14.

PRINCIPIILE RADIOTERAPIEI N ONCOLOGIE

Radoterapia (RT) este o disciplin specializat n utilizarea radiaiilor ionizante n

scopuri terapeutice, la pacienii cu cancere i alte boli.
Radioterapia este o disciplin clinic i tiinific dedicat tratamentului pacienilor cu cancer
cu radiaii ionizate singure sau n asociai cu alte modaliti terapeutice, studiului bazelor
fizice i biologice ale radioterapiei i formrii profesionitilor n domeniu.
Prin radiaie se nelege producerea i propagarea prin spaiu sau printr-un mediu oarecare a
unei energii cu anumite caracteristici. Radiaiile ionizante sunt acele radiaii care sunt
capabile s produc ioni la trecerea printr-un mediu.
Printre mijloacele terpeutice eseniale n cancere, radioterapia i chirurgia asigur controlul
loco-regional n timp ce chimioterapia se adreseaz meastazelor sistemice servind ca
radiosensibilizator.
Scopul radioterapiei este administarea unei doze precise de radiaie ntr-un volum tumoral
foarte bine -definit cu un minimum de efecte toxice posibile pe esuturile sntoase de
vecintate, avnd ca rezultat: eradicarea tumori, creterea calitii vieii i prelungirea
supravieuirii cu efecte secundare rezonabile. De asemenea, pe lng rolul curativ,
radioterapia joac un rol paliativ n prevenia sau paliaia eficace sau prevenirea unor
simptome precum: durerea, restaurarea funciei luminale ( dezobstrucie), integritatea
scheletului i a organelor cu morbiditate minim.
Radioterapia este una din principalele metode de tratament loco-regional al cancerului, 50-
60% din pacieni beneficiaz de radioterapie n timpul bolii, 40-50% fiind curabili n
condiiile n care tratamentul sistemic este ineficace n majoritatea tumorilor solide. Exist o
relaie strns ntre controlul local i supravieuire. Dei nu ntotdeauna controlul local
conduce la vindecare, se pot obine supravieuiri pe termen lung la un numr important de
pacieni. Asocierea radioterapiei cu chirurgia face posibil existena tratamentelor
conservatoare cu prezervarea organului i a funciei sale. Comparnd chirurgia cu
radioterapia, se poate observa c efecte curative mai mari sunt obinute prin asocierea
metodelor.

Mecanismele i consecinele aciunii radiaiilor ionizante

Radioterapia (RT), n oricare din formele sale reprezint radiaie ionizant deoarece energia
transferat prin RT esuturilor este suficient s determine smulgerea unui electron orbital din
cmpul nucleului i apariia unui electron liber i a unui atom (molecul) ionizat(), ambele
fiind specii reactive, instabile, agresive chimic care vor forma legturi chimice cu diveri
atomi sau molecule, genernd radicali liberi care vor atca legturi ale ADN sau alte structuri
chie celulare determinnd leziuni letale.
Radiaia este administrat n celule fie sub forma de fotoni (ex. raze-x, raze gama) sau
particule protoni, neutroni, electroni). Cnd fotonii sau particulele interacioneaz cu
materialul biologic determin ionizarea care poate interaciona direct sau indirect cu
constituentele majore celulare. ADN cromozomial este inta critic a pentru efectele biologice
ale radiaiilor. Msurarea leziunior ADN dup radioterapie se coreleaz strns cu letalitatea
celular. ADN poate fi lezat direct sau indirect. Dac radiaia este absorbit direct de ADN,
atomii din structura ADN devin ionizai i pot rezulta leziuni. Acesta este numit efectul direct
al radiaiilor. Deoarece lungimea ADN este de numai 1-4 nm, relativ redus n celul,
leziunile directe sunt un eveniment relativ rar. Mecanismul major direct de lezare a ADN de
ctre protoni i neutroni se face datorit transferului liniar de energie (LET-liniar transfer
energy) nalt. Mai frecvent, moleculele de ap nconjurtoare ADN (esuturile conin 80%
ap) sunt ionizate de radiaii. Ionizarea apei determin radicali liberi de hidroxil, hidrogen
peroxid, electroni hidratai i ali radicali liberi de oxigen care fiind nali reactivi, cu via
suficient de lung s interacioneze cu ADN din cromozomi i s determine leziuni. Acest
mecanism este denumit lezare indirect. Mecanismul major alterrii ADN indus de radiaiile
x este denumit LET sczut. Deoarece 80% din compoziia celulei este reprezentat de ap,
sugereaz c mecanismul indirect de lezare a ADN este mai frecvent. Modificrile
radioinduse la nivel celular sunt rupturi uni- sau bicatenare ale ADN, modificri de
permeabilitate membranar, alteri ale reticulului endoplasmatic sau ribozomilor.
Mecanismele directe i indirete de lezare a ADN determin rupturi ale legturilor ADN
concretizate prin pierderea unei baze sau a nucleotidului ntreg sau ruptura complet a uneia
sau ambelor catene de ADN. Radiaile ionizante determin rupturi simple, unicatenare (SSB-
simple strands breack) sau duble, bicatenare (DSB- double strand break) ale ADN, modificri
ale glucidelor i legturilor ADN-protein i ADN-ADN.
O ruptur dublu catenar ( DSB) nereparat poate conduce la moartea celulei! Rupturile
unicatenare sunt relativ uor de reparat utiliznd lanul ADN opus ca matrice. Efectul major
de distrugere celular este provocat de rupturile dublu-catenare ( DSB). DSB reprezint cea
mai important leziune care determin moartea celulei.
n celule eucariotelor, rupturile dublu-catenare (DSB) pot fi reparate prin dou procese:
procesul de reparare prin recombinare homolog (HRR) ce necesit un lan al ADN intact ca
participant la procesul de reparare i repararea prin alipirea terminaiilor neomologe ( NHEJ-
nonhomologous end joining) care mediaz alipirea termio-terminal.
Dac celulele repar cu succes leziunile ADN induse de radiaii, procesul de proliferare se
reia. Alternativ, radiaia determin uciderea celulelor canceroase prin trei ci:
1. Inducerea apoptozei pe calea intrinsec ( dependent de p53) sau pe cale extrinsec
2. Cauznd blocarea permanent a ciclului celular sau diferenieea terminal
3. Determin moartea celular mitotic prin mitoze aberante rezultnd catastrofa
mitotic
Evaluarea rspunsului la tratament- radiosensibilitatea si radiocurabilitatea
Odat ce RT este terminat, sau n cursul tratamentului, evaluarea rspunsului tumoral este
de dorit. Totui, eficacitatea distrugerii celulare induse de radiaii nu este n relaie direct cu
rata de regresie tumoral datorit heterogenicitii cienticii subpoulaiilor tumorale. Ermenii
de radiorezisten i radiosensibilitate sunt frecvent utilizai.
Termenul de radiosensibilitate semnific sensibilitatea nativ a celulelor la radioterapie.
Radioresponsivitatea desemeaz efectul de regresie clinic rapid a tumorii dup doze
moderate de radioterapie; aceasta poate fi n functie de de radiosensibilitatea celulelor dar
i de cinetica tumoral ( existena relaiei dintre rata de proliferare i rspunsul esuturior
normale la radioterapie).
Radiocurabilitatea presupune existena relaiei tumor esut normal de asemenea
natur nct doze curative de radioterapie s poat fi aplicate obisnuit fr a determina
leziuni importante ale esuturilor normale ( de exemplu n cancerele de laringe col
uterin, sn i prostat fata de boala Hodgkin i seminoamele testiculare).
Doza pentru controlul clinic al unei tumori corespunde dozei necesare pentru a obtine in
90% din cazuri sterlizarea definitiva a tunorii. Aceasta depinde de urmatorii factori :
a) volumul tumoral (cu ct volumul este mai mare sunt necesare doze mai mari )
b) caracterul macrscopic al tumorii; tumorile vegetante sunt mai radiosensibile fata de
cele infiltrante
c) tipul histologic precizarea gradului de diferentiere histologica (G). Astfel, in functie de
tipul histologic exista o radiosensibilitate intrinseca. In baza observatiilor clinice, o ierarhizare
n ordinea radiosensibilitatii tesuturilor este: hemopatiile maligne (leucemii,limfoame, boala
Hodgkin) seminoame si disgerminoame, sarcomul Ewing , carcinoamele microcelulare
pulmonare, carcinoamele epidermoide cutanate, adenocarcinoamele (endometru, san, digestiv,
glande endocrine), sarcoamele de parti moi , osteosarcoamele si melanomul malign( tabel .3.).
Dozele necesare controlului tumoral sunt stabilite orientativ in functie de tipul histologic

