5 g/dl Ex. orina:
20-22 leuc x campo.
Se decide hospitalizar, y durante su estancia la evolucin es favorable. Los edemas fueron
cediendo conforme pasaron los das y se inici corticoterapia al sptimo da de hospitalizacin.
Actualmente paciente despierto, activo y colaborador al examen.

FUNCIONES BIOLGICAS
- Apetito: al momento de acudir a emergencia estuvo disminuido. Actualmente
conservado
- Sed: Sin alteraciones.
- Orina: estuvo disminuida. Actualmente conservada.
- Deposiciones: Conservadas. Habitualmente son slidas, de color marrn.
- Sueo: Sin alteraciones.

6. ANTECEDENTES PERSONALES

A. FISIOLGICOS

a) Prenatales: embarazo de 38 semanas. Tuvo una adecuada evolucin y la madre

llev una buena alimentacin. No present ninguna enfermedad durante la
gestacin. Afirma haber asistido a sus controles prenatales una vez por mes. Con
actitud mental positiva ante la gestacin. Recibi sulfato ferroso. Niega consumo de
drogas y alcohol durante la gestacin. Niega exposicin a radiaciones, biomasas.
PROMOCIN LI

b) Natales: fecha de parto el 17/05/2013, embarazo a trmino, parto eutcico. Llanto

inmediato, sin necesidad de reanimacin.

2017 3
 Pediatra Historia clnica

c) Postnatales: Sin alteraciones en su apariencia ni sintomatologa. No uso de

incubadora. Niega anomalas congnitas. Cada del cordn fue a los 5 das, sin
complicaciones.
d) Desarrollo Psicomotor: Adecuado para su edad. Buen rendimiento escolar
(jardn).

e) Hbitos y comportamientos: Paciente duerme generalmente 10 horas en la noche

desde las 9 pm hasta la 7 am, sin interrupciones. Adems toma una siesta entre las
3:00 y 5:00 pm. No suele succionarse el dedo ni morderse las ua y mira televisin
2horas/da. Paciente tiene un buen rendimiento en el jardn.

f) Alimentacin
Lactancia natural: dada por la misma madre hasta el ao y medio. Refiere lactancia
materna exclusiva hasta los 6 meses.
Ablactancia a partir de los 6 meses, madre le preparaba adicionalmente pur de
espinaca y de yema de huevo (dieta blanda)
Alimentacin en 1 da
- Desayuno: 8:00am. 1 taza de avena o leche + 2-3 panes solos con huevo o
aceitunas
- Almuerzo: 1:00pm. 1 porcin de arroz + 1 porcin de pollo, carne o pescado + 1
porcin de menestra. 1vaso de refresco de limonada o chicha morada.
- Cena: 8.00p.m. 1 taza de leche + 1-2 panes solos.
- Consume 2 frutas diarias entre las comidas (manzana, pltano o mandarina).

g) INMUNIZACIONES
Madre refiere que su hijo cuenta con las vacunas para su edad, pero no porta tarjeta
de vacunacin como evidencia.

B. PATOLGICOS

a) Enfermedades infectocontagiosas: niega

b) Enfermedades no contagiosas: diagnstico de sndrome nefrtico desde hace 9 meses

PROMOCIN LI

con tratamiento regular con prednisona.

c) Alergias: al polvo.

d) Intervenciones quirrgicas: Niega

2017 4
 Pediatra Historia clnica

e) Hospitalizaciones anteriores: hace 9 meses estuvo hospitalizado en el Hospital Beln

de Trujillo donde le diagnosticaron sndrome nefrtico.

f) Accidentes: Niega.

