1

Cuprins

1. Anomaliile congenitale ale aparatului urogenital

2. Traumatismele aparatului urogenital

3. Infeciile nespecifice ale aparatului urogenital

4. Infeciile specifice ale aparatului urogenital (tuberculoza uro-genital )

5. Litiaza aparatului urinar

6. Hiperplazia benign a prostatei

7. Cancerul de prostat

8. Tumorile rinichiului

9. Tumorile vezicii urinare

10. Tumorile testiculului

11. Insuficiena renal acut n urologie

12. Bibliografie

2
 Abrevieri

ABO - antigene de grup sanguin NIH - National Institutes of Health Consensus

AFP - antigen fetoplacentar NLP - nefrolitotomie percutanat
AUA - Asociaia Urologic American NP - nefrostomie percutanat
AVC - accident vascular cerebral NUT - nefroureterectomie total
CAB - blocada androgenic combinat OU - orificiu ureteral
CEA - antigen carcinoembrionar PNA - pielonefrit acut
CP - cancer prostatic PNC - pielonefrit cronic
CR - cancer renal PSA - antigenul prostatic specific
CT - tomografie computerizat PUD - pieloureterografie descendent
CSR - corticosuprarenal RMN - rezonana magnetic nuclear
DE - disfuncie erectil RVU - reflux vezico-ureteral
DES - dietilstilbestrol SPC - sistem pielocaliceal
EEG - electroencefalogram TBC - tuberculoz
ESWL - litotriie extracorporeal TDS - tulburare de dinamic sexual
GH - growth hormone TG - tuberculoza genital
HBP - hiperplazie benign prostatic TT - tumor testicular
HGC - gonadotropina corionic uman TU - tuberculoz urinar
HLA - sistemul antigenelor leucocitare TUG - tuberculoz urogenital
Umane TUIP - incizie transuretral a prostatei
HTA - hipertensiune arterial TUNA - transurethral needle ablation
IIC - injecie intracavernoas UIO - uretrotomie intern optic
IRA - insuficien renal acut UIV - urografie intravenoas
IRC - insuficien renal cronic UPR - ureteropielografie retrograd
ITU - infecie de tract urinar URSA - ureteroscopie anterograd
JPU -jonciune pieloureteral URSR - ureteroscopie retrograd
LAR - limfadenectomie
retroperitoneal
LDH - lacticodehidrogenaza
MAO - monoaminooxidaz

3
 1. Anomaliile congenitale ale aparatului urogenital

Generaliti
Malformaiile aparatului urogenital reprezint 35-40% din totalul anomaliilor congenitale,
fiind cele mai frecvente malformatii viscera1e. n aproximativ 4,5% reprezint o cauz de
mortalitate n primul an de viat.
Uneori, acestea sunt nemanifeste tot timpul vietii, fiind deseoperite accidental n cursul unor
examinri pentru alte afeciuni, la controale de rutin sau chiar la autopsie. Alteori, pot fi grave,
punnd n pericol viaa pacientului.
Cauzele anornaliilor congenitale ale aparatului urogenital sunt numeroase. n afar de
ereditate, n producerea acestor anomalii s-au incriminat mai muli factori care perturb dezvoltarea
embrionului (boli infectocontagioase, carene vitaminice sau hormonale, radiaii ionizante, unele
medicamente).
Simptomatologie
Simptomele sunt diverse, dar foarte rar sugestive pentru malformaia n sine. O parte ne
ridic suspiciunea unei afeciuni urogenitale (hematurie, incontinen urinar, retenie cronic de
urin, urini tulburi, piurie, etc), n timp ce alte simptome sunt necaracteristice (dureri abdominale,
tumor abdominal palpabil, alterarea strii generale, tulburri gastro-intestinale, etc).
Diagnostic
Metodele de diagnostic variaz n funcie de localizarea i de tipul anomaliei.
La examenul clinic se pot pune n eviden urmtoarele: sensibilitate n lomb, tumor
palpabil n lomb, glob vezical, anomalii ale organelor genitale externe, hipertensiune arterial
care nu rspunde la tratamentul antihipertensiv clasic.
n privina investigaiilor paraclinice, sunt utile ecografia, urografia intravenoas, tomografia
computerizat i rezonana magnetic. De elecie, n stabilirea, diagnosticului pozitiv este
tomografia computerizat cu substan de contrast.
Tratament
Malformaiile, n sine, rar necesit un tratament, mai ales la vrsta adult. Cnd este indicat,
tratamentul se adreseaz, n special, complicaiilor aprute n contextul anomaliilor aparatului
urogenital.

4
 I. ANOMALIILE APARATULUI URINAR SUPERIOR
A. Anomaliile rinichiului se clasific n funcie de numr, volum i structur, form, sediu,
rotaie i vascularizaie.
1. Anomaliile de numr
a. Agenezia renal bilateral este rar i este incompatibil cu viaa.
b. Agenezia renal unilaterala (rinichiul unic congenital), const n absena unui rinichi
mpreun cu ureterul i hemitrigonul ortotop. Glanda suprarenal de aceeai parte poate de
asemenea s lipseasc.
Agenezia renal se nsotete adesea de anomalii n dezvoltarea altor organe ce in de aparatul
genital, digestiv, cardiovascular, etc. Diagnosticul acestei anomalii renale este mai important n
urgenele urologice i n interveniile chirurgicale pe rinichi unic.
c. Rinichiul supranumerar este o anomalie deosebit de rar, exceptional bilateral. Rinichiul
supranumerar este de obicei mai mic, are capsul proprie, ureter care se deschide n vezic, ntr-
unul din celelalte uretere sau n organele nvecinate (uretr, vagin) i vase proprii.
d. Rinichiul dublu. Destul de frecvent, aceast anomalie se caracterizeaz prin prezena n
spatiul aceluiai rinichi a dou mase parenchimatoase nedelimitate, sau delimitate relativ, cu dou
sisteme colectoare distincte i uretere separate, posednd o vascularizatie distinct. La nivelul cilor
excretorii dedublarea se limiteaz uneori doar la bazinet, care apare bifid, alteori ureterele iniial
distincte, se unesc pe parcurs (ureter fissus) (duplicaie incomplet), sau, ureterele se deschid
separat n vezic prin dou orificii de aceeai parte (duplicaie complet).
2. Anomaliile de volum i structur
a. Aplazia renal - cnd este bilateral, anomalia este incompatibil cu viaa, cea unilateral
este cornpatibil atta timp ct rinichiul congener poate compensa funcia rinichiului aplazic. n
aplazia renal unilateral, rinichiul contralateral este mrit de volum.
b. Hipoplazia renal - este o displazie renal caracterizat prin dezvoltare incomplet dar cu
dezvoltarea normal a ureterului. Funcia rinichiului este diminuat sau absent.
c. Hiperplazia renal - rinichiul are un volum crescut, cu structur i funcie normal.
d. Chistul solitar renal. Anomalia se caracterizeaz prin prezena unei singure formatiuni
chistice de volum variabil, la nivelul rinichiului (polar, mediorenal, pe hemivalva anterioar sau
posterioar). Cnd este de volum considerabil, poate comprima organeie din vecintate, provocnd
tulburri consecutive. Chistul solitar poate evolua fr manifestri clinice i n acest caz
descoperirea sa este ntmpltoare. Cnd apar complicatii (infectie, malignizare, sngerare
intrachistic), sau efecte de compresiune asupra parenchimului, compresiuni sau traciuni asupra
vaselor renale, are indicatie terapeutic.