Tabel 3. Doze de radioterapie necesare pentru sterilizarea tumorilor

______________________________________________________________________
Tip histologic Doza medie pentru sterlizare tumorala n 90% din cazuri
(Gy)
____________________________________________________________________
Leucemia acuta 15-25
Boala Hodgkin 25-35
Limfom non-hodgkin 35-45
Seminom 25-35
Carcinom epidermoid 50-70
Adenocarcinom 50-80
Carcinom urotelial 50-75
Glioblastom 60-80
Sarcom parti moi 55-80
Melanom 60-85
________________________________________________________________

Tipul histologic, volumul tumoral i caracterul macroscopic ofer posibilitatea orientrii

asupra alegerii dozei de radioterapie de administrat n practica curenta. In mod, curent doza
poate varia intre 25-75 Gy.
Aceste doze permit un control tumoral local in 90% precum tumorile germinale testiculare
seminomatoase, limfoame de malignitate nalt, epitelioame cutanate, tumori mici ale sferei
ORL.
Din nefercire, rezultatele radioterapiei locale in termenii controlului local sunt uneori
dezamgitoarei n ciuda reputaiei de radiosensibilitate local ( exemplu: cancerele de col
uterin, cancerul esofagian, microcelular pulmonar).
Alte tumori sunt considerate clasic radiorezistente precum adenocarcinoamele
digestive, cancerele bronsice non-microcelulare, glioblastoamele cerebrale, sarcoamele
adultului, osteosarcoamele, melanomul i tumorile testiculare nonseminomatoase.
Ocazional se pot obtine sterlizri locale chiar si in tumorile reputate ca radiorezistente
cnd iradierea este administrata n scop paleativ.
Diferenele de radiocurabilitate ntre tumori cu aceeai origine histologica sunt
datorate i altor factori precum: volumul tumoral, gradul de oxigenare, gradul de diferentiere
histologica si altor parametri biologici necunoscuti
Dozele necesare pentru tratamentul unei tumori maligne sunt stabilite de ctre medicul radioterapeut n
funcie de mai muli factori, dintre care cei mai importani sunt:
Tipul histologic i gradul de difereniere: cu ct tumora este mai nedifereniat cu att este mai radiosensibil
(cu att doza util va fi mai sczut) i invers.
Aspectul macroscopic: leziunile vegetante rspund la doze mai reduse dect tumorile infiltrative sau ulcerate.
Volumul tumoral: cu ct o tumor este mai voluminoas, cu att doza tumoricid este mai crescut.
Organele critice: prezena unor organe sensibile la aciunea radiaiilor n apropierea tumorii limiteaz dozele
aplicate.

Utilizarea clinic a radiaiilor

Clasificarea metodelor radioterapeutice

A. Radioterapia extern:
a. radioterapie superficial energie mic (50-150 keV)
 b. radioterapie convenional energii ntre 150-500 keV;
c. radioterapie de mare energie:
60 137
i. telegammaterapie ( Co, Ce) - radiaii de 1,17-1,20 MeV;
ii. accelerator liniar - radiaii X cu energie 4-40 MeV;
- fascicule de electroni 6-20 MeV
iii. ciclotron radiaii corpusculare (protoni, deuteroni, nuclee Heliu etc.);
B. Brahiterapia:
a. de contact:
i. endocavitar (col uterin);
ii. endoluminal (bronii);
iii. intraluminal (intravascular);
b. interstiial implantarea de surse radioactive n esuturi;
C. Radioterapia metabolic: injectarea endovenoas a unor radionuclizi legai de o
molecul care se fixeaz preponderent n esutul int (neoplasme tiroidiene).

