Sunteți pe pagina 1din 142

1.1.

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Inima este un organ situat in mediastin,orientat cu varful la stanga,in


jos si inainte,si cu baza in sus,la dreapta si inapoi. Din punctele de
vedere:anatomic,fiziologic si patologic se deosebesc o inima(cord)stanga si o
inima dreapta.
Inima stanga este alcatuita din atriul si ventriculul stang,separate prin
orificiul atrioventricular. Atriul stang primeste sange arterial,care vine din
plaman prin cele patru vene pulmonare. Orificiul atrioventricular stang sau
mitral este prevazut cu doua valve, care il inchid in timpul sistolei si il lasa
deschis in timpul diastolei. Ventriculul stang primeste in diastola sangele care
vine din atriul stang,iar in sistola il evacueaza in artera aorta prin orificiul
aortic,prevazut cu trei valve de aspect semilunar(valvula sigmoida aortica).
Orificiul mitral si cel aortic constituie sediul de electie al cardiopatiilor
reumatismale(stenoza mitrala si insuficienta aortica).
Inima dreapta este alcatuita din atriul si ventriculul drept,separate prin
orificiul atrioventricular drept. Atriul drept primeste sange venos din marea
circulatie prin orificiile venei cave superioare si ale venei cave inferioare.
Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevazut cu
trei valve,care inchid orificiul in sistola si il deschid in diastola.Ventriculul
drept primeste sange din atriul drept in timpul diastolei si il evacueaza in
timpul sistolei in artera pulmonara,prin orificiul pulmonar, prevazut ca si
orificiul aortic cu trei valve cu aspect semilunar.Inima dreapta este motorul
micii circulatii.Exista deci o mare circulatie sau circulatie sistemica si o mica
circulatie sau circulatie pulmonara.Peretii atriilor si al ventriculilor se
contracta ritmic;mai intai cele doua atrii,apoi cei doi
ventriculi,sincron,expulzand aceeasi cantitate de sange pe care o primesc.
Atriul drept primeste sangele venos din intreg organismul prin venele
cave si il impinge in ventriculul drept,de unde,prin arterele pulmonare, ajunge
in atriul stang,de unde trece in ventriculul stang si de aici prin artera aorta
este distribuit in toate tesuturile si organele.
Inima este alcatuita din trei tunici:
- endocardul

[1]
- miocardul
- pericardul
*Endocardul sau tunica interna captuseste interiorul inimii,iar pliurile
sale formeaza aparatele valvulare.
*Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie,fiind alcatuita din
miocardul propriu-zis sau miocardul contractil si din tesutul specific sau
excitoconductor. Miocardul contractil are o grosime diferita in cei doi
ventriculi. Astfel,ventriculul stang,cu rolul de a propulsa sangele in tot
organismul, are un perete mult mai gros decat cel drept,care impinge sangele
numai spre cei doi plamani. Atriile au un perete mult mai subtire decat al
ventriculilor.Tesutul specific este constituit dintr-un muschi cu aspect
embrionar,foarte bogat in celule nervoase,si cuprinde:

- Nodul sino-atrial Keith Flack,situat in peretele atriului drept,


aproape de orificiul de varsare al venei cave superioare.

- Sistemul de conducere atriventricular,alcatuit din nodul


atrioventricular Aschoff-Tawara,situat in partea postero-
inferioara a septului interatrial,si fasciculul His,care ia nastere
din nodul Aschoff-Tawara,coboara in peretele interventricular
si se imparte in doua ramuri (dreapta si stanga),care se
termina prin reteaua anastomotica Purkinje in miocardul
ventricular.
*Pericardul este tunica externa a inimii-o seroasa care cuprinde,ca si
pleura,doua foi:una viscerala,care acopera miocardul,si alta parietala,care
vine in contact cu organele din vecinatate. Intre cele doua foi se afla cavitatea
pericardica.In starea patologica,cele trei tunici pot fi afectate separat
(miocardita,endocardita sau pericardita) sau simultan (pancardita).
Vascularizatia inimii este realizata prin cele doua artere
coronare.Venele coronare urmeaza traiectul arterelor si se varsa in
sinusul coronar,care se deschide in atriul drept.Inervatia inimii se face
prin firisoarele nervoase primite de la sistemul simpatic si parasimpatic.

Revolutia cardiaca:Trecerea sangelui din atrii in ventriculi si apoi in


arborele vascular inpreuna cu fenomenele care determina si insotesc aceasta
[2]
deplasare de sange,poarta numele de revolutie cardiaca. Revolutia cardiaca
dureaza 0,8 secunde si cuprinde contractia atriilor sau sistola atriala,care
dureaza 0,1 secunde;contractia ventriculilor sau sistola ventriculara care
dureaza 0,3 secunde;relaxarea (repausul) intregii inimi sau diastola
generala,care dureaza circa 0,4 secunde.
Inima este o pompa aspiratoare-respingatoare,circulatia sangelui fiind
posibila datorita contractiilor ei ritmice. Revolutia cardiaca incepe cu
umplerea atriilor in timpul diastolei atriale, sangele venos din venele cave
patrunzand in atriul drept,iar sangele din venele pulmonare,in cel stang.
Patrunderea sangelui destinde peretii relaxati ai atriilor,pana la o anumita
limita,cand incepe contractia atriala deci sistola atriala,care evacueaza tot
sangele atrial in ventriculi.
Acumularea sangelui in ventriculi duce la cresterea presiunii
intraventriculare si inceperea sistolei ventriculare(contractia ventriculilor).In
timpul sistolei ventriculare,datorita presiuni ridicate din ventriculi,care
depaseste presiunea din artera pulmonara si aorta,se inchid valvulele
atrioventriculare si se deschid valvulele sigmoide.Dupa expulzarea sangelui
din ventriculi,peretii acestora se relaxeaza si incepe diastola ventriculara,cand,
datorita presiuni scazute din ventriculi,se inchid valvulele sigmoide si se
deschid cele atrio-ventriculare.
La inceputul diastolei ventriculare,sangele este aspirat din atrii de catre
ventriculi.La sfarsitul diastolei ventriculare,contractia atriala sau(sistola
atriala)contribuie la varsarea in ventricul a restului de sange din atrii.
Rezulta ca,in timpul revolutiei cardiace,atriile si ventriculii prezinta
sistole(contractii)si diastole(relaxari)succesive,care se efectueaza in acelasi
timp in cavitatile drepte si cele stangi.Diastola generala,adica relaxarea
intregii inimi,se suprapune pe diastola ventriculara,dar dureaza mai putin
decat aceasta,din cauza sistolei atriale care incepe in ultima perioada a
diastolei ventriculare.
La individul normal au loc 70-80 de revolutii cardiace/min,care
reprezinta de fapt bataile inimii.Contractiile cardiace sunt sub dependenta a
doua mecanisme reglatoare- unul intracardiac altul extracardiac.

Mecanismul intracardiac este datorat tesutului specific.Se stie ca


proprietatile miocardului sunt:

[3]
-Automatismul,adica posibilitatea de a-si crea singur stimuli
excitatori;
-Excitabilitatea,care este dealtfel o proprietate generala a
materiei vii;
-Conductibilitatea,proprietatea de a conduce stimulul;
-Contractilitatea,proprietatea de a raspunde la excitatie prin
contractie.

Automatismul si conductibilitatea se datoresc tesutului specific si explica


activitatea ritmica,regulata,a inimii. Frecventa batailor cardiace(70-
80/min)este realizata de modul Keith si Flack,denumit si nodul sinuzal,care
emite stimuli cu aceasta frecventa.De aceea,ritmul cardiac normal se mai
cheama si ritm sinuzal.
Mecanismul extracardiac. Este datorat sistemului nervos simpatic si
parasimpatic.Simpaticul(adrenalina,efedrina si toate substantele simpato-
mimetice)accelereaza ritmul cardiac,iar parasimpaticul il rareste.
Fiziologia vaselor:sistemul vascular este alcatuit dintr-un segment
arterial,unul venos si un altul limfatic.Arterele au rolul de a conduce sangele
de la inima spre periferie.Peretii arterelor sunt mai grosi decat ai venelor si
sunt formati dintr-o tunica interna(intima),alcatuita din celule endoteliale,o
tunica medie,formata din fibre musculoelastice dispuse circular,si o tunica
externa,alcatuita din fibre conjunctive si elastice.
Datorita structurii lor elastice,aorta si vasele mari inmagazineaza o
parte din energia dezvoltata de cord in sistola si o restituie in diastola
,transformand undele de sange trimise de cord intermitent intr-o curgere
continua.Sangele circula in vase in virtutea legilor hidrodinamicii .Pentru a
asigura circulatia,pompa cardiaca trebuie sa invinga rezistenta vasculara,deci
sa functioneze ca o pompa cu presiune.
Circulatia in vene are loc ca o consecinta a circulatiei sangelui in artere
si capilare. Actiunea de pompa a inimii este suficienta pentru a asigura
intoarcerea sangelui.

1.2.DEFINITIE

[4]
Infarctul miocardic este un sindrom clinic produs de o necroza acuta de
origine ischemica a unei portiuni din miocard.Cauza necrozei o constituie,in
imensa majoritate a cazurilor,obstructia brusca a unei artere coronare,cu
oprirea sau reducerea masiva a fluxului sanguin in teritoriul miocardic irigat
de artera respectiva.
Infarctul miocardic poate rezulta si dintr-o reducere brusca a fluxului
sanguin sau a continutului sau in oxigen,ca in cazul unui colaps circulator,sau
al unei hemoragii masive,cand survine la un bolnav cu teritoriu coronarian
deja alterat de un proces obstruant.

1.3.ETIOPATOGENIE

Infarctul miocardic acut este produs in aproape toate cazurile(90-95%)


de ateroscleroza coronariana.
Cauzele neaterosclerotice ale infarctului miocardic acut sunt:
*Coronaritele(care pot constitui un teren pentru dezvoltarea
aterosclerozei coronariene).Infectiile virale,mai ales cu Coxsackie B,pot
produce infarct miocardic.Unele boli virale pot produce infarctul miocardic la
tineri cu coronare normale;
*Alte coronaropatii:stenoza ostiilor coronariene in aortita
sifilitica,coronaropatiile din boala Takayasu,arterite necrotizante,poliarterita
nodoasa,lupusul eritematos sistemic,arterita cu celule gigante,ingrosarea si
hialinizarea coronariana secundara iradierii
mediastinale,amiloidoza,traumatisme coronariene,tramboza coronariana
corelata cu traumatismul toracic;
*Spasmul coronarian;
*Disectiile coronariene ori disectiile aortice;

*Emboliile coronariene(corelate cu endocardita infectioasa,prolapsul

[5]
valvei mitrale,trombi atriali ori ventriculari stangi,embolii paradoxe);
*Anomaliile congenitale coronariene(origine anormala a coronarei
stangi din artera pulmonara ori din sinusul Valsalva anterior,anevrisme
coronariene);
*Disproportia intre cererea si aportul de oxigen(stenoza
aortica,insuficienta aortica,hipotensiunea arteriala prelungita,intoxicatia cu
monoxid de carbon,hipertiroidism);
*Tromboza in situ din boli hematologice(trombocitoza,coagularea
intravasculara diseminata);
*Abuzul de cocaina-ce poate fi cauza de infarct miocardic,la bolnavii
cu coronare normale,cu coronaropatie organica sau cu tendinta la spasm
coronarian.Cocaina poate induce infarct miocardic prin:

1 cresterea cererii miocardice de oxigen,secundara maririi


frecventei cardiace si a presiunii arteriale.
2 scaderea fluxului coronarian,prin tromboza si/sau spasm.
3 miocardita hipersensitiva sau toxica(secundara unor doze foarte
mari);

*Complicatii ale cateterismului cardiac.


Infarctul miocardic acut este astazi conceput ca unul dintre sindroamele
coronariene acute(alaturi de angina pectorala instabila),al caror punct de
plecare este ruptura placii aterosclerotice.
Infarctul miocardic apare in general la barbatii trecuti de 40 de ani cu
crize de angina pectorala in ultimele luni sau ani. Bolnavii sunt de obicei
sedentari,obezi,mari fumatori,suprasolicitati psihic,prezentand
hipercolesterolemie,diabet sau hipertensiune arteriala.

1.4.ANATOMIE PATOLOGICA

[6]
Anatomopatologic,infarctul miocardic poate fi:Transmural si
Nontransmural.Infarctul miocardic transmural este asociat de obicei cu
tromboza coronariana ocluziva.Infarctele miocardice nontransmurale sunt
subendocardice si eventual intramurale.Ele se asociaza deseori cu coronare
sever ingustate,dar inca permeabile.
Daca fluxul coronarian este restaurant in timp util,prin tromboliza sau
PTCA(angioplastie coronariana transluminala percutana),infarctul miocardic
se manifesta doar prin zone de necroza parcelara.Spre deosebire de infarctul
miocardic transmural,in acest caz,reperfuzia eficienta este indicata de
prezenta a numeroase benzi de contractie.
Starea coronarelor responsabile de infarctul miocardic este intru catva
diferita,in infarctul miocardic transmural,comparativ cu cel
nontransmural.In infarctul miocardic transmural,placile aterosclerotice
responsabile de infarct sunt,frecvent,mai putin stenozante (dar mai
susceptibile sa se rupa).Coronarele responsabile de infarctul nontransmural
sunt frecvent,mai sever stenozante,decat in cel transmural.Aceasta indica o
ischemie de lunga durata,ce permite producerea unei circulatii colaterale
suficient de bogate pentru a proteja miocardul de necroza transmurala.
In zona infarctizata,prezinta modificari macroscopice numai incepand
cu 6-12 ore de la debutul ischemiei.In zona de infarct,miocardul devine,
initial,palid.El devine rosu purpuriu(hemoragic)la 18-36 de ore,si cenusiu,cu
benzi galbene la periferie(invazie leucocitara),la 48 de ore.La 8-10 zile,zona de
miocard infarctizat se subtiaza si devine galbena, cu bordura rosie.La o luna
de la debut zona de infarct este gelatinoasa,cu aspect de sticla mata.In cele ce
urmeaza,ea se cicatrizeaza,incepand de la periferie.Cicatricea devine,
progresiv,tot mai ferma.Endocardul corespunzator infarctului
ingrosat,cenusiu si opac.
Modificarile electromicroscopice apar la 20 de minute de la initierea
ischemiei persistente.Toate structurile(membrane,reticul
sarcoplasmic,mitocondrii,miofibrile,nuclei)sunt alterate progresiv. Necroza
poate avea extinderi variabile.Cu cat necroza este mai extinsa,cu atat daunele
produse de infarctul miocardic sunt mai mari.Necroza poate interesa regiuni
miocardice cu semnificatie deosebita: pilierii si musculatura ventriculara
[7]
adiacenta(ducand la aparitia insuficientei mitrale),septul interventricular (cu
eventuala aparitie a blocului atrioventicular).Necroza intensa poate determina
ruptura septului interventricular,cu aparitia comunicarii interventriculare,
sau ruptura peretilor liberi ventriculari cu aparitia hemopericardului.In
aceste cazuri,chiar infarctele mai putin mari pot avea consecinte
severe.Cicatrizarea unei zone extinse de miocard poate duce la aparitia
anevrismului ventricular(si pot aparea trombii).Infarctul miocardic poate fi
insotit de pericardita.
Daca ocluzia coronariana este indepartata in primele 20 de minute de la
instalare si fluxul coronarian se reia,nu se mai produce necroza.Peste acest
interval,chiar daca se produce reperfuzia,soarta miocardului poate fi
diferita:leziune ireversibila,reversibila sau doar miocard amenintat.Soarta
miocardului depinde de durata ischemiei,de cererea miocardica de oxigen si
de starea circulatiei colaterale.
Infarctul miocardic afecteaza de regula ventriculul stang.Infarctul
miocardic al ventriculului drept insoteste peste 50% dintre infarctele
miocardice ale ventriculului stang localizate posterioinferior,cu prinderea
portiunii posterioare a septului.Infarctul izolat al ventriculului drept
reprezinta doar 3-5% dintre cazurile de infarct miocardic probate
autopsic.Infarctul atrial se constata la aproximativ 10% dintre bolnavii cu
infarct miocardic(se asociaza infarctului ventricular si se produce mai
frecvent la nivelul atriului drept).

1.5.TABLOU CLINIC
[8]
In evolutia clinica a infarctului miocardic putem diferentia patru
perioade:prodromala,de debut,de stare,de convalescenta.

I. Aspectul clinic in PERIOADA PRODROMALA


Perioada prodromala sau simptomatologia premonitorie a infarctului
miocardic acut nu este obligatorie;in multe cazuri,infarctul miocardic se
instaleaza brusc,fara simptome premonitorii,in plina sanatate aparenta,sau
survine la bolnavii care au prezentat in antecedente de angina pectorala de
efort,un sindrom intermediar sau sechelele unui infarct miocardic vindecat.
De foarte multe ori in 40-70% din cazuri,instalarea infarctului miocardic
este precedata de o simptomatologie premonitorie,descrisa ca iminenta de
infarct.
Simptomele premonitorii sau prodromale pot preceda cu una sau mai
multe zile,uneori chiar cu cateva saptamani,instalarea infarctului miocardic.
La un vechi anginos,caracteristica pentru perioada prodromala este
exacerbarea acceselor de angina pectorala,cu o reducere brusca a tolerantei la
efort.Se accentueaza intensitatea durerilor,se maresc durata si frecventa
acceselor dureroase si se micsoreaza pragul de intensitate care precipita o
criza anginoasa.Spre exemplu:un bolnav care pana atunci tolera bine
eforturile moderate incepe sa acuze dureri anginoase la eforturi din ce in ce
mai mici, accesele devin mai intense,cu o durata mai lunga si nu se calmeaza
prompt la incetarea efortului sau la nitroglicerina.Crizele anginoase devin din
ce in ce mai grave pana ce culmineaza cu un acces care marcheaza instalarea
infarctului miocardic.
La un bolnav fara antecedente anginoase,infarctul miocardic poate fi
precedat cu cateva ore,zile,sau saptamani,de aparitia unor accese de angina
pectorala de efort sau de repaos,care devin progresive ca intensitate,frecventa
si durata.
La un bolnav cu infarct miocardic in antecedente,un semnal de alarma il
constituie prezenta la un moment dat a unui acces anginos,prelungit,la un
interval mai lung sau mai scurt de la infarctul anterior,cu deteriorarea
semnelor ischemolezionale pe electrocardiograma.In loc de durere anginoasa
perioada prodromala poate fi marcata prin alte semne necaracteristice:o stare
de astenie generala,anxietate,palpitatii, ameteli,dispnee la eforturi mici,pe
[9]
care bolnavul nu le prezenta inainte si care survin de obicei cu 1-3 zile inainte
de instalarea infarctului miocardic.Alti bolnavi se plang de greturi,balonare
sau dureri epigastrice;mai rar apar:o hemoragie severa sau o tahicardie
paroxistica dupa o emotie puternica,o masa copioasa sau dupa un efort.In
absenta durerilor anginoase este in general imposibil,mai ales la un bolnav
fara antecedente coronariene,de a indentifica aceste simptome ca
premergatoare unui infarct miocardic .

Caracteristic pentru perioada prodromala este faptul ca durerile


anginoase persista cu toate masurile terapeutice instituite.

II Aspectul clinic in PERIOADA DE DEBUT


Perioada de debut dureaza 3-5 zile si este cea mai critica datorita
mortalitatii mari si complicatiilor numeroase si grave.Debutul poate fi dureros
sau nedureros;de asemenea putem intalni, alte forme de debut ale infarctului
miocardic.
Durerea,hipotensiunea si febra sunt semnele clinice esentiale.Pe langa
acestea mai avem si simptome asociate sau manifestari generale.
a.Durerea este simptomul cel mai caracteristic si mai frecvent care
marcheaza debutul instalarii infarctului miocardic.Durerea este frecventa in
87,4% din cazurile internate iar la instalarea infarctului 93,6% dintre bolnavi
prezinta durere.Durerea din infarctul miocardic prezinta o serie de
caracteristici in functie de intensitate,localizare,durata si conditiile de
aparitie.
Caracter si intensitate.Caracterul durerii in infarctul miocardic este,in
general,acelasi ca in angina pectorala,dar,obisnuit,difera ca intensitate.In
marea majoritate a cazurilor,durerea in infarctul miocardic este extrem de
intensa,putand fi etichetata drept una din cele mai intense dureri, intalnita in
patologia clinica.Bolnavul o compara,obisnuit,cu un pumnal sau cu o gheara
infipta in inima,cu o greutate care ii stiveste pieptul sau cu un corset de fier
care ii impiedica respiratia.In alte multe cazuri,durerea la instalarea
infarctului miocardic poate sa nu fie intensa,fiind perceputa de bolnav sub
forma unei jene retrosternale surde,a unei lovituri de
cutit,arsuri,greutati,apasari sau amorteli.Uneori,bolnavul nu poate preciza
caracterul durerii.Rareori,durerea are caracter de junghi,care se accentueaza
la inspir si care se poate explica printr-o reactie pericardica cu prinderea
[10]
pleurei adiacente.Absenta completa a durerii sau a senzatiei de
disconforteste rara.
Localizare si iradiere.In majoritatea cazurilor bolnavul localizeaza
durerea sau senzatia de disconfort in regiunea retrosternala sau precordiala,
indicand cu intreaga palma o zona toracica ceva mai intinsa,fapt important in
diagnosticul diferential cu dureri precordiale de alta
natura.Totusi,uneori,durerea poate avea un caracter de junghi toracic bine
localizat si numai aspectul clinic,excluderea unui diagnostic pleuropulmonar
si electrocardiograma precizeaza diagnosticul.
Durerea poate iradia in ambii umeri sau numai intr-un singur umar,in
ambele brate sau numai in bratul stang sau in cel drept;frecvent,durerea
iradiaza in maxilare,in spate,in segmentul dorsal superior al coloanei
vertebrale,in regiunile interscapulovertebrale,in regiunea omoplatului stang
sau spre epigastru si poate sa iradieze numai spre cotul sau degetele mainii
stangi sau drepte.
In afara de sediul retrosternal sau precordial cu iradiere centrifuga,
durerea in infarctul miocardic poate fi localizata initial in spate,in segmentul
toracic al coloanei vertebrale,sub omoplatul stang,in furculita sternala,in
regiunea mandibulara,in regiunea toracica laterala stanga sau dreapta,in
regiunea epigastrica sau in brate,cu iradiere de asta data centripetaspre
regiunea retrosternala sau precordiala .O durere localizata in intregime in
abdomen sau epigastru si care nu iradiaza,cel putin in parte,spre toracele
anterior nu are origine cardiaca.Durerea epigastrica este mai caracteristica
pentru infarctul inferior si iradiaza obisnuit retrosternal,in regiunea
anterolaterala stanga,in regiunea omoplatului stang si exceptional spre
omoplatul drept.La bolnavii care au prezentat anterior accese
anginoase,durerea la instalarea infarctului are de cele mai multe ori aceeasi
localizare cu cea din accesele anginoase care au precedat infarctul miocardic.
Durata. Durata crizei dureroase variaza de la cateva minute pana la
cateva ore sau chiar 1-3 zile.In cele mai multe cazuri,durerea sau senzatia de
disconfort depaseste 20-30 minute.Dupa calmarea durerii,persista uneori o
senzatie de apasare sau jena in regiunea sediului initial al durerii.

[11]
Conditii de aparitie. Infarctul miocardic se poate instala atat in conditii
de repaus,in timpul somnului,cat si in cursul unui efort fizic sau de
suprasolicitare nervoasa.
Durerea coronariana se produce ca reactie la ischemierea unei zone de
miocard care nu este inca necrotic.Cata vreme exista durere,mai exista
miocard viabil.Durerea dispare adesea brusc si complet daca fluxul sanguin
coronarian catre zona de infarct este restabilit.Trebuie incercata eliminarea
ischemiei miocardice,cat exista durere si miocardul este viabil.
Durerea nu cedeaza la repaos si nitriti,dar cedeaza la opiacee,
(Morfina,Mialgin).Uneori in ciuda administrrii de opiacee,durerea,revine
nemodificata sau mai redusa,dar destul de puternica;durerea
cedeaza,probabil,complet o data cu necrozarea miocardului infarctat.

b. Hipotensiunea arteriala.Scaderea tensiuni arteriale se produce in 80-


85% din cazurile de infarct miocardic acut,incat constituie unul dintre
semnele caracteristice ale infarctului miocardic.In unele cazuri scaderea
tensiuni arteriale poate fi foarte pronuntata, pana la o presiune sistolicade 90
mmHg sau chiar mai putin,si poate pune probleme serioase pentru a elimina
starea desoc.
Scaderea tensiuni arteriale se explica primordial prin micsorarea
debitului cardiac,desi nu s-a constatat o concordanta perfecta intre aceste
doua valori.Micsorarea tensiuni arteriale este mai pronuntata decat scaderea
debitului cardiac.Este de presupus ca in producerea hipotensiunii arteriale
intervin si factori neuroumorali inhibitori ai vasoconstrictiei periferice.La
scaderea tensiunii arteriale mai contribuie si opiaceele,narcoticele, sedativele
intrebuintate pentru calmarea sindromului dureros din infarctul miocardic
acut.In perioada dureroasa tensiunea arteriala poate sa nu scada,ba chiar sa
creasca initial pe cale reflexa sau umorala.Ulterior,de regula,tensiunea
arteriala scade progresiv,stabilizandu-se dupa cateva zile.
Exceptie fac cazurile de infarcte subendocardice,intramurale sau
transmurale mici la oameni tineri cand tensiunea ramane in general
nemodificata.Obisnuit,la hipertensvi,tensiunea arteriala scade mai mult decat
la normotensivi.Presiunea sistolica scade mai mult decat cea diastolica.La
hipertensivi,micsorarea presiunii sistolice este si mai pronuntata,cea diastolica
putand ramane inca ridicata.Astfel se constitue asa-zisa tensiune

[12]
arterialaamputata.In general,presiunea pulsului scade.
In hipotensiunea arteriala,cand presiunea sistolica scade amenintator, la
80-90 mmHg,pericolul instalarii socului este mare.
Clinic,hipotensiunea arteriala se diferentiaza de starea de soc prin lipsa
semnelor:paloare,piele rece si umeda,alterarea starii mintale si anurie.Desi nu
trebuie sa confundam sindromul de hipotensiune arteriala cu starea de soc
totusi se impune urmarirea atenta a tensiunii arteriale,intrucat o scadere
progresiva poate fi preludiul intrarii in soc cu alterarea progresiva a perfuziei
organelor vitale.
c.Febra.Apare obisnuit dupa 24-48 de ore de la instalarea infarctului
miocardic,putand surveni si mai devreme,la 12-18 ore de la debut.Controlul
temperaturii se face rectal sau pe cale bucala,deoarece, datorita
vasoconstrictiei cutanate si transpiratiei,temperatura axilara poate fi
scazuta.In caz de dispnee si hiperventilatie,temperatura luata bucal poate fi
de asemenea mult coborata sub cifrele temperaturii centrale.Curba termica
ajunge de obicei la maximum in ziua a 4-a sau a 5-a la debut si se mentine
aproximativ 8-10 zile.
In general,cifrele sunt moderate,osciland intre 37-38o rectal;in cazuri
mai rare temperatura se ridica la peste 39o .Reactia febrila poate sa lipseasca
in cazurile complicate cu soc cardiogen.Persistenta febrei peste 8-10 zile sau
reaparitia ei dupa normalizare indica posibilitatea extinderii procesului
necrotic in miocard sau aparitia unor complicatii pulmonare,pericardice sau
tromboflebitice.
Reactia febrila in infarctul miocardic se explica prin resorbtia
produselor de necroza din zona infarctizata a miocardului.

d. Manifestari generale.Infarctul miocardic se asociaza adesea cu


manifestari generale ce atrag atentia sau sustin diagnosticul.
Pacientul este anxios,agitat,are uneori senzatia de moarte iminenta si se
misca mereu,in cautarea unei pozitii care sa-i linisteasca durerea(spre
deosebire de cei cu angina pectorala ce raman ca intepeniti).Senzatia de
slabiciune fizica marcata,de sfarseala,este obisnuita.
Pot exista ameteli,senzatia de agitare a capului,confuzie,intunecarea
vederii,chiar pierderea cunostintei(sugerand socul,hipotensiunea arteriala
severa,tulburarile de ritm si de conducere).

