DEZECHILIBRUL

ACIDO-BAZIC
Echilibrul acido-bazic reprezinta ment inerea n limite constante a
ionilor de H oglindit de valoarea pH-ului sanguin (7,39-7,44) s i
asigurat prin existent a sistemelor tampon.
Termenii de acidoz s i alcaloz subliniaza consecint ele
mecanismelor care au determinat acumularea sau consumul de
baze sau acizi.
Sistemele tampon care asigura ment inerea echilibrului acido-bazic
din punct de vedere al eficient ei fiziologice se poate clasifica n :
mecanisme eficiente scurt timp :
plasmatice
celulare (scheletului revenindu-i un rol important, H s i Ca explica
calcifica rile din acidoza )
sisteme tampon eficiente pe termen lung :
reglarea prin rinichi
I n nca rcarea acida brutala , rolul rinichiului este minor deoarece
eliminarea de H/min. este mica . I n acidoza chimica are un rol
major, exercita ndu-s i funct ia prin 3 mecanisme tubulare :
excret ia de H sub forma de NH3
excret ia de bicarbonat
reabsorbt ia de bicarbonat
Rinichiul ment ine deci constanta concentrat ia de bicarbonat i n
lichidele extracelulare, nsa pentru a corecta o acidoza metabolica
rinichiul trebuie sa faca mai mult deca t sa recupereze bicarbonat ii
care survin n organism la neutralizarea acizilor puternici. Aceasta
se realizeaza prin excret ia de acid sub forma de aciditate titrabila
s i de amoniac.
Investigarea n laborator a echilibrului acido-bazic se bazeaza pe
determinarea pH-ului dar s i a factorilor care l influent eaza : PCO2
s i bazele tampon.
pH-ul standard -se refera la calcularea H n condit ii de t = 37 C,
oxigenare completa a Hb s i PCO" de 40 mmHg
Bicarbonatul actual - reprezinta concentrat ia de HCO3 disponibila
n momentul recolta rii sa ngelui (normal 20-40 mEq/l)
Bicarbonatul total disponibil - baze consumabile n caz de exces de
protoni. Valori normale = 1000 mEq/l
Bazele tampon (BT) -totalitatea sistemelor tampon ale sa ngelui s i
reprezinta suma tuturor anionilor tampon capabili sa lege
protonii : bicarbonat i, proteine, Hb, fosfat i. Valori normale = 40-50
mEq/l.
Excesul de baze (EB) - reprezinta numa rul de mEq de acid sau de
baza necesari pentru a titra un litru de sa nge pa na la un pH = 7,40.
Valori normale = 02. Valori pozitive n plasma au semnificat ia
unui real exces de baza .
Presiunea parial a CO2 dizolvat n plasm PCO2 - Valori normale =
40 mmHg 2. Valori sunt crescute n acidoze respiratorii primitive
sau secundare. Sca derea PCO2 apare n alcaloza respiratorie
primitiva cu hiperventilat ie sau secundara prin sca derea
bicarbonat ilor.
 Bicarbonatul standard (BS) - reprezinta
concentrat ia de HCO3, ntr-o proba de
sa nge n condit ii standard ; indica deci
componenta metabolica a echilibrului
acido-bazic. Valori normale = 20-24 mEq/l.
Bicarbonatul standard cres te n alcalozele
metabolice s i scade n acidozele
metabolice.
pH 69 70 7.1 7 2 ? : 1 7.4 75 75 77 pH
Determinarea bicarbonatului standard
Bicarbonatul total - CO 2 total = bicarbonatul actual CO 2 dizolvat
Gaura anionic - reprezinta anionii nedozat i eliberat i n lichidul
extracelular atunci ca nd un acid puternic este produs s i tamponat
de ca tre HCO 3.
Formula de calcul : GA = Na - (Cl + HCO3)
Valori normale = 12 2 mEq/l
Diagnosticul tulburrilor acido-bazice se poate pune prin interpretarea
valorilor obinute:
Examinarea pH-ului arterial -determina direct ia s i gravitatea
tulbura rii acido-bazice
pH-ulsczut: pacientul prezinta acidemie cu doua cauze posibile
-acidoza
metabolica sau acidoza respiratorie
pH-ul crescut :pacientul are alcalemie cu doua cauze posibile -
alcaloza
metabolica sau alcaloza respiratorie
pH normal n prezent a tulbura rilor PaCO2s i HCO3 poate sugera o
afect iune
acido-bazica mixta .
Examinarea componentelor respiratorii (PCO 2) i metabolice (HCO3) n
relaie cu pH-ul
ntr-o tulburare simpla acido-bazica , PCO2 s i HCO3 sunt
ntotdeauna
modificate n aceeas i direct ie
devierea PaCO2 s i HCO3 n direct ii opuse indica prezent a unei
tulbura ri
mixte.
