Sunteți pe pagina 1din 7

ANEXA 9

PROLACTINOMUL
GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT

A. DIAGNOSTIC

Definiie
Prolactinoamele sunt adenoame hipofizare, n majoritate benigne, care produc i
secret prolactina (PRL) n cantiti variabile. n funcie de diametrul maxim tumoral se
clasific n microprolactinoame (diametrul maxim <10 mm) i macroprolactinoame
(diametrul maxim 10 mm). Mai mult de 90% dintre prolactinoame sunt cu localizare
intraselar.
Prolactinoamele maligne sunt extrem de rare i se caracterizeaz prin
diseminare n afara sistemului nervos central i rezistena la tratamentul cu agoniti
dopaminergici.

Criterii de diagnostic
Diagnosticul n prolactinom se bazeaz pe urmtoarele criterii:
1. Criterii clinice: bradi/amenoree, galactoree, infertilitate, osteoporoz (femei)/
infertilitate, libidou sczut, impoten, disfuncie erectile (barbai)/pubertate tardiv
(copii), sindrom tumoral hipofizar (inclusiv sindrom optochiasmatic).
2. Dozri hormonale.
Determinarea bazal a PRL serice, n cursul dimineii, din proba unic reprezint
elementul cheie n diagnostic. Recoltarea se va realiza la cel puin o or interval de timp
de la trezire sau de la alimentaie, preferabil evitnd stressul punciei venoase.
Hiperprolactinemia este definit de concentraii ale PRL serice* peste 25 g/L la
femei (1 g/L fiind echivalent cu 21,2 mUI/L) i 20 g/L la brbai. Prolactinomul este
sugerat de valori ale PRL serice peste 100-150 g/L (~ 2000-3000 mUI/L). Valorile sub
100 g/L (~ 2000 mUI/L) sunt adeseori netumorale, ocazional pot fi cauzate de un
microprolactinom.
Testele dinamice de evaluare a PRL nu aduc date suplimetare la majoritatea
pacienilor.
Evaluarea bazal a celorlali tropi hipofizari este obligatorie la pacienii cu
macroprolactinom.
3. Evaluarea imagistic
Computer tomografia de craniu cu substan de constrastJ este indicat atunci
cand examenul RMN este contraindicat sau indisponibil.
Rezonana magnetic nuclear (RMN)J a zonei hipotalamo-hipofizare cu
substan de contrast (gadolinium) constituie examinarea de elecie. Examinarea va
precede terapia medicamentoas. O examinare RMN normal nu exclude neaprat
prezena unui microprolactinom.
4. Campimetria vizual manual sau computerizatJ este indicat pacienilor cu
macroprolactinom.

1
5. Examenul anatomo-patologic constnd n examenul microscopic cu
imunocitochimieN ofer diagnosticul de certitudine.

* unele kituri pot oferi valori de referin mai joase sau mai ridicate dect cele
prezentate mai sus; aadar, valoarea bazal normal va fi ajustat n raport cu kitul de
testare utilizat.

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe valorile serice crescute ale PRL serice (n


general >100-150 g/L) i evidenierea imagistic (CT sau RMN) a unui nodul tumoral
hipofizar Diagnosticul de certitudine, anatomo-patologic intr n discuie doar la
subiecii cu indicaie chirurgical.

Diagnosticul diferenial al hiperprolactinemiei:


- macroprolactinemiaU (kituri diagnostice capabile s determine
macroprolactina -ex precipitarea serului cu polietilenglicol);
efectul hook, ce apare cnd concentraia seric a PRL este foarte mare
(macroprolactinoame gigante). Excluderea efectului hook se indic la toi
pacienii nou diagnosticai cu macroadenoame hipofizare, ce prezint nivele
normale sau moderat crescute de PRLU. Surprinderea efectului hook se
realizeaz prin dozarea PRL dintr-un ser diluat 1:100, sau alternativ, splarea
serului de examinat ntre prima i cea de-a doua legare antigenic pentru a
elimina PRL-ul n exces nelegat.
- hiperprolactinemia fiziologic
- hiperprolactinemii patologice: medicamente (vezi Anexa 1), hipotiroidismul,
sindromul de ovare polichistice, sindromul de tij pituitar (compresiunea tijei
pituitare cauzat de formaiuni hipotalamo-hipofizare, altele dect
prolactinomul, cu hiperprolactinemie de defrenare), postchirurgical, etc.
- idiopatic

Evoluie natural i complicaii


In absena tratamentului, apar complicaii:
o complicaii cauzate de tumor (macroprolactinom): insuficiena hipofizar,
sindromul optochiasmatic
o complicaii cauzate de excesul PRL serice: infertilitatea, osteoporoza, etc.