[13]
Simptome respiratorii. Dispneea sugereaza insuficienta ventriculara
stanga,mai ales cand respiratia este zgomotoasa.Poate exista tuse,uneori
productiva,cu expectoratie spumoasa,rozata ori cu striuri de sange.
Simptome digestive. Greata si voma apar la peste jumatate dintre
bolnavii de infarct miocardic acut transmural,indeosebi in infarctul miocardic
inferior.La originea lor sta stimularea vagala.Greata si voma pot fi insa si
fenomene adverse ale opiaceelor.Rareori,instalarea infarctului se insoteste de
diaree ori de nevoia imperioasa de defecare.
Aspectul general.Bolnavii au aspect de mari suferinzi,se poate constata
poloarea tegumentelor,care frecvent,sunt acoperite cu transpiratii reci.Pot
exista grade variate de modificare neuropsihica(anxietate sau
dimpotriva,apatie,confuzie,pana la pierderea cunostintei).
In socul cardiogen,pacienti zac adesea inerti.Pielea,
palida,marmorata,este umeda si rece. In insuficienta ventriculara
stanga,bolnavii adopta pozitia de ortopnee, sunt anxiosi,palizi,acoperiti de
transpiratie rece.Extremitatile si buzele sunt foarte cianotice.
Semne ale aparatului respirator. Poate exista tahipnee,secundara
anxietatii sau insuficientei vantriculare stangi.In edemul pulmonar
acut,respiratia este horcaitoare,iar in astmul cardiac apare wheezing.
Respiratia Cheyne-Stockes poate sa apara la bolnavii cu insuficienta
ventriculara stanga ori soc cardiogen,mai ales daca este vorba de varstnici cu
arterioscleroza cerebrala.
Pe suprafata plamanilor,in edemul pulmonar acut se percep raluri
crepitante,subcrepitante si uneori buloase.In astmul cardiac se pot percepe
alungirea expirului si raluri sibilante.
Semne ale aparatului cardiovascular.Pulsul poate fi depresibil.Frecventa
cardiaca poate fi variabila,de la bradicardie la tahicardie.Poate exista sau nu
o aritmie cardiaca.Frecvent exista o tahicardie de 100-110/min.La peste 95%
dintre bolnavii examinati in primele 4 ore ale bolii se constata extrasistole
ventriculare.Turgescenta jugulara apare in infarctul ventricului drept si
uneori in socul cardiogen .
Examenul inimii poate evidentia sau nu elemente patologice.Se pot
constata:
- La auscultatie:

[14]
a. modificari ale zgomotelor:
- diminuarea zgomotului (imediat dupa instalarea infarctului, sau
in relatie cu o alungire a intervalului PR)
- zgomot IV stang sau drept (in relatie cu reducerea compliantei
ventriculului corespunzator)
- zgomot III stang,cu semnificatie de galop protodiastolic,ori
corelat cu debitul de regurgitare mare al unei insuficiente mitrale
produse de infarct.
b. fenomene supraadaugate:
- suflu sistolic de regurgitare in zona ventriculara stanga (in
insuficienta mitrala);
- suflu sistolic de regurgitare in zona ventriculara dreapta,
- frecatura pericardica,fie precoce,cu aparitie,de regula,dupa
primele 24 de ore de la debut,fie tardiva (la saptamani-luni de la
debut) in sindromul Dressler

Pulsul alternant reflecta insuficienta ventriculara stanga.Presiunea


arteriala poate fi normala,redusa sau crescuta.La persoane de altfel
normotensive,reactia simpatica poate induce o crestere a presiunii arteriale,in
primele ore,la valori in jur de 160/90 mmHg.Jumatate dintre bolnavii de
infarct miocardic anterior au semne de hipersimpaticotonie,cu tahicardie
si/sau hipertensiune arteriala.
In infarctul miocardic masiv,presiunea arteriala scade mult si brusc (ca
urmare a reducerii debitului cardiac,a administrarii morfinei si
nitroglicerinei).Socul cardiogen evolueaza cu presiune sistolica sub 80-90mm
Hg si cu semene de hipoperfuzie sistemica.
In infarctul miocardic inferior,mai mult de jumatate dintre bolnavi au
hipertonie vagala,cu hipertensiune si/sau bradicardie.Unii pacienti care sunt
initial numai usor hipotensivi,pot dezvolta hipotensiune progresiva,pe masura
ce intra in socul cardiogen,determinat de extinderea infarctului.La pacientii
anterior hipertensivi,presiunea arteriala poate scadea la normal o data cu
instalarea infarctului.Hipertensiunea arteriala poate insa reaparea,nu
arareori,dupa cateva luni de la debut.
Alte semne.Hepatomegalia,uneori cu reflux hepatojugular,poate aparea
in insuficienta ventriculara dreapta,din infarctul ventriculului drept,sau in

[15]
insuficienta ventriculara severa si prelungita,ce conduce la insuficienta
cardiaca globala.In evolutie se pot adauga edemele membrelor
inferioare.Semne neurologice de focar pot fi prezente in embolii cerebrale.La
unii bolnavi,mai ales la batrani,infarctul miocardic se manifesta nu prin
durere toracica,ci mai degraba prin simptome de insuficienta ventriculara
stanga,printr-o senzatie de slabiciune extrema sau prin sincopa.Aceste
simptome pot fi insotite de transpiratii,greata,voma.

B.Examenul de laborator
Reactia leucocitara. Apare precoce chiar in primele ore de la debutul
infarctului si creste progresiv in urmatoarele 24-48 de ore.Nu exista o relatie
directa intre valoarea si caracterul reactiei leucocitare si intinderea
necrozei.Obisnuit, lecuocitoza variaza intre 8000-15000/mm3, mai rar peste
15000 cu neutrofilie,eozinopenie si aparitia de elemente tinere.Alteori reactia
leucocitara este minima.In forme grave se poate observa leucopenie,cu
disparitia completa a eozinofilelor circulante,ceea ce denota o hipofunctie a
corticosuprarenalei.
La sfarsitul primei saptamani de la debutul bolii,numarul leucocitelor
revine la normal.Persistent leucocitozei dupa aceasta data,la fel ca si
persistenta reactiei febrile,indica posibilitatea unei complicatii.
Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.).Incepe sa creasca dupa
primele 2-3 zile,deci mai tardiv decat febra si reactia leucocitara;ajunge la
valoarea maxima cam la 10-12 zile de la debutul infarctului,ca apoi sa inceapa
regresia ei lenta.Valori deosebit de ridicate se observa in cazurile complicate
cu tromboembolism pulmonar(cresterea V.S.H.-ului poate sa lipseasca in
cazurile grave asociate cu soc sau cu insuficienta cardiaca).Se datoreaza
reactiei inflamatorii ce insoteste necroza dar,in caz de pericardita
prelungita,revenirea la normal se poate prelungi la cateva saptamani.
Fibrinogenia.Creste paralel cu cresterea V.S.H.-ului in primele 2-3 zile de
la debutul infarctului,pentru ca sa atinga valori maxime la 3-5 zile si apoi sa
descreasca lent,revenind la valori normale in decurs de 2-4
saptamani.Cresterea fibrinogenului plasmatic este moderata,de obicei sub
1000 mg%.Cresterea fibrinogenului poate persista in caz de pericardita
prelungita.
Proteina C reactiva.Este o globulina serica anormala care apare in
plasma in cursul fazei acute a unor boli inflamatoare sau infectios alergice,
precum si in neoplasme.In infarctul miocardic proteina C reactiva apare in
plasma ca urmare a reactiei organismului la produsele necrozei miocardice.

[16]
Aparitia proteinei C reactive se produce la 2 sau 3 zile de la debutul
infarctului miocardic;ea atinge valori maxime in a 4-a sau a 5-a zi dupa care
descreste pana la disparitia completa in 2-4 saptamani .In infarctul
subendocardic sau in cel limitat,proteina C reactiva nu creste.
Enzimele si izoenzimele serice.
Enzimele care au aratat o crestere semnificativa a activitatii lor in ser si
astfel prezinta o importanta mai mare pentru diagnosticul miocardic acut,
sunt:
- transaminaza glutamicooxalacetica(TGO)
- dehidrogenaza lactica (DHL)si izoenzimele sale
- dehidrogenaza -hidroxibutirica (DHB)

- creatinfosfokinaza(CFK)
* Transaminaza glutomicooxalacetica(TGO).Normal activitatea
TGO in serul uman variaza intre 8 si 40U./ml,cu omedie de 22U.In fibra
miocardica,activitatea TGO este de aproximativ 5000-10000 de ori mai mare
decat in ser.Lezarea sau necrozarea fibrelor miocardice produce eliberarea
acestei enzime in circulatie,de unde se presupune ca rezulta cresterea ei in
serul sanguin dupa un infarct miocardic.
In clinica,un infarct miocardic transmural se asociaza cu o ridicare
semnificativa a TGO dupa aproximativ 6-12 ore de la debutul infarctului
miocardic. Varful activitatii TGO serice se inregistreaza la 24-48 ore,dupa
care ea descreste,revenind la normal de obicei intre a-3 a si a 5-a zi. Varful
cresterii TGO variaza intre 2 si 15 ori fata de normal. Se poate presupune un
diagnostic mai grav in cazurile in care activitatea transaminazica este de peste
10 ori mai mare decat cea normala.Acest criteriu nu este pe deplin
valabil,daca factorii extracardiaci(hepatomegalia congestiva,socul
cardiogen,tromboembolismul pulmonar,renal sau
splenic,tahiaritmiile,opiaceele,analgezicele, anticoagulantele etc.)contribuie la
ridicarea activitatii TGO in ser.
Invers,o activitate transamniazica moderata nu impune un prognostic
favorabil,intrucat,ori n-am prins varful real al activitatii TGO,ori ifarctizarea
s-a produs lent,progresiv sau in etape.In angina de piept prelungita,in
sindromul intermediar si in pericardita (cu exceptia pericarditei cu exudat
sanguin si disectiei aortei cu tamponada cardiaca)activitatea TGO in ser

[17]
ramane in limite normale.
*Activitatea dehidrogenazei lactice (DHL) in ser creste in infarctul
miocardic.Normal ea variaza intre 60-90-U/ml;valorile patologice se situeaza
la peste 100U./ml si pot atinge 600-800.U/ml.DHL constitue un marker de
necroza miocardica util atunci cand debutul necrozei este vechi de cateva
zile,caci cinetica sa plasmatica este lenta.DHL incepe sa creasca in ser la 24-48
de ore de la debut,atinge un maxim la 3-6 zile si revine la normal dupa 1-2
saptamani.DHL din serul uman contine cinci componente electroforetice
distincte, care pot fi separate la temperaturi diferite.Ele se numeroteaza de la
DHL1 la DHL5.
Miocardul uman se caracterizeaza prin preponderenta izoenzimei
DHL1 iar omogenatul din tesutul hepatic contine cu predilectie DHL4 si DHL5.
DHL1 are o buna sensibilitate pentru infarctul miocardic acut (95% din
cazuri),o cinetica cava mai rapida ca DHL total si este relativ specifica pentru
necroza miocardica.O alta modalitate de exprimare a rezultatului este de
determinare a raportului DHL1/DHL2 a carui crestere de peste 0,75 are o
sensibilitate si o specificitate de peste 90% pentru necroza miocardica.
*Deshidrogenaza -hidroxibutirica (DHB).Activitatea DHB creste pana
la 12 ore de la debutul infarctului miocardic .Normal valoarea DHB intre 50 si
250U/ml.Valoarea de varf a DHB se instaleaza in a 2-a sau a3-a zi,apoi incepe
sa scada,dar se mentine ridicata chiar peste 10 zile uneori pana la 15-20 de
zile.
*Creatin-fosfokinaza (CFK)Normal,activitatea serica a CFK este
minima,intre 0 si 4 U/ml.In lipsa afectarii musculaturii scheletice sau a
creierului,cresterea acestei enzime este specifica pentru infarctul
miocardic.Cand apare si relativ precoce,cam la 6 ore de la instalare are o
duratade aproximativ 48 de ore.Poate fi de folos in diagnosticul precoce al
infarctului miocardic cu putin inaintea determinarii altor enzime.
*Catecolaminele circulante in infarctul miocardic.Determinarea
catecolaminelor plasmatice in infarctul miocardic ademonstrat o crestere a
noradrenalinei circulante,in primele 24-36 ore dupa instalarea infarctului de
la 1-2 mg%0 cat este normal la aproximativ 6 mg%0 in medie.Valoarea
adrenalinei plasmatice nu creste semnificativ(N=0,30-0,50mg%0).

[18]
Cresterea noradrenalinei plasmatice serveste la mentinerea presiuni
sanguine si la cresterea inotropismului cardiac,ceea ce ajuta la prevenirea
instalarii socului cardiogen(efecte umbrite de hipoxie).

C.Electrocardiograma in infarctul miocardic (ECG)


Electrocardiograma este foarte importanta pentru diagnosticul
infarctului miocardic.Ea este de regula prima explorare efectuata cand se
suspecteaza un infarct miocardic.Utilitatea electricardiogramei creste daca
traseele electrocardiogramei sunt examinate in mod repetat
.Electrocardiograma participa la diagnosticul pozitiv si la localizarea
infarctului,la aprecierea extinderii infarctului,precum si la diagnosticul unor
complicatii.ECG initiala-permite diagnosticul de infarct la 50% dintre bolnavi
este anormala dar nu permite diagnosticul de infarct la 40% si- este normal
la aproximativ 10% dintre bolnavi(dar nu exclude infarctul).

Denivelarea caracteristica a segmentului ST,mai ales daca este asociata


cu unda Q patologica si cu modificarea undei T,la un un bolnav cu anamneza
sugerand infarctul miocardic,este puternic sugerata pentru diagnosticul de
infarct miocardic.In descrierea ECG infarctului se folosesc termini de
ischemie(pentru modificarile undei T),leziune(pentru denivelarea segmentului
ST)si necroza(pentru unda Q patologica).
Modificarile electrocardiografice care sunt inregistrate cu ajutorul
electrozilor ce privesc direct zona de infarct sunt denumitedirecte.iar cele
inregistrate cu electrozii ce privesc peretele diametral opus sunt denumite
reciproce sau in oglinda,fiind replica inversata a celor directe .
Prima modificare electrocardiografica directa a infarctului miocardic
este de obicei amplificarea si ascutirea undei T.Alteori,unda T se negativeaza
si se ascute.Modificarea initiala a undei T este rareori surprinsa,deoarece
deseori bolnavul intra in contact cu medicul mai tarziu de prima ora de la
debut.
La majoritatea bolnavilor al caror infarct miocardic se va manifesta in
final prin aparitia undei Q patologice prima modificare electrocardiografica
observata este supradenivelara segmentului ST.Supradenivelarea este initial
concava,apoi devine convexa.Supradenivelarea convexa a segmentului ST,cu
pornire din varful undei R si cu inglobarea undei T constituiemarea unda in
dom a lui Pardee.
[19]
Supradenivelarea izolata a segmentului ST pe prima
electrocardiograma,mai ales daca este mare,este un semn sensibil si specific
pentru diagnosticul infarctului miocardic.Prezenta supradenivelarii
segmentului ST1mm in derivatii bipolare si 2mm unipolare toracice,in cel
putin doua derivatii adiacente,insotind o durere coronariana de peste 30 de
minute permite diagnosticul de infarct miocardiccu supradenivelare de
ST(potential viitor infarct miocardic cu undaQ).Aceasta modificare a
segmentului ST este un criteriu important pentru indicatia de
tromboliza,vizand repermeabilizarea coronarei responsabile de infarct.In
evolutie,unda T,initial pozitiva,se negativeaza.
Dupa 8-10 ore de la debut(dar,uneori,mai tarziu sau mai devreme), apare
unda Q patologica(cu adancime de peste 3mm,cu durata de peste 0,03 secunde
si cu amplitudine de peste1/3 din unda R corespunzatoare).
In evolutie,supradenivelarea segmentului ST se reduce progresiv,pana la
atingerea liniei izoelectrice (in interval de 1-2 saptamani).Unda R se reduce in
amplitudine(uneori pana la disparitie,astfel incat complexul ventricular are
morfologia QS),in timp ce unda Q si unda T negativa se adancesc.Aceasta
evolutie,clasica,a infarctului cu unda Q,se intalneste la jumatate pana la doua
treimi dintre bolnavii de infarct.La restul bolnavilor,unda Q nu apare(infarct
miocardic non Q).In cele mai multe cazuri,se constata doar subdenivelari ale
segmentului ST si modificari ale undelor T.
Infarctul miocardic care in final nu are unda Q poate deriva insa si
dintr-un infarct care are initial supradenivelare a segmentului ST ori se poate
manifesta prin modificari electrocardiografice nediagnostice pentru infarct.
Aspectele electrocardiografice atipice,nespecifice pentru infarctul
miocardic,care se constata pe primele electrocardiograme la 40-50%dintre
subiecti au infarct miocardic,costau din:electrocardiograma normala,
modificari discrete ale segmentului ST si undei T,modificari izolate ale undei
T ori complexul QRS,normalizarea trecatoare a unui segment ST care era
patologica .Urmarirea in timp si incadrarea in contextul clinic al acestor
aspecte creste sensibilitatea electocardiogramei in diagnosticul infarctului
miocardic.
Dupa ce au trecut 4-12 ore de la debutul infarctului,semnificatia
supradenivelarii segmentului ST trebuie apreciata in mod
critic.Supradenivelarile segmentului ST pot fi corelate cu infarctul miocardic
[20]
aflat in curs de constituire(dar,si cu alte afectiuni,pericardita,depolarizarea
precoce,anevrismul ventricular,hiperkaliemia trecatoare si angina
Prinzmetal).Subdenivelarea segmentului ST poate indica ischemia
subendocardica in teritoriul explorat direct,sau modificari reciproce
secundare infarctului produs pe peretele opus.
Subdenivelarea segmentului ST este un semn timpuriu obisnuit al
infarctului miocardic,mai ales non-Q(dar trebue intrpretata in contextul
celorlalte semne clinice si de laborator).
Undele T inalte si ascutite sunt considerate ca indiciu de ischemie
subendocardica.Uneori,la inceput,undele T sunt izoelectrice,negative sau
bifazice.La aproximativ 20-30% dintre bolnavii de infarct,o modificare a
undei T este singurul semn de infarct miocardic.Prezenta undei T
pozitive,timp de 48 de ore dupa instalarea unui infarct miocardic,sau
pozitivarea precoce a unei unde T negative poate indica pericardita
postinfarct si sugereaza un infarct miocardic transmural.
Unda U negativa(cand este prezenta in contextul unui infarct
miocardic)este semn de infarct extins,care cuprinde varful;ea ar fi un marker
de scaderea semnificativa a functiei ventriculare stangi.Aparitia undei U
negative poate precede cu cateva ore instalarea infarctului.Reducerea in
amplitudine a undelor R este un indicator de necroza miocardica.
Undele Q patologice localizate in V1-4, respectiv DII-III si a VF,pot fi sursa
unui diagnostic fals pozitiv in 46%din cazuri.Unda Q patologica in V5-6 sau
unda Q la mai mult decat o zona electrocardiografica(inferior si lateral)este
mai credibila pentru sustinerea diagnosticului de infarct; ea produce un
diagnostic fals pozitiv de infarct vechi doar in 4%din cazuri.In interval de 6-
12 luni de la infarctul miocardic,undele Q dispar pe aproximativ 30%dintre
traseele electrocardiografice,nemaipermitand diagnosticul de infarct
vechi.Regresiunea undelor Q dupa infarct cu localizare anterioara indica
infarcte de dimensiune mai mica.
Localizarea anatomica,exacta a infarctului cu ajutorul ECG nu este
totdeauna posibila.Pe baza prezentei undelor Q localizarea infarctelor este
definite astfel: septal:V1-V2;anterior:V3-V4;anteroseptal:V1-
V4;lateral:D1,aVL,V6; anterolateral:D1,aVL,V3-6:anterior extins:D1,aVL,V1-
6;lateral inalt: D1,aVL;inferior:DII, DIII,aVF;anteinferior (septal

profund):DI,,DIII,aVL,si una sau mai multe dintre deriivatiileV1-4.Infarctul


[21]
posterior se afirma in prezenta de unde R ample in V1 sau V2.Pierderea
undelor R in V1 si V2 indica infarctul septului si peretelui anterior.Infarctul
ventriculului drept este probabil cand supradenivelarea segmentului ST in V 1
sau V2 complica un infarct inferior cu unda Q.Infarctul ventriculului drept
devine si mai probabil daca in acest context,derivatia V4R se constata
supradenivelare a segmentului ST(82-100% si 68-77%din cazuri).

III. Aspectul clinic in PERIOADA DE STARE

Dupa perioada de 3-5 zile de la debut,starea generala a bolnavului


incepe sa se amelioreze progresiv.Febra si starea de astenie dispar,in cazurile
de evolutie clinica favorabila in circa 8-10 zile de la debut. O semnificatie
deosebita are disparitia tahicardiei sinuzale si a ritmurilor de galop aparute la
instalarea infarctului,ceea ce denota o imbunatatire a mecanicii
cardiace.Presiunea sanguina arteriala,dupa scaderea din primele zile incepe
sa creasca lent,dar,de regula,nu ajunge la valoarea premergatoare infarctului
miocardic,mai ales la hipotensivi,la oamenii in varsta si in infarcte intinse sau
repetate.
Din probele de laborator reiese ca activitatea transaminazica in serul
bolnavilor revine la cifrele normale in 3-5 zile,leucograma se normalizeaza in
7-10 zile,fibrinogenia si VSH in 3-4 saptamani.
Unii bolnavi prezinta dureri restante localizate pe peretele toracic
anterior,de obicei parasternal stang sau precordial,alteori in umarul
stang.Obisnuit,durerile sunt moderate si continue,exacerbate de miscari sau
modificari de pozitie ale toracelui sau umarului.Palparea peretelui toracic
anterior,mai ales in spatiile intercostale sau la nivelul articulatiei scopulo-
umerale este dureroasa.Uneori,aceste dureri sunt foarte violente,putand
simula un nou accident coronarian.
Fenomenele gastro-intestinale care insotesc uneori debutul infarctului
miocardic si care constau,dupa cum am vazut,din greturi,varsaturi,eructatii,
dispar obisnuit in perioada de stare .In schimb,bolnavii prezinta balonari si
constipatie,cu jena epigastrica sau poriombilicala,determinate de imobilizarea
in pat,reducerea aportului alimentar si intrebuintarea de droguri relaxante ale
musculaturii netede(papaverina),neuroplegice si narcotice.Un obiectiv
important in perioada de stare il constitue:Combaterea constipatiei,care se
face prin administrarea de laxative zilnice si la nevoie clisme evacuatoare.
[22]
Perioada de stare dureaza 3-5 saptamani si se termina in conditii normale
de evolutie,odata cu formarea unei cicatrici ferme a zonei de necroza
miocardica.

IV. Aspectul clinic in PERIOADA DE CONVALESCENTA.

Incepe la aproximativ 4 saptamani de la debutul bolii.Anatomic


perioada de convalescenta,este marcata de formarea unei cicatrici
fibroase,mai mult sau mai putin ferme,a zonei miocardului necrozat.
Clinic perioada de convalescent,este marcata prin restabilirea lenta a
capacitatii de munca.In conditii normale de evolutie,perioada de
convalescenta tine aproximativ 2 luni si incepe cand bolnavul poate sta in
picioare,umbla si urca scarile unui etaj.