Estimarea rspunsului compensator la tulburarea acido-bazic
pentru depistarea tulbura rilor mixte se utilizeaza o nomograma
acido- bazica
se calculeaza gaura anionica plasmatica
se compara gravitatea sca derii HCO3 plasmatic cu cres terea ga urii
anionice :
daca gaura anionica cres te mai put in deca t scade HCO3, aceasta
sugereaza ca acidoza metabolica se datoreaza pierderii de HCO3
daca gaura anionica este mai importanta deca t sca derea HCO3
atunci exista o alcaloza metabolica concomitenta
Realizarea interpretrii finale
tulburare acido-bazica simpla
tulburare acido-bazica mixta
acidoza metabolica cu gaura anionica normala sau crescuta
 Baze
PH PaC02 pH neresp. Status
exces
N N N 0 Normal
1 N 0 Alcaloza resp. acuta
Alcaloza resp. cronica cu
1 1 Negativ
compensare renala
1 1 Negativ Alcaloza resp. cronica
Alcaloza neresp. Cu compensare
Positiv
respiratorie
Acidoza respiratorie acuta fa ra
1 N 0
compensare
Retent ie cronica de CO2 cu
1 Positiv
compensare
Acidoza metabolica cu
1 1 1 Negativ
compensare
Acidoza metabolica fa ra
1 N 1 Negativ
compensare respiratorie
N Positiv Tulbura ri mixte
1 1 Negativ Acidoza mixta
1 Positiv Alcaloza mixta
Principiu -se bazeaza pe realizarea unei nomograme care poarta pe
ordonata valorile presiunilor part iale ale CO2 n mmHg, iar pe
abscisa valorile de pH n unita t i de la 6,8-7,9.
Aceasta metoda foloses te ecuat ia Handerson-Hasselbach, conform
ca reia :
Tehnica de lucru -din sa ngele recoltat se efectueaza 3 determina ri :
se determina pH-ul sa ngelui arterial sau capilar n condit ii
anaerobe
se determina pH-ul sa ngelui care a fost n prealabil echilibrat cu un
amestec de O2 s i CO2 n care pCO2 este 30 mmHg
se determina pH-ul sa ngelui care a fost n prealabil echilibrat cu un
amestec de O2 s i CO2 n care pCO2 este 60 mmHg
Pentru determinarea parametrilor se foloses te nomograma
Siggard- Andersen, care cont ine :
pH = pKa + log HCO3/H2CO3
pe abscisa este reprezentat pH-ul
pe ordonata pCO2
curba bazelor n exces
Nomograma prezinta 2 puncte care au coordonatele
punctul A (pCO2 - 60 mmHg, pH-7,2)
punctul B (pCO2 - 30 mmHg, pH-7,4)
Prin unirea acestor puncte se obt ine dreapta de echilibrare.
Punctele de intersect ie dintre dreapta de echilibrare s i axele
bazelor tampon, bicarbonatului standard s i bazelor exces
reprezinta valorile parametrilor respectivi.
Determinarea pCO2: din punctul corespunza tor valorii pH-ului
actual se ridica o perpendiculara care va intersecta dreapta de
echilibrare ntr-un punct C. Din acest punct se duce o
perpendiculara pe axa pCO2.
Punctul n care aceasta intersecteaza axa pCO2 reprezinta valoarea
pCO2 actual sau real.
Interpretarea parametrilor Astrup :
pH - sca derea sa sub 7,35 indica o acidoza , iar cres terea sa peste
7,45 indica alcaloza
pCO2 -modificarea primara a acestui parametru indica un
dezechilibru respirator. Cres terea sa indica o acidoza respiratorie,
iar sca derea o acidoza metabolica .
bicarbonatul - cres terea sa indica o alcaloza metabolica , iar
sca derea sa acidoza metabolica
DEZECHILIBRUL
HIDROELECTROLITIC
i M i M i A r r r r i n ^ r i i ir*
Perturbrile hidro-ionice evideniate de ionogramele sanguin i urinar
Explorarea echilibrului hidric
Apa, constituentul principal al organismului uman reprezinta 50-70
% (60%) din greutatea corporala la ba rbat i s i 40-60% (50%) la
femei. Cont inutul procentual n apa al organismului este n funct ie de
gradul adipozita t ii s i are variat ii individuale dependente de va rsta ,
sex, echilibrul endocrin. Lichidele organismului se afla repartizate n
sectoare hidrice, celular s i extracelular, care difera prin structura s i
concentrat ia ionica .
Apa celular din diversele structuri celulare se afla sub forma de
molecule izolate (monomeri), agregate moleculare s i o foarte mica
cantitate sub forma de ioni (H s i OH).
Apa extracelular este separata de cea celulara prin membrana
celulara s i este repartizata n compartimente:
compartimentul intravascular,