5
 e. Boala polichistic renal este o malformaie congenital transmis genetic, fiind o
boal ntotdeauna bilateral. Anomalia const n deficiena de dezvoltare a tubilor contori i
colectori care sunt n parte obstruai, dar n legtur cu glomerulii funcionali. Ei sunt supui (sub
efectul acumulrii de urin) unei distensii, care i transform n veritabile chisturi de dimensiuni
variate. Aspectul rinichiului este cel al unui ciorchine de strugure. Compresia pe care o exercit
aceste caviti care conin lichid sub presiune asupra tubilor intaci din vecintate i asupra reelei
vasculare, are drept consecin ischemia i, n cele din urrn, deficitul funcional renal. Leziuni de
acelast tip pot interesa concomitent plmnii, ficatul, splina, pancreasul i glanda tiroid.
Anomalia poate exista mult vreme fr manifestri clinice, fiind descoperit n aceste
cazuri accidental. Alteori, traciunea rinichiului mrit asupra pediculului renal, compresiunea asupra
cilor excretorii, hemoragiile intrachistice, determin apariia durerilor bilaterale, de intensitate
diferit. Uneori durerile sunt violente, de intensitatea unei colici nefretice. Hematuria - uneori
microscopic, dar discret, poate fi alteori total, macroscopic, masiv i cu cheaguri.
Complicatiile septice (febr, piurie ) i durere contribuie la amplificarea tabloului clinic.
3. Anomaliile de form
a. Rinichiul n potcoav - este format din dou mase renale distincte, situate de o parte i de
alta a coloanei vertebrale, fuzate la polul inferior, excepional de rar la polul superior. Zona de este
de obicei un istm fibros, mai rar parenchimatos ce se suprapune peste coloana vertebral. Deoarece
anomalia s-a produs nainte de ascensiunea i rotaia complet a rinichilor, are cteva caracteristici:
rinichii sunt situai de obicei mai jos dect normal, istmul fiind n dreptul vertebrelor
lombare L2-L3;
axul longitudinal al rinichilor este oblic, de sus n jos i din afar nuntru, descriind un V cu
deschidere cranial;
bazinetele privesc anterior (rotatie insuficient);
ureterele n descensiune spre vezic traverseaz istmul;
vascularizaia este anormal (din arterele mezenterice, arterele iliace, dar i din aort) i
abordeaz marginea medial a potcoavei si marginea superioar a istmului.
Simptomatologia este legat de apariia complicaiilor (infecii, litiaz, tumori). Altfel, anomalia
este foarte bine tolerat.
b. Rinichiul sigmoid este o malformaie rar, care const n sudarea n faa coloanei
vertebrale a polului inferior al unui rinichi cu polul superior al celuilalt, fiecare dintre rinichi
pastrndu-i partea (dreapt, stng). n ansamblu, simfiza ia aspectul unui S normal sau inversat.

6
 4. Anomaliile de sediu
Rinichii nu-i desvresc migraia obinuit pn n regiunea lombar i rmn cantonati pe
parcurs la diverse nivele. Sunt cunoscute i situaii n care rinichiul ocup regiunea lombar o
poziie mai nalt dect normal. Astfel, ectopiile sunt nalte sau joase. Cnd rinichiul rmne de
aceeai parte a coloanei vertebrale, ectopia este direct, iar dac trece de partea opus, ectopia este
incruciat. Anornalia intereseaz i vascularizaia.
5. Anomaliile de rotaie
Pe parcursul migrrii lor din regiunea pelvin n regiunea lombar se produce i o rotatie a
rinichilor, care n poziie normal au bazinetele orientate medial i calicele extern. n absena
rotaiei, bazinetul privete anterior, n timp ca1ice1e privesc medial sau posterior. n caz de exces de
rotaie, bazinetul privete posterior i calicele au o orientare anterioar, iar n caz de rotatie
insuficient bazinetul privete extern i calicele au o orientare medial.
6. Anomaliile vasculare
Se observ mai multe tipuri : vene polare craniale sau caudale i vase renale principale duble
sau cvadruple. Anomalia privete artera i vena respectiv, fie numai vena (rareori). Anomaliile
vaselor renale principale sunt adesea motive de obstrucie la nivelul jonciunii pielo-ureterale (JPU).
Vasele polare inferioare sunt adesea cauza unei hidronefroze.
B. Anomaliile ureterului sunt de obicei asociate cu cele ale rinichiului i se pot clasifica
astfel:
1. Anomalii de numr. Agenezia unilateral nsoete agenezia renal i este complet,
lipsind i trigonul de partea respectiv. Agenezia bilateral este incompatibil cu viaa.
Duplicaia ureteral este o anomalie care ine de un rinichi cu sistem colector dublu, sau mai
rar, de un rinichi supranumerar. Ureterul triplu sau cvadruplu sunt anomalii foarte rare.
2. Anomalii de calibru. Stenozele ureterale congenitale sunt situate la nivelul JPU, sau n
apropierea jonciunii uretero-vezicale (JUV) la nivelul ureterului juxtavezical. Megaureterul
reprezint dilataia uneori monstruoas a ureterului pe toat lungimea sa sau numai segmentar, de
cauz obstructiv (stenoz), sau prin reflux vezico-ureteral (RVU). Ureterocelul este dilataia
chistic a ureterului terminal.
3. Anomalii de poziie. Ureterul retrocav este o anornalie foarte rar n care ureterul, de
regul cel drept, ncrucieaz vena cav la nivelul vertebrei L3, trece pe faa posterioar i apoi pe
cea medial i anterioar, revenind n regiunea ileopelvin n situaia normal. Pe parcurs, ureterul
este comprimat de ven, prins de aderene i fixat la planul vertebral, realiznd un obstacol la
trecerea urinii, cu hidronefroz consecutiv.
4. Anomalii de deschidere ale ureterului pot s fie n vezic, dar n poziie anormal, sau n

7
afara acesteia. Afeciunea este decoperit mai des la femeie dect la brbat. La femeie, orificiul
ectopic se poate dechide n vestibul, uretr, vagin, uter, iar la brbat n uretra prostatic, vezicula
seminal, canalul ejaculator. Ectopia bilateral este extrem de rar.