1.6.1.DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv precoce al infarctului miocardic este sugerat de


durerea coronariana intensa,cu durata de peste 30 de minute(neinfluentata de
nitroglicerina).
Daca la durere se adauga supradenivelarea segmentului ST in doua
derivatii adiacente,cu amplitudine de cel putin 1mm in derivatiile bipolare ale
membrelor si de 2mm in derivatiile unipolare toracice,sau blocul de ramura
nou aparut,se poate afirma infarctul miocardic.In absenta reperfuziei
coronariene,tipul de infarct cu supradenivelare a segmentului ST se
finalizeaza de regula prin aparitia undei Q patologice.
Infarctul miocardic este confirmat prin modificarile caracteristice ale
examenului de laborator reprezentate de cresterea enzimelor serice.Banuiala
clinica de infarct miocardic este intarita daca la durerea de tip coronarian se
adaugafenomene generaleori de organ sugestive:agitatie
psihomotorie,alterarea starii generale,paloare,transpiratii,dispnee,ameteli,
etc.In diagnosticul infarctului miocardic trebuie sa fie precizate:caracterul sau
acut sau vechi,cu sau fara unda Q,localizarea si eventual extinderea sa,
existenta sau nu a complicatiilor,cu specificarea naturii si caracteristicilor

[23]
complicatiei.Diagnosticul clinic poate fi usor cand simptomatologia este
tipica.Boala are insa numeroase forme clinice atipice de manifestare:
- atipii ale durerii:durere localizata in alte locuri decat
retrosternal:epigastru(confuzie posibila cu pancreatita acuta, ulcerul
perforat,colica biliara),umar(confuzie posibila cu periartrita scapulo-
umerala),brate(confuzie posibila cu algii reumatismale)etc;
- absenta durerii;
- predominanta complicatiilor;
- predominanta manifestarilor digestive(greturi, varsaturi, dureri
epigastrice).
In prezenta tuturor acestor manifestari,indeosebi daca ele survin la
persoane cu factori de risc coronarian,trebuie sa se banuiasca,printre altele si
un infarct miocardic acut

1.6.2.Diagnosticul Diferential al infarctului miocardic acut


Infarctul miocardic acut se deosebeste de angina pectorala prin faptul ca
durerea din infarct dureaza de regula 30 de minute,nu cedeaza la repaos si
nitriti,este insotita de semne generale si se asociaza,in timp,cu semne de
necroza miocardica.Limita intre criza indelungata de angina pectorala si
infarctul miocardic este uneori greu de stabilit.
In mod practic,criza de durere coronariana cu durata de peste 30 de
minute asociata cu supradenivelari semnificative ale segmentului ST in doua
derivatii electrocardiografice alaturate este considerata drept infarct
miocardic in curs de instalare.
In embolia pulmonara masiva,exista un context emboligen iar
electrocardiograma indica incarcarea ventriculara dreapta;diagnosticul
diferential electrocardiografic cu infarctul miocardic inferior poate fi dificil.
Pericardita acuta evolueaza de obicei cu febra de la inceput,iar
electrocardiograma indica modificari difuze ale segmentului ST si T de tip
ischemie-leziunecare cuprind majoritatea derivatiilor,fara a realiza aspecte
directsi in oglindaproprii infarctului miocardic.
Disectia aortei apare mai adesea la marii hipertensivi,cu durere violenta
inca din primul moment al bolii,cu aparenta unui soc dar cu valori mari ale

[24]
presiuni arteriale,uneori cu aparitia unei insuficiente aortice acute,disparitia
unor pulsuri arteriale etc.Examenul ecografic,RMN si aortografia precizeaza
diagnosticul.
Neuromialgiile si celulita toracica,ce apar de obicei la subiectii cu
spondiloza,evolueaza cu dureri continue,de intensitate mai mica decat in
infarctul miocardic,exagerate de respiratie.Exista sensibilitate la presiunea
partilor moi si la plicaturarea hipodermului afectat.Nu se constata semene de
necroza miocardica.
Pneumotoracele spontan (sufocant,indeosebi cu ventil) este afirmat in
baza prezentei timpanismului,silentiului respirator pe zona cu timpanism,a
dispneei si in cele din urma prin examenul radiologic.
Pleureziile,indeosebi pleurodinia,apar in context infectios,cu sindrom
pleural,in care durerea este exacerbata de respiratie,fara semene
electrocardiografice si enzimatice de infarct miocardic.
Colica biliara,colecistita,pancreatita acuta se diferentiaza cateodata cu
greutate de infarctul miocardic,mai ales al peretelui inferior(care poate evolua
cu dureri in etajul abdominal superior,greturi si varsaturi),mai ales ca uneori
se adauga semne electrocardiografice de ischemie-leziune.Analiza datelor
clinice,ecografice,comportarea enzimelor pancreatice, serice si
urinare(crescute in pancreatita),a electrocardiogramei etc.,in evolutie,clarifica
diagnosticului.
Ulcerul perforat trebuie eliminat clinic si radiologic(pneumoperitoneu).
Infarctul miocardic non-Q se produce mai frecvent la batrani sau la
bolnavii care au mai avut un infarct miocardic.Electrocardiografic,bolnavii cu
infarct non-Q sunt un grup heterogen: cu subdenivelari de ST,negativari de
unde T si chiar fara modificari electrocardiografice.Diagnosticul infarctului
miocardicnon Q este sugerat de tabloul clinic si uneori,de aspectul
electrocardiografic si este confirmat de modificarea analizelor de laborator.

1.7.PROGNOSTIC
Pronosticul este sever,cu mortalitate de 20 % in faza acuta Aproximativ
50% dintre bolnavi supravietuiesc 5 ani si 30% 10 ani.

[25]
1.8.COMPLICATII

1.Insuficienta cardiaca
Insuficienta cardiaca poate fi sistolica sau diastolica si se poate
manifesta prin sindroamele insuficientei cardiace congestive sau/si debitul
cardiac mic.Determinantul major al insuficientei cardiace este marimea masei
miocardului ventricular nefunctional(necrozat,siderat,hibernant,alterat
cronic,cicatrizat etc.).
Aparitia si agravarea insuficientei cardiace pot fi favorizate indeosebi de
tulburari grave de ritm si conducere,de complicatiile mecanice(insuficienta
mitrala,comunicarea interventriculara prin ruptura de sept,anevrismul
ventricular etc.)si de recurentele ischemice coronariene.
Insuficienta ventriculara stanga este cel mai important predictor
individual al mortalitatii prin infarct miocardic.Mortalitatea la un an de la
infarctul miocardic acut incepe sa creasca daca fractia de ejectie ventriculara
stanga coboara sub 40%.De la 1-2%,cat este mortalitatea la fractiile de ejectie
normale,mortalitatea ajunge la aproape de 50% cand fractia de ejectie initiala
a bolnavului coboara intre 15-30%.
Socul cardiogen este produs in 80% din cazuri de insuficienta
ventriculara stanga severa.La restul de bolnavi,socul cardiogen este indus de
complicatii mecanice(ruptura de sept, insuficienta mitrala)sau de infarctul
ventriculului drept.Socul cardiogen apare indeosebi la pacientii:mai
varstnici,cu infarct miocardic anterior,care au in istoric un alt infarct
miocardic sau insuficienta cardiaca congestiva.Mortalitatea bolnavilor de
infarct miocardic acut complicat cu soc cardiogen este intre:70-90%.Socul
cardiogen este forma cea mai grava a sindromului debitului cardiac mic care
se caracterizeaza prin:tahicardie,hipotensiune arteriala si semene de scadere a
irigatiei sanguine in diverse teritorii(periferic,cerebral,renal etc.)
Socul cardiogen consta in prabusirea rapida a presiunii arteriale sistolice
sub 90 mmHg,de regula sub 80mmHg,cu caracter persistent(peste 30 de
minute),tahicardie si(obligatoriu pentru diagnostic)semne de hipoirigare

[26]
tisulara:cerebrala(confuzie,uneori pierderea cunostintei),cutanata si
periferica (paloare,transpiratii profuze,racirea extremitatilor),renala(oligo-
sau anurie),mezenterica(pana la aparitia infarctului),coronariana (cu
accentuarea formelor ischemice coronariene etc.).Nu toate socurile produse
concomitent cu instalarea infarctului miocardic acut sunt
efectivcardiogene.Hipotensiunea arteriala severa,uneori pana la soc,poate fi
determinata si de factori potential reversibili:durerea
intensa,hipervagotonia,pierderea importanta de masa circulanta(prin
transpiratii,varsaturi,diureze abuzive postmedicamentoase etc),tulburari de
ritm ori conducere. In lipsa unei necroze miocardice extinse,acest fel de
hipotensiune arteriala sau soc poate fi reversibil,odata in corectarea cauzei.
Insuficienta cardiaca congestiva este,cel mai frecvent,limitata la
ventriculul stang.Insuficienta ventriculara stanga poate fi uneori descoperita
numai prin examen obiectiv (tahicardie,galop ventricular,raluri de
staza).Daca apare dispneea,ea poate avea un caracter continuu sau
paroxistic.Insuficienta ventriculara stanga congestiva culmineaza cu edemul
pulmonar acut.Insuficienta cardiaca globala apare mai rar,de obicei cand
infarctul miocardic apare pe fondul unei afectari miocardice difuze extinse,
preexistente.

2.Complicatii mecanice
Defectele mecanice ce pot aparea sunt:insuficienta mitrala acuta,
ruptura de sept interventricular,ruptura peretelui liber ventricular stang si
anevrismul ventricular stang.Acestea se instaleaza de obicei in prima
saptamana dupa infarctul miocardic acut.
a.Insuficienta mitrala acuta:
Incidenta insuficientei mitrale severe ori moderat de severe este de 4%
iar mortalitatea,in cazurile care nu sunt supuse reparatiei chirurgicale,este de
25%.Ruptura muschiului papilar poate fi partiala sau totala.Mai frecvent,se
rupe pilierul posteromedial,in infarctul inferior.Ruptura de pilier
anterolateral,produsa in infarctul anterior,este mai rara.Rareori,ruptura de
pilier se produce la nivelul ventricului drept.Ruptura de pilieri nu insoteste in
mod obligatoriu infarcte mari;in jumatate dintre cazuri,infarctele sunt mici si
apar la bolnavi cu leziuni coronariene modeste.
Ruptura totala (transectiunea)de pilier produce o insuficienta mitrala

[27]
catastrofala,incompatibila cu viata.Mai frecvent,se produce ruptura partiala,a
varfului pilierului,ce induce o insuficienta mitrala severa,dar nu fatala in mod
imediat.Clinic,apare un suflu holosistolic,insotit de insuficienta cardiaca
severa.Pe masura ce presiunea arteriala sistemica scade,suflul se poate
diminua.
b. Ruptura septului interventricular:
La cresterea riscului de ruptura de sept interventricular contribuie
varsta inaintata si hipertensiunea arteriala.Clinic,in ruptura de sept
interventricular,apare un suflu holosistolic, aspru,intens,asociat de tril,cu
maximum de auscultatie pe marginea stanga a sternului.Suflul poate fi totusi
slab,sau poate lipsi.
In interval de ore sau zile se instalazeaza insuficienta biventriculara.Fara
tratament chirurgical,mortalitatea in ruptura septului interventricular,este de
54% in prima saptamana si de 92% in primul an.
c.Ruptura peretelui liber ventricular:
Rupturile peretelui liber ventricular din infarctul miocardic acut
intereseaza mai ales peretii anterior sau lateral si se instaleaza in primele trei
saptamani,dar mai ales in perioada primelor patru zile de la debutul
infarctului.In 30-50% din cazuri,ele se produc in primele 24 de ore,iar in 80-
90% dintre cazuri in primele doua saptamani.Ruptura timpurie apare
inaintea unei colagenizari semnificative a zonei infarctizate.Ruptura tardiva
este corelata cu expansiunea zonei miocardice infarctizate.
Ruptura cardiaca este observata indeosebi la primul infarct
miocardic,la infarctul miocardic anterior,la varstnici si la femei.Alti factori de
risc pentru ruptura miocardica sunt hipertensiunea arteriala in timpul fazei
acute a infarctului miocardic,lipsa antecedentelor de angina pectorala sau de
infarct miocardic,lipsa fluxului sanguin colateral,utilizarea corticosteroizilor
si a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidice,utilizarea tratamentului
trombolitic la mai mult decat 14 ore dupa debutul infarctului.
Ruptura peretelui liber ventricular este anuntata in mod tipic de durere
toracica si de modificari electrocardiografice de segment ST,cu progresiune
rapida catre colaps hemodinamic si moarte,cu disociatie
electromecanica.Moartea prin hemopericard este uneori subita.
Supravietuirea este posibila numai daca recunoasterea in timp util a
complicatiei permite sustinerea hemodinamicii bolnavului cu inotrope,
[28]
corectarea chirurgicala.
d. Anevrismul ventricular stang:
Anevrismul ventricular se produce la 5-10% dintre bolnavii cu infarct
miocardic acut.Tratamentul agresiv al infarctului miocardic,incluzand
tromboliza,reduce incidenta anevrismului ventricular.Anevrismul ventricular
apare mai frecvent la bolnavii cu infarct transmural,indeosebi in infarctul
anterior.Localizarea este de patru ori mai frecventa la varf si peretele
anterior, decat la peretele inferoposterior.Anevrismul ia nastere la nivelul unei
zone de expansiune a infarctului.
Peretele anevrismului este compus din tesut fibros si miocard necrotic,
amestecat cu zone de miocard viabil.Peretele anevrismului este impins in
afara conturului cardiac,la fiecare sistola.Din cauza acumularii stolice a
sangelui in anevrism,partea de sange retinut in anevrism este furatadin
volumul bataie.Debitul cardiac scade.Prezenta anevrismului ventricular
supune restul peretelui ventricular la o sarcina mai mare,menita sa
compenseze tendinta la reducere,de catre anevrism,a volumului
bataie(compensarea posibila in anumite limite).Anevrismele mai fac
imposibila compensarea si duc la deteriorarea progresiva a functiei
ventriculare si la agravarea ischemiei miocardice.
Mortalitatea bolnavilor cu infarct miocardic cu anevrism este de sase ori
mai mare decat a celor fara anevrism.Moartea este subita ca urmare a
tahiaritmiilor ventriculare corelate cu anevrismul ventricular.
e. Tromboza ventriculara stanga si embolismul arterial:
Trombii parietali ventriculari stangi se produc la aproximativ 20%
dintre bolnavii de infarct miocardic acut care nu sunt tratati cu
anticoagulante.Ei apar la 40% dintre infarctele miocardice anterioare si la
60% dintre infarctele anterioare mari ce cuprind si varful ventricular.
Aproximativ 10% dintre trombii murali pot fi surse de embolii arteriale
sistemice.Trombii mai susceptibili de a produce embolii sunt cei
mari.Majoritatea trombiilor sunt observati in intervalul de pana la doua
saptamani dupa debutul infarctului.

3. Tulburari de ritm si de conducere


a. Aritmiile:
Apar ca urmare a actiunii,izolate sau in diverse combinatii,a unor

[29]
factori diversi;
- modificarile din tesutul miocardic(zone ischemiate,necrozate,lezate,
cicatrizate
- hipertonia simpatica(indusa de durere,anxietate,de stimularea
receptorilor din miocardul ischemiat)
- hiprtonia vagala(in infarctul miocardic inferior)
- acidoza,hipokaliemia,hipomagneziemia,nivelele crescute de acizi grasi
liberi,hypoxemia
- diverse medicamente
- pericardita
- insuficienta de pompa etc.
Aritmiile cardiace pot induce ori agrava:insuficienta cardiaca,aritmii
maligne,ischemia coronariana,urmate de deteriorarea suplimentara a starii
miocardice,precum si embolii sistemice.
b. Tahiaritmiile supraventriculare:
Tahicardia sinusala:este asociata frecvent cu hipersimpaticotonia.Intre
cauzele sale figureaza:durerea,anxietatea,insuficienta cardiaca,
febra,pericardita,hipovolemia,embolia pulmonara,administrarea de
medicamente tahicardizante(atropina,dopamina).
Ea este frecventa la infarctele anterioare,mai ales cand coexista
insuficienta ventriculara stanga.Tahicardia sinusala poate accentua ischemia
miocardica.Persistenta tahicardiei sinusale din cauza insuficientei
cardiace,indica un prognostic nefavorabil.
Bataile atriale premature: pot fi produse de hipersimpaticotonie,
insuficienta cardiaca,pericardita si mai rar,de ischemie atriala.Pot deveni
semnificative cand sunt foarte numeroase si politope, sugerand iminenta
fibrilatiei atriale.
Tahicardia paroxistica supraventriculara;are incidenta sub 10% in
infarctul miocardic acut.Este deseori un ritm de insuficienta de pompa.Ea
este o aritmie semnificativa,prin capacitate pe care o are de a deteriora
hemodinamica si de a favoriza ori agrava ischemia coronariana.
Flutterul atrial;apare la 5%dintre bolnavii de infarct miocardic.Este
trecator.Survine mai ales in insuficienta de pompa si in prezenta emboliilor
pulmonare.Contribuie la deteriorarea hemodinamicii.
Fibrilatia atriala: are incidenta cuprinsa intre 15-20%in infarctul
[30]
miocardic acut(incidenta mica in infarctul miocardic acut tratat cu
trombolitice).Apare mai adesea la bolnavii cu infarcte mai mari,cu localizare
anterioara si la bolnavii a caror evolutie se complica prin insuficienta
cardiaca,aritmii ventriculare complexe,infarct atrial sau pericardita.Incidenta
creste cu varsta.
La producerea fibrilatiei atriale contribuie si hipokaliemia,
hipomagneziemia,hipoxia,unele boli pulmonare cronice.Se produce,cel mai
adesea,in decursul primelor 24 de ore ale infarctului miocardic acut.Ea este
trecatoare,autolimitata,cu durata de minute sau ore (adeseori recidiveaza).
In multe cazuri evolueaza cu frecventa ventriculara acceptabila,bine
tolerata.Alteori,poate induce sau agrava insuficienta cardiaca.Ea este asociata
cu mortalitatea crescuta,daca apare in infarcte miocardice anteriore.In
asociere cu infarctul miocardic anterior,creste riscul de accidente vasculare
cerebrale embolice.
Ritmuri jonctionale:se produc in primele 48 de ore ale infarctului
miocardic acut si sunt trecatoare.Ele sunt de doua feluri:
- cel cu frecventa de 35-60/min,cu caracter de ritm de scapare, produs
cand frecventa de descarcare a nodului sinusal este joasa.Este un ritm
benign,util,ce apare mai ales in infarctul miocardic inferior;
- ritmul jonctional accelerat(tahicardia jonctionala neparoxistica),cu
aparitie mai rara,constand dintr-o accelerare a automatismului
jonctional.Frecventa sa este de 70-130/min.Mai frecventa la infarctul
miocardic inferior,decat la cel anterior.Ritmul jonctional accelerat din
infarctul miocardic anterior se asociaza cu un prognostic nefavorabil.
c Tahiaritmiile ventriculare
Bataile ventriculare premature:sunt prezente practice la toti bolnavii de
infarct miocardic acut.Importanta lor a diminuat pentru ca incidenta
fibrilatiei ventriculare a scazut(fibrilatie pe care o prevestesc bataile
ventriculare premature,uneori).
Ritmul indioventricular accelerat:apare la aproximativ 20% dintre
bolnavii de infarct miocardic acut,indeosebi in primele doua zile de la
debut.La originea sa sta accelerarea automatismului,in fibrele
Purkinje.Frecventa ventriculara,in medie in jur de 100/min,poate varia,la
acelasi bolnav.
Poate aparea pe fond bradicardic,avand caracter de ritm de scapare.Un
[31]
astfel de ritm poate fi autolimitat sau dispare dupa accelerarea ritmului
cardiac de fond si nu trebue combatut.La bolnavii trombolizati,ritmul
indioventricular accelerat poate indica eficienta reperfuziei (ritm de
reperfuzie).Acest ritm este un indiciu de evolutie favorabila si nu trebuie
combatut.Uneori,ritmul indioventricular accelerat coexista cu episoade de
tahicardie ventriculara(astfel de cazuri necesita terapie antiaritmica).
Tahicardia ventriculara:succesiune de mai mult de trei batai ectopice
ventriculare cu frecventa de peste 100/min,poate fi:
- nesustinuta(episoade autolimitate,cu durata de sub 30 de secunde)
- sustinuta(cu durata de peste 30 de secunde,sau care deterioreaza
hemodinamica,obligand la intreruperea sa terapeutica inainte de 30 de
secunde)
- monomorfa
- polimorfa.
Ea poate aparea:-precoce,in primele ore-zile de la debutul
infarctului,ori-tardiv fata de debut.Majoritatea tahicardiilor ventriculare si
fibrilatiilor ventriculare postinfarct apar in cursul primelor 48 de ore ale bolii.
Tahicardia ventriculara nesustinuta aparuta in perioada ce urmeaza
debutului infarctului miocardic acut nu creeaza un risc crescut de moarte,in
cursul spitalizarii sau in primul an de la debut.
Tahicardia ventriculara sustinuta aparuta in primele 48 de ore de la
debutul infarctului este de regula polimorfa si se asociaza cu o mortalitate de
aproximativ 20%.
Tahicardia ventriculara sustinuta monomorfa apare mai tarziu,deseori
in asociere cu anevrismul ventricular si se asociaza cu un prognostic
nefavorabil si necesita un tratament agresiv.Tahicardia ventriculara tardiva
este mai adesea sustinuta si apare indeosebi la bolnavii cu infarct miocardic
transmural.Ea deterioreaza de obicei hemodinamica si creste semnificativ
mortalitatea intraspitaliceasca si pe termen lung.
Fibrilatia ventriculara:poate fi primara,secundara sau tardiva.
La producerea ei participa pe linga leziune miocardica insasi,
hipersimpaticotonia,hipokaliemia,hipomagneziemia,acidoza etc.Fibrilatia
ventriculara primara se instaleza in 60% din cazuri in primele patru ore si in
80% din cazuri in primele 12 ore de la debutul infarctului.Este o aritmie
potential reversibila,dar asociata totusi cu o mortalitate mare.
[32]
Fibrilatia ventriculara secundara survine in contextul unei insuficiente
cardiace grave(soc,edem pulmonar acut).Ea este frecvent ireversibila.
Mortalitatea intraspitaliceasca a subiectilor resuscitati din fibrilatie
ventriculara secundara este de 40-60%.Fibrilatia ventriculara tardiva apare
dupa 48 de ore de la debutul infarctului,la cei cu infarcte mari si disfunctie
ventriculara.Pronosticul este sever.
d. Bradiaritmiile
Bradiacardia sinusala:apare la 3-40% dintre bolnavii de infarct
miocardic acut,in special in prima ora de la instalarea infarctului miocardic
acut inferior.Incidenta sa este de 40-60% in debutul infarctului inferior si de
15-20%, la patru ore de la debut.
Bradicardia poate fi urmarea raspunsului vagovagal sau vasodepresor, la
durere sau la administrarea de morfina,finalizat uneori prin sincopa vagala.In
debutul infarctului miocardic,bradicardia sinusala poate avea rol
protector,reducand nevoile de oxigen ale miocardului.Bradicardia cu aparitie
tardiva este frecvent un semn favorabil.Bradicardia sinusala simptomatica si
indeosebi bradicardia asociata cu hipotensiune arteriala trebuie combatuta
prompt.
Blocul atrioventricular de gradul I:se produce la aproximativ 15% dintre
bolnavii cu infarct miocardic internati.Localizarea blocului este mai frecvent
intranodala.
La producerea acestui bloc pot contribui:hipervagotonia,digitalicele,
betablocantele si unele blocante de calciu.
Blocul atrioventricular de gradul II:se produce la aproximativ 10%
dintre bolnavi cu infarct miocardic acut internati.Apare mai ales in infarctul
miocardic inferior,indeosebi in ocluzia coronarei drepte,este intranodal,se
produce prin ischemia reversibila a nodului atrioventricular,este de regula
trecator,nu deterioreaza hemodinamica si nu creste mortalitatea bolnavilor
(Mobitz I.)MobitzII,este rar.
Blocul atrioventricular de gradul III:are incidenta de 5-15% si se produce
mai ales in infarctul miocardic inferior.De regula,acest bloc este spontan
trecator si nu deterioreaza hemodinamica.El nu creste mortalitatea bolnavilor
cu infarct miocardic inferior,cu exceptia cazului in care coexista si infarct al
ventricului drept.
Blocul atrioventricular complet devine periculos daca frecventele
[33]
ventriculare sunt sub 40/ minute,daca prezenta blocului favorizeaza
iritabilitatea ventriculara,daca blocul coexista cu hipotensiunea arteriala
ori/si insuficienta cardiaca.Mortalitatea in blocul atrioventricular de gradul
III care complica infarctul miocardic anterior,este mare,de 70-80%.
e. Tulburari de conducere intraventriculare
Apar la aproximativ la 10-20% dintre bolnavii cu infarct miocardic
acut.Hemiblocul anterior stang izolat survine la 3-5% dintre bolnavii cu
infarct miocardic anterior;altii 5% au hemiblocul anterior asociat blocului de
ramura dreapta.In prezenta hemiblocului anterior stang,mortalitatea este
moderat crescuta.Hemiblocul posterior stang apare la 1% dintre bolnavii de
infarct miocardic.Infarctele ce il produc sunt mai mari si mortalitatea creste
mult.
Blocul de ramura dreapta se produce la aproximativ 2% dintre bolnavii
de infarct miocardic.El poate progresa la blocul atrioventricular complet.Se
produce in infarcte anterioare si creste mortalitatea bolnavilor care au si
insuficienta cardiaca.
Blocul complet de ramura stanga apare la 5% dintre bolnavii de infarct
miocardic.Toate aceste blocuri apar mai frecvent la infarcte de dimensiuni
mari, survenite la pacienti mai batrani si se asociaza cu alte aritmii mai
deseori decat se produce in absenta lor.