compartimentul interstit ial,
compartimentul transcelular,
compartimentul hidric din tesutul conjunctiv
Schimbul de lichide ntre diverse compartimente se realizeaza pe
baza :
legilor fizice : 0 coloidosmotica
0 gradient de presiune hidrostatica 0 osmotica
mecanismelor active : 0 pompe ionice
0 transfer prin ca ra us i
A. Explorarea compartimentului extracelular
Apa totala extracelulara se poate determina prin ma surarea
concentrat iei realizata de un volum cunoscut de substant a care
difuzeaza liber prin peretele vascular dar nu stra bate membrana
celulara .
Frecvent se utilizeaza tiocianatul de sodiu, care des i pa trunde partial
n mucoasa gastrica s i parenchimul unor organe are avantajul unei
difuzii rapide s i us oare.
Explorarea compartimentului intravascular
Detrerminarea volumului plasmatic (VP)
0 se realizeaza pe baza principiului dilut iei.
0 se injecteaza o anumita cantitate (Q) dintr-o substant a care
difuzeaza strict n plasma (albastru de Evans, albumina marcata cu
1131), aceasta va realiza dupa un anumit interval de timp o
concentrat ie plasmatica (C).
VP = Q/C
Vaoarea normala : 40-50 ml plasma /kg corp
Cres teri ale volumuli plasmatic apar n : Sca deri ale volumului
plasmatic apar n :
insuficient a cardiaca decompensata arsuri
hipertensiune arteriala s oc
ciroza hemoragii
hipertiroidism deshidrata ri (va rsa turi incoercibile,
transfuzii s i perfuzii excesive diaree, transpirat ii)
sindrom de strivire
diabet insipid
Pierderile de apa prin arsuri, peritonite, zdrobiri conduc la sca derea
volumului plasmatic cu ment inerea normala a volumului globular
ceea ce duce la cres terea hematocritului.
Pierderile din hemoragiile acute nu duc la modificarea
hematocritului. Dupa 12 ore lichidul pierdut este nlocuit cu lichid
din spat iul interstitial s i hematocritul scade.
Determinarea volumului globular (VG) - se realizeaz cu ajutorul
formulei:
VG = VPxHt 100 - Ht
Metoda directa de determinare a volumului globular (VG) se bazeaza
pe principiul dilut iei izotopice, utiliza nd eritrocite marcate cu Cr51 n
vitro.
Valoarea normala : 30ml/kg corp
Determinarea volumului sanguin total (VST) se poate realiza cu
ajutorul formulei :
VST = VPIasmatic x 100 100 - Ht
Determinarea lichidelor interstiiale se efectueaza prin sca derea
din volumul extracelular a volumului plasmatic.
B. Detreminarea lichidelor celulare
O se realizeaza sca za nd din apa totala lichidele extracelulare
C. Determinarea apei totale
0 se realizeaza cu substante care difuzeaza uniform s i omogen n tot
organismul
Valoarea normala este 60% din greutatea corporala cu limite largi n
funct ie
de :
sex (mai crescuta la ba rbat i s i mai sca zuta la femei)
va rsta (scade progresiv cu naintarea n va rsta )
gradul de adipozitate (mai sca zuta la cei cu tesut adipos dezvoltat)
Explorarea echilibrului electrolitic
A. Metode indirecte care apreciaz electrolitemia
Osmolaritatea plasmei este reprezentata de suma concentrat iei
anionilor s i cationilor din plasma exprimata n mmol/l.
Valoarea normala a osmolarita t ii plasmatice este 290-300 mmol/l.
Determinarea osmolarita tii plasmei se efectueaza cu osmometre
automate, n lipsa unei retent ii azotate sau a unei hiperglicemii
severe osmolaritatea se poate determina cu ajutorul natremiei cu
ajutorul formulei:
Osmolaritatea = Na plasmatic (mEq/l) x 2,1
n caz de retentie azotata sau hiperglicemie :
Osmolaritatea = 2(Na + K) + uree + glucoza 6 18
unde : concentrat ia de Na s i K se exprima n mEq/l
concentrat ia glucozei s i ureei se exprima n mg%
B. lonograma - este o metoda de determinare cantitativa a
electrolitilor. Valorile medii ale principalilor electrolit i plasmatici
sunt:
Element mg/100 mOsm/1 mEq/l
Na+ 327 142 142(135-155)
K+ 19 5
Ca +2
9-10,5 2,05-2,60 4,5-5,5
Mg + 2
3,6 1,5 3
cr 365 103 103(98-108)
COsH -
165 27 27(25-28)
PO411 2
9,6 1 2
S04 2-
4,8 0,5 16
Principalii constituieni ionici ai plasmei sanguine la adult
Element mEq/1