II ANOMALIILE APARATULUI URINAR INFERIOR I ALE APARATULUI

GENITAL MASCULIN
A. Anomaliile vezicii urinare
1. Scleroza congenital a colului vezical (boala lui Marion) se manifest clinic prin sindrom
obstructiv.
2. Extrofia de vezic este o anomalie congenital rar, interesnd mai ales sexul masculin.
Ea intereseaz nu numai vezica, ci i peretele abdoniinal, scheletul, uretra, ureterele i n parte
organele genitale. n esen, este vorba de absenta peretelui anterior al vezicii, ceea ce face ca
tegumentete nconjurtoare s fie n contact permanent cu urina; dehiscenta complet a drepilor
abdominali, simfizei pubiene absenta aparatului sfincterian. Sub simfiz se gsete glandul i
penisul deformat i scurtat n sens cranio - caudal. Lipsete peretele anterior al uretrei (epispadias
penopubian sau vezical). Prostata lipsete. Testiculele pot fi ectopice. Mucoasa vezical, n contact
cu mediul ambiant, este congestionat, iritat; la acest nivel lau natere procese septice.
Prognosticul este grav. Deficitul renal, sau infectide pielo-renale cu posibilele stri septice,
constituie principalele cauze de deces.
3. Agenezia vezical este o anomalie foarte rar, urterele dreneaz urina n alte locuri dect
vezica urinar.
4. Duplicaia vezical este la fel de rar ca i agenezia vezical. Poate s fie complet
(fiecare hemivezic primete cte un ureter i dreneaz n uretre separate) sau incomplet (cele dou
hemivezici comunic ntre ele i sunt drenate ntr-o singur uretr).
5. Diverticulul vezical congenital reprezint o camer de expansiune a vezicii urinare, care
are peretele alctuit din toate straturile anatomice ale vezicii urinare, spre deosebire de diverticulul
dobndit, alctuit numai din mucoasa vezicii urinare, el aprnd secundar unui obstacol subvezical
(ex. adenom de prostat).
B. Anomaliile uretrei
La nivelul uretrei pot exista o serie de anomalii dintre care amintim:
1. Absena congenital a uretrei
2. Stricturile uretrale congenitale
3. Valvele uretrale posterioare
4. Hipospadiasul (anomalie de deschidere a uretrei pe faa ventral a penisului)

8
 5. Epispadiasul (anomalie de deschidere a uretrei pe faa dorsal a penisului, la distan de
gland)
C. Anomaliile testiculare
n condiiile n care n scrot nu se palpeaz testiculele ne putem gndi la dou situaii
distincte: anorhie (lipsa congenital a ambelor testicule) sau monoorhidie (lipsa congenital a unui
testicul), pe de o parte, sau anomalii n migraia testiculelor, pe de alt parte.
Anomaliile n migraia testiculului pot avea loc la diferite nivele pe traiectul pe care n mod
obinuit l parcurge glanda (criptorhidrie), sau n zonele situate n afara acestui parcurs (ectopic).
Astfel, criptorhidria poate fi lombar, iliac, inghinal i prepubian, n timp ce ectopia este
abdominal, femural, scrotal i perineal.
Sunt numeroi autori care consider c riscul apariiei unor procese maligne este mai mare
pentru testiculul aflat n poziie anormal.

9
 2. Traumatismele aparatului urogenital

Dei situat profund i protejat de schelet i mase musculare putemice, aparatul uro-genital
este supus agenilor vulnerani. Dup cum leziunea comunic sau nu cu exteriorul printr-o soluie de
continuitate a tegumentului (plag cutanat), se deosebesc dou varieti de traumatisme:
traumatisme nchise (contuzii) i traumatisme deschise (plgi). Plgile aparatului urogenital sunt
mai rare dect contuziile i se ntlnesc mai des n timp de rzboi.
I. CONTUZIILE RINICHIULUI
Contuziile rinichiului sunt mai frecvente la brbat dect la femeie i la adult dect la copil.
Rinichiul drept, din cauza poziiei sale mai joase, este mai vulnerabil, fiind mai des interesat.
Presiunea hidrostatic din rinichi, care este un organ plin cu snge, i friabilitatea particular
a esutului renal, sunt factori favorizani ai contuziilor renale.
Rinichiul patologic este mai expus la contuzii prin poziia, sau volumul mai mare.
Dup mecanismul de producere se deosebesc dou grupe de traumatisme renale nchise:
1. Prin aciunea direct a agentului vulnerant asupra abdomenului, peretelui toraco-lombar
sau, mai rar, a coloanei vertebrale. Contuziile renale apar n urma accidentelor de circulaie.
2. Prin mecanism indirect - deceleraia brusc, prin cadere de la mare nltime n picioare,
sau n ezut. Leziunile mai frecvente prin acest mecanism sunt cele ale pediculului renal. n timp ce
corpul s-a oprit brusc, rinichiul i alte viscere parenchimatoase (pline cu sange -"grele") au tendinta
s-i continue micarea, ducnd la ruptura pediculului.
Anamneza trebuie s evidenieze condiiile n care s-a produs traumatismul, natura agentului
vulnerant, starea de contien posttraumatic, etc. Uneori aceste date nu pot fi furnizate de
accidentat.
Semnele clinice sunt generale si locale.
Simptomele generale difer n funcie de gravitatea leziunilor, n primele ore dup accident
fiind cele ale ocului traumatic: paloare, hipotensiune arterial, tahicardie, puls sczut,
transpiraii reci, agitaie, obnubilare, com.
Semnele locale:
durerea este uneori violent, alteori de intensitate mai redus; sediul este, de obicei, n
regiunea lombar, alteori n flanc sau hipocondru; nu exist proporionalitate ntre
intensitatea durerii i importana leziunilor renale
hemoragia: Orice traumatism determin hemoragie. Se poate produce hematurie, atunci

10
 cnd sangele ptrunde n calea excretorie principal. Hematomul perirenal se produce
cnd sngele se revars n jurul rinichiului infiltrnd grsimea perirenal Hemoragia
intern apare cnd sngele se scurge n cavitatea peritoneal printr-o fisur n peritoneu.
Examenul obiectiv relev urmtoarele:
Inspecia deceleaz uneori leziuni tegumentare, echimoze cu localizare lombar,
aducnd informaii preioase asupra locului unde a acionat agentul vulnerant i uneori
chiar despre intensitatea acestuia.
Palparea unei formaiuni consistente n flanc sau n lomb, asociat cu aprare muscular
reprezint cu mare probabilitate un urohematom retroperitoneal.
Din explorrile de laborator trebuie s reinem importana hemogramei, n cadrul creia
scderea persistent a hemoglobinei i hematocritului sugereaz sngerare persistent.
Investigaiile imagistice folosite sunt: ecografia, radiografia renovezical simpl i urografia
intravenoas i mai ales tomografia computerizat, care reprezint cea mai important investigaie
imagistic n caz de traumatism renal.
Tratamentul este conservator n 80% din contuziile renale i const n: repaus la pat, urmrirea
funciilor vitale i a evoluiei rinichiului traumatizat, antialgice, antibiotice, perfuzii pentru
echilibrare volemic i electrolitic i cu scop diuretic. Nefrectomia se impune numai n cazurile de
leziuni ireversibile ale rinichiului, sau acolo unde necesitatea vital o impune.
II. CONTUZIA URETERULUI
Este o leziune excepional de rar pentru c n mod obinuit, ureterul, prin volumul su mic,
prin elasticitatea i mobilitatea sa, fuge din faa agentului vulnerant.
Tratamentul este ntotdeauna chirurgical i vizeaz pe lng refacerea continuitii ureterului
i tratamentul leziunilor organelor abdominale interesate.
III. TRAUMATISMELE VEZICII URINARE
Vezica urinar este situat pe planeul pelvin, napoia simfizei pubiene. Oasele i
musculatura bazinului i confer o bun protecie.
Traumatismele vezicii pot determina rupturi, contuzii i perforaii. Rupturile sunt, de obicei,
unice, rar multiple i au margini neregulate Perforaiile, ca i rupturile, pot fi intra- i
extraperitoneale, unice sau multiple. Exploziile vezicii realizeaz rupturi multiple, cu margini
neregulate, care se nsoesc de hematoame perivezicale.
n ceea ce privete simptomatologia, vom prezenta n continuare simptomele din rupturile
vezicale, acestea fiind cel mai frecvent ntlnite. n rupturile vezicale subperitoneale putem ntlni:
dureri hipogastrice intense, hematom perivezical (se percepe ca o formaiune tumoral la palpare i
la tueu rectal, mat percutoric, cu aprare muscular), semnele ocului traumatic i/sau hemoragic