4.Ischemia recurenta dupa infarctul miocardic acut


a. Angina pectorala.
Incidenta anginei pectorale post infarct miocardic(fara reinfarctizare)
este de 20-30%.Angina pectorala precoce recurenta,prezenta in special dupa
reperfuzia eficienta,se poate produce la o proportie de pana la 58% dintre
bolnavi.Incidenta anginei pectorale postinfarct a scazut dupa angioplastia
coronariana primara.Durerea recurenta produsa in intervalul primelor 12 ore
dupa debutul infarctului miocardic este corelata de regula cu infarctul
actual,aflat in curs.
Angina pectorala recurenta postinfarct se coreleaza cu o morbiditate mai
ridicata pe termen scurt si cu o mortalitate mai mare,indeosebi daca se
isoteste de modificari electrocardiografice si de compromitere hemodinamica.
b. Reinfarctizarea
Apare la aproximativ 10% dintre pacienti in primele 10 zile de la

[34]
debutul infarctului miocardic,dar numai la 3-4% dintre bolnavii tratati cu
trombolitice si aspirina.Incidenta recurentei infarctului este intre 5-20% in
primele sase saptamani si ar putea fi mai mare la bolnavii
trombolizati.Recurentele sunt mai frecvente la femeile obeze,la bolnavii cu
infarct non-Q,la bolnavii cu diabet zaharat etc.
Diagnosticul infarctului miocardic recurent poate fi dificil:Markerii serici
cardiaci pot fi inca crescuti din cauza infarctului initial,de asemenea, este
uneori imposibil sa se distinga modificarile electrocardiografice legate de
evolutia naturala a infarctului initial,de cele induse de infarctul recurent.La
peste 24 de ore de la debutul infarctului,recurenta de infarct poate fi
diagnosticata prin aparitia de noi unde Q pe electrocardiograma.
Infarctul recurent,datorat frecvent reocluziei arterei coronare
responsabile de infarct,evolueaza cu o rata de complicatii intraspitalicesti
(insuficienta cardiaca,soc cardiogen,bloc atrioventricular)si are o mortalitate
de 2-4% mai mare decat a unui prim infarct.Mortalitatea la 1-3 ani este mai
mare la bolnavii cu recurenta de infarct, din cauza unei mase mai mari de
miocard compromis.Daca,dupa infarctul miocardic acut,se utilizeaza aspirina
si betablocantele,rata recurentei infarctului este mai mica.

c. Pericardita asociata cu infarctul miocardic acut


Pericardita din infarctul miocardic acut se produce ca urmare a
extinderii necrozei miocardice pana la epicard si se traduce de regula prin
frecatura pericardica la aproximativ 15-25% dintre pacientii de infarct
miocardic acut.Pericardita apare de regula numai dupa 24 de ore de la
debutul infarctului.Ea poate aparea la diverse intervale,de la sfarsitul primei
zile,pana la cateva saptamani dupa infarctul miocardic.Disconfortul toracic
produs de pericardita poate mima ischemia coronariana.
Caracteristicile care sugereaza natura pericardiaca a durerii sunt:
asocierea unui caracter pleuritic(exagerarea in inspiratie),modificarea
disconfortului cu pozitia,iradierea in umarul stang,omoplat sau muschiul
trapez,existenta unei frecaturi pericardice.Pericardita poate fi sugerata
electrocardiografic si prin unde T persistent pozitive ori prin pozitivarea
undelor T initial negative in timpul primelor saptamani dupa infarctul acut
transmural.
Sindromul Dresler(sindromul post infarct miocardic)este o cardita de

[35]
tip autoimun.Acest sindrom consta in alterarea starii generale,febra,durere
pericardica,leucocitoza,cresterea marcanta a vizitei de sedimentare;aparute la
interval de o saptamana pana la opt saptamani dupa un infarct
miocardic.Anatomopatologic,consta dintr-o pericardita serofibrinoasa.

5. Tulburarile hemodinamice
Disfunctia de pompa,constituie o complicatie redutabila a infarctului
miocardic,fiind de cele mai multe ori asociata unei necroze intinse.Exista o
proportionalitate intre marimea necrozei si gradul disfunctiei de
pompa.Exista patru clase hemodinamice si caracteristicile acestora sunt:

*Clasa I hemodinamica,reprezinta cordul compensat si este echivalenta


clasei I Killip:
- indexul cardiac si presiunea capilara pulmonara sunt normale;
- TA este normala si nu sunt raluri de staza;
- bolnavul poate fi tahicardic prin hipercatecolaminemie.
*Clasa hiperdinamica,este o subclasa a clasei I:
- exista un status hiperkinetic datorita unei hipercatecolaminemii
excesive;
- indexul cardiac este crescut iar PCP normala sau scazuta;

- TA este de obicei crescuta,iar bolnavul este tahicardic.


*Clasa II hemodinamica,reprezinta prezenta congestiei pulmonare fara
prabusirea debitului cardiac si corespunde claselor killip II si III:
- indexul cardiac este normal,dar PCP creste la peste 18mmHg;
- clinic,bolnavul are orice forma de congestie pulmonara,de la raluri la
baze pana la edem pulmonar acut;in schimb,TA este normala sau crescuta si
nu sunt semene de hipoperfuzie periferica;
- exista diferenta de severitate intre forma cu edem pulmonar acut si
cea cu congestie simpla,dar mecanismul fiziopatologic comun.
*Clasa III hemodinamica,reprezinta hipoperfuzie sistemica izolata,fara
congestive pulmonara,ce nu are corespondent in clasificarea killip:
- indexul cardiac este scazut,dar PCP este normal sau chiar scazuta;
- clinic,bolnavul are TA sub 90mmHg,semnele de hipoperfuzie
periferica sunt de obicei incomplete,pentru ca nu exista inca reactie sistemica
post-agresiva catecolaminica;bolnavul poate fi moderat polipneic prin debit

[36]
scazut,dar nu exista nici un semn de congestie pulmonara. -
- mecanismul comun pentru aceasta clasa este hipovolemia relativa
sau absoluta,care produce scaderea DC prin lipsa de umplere a VS;
- situatia clinica cea mai atipica de aparitie a acestei clase este
infarctul masiv de VD,asociat unui infarct moderat inferior ventricular sting.
*Clasa IV hemodinamica,corespunde socului cardiogen propriu-zis si
clasei IV Killip:
- DC este scazut,iar PCP net crescuta;-clinic exista hipotensiune,oligo-
anurie,tegumente umede si reci,confuzie sau agitatie,tahicardie,raluri de staza
si polipnee;
- cauza principala este reprezentata de pierderea masiva de masa
miocardica,prin necroza,dar exista si cauze potential reversibile,ca de
exemplu:prezenta unei zone intinse de miocard siderat corectabil prin
reperfuzie;defecte mecanice corectabile chirurgical,etc.

1.9.TRATAMENT
Obiectivele principale ale tratamentului sunt:
1.restabilirea fluxului coronarian;
2.limitarea intinderii necrozei;
3.tratamentul complicatiilor si in primul rand al mortii subite aritmice sau
prin alt mecanism.
Tratamentul include o faza prespital,tratamentul in spital si faza de
recuperare,cu tratament majoritar ambulator.

A.Faza prespital
In mod practic,echipa medicala a ambulantei chemata sa ingrijeasca un
bolnav cu durere de piept prelungita trebue sa ia urmatoarele masuri:
1.Tratamentul durerii are un scop patogenic prcis,de reducere a
catecolaminelor ce sunt proaritmogene si maresc zona de necroza.Durerea
intensa este socogena .Se incepe cu Algocalmin sau Piafen,insotite eventual de
5-10 mg Diazepam i.V.In caz de insuficienta,dupa 5-10 minute se continua cu
Fortral i. V sau chiar opiaceu subcutanat sau i. V(Morfina 5-10 mg,Mialgin
25-50 mg).Opiaceele trebuie evitate in caz de hipotensiune fara staza

[37]
pulmonara (in spcial in infarctele inferioare).
2.Nitroglicerina.La orice bolnav cu tensiune arteriala normala sau
crescuta nitroglicerina sublinguala este de preferat formelor retard de nitriti
si o tableta de 0,5 mg trebuie administrata la fiecare 15 minute.Ea poate
ameliora perfuzia coronariana si poate reduce staza pulmonara in caz de
congestie.Perfuzia cu nitroglicerina se incepe numai daca o permite
competenta echipei.
3.Oxigenoterapia.Aplicarea oxigenului pe sonda sau masca(6
l/minut),chiar in absenta insuficientei cardiace,are rol in reducerea masei
necrozate si uneori,are rol direct analgetic.
4.Tratamentul antiaritmic.In cazul de extrasistole
numeroase(ventriculare),si cu atat mai mult in cazul unor episoade
tahiaritmice,se recomanda bolus de xilina i.V,1mg/kg c, urmat imediat de
perfuzie continua de 2-4 mg/minut.In caz ca nu se poate asigura linie venoasa
permanenta,repetarea bolusurilor i v.la intervale de aproximativ 15 minute
are o eficacitate comparabila.In nici un caz nu este recomandata Xilina
intramusculara,care nu realizeaza o concentratie serica eficace.
5.Tratamentul bradiaritmiilor.In caz de ritm cardiac rar(sub 50/minut)se
recomanda Atropina 0,5-1 mg i.v.si evitarea Xilinei,care ar putea suprima
centrul indioventricular de inlocuire in caz de bloc atrioventricular complet.
6.Tratamentul altor complicatii(hipotensiune,fibrilatia
atriala,insuficienta ventriculara stanga acuta,puseu hipertensiv).Trebuie facut
in mod corespunzator,in raport cu dotarea si gradul competentei echipei
medicale din ambulanta.
In mod ideal tratamentul in faza prespital ar trebui sa includa inceperea
eventualei trombolize coronariene inca de la domiciliu.Pentru aceasta este
necesar ca,in context clinic sugestiv sa poata fi efectuata o electrocardiograma
care sa confirme o imagine electrica de infarct acut cu leziune
subepicardica.Uneori interpretarea ECG se poate rezolva prin transmiterea ei
transtelefonica la sediul central al ambulantei,unde exista un medic dispecer.
Dupa confirmarea diagnosticului,modalitatea de tromboliza cea mai
eficace este cu Anistreptlaza(APSAC)i.v.(lent in 5 minute)singurul fibrinolitic
ce nu trebuie administrat in perfuzie .In absenta acestuia se poate incepe si
perfuzia cu Streptokinaza,avand asigurata o linie venoasa
stabila(minicateter).
[38]
B.Tratamentul in spital
Bolnavul ajuns in spital trebuie evaluat rapid din punct de vedere
diagnostic la camera de garda,prin anamneza,examen clinic si
electrocardiograma cu 12 sau 18 derivatii(incluzand derivatiile posteroverte-
brale si precordiale drepte).Principalele capcane diagnostic imediate cu
consecinte practice importante sunt:
a.In caz de supradenivelare ST in mai multe derivatii trebuie exclusa
pericardita acuta,cu modificari electrocardiografice intinse si concordante si
disectia de aorta ascendenta,care poate produce ischemie miocardica prin
extinderea disectiei la originea coronarelor.La ambele boli tromboliza sau
anticoagularea sunt ferm contraindicate.
b.In caz de ECG cu aspect practice normal in cele 18 derivatii dar cu
durere toracica sau toracoabdominala intensa,trebuie luate in considerare:
disectia de aorta toraco-abdominala;pneumotoraxul;tromboembolismul
pulmonar;ulcerul penetrant-perforant;colecistita sau pancreatita acuta.
Dupa evaluare(nu trebuie sa depaseasca cateva minute)in cazul
confirmarii suspiciuni de infarct miocardic acut bolnavul se transporta in
unitatea de terapie intensiva cardiaca.
Masuri generale
Bolnavul este instalat intr-un pat de terapie intensiva prevazut cu
facilitati de mobilitate(pentru resuscitare sau transport ulterior la explorari)
si de abord venos(suport de perfuzie atasat).Bustul trebuie sa fie liber in
vederea monitorizarii electrocardiografice si accesului usor in caz de
resuscitare.Deoarece bolnavul va ramane imobilizat cel putin cateva
zile,trebuie asigurate facilitati de urinat la pat.Sunt obligatorii de efectuat
imediat urmatoarele:
- prinderea unei linii venoase(minicateter brahial)
- monitorizarea ECG si intermitenta a tensiuni arteriale(pentru
24-48 de ore in cazul infarctului necomplicat)
- oxigenoterapia pe sonda nazala sau pe masca 4-8 l/minut timp
de 12-24 de ore cu rol prezumtiv de reducere a masei necrozate si,posibil,rol
analgetic
- recoltarea analizelor de urgenta(analize standard +enzime de
citoliza)
Bolnavului trebuie sa i se explice,pe scurt ce diagnostic se
[39]
suspecteaza,faptul ca o perioada trebuie sa stea imobilizat si din ce cauza este
aceasta necesar;i se vor da cateva sfaturi dietetice.

Controlul durerii
Inlaturarea durerii are nu numai un rol simptomatic,ci si
fiziopatologic, deoarece durerea intensa creste considerabil cantitatea de
catecolamine,cu consecinte proaritmogene si de crestere a zonei necrozate.
Tratamentul durerii trebue abordat pe doua cai:
- directa,folosind analgetice
- indirecta,utilizand diverse tratamente antiischemice active.
Analgetice simple(noraminofenazona-Algocalmin,baralgin-Piafen
sauPentazocin-Fortral)pot fi incercate inpreuna cu Diazepan i.v., dar ele nu
sunt eficiente decat la jumatate din pacienti .
In caz de esec trebuie trecut rapid la analgetice opiacee.Morfina(20
mg/fiola)are fata de petidina(Mialgin-100 mg/fiola) avantajul unei analgezii
mai puternice si dezavantajul unor reactii adverse mai severe(varsatura si
hipotensiune).In mod obisnuit fiecare din acestea se dilueaza in ser fiziologic
1:4 si se administreaza fractionat cate un sfert de fiola,respective 4-5 mg sau
20-25 mg pana la obtinerea efectului(de obicei intre o jumatate si trei jumatati
de fiola).Doza maxima de morfina necesara uneori depaseste 30-40 mg in 24
de ore(depresia respiratorie apare doar la doze mari de morfina).
Tratamentul indirect al dureri se face folosind in mod intens terapia
antiischemica coronariana.Dezobstructia prin tromboliza sau alt
mijloc,Nitroglicerina i.v.,beta blocantele i.v.,sau oxigenoterapia pot ameliora
fiecare durerea in mod semnificativ, atunci cand actiunea lor antiischemica
este eficace.

Nitratii
Nitratii se folosesc ca urmare a rolului lor antiischemic si
hemodinamic.Nitratii produc o mica,dar semnificativa statistic reducere a
mortalitatii acuta in infarct,o reducere a marimii necrozei si o ameliorare a
remodelajului ventricular.Se recomanda administrarea de rutina a
Nitroglicerinei in perfuzie i.v. in faza acuta a miocardului(primele 24-48 de
ore)mai ales daca durerea coronara este prezenta.Indicatii suplimentare sunt
date de prezenta HTA sau a insuficientei de pompa cu congestie pulmonara
iar contraindicatii:infarctele cu hipotensiune, in special inferioare.
[40]
In socul cardiogen cu congestie pulmonara se poate administra
Nitroglicerina in doze mici,sub protectia de Dopamina.In mod clasic se incepe
administrarea in ritmul de 10 mcg/minut si se creste progresiv pana se obtine
o reducere a tensiuni arteriale medii(sau maxime)cu 10%.In majoritatea
cazurilor,aceasta se obtine la un ritm de circa 30 mcg/minut.
Disparitia durerii nu este un parametru cert de eficacitate,ca in angina
caci in infarctul miocardic durerea este data de progresia ischemiei spre
necroza,care nu este impiedicata in mod direct de
nitrati.Totusi,ocazional,durerea se poate ameliora sau poate chiar sa
dispara,atunci cand fluxul coronarian rezidual devine
semnificativ.Nitroglicerina trebuie administrata sub stricta supraveghere in
infarctele inferioare,caci adesea potenteaza colapsul indus de reflexele
vasodepresoare specifice acestei localizari.
Dupa trecerea durerii si stabilizarea hemodinamica,in medie dupa 24-
48,de ore se poate trece la administrarea de nitriti per os,in doze adaptate
prezentei sa nu a semnelor de ischemie reziduala.Se prefera Isosobid
mononitratii sau Isosorbid dinitrati,in doze medii de 40-80 mg/zi.Este bine ca
tratamentul sa fie continuat,chiar in absenta ischemiei, pana la reluarea
complete a activitatii fizice.Nitroprusiatul de sodiu.Se foloseste in mod
exceptional in infarct,in special in edemele pulmonare acute cu salt
hipertensiv important.

Tratamentul trombolitic
Tromboliza intracoronariana a fost prima modalitate eficienta de
dezobstructie coronara in infarctul miocardic acut.Ea se aplica astazi de
exceptie,limitarea majora a metodei rezultand din faptul ca este necesar
cateterism de urgenta in interiorul limitei de 6 ore de la debut si este mica
proportia bolnavilor spitalizati intr-o unitate cu echipa de cateterism
disponibila 24/24 ore.Atunci cand totusi aceasta oportunitate exista,se prefera
dezobstructia prin angioplastie si nu prin tromboliza
intracoronariana,deoarece angioplastia este mai eficace(95% succes)si mai
completa(elimina si stenoza reziduala).
Tromboliza coronariana pe cale venoasa generala,constituie in prezent
un standard al tratamentului infarctelor miocardice acute cu aspect de
leziune subepicardica initiala pe ECG,si care sunt luate in evidenta in primele

[41]
6 ore de la debut.Tratamentul se face de regula in spital,dar sistemele sanitare
cu o retea a ambulantelor de urgenta dezvoltata l-au adoptat si in
ambulator,in tratamentul prespital.In prezent sunt folosite in practica trei
trombolitice:-Streptokinaza(SK),-Activatorul tisular al plasminogenului
recombinant (obtinut prin inginerie genetica)(st-PA)si Anistreptlaza sau
complexul activator streptokinaza anisoilata plasminogen (APSAC)
Streptokinaza. Ramane agentul fibrinolitic de baza,in special datorita
pretului sau scazut comparativ cu celelalte,in conditiile unei eficacitati nu cu
mult inferioare.Un alt avantaj al SK este faptul ca elibereaza produsi de
degradarea ai fibrinogenului,care induc o stare de hipocoagulabilitate
prelungita.Reocluziile sunt de aceea ceva mai rare si tratamentul poate sa nu
fie urmat imediat de heparinoterapie.Dezavantajul major consta in faptul ca
este antigenica si tratamentul nu poate fi repetat(dupa minim 1 an).
APSAC. Are avantajul unic de a putea fi administrata intravenos in
cateva minute,ceea ce duce la scurtarea intervalului pana la recanalizare si
permite instituirea mai simpla a tratamentului in faza prespital,Ca si
SK,elibereaza produsi anticogulanti si este alergogena.Pretul pentru o doza
este de aproape 15 ori mai mare.

rt-PA. Are specificitate mai mare pentru trombusul proaspat,ataca mai


putin fibrinogenul circulant si nu produce anticoagulare succesiva
administrarii.Heparinoterapia de consolidare pare de aceea obligatorie,dar
accidentele hemoragice nu sunt net inferiore altor produse,cum se sperase
initial.Eficacitatea de recanalizare la posologie standard este ceva mai mare ca
la alte produse,iar studii recente folosind o posologie mai agresiva obtin o
recanalizare persistent la circa 85% din bolnavi.Medicamentul nu este
alergizant si tartamentul poate fi repetat,in schimb costul unei doze este de
peste 20 ori mai mare ca al SK.
Alte fibrinolitice:Urokinaza,Prourokinaza,HMV-tc-urokinaza etcnu
au proprietati superioare celor trei medicamente tip.Un trombolitic nou si
promitator este Stafilokinaza.

Modul de administrare al tromboliticelor.


Pentru administrarea oricarui trombolitic este necesara o cale venoasa
stabila si,de preferat,separata fata de a altor tratamente concomitente.O vena
antebrahiala prinsa cu un minicateter(branula)este de regula suficienta.
[42]
Perfuzia SK este precedata de administrarea de Aspirina(160-350
mgpo;eventual cu protectie de Dicarbocalm)si a 100-150mg Hemisuccinat de
hidrocortizon(sau echivalentul altui cortizon),pentru a contracara eventualele
reactii alergice la SK. Doza standard de SK este de 1 500 000UI in 60 de
min.Aceasta doza este considerata un optim intre eficacitate si risc hemoragic
si nu este necesara deligativitatea monitorizarii coagularii plasmatice.
Administrarea de Heparina in continuarea SK pentru preventia
reocluziei acute,este unanim acceptata.Uneori se face Heparinoterapie i.v. la 3
ore dupa dupa terminarea perfuziei cu SK.Heparina se administreaza in doze
mici prin perfuzie la sfarsitul trombolizei cu 500u/ora(seringa automata)10
ore,ulterior continand cu 1000u/ora(sau 5000u/4 ore)timp de 2-3 zile.Asocierea
de Aspirina se continua cu 160-250 mg/zi,cu sau fara Heparina,pana cand este
luata eventuala decizie de a administra anticoagulante orale(dicumarinice).
Anistreptlaza(APSAC,Eminase)se administreaza in doza standard(i.v.
de 3mg in 3-5 minute),precedat de Aspirina si Cortizon.Administrarea
ulterioara a Heparinei urmeaza aceleasi reguli ca la SK.Activatorul tisular al
plasminogenului(rt-PA),se administreaza standard i.v.60mg urmat de 40mg
repartizat in urmatoarele 2 ore(total 100mg).
Este precedat de Aspirina,dar nu de Cortizon,iar Heparina se incepe
concomitent in perfuzie de 1000u/ora si se continua in 3-5 zile in doze i.v.
standard.Eficienta trombolizei se apreciaza prin mijloace clinice,biologice si
ECG.Clinic se observa:-regresia rapida a durerii(odata cu reperfuzia),
-majorarea tranzitorie a durerii,sindromul bradicardie-
hipotensiune(tranzitoriu si frecvent),- disociere electromecanica(rar).
In ceea ce priveste ECG se observa:-regresia supradenivelarii ST,
-majorarea tranzitorie a supradenivelarii ST,-negativarea undei T(mai rar),
-ritm indioventricular accelerat(frecvent),-extrasistolie ventriculara polifocala
frecventa,-bradicardie sinusala-bloc sinoatrial,-regresia unor aritmii de
natura ischemica(disparitia bradicardiei sinusale).Biologic se observa:-
cresterea mioglobinei,etc.
Esecul trombolizei se poate manifesta in trei moduri:lipsa de eficacitate
initiala,eficacitate initiala cu reocluzie si esec prin complicatii
grave.Complicatiile trombolizei sunt:hemoragice,imunologice(anafilactice si
tardive:vasculite,glomerulonefrite),tromboembolice,sindromul malign de
reperfuzie.
[43]
Alte tratamente in infarctul miocardic.
Sulfatul de magneziu,in administrarea i.v. in primele ore de la debut,
reduce mortalitatea uneori.
Blocantele de calciu,nu trebuie administrate in faza acuta a infarctului,
daca nu au indicatii speciale.Pentru Nifedipina s-a demonstrat chiar o crestere
a mortalitatii acute in caz de administrare nediferentiata,la toti bolnavii fara
contraindicatii.Nifedipina si Verapamilul pot fi insa administrate la bolnavii
cu HTA,iar Verapamilul in caz de aritmii supraventriculare,dar in rest trebuie
evitate.Exceptie face Diltiazemul,la care s-a demonstrat o scadere a
mortalitatii acute in cazul infarctelor fara unda Q.Dozele de Dialtiazem sunt
uzuale(180-240mg/zi),urmaridu-se efectele adverse pe TA si ritmul cardiac.

Tratamentul anticoagulant si antiogregant plachetar.


Se aplica pentru circumstante:-adjuvant al tratamentului de
dezobstructie,-tratament al ischemiei coronariene evolutive,-tratament
preventive si curative al trombozelor intracavitare si trombolismului
sistemic,-tratamentul preventiv si curativ al trombozei venoase si
tromboembolismului pulmonar.Utilizarea anticuagularii pentru consolidarea
trombolizei a fost prezentata.Este obligatoriu dupa rt-PA si discutata dupa SK
sau APSAC,iar tendinta actuala este de a folosi Heparina i.v. 3-7 zile dupa
dezobstructie, concomitant cu Aspirina;ulterior,in lipsa complicatiilor poate
ramane numai Aspirina(160-325 mg/zi-doze conventionale).
Ischemia activa post infarct.Se aplica si anticuagularea i.v. si apoi p.o.,
iar dupa caz,in diverse combinatii Aspirina,Nitrati,Beta blocante si/sau
Blocante de calciu.Durata tratamentului anticoagulant in aceste situatii este
de 14-21 zile.
Tromboza intracavitara(intraventriculara).Anticuagulare i.v.initiala de
circa 3 zile apoi ecografie de control.In caz de trombus,anticuagularea i.v. se
prelungeste 5-7 zile,fiind urmata de anticuagularea p.o.cu dicumarinice timp
de 2-3 luni.
Preventia trombozei venoase profunde si a tromboembolismului
pulmonar.Heparina s.c.,anticoagulare orala dupa mobilizare.Tratamentul cu
Aspirina se aplica de rutina in infarct sau postinfarct cand nu sunt
contraindicatii.Poate fi administrata cu Heparina.

[44]
Beta blocantele.
Se utilizeaza precoce,in primele ore,i.v,continuat imediat cu tratament
oral,cu efect imediat si pe termen lung,ceva mai tardiva dupa primele 1-2 zile
de la debut.Daca administrarea incepe in primele 6 ore se poate reduce
mortalitatea acuta si marimea necrozei.Metoprolol i.v.,15 mg:in trei
prizeAtenolol;Propranolol;Esmolol.
Administrarea i.v. a unui beta blocant nu se face sau nu se intrerupe,
daca exsista sau apar:raluri pulmonare de staza;bronhospasm;hipotensiune
sub 100 mmHg;bradicardie sinusala sub 50-55 batai/minut;bloc AV gradul
III,II.In aproximativ 6 ore de la administrarea i.v. se incepe tratamentul cu
beta blocante oral.

Inhibitorii enzimei de conversie.(IEC).


Favorizeaza o remodelare ventriculara limitata,reducand formarea
anevrismelor ventriculare sau intinderea lor;contribute la tratamentul si
comtrolul disfunctiei ventriculare;reduc mortalitatatea pe termen mediu si
lung.Efectul favorabil al IEC se datoreaza actiunii hemodinamicii favorabile
si actiunii de provocare a unei cicatrizari mai rapide si mai solide.

Se administraza precoce de regula la 2-3 zile de la debut,dupa


stabilizarea hemodinamica;Captopril,Enalopril,Trandolapril,etc.Doze mici la
inceput(2,5 mg/zi Enalapril, 6,25 mg/2 ore pe zi Captopril) dar apoi cresc in
raport cu toleranta hemodinamica.Nu se administreaza la bolnavii cu TA
sistolica sub 100 mmHg sau insuficienta renala.
Angioplastia coronariana transluminala percutanta(PTCA)si pontajul
chirurgical aorto-coronarian(by-pass),se fac ca alternativa la reperfuzia
farmacologica,cand tromboliza nu reuseste dezobstructia coronariana(15-
40%din cazuri).Rezultatele sunt foarte bune in 80% din cazuri.