Aplicaiil clinice ale tipurilor de radioterapie.

A. Radioterapia extern
Reprezint iradierea unui esut cu un fascicul de radiaie emis de o surs aflat la o
distan oarecare de acesta.
n prezent, n clinic, se folosesc radiaii de diferite energii n funcie de profunzimea
la care se gsete volumul-int (tumora). Astfel, fasciculele de fotoni cu energie joas (50-
150 keV) sau medie (125-500 keV) sunt utilizate n cazul tumorilor localizate superficial
deoarece cea mai mare parte a energiei este cedat la o profunzime mic. Tumorile profunde
sunt iradiate folosind fascicole cu energie mare (>1 MeV). Marele avantaj al fotonilor de
megavoltaj este acela c pe msur ce energia fascicolului crete, penetrarea radiaiilor X este
mai mare iar doza la nivelul pielii este mai mic.
Electronii sunt actual cea mai frecvent form de radiaie pentru tumorile supeficiale.
Electronii sunt produi de un accelerator standard liniar i pot penetra la circa 6 cm n
profunzime i din acest motiv sunt foarte eficace n tratamentele suprficiale precum: cancerele
de piele, dup lumpectomie n cancerele mamare sau adenopatiile loco-regionale superficiale
(ex. ganglionii inghinali n cancerul vulvar). Deoarece profunzimea penetrrii n profunzime
poate bine controlat de facicolul de iradiere, este posibil a se trata o mic parte a nului,
protejnd plmnul sau adenopatiile latero-cervicale dar nu i coloana vertebral care se
gsete la civa centimetri mai profund.
Prncipala form de tratament pentru tumorile profunde sunt fotonii.

B. Brahiterapia ( sinonim cu curieterapia)

Brahiterapia ( grecescul. brahy- distan scurt) este o form de tratament care utilizeaz
plasarea direct a unor surse radioactive sau materiale n interiorul tumorii (brahiterapia
interstiial) sau n interiorul corpului sau a cavitilor chirurgicale ( permite plasarea surselor
materiale radioactive cu semivia scurt) sau temoprar (ntr-una sau mai multe aplicaii).
Practic brahiterapia const din utilizarea n scop curativ a unor surse radioactive plasate n
contact cu tumora prin lumenul unor ace vectoare n plin tumor (brahiterapia interstiial),
sau n contact cu tumora prin aplicatoare (sonde, mulaje) endocavitare (uterin, vagin, bronii,
esofag, rect ci biliare), respectiv pe suprafaa leziunii (coroid, cutanat). -curieterapia de
contact. Sursele utilizate sunt materiale radioactive care emit n jur (prin dezintegrare) radiaii
cu energii cuprinse 0,66-1,07 MeV. Brahiterapia poate fi administrat prin implant
permanent sau temporar. Brahiterapia se poate aplica ca metod unic sau asociat cu
radioterapia extern.
 Avantajul brahiterapiei este acela c doza de la surs scade rapid ( proporional cu pratul
distanei). Aceast tehnic ofer potenialul administrrii unor doze mai crescute n tumor
dect radioterapia extern. Dezavantajele includ faptl c sursele sunt plasate n corpul
pacientului creaz disconfort i doza administrat n tumor este heterogen.

Brahiterapia interstiial
Sursele radioactive selectate sunt inserate n esuturi de exemplu: cavitatea oral, piele anus.
Sursa cea mai frecvent uutilizat este iridium 192. Iridium este introdus ca fire sun aranjate n
sisteme precum manchester sau Paris, ultimul prezentnd un avantaj mai mare pentru
radionuclid. Scopul este tratamentul tuturor prilor din volumul de iradiat n cadrul dozei de
10% din doza precris. Aceast form de brahiterapie poate fi submprit n dou tipuri:
a) permanent, n care sursele selectate rmn n interiorul corpului pacientului i
b) temporar n care sursele sunt nlturate din organism dup tratament. Cancerele tratate
cu implante temporare includ: sarcoamele de pri moi, carcinoaele scuamoase ale cavitii
oorale. n tratamentul cancerului de prostat, seminele radioactive ( ex. iodina 125) de
mrimea bobului de orez rmn n zona de iradiat ( prostat) permanent. Cu timpul, poate
apare migrarea granulelor radioactive.
C. Radioterapia cu izotopi (metabolic)
Utilizeaz izotopi pentru radioterapia tumorilor care prezint afinitate de fixare
selectiv a acestora. Dezintegrarea subsecvent a izotopilor i eliberarea de radiaii determin
efectele clinice terapeutice urmrite.
Cele mai frecvente exemple de terapie izotopic includ: administrarea I.V. de Stroniu-
89 pentru tratamentul metastazelor osoase din cancerele de prostat, Iod-131 oral pentru
tratamentul cancerelor tiroidiene difereniate i a hipertiroidiilor. Izotopul Fosfor-32 este
utilizat pentru tratamentul anumitor sindroame mieloproliferative.

