3.3.

Reforma Sanitria e sua repercusso no Sistema nico de Sade

Sade direito de todos e dever do Estado, uma das mais famigeradas frases da
Constituio Federal de 1988, no contexto atual da crise poltica e econmica brasileira, ,
mais uma vez, alvo de anlises e ameaas. Nesse contexto, este texto tem como objetivos:
narrar (1) a qualificao da reforma sanitria como um movimento poltico e social; (2) o seu
surgimento e organizao; (3) o seu legado e repercusso para o Sistema nico de Sade
(SUS).

Nasce o Movimento da Reforma Sanitria no Brasil

Diferentemente do restante da Amrica Latina, a reforma sanitria brasileira foi
impulsionada pela sociedade civil, e no pelo Estado, por partidos polticos ou por
organizaes internacionais. Em 1970, sob o regime militar, o pas apresentou um dos
maiores crescimentos econmicos do mundo, mas as melhorias na qualidade de vida
beneficiaram de forma desproporcional os setores mais privilegiados da populao. Embora
a democracia tenha sido restaurada em meados da dcada de 1980, durante um perodo de
instabilidade econmica, o crescimento econmico e a expanso das polticas sociais s
foram retomados no sculo XXI.
A reforma do setor de sade no Brasil estava na contramo das reformas difundidas
naquela poca no resto do mundo, que questionavam a manuteno do estado de bem-estar
social. A proposta brasileira, que comeou a tomar forma em meados da dcada de 1970,
estruturou-se durante a luta pela redemocratizao. Um amplo movimento social cresceu no
pas (LUZ, 1991), reunindo iniciativas de diversos setores da sociedade desde os
movimentos de base at a populao de classe mdia e os sindicatos , em alguns casos
associados aos partidos polticos de esquerda, ilegais na poca. A concepo poltica e
ideolgica do movimento pela reforma sanitria brasileira defendia a sade no como uma
questo exclusivamente biolgica a ser resolvida pelos servios mdicos, mas sim como uma
questo social e poltica a ser abordada no espao pblico
As narrativas em torno da reforma sanitria brasileira localizam, como regra, a origem
do movimento no contexto da segunda metade dos anos 1970, perodo que coincide com a
criao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), em 1976; e, trs anos depois, a
criao da Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (Abrasco) (PAIM,
2008).
Como poltica de sade, a Abrasco e o Cebes defendiam participao social; a
promoo da sade e melhoria da qualidade geral de vida, no lugar de polticas de controle
das doenas transmissveis; um sistema unificado e universal, no lugar de um setor dividido
entre sade pblica e medicina previdenciria. A agenda, nesse sentido, confunde-se com o
prprio processo de crise da ditadura e de redemocratizao da sociedade brasileira, uma vez
que, no mbito dessas instituies, por transformaes da sade entendiam-se iniciativas de
democratizao do Estado, dos seus aparelhos e instncias decisrias. Sob essa perspectiva,
podemos concluir que o campo da sade coletiva, pode ser encarado, em um s tempo, como
um campo de produo de saber e um territrio de prticas democrticas em sade (PAIVA,
TEIXEIRA, 2014).
O final dos anos 1970 tambm possibilitou o desenvolvimento de movimentos
sociais, que tiveram importante atuao na gnese desse processo. O movimento popular pela
sade e o movimento dos mdicos foram os principais. O primeiro surgiu a partir de grupos
apoiados pela Igreja catlica e pela militncia de esquerda em bairros pobres de periferias
das grandes cidades e tinha como uma de suas principais bandeiras a melhoria das condies
de sade dessas regies. Na dcada de 1980, esses grupos alcanaram expresso nacional a
partir dos encontros nacionais de medicina comunitria e, em pouco tempo, mudaram seu
eixo de ateno das aes comunitrias de base local para a demanda por controle social dos
servios de sade, melhoria da qualidade da medicina previdenciria e desenvolvimento de
aes preventivas, alm da melhoria das condies de vida que possibilitassem a conquista
da sade.
Alm das preocupaes de ampliao da cobertura do sistema de sade previdencirio
e, principalmente, de uma reorganizao administrativa que resolvesse o crnico problema
da ineficincia, da corrupo e do deficit oramentrio do sistema de sade, nos anos 1980,
comeou a desenvolver-se entre os sanitaristas um iderio reformista que objetivava estender