C. Tratamentul complicatiilor infarctului miocardic


1. Tratamentul tulburarilor de ritm si de conducere.
* Aritmiile ventriculare
- Extrasistolele ventriculare:
Lidocaina (xilina)-1mg/kc bolus urmat imediat de o perfuzie continua de
2-4 mg/min.In caz de ineficacitate se poate trece la Tosilatul de bretiliu,5
mg/kc i.v. urmat de perfuzie continua cu 1-2 mg/minut sau la Amiodarone

[45]
150-300 mg lent i.v. urmat de o perfuzie cu alte 300-600 mg in urmatoarele 12
ore.In tratamentul extrasistolei se pot folosi si alte antiaritmice:
Propafenona,Mexiletin,Beta blocante.
- Fibrilatia ventriculara (FV)
Tratamentul curativ al FV primare se face cu soc electric nesincronizat
200-400 j,insotit de manevrele necesare de resuscitare
cardiorespiratorie.Tratamentul profilactic farmacologic se poate intinde pe o
perioada de 1-3 saptamani.FV survenita tardiv necesita profilaxie cu
Amiodaron,timp de cateva luni.
- Tahicardia ventriculara. TV
Acelasi regim terapeutic ca si in extrasistolele ventriculare complexe.TV
nesustinuta are semnificatia unui marker important de moarte subita,in timp
ce TV e sustinuta poate avea ea insasi cosecinte hemodinamice severe.
- Aritmiile de reperfuzie.(special ritmul indioventricular)
Lidocaina i.v.si apoi in perfuzie;dar pot sa nu fie tratate ci doar
monitorizate,deoarece dispar de regula dupa cateva minute.Daca atritmiile
venticulare de perfuzie apar pe fond bradicardic se impune administrarea
concomitenta de Atropina iv.(05-1 mg,repetabil peste cateva ore,daca este
cazul).

*Aritmiile supraventriculare
- Extrasistolele atriale
De obicei nu sunt tratate,pentru ca nu constitue un pericol in sine.Daca
sunt frecvente sau persistente se poate administra:Chinidina, Pro-
pafenona,Amiodaron).Atunci cand apar in infarctele intinse anunta instalarea
unei FA pe fond de disfunctie ventriculara;si se administreaza Digoxina.
- Tahicardia paroxistica supraventriculara
Verapamil 10 mg i.v.,(in absenta hipotensiunii) sau Propafenona 70 mg i.
v.,sau Amiodaron 150 mg i.v,sau Flecainida 100 mg i.v.Se poate face soc
sincronizat 200-300j in conditii hemodinamice instabile.
- Flutter-ul atrial si fibrilatia atriala
Digoxin 0,25-0,5 mg i.v. pentru rarirea ritmului(cu eventuala asociere de
Beta blocante).Soc electric 150-200 j,daca exista deteriorare hemodinamica.In
situatii mai putin urgente:Amiodarona,Propafenona i.v.Profilactic:
Chinidina,Verapamil,Amiodaron.

[46]
*Tulburarile de conducere
- Blocurile AV de grad I si II Wenckebach
Sunt contraindicate antiaritmicele.Daca se insotesc de bradicardie,se
administreaza Atropina 0,5 mg i. v. ,apoi 1-1,5 mg in 24 de ore/perfuzie i.v.
- Blocurile AV de grad II Mobitz II si de grad III (cu complexe inguste).
Atropina si Hidrocortizon.Apar in infarctele inferioare si sunt
reversibile.
- Blocurile AV de grad II sau III (cu complexe largi)
Apar in infarctele anterioare intinse si au prognostic grav.Se
administreaza Isoprenalina i.v.(1 microgram/minut,progresiv pana la 10-15,in
functie de raspuns).

2.Tratamentul insuficientei de pompa


Clasa I hemodinamica

Nu are disfunctie de pompa;Grupul hiperdinamic beneficiaza de


elective de tratament betablocant i.v.(initial).
Clasa II hemodinamica
Se administreaza:Furosemid(cu care se incepe tratamentul congestiei
pulmonare in infarctul miocardic)20-40 mg,repetabile peste 4-6 ore(daca este
o forma usoara);-Nitroglicerina in perfuzie i.v.(vasodilatatorde electie)in
congestia pulmonara in infarct,prin perfuzie de 10 mcg/minut,care se creste
cu 10 mcg la fiecare 5-10/minute,doza uzuala:30-40 mg/minut;-Nitroprusiatul
de sodiu(alternative la Nitroglicerina cu o actiune arteriodilatatoare mai
intensa);0,5 mcg/kgc/minut,crescandu-se progresiv pana la 10-20-50
mcg/kgc/minut.
Tratamentul inotrop pozitiv trebuie facut,daca diureticele si
vasodilatatoarele nu au dat rezultate;Dobutamina sau Dopamina fiind de
preferat la faza acuta(2-320-30 mcg/kgc/minut;5 mcg/kgc/minut.
Clasa III hemodinamica
Se trateaza prin supraincarcare de volum si Dopamina,indiferent de
mecanismul ei patologic(1-2 l ser fiziologic in 30-60 minute;7-10
mcg/kgc/minut).
Clasa IV hemodinamica
Include bolnavii cu soc cardiogen propriu-zis,la care semnele de
hipoperfuzie sistemica sunt associate cu congestie pulmonara
[47]
importanta.Acesti bolnavi beneficiaza de recanalizare.Tratamentul celor cu
soc cardiogen trebuie sa fie maximal(chirurgical, uneori).

D.Programul de rabilitare
Elementele esentiale ale unui program de reabilitare trebuie sa contina:
- notiunile privind reluarea progresiva a efortului fizic,tipul si
gradul efortului permis,insusirea unor programe specifice de exercitii fizice;
- notiunile de baza asupra dietei,care include reducerea drastica a
grasimilor saturate(din carne,lapte,oua),normalizarea ponderala si alte
indicatii(diabet,hipertensiune etc.);
- notiuni de educatie medicala privind recunoasterea simptomelor
periculoase si a efectelor secundare posibile ale medicamentelor ce se
administreaza pe termen lung;
- notiuni privind eliminarea factorilor de risc aterogeni,special
fumatul;
- notiuni privind supravietuirea pe termen lung prin unele
medimente ca:beta blocantele,aspirina,inhibitorii de conversie.
- notiuni privind influentarea evolutiei enzimei aterosclerozei prin
medicamente.

[48]
INGRIJIREA PACIENTILOR CU AFECTUNI
CARDIO-VASCULARE

PROCES DE INGRIJIRE I

[49]
Pacientul Popescu Adrian de 70 de ani,mediul rural,comuna Milcovul,
pensionar se interneaza in sectia Cardiologie in data de 13.05.2007 ora 10.15
pentru urmatoarele motive:dureri retrosternale,anxietate,cefalee,febra
moderata cauzate de Infarct Miocardic Acut,Diabet Zaharat tip II.
a.Antecedente heredo-colaterale:nesemnificative.
b.Antecedente personale,fiziologice si patologice:
- Angor Instabil Agravat (din 2000)
- Diabet Zaharat tip II-Dislipidemie(din 1997).
c.Conditii de viata si munca:pensionar.
d.Comportamente:nefumator,nu consuma alcool.
Bolnavul in varsta de 70 de ani,vechi coronarian prezinta dureri
retrosternale,motiv pentru care se interneaza in sectia Cardiologie.

I Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale


1.Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie.
- Torace emfizematos,murmur respirator inasprit bilateral,nu
prezinta:durere toracica,tuse productiva si dispnee.
- Tensiune arteriala:125/60 mmHg-120/65 mm Hg-S.
- Puls:66 b/minut.
- Respiratia:22r/minut D-23 r/minut S.
- Pacientul prezinta durere precordiala localizata retrosternal cu
iradiere in umarul si bratul stang.
- Prezinta soc apexian in spatial intercostal V,zgomote
aritmice:S.S.gr.I-II apexian.Tegumentele sunt normal colorate.
2.Nevoia de a manca si a bea.
- Pacientul are inaltimea de 1,80 si greutatea de 70 kg.
- Consuma 1000 ml lichid/zi.
- Tesut conjunctiv-adipos:normal reprezentat.
- Dentitie completa(proteza),masticatie eficienta,nu prezinta
greturi si varsaturi.Urmeaza regim cardio-vascular:3 mese/zi.
- Are apetit bun,abdomen suplu,moale,nedureros si tranzit
intestinal normal.
3.Nevoia de a elimina.
- Pacientul prezinta loje renale libere:1 sc la 2 zile si mictiuni
fiziologice prin captare la pat cu ajutorul bazinetului si urinarului.
- Nu prezinta transpiratie excesiva,varsaturi si espectoratie.

[50]
4.Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura.
- Sistem osteo-articular:aparent integru,mobil.
- Sistem muscular:normoton,normotrofic.
- Nu se deplaseaza la toaleta si serveste masa la pat(in urma
repaosului absolut la pat impus).
- Nu i-si schimba pozitia in pat datorita necesitatii repaosului
absolut.

5.Nevoia de a dormi si a se odihni.


- Pacientul este constient,orientat temporo-spatial.
- Doarme in jur de 6 ore noaptea cu treziri frecvente datorate
durerii.

6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca.


- Pacientul se imbraca si se dezbraca cu ajutor.
- Are o tinuta ordonata,adecvata si curata.

7.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale.


- Pacientul prezinta To:37,8oC-D/38,6oC-Shipertermie cu
cefalee.
- Nu prezinta frisoane si semne de deshidratare.

8.Nevoia de a fi curat,ingrijit si a proteja tegumentele si mucoasele.


- Prezinta mucoase si tegumente normal colorate.
- Fanere integre;parul,unghiile,dantura ingrijite si curate partial
el fiind preocupat de ingrijirile igienice pentru care necesita ajutor.
- Nu prezinta semene de iritatie fesiera sau pe coapse.

9.Nevoia de a comunica.
- Pacientul are integritatea tuturor reactiilor
senzoriale:vaz,auz,gust,miros,pipait;are un limbaj adecvat si
coerent,concentrarea si memoria nefiindu-i alterate.
- Expresiile faciale si gesturile sunt in concordanta cu mesajul
verbal.

10.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori,de a


practica religia.

[51]
- Pacientul prezinta independenta in satisfacerea nevoii,el fiind
crestin-ortodox.
- Accepta ajutorul asistentei medicale si a unor proceduri.

11.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii.


- Pacientul incearca sa-si indeplineasca cat mai bine rolul asumat
in familie si societate,el fiind pensionar.

12.Nevoia de a se recrea.
- Pacientul se destinde prin odihna,el prezentand interes pentru
citit dintre activitatile recreative.

13.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.


- Pacientul prezinta deficit de cunostinte,dar prezinta vointa de a
invata.

14.Nevoia de a evita pericolele.


- Vulnerabilitatea fata de pericole.
- Disconfort manifestat prin anxietate.
- Durere retrosternala;posibile complicatii.

II Analiza si interpretarea datelor.


Pacientul este dependent de interventiile asistentei medicale pentru
urmatoarele nevoi:

1.Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie.


- Circulatie inadecvata din cauza leziunii de ischemie coronariana
manifestata prin dureri precordiale si tulburari de ritm cardiac.

2.Nevoia de a evita pericolele.


-Vulnerabilitate fata de pericole.
- Disconfort manifestat prin anxietate si durere retrosternala.
- Risc de complicatii.

3.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale.


- Hipertermie din cauza infarctului miocardic manifestata prin
febra moderata si cefalee.

[52]
4.Nevoia de a minca si a bea.
- Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza regimului
alimentar impus.

5.Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura.


- Imobilitate din cauza infarctului miocardic manifestata prin
repaos absolut la pat.

6.Nevoia de a dormi si de a se odihni.


- Dificultate de a se odihni din cauza durerii si anxietatii
manifestata prein treziri frecvente nocturne.

7.Nevoia de a fi curat,ingrijit si a proteja tegumentele si mucoasele.


- Deficit de auto-ingrijire din cauza repaosului impus la pat
manifestat prin incapacitatea de a se spala.

8.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.


- Deficit de cunostinte privind afectiunea sa.

[53]
PRIMA ZI DE INGRIJIRE
Data Diagnostic de Nursing Obiective de ingrijire Interventii Evaluare
13.05.2007 1.Circulatie Pacientul sa nu mai Se asigura pacientului Pacientul urmeaza
inadecvata (leziuni de prezinte dureri un climat de tratamentul
ischemie coronariana) precordiale in liniste,salonul fiindu-i prescris,dar nu
manifestata prin termen de 14 zile. incalzit si aerisit. prezinta semene de
dureri precordiale. Se administraza ameliorare a durerilor
tratamentul precordiale inca.
prescris:Algocalmin f I, -T.A.=125/60 mm Hg-
Nitroglicerina tb I s.l.la D-120/65 mm Hg S.
nevoie,Diazepam tb -R=22r/min-D-23r
I,Aspenter 75 mg tb I. /min-S.
Se monitorizeaza -P=66 b/minut-D-67
functiile vitale. b/minut-S.
2.Vulnerabilitatea fata Pacientul sa fie ferit Se creeaza conditii de Rezultatele analizelor
de pericole. de pericolele din microclimat,prin salon hematologice si
Risc de mediul extern si linistit,incalzit si aerisit. biochimice:
complicatii,trombo- intern. - Colesterol=236
embolice si tulburari Sa se previna mg/dL
de ritm. complicatiile.

[54]
Disconfort manifestat Pacientul sa exprime Se asigura o pozitie Trigliceride=139mg/
prin anxietate si diminuarea anxietatii comoda(decubit dl.
dureri precordiale si durerilor dorsal). APTT=56,8/sec
legate de ischemia precordiale. Se recolteaza sange Eritrocite=4,18.103
miocardica. Sa aiba satisfacute pentru: /l.
celelalte nevoi. V.S.H.,fibrinogen,tra- Hemoglobina=13.g/dl.
nsaminaze,hemole- Hematocrit=38,9%.
ucograma si alte Volum eritrocitar
examene hematologice mediu=93,1fl.
si biochimice. Hemoglobina
Se conecteaza pacientul eritrocitara
la electrocardiograf medie=31,1.pg.
pentru monitorizare. Concentratia de
Se masoara si se hemoglobina
noteaza T.A.,R,To,P . eritrocitara
Se administreaza medie=33,4g/dl.
medicatia cu mare Latimea distributiei
punctualitate,tratament eritrocitelor=13,3%.
ul facandu-se la pat in Leucocite=94,103l.
pozitie orizontala cu Limfocite %=14,9%.
Heparina (bolus 1 Monocite
ml),perfuzie cu %=2,9%.GrGranuloci
Heparina pentru te%=82,2%
injectomat Limfocite=1,4.103 /L.
(2ml/h);Aspenter:2 Monocite=0,3.103/L.

[55]
tb,EKG la ora Granulocite
11.30;Perfuzie cu TNT f =7,7.103/L.
I in 250 ml ser glucozat Trombocite=185.103/U
(1per/zi). L.
Se recolteaza APTT la Infarct.miocardic
ora 16oo .Se inferior.
administreaza Trombocitocrit
si:Algocalmin f I =0,13%.
i.v,Nitroglicerina tb I Volum trombocitar
s.l.la nevoie ,Diazepam mediu = 7,3 f L.
10 tb ,Furosemid f I Latimea distributiei
i.v.,Moduxin 20 tb trombocitelor =
III,Crestor 10 tb (I 68,5%.
seara). V.S.H (1 h)= 39 mm.
Se urmareste efectul Fibrinogen = 398
medicamentelor mg/dL.
prescrise. AST/GOT = 24U/L.
Se incurajeaza sa-si ALT/GPT = 17 U/L.
exprime manifestarile Glucoza 187,5 mg/dL.
de dependenta. Uree = 38,9 mg/dL.
Creatinina = 0,9
mg/dL.
CKMB =5 U/L.
CK = 63 U/L.
P. = 66b/min.

[56]
T.A. =120/70 mmHg.
R. = 22r/min.
To .= 37,8oC- 38,6o C.
Se observa o usoara
ameliorare a anxietatii
in urma tratamentului
administrat.
Se mentine riscul de
complicatii.
Pacientul suporta bine
tratamentul prescris.

[57]
3.Alimentatie inadec- Pacientul sa fie
vata prin deficit din alimentat si hidratat Se alimenteaza si se Pacientul este
cauza regimului corect in functie de hidrateaza pasiv la pat alimentat si hidratat
alimentar impus. regimul alimentar in decubit dorsal. adecvat cu ajutorul
impus de boala. Regimul este hiposodat asistentei medicale.
Sa cunoasca si hipocaloric bazat pe
importanta si modul lichide si pireuri date
de alimentare a cu lingurita
regimului cardio- lent,evitandu-se
vascular;a alimentele ce produc
alimentelor premise gaze sau intarzie
si a celor interzise. tranzitul intestinal.
Se noteaza zilnic
ingesta-excreta.

[58]
4.Imobilitatea din Pacientul sa aiba Se aplica un program Pacientul este in
cauza infarctului tonusul si forta de exercitii pasive ale repaos la pat impus.
miocardic manifestat muscular pastrate. degetelor mainilor si
prin repaos absolut la Pacientul sa-si picioarelor(treptat daca
pat. mentina functia starea pacientului o
respiratorie si permite se fac si
celelalte nevoi exercitii active precum
fundamentale si schimbarea pozitiei in
satisfacute. pat).
Sa nu mai prezinte Se impune repaos
repaos absolut la pat absolut la pat(initial),
in timp de 7 zile (durata imobilizarii
reluindu-se progresiv fiind adaptata de
mobilizarea evolutia bolii).
Se pregateste psihic
pacientul in vederea
oricarei tehnici de
ingrijire si se da
increderea ca
imobilitatea este o stare
trecatoare.

[59]
5.Deficit de auto- Pacientul sa fie Se iau masuri de Pacientul are o tinuta
ingrijire din cauza curat,ingrijit si cu o prevenire a infectiilor ordonata si o igiena
repaosului absolut tinuta ordonata. nazocomiale. adecvata in urma
impus la pat Sa poata sa-si acorde Se efectueaza toaleta interventiei asistentei
manifestat prin singur ingrijirile de partiala la pat,pe medicale.
incapacitatea de a se igiena in termen de 7 regiuni,fara a se obosi
spala. zile. bolnavul si fara a fi
Pacientul sa nu ridicat .
devina sursa de Se serveste pacientul cu
infectii nozocomiole. urinar si bazinet,se
Sa aiba o stare de capteaza dejectele la
bine psihic si fizic. pat la nevoie apoi se
efectueaza toaleta.

[60]
6.Dificultatea de a se Pacientul sa nu mai Se administreaza Pacientul prezinta in
odihni din cauza prezinte anxietate si tratamentul prescris de continuare dificultatea
durerii si anxietatii durere;trezirile medic pentru anxietate de a se odihni .
manifestata prin frecvente nocturne si durere
treziri frecvente fiind astfel cu:Diazepam,tb
nocturne. combatute. I,Algocalmin f
I.i.v.,Nitroglicerina tb I
s. l. la nevoie.

[61]
7.Deficit de cunostinte. Pcientul sa prezinte I se stimuleaza vointa Pacientul se arata
dorinta de a de a invata prin interesat de
participa la punerea la indemana a informatiile noi.
programe materialelor didactice si
educationale prin prin indepartarea
toate resursele surselor de distragere a
disponibile. atentiei.
Sa stie sa-si Se invata pacientul sau
administreze singur apartinatorii sa
tratamentul si sa administreze
recunoasca posibilele tratamentul si sa
complicatii ce pot recunoasca posibilele
aparea. complicatii ce pot
aparea.

[62]
A DOUA ZI DE INGRIJIRE
Data Diagnostic de Nursing Obiective de ingrijire Interventii Evaluare
14.05.2007 1.Circulatie inadecvata Pacientul sa nu mai Se asigura pacientului Pacientul nu prezinta
(leziuni de ischemie prezinte dureri un climat de semene de ameliorare
coronariana) precordiale in liniste,salonul fiindu-i a durerilor
manifestata prin termen de 14 zile. incalzit si aerisit. precordiale.
dureri precordiale. Se administreaza -T.A. = 126/65 mm Hg-
tratamentul D-125/65 mm Hg-S.
prescris:Algocalmin f I -R:24r /min-D-25
Nitroglicerina tb I s.l.la r/min-S.
nevoie ,Diazepam tb -P=68 b/minut-D-68
I,Aspenter 75 mg tb I. b/minut-S.
Se monitorizeaza
functiile vitale

[63]
2.Vulnerabilitatea fata Pacientul sa fie ferit Se pastreaza conditiile Rezultate analize:
de pericole. de pericolele din de microclimat prin Coagulare:APTT =
Risc de mediul extern si salon linistit,incalzit si 39,9 (ora 13) si
complicatii,trombo- intern. aerisit. 72,7/sec (ora 18).
embolice si tulburari Sa se previna Se iau masuri pentru AST/GOT = 29 U/L
de ritm. complicatiile. prevenirea transmiterii ALT/GPT = 16 U/L.
Disconfort manifestat Pacientul sa exprime infectiilor CK = 63.U/L.
prin anxietate si dureri diminuarea anxietatii intraspitalicesti prin CKMB = 7. U/L
precordiale legate de si durerilor izolarea T.A. = 120/70 mm Hg
ischemia miocardica. precordiale. pacientului,respectarea P. = 68 b/min
Sa aiba satisfacute circuitelor si a R. = 25 r/min.
celelalte nevoi. masurilor de igiena To = 37,4o C
spitalicesti. Se mentine riscul de
Se recolteaza din nou complicatii.
sange pentru analize Se observa o mica
hematologice si diminuare a anxietatii
biologice. in urma asigurarii
Se monitorizeaza si se unui climat de
supravegheaza intelegere acordat de
permanent asistenta medicala
masurandu-se si precum si a
notandu- interventiilor medicale
se:EKG,P,R,To,T.A. de specialitate.
Administrarea
medicatiei se va face in

[64]
continuare cu mare
punctualitate,la pat in
pozitie de decubit
dorsal cu:Heparina,
(perfuzie) prin
injectomat cu 1,5 ml/h
(10.20);
Ser glucozat 250 ml fl
III pentru perfuzie
;Aspenter 2 tb,EKG la
ora 12.50;Perfuzie cu
TNT f I in 250 ml s.g.
1/zi;se recolteaza
APTT la ora
18;Algocalmin fl I
i.v.;Diazepam tb
I;NTG s.l. la
nevoie;Moduxin 20 tb
III, Crestor 10 tb 1
seara,Orexane 60 mg f
II.1 f sc /12 h.
Se urmareste efectul
medicamentelor
prescrise.
Se incurajeaza sa-si

[65]
exprime manifestarile
de dependenta.

[66]
3.Alimentatie inadec- Pacientul sa fie Se administreaza si se Pacientul este
vata prin deficit din alimentat si hidratat hidrateaza in alimentat si hidratat
cauza regimului corect in functie de continuare la pat,in adecvat necesitatilor
alimentar impus. regimul alimentar decubit dorsal. sale cu ajutorul
impus de boala. Regimul este hiposodat specializat al asistentei
Sa cunoasca si hipocaloric bazat pe medicale.
importanta si modul compoturi si supe(date
de administrare a cu lingurita lent)servit
regimului cardio- in 3 mese zilnice cat
vascular;a mai atractiv.
alimentelor premise Se evita in continuare
si a celor interzise alimentele interzise de
regim.
Se noteaza ingesta-
excreta.

[67]
4.Imobilitatea din Pacientul sa aiba Se aplica un program Pacientul este in
cauza infarctului tonusul si forta de exercitii pasive ale repaos la pat impus.
miocardic manifestata musculara pastrate. degetelor mainilor si
prin repaos absolut la Pacientul sa-si picioarelor(treptat
pat. mentina functia daca starea pacientului
respiratorie si o permite se fac si
celelalte nevoi exercitii active precum
fundamentale si schimbarea pozitiei
satisfacute. in pat).
Sa nu mai prezinte Se impune repaos
repaos absolut la pat, absolut la pat (initial),
in timp de 7 zile, (durata imobilizarii
reluindu-se progresiv fiind adaptata de
mobilizarea. evolutia bolii).
Se pregateste psihic
pacientul in vederea
oricarei tehnici de
ingrijire si se reda
increderea ca
imobilitatea este o
stare trecatoare.

[68]
5.Deficit de auto Pacientul sa fie Se iau masuri de Pacientul are o tinuta
ingrijire din cauza curat,ingrijit si cu o prevenire a infectiilor ordonata si o igiena
repaosului absolut tinuta ordonata. nazocomiale. adecvata in urma
impus la pat Sa poata sa-si acorde Se efectueaza toaleta interventiilor
manifestat prin singur ingrijirile de partiala la pat,pe asistentei medicale.
incapacitatea de a se igiena in termen de 7 regiuni,fara a se obosi
spala. zile. bolnavul si fara a fi
Pacientul sa nu ridicat .
devina sursa de Se serveste pacientul
infectii nozocomiale. cu urinar si bazinet;se
Sa aiba o stare de capteaza dejectele la
bine psihic si fizic. pat la nevoie apoi se
efectueaza toaleta.

[69]
6.Dificultatea de a se Pacientul sa nu mai Se administreaza Pacientul prezinta in
odihni din cauza prezinte anxietate si tratamentul prescris continuare dificultatea
durerii si anxietatii durere;trezirile de medic pentru de a se odihni .
manifestata prin frecvente nocturne anxietate si durere
treziri frecvente fiind astfel cu:Diazepam tb
nocturne. combatute. I,Algocalmin f
I.i.v.,Nitroglicerina tb I
s.l. la nevoie.

[70]
7.Deficit de cunostinte. Pcientul sa prezinte I se stimuleaza vointa Pacientul retine cu
dorinta de a de a invata prin usurinta imformatiile
participa la punerea la indemana a primite.
programe materialelor didactice
educationale prin si prin indepartarea
toate resursele surselor de distragere
disponibile. a atentiei.
Sa stie sa-si Se invata pacientul sau
administreze singur apartinatorii sa
tratamentul si sa administreze
recunoasca posibilele tratamentul si sa
complicatii ce pot recunoasca posibilile
aparea. semne de complicatii
ce pot aparea.