Combinarea modalitilor terapeutice

A. Iradierea i chirurgia
B. Iradierea i chimioterapia
C. Terapia sistemic intit cu radionuclizi (sistemic targeted radionuclide therapy)

Scopurile radioterapei

Utilizarea clinic a rardioterapiei este un proces complex care implic numeroi profesioniti
i o varitater de funciuni interconectate. Scopul terapiei tebuie definit la debutul
tratamentului.
Curativ- cnd radioterapia este aleas pentru a maximaliza ansa de control tumoral fr a
determina o toxicitate inaceptabil. Radioterapia este adesea utilizat cu intenie curativ pentru
tumorile localizate; decizia de a utiliza chirurgia sau RT implic factori care depind de tumoare
( ex. dac tumora este rezecabil fr un compromis serios al funciei ?) i de pacient
( este pacientul un bun candidat pentru intervenia chirurgical?). Radioterapia poate
contribui la vindecarea pacienilor cnd este utilizat ca adjuvant, atunci cnd riscul de
recidiv dup chirurgia curativ ( radical sau conservativ) este crescut ( tumori mari, cu
invazie ganglionar). Radioterapeuii trebuie s fie capabili s cntreasc riscurile
complicaiilor acute i cronice cu scopul de eradica boala malign. n terapia curativ, unele
efecte secundare, dei indesirabile sunt acceptabile. Este important de a considera
radioterapia curativ n conceptul de conservare de organ ( ex. asocierea chimio-radioterapei
pentru a nlocui laringectomia total n tratamentul cancerelor laringiene avansate).
Paliative- n situaia absenei speranei de vindecare, de supravieuire pe termern lung; astfel
tratamentul se va concentra pe combaterea simptomelor care provoac disconfort sau a
aunor condiii independente care pot afecta confortul sau posibilitatea de autongrijire a
 pacientului. n tratamentul paliativ nu sunt acceptabile efecte secundare majore. Uneori, n
paliaia tumorilor solide este necesar utilizarea unor doze crescute de radioterapie (75-
80% din dozele curative) pentru a obine controlul tumorii i o supravieuire mai lung.
Rareori, sunt necesare doze crescute de radioterapie n paliaie (ex. pacienii cu hemoragii
la nivelul colului uterin, limfoamele sau mielomul multiplu). Rolul paliativ al RT est bine
ilustrat n tratamentul metastazelor osoase dureroase i cu risc de fractur ca i n scop de:
citoreducie a masei tumorale, obinerea unei perioade fr simptome (durere, obstrucie,
hemoragii), supravieuire prelungit, confortabil.

Radioterapia n practica clinic

A. Radioterapia singur
Cele mai frecvente indicaii ale radioterapiei curative sunt:
-boala Hodgkin, stadiile I i II A;
-cancerele laringelui;
-cancerele de col uterin;
-cancer de prostat;
-tumorile seminomatoase testiculare stadiile I i
IIA; -cancerul rectal i canal anal;
-cancerul pielii ( cu excepia melanoamelor).
Principalele recomandri ale curieterapiei ce permite administrarea unei doze crescute ntr-
un volum tumoral redus, ntr-un timp scurt (2-7 zile) sunt:
-cancerele gineocologice (col, corp uterin, vagin);
- cancerele mamare dup tratamentul chirurgical consevator;
- cancerele ORL (limb, planeu bucal, orofaringe);
- cancerele de vezic urinar;
- cancerele pielii n anumite zone;
- cancerele bronice endoluminale;
- cancerele esofagiene.

B. n asociaie cu chirurgia: -preoperator; postoperator; pre-,postoperatorie i

intraoperatorie.
Radioterapia preoperatorie ( neoadjuvant)
Avantajele teoretice ale radioterapiei preoperatorii sunt:
- sterilizarea celulelor tumorale la periferia tumorii, celule ce sunt cele mai susceptibile de a fi
dizlocate i nsmnate cu ocazia interveniei chirurgicale.
- reducerea riscului diseminrii tumorale n cursul interveniei chirugicale.
- reducerea de volum a unor tumori voluminoase, pentru a permite rezecia ulterioar.
Dezavantajele radioterapiei preoperatorii sunt:
- modificarea extensiei reale a tumorii sub aspect anatomo-patologic i aprecierea mai dificil
a factorilor prognostici: pacientul este iradiat naintea unei stadializari posibile la momentul
explorrii chirurgicale.
- ntrzierea interveniei chirugicale cu riscul de a lsa s evolueze leziunea tumoral
nedetectabil la bilanul iniial i aflat n afara cmpurilor de iradiere.
- creterea riscului complicaiilor postoperatorii: ntrzierea cicatrizrii plgilor postoperatorii,
fibroza, limforagie postradic; dac intervalul de timp ntre radioterapie i chirurgie depete 2
luni modificrile vasculare sunt definitive i fibroza postradic reprezint un factor defavorabil
pentru intervenie. Este demonstrat astzi c o doz de 40-45Gy preoperatorie, nu mpiedic mult
gestul chirurgical, dei uneori implic o ntrziere a cicatrizrii.

Radioterapia postoperatorie (adjuvant)

 Prezint o serie de avantaje precum: indicaie mai precis, n funcie de datele
explorrii chirurgicale i anatomopatologice, volumul tumoral de iradiat este mai bine definit
prin constatrile chirugicale i uneori de unele repere intraoperatorii (clipsuri metalice), se
poate administra dup cicatrizarea plgii i exclude acel grup de pacieni ce nu ar prezenta un
beneficiu datorit absenei radiosensibilitii sau indicaiei radioterapiei postoperatorii.
Dezavantajele acestei proceduri sunt: absena efectului asupra nsmnrii celulelor
maligne cu ocazia gestului chirugical. Alterarea vascularizaiei tumorale i creterea riscului
de radiorezisten, posibilitatea riscului complicaiilor postradioterapie pelvin i abdominal
(alterri sclerotice cicatriciale cu blocarea circulaiei venoase limfatice i suferina
trunchiurilor venoase).