B. Protocol TERAPEUTIC

Obiective terapeutice
1. Distrucia tumoral i normalizarea prolactinei serice.
2. Conservarea funciei adenohipofizare.
3. Restabilirea funciei gonadice.
4. Ameliorarea/ sindromului tumoral hipofizar, inclusiv a defectelor de cmp vizual.

2
Metode terapeutice:
1. Tratament medicamentos
2. Tratament chirurgical
3. Radioterapie hipofizar

Mijloace teraputice:
1. Tratamentul medicamentos:
A. agonitii dopaminergici.
1. Bromocriptinum 2,5 mg/tb
2. Cabergolinum 0,5 mg/tb
3. Ali agoniti dopaminergici (pergolidum, lisuridum, quinagolidum)
Agonitii dopaminergici reprezint prima opiune terapeutic pentru pacienii cu
prolactinoame. Aceste medicamente normalizeaz nivelele circulante de PRL i reduc
semnificativ volumul tumoral n majoritatea cazurilor, iar experiena extensiv a utilizrii
lor le-au demonstrat eficacitatea n tratamentul prolactinoamelor de orice mrime
(recomandare A).
Studii comparative au demonstrat superioritatea cabergolinei n termeni de
tolerabilitate i complian, n gradul de reducere a secreiei prolactinice, n restabilirea
funciei gonadale normale, precum i n scderea volumului tumoral. Cabergolina este
eficient la majoritatea pacienilor, incluzndu-i i pe cei care nu au rspuns anterior la
administrarea bromcriptinei. Bromcriptina intr n discuie ca opiune terapeutic cnd
se presupune o durat lung a terapiei (risc de valvulopatii cardiace, ndeosebi
tricuspidiene, induse de caberglin) i acolo unde exist bugete limitate.

Posologie, efecte adverse, contraindicaii. Tratamentul se iniiaz cu doze mici


pentru a evita intolerana, cu creterea progresiv a dozelor.
Bromocriptina: doze 7,5-40 mg/zi; efectele secundare al acestei terapii sunt
reprezentate de: hipotensiunea arterial, ndeosebi la prima administrare, grea
vrsturi, dureri abdominale, cefalee, senzaia de nas nfundat, rinoree, exacerbarea
unei psihoze preexistente, disfuncie hepatic, aritmii cardiace.
Cabergolina: doze 1,5-7 mg/sptmn; majoritatea pacienilor rspund la doze
de 1,5-2 mg/sptmn; n cazurile rezistente la dozele uzuale se recomand creterea
progresiv a dozelor, pn la 7 mg/sptmn. Efectele adverse sunt rare, constnd n
grea, hipotensiunea arterial, depresie sau exacerbarea unei psihoze preexistente,
rinoree, disfuncie hepatic, aritmii cardiace, valvulopatii tricuspidiene.
n cazul pacienilor cu afeciuni psihiatrice sau n hiperprolactinemie indus de
medicamente psihoactive, terapia cu agoniti dopaminergici va fi instituit doar dup
evaluare psihiatric.

Absena modificrii nivelelor de PRL, precum i absena reducerii volumului


tumoral, sugereaz rezistena la tratament. Normalizarea nivelului de PRL, fr
modificarea dimensiunilor tumorale, sau reducerea nesemnificativ a volumului tumoral
poate sugera rezistena parial sau un alt tip de adenom hipofizar i nu un prolactinom.

Evaluarea eficienei agonitilor dopaminergici: la 3 luni, ulterior la fiecare 6 luni.