[71]
A TREIA ZI DE INGRIJIRE
Data Diagnostic de Nursing Obiective de ingrijire Interventii Evaluare
15.5.2007 1.Circulatie Pacientul sa nu mai Se asigura Pacientul prezinta
inadecvata (leziuni de prezinte dureri pacientului un climat semne de ameliorare a
ischemie coronariana) precordiale in termen de liniste,salonul durerilor precordiale.
manifestata prin de 14 zile. fiindu-i incalzit si Suporta bine
dureri precordiale. aerisit. tratamentul prescris.
Se administraza -T.A. = 130/70 mm Hg
tratamentul prescris: D-130/70 mm Hg S.
Algocalmin f I, -R. = 25r/min-D-25
Nitroglicerina tb I r/min S.
s.l.la nevoie -P. = 69b/min D- 70/
,Diazepam tb b/min S.
I,Aspenter 75 mg tbI.
Se monitorizeaza
functiile vitale.
2.Hipertermie Pacientul sa prezinte Se administreaza ToS = 37,8o C
manifestata prin febra temperatura corpului tratamentul prescris. ToD = 38,6oC
moderata si cefalee in limitele normale. Se asigura necesarul Pacientul are asigurat
din cauza infarctului Sa fie echilibrat hidro- de lichide. necesarul de lichide.
miocardic. electrolitic. Se masoara si se
Sa aiba o stare de bine noteaza temperatura.
psihic si fizic. Se ingrijesc
tegumentele.

[72]
3.Vulnerabilitatea fata Pacientul sa fie ferit Se creeaza conditii de Rezultate analize.
de pericole. de pericolele din microclimat,prin -Coagulare:APTT
Risc de mediul extern si salon linistit,incalzit 64,1/sec.
-AST/GOT = 33.U/L.
complicatii,trombo- intern. si aerisit. Se asigura o
-CKMB = 21.U/L.
embolice si tulburari Sa se previna pozitie comoda -CK = 118 U/L.
de ritm. Disconfort complicatiile. (decubit dorsal). -T.A. = 125/70 mm Hg.
manifestat prin Pacientul sa exprime Se recolteaza sange -P. = 70 b/min.
anxietate si dureri diminuarea anxietatii pentru -R.= 25r/min.
precordiale legate de si durerilor V.S.H.,fibrinogen,tra- -To=38,6o C.
ischemia miocardica precordiale. nsaminaze,hemole- Se mentine riscul de
complicatii.
Sa aiba satisfacute ucogrma si alte
Se observa disparitia
celelalte nevoi. examene anxietatii in urma
hematologice si asigurarii unui climat
biochimice. de intelegere acordat
Se monitorizeaza de asistenta medicala
pacientul pe precum si a
electrocardiograf. interventiilor medicale
de specialitate.
Se masoara si se
Se observa o
noteaza T.A.,R,To,P. ameliorare a
Se administreaza disconfortului printr-o
medicatia cu mare diminuare a durerilor
punctualitate precordiale.
tratamentul in pozitie
orizontala cu
Heparina (bolus 1
ml),perfuzie cu
[73]
5. Imobilitatea din Pacientul sa aiba Se aplica un Pacientul este in
cauza infarctului tonusul si forta program de repaos la pat impus.
miocardic manifestat musculara pastrate. interventii pasive ale
Pacientul sa-si degetelor mainilor si
prin repaos absolut la
mentina functia picioarelor(treptat
pat. respiratorie si celelalte daca starea
nevoi fundamentale pacientului o permite
satisfacute. se fac si exercitii
Sa nu mai prezinte active precum si
repaos absolut la pat, schimbarea pozitiei
in termen de 7 zile in pat).
reluindu-se progresiv Se impune repaos
mobilizarea. absolut la pat
(initial), (durata
imobilizarii fiind
adaptata de evolutia
bolii).
Se pregateste psihic
pacientul in vederea
oricarei tehnici de
ingrijire si se reda
increderea ca
imobilitatea este o
stare trecatoare.

[74]
6. Deficit de auto Pacientul sa fie curat Se iau masuri de Pacientul are o tinuta
ingrijire din cauza ingrijit si cu o tinuta prevenire a infectiilor ordonata si o igiena
repaosului absolut ordonata. nazocomiale. adecvata in urma
Sa poata sa-si acorde Se efectuiaza toaleta interventiei asistentei
impus la pat
singur ingrijirile de partiala la pat,pe medicale.
manifestat prin igiena in termen de 7 regiuni,fara a se
incapacitatea de a se zile. obosi bolnavul si
spala. Pacientul sa nu devina fara a fi ridicat .
sursa de infectii se serveste pacientul
nozocomiale. cu urinar si bazinet;
Sa aiba o stare de bine se capteaza dejectele
psihic si fizic. la pat la nevoie apoi
se efectueaza toaleta.

[75]
7. Dificultatea de a se Pacientul sa nu mai Se administreaza Pacientul se poate
odihni din cauza prezinte anxietate si tratamentul prescris odihni mai bine,in
durerii si anxietatii durere;trezirile de medic pentru urma disparitiei
anxietate si durere
manifestata prin frecvente nocturne anxietatii si a
cu:Diazepam tb
treziri frecvente fiind astfel combatute. I,Algocalmin f diminuarii intensitatii
nocturne. I.i.v.,Nitroglicerina tb durerii
I s.l. la nevoie. precordiale;datorita
tratamentului
administrat.

[76]
PROCES DE INGRIJIRE II

Pacientul Borcea Dumitru 65 de ani,din mediul urban,orasul


Odobesti,pensionar se interneaza in sectia Cardiologie in data de
22.05.2007,ora 12.45 pentru urmatoarele motive:dureri
precordiale,greata,varsaturi,anxietate,cauzate de Infarctul Miocardic
acut,Diabet zaharat insulino-independent decompensat.
a.Antecedente heredo-colaterale:nesemnificative.
b.Antecedente personale,fiziologice si patologice:
- Diabet zaharat insulino-independent decompensat(din 2002)
- Dezlipire de retina (in 1996)
c.Conditii de viata in munca:pensionar
d.Comportamente:nefumator,nu consuma alcool.
Pacientul in varsta de 65 de ani fara antecedente cardiace cunoscute,in
urma cu trei zile a prezentat o durere anginoasa pe care a ignorat-o;pentru ca
de circa 24 de ore,sa se prezinte la sectia Cardiologie,pe motiv ca aceasta nu
cedeaza si este insotita de greata si varsaturi.

I Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale

1.Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie


- Torace normal conformat,murmur respirator inasprit bilateral, nu
prezinta durere toracica,tuse productiva si dispnee.
- Tensiunea Arteriala:120/70 mm Hg .D- 125/70 mmHg .S.
- Puls:85 b/minut.
- Respiratia:23 r/min .D 24 r/min .S.
- Pacientul prezinta durere precordiala localizata retrosternal cu
iradiere in bratul stang.
- Prezinta soc apexian in spatial interconstal V,zgomote ritmice
asurzite cu extrasistole.
- Tegumentele sunt normal colorate.

[77]
2.Nevoia de a manca si de a bea.
- Pacientul are inaltimea de 1,76 si greutatea de 68 kg.
- Consuma 300 ml/lichid zi.Urmeaza regim cardio-vascular.
- Tesut conjunctiv-adipos:normal reprezentat.
- Dentitie completa(proteza)masticatie eficienta,abdomen suplu,
moale,nedureros si tranzit intestinal normal.

3.Nevoia de a elimina.
- Pacientul prezinta loje renale libere:1sc/2 zile si mictiuni fiziologice
prin captarea la pat cu ajutorul bazinetului si urinarului.
- Nu prezinta transpiratie excesiva si espectoratie.

4.Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura.


- Sistem osteo-articular:aparent integru,mobil.
- Sistem muscular:normoton,normotrofic.
- Nu se deplaseaza la toaleta si serveste masa la pat (in urma
repaosului absolut la pat impus).
- Nu isi schimba pozitia in pat datorita repaosului impus.

5.Nevoia de a dormi si de a se odihni.


- Pacientul este constient,orientat temporo-spatial.
- Doarme in jur de 5 ore noaptea cu treziri frecvente din cauza
durerilor.

6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca.


- Pacientul se imbraca si se dezbraca cu ajutor.
- Are o tinuta ordonata,adecvata si curata.

7.Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limitele normale.


- Pacientul prezinta To38,2o-D/38,6o -S=>hipertermie.
- Nu prezinta frisoane si semne de deshidratare.

8.Nevoia de a fi curat, ingrijit si a proteja tegumentele si mucoasele.


- Prezinta mucoase si tegumente normal colorate.
- Parul,unghiile,dantura ingrijite si curate partial;el fiind preocupat
de ingrijirile igienice pentru care necesita ajutor.
- Nu prezinta semene de iritatie fesiera sau pe coapse.

[78]
9.Nevoia de a comunica.
- Pacientul are integritatea tuturor reactiilor senzoriale:vaz
auz,gust,miros,pipait;are un limbaj adecvat si coerent,concentrarea si
memoria nefiidu-i afectate.
- Expresiile faciale si gesturile sunt in concordanta cu mesajul
verbal.

10.Nevoia de a actiona comform propriilor convingeri si valori de a


practica religia.
- Pacientul prezinta independenta in satisfacerea nevoii,el fiind
crestin ortodox.
- Accepta ajutorul asistentei medicale si a unor proceduri.

11.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii.


- Pacientul incearca sa-si indeplineasca cat mai bine rolul asumat in
familie si societate,el fiind pensionar.

12.Nevoia de a se recrea.
- Pacientul se destinde prin odihna,el prezentand interes pentru
citit dintre activitatile recreative.

13).Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.


- Pacientul prezinta deficit de cunostiinte dar are vointa de a invata.

14.Nevoia de a evita pericolele.


- Vulnerabilitatea fata de pericole.
- Disconfort manifestat prin anxietate.
- Durere retrosternala.Posibile complicatii.

II Analiza si interpretarea datelor


Pacientul este dependent de interventiile asistentei medicale pentru
urmatoarele nevoi:

1.Nevoia de a respire si de a avea o buna circulatie.


- Circulatie inadecvata din cauza leziunii de ischemie coronariana
manifestata prin dureri precordiale si tulburari de ritm cardiac.

[79]
2.Nevoia de a evita pericolele.
-Vulnerabilitatea fata de pericole.
- Disconfort manifestat prin anxietate si durere retrosternala.
- Risc de complicatii.

3.Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limite normale.

- Hipertermie din cauza infarctului miocardic manifestata prin febra


moderata si cefalee.

4.Nevoia de a manca si a bea.


-Alimentatia inadecvata prin deficit din cauza regimului alimentar
impus .
- Greturi si varsaturi din cauza infarctului miocardic.

5.Nevoia de a elimina.
- Varsaturi din cauza infarctului miocardic.
- Eliminare inadecvata din cauza repaosului impus manifestata prin
captari urinare la pat.

6. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura.


- Imobilitatea din cauza infarctului miocardic manifestata prin
repaos absolut la pat.

7. Nevoia de a dormi si de a se odihni.


- Dificultate de a se odihni din cauza durerii si anxietatii manifestata
prin treziri frecvente nocturne.

8. Nevoia de a fi curat,ingrijit si a proteja tegumentele si mucoasele.


- Deficit de auto-ingrijire din cauza repaosului impus la pat
manifestat prin incapacitatea de a se spala.

9.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea


- Deficit de cunostiinte din cauza infarctului miocardic.

[80]
PRIMA ZI DE INGRIJIRE

Data Diagnostic de Nursing Obiective dingrijire Interventii Evaluare


22.05.2007 1.Circulatie inadecvata Pacientul sa nu mai Se asigura un climat Pacientul suporta
(leziuni de ischemie prezinte dureri de liniste,salonul fiind bine tratamentul
coronariana)manifesta- precordiale in termen incalzit si aerisit. prescris,dar nu
ta prin dureri de 7 zile. Se administreaza prezinta semene de
precordiale. tratamentul prescris ameliorare a
de medic:Algocalmin durerilor precordiale
f I i.v.,Nitroglicerina la ora 2300.
tb I sl.la nevoie -T.A. = 110/65 mm Hg
,Aspenter 75 mg tb I, -R. = 20r/min
Oxigen 5 l/min pe -P. = 78 b/min.
sonda.
Se monitorizeaza
functiile vitale.

[81]
2.Vulnerabilitatea fata Pacientul sa exprime Se creaza conditii de Rezultate analize:
de pericole. diminuarea anxietatii microclimat,prin -Colesterol=291
Risc de complicatii si durerilor salon linistit,incalzit si mg/dL
tromboembolice si precordiale. aerisit. -Trigliceride=148
tulburari de ritm. Sa fie ferit de Se interzic vizitele mg/dL
Disconfort manifestat pericolele din mediul multiple comunicarea -APTT=58,7/sec
prin anxietate si dureri intern si extern. vestilor neplacute si -V.S.H. (1 h) = 13
precordiale legate de Sa se previna discutiile in mm.
ischemia miocardica. complicatiile. contradictoriu. -RBC =
Sa aiba satisfacute Se asigura o pozitie 5,74.103*103/UL
celelalte nevoi. comoda de decubit -H G B = 17.0.g/d L
dorsal. -H C T = 50.4.%
Se recolteaza sange -M C V = 87.8.fL
pentru examenele -MCH=29.6.Pg
hematologice si -MC H C = 38.7.g/dL
biochimice. -RDW13.6.%
Se conecteaza -WB C = 12.0.103/UL
pacientul la -NE%=80.8%
electrocardiograf -EO%=0.1%
pentru monitorizare -BA%=2.9%
(ora 1300). -LY%=7.3%
Se masoara si se -MO%=8.9%
noteaza:T.A,P,R,To. -NE=9.7.103/UL
Se administreaza -EO=0.0.103/UL
medicatia cu mare -BA=0.3.103/UL
punctualitate,tratame -LY=0.9.103/UL
ntul facandu-se la pat -Mo=1.1.103/UL
in pozitie de decubit -PLT=170.103/UL
dorsal cu:Heparina fl Rezultat EKG =
[82]
I pe injectomat 2 infarct anterior
ml/h;Aspenter tb I la -PCT = 0.14%
2 zile,Algocalmin f I -MPV = 8.0 f L
i.v;Oxigen 5 l/min. pe - PDW = 17.9%
sonda;Nitroglicerina - Fibrinogen = 398.
tb I s.l.,la nevoie; Mg/dL
Perfuzie cu xilina 1f -Glucoza = 422.
in 500 ml ser glucozat Mg/dL
5 %/2 U.i;Orexane 60 -Crea = 1.2. mg/dL
mg f II /12 h,Moduxin - AST/GOT = 364.U/
tb III,Crestor 10 mg -ALT/GPT= 74./UL
tb.I - CKNB = 300.U/L
Se urmareste efectul -CK=62.U/L
medicamentelor - Proteina Creactiva
prescrise. = <6mg/dL
Se incurajeaza sa-si P.= 78 le/min
exprime manifestarile -R = 20 s/min
de dependenta. -T.A. = 110/65 mmHg
-T.T = 37,4o C
Nu se observa nici o
ameliorare a
disconfortului.
Se mentine riscul de
complicatii.

[83]
3.Alimentatie 3.Pacientul sa fie 3.Se administreaza si 3.Pacientul este
inadecvata prin deficit alimentat si hidratat se hidrateaza pasiv la alimentat si hidratat
din cauza regimului corect in functie de pat in decubit dorsal. adecvat cu ajutorul
alimentar impus. regimul alimentar Se da regim hiposodat asistentei medicale.
Greturi si varsaturi din impus de boala. si hipocaloric:lichide Persista varsaturile si
cauza infarctului Sa cunoasca si pireuri date cu greata.
miocardic. importanta si modul lingurita lent
de administrare a evitandu-se
regimului cardio- alimentele ce produc
vascular,al alimentelor gaze sau intarzie
premise si a celor tranzitul intestinal.
interzise. Se noteaza zilnic
Pacientul sa nu mai ingesta-excreta.
prezinte greturi si Se hidrateaza cu
varsaturi. lichide reci,in
Sa fie echilibrat cantitati mici si
hidroelectrolitic repetate date cu
pentru a preveni lingurita.
deshidratarea. Se administreaza
tratamentul prescris
pentru greturi si
varsaturi:Metroclopr
amid tb I.

[84]
4.Eliminare inadecvata Pacientul sa elimine la Se izoleaza patul cu Pacientul accepta
din cauza repaosului pat in confort si paravan si se serveste eliminarea la pat fara
impus. intimitate. pacientul la pat cu retinere.
Varsaturi din cauza Sa aiba tranzitul urinar si bazinet la Persista varsaturile.
infarctului miocardic. intestinal in limite nevoie. Nu prezinta semne de
normale. Se administreaza deshidratare.
Sa nu mai prezinte tratamentul prescris
varsaturi pentru a pentru
preveni dezechilibre varsaturi:Metoclopra
hidro electrolitice si mid tb I.
acido bazice. Se respecta regimul
Sa nu prezinte alimentar pentru
complicatii urinare si pastrarea tranzitului
cutanate. intestinal normal.
Se administreaza
antiseptice urinare
pentru prevenirea
posibilelor complicatii
si se schimba lenjeria
de corp si de pat
pentru prevenirea
complicatiilor
cutanate.
Se face bilantul
ingesta-excreta si se
corecteaza
dezechilibrul hidric
prin hidratare.

[85]
5.Imobilitate din cauza Pacientul sa aiba Se aplica un program Pacientul este in
infarctului miocardic tonusul si forta de interventii pasive repaos la pat impus.
manifestata prin musculara pastrate. ale degetelor
repaos absolut la pat. Sa nu mai prezinte ,mainilor si
repaos absolut la pat picioarelor.
;in termen de 7 Se impune repaos
zile,reluindu-se absolut la pat (initial),
mobilizarea progresiv. (durata imobilizarii
Sa-si mentina celelalte fiind in functie de
nevoi fundamentale evolutia bolii).
satisfacute. Se pregateste psihic
pacientul in vederea
oricarei tehnici de
ingrijire si se reda
increderea ca
imobilitatea este o
stare trecatoare.

[86]
6.Deficit de auto- Pacientul sa fie curat Se iau masuri de Pacientul are o tinuta
ingrijire din cauza ingrijit si cu o tinuta prevenire a infectiilor ordonata si o igiena
repaosului impus la pat ordonata. nazocomiale prin adecvata in urma
manifestat prin sa nu devina sursa de izolareapacientilor,res interventiilor
incapacitatea de a se infectii nazocomiale. pectarea circuitelor si asistentei medicale.
spala. Sa poata sa-si acorde a masurilor de igiena
singur ingrijirea de spitaliceasca.
igiena in termen de 7 Se efectueaza toaleta
zile. dupa fiecare
Sa aiba o stare de bine eliminare si mictiune.
fizic si psihic. Se asigura un climat
de ingrijire si de
caldura.

[87]
7.Dificultatea de a se Pacientul sa Se invata pacientul sa Pacientul prezinta in
odihni din cauza beneficieze de somn practice exercitii continuare dificultate
durerii si anxietatii corespunzator calitativ respiratorii si tehnici de a se odihni.
manifestata prin treziri si cantitativ. de relaxare inainte de
frecvente nocturne. Pacientul sa nu mai culcare,cateva
prezinte anxietate si minute.
durere precordiala. Se administreaza
tratamentul
medicamentos si se
observa efectul
acestuia:Diazepam tb
I,Algocalmin f I
i.v,Nitroglicerina tle I
s.l.la nevoie.

[88]
8.Deficit de cunostinte. Pacientul sa prezinte I se stimuleaza vointa Pacientul se arata
dorinta de a participa de a invata prin interesat de
la programe punerea la indemana informatiile noi
educationale prin toate a materialelor primite de la
resursele disponibile didactice si prin asistenta medicala.
(sa stie sa-si indepartatrea
administreze surselor de distragere
tratamentul si sa a atentiei.
recunoasca posibilele Se invata
complicatii). apartinatorii
administrarea
tratamentului si
recunoasterea
posibelelor
complicatii.

[89]
A DOUA ZI DE INGRIJIRE

Data Diagnostic de Nursing Obiective de Interventii Evaluare


ingrijire
23.05.2007 1.Circulatie inadecvata Pacientul sa nu mai Se asigura un climat Pacientul prezinta in
(leziuni de ischemie prezinte dureri de liniste,salonul fiind continuare circulatie
coronariana)manifestat precordiale in termen incalzit si aerisit. inadecvata.
a prin dureri de 7 zile. Se administreaza Suporta bine
precordiale. tratamentul prescris tratamentul
de medic:Algocalmin administrat.
f I i.v.,Nitroglicerina T.A. = 115/65 mm Hg
tb I s.l.la nevoie R.= 21r/min.
,Aspenter 75 mg tb I, P. = 79 b/min.
Oxigen 5 l/min pe
sonda.
Se monitorizeaza
functiile vitale.

[90]
2.Vulnerabilitatea fata 2.Pacientul sa 2.Se pastreaza 2.Rezultate analize:
de pericole. exprime diminuarea conditiile de - Coagulare :APTT =
Risc de complicatii anxietatii si durerilor microclimat prin 70,7/sec
tromboembolice si precordiale. salon linistit,incalzit si - Glucoza = 110,5
tulburari de ritm. Sa fie ferit de aerisit. mg/d L
Disconfort manifestat pericolele din mediul Se iau masuri pentru - AST/GOT = 350.U/L
prin anxietate si dureri intern si extern. prevenirea - ALT/GPT = 70.U/L
precordiale legate de Sa se previna transmiterii infectiilor - CK = 60.U/L
ischemia miocardica. complicatiile. intraspitalicesti prin - Proteina C reactiva
Sa aiba satisfacute izolarea pacientului - <5 mg/dL
celelalte nevoi. ,respectarea CKMD = 290.U/L
circuitelor si a - T.A. = 115/65mm Hg
masurilor de igiena - R = 21 s /min
spitalicesti. P = 79 le/min
Se recolteaza din nou - To 37,4 oC.
sange pentru analize. Se mentine riscul de
Se monitorizeaza si se complicatii.
noteaza:EKG,P,R,T.A Se observa o mica
.,T0. diminuare a anxietatii
Administrarea in urma asigurarii
medicatiei se va face unui climat de
in continuare cu mare intelegere acordat de
punctualitate,cu:Hep asistenta precum si a
arina fl I pe interventiilor
injectomat de 1,5 medicale de
ml/h;Perfuzie cu specialitate.
Trinitrosan in 250ml
ser glucozat 5% 6
,I;Perfuzie cu Xilina
[91]
1/f in 500 ml ser
glucozat 5% 2 v
.i;Oxigen 4 l/minut
Algocalmin fI i.v.
NTG tb I.s.l.la nevoie.
Moduxin tle III,
Crestor 10 mg tb
I,Ramiprilum tb I.
Se interzic in
continuare vizitele
multiple,comunicarea
vestrilor neplacute si
discutiile in
contradictoriu.
Se mentine pozitia
comoda de decubit
dorsal.
Se urmareste efectul
medicamentelor
prescrise .
Se incurajeaza sa-si
exprime manifestarile
de dependenta.

[92]
3.Alimentatie Pacientul sa fie Se administreaza si se Pacientul este
inadecvata prin deficit alimentat si hidratat hidrateaza in alimentat si hidratat
din cauza regimului corect in functie de continuare la pat adecvat cu ajutorul
alimentar impus. regimul alimentar (activ) in decubit asistentei medicale.
Greturi si varsaturi din impus de boala. dorsal,evitandu-se Persista varsaturile si
cauza infarctului Sa cunoasca alimentele interzise de greata.
miocardic. importanta si modul regim.
de administrare a Se da regim hiposodat
regimului cardio- si
vascular,al hipocaloric:compotur
alimentelor premise si i si supe date cu
a celor interzise. lingurita lent,servite
Pacientul sa nu mai in trei mese zilnice cat
prezinte greturi si mai atractive.
varsaturi. Se hidrateaza cu
Sa fie echilibrat lichide reci,in
hidroelectrolitic cantitati mici si
pentru a preveni repetate date cu
deshidratarea. lingurita.
Se administreaza
tratamentul prescris.

[93]
4.Eliminare inadecvata Pacientul sa elimine Se izoleaza patul cu Pacientul accepta
din cauza repausului la pat in confort si paravan si se serveste eliminarea la pat fara
impus. intimitate. pacientul la pat cu retinere.
Varsaturi din cauza Sa aiba tranzitul urinar si bazinet la Persista varsaturile.
infarctului miocardic. intestinal in limite nevoie. Nu prezinta semne de
normale. Se administreaza deshidratare.
Sa nu mai prezinte tratamentul prescris
varsaturi pentru a pentru
preveni dezechilibre varsaturi:Metoclopra
hidro electrolitice si mid tb I.
acido bazice. Se respecta regimul
Sa nu prezinte alimentar pentru
complicatii urinare si pastrarea tranzitului
cutanate. intestinal normal.
Se administreaza
antiseptice urinare
pentru prevenirea
posibilelor complicatii
si se schimba lenjeria
de corp si de pat
pentru prevenirea
complicatiilor
cutanate.
Se face bilantul
ingesta-excreta si se
corecteaza
dezechilibrul hidric
prin hidratare.

[94]
5.Imobilitate din cauza Pacientul sa aiba Se aplica un program Pacientul este in
infarctului miocardic tonusul si forta de interventii pasive repaos la pat impus.
manifestata prin musculara pastrate. ale degetelor mainilor
repaos absolut la pat. Sa nu mai prezinte si picioarelor.
repaos absolut la pat; Se impune repaos
in termen de 7 absolut la pat
zile,reluindu-se (initial),durata
mobilizarea progresiv. imobilizarii fiind in
Sa-si mentina celelalte functie de evolutia
nevoi fundamentale bolii.
satisfacute. Se pregateste psihic
pacientul in vederea
oricarei tehnici de
ingrijire si se reda
increderea ca
imobilitatea este o
stare trecatoare.