Radioterapia intraoperatorie
Radioterapia intraoperatorie const n iradierea, cu abdomenul deschis, pe masa de
operaie a unor tumori profunde dup expunerea chirugical. Radioterapia intraoperatorie a
fost redescoperit odat cu utilizarea energiilor nalte cu electroni sau fotoni i necesit un
echipament particular: sal de operaie apropiat de sala de iradiere, condiii speciale de
sterilitate, echipe antrenate de chirurgi, anesteziti, radioterapeui. Indicaiile sale rmn nc
experimentale pentru cancerele de stomac i rect.
C. n asociaie cu chimioterapia
Asocierea chimio-radioterapiei n tumorile solide poate fi:
1. Secvenial, n care crete att controlul local, ct i cel sistemic: neoplasm mamar,
carcinom pulmonar cu celule mici i tumorile pediatrice, n limfoame n scopul creterii
controlului local.
2. Concomitent, favorabil n cancerul anal, vezical, localizri ORL i sarcoamele de pri
moi;
Radiosensibilitatea
Radiosensibilizatorii se refer la creterea rspunsului clinic a unei tumori prin utilizarea unor
combinaii de ageni administrai concomitent cu RT. Aproape fiecare citostatic citotoxic prezint
capacitatea de a sensibiliza tumorile la aciunea RT, dar noiii ageni moleculari (molecular
targeted therapy) i unele citostaticelre nu cresc rspunsul la chimioterapie.
Chimioterapia poate crete eficacitatea radioterapiei prin:
- efectul de radiopotenializare - mpiedicarea reparrii leziunilor celulare induse de radioterapie (RT)
- efectul de radiosensibilizare - creterea radiosensibilitii celulelor hipoxice, ce sunt cunoscute ca
radiorezistente
- efectul de cooperare spaial - eliminarea celulor tumorale aflate n afara volumului iradiat.
Practic exist dou modaliti de asociere CHT-RT: secvenial i concomitent.
Cooperarea spaial se refer la puncte de atac diferite local sau la distan (controlul heterotopic) i,
concomitent, n acelai loc (controlul idiotopic). Chimioterapia poate steriliza extensia microscopic din
afara volumului iradiat, iar radioterapia poate steriliza celulele tumorale din focarele sanctuar, unde
citostaticul nu ajunge n cantitate suficient.
Mecanisme de interaciune independente (independent cell kill) aditive i sinergice sau diferite reduc
apariia celulelor rezistente la fiecare modalitate terapeutic aplicat separat, fr creterea n paralel a
efectelor toxice pe esuturile normale.
Creterea indicelui terapeutic, prin sensibilizarea celulelor hipoxice, fracionare, oxigenare tisular .
Cele mai potente citostatice cu efect de radiosensibilizare sunt: antraciclinele, srurile de
platin, posibil taxanii i gemcitabina. Mecanismul prin care chimioterapia ar induce
sensibilizarea la RT ar fi determinat prin incorporarea pirimidinelor halogenate n ADN tumoral
care mpiedic repararea injuriilor induse de RT. Studiile experimentale au indcat numai
substituii succesive la nivelul ADN poate induce acest tip de injurii, astfel c cel mai eficace
efect de radiosensibilizare aparecnd agentul sistemic este administrat concomitent cu RT, timp
de mai multe cicluri naintea RT. Administrarea concomitent a chimio-radioterapei
se asociaz i cu efecte toxice secundare pe esuturile normale. Mai multe studii au
demonstrat o cretere a morbiditii fr un beneficiu clinic evident.
Localizrile neoplazice n care asociaiile CHT-RT au relevat rezultate promitoare sunt obinute n: cancerul
de col uterin (asocierea concomitent a RT cu Cisplatin+5-FU a determinat rezultate superioare fa de RT
singur), cancerul anal, cancerul gastric, pancreatic, esofagian, rectal, vezic urnar, bronho-pulmonare
microcelulare ( stadii limitate la torace) i non-microcelulare local-avansate.

Bazele prescrierii radioterapiei

A. Evaluarea extensiei tumorale (stadializare), inclusiv radiografii, radioisotopi i alte

investigaii.
B. Cunoaterea caracteristicilor patologice ale bolii
C. Definirea scopurilor terapiei ( curativ versus paliaie)
D. Alegerea modalitii terapeutice adecvate ( radioterapie singur sau asociaii cu
chirurgia, chimioterapia sau ambele
E. Deteminarea dozei optime de de iradiere i a volumului tumoral care va fi tratat n
funcie de: localizarea anatomic, tipul histologic, stadiul, gradul potenial de afectare
ganglionar i alte caracteristici tumorale i structuri anatomice normale radiosensibile
prezente n regiune.
F. Evaluarea condiei generale ale pacienilor, evaluarea periodic a toleranei la
tratament, a rspunsului tumoral i statusul esuturilor normale tratate.

3. Practica clinic a radioterapei

Etapele planificrii radioterapiei

Preplan terapeutic:
Evaluarea clinic i stadializare TNM.
Intenia terapeutic: radical sau paleativ.
Alegerea tratamentului: chirurgie, radioterapie, chimioterapie.
Planul de radioterapie:
Descrierea tratamentului.
Metoda de imobilizare a pacientului.
Achiziia de imagini a volumului tumoral (VT) i a datelor despre pacient
Delimitarea volumelor int (clinic tumoral, prelungiri microscopice i volumul
planificat, volumul tratat) la simulator.
Alegerea tehnicii de iradiere i setarea parametrilor de iradiere (colimare,
gantry).
Trasarea izodozelor
Administrarea tratamentului:
Prescrierea dozei.
Implementarea planului pe masa de tratament, efectuarea de filme de control.
Verificari: suprapunerea cmpurilor (simulator-aparat de radioterapie), dozimetrie
clinic pentru determinarea distribuiei dozei n volumul int.
Asigurarea unei reproductibiliti a administrrii zilnice a tratamentului.
Monitorizarea tratamentului: sptmnal se evalueaz rspunsul tumoral i
efectele secundare.
nregistrarea i raportarea tratamentului administrat.
Asigurarea controlului calitii pe tot parcursul procesului.
Evaluarea supravieuirii fr semne de boal i a recidivei loco-regionale
 Planul terapeutic