3
Durata terapiei: ndelungat; pacienii responsivi la agoniti dopaminergici
(normalizarea PRL, scderea volumului tumoral > 50% i obinerea unui rest tumoral <
1cm) primesc terapie 2 ani cu doza minim eficient; se recomand un trial de oprire a
terapiei dup 2 ani pentru testarea vindecrii.

4. n cazurile rezistente, invazive: terapii de avangard (ageni alchilani, etc) U

2. Tratamentul chirurgical: adenomectomie transsfenoidal/transfrontal, funcie de


dimensiunile tumorii; prolactinomul rezistent la terapia farmacologica/intolerant
agonitilor dopaminergici/macroprolactinomul chistic/apoplexia pituitar cu semne
neurologice i oftalmologice.
Succesul interveniei chirurgicale se coreleaz invers cu dimensiunea tumorii,
nivelele PRL i experiena neurochirurgului. Rata de succes chirurgical n cazul
microadenoamelor este de aproximativ 75%U, cu frecven mai crescut la pacienii cu
nivele de PRL situate sub 200 g/L ( ~ 4000 mUI/L), cu tumori de mici dimensiuni, sau
cu istoric de amenoree de scurt durat. Rata de vindecare a macroprolactinoamelor
este mult mai redus (<50%). Recurena hiperprolactinemiei se nregistreaz la 20%
dintre pacienii declarai iniial vindecai.

2. Radioterapia supravoltat (stereotaxic, cyberknife, gammaknife) este


rezervat pacienilor cu rezisten la terapia medicamentoas care nu sunt
vindecai prin metodele chirurgicale sau celor cu prolactinoame maligne.

Pentru tumorile cu secreie mixt (GH+PRL): vezi ghidul de acromegalie

Algoritmi de tratament
Tratamentul prolactinomului va fi iniiat i supravegheat de medicul specialist
endocrinolog.
Microprolactinomul are ca terapie de prim intenie tratamentul medicamentos cu
agoniti dopaminergici, cu reevaluarea la 3 luni prin dozarea PRL serice. Normalizarea
PRL serice pe o perioad de 2(3) ani, cu evaluare anual permite ntreruperea terapiei
cu monitorizare. n caz de recdere se indic reluarea tratamentului sau, ca alternativ,
terapia chirurgical U. n microrolactinomul fr rspuns la tratament se indic
schimbarea agonistului dopaminergic cu evaluarea la 3 luni, apoi la 1 an n caz de
rspuns favorabil. Absena rspunsului terapeutic orienteaz spre tratament chirurgical.
Macroprolactinomul are ca terapie de prim intenie tratamentul medicamentos
cu agoniti dopaminergici, cu reevaluarea la 2-3 luni prin dozarea PRL serice,
imagistica CT/ RMN cmpimetrie vizual. La 80% dintre pacienii cu
macroprolactinom, agonitii dopaminergici reduc sau normalizeaz nivelurile de PRL,
reduc volumul tumoral i amelioreaz tulburrile de cmp vizual produse de compresia
chiasmatic de o manier similar interveniei neurochirurgicale. Dup obinerea
reducerii tumorale, doza medicamentoas poate fi ncet sczut, cu condiia meninerii
PRL n intervalul normal. n macroadenoame suspendarea terapiei este frecvent urmat
de expansiune tumoral i recurent hiperprolactinemiei, impunnd supravegherea n