11
(paloare, transpiraii reci, puls tahicardic, slab, TA cu valori sczute), miciunile frecvente i
dureroase cu urin sanguinolent. n rupturile vezicale intraperitoneale apar : dureri hipogastrice la
care se adaug semnele de iritaie peritoneal, contractur muscular, semne de oc septic, stare
general alterat, greuri, vrsturi, hematurie, cel mai adesea macroscopic, total, asociat cu
disurie, polakiurie i tenesme vezicale; cnd soluia de continuitate este mare, urina se scurge n
totalitate n cavitatea peritoneal, realiznd tabloul unei retenii de urin fr glob vezical, absena
urinilor n primele 24 ore putnd simula o anurie.
Imagistica utilizat este reprezentat de: ecografie, radiografie reno-vezical i urografie
intravenoas (extravazarea substanei de contrast perivezical) i cistografie (extravazarea substanei
de contrast perivezical sau n cavitatea peritoneal).
Ca i tratament, dac diagnosticul nu este cert intervenia exploratorie se impune. Msurile
terapeutice de urgen vizeaz tratamentul ocului i hemoragiei. Contuziile, perforaiile i rupturile
subperitoneale mici se vindec pe sond uretro-vezical timp de 7 zile, asociind o terapie
antiinfecioas i antiinflamatorie. Tratamentul rupturilor vezicale subperitoneale mari i
intraperitoneale impune intervenia chirurgical cu deschiderea vezicii i sutura leziunii.
IV. TRAUMATISMELE URETREI
Traumatismele uretrei au o inciden mai crescut la brbat. Poate fi afectat uretra
posterioar sau uretra anterioar.
Cele mai frecvente cauze ale traumatismelor uretrei posterioare sunt accidentele de circulaie, de
munc i sportive. Rupturile, n aceast situaie, pot fi complete (intereseaz toat circumferina
organului i deplaseaz capetele uretrale) sau incomplete (intereseaz numai o parte din
circumferin).
Cel mai frecvent leziunile uretrei anterioare se produc prin cdere clare pe un corp dur, uretra
fiind traumatizat ntre acesta i simfiza pubian
Simptomatologia const n uretroragie (semn cvasiconstant), dureri perineale, hematurie total,
disurie, retenie complet de urin, semne de oc traumatic i hemoragic.
Investigaiile paraclinice utilizate sunt reprezentate de uretrocistografia retrograd i
uretroscopie, care sunt de elecie n aceste situaii. Acestora li se pot aduga ecografia, radiografia
reno-vezical i urografia, etc.
Tratamentul const n prima etap n asigurarea drenajului urinar prin montarea unei cistostomii,
de cele mai multe ori, urmnd ca ntr-un timp secundar s fie efectuat intervenia chirurgical
reparatorie (uretroplastie sau uretrotomie intern optic ).
V. TRAUMATISMELE PENIENE
Traumatismele penisului sunt reprezentate de lovituri, flexie brusc, mai ales n erecie i se

12
nsoesc de rupturi ale corpilor cavernoi i spongioi cu hematoame mai mult sau mai puin ntinse.
n traumatismele mai puin grave aplicaiile locale reci i antiinflamatoarele pot rezolva
leziunea. n cazurile cu hematoame mai importante este indicat intervenia chirurgical cu
evacuarea hematomului, hemostaz i sutur.
Plgile se ntlnesc de obicei n condiii de rzboi. Cele superficiale necesit intervenii
simple, cele profunde necesit intervenii complexe.
V. TRAUMATISMELE SCROTULUI I CONINUTULUI SCROTAL
Leziunile sunt reprezentate de contuzii, rupturi sau zdrobiri.
Vindecarea se poate face spontan, sub tratament medicamentos: aplicaii locale reci,
antiinflamatoare, antibioterapie pentru profilaxia infeciei, n cazul leziunilor limitate.
Plgile i leziunile ntinse impun exereze largi. Traumatismele superficiale deschise ale
peretelui scrotal se rezolv dup toaleta local prin sutura per primam.
Contuziile burselor se trateaz de regul conservator.
Traumatismele testiculului sunt de regul rupturi ale albugineei. Adesea se asociaz i
leziuni ale vaselor funiculare. De obicei se evideniaz hematoame voluminoase ale hemiscrotului.
Tratamentul const n explorare chirurgical, evacuarea hematomului, hemostaz cu conservarea
testiculului, sau cu orhiectomie n leziunile mai vechi de 6 ore. Se asociaz antialgice,
antiinfiamatoare i antibioterapie.

13
 3. Infeciile nespecifice ale aparatului urogenital

DEFINIIE
Infeciile tractului urinar (ITU) reprezint situaii patologice caracterizate prin ptrunderea i
multiplicarea bacteriilor n tractul urinar, manifestate prin bacteriurie.
EPIDEMIOLOGIE
Agenii patogeni cel mai des incriminai sunt germenii Gram negativi (E. Coli,
Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Proteus) i mai rar cocii Gram pozitivi (Stafilococul auriu,
Enterococul).
Agenii patogeni pot ptrunde n tractul urinar prin urmtoarele ci i modaliti.
Calea ascendent (urogen)
Calea hematogen (din diverse focare de infecie extraurinare, germenii ptrund n snge de
unde pot determina o infecie uro-genital )
Calea limfatic
Calea iatrogen (presupune o instrumentare inadecuat a aparatului urinar)
n producerea infeciilor de tract urinar sunt incriminate cauze predispozante locale i cauze
predispozante generale.
Dintre cauzele predispozante locale, care in de nsui aparatul urogenital, amintim :
1. existena unei soluii de continuitate la nivelul uroteliului ( calculi, tumori ulcerate,
leziuni instrumentale)
2. tulburri n fluxul fiziologic de evacuare a urinii (obstacol, compresiune, spasm,
inflamaie)
3. deficiena mecanismului vezical de aprare
4. refluxul vezico-ureteral
Cauze patologice generale sunt reprezentate de:
disfunciile endocrine
disfunciile neurovegetative
diabetul
bolile de sistem
colita