Odat ce pacientul accept i semneaz consimmntul informat pentru radioterapie,

urmtorul pas este obinuit, procesul de simulare i planifcarea ( planning) tratamentului.
Planificarea tratamentului n radioterapie este sinonim cu localizarea tridimensional a
volumului int, prescripia dozei, tehnica de iradiere, doza zilnic, doza la structurile critice,
fracionarea dozei, doza total, modalitile de administrare pentru a obine distribuia dorit
n volumul int i documentarea dozei.
Simularea este procedura prin care radioterapeutul oncolog ncearc s determine cum
fascicolul de RT este adaptat la anatomia pacientului, lcalizar tumorilor int i organele de
risc. Se utilizeaz un dispozitiv numit simulator n care planningul terapeutic este efectuat cu
ajutorul unui computer tomograf (CT) unde scanerul tomograf formeaz baza planificrii
tridimensionale ( 3-D) a tratamentului. n cursul simulrii, pacientul este plasat cu anumite
msuri de imobilizare deoarece poziionarea pacientului trebuie s fie reproductibil pentru
tratamentele sbsecvente zilnice cu precizie acceptabil. Uneori se utilizeaz tatuaje
permanente pe tegumentele pacientului.
Planificarea tratamentului n radioterapie este sinonim cu localizarea tridimensional a
volumului int, prescripia dozei, tehnica de iradiere, doza zilnic, doza la structurile critice,
fracionarea dozei, doza total, modalitile de administrare pentru a obine distribuia dorit
n volumul int i documentarea dozei.
Volumul-int clinic include volumul tumoral format din tumora macroscopic i extensia
sa microscopic la care se adaug o margine biologic care cuprinde posibila extensie
subclinic, nedetectabil.
a. Primul pas al plasnning- ului terapeutic este identificarea structurilor anatomice
eseniale relevante scopurilor tratamntului. Extensia fiecrei structuri de interes pot fi trasate
n formele conturate, seciune cu seciune, n imaginile tomografice. Delimitarea tumorii i a
volumelor-int este un pas crucial n planningul RT.
3. Volumul tumoral este un volum-int clinic de ordinul I; dac ganglionii regionali sunt
sau se presupune c ar putea fi invadai, vor forma un volum int de ordinul II. Dac tumora a
fost ndeprtat chirurgical i se efectueaz radioterapie postoperatorie, atunci volumul int
include patul tumoral cu posibile restane macro- sau microscopice i/sau ganglionii regionali.
Conceptual, volumul de tratat incorporeaz volumul tumoral maximal (GTV-gross tumor
volume) care reprezint extensia total a bolii incluznd adenopatiile regionale adic a
volumului tumoral total detectabil, volumul-int clinic ( CTV- clinical target volume) care
include GTV plus regiunile considerate a adposti boala microscopic potenial i volumul
int planificat (PTV-plannig target volume) care include marginile n jurul CTV pentru a
permite variaia n planificare i micarea unor structuri anatomice precum respiraia. PTV nu
depindede caracteristicile de tratament ale dispozitivului de iradiere.
Volumul-int planificat cuprinde n afara volumului tumoral si microextensiile
(marginea biologic) i o alt margine de siguran care este necesar s fie iradiat pentru a
limita erorile datorate poziionrii, imobilizrii, micrilor organelor n timpul respiraiei.
Volumul de tratament ar trebui s corespund n condiii ideale cu volumul int; datorit
posibilitilor aparatului de terapie i a energiei fotonilor, este necesar de a iradia cu doza
prescris, volume mai mari ca volumul int.
Selecia dozei depinde de probabilitatea vindecrii fa de probabilitatea apariiei
complicaiilor (indicele terapeutic), de scopul propus: curativ sau paleativ.

- Doza curativ .Doza curativ n volumul int pentru tumori clinic demonstrabile (108
celule) variaz de la 60Gy (T1) la 70-80Gy (T4 peste 5 cm) n administrare i fracionare
 5
convenional, 200cGy/fraciune, 5 zile pe sptmn. Boala microscopic subclinic (10
celule) necesit pentru sterilizare 45-50Gy.
- Doza paleativ reprezint 75-80% din cea curativ.
Geometria fascicolului de radiaii
- Fascicolul de radiaii se definete ca fiind radiaia primar emis de o surs creia i se pot
impune dimensiuni i forme variabile printr-un sistem de colimare.
- Cmpul de iradiere corespunde suprafeei de seciune a fascicolului de radiaii,
perpendicular pe axul central; poate fi precis delimitat.
- Distana surs-tumor (DST) corespunde distanei ntre planul frontal al sursei i centrul
tumorii; ea poate fi la aparatele cu montaj izocentric 80-100 cm.
- Axa fascicolului este axa de trecere prin centrul geometric al sursei i prin centrul geometric
al colimatorului.