a sade a todos os brasileiros, alm de postular que a almejada melhoria das condies
sanitrias estava diretamente relacionada ampliao do direito cidadania, ou seja,
democratizao da sociedade. Tais proposies sintonizavam-se com as orientaes das
agncias internacionais de sade (Opas e OMS), que, a partir da Conferncia de Alma-Ata
(promovida pela OMS em 1978), propunham ampliar a ateno bsica sade como caminho
para atingir a meta de sade para todos at o ano 2000 (GIOVANELLA, MENDONA,
2012).
Em 1986, a 8a Conferncia Nacional de Sade aprovou o conceito da sade como um
direito do cidado e delineou os fundamentos do SUS, com base no desenvolvimento de
vrias estratgias que permitiram a coordenao, a integrao e a transferncia de recursos
entre as instituies de sade federais, estaduais e municipais. Essas mudanas
administrativas estabeleceram os alicerces para a construo do SUS. A Constituio de 1988
foi proclamada numa poca de instabilidade econmica, durante a qual os movimentos
sociais se retraam e a ideologia neoliberal proliferava (PAIM, 2008).
A nova forma de pensar a sade compreendia a busca de aumento da cobertura dos
servios. Essa ideia-fora foi capaz de organizar as pautas institucionais, ao mesmo tempo
em que se registrava o aumento das crticas s intervenes de tipo vertical, orientadas por
doena, e medicina curativa centrada na instituio hospitalar e no uso crescente de
tecnologias complexas. Esse ambiente de crticas, do qual o movimento sanitrio brasileiro
seria expresso viva, corresponderia, por outro lado, crescente popularidade das abordagens
ditas integrais. Todo esse trnsito culminou, em termos internacionais, no estabelecimento,
em 1977, da meta de Sade para todos no ano 2000 e, no ano seguinte, durante a
Conferncia de Alma-Ata, na proposio da ateno primria como a estratgia central para
alcan-la.
 Em 1990, foi aprovada a Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080/90), que especificava as
atribuies e a organizao do SUS. O projeto da reforma sanitria foi retomado em 1992,
aps o impeachment do presidente por corrupo. A descentralizao aumentou e foi lanado
o Programa de Sade da Famlia (atualmente, Estratgia de Sade da Famlia). Aps a
aprovao do SUS e da Lei Orgnica da Sade (1990), profundas mudanas econmicas,
polticas e na esfera pblica viriam a ocorrer. Em meio crise econmica do governo Sarney
e dos que o sucederam, desfez-se o otimismo de uma rpida e radical transformao do
sistema de sade, ento expresso em nossa carta constitucional. s dificuldades em colocar
em prtica aes transformadoras que entravam em choque com interesses econmicos de
grupos altamente organizados, somava-se a complexidade do desafio representado pela
implementao de um sistema nico de sade em um pas com grandes disparidades
regionais.
Se o contexto de crise econmica e democratizao nos anos 1980 havia contribudo
para o debate poltico da sade no perodo de consolidao dos princpios do SUS equidade,
integralidade e universalidade , nos anos 1990 a concretizao desses princpios gerou
tenses contnuas em um momento em que a concepo de Estado mnimo, ditada pelo
neoliberalismo em ascenso na Europa e nos EUA, propunha restringir a ao do Estado na
regulao da vida social. A onda conservadora de reformas no plano poltico, econmico e
social dos vrios pases repercutiria fortemente no Brasil, reforando as tendncias de adoo
de polticas de abertura da economia e de ajuste estrutural, com nfase, a partir de 1994, na
estabilizao da moeda; privatizao de empresas estatais; adoo de reformas institucionais
fortemente orientadas para a reduo do tamanho e das capacidades do Estado. O SUS
encontraria, nesse contexto, seu estrutural cenrio de crise.
Quando se trata de pensar a respeito do legado da reforma sanitria brasileira, em uma
perspectiva de balano, as anlises tendem, como regra, a estabelecer posicionamentos
bastante positivos. Tal legado avaliado com base em uma perspectiva histrica que
considera a trajetria da sade no pas, em que no se deixa de apreciar a dimenso
excludente do acesso ateno sade antes do SUS, bem como, por via inversa, perceber
os avanos que se expressam na Constituio de 1988, sobretudo com a afirmao da sade
como direito social e obrigao do Estado.
Alm disso, muitos autores chamam a ateno para o desenvolvimento e ampliao