14
 constipaia cronic

DIAGNOSTIC
Diagnostocul unei infecii urinare trebuie s parcurg urmtoarele etape :
Cunoaterea sursei de infecie
Cunoaterea cauzelor favorizante ale infeciei
Confirmarea infeciei urinare (urocultur)
Repercursiunile infeciei aspupra parenchimului renal
TRATAMENT
n infeciile nespecifice ale tractului urogenital tratamentul depinde de tipul infeciei i de
localizarea ei. Exist cteva principii de tratament aplicabile:
regim igieno-dietetic i repaus la pat
tratament simptomatic (antialgic, antispastic, sedativ, antiinflamator, antipiretic)
tratament antibiotic (conform antibiogramei sau cu spectru larg pn la sosirea acesteia)
n ceea ce privete antibioticul, acesta trebuie s ndeplineasc cteva condiii eseniale:
spectru microbian adecvat
concentraie urinar nalt sub form activ
activitate optim n funcie de pH-ul urinar
nefrotoxicitate i toxicitate general ct mai redus
I. INFECIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URINAR SUPERIOR
A. Pielonefritele
Prin pielonefrite se neleg infeciile cu germeni nespecifici care intereseaz concomitent
bazinetul i interstiiul renal.
Afeciunea poate fi uni- sau bilateral i n raport cu evoluia este acut sau cronic.
1. Pielonefrita acut (PNA)
Pielonefrita acut este o infectie a tractului urinar superior i anume a parenchimului i
pelvisului renal, care de obicei afecteaz unul dintre rinichi, ocazional ambii.
Boala apare la orice vrst. Este mai frecvent la femei, n special n timpul sarcinii. Deseori
complic o boal a cilor excretorii, cu sau far obstacol, sau germenii patogeni se pot grefa pe o
leziune renal preexistent.
Debutul poate fi brusc cu febr, frisoane, stare general alterat, durere lombar
uni/bilateral i oligurie sau oligoanurie. Polakiuria, piuria, usturimile la miciune sunt alte
simptome care nsoesc durerile lombare. Se asociaz, de asemenea, cefalee, astenie, fatigabilitate,

15
greuri, vrsturi.
La examenul de urin se identific piurie i bacteriurie, hematurie microscopic. Probele
funcionale renale pot decela alterri ale funciei renale.
Ecografia arat rinichiul mrit de volum, cu indice parenchimatos crescut. Radiografia
renal evideniaz umbra renal mrit de volum unilateral sau bilateral, eventuali, calculi
radioopaci. Pe urografie se evideniaz secreie prezent bilateral cu intensitate mai slab pe partea
afectat. Hipotonia bazinetului i calicelor n cadrul procesului inflamator realizeaz aspectul de
"imagine prea frumoas".
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe antecedentele bolnavului, pe tabloul clinic i va fi
confirmat prin investigaiile parclinice i de laborator amintite.
Diagnosticul diferenial al PNA se efectuez cu: toate maladiile infecioase generale,
abdomenul acut chirurgical, supuraiile renale i perirenale, afeciuni anexiale.
Tratamentul const n: repaus la pat, regim igieno-dietetic, vitaminoterapie, antialgice
(Algocalmin, Piafen), antispastice (NoSpa, Scobutil) i tratament antimicrobian, care va fi instituit
de urgen, de la internarea pacientului, dup recoltarea urinii pentru urocultur. Se administreaz
antibiotice cu spectru larg pn la sosirea rezultatului antibiogramei. Apoi se va administra
antibioticul la care germenul are sensibilitatea cea mai mare.
Dac pielonefrita acut survine pe o uropatie obstructiv superioar, se va rezolva factorul
favorizant al PNA (calcul, adenom de prostat, strictur uretral, sindrom de JPU, etc.).
2. Pielonefrita cronic (PNC)
Pielonefrita cronic este o inflamaie microbian, nespecific, cronic a bazinetului i
interstiiului renal cu infecie de tract urinar persistent.
Pielonefrita cronic urmeaz fazei acute sau poate fi cronic de la nceput.
Tabloul clinic este polimorf i necaracteristic. Simptomele generale, astenia, anemia,
cefalea, oboseala, subfebrilitatea sunt pe primul plan. Manifestrile din partea aparatului urinar
constau n jen sau dureri n regiunea lombar, tulburri de miciune (usturimi, polakiurie). Se pot
asocia tulburri digestive, anorexie, constipaie care alterneaz cu diaree i balonare postprandial.
Dintre explorrile de laborator, cel mai important este examenul sumar de urin, care pune
n eviden piurie i bacteriurie, hematurie microscopic.
Ecografia i urografia intravenoas evideniaz un rinichi de volum diminuat.
Tratamentul const n regim igieno-dietetic, combaterea durerilor (antialgic, antispatice),
terapie antiinfecioas, rezolvarea factorilor favorizani generali sau locali (litiaza, stricturile
uretrale, adenomul de prostat, HTA, etc.).
3. Pielonefrita gravidic

16
 Pielonefrita gravidic apare mai ales ntre lunile a V-a i a VII-a de sarcin, mai frecvent la
multipare.
Forma clinic obinuit nu este grav, rspunde favorabil i se vindec la tratamentul
antibiotic obinuit. Formele mai grave apar n prima jumtate a sarcinii i se pot complica cu
septicemii.
Cauzele favorizante sunt: hipotonia hormonal a sistemului excretor, congestia hormonal a
uroteliului i compresiunea mecanic a uterului gravid.
Simptomele sunt mai puin pronunate n faza de debut, dar pe msur ce boala evolueaz
apar febra, durerile lombare, polakiuria, usturimi la miciune, piurie i bacteriurie prezent.
Hemocultura este de obicei pozitiv.
Tratamentul pielonefritei gravidice este acelai ca al pielonefritelor acute i cronice, dar
impune mai multe precauii. Antibioticele vor fi selectate pe baza antibiogramei, dar excluznd
medicamentele cu efect teratogen (Tetraciclin, Cloramfenicol, etc.).
B. Pionefrita
Pionefrita sau abcesul renal este o supuraie a parenchimului renal, cu dou varieti
etiopatologice : pionefrita metastaz stafilococic i pionefrita complicaie a unei infecii urinare
ascendente.
1. Pionefrita Metastaz Stafilococic
Agentul patogen este stafilococul auriu, care ajunge la rinichi pe cale hematogen. Punctul
de plecare este de obicei un focar de infecie cutanat (furuncul, piodermit, panariiu, abces), mai
rar un focar de osteomielit. De la apariia focarului infecios pn la instalarea supuraiei renale,
este un interval de 3-5 sptmni, alteori mult mai lung.
Clinic se manifest prin febr i durere.
Examenul local evideniaz regiunea lombar sensibil la palpare. Semnul Giordano este
prezent.
Examinrile de laborator nu evideniaz modificri n sumarul de urin, urocultura este
steril, hemocultura descoper uneori stafilococul, leucocitoza este evideniat.