7. HISTORIA FAMILIAR
a) Padre: 34 aos. Diagnstico de Asma Bronquial en su niez. Actualmente
aparentemente sano.
b) Madre: 36 aos. Aparentemente sana.
c) Hermanos: tiene 2. Tienen 15 y 6 aos aparentemente sanos.
d) Otros familiares que habiten en la casa: ninguno
e) Enfermedades familiares y hereditarias: abuelo paterno hipertenso.
f) Toxicomanas: madre niega consumo de alcohol, tabaco o drogas por parte de algn
miembro de la familia.
g) Personalidad de los padres: Madre entrevistada muy pendiente y preocupada de la
salud del paciente. Mantiene buenas relaciones interpersonales con su familia.
Colaboradora con la entrevista, de fcil accesibilidad a la informacin

8. HISTORIA SOCIAL Y ECONMICA

a) PADRES

Madre: tiene 36 aos de edad, conviviente. Estudios Secundarios completos. Es

ama de casa. Aparenta buen estado de salud.
Padre: tiene 34 aos de edad, conviviente. Estudios Secundarios completos.
Labora como mecnico en un taller. Aparenta buen estado de salud.
Tienen un ingreso mensual de 1200 soles aproximadamente lo cual es necesario para la
manutencin de su hogar.

b) CONDICIN DE LA VIVIENDA
PROMOCIN LI

Vive en casa propia de un piso, construida de material noble, con un piso de cemento
(falso piso), paredes tarrajeadas y pintadas y techo de material noble; la cual est
distribuida de la siguiente manera: 3 habitaciones, 1 sala, 1 bao, 1 cocina-comedor. La

2017 5
 Pediatra Historia clnica

casa cuenta con servicios bsicos de agua potable, luz y desage. El paciente duerme en la
misma habitacin de su segundo hermano, pero en camas separadas.
Cocina a gas, basura es desechada en bolsas negras de manera diaria y recogida por el
carro recolector. No cran animales ni tienen mascotas.

EXAMEN FSICO:

1. SIGNOS VITALES
Temperatura axilar: 36.5 C
Frecuencia cardaca: 103 lpm
Frecuencia Respiratoria: 30 rpm
Saturacin de oxgeno: 93 % a FiO2=21%

2. SOMATOMETRA:
Peso: 15.4 kg
Talla: 99 cm
IMC: 15.7 kg/m2

3. EXAMEN GENERAL

APRECIACIN GENERAL
Paciente despierto en aparentemente buen estado general de salud, buen estado de
hidratacin, buen estado nutricional y en buen estado de higiene. En posicin decbito
dorsal preferencial, ventilando espontneamente. Colaborador al examen.

4. EXAMEN REGIONAL

A. PIEL Y ANEXOS

Piel triguea, normocrmica Normotrmica, lisa, seca al tacto y elstica.

PROMOCIN LI

Uas de manos y pies en buen estado de higiene. Llenado capilar menor a 2 segundos.

B. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

2017 6
 Pediatra Historia clnica

De moderada cantidad y distribuido uniformemente con predominio abdominal.

Presencia de edemas: cara anterior de piernas +/+++, palpebral bilateral +/+++, y en
bolsa escrotal +/+++.
No ndulos ni tumoraciones.

C. CABEZA
Crneo
Normocfalo, de superficie lisa, sin tumoraciones ni lesiones. Cabello negro de regular
cantidad, uniforme, no quebradizo y liso, de buena implantacin, sin lesiones en cuero
cabelludo.

Ojos
Cejas de escasa cantidad, de color negro, de distribucin uniforme y simtrica.
Prpados: edema palpebral bilateral +/+++.
Conjuntiva bulbar transparente y conjuntiva palpebral plida +/+++ sin
lesiones.
Globos oculares en posicin primaria de la mirada, escleras blancas y
vascularizadas.
Pupilas isocricas y fotorreactivas.
Fondo de ojo no evaluado
Odos
Pabellones auriculares de implantacin adecuada, simtricos, elsticos y
flexibles.
Conductos auditivos externos permeables, de color rosado, con ligera cantidad
de cerumen, no lesiones.
Membrana timpnica no evaluada.
Nariz
Tabique nasal recto, ala nasal derecha e izquierda simtricas, permeables,
ausencia de secreciones.
PROMOCIN LI

Boca
Labios simtricos, rosados y hmedos.
Mucosa yugal rosada y sin lesiones.
Lengua rosada, hmeda y con movilidad conservada.

2017 7
 Pediatra Historia clnica

Encas rosadas, sin lesiones.

Dientes en regular estado de higiene.
Faringe y amgdalas no congestivas

D. CUELLO Cilndrico, mvil, no se observan ni palpan tumoraciones. No se palpa

tiroides. No hay presencia de ingurgitacin yugular.