4
cazul scderii sau retragerii tratamentului. Absena rspunsului terapeutic la terapia
medicamentoas orienteaz spre terapia chirurgical, urmat sau nu de radiotrapie.
Prolactinomul malign se caracterizeaz prin tumori rezistente la terapia
medicamentoas sau cu disociere ntre nivelele bazale serice de PRL i masa
tumoral. Extensia tumoral la nivel cerebral, precum i apariia metastazelor n afara
creierului sugereaz un prolactinom malign. Chirurgia i radioterapia sunt singurele
metode terapeutice disponibile pentru cazurile de prolactinoame maligne. Beneficiul
chimioterapiei**** este controversat.
Prolactinomul in sarcin. Supravegherea prolactinomului n sarcin se face de
ctre medicul specialist endocrinolog i ginecolog. Se prefer administrarea
bromocriptinei.
n microprolactinoame, riscul creterii tumorale pe parcursul sarcinii este de mai
puin de 2%. Se administreaz cea mai mic doz de bromocriptin care menine
valorile PRL n intervalele normale pentru vrsta sarcinii. Pacientele vor fi
supravegheate clinic i paraclinic i sftuite s se prezinte la medic n caz de cefalee
sau tulburri de vedere.
n macroprolactinom, expansiunea tumoral se produce la 20-30% dintre cazuri.
Se administreaz cea mai mic doz de bromocriptin care menine valorile PRL n
intervalele normale pentru vrsta sarcinii. n caz de cefalee sau tulburri de vedere se
indic examen RMN fr substan de contrast i cmpimetria vizual. Progresia
tumoral n sarcin impune creterea dozelor. n absena rspunsului se poate tenta
naterea n sarcina avansat sau se apeleaz la chirurgia transsfenoidal.
Nu exist date care s sugereze creterea ratei avorturilor sau malformaiior
congenitale la paciente tratate cu bromcriptin sau cabergolin.
Pacientele care doresc s alpteze la sn nou-nascuii nu ar trebui s primeasc
agoniti dopaminergici. Nu exist date care s sugereze c alptatul conduce la
creterea dimensiunilor tumorale.

Criterii de eficien terapeutic sunt:


-clinice
restabilirea funciei gonadice
ameliorarea/dispariia cefaleei i a sindromului optochiasmatic
-paraclinice
normalizarea PRL serice
reducerea cu 50% a volumului tumoral
Rezistena la tratament este definit prin absena rspunsului/creterea PRL serice
sau a volumului tumoral, uneori cu agravarea simptomatologiei i impune modificarea
atitudinii terapeutice.
Remisia terapeutic complet este definit de normalizarea PRL serice i
diminuarea < 1 cm a volumului tumoral i permite sistarea tratamentului dup un
interval minim de 2 ani i reluarea acestuia n caz de recdere.

****cazuri izolate au fost raportate in literatur cu rspuns favorabil la temozolomid, un agent alchilant.

5
Remisia parial intr n discuie n macroprolactinoamele la care se
normalizeaza PRL, iar volumul tumoral scade cu 50%, caz n care se scade doza de
medicament la o doz minim de ntreinere.

Prognostic
Prognosticul quo ad vitam este bun, exceptnd formele maligne, rare.
Prognosticul quo ad integrum este bun n microprolactinom; n macroprolactinom
depinde de factori ca:
o persistena disfunciei gonadice
o persistena defectelor de cmp vizual
o asocierea i severitatea insuficienei hipofizare.
J SpitaleJudeene
N Centre Naionale sau Centre de Excelen
U Centre Universitare specializate n domeniu

Anexa 1

Tabelul 1 Efectele medicamentelor psihotrope asupra PRL serice


Antipsihotice Creterea Antidepresive Creterea
PRL PRL
Tipice Triciclice
Fenotiazine +++ Amitriptilin +
Butirofenone +++ Desipramin +
Clomipramin +++
Nortriptilin -
Imipramin CR
Atipice Maprotilin CR
Risperidon +++ Amoxapin CR
Molindon ++ Inhibitori MAO
Clozapin 0 Aripipraol 0
Quetiapin + Olanzapin +
Ziprasidon 0 Pargylin +++
Clorgylin +++
Tranylcypromin +/-
SSRI
Fluoxetin CR
Paroxetin +/-
Citalopram +/-
Fluvoxamin +/-
Altele
Nefazodon 0
Bupropion 0
Venlaflaxin 0
Trazodon 0

6
0 = fr efect; +/- = cretere minim, dar fr apariia de nivele anormale; + =
cretere la nivele anormale la un numr mic de pacieni; + + = cretere la nivele
anormale la 25-50% din pacieni; + + + = cretere la nivele anormale la peste 50%
dintre pacieni.
CR = case reports izolate de hiperprolactinemie, dar n general nu produc
creterea nivelelor de PRL; MAO = monoamin oxidaze; SSRIs = inhibitori de recaptare
serotononinergic.

n acord cu ghidul internaional i adaptat pentru Romnia dup:

Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas.
Clin Endocrinology, 2006, 65(2):265-73

S-ar putea să vă placă și