17
 Investigaia imagistic de elecie este CT ul, care descoper modificrile intrarenale
produse de procesul inflamator, care rmn ncapsulate, mai mult sau mai puin iodofile, n funcie
de intensitatea procesului distructiv. De asemenea, se evideniaz i adenopatia peripedicular
inflamatorie, care uneori este greu de difereniat de o adenopatie tumoral.
Antibioterapia aplicat corect i mai ales n formele de debut poate vindeca pionefrita far
sechele. Tratamentul antibiotic se asociaz cu antiinflamatoare nesteroidiene, antialgice,
antipiretice.
Eecul tratamentului medical sau abcesul voluminos impune o atitudine terapeutic mai
energic, cum drenajul percutanat al coleciei sau intervenia deschis.
2. Pionefrita Complicaie A Unei Infecii Urinare Ascendente
n aceast varietate etiologic a pionefritelor, infecia parenchimului renal reprezint
complicaia unei infecii canaliculare a aparatului urinar. Aadar nici aceast form de pionefrit nu
este o afeciune de sine stttoare, ci o complicaie a unei infecii urinare deja instalate.
Semnele clinice sunt reprezentate de durerea lombar, febra, frisoanele, greuri, vrsturi,
cefalee, anorexie, care se instaleaz n continuarea unei pielonefrite la un bolnav urinar infectat.
Rinichiul este mrit, palpabil i dureros. Loja renal este sensibil, manevra Giordano
prezent.
Urina este tulbure. Urocultura este infectat. Hiperleucocitoza este prezent, iar n frison
hemocultura este de obicei pozitiv.
Ca i n cazul sunt pionefritei metastaz stafilococic, CT-ul este investigaia imagistic de
elecie, cu aceleai modificri.
Tratamentul const n administrarea de antibiotice, care n faze incipiente pot opri evoluia
procesului supurativ la nivelul rinichiului. n formele mai severe, tratamentul const n drenaj
percutanat sau deschis al abcesului. n formele grave, nefrectomia este singura modalitate
terapeutic, n cazul leziunilor unilaterale.

18
C. Perinefrita
Prin perinefrit sau abces perirenal se nelege supuraia esutului celulo-adipos perirenal.
Perinefrita este secundar unor procese supurative ale rinichiului, cel mai frecvent este secundar
unei pionefrite sau unei pionefroze. Frecvena sa a sczut considerabil n era antibioticelor, dar
rmne o supoziie diagnostic n faa oricrei stri febrile prelungite.
Perinefrita este precedat de semnele bolii care a provocat-o. Nu exist de obicei dect un
singur semn i anume febra. Pot, de asemenea, s apar durerea lombar, mpstarea lojei,
imobilitatea sau hipomobilitatea diafragmului.
Urina limpede, far elemente patologice, face uneori s se elimine posibilitatea unei infecii
renale.
Examenul CT reprezint investigaia de elecie n diagnosticul abceselor perirenale.
Explorarea poate pune n eviden creterea n dimensiuni a rinichiului, colecii lichidiene n jurul
rinichiului, ngroarea grsimii perirenale, etc.
Tratamentul medical (antibiotice, antiinflamatoare nesteroidiene) poate vindeca unele forme
de pionefrite. Tratamentul chirurgical se impune n caz de eec al tratamentului medicamentos sau
n abcesele de dimensiuni mai mari i const n drenaj percutanat sau intervenie deschis.
D. Pionefroza
Pionefroza este o supuraie a cavitilor pielocaliceale i a parenchimului renal, cu
distrugerea acestuia. Rinichiul pionefrotic, de volum mrit, boselat, de consisten inegal, lipsit de
parenchim este transformat ntr-o pung cu puroi mprit prin septuri n caviti, n care se pot afla
calculi, cauza sau consecina infeciei pielorenale.
Febra, piuria, starea general alterat, dureri lombare pe partea afectat, contractura
muscular lombar i semnul Giordano prezent, sunt principalele semne clinice ale pionefrozei.
Examinrile imagistice evideniaz absena funciei rinichiului afectat, sistem pielo-caliceal
dilatat, parenchim total distrus nlocuit de o pung de puroi, prezena de calculi, etc.
Singurul tratament al rinichiului pionefrotic este nefrectomia.
II. INFECIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URINAR INFERIOR
A. Cistitele
Cistitele se caracterizeaz prin inflamaia vezicii urinare datorit cel mai frecvent unei
infecii. Ele nu sunt nsoite de febr (vezica urinar nu este organ parenchimatos).
Exist multiple forme etiologice, dintre care cele mai frecvente sunt cele bacteriene.
La femei, cistita acut apare preponderent pe cale uretral ascendent i este mai frecvent
n perioada de activitate sexual. Cauzele favorizante locale sunt: uretra scurt, vecintatea cu
regiunea perineal (o zon septic), i inflamaiile utero-anexiale. Factorii declanatori sunt: frigul,

19
umezeala i actul sexual. La climacteriu, cistita survine datorit deficienei hormonale (estrogenice),
care determin tulburri trofice la nivelul mucoasei trigonale. La brbat, cistita este mai frecvent la
vrstnici i este secundar unei obstrucii subvezicale. La copil este legat de obicei de malformaii
obstructive ale aparatului urinar inferior.
1. Cistita Acut
Se manifest prin polakiurie, piurie i durere. Se poate nsoi de hematurie i disurie.
Examenul clinic deceleaz, uneori, un rinichi mare i dureros, staz vezical, inflamaii
periuretrale, epididimare, prostatice.
n examenul sumar de urin se pun n eviden leucocite, nitrii pozitivi, uneori i hematii.
Urocultura identific germenii, iar antibiograma sensibilitatea lor.
Manevrele instrumentale sunt contraindicate n faza acut a cistitei.
n ceea ce privete tratamentul, trebuiesc respectate principiile generale din infeciile
urinare. Alcoolul i condimentele sunt contraindicate. Se recomand un regim alimentar uor i o
ingestie hidric crescut, bi calde de ezut i cldur pe regiunea hipogastric. Pentru calmarea
durerii sunt necesare antialgice, antiinflamatorii i antispastice.
Pentru vindecare i prevenirea recidivelor trebuiesc rezolvate cauzele predispozante locale i
generale.
2. Cistita Cronic
Este o infecie cronic a vezicii urinare produs de germeni nespecifici. Poate fi consecina
unei cistite acute, a altor afeciuni ale aparatului urinar care ntrein infecia prin staz sau a unei
infecii genitale de vecintate.
Simptomatologia este aceeai ca i n formele acute. Triada simptomatic a cistitei este :
polakiurie, piurie, durere.
Tratamentul este eficient cu condiia s se rezolve i factorii predispozani locali i generali.
3. Cistita Radic
Apare ca i complicaie dup radioterapie, la 2-3 luni de la inceputul tratamentului, uneori
chiar i dup mai muli ani. Simptomatologia este aceeai ca i n formele acute, dar este nsoit de
hematurie macroscopic.
B. Uretritele brbatului
n cazul infeciilor iatrogene (manevre endoscopice n scop diagnostic sau terapeutic)
germenii sunt cei Gram negativi sau Gram pozitivi, cunoscui. Uretritele cu transmitere sexual
(negonococice) sunt determinate de Chlamydia i Mycoplasme.
Uretritele nespecifice siunt de obicei consecina unor infecii ascendente, dar pot avea i
punct de plecare prostatic.