[95]
6.Deficit de auto Pacientul sa fie curat Se iau masuri de Pacientul are o tinuta
ingrijire din cauza ingrijit si cu o tinuta prevenire a infectiilor ordonata si o igiena
repaosului impus la pat ordonata. nazocomiale prin adecvata in urma
manifestat prin Sa nu devina sursa de izolarea interventiilor
incapacitatea de a se infectii nazocomiale. pacientilor,respectare asistentei medicale.
spala. Sa poata sa-si acorde a circuitelor si a
singur ingrijirile de masurilor de igiena
igiena in termen de 7 spitaliceasca.
zile. Se efectueaza toaleta
Sa aiba o stare de dupa fiecare
bine fizic si psihic. eliminare si mictiune.
Se asigura un climat
de ingrijire si de
caldura.

[96]
7.Dificultatea de a se Pacientul sa Se invata pacientul sa Pacientul prezinta in
odihni din cauza beneficieze de somn practice exercitii continuare dificultate
durerii si anxietatii corespunzator respiratorii si tehnici de a se odihni.
manifestata prin treziri calitativ si cantitativ. de relaxare inainte de
frecvente nocturne. Pacientul sa nu mai culcare,cateva
prezinte anxietate si minute.
durere precordiala. Se administreaza
tratamentul
medicamentos si se
observa efectul
acestuia:Diazepam tb
I,Algocalmin f I
i.v,Nitroglicerina tb I
s.l.la nevoie.

[97]
8.Deficit de cunostinte. Pacientul sa prezinte I se stimuleaza vointa Pacientul retine cu
dorinta de a participa de a invata prin usurinta informatiile
la programe punerea la indemana primite.
educationale prin a materialelor
toate resursele didactice si prin
disponibile(sa stie sa- indepartarea surselor
si administreze de distragere a
tratamentul si sa atentiei.
recunoasca posibilele Se invata
complicatii). apartinatorii
administrarea
tratamentului si
recunoasterea
posibilelor
complicatii.

[98]
A TREIA ZI DE INGRIJIRE

Data Diagnostic de Nursing Obiective de ingrijire Interventii Evaluare


24.05.2007 1.Circulatie inadecvata Pacientul sa nu mai Se asigura un climat Pacientul prezinta
(leziuni de ischemie prezinte dureri de liniste,salonul semne de ameliorare a
coronariana)manifestat precordiale in fiind incalzit si durerilor precordiale.
a prin dureri termen de 7 zile. aerisit. Suporta bine
precordiale. Se administreaza tratamentul
tratamentul prescris administrat.
de medic:Algocalmin T.A. = 120/70 mm Hg
f I i.v.,Nitroglicerina R. = 21r/min
tb I s.l.la nevoie P. = 78 b/min
,Aspenter 75 mg tb I,
Oxigen 5 l/min pe
sonda.
Se monitorizeaza
functiile vitale.

[99]
2.Vulnerabilitatea fata Pacientul sa exprime Se creaza conditii de Rezultate analize.
de pericole. diminuarea anxietatii microclimat,prin - APTT = 76.5/sec
Risc de complicatii si durerilor salon linistit,incalzit - Glucoza = 100.2
tromboembolice si precordiale. si aerisit. mg/dL-
tulburari de ritm. Sa fie ferit de Se interzic:vizitele - AST/GOT = 300 U/L
Disconfort manifestat pericolele din mediul multiple, - ALT/GPT = 72.U/L
prin anxietate si dureri intern si extern. comunicarea vestilor - CK = 58 U/L
precordiale legate de Sa se previna neplacute si discutiile - Proteina C crescuta=
ischemia miocardica. complicatiile. in contradictoriu. < 5 mg/dL
Sa aiba satisfacute Se asigura o pozitie - CKMB = 280.U/L
celelalte nevoi. comoda de decubit - T.A = 120/70 mm Hg
dorsal. Se recolteaza - R = 21 s/min
sange pentru - P. = 78 le/min
examenele - To= 38,6 oC
hematologice si Se mentine riscul de
biochimice. complicatii si
Se conecteaza vulnerabilitatea fata de
pacientul la pericole.
electrocardiograf Disconfortul este mult
pentru monitorizare atenuat datorita
(ora 1300). disparitiei anxietatii si
Se masoara si se scaderii intensitatii
noteaza:T.A,P,R,To. durerilor in urma
Se administreaza tratamentului
medicatia cu mare administrat.
punctualitate,tratam
entul facandu-se la
pat in pozitie de
decubit dorsal
[100]
cu:Heparina fl I pe
injectomat 2
ml/h;Aspenter tb I la
2 zile,Algocalmin f I
i.v;Oxigen 5 l/min. pe
sonda;Nitroglicerina
tb I s.l.,la nevoie
Perfuzie cu xilina 1/f
in 500 ml ser
glucozat 5 %/2
U.i;Orexane 60 mg f
II 1 l sec/12
h,Moduxin tle
III,Crestor 10 mg tb
I.
Se urmareste efectul
medicamentelor
prescrise.
Se incurajeaza sa-si
exprime
manifestarile de
dependenta.

[101]
3.Alimentatie Pacientul sa fie Se administreaza si Pacientul este alimentat
inadecvata prin deficit alimentat si hidratat se hidrateaza la pat si hidratat adecvat cu
din cauza regimului corect in functie de (activ)in decubit ajutorul asistentei
alimentar impus. regimul alimentar semisezand evitandu- medicale.
Greturi si varsaturi din impus de boala. se alimentele Se observa disparitia
cauza infarctului Sa cunoasca interzise de regim. varsaturilor si o
miocardic. importanta si modul Se da regim diminuare a greturilor.
de administrare a hiposodat si
regimului cardio- hipocaloric :lapte si
vascular,al pireuri in 3 mese
alimentelor premise zilnice cat mai
si a celor interzise. atractive.
Pacientul sa nu mai Se noteaza ingesta-
prezinte greturi si excreta.
varsaturi. Se hidrateaza cu
Sa fie echilibrat lichide reci,in
hidroelectrolitic cantitati mici si
pentru a preveni repetate cu lingura.
deshidratarea. Se administreaza
tratamentul prescris.

[102]
4.Eliminare inadecvata Pacientul sa elimine Se izoleaza patul cu Pacientul elimina la pat
din cauza repausului la pat in confort si paravan si se in confort si intimitate.
impus. intimidate. serveste pacientul la Se observa disparitia
Varsaturi din cauza Sa aiba tranzitul pat cu urinar si varsaturilor.
infarctului miocardic. intestinal in limite bazinet,la nevoie. Pacientul este echilibrat
normale. Se administreaza hidroelectrolitic.
Sa nu mai prezinte tratamentul prescris
varsaturi pentru a pentru
preveni dezechilibre varsaturi:Metoclopr
hidro electrolitice si amid tb I.
acido bazice. Se respecta regimul
Sa nu prezinte alimentar pentru
complicatii urinare si pastrarea tranzitului
cutanate. intestinal normal.
Se administreaza
antiseptice urinare
pentru prevenirea
posibilelor
complicatii si se
schimba lenjeria de
corp si de pat pentru
prevenirea
complicatiilor
cutanate.
Se face bilantul
ingesta-excreta si se
corecteaza
dezechilibrul hidric
prin hidratare.
[103]
5.Imobilitatedin cauza Pacientul sa aiba Se aplica un program Pacientul este in repaos
infarctului miocardic tonusul si forta de interventii pasive la pat impus.
manifestata prin musculara pastrate. ale degetelor
repaos absolut la pat. Sa nu mai prezinte mainilor si
repaos absolut la pat picioarelor.
in termen de 7 Se impune repaos
zile,reluindu-se absolut la pat
mobilizarea (initial),durata
progresiv. imobilizarii fiind in
Sa-si mentina functie de evolutia
celelalte nevoi bolii.
fundamentale Se pregateste psihic
satisfacute. pacientul in vederea
oricarei tehnici de
ingrijire si se reda
increderea ca
imobilitatea este o
stare trecatoare.

[104]
6.Deficit de auto Pacientul sa fie curat Se iau masuri de Pacientul are o tinuta
ingrijire din cauza ingrijit si cu o tinuta prevenire a ordonata si o igiena
repaosului impus la pat ordonata. infectiilor adecvata in urma
manifestat prin Sa nu devina sursa nozocomiale prin interventiilor asistentei
incapacitatea de a se de infectii izolarea medicale.
spala. nazocomiale. pacientilor,respectare
Sa poata sa-si acorde a circuitelor si a
singur ingrijirile de masurilor de igiena
igiena in termen de 7 spitaliceasca.
zile. Se efectueaza toaleta
Sa aiba o stare de dupa fiecare
bine fizic si psihic. eliminare si mictiune.
Se asigura un climat
de ingrijire si de
caldura.

[105]
7.Dificultatea de a se Pacientul sa Se invata pacientul Pacientul are un somn
odihni din cauza beneficieze de somn sa practice exercitii corespunzator
durerii si anxietatii corespunzator respiratorii si tehnici cantitativ si calitativ ca
manifestata prin treziri calitativ si cantitativ. de relaxare inainte urmare a disparitiei
frecvente nocturne. Pacientul sa nu mai de culcare,cateva anxietatii si scaderii
prezinte anxietate si minute. durerilor precordiale.
durere precordiala. Se administreaza
tratamentul
medicamentos si se
observa efectul
acestuia:Diazepam tb
I,Algocalmin f I
i.v,Nitroglicerina tb I
s.l.la nevoie.

[106]
8.Hipertermie Pacientul sa prezinte Se administreaza To= 37,8 o C
manifestata prin febra temperature corpului tratamentul prescris. Tos= 38,6 oC
din cauza infarctului in limite normale. Se asigura necesarul Pacientul are asigurat
miocardic. Sa fie echilibrat de lichide pentru a necesarul de lichide.
hidroelectrolitic. evita dezechilibrele
Sa aiva o stare de hidroelectrolitice.
bine psihic si fizic. Se masoara si se
noteaza temperatura.
Se ingrijesc
tegumentele.

[107]
PROCES DE INGRIJIRE III

Pacientul Nedelcu Laurentiu de 68 de ani din mediu urban,orasul


Focsani,pensionar se interneaza in sectia Cardiologie in data de 28.05.2007
ora 8.20 pentru urmatoarele motive:dureri
retrosternale,anxietate,ameteli,cauzate de infarct Miocardic Acut.
a.Antecedente heredo-colaterale:nesemnificative.
b.Antecedente personale,fiziologice si patologice.
- Apendicita (in 1987)
- B.P.O.C acut (in 1999).
c.Conditii de viata si munca:pensionar
d. Comportamente:fumator a 10 tigari/zi nu consuma alcool.
Bolnavul in varsta de 68 de ani,fara antecedente cardiac cunoscute
,prezinta:dureri retrosternale,anxietate ameteli,motive pentru care se
interneaza in sectia Cardiologie pentru tratamente de specialitate.

I Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie.


- Torace emfizematos ,murmur respirator inasprit bilateral ,nu
prezinta:durere toracica,tuse productiva si dispnee.
- Paacientul prezinta durere precordiala localizata retrosternal cu
iradiere in cotul si degetele mainii stangi.
- Prezinta soc apexian in spatial intercostals V,zgomote ritmice cu rare
extrasistole;tegumentele sunt normal colorate.
- Tensiunea arterial:115/60 mm Hg.
- Puls 67 b/min
- Respiratia: 20 r/minut.

2.Nevoia de a manca si a bea


- Pacientul are inaltimea de 1.85 si greutatea de 73 kg.

[108]
- Consuma 1200 ml lichid/zi.
- Tesut conjunctiv adipos:normal reprezentat.
- Dentitie completa,masticatie eficienta,nu prezinta greturi si
varsaturi.Urmeaza regim cardio-vascular: 3 mese/zi.
- Are apetitul bun,abdomen suplu,moale,nedureros si transit intestinal
normal.

3.Nevoia de a elimina.
- Pacientul prezinta loje renale libere:1 sc/2 zile si mictiuni fiziologice
prin captare la pat cu bazinetul si urinarul.
- Nu prezinta transpiratie excesiva,varsaturi si espectoratie.

4.Nevoia de a se misca si de avea o buna postura.


- Sistem osteoarticular:aparent integru,mobil.
- Sistem muscular:normoton,normotrofic.
- Nu se deplaseaza la toaleta si serveste masa la pat (repaos impus la
pat).
- Nu isi schimba pozitia in pat datorita repaosului absolut.

5.Nrvoia de a dormi si a se odihni.


- Pacientul este constient,orientat temporo-spatial.
- Doarme in jur de 5 ore noaptea cu treziri frecvente datorate durerii.

6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca.


- Pacientul are o tinuta ordonata,adecvata si curata.
- Pacientul se inbraca si se dezbraca cu ajutor.

7.Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limite normale.


- Pacientul prezinta To= 37,4o C.
- Nu prezinta frisoane si semne de deshidratare.

8.Nevoia de a fi curat ingrijit si a proteja tegumentele si mucoasele.


- Prezinta mucoase si tegumente normal colorate.
- Fanere integere;parul,unghiile,dantura ingrijite si curate
partial;pacientul fiind preocupat de ingrijirile igienice pentru care necesita
ajutor.
- Nu prezinta semne de iritatie fesiera sau pe coapse.

[109]
9.Nevoia de a comunica.
- Pacientul are integritatea tuturor reactiilor
senzoriale:vaz,auz,gust,miros,pipait;are un limbaj adecvat si coerent
concentrarea si memoria nefiindu-i alterate.
- Expresiile faciale si gesturile sunt in concordant cu mesajul verbal.

10.Nevoia de a actiona comform propriilor convingeri si valori, de a


practica religia.
- Pacientul prezinta independenta in satisfacerea nevoii,el fiind
crestin ortodox.
- Accepta ajutorul asistentei medicale si a unor proceduri.

11.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii.


- Pacientul incearca sa-si indeplineasca cat mai bine rolul in familie si
in societate el fiind pensionar.

12.Nevoia de a se recrea.
- Pacientul se destinde prin odihna el prezinta interes pentru lectura.

13.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea.


- Deficit de cunosatinte.

14.Nevoia de a evita pericolele.


- Vulnerabilitate fata de pericole.
- Disconfort manifestat prin anxietate si derere retrosternala.
- Posibile complicatii.

II. Analiza si interpretarea datelor


- Pacientul este dependent de interventiile asistentei medicale pentru
urmatoarele nevoi:

1.Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie.


- Circulatia inadecvata din cauza leziunii de ischemie coronariana
manifestata prin dureri precordiale si tulburari de ritm cardiac.

2.Nevoia de a evita pericole.


-Vulnerabilitate fata de pericole.

[110]
- Disconfort manifestat prin anxietate si durere retrosternala.
- Risc de complicatii.

3.Nevoia de a manca si a bea.


- Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza regimului alimentar
inpus.

4.Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura.


- Imobilitate din cauza infarctului miocardic manifestat prin repaos
impus la pat.

5.Nevoia de a dormi si de a se odihni.


- Dificultate de a se odihni din cauza durerii si anxietatii manifestata
prin terziri frecvente nocturne.

6.Nevoia de a fi curat ,ingrijit si a proteja tegumentele si mucoasele.


- Deficit de auto-ingrijire din cauza repaosului absolut impus la pat
manifestat prin incapacitatea de a se spala.

7.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea.


- Deficit de cunostinte

[111]
PRIMA ZI DE INGRIJIRE
Data Diagnostic de Nursing Obiective de ingrijireInterventii Evaluare
28.05.2007 1.Circulatie Pacientul sa prezinte Se administreaza Pacientul suporta bine
inadecvata (leziuni de circulatie adecvata tratamentul tratamentul prescris.
ischemie coronariana) prin tratarea prescris:Nitroglicerina Pacientul prezinta
manifestata prin durerilor precordiale ,s.l la nevoie,1 dureri precordiale.
dureri precordiale. in termen de 7 zile. tb,Algocalmin 4 f i.v. T.A = 115/60 mm Hg
Sa fie echilibrat Se asigura un climat - D-115/65 mm Hg S.
psihic. de liniste salon incalzit R. = 20r/min D-
si aerisit. 20r /min S.
Se informeaza P. = 67 b/min D-67
pacientul asupra b/mmin-S.
stadiului bolii sale si
asupra importantei
tratamentului.
Se monitorizeaza
functiile vitale.
2.Vulnerabilitatea fata Pacientul sa fie ferit Se creeaza conditii de Rezultate analize:
de pericole. de pericolele din microclimat,prin salon - Colesterol = 238
Risc de complicatii intern si extern. linistit,incalzit si mg/DL
tromboembolice si Sa se previna aerisit. - Trigliceride = 120 mg
tulburari de ritm. complicatiile. Se asigura o pozitie /d L
Disconfort manifestat Sa exprime comoda de decubit -APTT = 58,3/sec
prin anxietate si diminuarea anxietatii dorsal. - eritrocite =
dureri precordiale si durerilor Se interzic vizitele 4,20.103/UL
legate de ischemia precordiale. multiple,comunicarea - Hemoglobina =
miocardica. Sa aiba satisfacute vestilor neplacute si 40,2%
celelalte nevoi. discutiilor in - Volum eritrocitar
[112]
contradictoriu. mediu = 94,2. fL
Se recolteaza sange - Hemoglobina
pentru examene eritrocitara medie =
hematologice si 31,1. S g
biochimice. Concentratia de
Se conecteaza hemoglobina
pacientul la eritrocitara medie =
electrocardiograf 38,8 g/dL
pentru monitorizare. - Latimea distributiei
Se masoara si se eritrocitelor = 14,1%
noteaza :T.A.,P,R,To. - Leucocite% = 15,2%
Se administreaza - Monocite % = 3,1%
medicatia cu mare - Grenulocite % =
punctualitate,tratamen 83,4%
tul facandu-se la pat - Limfocite = 1.5,103
cu:Perfuzie cuXilina 1f /UL
in 500 ml ser glucozat - Monocite = 0,6.
5%/2U I;Perfuzie cu 103/UL
Heparina pentru - Gromulocite = 7,9 103
injectomat (2 /UL
ml/h);Aspenter:tb1,EK - Trombocite = 0,15%
G la ora 10.30,Oxigen - Volum trombocitar
5 l/min,NTG:1 tb s.l. la mediu = 7,9 fL
nevoie;Furosemid 1 - Latimea disttributiei
f.i,v;Moduxin tb trombocitelor = 69.2%
III;Crestor 10 mg - VSH (1h) = 98 mm
tb1/2 tb/zi,Isosordid10 - Fibrinogen = 397,
mg. mg/dL
Se urmareste efectul - AST/GOT = 25 U/L
[113]
medicamentelor - ALT/GPT = 18 U/L
prescrise. - Glucoza = 114,1
Se incurajeaza sa-si mg /dL
exprime manifestarile - Uree = 37,2 mg/dL
de dependenta. - Creatinina = 0,8
mg /dL
- CKMD = 6 u/L
- CK = 62 U/L
- P = 67 b/min
- T.A= 115/65mm Hg-D-
115/65mmHg- S.
- R = 20 r /min
- To = 37,4o C
Se observa o usoara
ameliorare a anxietatii
in urma tratamentului.
Se mentine riscul de
complicatii.
Tratamentul este bine
suportat.
3.Alimentatie Pacientul sa fie Se alimenteaza si se Pacientul este
inadecvata prin alimentat si hidratat hidrateaza pasiv la pat alimentat si hidratat
deficit din cauza corect in functie de in decubit dorsal. adecvat regimului.
regimului alimentar. regimul alimentar Regimul este hiposodat
impus de boala. si hipocaloric cu:lapte
Sa cunoasca si branzeturi evitandu-
importanta si modul se alimentele ce produc
de administrare a gaze sau intarzie

[114]
regimului cardio- tranzitul intestinal.
vascular;a Se noteaza zilnic
alimentelor premise ingesta-excreta.
si a celor nepermise.

4.Imobilitate din Pacientul sa aiba Se aplica un program Pacientul este in


cauza infarctului tonusul si forta de interventii pasive repaos la pat impus.
miocardic manifestata musculara pastrate. ale degetelor mainilor
prin repaos absolut la Sa-si mentina functia si picioarelor.
pat. respiratorie si Se impune repaos
celelalte nevoi absolut la pat initial
fundamentale (durata imobilizarii
satisfacute. fiind in functie de
Sa nu mai prezinte evolutia bolii).
repaos absolut la pat Se maseaza regiunile
in termen de 7 predispuse la excare si
zile,reluindu-se se pudreaza cu talc.
progresiv Se pregateste psihic
mobilizarea. pacientul in vederea
oricarei tehnici de
ingrijire si se reda
increderera ca
imobilitatea este o
stare trecatoare.

[115]
5.Deficit de auto- Pacientul sa fie curat Se iau masuri de Pacientul este
ingrijire din cauza ingrijit si cu o tinuta prevenire a infectiilor dependent de
repaosului absolut ordonata. nazocomiale prin interventiile asistentei
impus la pat Sa nu devina sursa de izolarea medicale el fiind curat
manifestat prin infectii nazocomiale. pacientilor,respectarea si ingrijit in urma
incapacitatea de a se Sa poata sa-si acorde circuitelor si a acestora.
spala. singur ingrijirile de masurilor de igiena
igiena in termen de 7 spitaliceasca.
zile. Se efectueaza toaleta
Sa aiba o stare de partiala la pat,pe
bine psihic si fizic. regiuni,fara a se obosi
bolnavul si fara a fi
ridicat.
Se schimba lenjeria de
pat si corp.
Se serveste pacientul
cu urinar si bazinet la
nevoie,apoi se
efectueaza toaleta.

[116]
6.Dificultatea de a se Pacientul sa aiba Se invata pacientul Pacientul prezinta
odihni din cauza somn corespunzator tehnici de relaxare somn necorespunzator
durerilor si anxietatii calitativ si cantitativ. pentru obtinerea unui cantitativ si calitativ.
manifestata prin Sa nu mai prezinte somn linistit.
treziri frecvente anxietate si dureri Se administreaza
nocturne. precordiale;trezirile tratamentul prescris
frecvente fiind astfel de medic pentru
combatute. anxietate si durere
cu:Diazepam 1
tb,NTG: 1
tb.s.l;Algocalmin:1 f
i.v.

[117]
7.Deficit de Pacientul sa prezinte I se stimuleaza vointa Pacientul sa arate
cunostinte. dorinta de a de a invata prin interest de informatiile
participa la punerea la indemana a noi.
programe materialelor didactice
educationale prin si prin indepartarea
toate resursele surselor de distragere
disponibile si sa a atentiei.
acumuleze noi
cunostinte.
Sa dobandeasca
atitudini,obiceiuri si
deprinderi noi
privind boala si
tratamentul ei.

[118]
A DOUA ZI DE INGRIJIRE

Data Diagnostic de Nursing Obiective de ingrijire


Interventii Evaluare
29.05.2007 1.Circulatie inadecvata Pacientul sa prezinteSe administreaza Pacientul nu prezinta
(leziuni de ischemie circulatie adecvata tratamentul semne de ameliorarea
coronariana) prin tratarea prescris:Nitroglicerina durerilor precordiale.
manifestata prin durerilor precordiale,s.l la nevoie,1 T.A. = 177/65 mm Hg
dureri precordiale. in termen de 7 zile. tb,Algocalmin 4 f i.v. D-177/65 mm Hg S.
Sa fie echilibrat Se asigura un climat R = 20 r/min = D-20
psihic. de liniste, salon r/min- S.
incalzit si aerisit. P = 68 b/min D- 68
Se informeaza b/min-S.
pacientul asupra
stadiului bolii sale si
asupra importantei
tratamentului.
Se monitorizeaza
functiile vitale.
2.Vulnerabilitatea fata Pacientul sa fie ferit Se pastreaza conditiile Rezultate analize:
de pericole. de pericolele din de microclimat. - Coagulare:APTT
Risc de complicatii intern si extern. Se intretine masurile =38,9 (ora 14)si
tromboembolice si Sa se previna pentru prevenirea 74,8/sec (ora19).
tulburari de ritm. complicatiile. transmiterii infectiilor - Gucoza =
Disconfort manifestat Sa exprime intra-spitalicesti. 109,8mg/dL
prin anxietate si dureri diminuarea anxietatii Se pastreaza pozitia - AST/GOT = 28.U/L
precordiale legate de si durerilor comoda de decubit - ALT/GPT = 18.U/L
ischemia miocardica. precordiale. dorsal. - CK = 65.U/L
Sa aiba satisfacute Se interzic vizitele - CKMB = 8 U/L
celelalte nevoi. multiple, comunicarea - T.A = 177/65 mm Hg

[119]
vestilor neplacute si - P = 68 le/min
discutiile in - R = 20 s /min
contradictoriu. - To= 37,4o C
Se recolteaza sange Se mentine riscul de
din nou,pentru analiza complicatii.
de laborator. Se observa o mica
Se monitorizeaza si se diminuare a anxietatii
supravegheaza in urma asigurarii
permanent,masurandu unui climat de
-se si notandu-se intelegere acordat de
:EKG,P,R,To C,T.A. asistenta medicala
Administrarea precum si a
medicatiei se face cu interventiilor
multa medicale de
punctualitate,cu:Perfu specialitate.
zie cu Xilina 1 f in 500 Tratamentul este bine
ml ser Glucozat 5 %/2 tolerat de pacient.
U.i.;Perfuzie cu
Heparina pentru
injectomat (2
ml/h);Aspenter: 2
tb,EKG la ora
11.20;Oxigen:4
l/min;NTG:1 tb.s.l. la
nevoie;Furosemid 1
f.i.v.;Diazepam 1tb
Moduxin tb
III;Crestor 10 mg tb I
tb 1/zi.
[120]
Se urmareste efectul
medicamentelor
prescrise.
Se incurajeaza sa-si
exprime manifestarile
de dependenta.
3.Alimentatie Pacientul sa fie Se alimenteaza si se Pacientul este
inadecvata prin deficit alimentat si hidratat hidrateaza in alimentat si hidratat
din cauza regimului corect in functie de continuare la adecvat necesitatilor
alimentar. regimul alimentar pat,activ,in decubit sale cu ajutorul
impus de boala. dorsal. specializat al
Sa cunoasca Regimul este asistentei medicale.
importanta si modul hiposopdat si
de administrare a hipocaloric cu:iaurt si
regimului cardio- carne slaba fiarta
vascular;a evitandu-se alimentele
alimentelor premise ce produc gaze sau
si a celor nepermise. intarzie tranzitul
intestinal.Se servesc
trei mese zilnice si
doua gustari,cat mai
atractiv.
Se noteaza ingesta-
excreta.