Efectele secundare ale radioterapiei

esuturile organismului sunt structuri complexe alctuite din mai multe tipuri de celule care
depind unele de altele din punct de vedere funcional. Numrul de celule ale unui esut
oarecare este meninut relativ constant prin intermediul unor mecanisme complexe care
regleaz moartea i regenerarea celular. Sensibilitatea unui esut la iradiere depinde de
organizarea tisular, cinetica celular i gradul de difereniere a celulelor. n funcie de aceti
trei parametrii esuturile se clasific n trei categorii:
esuturile de clas I leziunile lor produc moartea sau sechele severe.
esuturile de clas II asociate cu morbiditate moderat.
esuturile de clas III leziunile sunt rapid reparate, sechelele fiind
minime.
Probabilitatea de distrugere a unui esut (normal sau tumoral) crete odat cu doza
aplicat, iar pentru doze egale radiosensibilitatea unui esut i efectele secundare variaz n
funcie de tipurile celulare din care este format. Celulele tumorale radiosensibile sunt distruse
la doze mai mici dect celulele normale, datorit ratei de multiplicare mai crescute la nivelul
acestora i ineficienei mijloacelor de reparare celular. Rezultatele radioterapiei depind de i
ndexul terapeutic care reprezint diferena dintre efectul letal al radiaiei la nivelul tumorii i
tolerana tisular, adic diferena dintre probabilitatea de control a tumorii i complicaiile
terapiei. Tolerana la iradiere a esuturilor normale se definete ca doza de radiaie care
determin o probabilitate acceptabil a complicaiilor.
esut normal Efecte acute Simptome i semne Tratament
Piele/fanere eritem eritem talc
descuamare uscat/ prurit steroizi topici
umed durere antibiotice topice
epilare (suprainfecii)
Mucoasa oro- mucozit disfagie igiena oral
faringian hipersecreie gel xilocain,
odinofagie, analgezice
halitoz cu suprainfecii antibiotice pentru suprainfecii
Esofag esofagit disfagie xilocain
odinofagie analgezice
antibiotice
Plmn pneumonit tuse, observaie
dispnee corticosteroizi n stri grave
durere pleurala
Intestin gastroenterit greuri, antiemetice
vrsturi antidiareice
crampe, dieta
diaree
Vezica urinar cistit disurie analgezice locale
polakiurie
Rect proctit tenesme anticonstipante
analgezice
Mduv osoas citopenie astenie transfuzii,
hemoragii reducerea timpului i volumului de
neutropenie febril iradiere
 Cronologic, efectele radioterapiei au fost mprite n acute ( primele 6 luni), subacute
( urmtoarele 6 luni) sau tardive, n funcie de tipul la care acestea sunt observate.Aceste
efecte secundare de proprietile cinetice ale celulelor ( refacere rapid sau lent) i doza de
iradiere administrat.
Efectele secundare ce apar la nivelul structurilor normale vecine unor tumori dup
aplicarea unor doze tumoricide se clasific n funcie de momentul apariiei n trei clase:
a. Efectele acute apar n timpul iradierii sau imediat dup tratament ( survin la interval
mai redus de 90 de zile), n special la nivelul esuturilor cu multiplicare rapid: mucoasa oro-
faringian (mucit, eritem), mucoasa digestiv (diaree, dureri abdominale, vrsturi), esut
hematopoietic (anemie, neutropenie, pancitopenie), fanere (alopecie). n multe cazuri
vindecarea leziunilor acute este incomplet fiind urmate de sechele permanente (Tabel 6.1).
Dei n prezent, prin utilizarea noilor mijloace de radioterapie, reaciile cutanate i mucoase
sunt mai rare i mai puin severe, supravegherea pielii rmne o sarcin important a
asistentei medicale care ngrijete pacienii iradiai. Dou efecte secundare nu sunt datorate
modelului asociat distrucei celulare: greurile i astenia.
b. Efectele intermediare survin la cteva sptmni dup iradiere i sunt n general
permanente.
c. Efectele tardive se datoreaz distrugerii celulelor funcionale cu multiplicare lent.
Efectele tardive ale radioterapiei sunt n relaie doza total de radiaii primit i pot apare cel
mai devreme la cteva luni sau mai trziu dup iradierea iniial. Acestea urmeaz unor reacii
subacute, specifice fiecrui organ sau esut lipsite de manifestri clinice i se manifest prin
necroz, fibroz, ulceraie, formare de fistule sau insuficiente de organ. Mecanismele
patogenice ce stau la baza acestor modificri sunt alterrile stromei vasculo-conjunctive,
urmate de perturbri trofice i scderea numrului celulelor parenchimatoase (funcionale) i
nlocuirea acestora cu esut conjunctiv fibros. Tratamentele complicaiilor tardive postradice
disponibile sunt puin eficace. O clas particular de efecte tardive sunt cele mutagene/
cancerigene, radioterapia fiind ncriminat n producerea unor cancere secundare ce survin
dup un interval liber de la iradiere (leucemii acute, mielodisplazii, sarcoame, limfoame etc.).
Sechelele pe termen lung dup radioterapie sunt mai severe la copil i se manifest prin
tulburri de cretere care au la baz modificri osoase, cartilaginoase, endocrine i ale
sistemului nervos central.

Tabel 6. Efectele tardive ale radioterapiei

esut normal Efecte tardive Doza maxim tolerat (Gy)
Creier Necroz 50
Ochi (cristalin) Cataract 10
Ochi (retin) Retinopatie 50
Gland salivar Xerostomie 32
Mandibula Osteoradionecroz 60
Mduva spinrii Paralizie 50
Plmn Pneumonit/ fibroz 17
Cord Pericardit 40
Esofag Strictur 55
Ficat Hepatit 30
Rinichi Nefrit 25
Intestin subire Stricturi 45
dup Pollock RE (ed). UICC - Manual of Clinical Oncology, 7th edition, Willey-Liss, 1999:268.

Tratamentele de asociaie a radioterapiei cu chimioterapia (mai ales concomitent) cresc

riscul complicaiilor precoce si tardive. De asemenea, riscul complicaiilor digestive este mai
important dac pacientul a suferit una sau mai multe intervenii chirurgicale anterioare.
Tabel 6.1. Tratamentul efectelor acute ale radioterapiei
esut normal Efecte acute Simptome i semne Tratament
Piele/fanere eritem eritem talc
descuamare uscat/ umed prurit steroizi topici
epilare durere antibiotice topice
(suprainfecii)
Mucoasa oro- mucozit disfagie igiena oral
faringian hipersecreie gel xilocain,
odinofagie, analgezice
halitoz cu suprainfecii antibiotice pentru suprainfecii
Esofag esofagit disfagie xilocain
odinofagie analgezice
antibiotice
Plmn pneumonit tuse, observaie
dispnee corticosteroizi n stri grave
durere pleurala
Intestin gastroenterit greuri, antiemetice
vrsturi antidiareice
crampe, dieta
diaree
Vezica urinar cistit disurie analgezice locale
polakiurie
Rect proctit tenesme anticonstipante
analgezice
Mduv osoas citopenie astenie transfuzii,
hemoragii reducerea timpului i volumului de iradiere
neutropenie febril

Efectele acute
a. Radiomucozita. Apare ca urmare a distrugerii prin iradiere a celulelor din stratul bazal al mucoasei
aero-digestive ncepnd cu sptmna II de iradiere. Se manifest clinic prin eritem, edem al mucoasei, ulceraii
acoperite de membrane care determin durere, odinofagie interfernd astfel cu nutriia pacientului. Efectele
mucozitei pot fi amplificate prin suprainfecia fungic sau bacterian. Tratamentul acestei complicaii este dificil
i trebuie asociat unei igiene corespunztoare a pielii i mucoaselor iradiate (Tabel 6.4).

Tabel 6.4. Tratamentul topic al radiomucozitelor.