20
 Uretrita acut nespecific se manifest ca i uretrita gonococic prin scurgeri uretrale
purulente abundente, nsoite de tulburri micionale (polakiurie, miciuni imperioase, usturimi la
miciune). Meatul uretral este congestionat, edemaiat, cu marginile eversate.
Mediile de cultur specifice i frotiul nativ identific germenii incriminai.
n faza acut examenul instrumental al uretrei i al altor segmente ale aparatului urinar este
contraindicat.
Tratamentul const n chimioterapie sau antibioterapie intit confom etiologiei i
antibiogramei.
n caz de retenie acut complet de urin, n uretrita acut, se efectueaz o cistostomie a
minima, de derivaie, cu caracter temporar.
III. INFECIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI GENITAL MASCULIN
A. Prostatitele
Prostatita include att afeciunile infecioase ale prostatei (prostatitele bacteriene acute i
cronice), ct i afeciunile nebacteriene inflamatorii (prostatitele nonbacteriene) i algiile
prostatice (prostatodinia).
1. Prostatita Bacterian Acut
Prostatita bacterian acut este produs de obicei de germeni Gram negativi aerobi.
Calea de ptrundere a germenilor este uretra (ascendent). Mai rar se ntlnesc calea
descendent (urinar) i cea hematogen. Prin vecintatea rectului este posibil i calea limfatic.
Simptome generale sunt reprezentate de: febr, frison, stare general alterat, mialgii,
artralgii, durere cu sediul perineal sau pelvin.
Semnele urinare care predomin sunt: polakiuria, disuria, usturimile micionale, urinile
tulburi. Congestia prostatei duce uneori la retenie acut de urin. De asemenea, se mai poate ntlni
hematuria iniial, terminal, sau mai rar total.
Tueul rectal este foarte dureros, uneori imposibil de practicat. Prostata este mrit de
volum, foarte sensibil. Uneori se resimte la nivelul unui lob o fluctuaie, ceea ce semnific
formarea abcesului.
n hemogram apare leucocitoz. Examenul de urin poate evidenia prezena puroiului.
Urocultura poate identifica germenii i sensibilitatea lor.
Masajul prostatic este contraindicat, pe de o parte de suferina bolnavului, iar pe de alt parte pentru
c poate duce la septicemii.
Fiind un proces inflamator acut de cauz bacterian tratamentul const n antibioterapie
conform antibiogramei sau dubl asociere cu spectru larg. Repausul la pat, antialgicele,
antiinflamatoriile nespecifice, hidratarea i alimentaia uoar, far condimente completeaz

21
tratamentul.
Retenia acut de urin care poate surveni i se va rezolva prin cistostomie a minima
(sondajul uretro-vezical este contraindicat).
2. Prostatita Cronic Bacterian
Prostatita cronic bacterian este produs tot de ctre aceeai germeni ca i cea acut.
Simptomatologia clinic este de obicei necaracteristic. Unii pacieni sunt complet
asimptomatici i sunt diagnosticai ntmpltor, cei mai muli ns au simptomatologie iritativ
(imperiozitate micional, polakiurie) i mai puin obstructiv (disurie). De asemenea bolnavii se
plng de dureri cu diferite localizri n perineu, cu iradieri inghinale, retropubiene, hipogastrice sau
n gland.
Tulburrile psihosomatice sunt prezente la majoritatea bolnavilor : insomnie, neurastenie,
tulburri sexuale (erecii i ejaculri dureroase cu hemospermie).
Tueul rectal evideniaz prostata de volum variabil, de consisten uniform crescut, uor
sensibil.
Proba lui Stamey asigur diagnosticul de certitudine.
Tratamentul antimicrobian nu reuete de multe ori s eradicheze germenii din prostat,
deoarece cea mai mare parte a antibioticelor i chimioterapicelor nu realizeaz o concentraie
prostatic optim. Se vor asocia antiinflamatorii, bi calde de ezut i antialgice.
B. Epididimitele i orhitele
Epididimita reprezint inflamaia epididdimuluii, iar orhita inflamaia testiculului. De cele
mai multe ori, n practica curent sunt afectate concomitent att epididimul ct i testiculul,
fenomen numit orhiepididimit.
Infecia ajunge la epididim pe mai multe ci: ascendent (deferenial-cea mai frecvent, are
punct de plecare uretra posterioar sau prostata, de unde germenii datorit presiunii crescute n
cursul miciunii prin canalele ejaculatoare, de-a lungul canalului deferent ajung n epididim),
limfatic (reeaua perideferenial) i hematogen (presupune un focar la distan; aceast
modalitate este rar).
Durerea este foarte intens, la nceput localizat apoi iradiat de-a lungul ntregului cordon
spermatic, canalul inghinal, pn n fosa iliac.
Febra, frisoanele se asociaz cu o cretere rapid n volum a epididimului. Hemiscrotul este
mrit de volum, cu tegumente congestionate, edemaiate i calde. Cnd apare supuraia, tegumentele
devin palide, subiate i fluctuente, iar abcesul poate fistuliza spontan, pe faa posterioar a
scrotului.

22
 Debutul brusc, simptomatologia caracteristic, asociat uneori cu o secreie uretral la un
tnr n plin activitate sexual, la un brbat purttor al unei stricturi uretrale, sau operat pentru
adenom de prostat, orienteaz diagnosticul spre o epididimit acut.
Examenul de urin i urocultura identific, sau exclud o infecie cu germeni banali.
Ecografia - epididimul este mrit de volum, cu o ecostructur mai transsonic (congestie i
edem), sau cu mici zone transsonice dispersate (microabcese). Alteori, este prezent o zon
transsonic mare (abcesul constituit). ntreg testiculul i epididimul pot fi nglobate ntr-o cavitate
transsonic (hidrocel reactiv).
Tratamentul inadecvat sau ineficient duce la cronicizarea infeciei. Repausul la pat este
obligatoriu timp de 10-15 zile. Durerea se calmeaz prin administrare de antialgice. Foarte
importante sunt aplicaiile locale reci (pung cu ghea) pe scrotul prealabil suspendat i fixat n
poziie. Sunt oportune i antiinflamatoarele nespecifice (Fenilbutazon, Indometacin, Diclofenac).
Antibioterapia administrat corect determin, de obicei, o vindecare bun, datorit
difuziunii optime n procesul inflamator acut.
Tratmentul chirurgical are indicaie n faza de abces constituit, sau fistulizat i const n
orhiectomie.
IV. OCUL SEPTIC
Incidena ocului toxico-septic este de 0,5-3% n serviciile de urologie. Cel mai frecvent
sunt ntlnii germenii Gram negativi.
ntre factorii favorizani pot fi reinui: drenajul urinar ineficient, alcoolismul, diabetul
zaharat, imunosupresia, insuficiena hepatic, bolile pulmonare, etc.
Debutul este de obicei brutal, cu agitaie, febr, frisoane. La pacienii tarai i anergici,
fenomenele zgomotoase pot lipsi. Semnul principal este scderea net i prelungit a tensiunii
arteriale. Se asociaz tahicardia i hiperventilaia.
Din punct de vedere clinic exist dou faze:
- ocul cald: tegumente calde, normal colorate, uscate, TA normal, agitaie, tahipnee,
tahicardie;
- ocul rece: paloare, cianoz, transpiraii reci, tegumente marmorate, hipotensiune, puls
filiform, dispnee, obnubilare.
Diagnosticul se bazeaz pe semnele de debut, valorile TA sczute, caracterul pulsului,
tulburrile respiratorii i scderea diurezei (oligurie sau oligo-anurie).
Examenul de laborator poate pune n eviden o serie de modificri, dintre care o deviere
spre stnga a formulei leucocitare, trombocitopenie, acidoz metabolic, hiperpotasemie,
hipofosfatemie, urocultur pozitiv.