[121]
4.Imobilitate din cauza Pacientul sa aiba Se aplica un program Pacientul este in
infarctului miocardic tonusul si forta de interventii pasive repaos la pat impus.
manifestata prin musculara pastrate. ale degetelor mainilor
repaos absolut la pat. Sa-si mentina functia si picioarelor.
respiratorie si Se impune repaos
celelalte nevoi absolut la pat initial
fundamentale (durata imobilizarii
satisfacute. fiind in functie de
Sa nu mai prezinte evolutia bolii).
repaos absolut la pat Se maseaza regiunile
in termen de 7 predispuse la escare si
zile,reluindu-se se pudreaza cu talc.
progresiv Se pregateste psihic
mobilizarea. pacientul in vederea
oricarei tehnici de
ingrijire si se reda
increderera ca
imobilitatea este o
stare trecatoare.

[122]
5.Deficit de auto- Pacientul sa fie curat Se iau masuri de Pacientul este
ingrijire din cauza ingrijit si cu o tinuta prevenire a infectiilor dependent de
repaosului absolut ordonata. Sa nu nazocomiale prin interventiile asistentei
impus la pat devina sursa de izolarea medicale el fiind curat
manifestat prin infectii nazocomiale. pacientilor,respectarea si ingrijit in urma
capacitatea de a se Sa poata sa-si acorde circuitelor si a acestora.
spala. singur ingrijirile de masurilor de igiena
igiena in termen de 7 spitaliceasca.
zile. Se efectueaza toaleta
Sa aiba o stare de partiala la pat,pe
bine psihic si fizic. regiuni,fara a se obosi
bolnavul si fara a fi
ridicat.
Se schimba lenjeria de
pat si corp.
Se serveste pacientul
cu urinar si bazinet la
nevoie,apoi se
efectueaza toaleta.

[123]
6.Dificultatea de a se Pacientul sa aiba Se invata pacientul Pacientul prezinta
odihni din cauza somn corespunzator tehnici de relaxare somn necorespunzator
durerilor si anxietatii calitativ si cantitativ. pentru obtinerea unui cantitativ si calitativ.
manifestata prin Sa nu mai prezinte somn linistit.
treziri frecvente anxietate si dureri Se administreaza
nocturne. precordiale;trezirile tratamentul prescris
frecvente fiind astfel de medic pentru
combatute. anxietate si durere
cu:Diazepam 1
tb,NTG: 1tb
.s.l;Algocalmin:1 f I.v.

[124]
7.Deficit de cunostinte. Pacientul sa prezinte I se stimuleaza vointa Pacientul retine cu
dorinta de a participa de a invata prin usurinta noile
la programe punerea la indemana a informatii primite.
educationale prin materialelor didactice
toate resursele si prin indepartarea
disponibile si sa surselor de distragere
acumuleze noi a atentiei.
cunostinte.
Sa dobandeasca
atitudini,obiceiuri si
deprinderi noi
privind boala si
tratamentul ei.

[125]
A TREIA ZI DE INGRIJIRE

Data Diagnostic de Nursing Obiective de ingrijire Interventii Evaluare


30.05.2007 1.Circulatie Pacientul sa prezinte Se administreaza Pacientul prezinta
inadecvata (leziuni de circulatie adecvata tratamentul semne de ameliorare
ischemie coronariana) prin tratarea prescris:Nitroglicerina,s a durerilor
manifestata prin durerilor .l. la nevoie,1 precordiale.
dureri precordiale. precordiale in tb,Algocalmin 4 f i.v. Suporta bine
termen de 7 zile. Se asigura un climat de tratamentul prescris.
Sa fie echilibrat liniste, salon incalzit si T.A.= 120/70 mm Hg
psihic. aerisit. R.= 19 r/minut
Se informeaza pacientul P. = 68 b/minut
asupra stadiului bolii
sale si asupra
importantei
tratamentului.
Se monitorizeaza
functiile vitale
2.Vulnerabilitatea Pacientul sa fie ferit Se creeaza conditii de Rezultate analize:
fata de pericole. de pericolele din microclimat,prin salon - APTT = 65,2/sec
Risc de complicatii intern si extern. linistit,incalzit si aerisit. - AST/G
tromboembolice si Sa se previna se asigura o pozitie OT = 34.U/L
tulburari de ritm. complicatiile. comoda de decubit - ALT/GPT = 19.U/L
Disconfort manifestat Sa exprime dorsal. - CKMB = 23.U/L
prin anxietate si diminuarea Se interzic vizitele -CK = 119.U/L
dureri precordiale anxietatii si multiple,comunicarea - T.A.= 120/70mmHg
legate de ischemia durerilor vestilor neplacute si - P = 68 b/min
miocardica. precordiale. discuriile in - R = 19 r/min
Sa aiba satisfacute contradictoriu. To = 37,4o C

[126]
celelalte nevoi. Se recolteaza sange Se mentine riscul de
pentru examene complicatii.
hematologice si Se observa disparitia
biochimice. anxietatii in urma
Se conecteaza pacientul asigurarii unui climat
la electrocardiograf de intelegere,
pentru monitorizare. si o ameliorare a
Se masoara si se noteaza durerilor precordiale.
:T.A.,P,R,To.
Se administreaza
medicatia cu mare
punctualitate,tratament
ul facandu-se la pat
cu:Perfuzie cuXilina 1f
in 500 ml ser glucozat
5%/2U I;Perfuzie cu
Heparina pentru
injectomat (2
ml/h);Aspenter:1tb,EK
G la ora 10.30,Oxigen 5
l/min,NTG:1 tb s.l. la
nevoie;Furosemid 1
f.i,v;Moduxin
tbIII;Crestor 10 mg
tb1/2 tle/zi,Isosordid 10
mg. Se urmareste
efectul medicamentelor
prescrise.
Se incurajeaza sa-si
[127]
exprime manifestarile
de dependenta.
3.Alimentatie Pacientul sa fie Se alimenteaza si se Pacientul este
inadecvata prin alimentat si hidratat hidrateaza in alimentat si hidratat
deficit din cauza corect in functie de continuare la pat,in adecvat regimului.
regimului alimentar. regimul alimentar semesezand.
impus de boala. Regimul administrat
Sa cunoasca este hiposodat si
importanta si modul hipocaloric cu:fructe si
de administrare a compoturi,evitandu-se
regimului cardio- alimentele ce produc
vascular;a gaze sau intarzie
alimentelor premise tranzitul intestinal.
si a celor nepermise. Se da regimul in trei
mese zilnice si doua
gustari servite atractiv.
Se noteaza ingesta-
excreta.

[128]
4.Imobilitate din Pacientul sa aiba Se fac exercitii active ale Pacientul este in
cauza infarctului tonusul si forta degetelor mainilor si repaos la pat impus.
miocardic musculara pastrate. picioarelor.
manifestata prin Sa-si mentina Se permite schimbarea
repaos absolut la pat. functia respiratorie pozitiei in pat.
si celelalte nevoi Se intretine repaosul
fundamentale initial la pat.
satisfacute. Se maseaza regiunile
Sa nu mai prezinte predispuse la escare si
repaos absolut la pat se pudreaza cu talc.
in termen de 7 Se pregateste psihic
zile,reluindu-se pacientul in vederea
progresiv oricarei tehnici de
mobilizarea. ingrijire si se reda
increderea ca
imobilitatea este o stare
trecatoare.

[129]
5.Deficit de auto- Pacientul sa fie Se iau masuri de Pacientul este
ingrijire din cauza curat ingrijit si cu o prevenire a infectiilor dependent de
repaosului absolut tinuta ordonata. nazocomiale prin interventiile
impus la pat Sa nu devina sursa izolarea asistentei medicale el
manifestat prin de infectii pacientilor,respectarea fiind curat si ingrijit
incapacitatea de a se nazocomiale. circuitelor si a in urma acestora.
spala Sa poata sa-si masurilor de igiena
acorde singur spitaliceasca.
ingrijirile de igiena Se efectueaza toaleta
in termen de 7 zile. partiala la pat,pe
Sa aiba o stare de regiuni,fara a se obosi
bine psihic si fizic. bolnavul si fara a fi
ridicat.
Se schimba lenjeria de
pat si corp.
Se serveste pacientul cu
urinar si bazinet la
nevoie,apoi se
efectueaza toaleta.

[130]
6.Dificultatea de a se Pacientul sa aiba Se invata pacientul Pacientul se poate
odihni din cauza somn corespunzator tehnici de relaxare odihni mai bine,in
durerilor si anxietatii calitativ si cantitativ. pentru obtinerea unui urma disparitiei
manifestata prin Sa nu mai prezinte somn linistit. anxietatii si a
treziri frecvente anxietate si dureri Se administreaza diminuarii
nocturne. precordiale;trezirile tratamentul prescris de intensitatii durerii
frecvente fiind astfel medic pentru anxietate precordiale.
combatute. si durere cu:Diazepam 1
tb,NTG:1 tb
.s.l;Algocalmin:1 f I.v.

[131]
FISE TEHNICE

INJECTIA SUBCUTANATA

Executarea:
- Asistenta i-si spala mainile
- Dezinfecteaza locul injectiei.
- Pentru injectia pe fata externa a bratului,pozitia pacientului este
sezand cu bratul sprijijnit pe sold.
- Se prinde seringa pregatita,ca pe un creion in mana dreapta.
- Se face o cuta a pielii intre indexul si policele mainii stangi,care se
ridica dupa planurile profunde.
- Se patrunde brusc,cu forta la baza cutei,longitudinal 2-4 cm.
- Se verifica pozitia acului prin retragerea pistonului,daca nu s-a
patruns intr-un vas sanguin.
- Se injecteaza lent solutia medicamentoasa,prin apasarea
pistonului cu policele mainii drepte.
- Se retrage brusc acul cu seringa si se dezinfecteaza locul
injectiei,masindu-se usor,pentru a favoriza circulatia si deci resorbtia
medicamentului.

Accidente:
- Durere violenta prin lezarea unei terminatiuni nervoase.
- Ruperea acului.
- Hematom prin lezarea unui vas mai mare.

Interventii:
- Se retrage acul putin spre suprafata .
- Extragerea manuala sau chirurgicala a acului.
- Se previne,prin verificarea pozitiei acului inainte de injectare.

[132]
De stiut:
- Locurile de electie ale injectiei se vor alterna pentru a asigura
refacerea tesuturilor in care s-a introdus substanta medicamentoasa.

De evitat:
- Injectia in regiunile infectate sau cu modificari dermatologice.

OXIGENOTERAPIA
Scop:
- Asigurarea unei cantitati corespunzatoare de oxigen la tesuturi prin
combaterea hipoxiei determinata de:
- Scaderea oxigenului alveolar.
- Diminuarea hemoglobinei.
- Probleme care interfereaza cu difuziunea pulmonara.
- Tulburari in sistemul circulator.

Surse de oxigen:
- Statie centrala de oxigen.
- Microstatie.
- Butelie cu oxigen.

Precautii in utilizarea surselor de oxigen:


- Deoarece oxigenul favorizeaza combustia,prezenta sa trebuie
atentionata.
- Pacientii si vizitatorii vor fi atentionati asupra pericolului
fumatului sau al unei flacari in preajma sursei de oxigen.
- Se vor verifica echipamentele electrice dinincaperea respectiva.
- Se vor evita utilizarea materialelor generatoare de electricitate
statica(materiale sintetice)si a materialelor inflamabile(uleiuri,alcool).
- Aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate in partea
opusa sursei de oxigen.
- Transportul buteliilor cu oxigen se va face pe carucioare,
evitandu-se lovirea lor in timpul transportului.
- Buteliile cu oxigen vor fi asezate in pozitie vertical,pe un suport

[133]
si fixate de perete cu inele metalice,departe de calorifer sau soba.
- Cunoasterea de catre personalul care manevreaza oxigenul a
locului de amplasare a extinctoarelor si a modului de utilizare a acestora.

Metode de administrare a oxigenului:


a.Prin sonda nazala
- Este metoda cea mai frecvent utilizata.
- Permite administrarea oxigenului in concentratie de 25%-45%.
- Poate fi utilizata pentru o terapie pe termen lung.
- Nu poate fi utilizata la pacientii cu afectiuni ale mucoasei nazale

b.Prin masca (cu sau fara reinhalarea aerului expirat).


- Permite administrarea oxigenului in concentratie de 40%-60%
- Este incomoda datorita sistemului de prindere si etanseizare.
- Accentueaza starea de anxietate,mai ales la copii.
- Poate cauza iritatia tegumentelor fetei.
- Nu se poate utiliza la pacientii cu arsuri la nivelul fetei.
c.Ochelarii pentru oxigen.
-Sunt prevazuti cu doua sonde care se introduc in ambele nari
-Se utilizeaza la copii si pacienti agitati
-Sunt mai bine tolerati de pacienti
d.Cortul de oxigen
-frecvent utilizat la copii
-concentratia oxigenului nu poate depasi 50%
-Are dezavantajul ca atmosfera de sub cort se incalzeste si se
supraincarca cu vapori datorita faptului ca pacientul inspira si expira in
acelasi mediu.
-Oxigenul introdus in cort nu va fi umidificat, ci trecut prin
instalatii de racire.
-In cort se pot monta instalatii de racire.
-Copiii vor fi supravegheati permanent, pentru a nu disloca
cortul.

Echipament necesar administrarii oxigenului


-Sursa de oxigen
-Umidificator(recipient pentru barbotarea oxigenului continand
[134]
apa sterila)
-Sonda nazala,cateter,masca de oxigen sau cort,in functie de
metoda aleasa
-Material adeziv(leucoplast),pentru fixarea sondei

Interventiile asistentei
-Pregatirea psihica a pacientului asigurandu-l de luarea tuturor
masurilor de precautie si asezarea pacientului in pozitie
corespunzatoare(daca este posibil:pozitia semisezand,care favorizeaza
expansiunea pulmonara).
- Ansamblarea echipamentului.
- Dezobstruarea cailor respiratorii.
- Masurarea lungimii sondei,pe obraz,de la nara la tragus.
- Umectarea sondei cu apa sterila pentru facilitarea insertiei si
prevenirea lezarii mucoasei.
- Introducerea sondei in nara si fixarea acesteia pe obraz,cu benzi de
leucoplast.
- Daca se utilizeaza masca de oxigen,aceasta se va aseza acoperind
nasul si gura pacientului si se va fixa cu o curea in jurul capului.
- Fixarea debitului de administrare a oxigenului,in functie de
prescriptia medicului.
- Aprecierea raspunsului terapeutic al administrarii
oxigenului(observarea culorii tegumentelor,masurarea respiratiei si
pulsului).
- Supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate
sau de aparitie a unor complicatii.
- Supravegherea echipamentului de administrare a
oxigenului(presiune,debit,etc.).
- Acordarea suportului psihic al pacientului pe timpul administrarii
oxigenului si combaterea oricarei cauze de disconfort.
- Mobilizarea pericardica a sondei.
- Scoaterea sondei o data pe zi si introducerea ei in cealalta nara.
- Curatirea echipamentului la terminarea tehnicii.

Incidente si accidente
- Daca recipientul pentru barbotarea oxigenului se rastoarna,lichidul
[135]
poate fi impins de oxigen in caile respiratorii ale pacientului,asfixiidu-l.
- In cazul utilizarii prelungite a oxigenului,in concentratii mari sau la
presiuni ridicate,pot aparea:
- Iritare locala a mucoasei
- Congestie si edemul alveolar
- Hemoragie intraalveolara
- Atelectazie
- Patrunderea gazului in esofag duce la distensie abdominala

*De retinut
- Administrarea oxigenului se va face dupa permeabilizarea cailor
respiratorii.
- Inainte de efectuarea tehnicii se vor lua toate masurile de
precautie.
- Pe timpul administrarii se vor supraveghea atent pacientul si
echipamentul de administrare(manometrul de presiune si indicatorul de
debit).

PERFUZIA
Pregatire
*Materiale
- Dezinfectante-alcool iodat
- Pentru punctia venoasa
- Perfuzor (ambalat de unica intrebuintare)
- Seringi si ace de unica folosinta (se verifica integritatea
ambalajului,valabilitatea sterilizarii,lungimea si diametrul acelor)
- Solutiile de perfuzat
*Pacient
- Psihic
- Fizic - ca la punctia venoasa

Executie
- Tehnica de intretinere a liniei intravenoase este o tehnica aseptica
- Asistenta inbraca manusi pentru evitarea contaminarii cu sange
[136]
(dupa spalarea mainilor cu atentie)
- Pregateste solutia de perfuzat
- Monteaza aparatul de perfuzat si lasa lichidul sa circule prin
tuburi (evitand contaminarea sistemului) pentru indepartarea aerului.
- Alege vena(intai,locurile distale si apoi cele proximale)

- Aplica garoul
- Curata locul cu alcool de la centru in afara
- Introduce acul,branula in vena
- Scoate garoul si ataseaza tuburile,deschide prestubul,fixeaza rata
de flux 60 picaturi/minut
- Mentine locul de perfuzie,acopera cu pansament steril
- Schimba pansamentul (cand se fixeaza catetere) la 24 h si
inspecteaza zona (eventuala inflamatie)
- Schimba punga cu solutie sau flaconul,inainte de golirea completa
a precedentei
- Se poate folosi o rata redusa pentru a tine vena deschisa

Ingrijirea ulterioara a pacientului


- La sfarsitul perfuziei se exercita o presiune asupra venei cu un
tampon si se retrage acul in in directia axului vasului
- Se aseaza pacientul comod,i se dau lichide caldute (daca este
permis)

Accidente
- Hiperhidratarea (la cardiaci poate determina edem pulmonar
acut)-se reduce ritmul sau se intrerupe perfuzia,se administreaza
tonicocardiace.
- Embolia gazoasa-prin patrunderea aerului in curentul circulator
(atentie la utilizarea perfuziilor sub presiune,cand se foloseste para de
cauciuc)
- Revarsarea lichidului-in tesuturile perivenoase poate da nastere la
flebite,necroze
- Coagularea sangelui pe ac sau canula-se previne prin perfuzarea
lichidului cu solutie de heparina

[137]
De stiut
- Toate fluidele administrate i.v.trebue etichetate cu
data,ora,medicatia adaugata si doza.
- Rata de flux = nr.pic./min
- Sursele de contaminare a perfuziei:inainte,prin manevre
necorespunzatoare si in timpul perfuziei substante aditionale
- Schimbarea flaconului
- Aer poluat
- Injectii complementare

De evitat
- Folosirea aparatului de sustinere a bratului,care ar putea creste
posibilitatea compresiei vaselor sau nervilor.

ELECTROCARDIOGRAMA

1.2.1.Pregatirea si inregistrarea electrocardiogramei

Electrocardiograma-inregistrarea grafica a rezultantei fenomenelor


electrice din cursul unui ciclu cardiac.
RETINETI.Ea este interpretata intotdeauna de medic in lumina datelor
clinice.
Inregistrarea electrocardiogramei se face cu aparate speciale numite
electrocardiografe,de diferite tipuri.
Legatura intre aparat si bolnav se face printr-un cablu bolnav.La
extremitatea distala a cablului sunt atasate placutele metalice-electrozii (in
numar de 10) necesari pentru pastrarea a 4 deviatii standard si unipolare si 6
precordiale(V1,V6).
Tensiunile bioelectrice produse de miocard sunt interceptate cu ajutorul
electrozilor,transmise la aparat prin cablu,amplificate si inregistrate sub
forma unei diagrame numita electrocardiograma.Inscrierea curbelor electrice
se face pe hartie speciala care are imprimat un sistem de coordonate.Pe

[138]
orizontala este reprezentat timpul,pe verticala amplitudinea semnalelor
bioelectrice.

In practica curenta se inregistreaza pe electrocardiograma 12 derivatii:


3 derivatii bipolare notate DI,DII,DIII;3 derivatii unipolare de membre a
VR,aVL,aVF;6 derivatii precordiale notate V1,V2,V3,V4,V5,V6.
In majoritatea unitatilor sanitare inregistrarea electrocardiogramei se
face cel mai frecvent cu ajutorul electrocardiografului 3 NEK-1.
Constructia aparatului permite folosirea lui nu numai in practica clinica
curenta ci si pentru cercetari stiintifice.

Inregistrarea E.K.G.cu electrocardiograful 3NEK-1


Etape de executie si timpi de executie
1.1.Se pregateste bolnavul din punct de vedere psihic pentru a
inlatura factorii emotionali.
1.2.Se transporta bolnavul in sala de inregistrare,de preferinta cu
caruciorul,cu 10-15 minute inainte de iregistrare.
1.3.Aclimatizarea bolnavului cu sala de inregistrare.
1.4.Bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultatii si va fi rugat
sa-si relaxeze musculatura.

Montarea electrozilor pe bolnav


2.1.Se monteaza pe partile moi ale extremitatilor placile de metal ale
electrozilor.
Sub placa de metal a electrozilor se aseaza o panza inmuiata intr-o
solutie de electrolit (o lingura de sare la un pahar de apa) sau pasta speciala
pentru electrozi.Cei 10 electrozi (4 pentru membere si 6 precordiali) se fixeaza
pe bolnav in felul urmator:
- Montarea electrozilor pe member:
rosu = mana dreapta
galben = mana stanga
verde = picior stang
negru = picior drept
- Montarea electrozilor precordiali:
V1= spatiul IV intercostal,pe marginea dreapta a sternului
V2= spatiul IV intercostal,pe marginea stanga a sternului

[139]
V3= intre V2si V4
V4= spatiu lV intercostal stang pe linia medioclaviculara (apex)
V5= la intersectia dintre orizontala dusa din V4 si linia axilara
anterioara stanga.
V6= la intersectia dintre orizontala dusa din V4 si linia axilara
mijlocie stanga.
ATENTIE!Aplicarea cu foarte mare precizie a electrozilor,respectand
toate indicatiile prescrise,garanteaza o inregistrare corecta si fara
antecedente.

Pregatirea aparatului
3.1.Aparatul va fi legat la priza de impamantare.

Verificarea butoanelor si clapelor


4.1.Inainte de punerea in functiune a aparatului,butoanele si clapele vor
fi asezate in pozitia indicata in tabelul de mai jos:

Butoane Clape
Reglare linie izoelectrica Pozitie Izolare Neapasat
(3x) mijloc pacient
(13) (8)
Reglare Fixata Canal
amplitudine 1mV (8)
(3x)
(12)
Comutator Pozitia Filtru (3x) Neapasat
canale T(test) (17)
(11) Clape blocare Neapasat
(5)
Transport Apasat
hartie stop
(1)
Clape punere Neapasat
in functiune

[140]
1-transport hartie stop; 2-transport hartie pornire;3-clapa punere in
functiune;4-scala indicator de functionare;5-clapa blocare;6-blocare canal
clape;7-filtru clapa;8-izolare pacient;9-1mV test;10-reglare amplitudine;11-
comutator de canale;12-inel fixare amplitudine;13-reglare linie izoelectrica.

Punere in functiune a aparatului


5.1.In aceste conditii aparatul poate fi pus in functiune cu ajutorul
clapei 3 in pozitia Apasatvereficandu-se scala indicator de functionare(4)
care trebue sa indice zona verde a scalei instrumentului.Dupa 3-5 minute de
stabilizare a functionarii se poatetrece la testarea aparatului.

6.1.Clapa izolare pacient (8).


Apasat (automat se ilumineaza zona de inregistrare a penitelor).
6.2.Se apasa sacadat (3-4 ori) pe butonul 1 mV-test (9).
In acest timp clapa transport hartie (2) pozitie 25 Apasat.
6.3.Dupa cateva teste etalon (1 mV=10 mm) inregistrate se apasa clapa-
stop(1).Daca etalonarea nu este corespunzatoare 10 mm deviatie inregistrata
la fiecare apasare,se regleaza din butonul reglare amplitudine 10 (la canalul
etalonat corespunzator).

Inregistrarea cardiogramei DI,DII,DIII


7.1.Buton (11) comutator canale pozitie I-II-III.
7.2.Buton (8) izolare pacient pozitie apasat (se ilumineaza zona de
inregistrare).
7.3.Daca este necesar,buton (13)reglare linie izoelectrica (se regleaza
pozitia acelor inscriptoare).
7.4.Se porneste inregistrarea apasand clapa transport-hartie 25 (2): (se
se stinge iluminarea zonei de inregistrare);in mod obisnuit se inregistreaza
cateva revolutii cardiac.
7.5.Se opreste inregistrarea:Clapa (1) stop-apasat.
7.6.Buton (8) izolare pacient-redus in pozitie neapasat (se stinge
iluminarea zonei de inregistrare).

8.1.Se reincepe procedura (vezi pct 2-6 de la etapa anterioara) mutand


butonul comutator canale (11) pe rand in pozitiile:

[141]
1. aVR aVC aVF
2. V1 V2 V3
3. V4 V5 V6

Terminarea inregistrarii
Dupa terminarea inregistrarii.
9.1.Butonul (11) Comutator canale se reduce in pozitia T (test).
9.2.Se scoate din functiune aparatul prin trecerea clapetei 3 in pozitia
neapasat.
9.3.Se indeparteaza electrozii de pe pacient.

Notarea electrocardiogramei
10.1.Asistenta noteaza pe electrocardiograma: numele,prenumele
pacientului,varsta,inaltimea,greutatea;mentioneaza medicatia folosita;data si
ora inregistrarii;viteza de derulare;semnatura celui care a inregistrat.

INTERPRETARE

Pe o electrocardiograma normala definim:


1.Unde-canventional numite P,Q,R,S,T,U.
2.Segmente-distanta dintre doua unde (PQ) (ST).
3.Intervale-unda+segment (PQ cuprinde unda P+segmentul PQ),(QT
cuprinde unda QRS+segmentul ST+unda T),(TP-linia izoelectrica).
Intre doua cicluri cardiace se inregistreaza linia zero potential (linia
izoelectrica).Undele situate deasupra liniei izoelectrice sunt pozitive, cele care
se gasesc dedesubtul ei sunt negative.
Intervalul PQ se masoara de la inceputul undei P si corespunde
timpului in care ritmul strabate atriile de la nodul sinusal Keith-Flack pana la
nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara).
Timpul de conducere a stimulului de la atriu la ventriculi.
Unda P si segmental PQ reprezinta expresia electrica a activitatii
atriilor.
Undele QRS,segmentul ST si unda T reprezinta expresia electrica a
activitatii ventriculare.

[142]