Na+ 120-200

K+ 40-50

Ca2+ 7-10

Mg2+ 8
cr 120-190

P043_ 25-30

SO42- 20-30

Principalii electrolii din urin

Tulbura rile echilibrului hidroelectrolitic
A. Tulburri ale echilibrului hidric
1. Deshidrata ri hipertone:
Cauza : aport hidric insuficient
pierderi cutanate, digestive, renale
gres eli terapeutice
Manifesta ri clinice : sete de deshidratare
hipotonia globilor oculari
mucoase uscate
persistent a pliului cutanat
Modifica ri umorale : semne de hemoconcentrat ie
Na, CI, uree crescute
Hb, Ht, proteine 'f
osmolaritate pls.l'
punct crioscopic 4/
rezistivitatea
Modifica ri urinare : volum sca zut
densitate^
uree, K 'f
Na, CI si/
albumina prezent
2. Deshidrata ri izotone:
Cauza : Administrare de diuretice n exces
pierderi lic. digestive(aspirat ii fistule)
pierderi sa nge, plasma
gres eli terapeutice
Manifesta ri clinice : semne de deshidratare extracelulara , s oc
hipovolemic
Modifica ri umorale : semne de hemoconcentrat ie
Na, normal
Hb, Ht, proteine 'V
osmolaritate pls.norm.
Modifica ri urinare : volum sca zut
densitatel'sau norm.
Na, CI si/
retent ie azotata
3. Deshidrata ri hipotone :
Cauza : pierderi renale de Na
pierderi lic. intestinale (aspiratii, fistule nalte)
sechestrare de Na
gres eli terapeutice
Manifesta ri clinice : semne de deshidratare extracelulara , s oc
hipovolemic
semne de hiperhidra nervoasa : crampe, delir, coma
Modifica ri umorale : semne de hemoconcentrat ie
Na \j/, CI \j/
Hb, Ht, proteine 'V
osmolaritate pis. ^
uree
hipovolemie
Modifica ri urinare : volum sca zut
Na si/
4. Hiperhidrata ri hipertone
Cauza : perfuzii cu lichide hipertone
ingerare de apa de mare
terapie cu corticoizi
hiperfunct ie CSR
Manifesta ri clinice : tulbura ri hemodinamice
crize hipertensive
edeme uneori
Modifica ri umorale : semne de hemodilut ie
Na
Hb, Ht, proteine ^
osmolaritate pis. 'V
Modifica ri urinare : retentie azotata
Na, CI si/
5. Hiperhidrata ri izotone
Cauza : edem local, regional sau sistemic n afect iunile nsot ite de :
'' presiunii
hidrostatice, ^ presiunii coloidosmotice, diminuarea drenajului
limfatic
Manifesta ri clinice : edem local regional sau sistemic
Modifica ri umorale : semne de hemodilut ie
Na norm.
Hb, Ht, proteine 4,
osmolaritate pis.
Modifica ri urinare : oligurie
6. Hiperhidrata ri hipotone
Cauza : ingestia unor cantita ti mari de lichide
unele nefropatii cronice
ciroze
secret ie inadecvata de ADH
interzicerea aportului de sare n insuficient a cardiaca s i insuficient a
renala cronica
Manifesta ri clinice : edeme s i reva rsate pleurale, pericardice,
peritoneale
hipertensiune arteriala
simptome nervoase : great a, cefalee, crampe, tulbura ri psihice, edem
cerebral
simptome digestive : dezgust pentru apa , va rsa turi
Modifica ri umorale : semne de hemodilut ie
Na vi,, K t
HC03 si/
Hb, Ht, proteine ^
osmolaritate pis. ^
Modifica ri urinare : densitate sca zuta
Na, CI, K si/
B. Tulburri ale echilibrului electrolitic
Hiponatremia - Na plasmatic < 135 mEq/l
Cauza : a. Pierderi de Na : utilizarea excesiva a diuretcelor tiazidice
s i de ansa