E. TRAX

Pared y caja torcica

A la inspeccin: cilndrico, simtrico, movilidad conservada y simtrico. A la

palpacin: No dolor.

Aparato respiratorio:
- Inspeccin: frecuencia de 28 resp/min y no uso de musculatura accesoria
- Palpacin: expansin simtrica de ambos hemitrax y frmito conservado
- Percusin: sonoridad normal en ambos campos pulmonares.
- Auscultacin: buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
No rales.

Aparato cardiovascular
Pulso radial 113 puls/min; pulsos perifricos rtmicos, regulares, sincrnicos,
simtricos y de buena amplitud. Frecuencia cardaca 110 lat/min, choque de punta
palpable. A la auscultacin, primer y segundo ruidos cardiacos rtmicos, regulares y de
buena intensidad, no se auscultan soplos.

F. ABDOMEN
- Inspeccin: globuloso, simtrico, depresible y mvil con la respiracin.
- Auscultacin: ruidos hidroareos presentes, de buena intensidad y con una
PROMOCIN LI

frecuencia de 10/minuto.
- Percusin: reas de matidez y timpanismo conservados. Matidez heptica de 7 cm.
- Palpacin: blando, depresible, no doloroso.

2017 8
 Pediatra Historia clnica

G. APARATO GENITO URINARIO: PPL (-) y PRU (-). Edema en bolsa escrotal
izquierda +/+++, sin signos inflamatorios.
H. ANO Y RECTO: no evaluado

I. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Extremidades superiores e inferiores simtricas con adecuado tono y fuerza muscular.
No limitaciones funcionales al movimiento ni dolor a la palpacin.Articulaciones de
miembros superiores e inferiores con movimientos activos y pasivos conservados, sin
signos de inflamacin, simtricas. Columna vertebral sin lesiones ni dolor a la
palpacin.

J. SISTEMA NERVIOSO
Paciente despierto, atento al entorno. Postura preferencial
Funcin motora
- Movimiento activo: Conservados en amplitud, velocidad y energa. Fuerza
conservada
- Movimiento pasivo: Conservado
- Reflejos
Osteotendinosos: Reflejo bicipital, tricipital y aquiliano conservados.
No se evidenciaron clonus.

Patolgicos: Reflejo de Babinsky, Openheimer, Gordon, Shafer

ausentes.

- Movimientos involuntarios ausentes

Funcin de coordinacin
- Coordinacin esttica: Estabilidad en la actitud de firmes al estar con ojos
abiertos y cerrados.
- Coordinacin fina: Prueba de punta del dedo-nariz conservada
Funcin sensitiva: conservada
PROMOCIN LI

Signos Menngeos: Signos de Kernig y Brudzinski ausentes.

Pares craneales:
- Nervio olfatorio: identifica olores.

2017 9
 Pediatra Historia clnica

- Nervio ptico: Agudeza visual no evaluada. Visin de ambos ojos sin

lentes. Distingue colores, y presenta un campo visual conservado.
- Nervios Motor Ocular comn, pattico y motor ocular externo: en la
exploracin de la abertura palpebral, el parpado superior est conservado.
Movimientos oculares conservados. Reflejos fotomotor, consensual, y de
acomodacin conservados.
- Nervio Trigmino:
Porcin Sensitiva: Sensibilidad conservada, reflejo corneal
conservado.

Porcin Motora: msculo masetero conservado. No hay desviacin

cuando la paciente abre la boca.

- Nervio Facial: Se evidencian prpados inferiores y comisuras bucales

simtricas, pliegue nasolabial presente. Sensaciones gustativas en dos
tercios anteriores de la lengua conservadas.
- Nervio Auditivo: Agudeza auditiva conservada en ambos odos.
- Nervios Glosofarngeo y Vago: Se evidencia simetra del paladar blando,
vula en lnea media. Reflejo nauseoso conservado.
- Nervio Espinal: Se evidencia simetra de los msculos
esternocleidomastoideo y trapecio; fuerza muscular conservada.
- Nervio Hipogloso: Lengua en ubicacin central, sin fasciculaciones ni
protrusin fuera de la cavidad bucal, musculatura conservada y simtrica.