de iniciativas concretas para fazer valer os direitos afirmados em mbito constitucional.
Dentre elas, destacam-se a implantao e a ampliao do Programa Sade da Famlia, no
mbito da ateno bsica (GIOVANELLA, MENDONA, 2012); os avanos expressos pela
reforma psiquitrica; a instituio de uma srie de programas e iniciativas considerados bem-
sucedidos em diversas reas, como vigilncia sanitria e vacinao (VICTORA, et al, 2011).
A implantao do SUS se fez acompanhar de importante descentralizao do sistema e
resultou na expanso do acesso aos servios de sade, especialmente ateno bsica, com
a Estratgia de Sade da Famlia. Essa mudana levou ao aumento expressivo de cobertura,
com efeitos positivos na melhora da mortalidade infantil e, talvez, na mortalidade das demais
faixas etrias, alm de redues nas internaes desnecessrias (VICTORA, et al, 2011).
 Separando o movimento sanitrio do sistema de sade construdo a partir da reforma,
Paim (2008) analisa a reforma em nveis diferenciados, caracterizando o evento
simultaneamente como uma ideia, uma proposta, um projeto, um movimento e um processo.
Em seu entender, embora o movimento sanitrio no tenha conseguido empreender a reforma
esperada transformando tanto as condies de sade como a prpria sociedade , ele
contribuiu para a difuso da noo do direito sade, como parte da cidadania e para a
reforma democrtica do Estado.
O balano tende a ser menos positivo quando se considera que o SUS era apenas uma
das partes da agenda da reforma sanitria e, portanto, com ela no se confundiria. Nessa linha
de abordagem, Paim (2008, p.34), ainda que reconhecendo os avanos expressos pela
qualidade de determinadas iniciativas e programas do atual sistema de sade, chama a
ateno para um processo de arrefecimento dos ideais reformistas, que se expressaria seja na
forma de certo conformismo em torno da realidade sanitria, seja na ausncia de
proposies mais radicais da reforma sanitria brasileira. Segundo esse autor, a
radicalizao da reforma, alm da agenda de conformao de um sistema de sade com as
caractersticas atuais do SUS, envolveria a instalao de um movimento poltico com
capacidade de produzir mudana na estrutura da sociedade capitalista, rumo a um modelo de
sociedade menos comprometido com a desigualdade e com a produo de doena e com as
ms condies de vida que assolam as populaes do pas.
Em consonncia, Fleury (2009) avalia os dilemas entre o institudo e o instituinte, ela
afirma que a reforma no conseguiu construir um novo patamar civilizatrio, que implicaria
uma profunda mudana poltica e institucional capaz de transformar a sade em bem pblico.
Nesse sentido, a partir da anlise dos problemas e contradies faz-se necessrio dar
continuidade reforma que seria, portanto, um processo (ainda) inconcluso.
De uma forma ou de outra, a maneira como construmos a experincia pretrita da
reforma e do SUS no deixa de produzir constrangimentos ou mesmo potencializar foco em
problemas que no esto dados. Faz parte do processo poltico de construo da reforma a
constituio de um imaginrio e de um ambiente cognitivo que organiza a atuao dos seus
atores e, em uma rica ao de retroalimentao, do prprio processo poltico da reforma.
Sendo assim, a histria da reforma sanitria brasileira, e de suas diferentes narrativas, no
deixa de ser, portanto, a matriz de sua experincia presente e futura.

REFERNCIAS

FLEURY, Sonia. Revisitando a questo democrtica na rea da sade: quase 30 anos

depois. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v.33, p.156-164. 2009.

GIOVANELLA, Ligia; MENDONA, Maria Helena Magalhes. Ateno primria sade. In:
Giovanella, Ligia et al. (Ed.). Polticas e sistema de sade no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz;
Cebes. p.493-546. 2012.

LUZ, MT. Notas sobre as polticas de sade no Brasil de transio democrtica - anos
80. Physis Rev Sade Coletiva 1991; 1: 7796.

PAIM, Jairnilson Silva. Reforma sanitria brasileira: contribuio para a compreenso e

crtica. Salvador: Edufba; Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. 2008.

PAIVA, C.H.A.; TEIXEIRA, L.A. Reforma Sanitria e a criao do Sistema nico de Sade:
notas sobre contextos e autores. Histria, Cincias e Sade, vol. 21, n. 1, 2014.

VICTORA, C.; et al. Condies de sade e inovaes nas polticas de sade no

Brasil: o caminho a percorrer. The Lancet. 2011.