boala Addison
hipoaldosteronism
insuficient a renala acuta s i cronica
diabet zaharat
afect iuni tubulo-intestinale
Dilutionale : insuficient a renala acuta
insuficient a renala cronica
insuficient a cardiaca decompensata
ciroza hepatica
sindrom nefrotic
secret ie inadecvata de ADH
polidipsia psihogena
perfuzii excesive de solut ii de glucoza 5% postoperator
Pierderi digestive asociate cu ingestie crescuta de lichide :
va rsa turi, diaree, sechestra ri de lichide intestinale
Erori de determinare : n hiperlipemie, hiperproteinemie
Hipernatremia - Na plasmatic > 150 mEq/l
Cauza : a. pierdere extrareanala : pierderi de lichide hipotone prin
va rsa turi, diaree, transpirat ii
pierdere renala : diabet insispid
diabet zaharat (coma hiperosmolara )
aport crescut de Na : hiperaldosteronism
aport excesiv de sare
aport insuficient de apa : la ba tra ni, nou-na scut i, comatos i cu reflex
de
tuse abolit, leziuni hipotalamice ale centrului setei.
Hipokaliemia - K plasmatic < 3,5 mEq/l
Cauza : a. prin captarea intracelulara a K : alcaloza
administrarea de insulina
paralizia periodica familiala
prin pierderi renale : diureza crescuta cu diuretice de ansa , tiazidice
diureza osmotica
sindrom Cushing
afect iuni tubulare renale
alcaloza metabolica
prin pierderi gastro-intestinale : va rsa turi
diaree
reducerea alimentat iei
Hiperkaliemia - K plasmatic > 5, 3 mEq/l
Cauza : a. aport crescut: antibiotice care cont in K
perfuzii intravenoase
excret ie renala deficitara : insuficient a renala acuta oligoanurica
IRC severa
diuretice economisitoare de K
hipoaldosteronism
nefropatii tubulointerstit iale
inhibitori ai enzimei de conversie
eliberarea de K din celule : acidoze
sindrom de strivire
arsuri, hemolize
chimioterapie antitumorala
medicamente (digitala , antagonis ti G- adrenergici)
I ntreba ri :
Ce valoare are procentul de apa din organismul uman ?
Care sunt componentele sectorului extracelular ?
Caracteristicile volumului plasmatic ?
Caracteristicile apei totale libere din organism ?
I n ce situat ii cres te osmolaritatea plasmatica ?
Ce aspect pot lua tulbura rile hidroelectrolitice cauzate de
va rsa turi ?
Cum poate influent a hiperaldosteronismul primar echilibrul
hidroelectrolitic ?
I n ce condit ii poate apa rea hipokaliemia ?
I n ce condit ii poate apa rea hiperkaliemia ?
n ce condit ii poate apa rea hiponatremia ?
n ce condit ii poate apa rea hipernatremia ?
La ce poate conduce diureza osmotica ?
Ce cantitate de fluid trebuie perfuzat la un pacient cu hipernatremie
cronica (154mmol/l) n greutate de 75 kg, n as a fel nca t sa
reducem nivelul seric al Na la 140 mmol/l ?
ntr-o insuficient a renala acuta septica dezvoltata dupa o
intervent ie chirurgicala abdominala , pacientul a urinat prin cateter
200 ml (Na : 50 mmol/l). Pierderea de lichide prin tubul de dren
abdominal este 500 ml (Na : 100 mmol/l) iar prin tubul de dren din
stomac, pe 24 ore pierderile sunt de 3 litri (Na : 70 mmol/l).
Temperatura pacientului este 39C. Ca t lichid s i Na trebuie
administrat n urma toarele 24 ore ?