Funciones nerviosas superiores

Lenguaje: Conservado. Aunque habla poco.

Memoria: Memoria reciente conservada.
Praxia: Obedeci rdenes correctamente.
Gnosia: Fue capaz de identificar y definir imgenes mostradas.
PROMOCIN LI

2017 10
 Pediatra Historia clnica

RESUMEN DE LA HISTORIA CLNICA

Paciente varn de 4 aos con diagnstico de Sndrome Nefrtico hace 9 meses. Hace 12 das
inicia con hiporexia asociada a fiebre cuantificada de 38.9 por lo cual madre le da Repriman 5
mL y esta cede. Al siguiente da, hiporexia persiste y fiebre vuelve a aparecer con una
temperatura de 38.5, adems se agrega dolor de garganta. Madre vuelve a dar Repriman para
la fiebre y esta cede. En la noche, madre nota que la orina de su hija se torna de un color
amarillento oscuro sin mal olor.
Paciente amanece con hiporexia y fiebre persiste, adems el dolor de garganta se vuelve ms
intenso impidindolo deglutir tanto slidos como lquidos. As mismo madre refiere que la
cantidad de orina durante el da ha disminuido (solo orino 2 veces en el da) y nota un
aumento del volumen de la bolsa escrotal son signos inflamatorios, por lo cual decide acudir a
emergencia del Hospital Beln de Trujillo.
Al examen fsico en emergencia: Faringe congestionada +/+++, Piel plida: ++/+++, Ap.
Resp: sibilantes espiratorios, Edema en bolsa escrotal izquierda +++/+++ no doloroso. Ex. de
laboratorio: Hb= 10.7, Hto= 35%, Protenas totales= 4.9 g/dL, TGO=29, TGP=15, urea: 51
mg/dl, crea: 0.39 mg/dl, albumina: 2.8 g/dL. Ex. orina: 20-22 leuc x campo.
Se decide hospitalizar, y durante su estancia la evolucin es favorable.
Los edemas fueron cediendo conforme pasaron los das y se inici corticoterapia al sptimo
da de hospitalizacin. Actualmente paciente despierto, activo, colaborador al examen.
Examen fsico durante la entrevista: leve edema en prpados y en bolsa escrotal +/+++.

LISTA DE DATOS

1. Varn 8. Odinofagia
2. Edad: 4 aos 9. Edema escrotal
3. TE= 12 das 10. Edema palpebral
PROMOCIN LI

4. Curso: progresivo 11. Volumen urinario disminuido

5. Inicio: insidioso 12. Dx de sndrome nefrtico
6. Hiporexia 13. Faringe congestionada +/+++
7. Fiebre 14. Piel plida

2017 11
 Pediatra Historia clnica

15. Sibilantes espiratorios 18. Proteinas totales: 4.9 g/dl

16. Hb: 10.7 19. Albmina: 2.8 g/dl
17. Crea: 0.39

PROBLEMAS DE SALUD E HIPTESIS DIAGNSTICAS

P1: Sndrome Nefrtico Primario (1, 2, 9,10,12,17,18,19)

- H1P1: Sndrome Nefrtico por Glomerulonefritis de cambios mnimos
- H2P1: Sndrome Nefrtico por Glomerulonefritis focal y segmentaria
P2: Infeccin respiratoria de las vas superiores (6,7,8)
- H1P2: Faringitis Aguda viral
P3: SOB leve (15)
Anemia leve (14,16)

PLAN DIAGNSTICO
Anamnesis: Antecedentes familiares de sndrome nefrtico, otras nefropatas o enfermedad
renal crnica y Antecedentes personales: atopia, infeccin viral, bacteriana o parasitaria,
vacunacin reciente
Hemograma, urea, creatinina
Protenas totales, albmina
Protenas de 24 horas en orina
Indice protena/creatinina
Frotis farngeo.

PLAN TERAPEUTICO
Actividad fsica diaria.

Dieta normoproteica ( 1-2 g/kg/d)

Restriccin de sodio y consumo moderado de lquidos

Prednisona oral 60 mg/m2/d durante 5 das seguido de 40 mg/m2/d alternos durante 4

semanas.
PROMOCIN LI

2017 12