Soluie bicarbonat de sodiu 1lingur(20g)/L ap Gargarisme 4-6 ori/zi
Soluie salin 1lingur(20g)/L ap Gargarisme 4-6 ori/zi
Gelclair gel Badijonare 4-6 ori/zi
Benadril soluie 12,5mg/5ml Badijonare 4-6 ori/zi
Xilocain 2% Badijonare la 2-3 ore
Hidrocortizon crem 1% Aplicaii pe pielea iradiat

b. Inflamaia glandelor salivare (sialadenite, parotidite radice). Pot apare n timpul tratamentului i dispar
n cteva zile. Se pot administra aspirin sau antiinflamatoare nesteroidiene.

Efectele tardive
Disgeuzia. Pierderea complet sau parial a percepiei gustului alimentelor apare ca urmare a
distrugerii papilelor gustative linguale. Se remite spontan dup o lun de la ncetarea tratamentului, prin
regenerarea celulelor gustative.
a. Xerostomia. Este urmarea iradierii glandelor salivare, n special a glandei parotide, i se manifest prin
secreia unei salive vscoase, aderente. Tratamentul const n prevenirea suprainfeciilor fungice sau bacteriene,
administrarea preparatelor de saliv artificial (Salivart, Xero-LubeMoi-stir) i substanelor stimulante ale
glandelor salivare (bromhexin, pilocarpin).
b. Osteoradionecroza. Este o complicaie sever care apare dup 3 luni de la terminarea tratamentului,
prin tulburrile de vascularizaie ale osului iradiat. Se manifest prin durere, eritem i edem local iar diagnosticul
se precizeaz imagistic.
c. Fibroza articulaiei temporo-mandibulare. Fibroza muchilor masticatori se manifest prin trismus de
diferite grade. Exerciiile de ntindere a masticatorilor pot prevenii aceast complicaie.

Efectele secundare pulmonare depind de doza aplicat, modul de fracionare i de volumul pulmonar iradiat.
a. Pneumonita acut de iradiere. Se manifest ca un proces pneumonic (febr, tuse cu expectoraie,
dispnee i hemoptizie). Apare la 1-3 luni dup RT cu doze mai mari de 20 Gy aplicate unui ntreg plmn sau
doze de 40 Gy aplicate n volume mai mici. Aceste efecte sunt accentuate n cazul asocierii CHT concomitente.
Tratamentul const n administrarea de corticosteroizi i antibiotice pentru prevenirea suprainfeciei bacteriene.
b. Esofagita acut. Apare consecutiv iradierii mediastinului cu doze mai mari de 50 Gy. Se manifest prin
disfagie, dureri retrofaringiene, pirozis, care debuteaz la 2 sptmni de la debutul iradierii, mai ales n cazul
asocierii chimioterapiei. Opiunile terapeutice sunt limitate i const n administrare de Sucralfate, blocante H 2,
omeprazol, antiacide i metoclopramid.
c. Fibroza pulmonar. Se dezvolt insidios la nivelul volumului pulmonar iradiat devenind manifest
dup 1-2 ani de evoluie. Simptomatologia este proporional cu extinderea fibrozei, fiind minim dac aceasta
afecteaz mai puin de 50% din parenchimul unui pulmon. Nu exist un tratament specific, deosebit de
important fiind evitarea suprainfeciilor.
d. Stricturile esofagiene. Sunt remanieri fibroase ale leziunilor de esofagit acut care apar la peste 6 luni
de la tratament. Tratamentul se adreseaz cazurilor severe i const n dilataii endoscopice.
BIBLIGRAFIE

1. Kacso K. Principiile i indicaiile radioterpiei. In Nagy N (ed) Principii de cancerologie geneal. Ed.
Medical Universitar Iuliu Haegaanu, Cluj Napoca 2007: 106-117.
2. Bradley JD, Roti RJ, Mutic S. Principles and practice of radiatio therapy. In Govondan R(ed): The
Washington Manual of Oncology. Second edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins,
Philadelphia 2008: 15- 29.
3. Kinsella TJ, Sohn J, Wessels B. Principles of radiation oncology. In Chang AE et al.(eds) Oncology- an
evidence-based approach: Springer, New York 2006: 41-57.
4. Sharma RA, Vallis KA, McKenna G. Basics of radiation therapy. In Abelofff MD, Armitage JO,
Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloffs Clinical Oncology. Fourth Edition,
Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008: 417- 448.
5. Bild E. Principiile i locul radioterapei n tratamentul cancerelor. In Bild E, Miron L (ed) Oncologie
general. Curs pentru studeni, UMF GR.T. Popa Iai: 190- 222. 260.
6. Koontz BF, Willett ChT. Principles of radiation oncology. In Lymann GH, et al.(eds) Oxford American
Handbook of Oncology. second edition, Oxford University Press 2009: 79- 97.
7. Lawrence TS, Ten Haken RK,Giaccia A. Principles of radiation oncology. In DeVita Jr VT, Lawrence
TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer-
principles and practice of oncology.8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins,
Philadelphia 2008: 307-337.
8. Hill RP, Bristow RG. The scientific basis of radiotherapy. In Tannock IF, Hill RP, Bristow RG,
Harrington L ( eds). The basic science of oncology. Forth edition, McGraw-Hill Medical Publishing
Divison, New York 2005: 261-288.
9. Lee SP. Radiation oncology. In Casciato DA (ed) Manual of clinical oncology. Sixth eition, Wolters
Kluwer /Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2009: 35-45.
10. Hansen EK, Roach M III (eds) Handbook of evidence/based radiation oncoloy. Springer, San Francisco
2007: 1-472.
 11. Gazda MJ, Coia LR. Principles of radiation therapy. n Pazdur R, Coia LR, Hoskins Wj, Wagan LD
(eds)- Cancer management: a multidisciplinary approach. CMP Medica, New York 2007: 11-22.
12. Pollock J. Basic principles of radiation oncology. In Abraham J, Gulley JL, Allegra CJ (eds) The
Bethesda Handbook of Clinical Oncology. Third eedition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams/ Wilkins,
Philadelphia 2010: 554- 558.