23
 Schematic, n terapia ocului septic sunt importante:
- stabilirea funciilor vitale
- tratamentul antibiotic
- tratamentul local (focarul septic)

24
 4. Infeciile specifice ale aparatului urogenital
(tuberculoza urogenital)

Frecvena tuberculozei este destul de mare, determinnd aproximativ 3 milioane de decese

anual n lume, dintre care 3-4% prin tuberculoz urogenital. n Romnia, incidena este oarecum
constant (3/100.000 n 1970 comparativ cu 5/100.000 n 1994). Incidena tuberculozei renale este
maxim ntre 20-40 ani, este rar la copil i mai puin frecvent la vrstnici.
n Romania, ncepnd cu 1950, incidena tuberculozei a sczut, dup introducerea
tratamentului cu tuberculostatice, atingnd n 1987 cifra de 53,20/000.
Incidena infectiei cu HIV reprezint o cauz a creterii incidena tuberculozei. n lume,
aproximativ 11% din cazurile noi de tuberculoz n anul 2000 au survenit la pacienii infectai cu
HIV.
PATOGENIE
Tuberculoza urogenital reprezint localizarea unei boli generale, ea nu este o boal de
organ, ci o boal de aparat. Tuberculoza renal este ntotdeauna secundar i are un ciclu evolutiv
care ncepe de la ptrunderea bacilului Koch n organism, pn Ia instalarea ftiziei cronice.
Bacilul Koch (B.K.) ptrunde in organism n perioada copilriei, sau a adolescenei i numai
excepional la o vrst naintat. Calea de ptrundere n organism este aerogen (prin inhalaie) sau
mai rar, digestiv (Calmette).
CICLUL INFECIEI TUBERCULOASE (Schema Ranke)
Perioada primar sau de invazie apare la un organism nesensibilizat, cnd se produce prima
infecie tuberculoas localizat de obicei n plmni (95% din cazuri), unde se realizeaz
"complexul primar" : ancrul de inoculare ntr-o alveol pulmonar, limfangita i adenopatia
satelit. De cele mai multe ori acesta evolueaza spre cicatrizare prin inchistare sau
calcificare.
Perioada secundar - se manifest prin diseminri bacilare in circulaia pulmonar, apoi n
cea general. B.K. poate disemina din focarul primar, fie pe cale sanguin (bacilemie), fie
pe cale limfatic (embolic). La nivelul plmnilor apar metastaze hematogene cu sediul
apical i pleural. Ajungand n circulaia general, bacilii pot coloniza, dnd localizri
tuberculoase extrapulmonare cum ar fi : seroase, osteo-articulare, ganglionare, cutanate.
TBC renal apare deobicei la sfritul perioadei secundare.

25
 Perioada teriar - se manifest prin apariia leziunilor tuberculoase extensive, fibro i
ulcero-cazeoase, care caracterizeaz ftizia, boala localizndu-se la un singur organ, cel mai
frecvent la plmn (perioada de ftizie). Localizarea renal o dat deschis, intereseaz iniial
cile urinare i apoi organele genitale.
ANATOMIA PATOLOGIC
Tuberculoza renal.
Leziunile tuberculoase renale iniiale au sediul n cortical avand o tendina spontan spre
vindecare prin cicatrizare. Acest stadiu poart numele de TBC renal parenchimatoas (nchis).
ntr-un numr redus de cazuri se produc leziuni necrotice care evolueaz extinzndu-se n
"pat de ulei" spre medular. n aceast zon srac vascularizat, tendina de cicatrizare a leziunilor
nu mai are loc, producndu-se invazia papilelor cu fistulizri n calice. Este cea de a doua etap a
T.B.C. renal parenchimatoas (deschis), in care sunt afectate segmente inferioare ale rinichiului:
bazinet, ureter, vezic, uretr, prostat i organele genitale.
Tuberculoza bazinetului - procesul inflamator intereseaz toate tunicile, transmindu-se i
esutului peripielic, constituind o pielit cu peripielit sclerolipomatoas stenozat.
Tuberculoza ureterului are dou localizri specifice, la nivelul jonciunii pielo-ureterale
(JPU) i la nivelul ureterului juxtavezical, unde procesul inflamator specific produce infiltraie i
stenoz, cu diataia n amonte a conductului.
Tuberculoza vezicii. Leziunile mucoase iniiale, specifice (granulaia i ulceraia) sunt
reversibile la nceput. n faze avansate ele se extind n profunzime, interesnd totalitatea peretelui
vezical. Detrusorul se sclerozeaz i se retracta definitiv (vezica mic organic). Scleroza
detrusorului determina alterarea portiunii terminale a ureterelor, staz i dilataie n amonte, cu
scaderea treptat a funciei renale i instaurarea uremiei.
Tuberculoza prostatei. Indiferent de poarta de intrare (urogen sau hematogen), B.K.
determin formarea cavernelor a cror coninut fistulizeaz n uretr reprezentand focare de
nsmnare pentru veziculele seminale, epididim i testicul.
Tuberculoza epididimului, cea mai frecvent localizare a TG, are sediul de elecie la
nivelul capului. Leziunile care intereseaz ntreg epididimul realizeaz aspectul de creast de coif.
Tuberculoza testiculului rezulta de obicei prin extinderea de la nivelul epididimului i
excepional prin nsmnare directa hematogena. Evoluia se face spre cazeificare sau abcedare, cu
fistulizare nesistematizat.
SIMPTOMATOLOGIE
Faza de tuberculoz renal nchis este oligosimptomatic sau asimptomatic n perioada
cortical. n faza leziunilor medulare, cnd granulaiile sau foliculii tuberculoi au tendin la

26
cazeificare exist semnele generale de impregnare bacilar: subfebrilitate, astenie, fatigabilitate,
cefalee, inapeten, transpiraii nocturne. Prezena izolat a B.K n urin constituie uneori singura
manifestare a TBC renal nchis.
n faza tuberculozei renale deschise (TBC urinar) nu exist semne specifice. Pe primul
plan se gsesc simptomele cistitei tuberculoase (polakiurie nocturn, n a doua jumtate a nopii,
care devine i diurn, durerea la miciune i piuria steril). Polakiuria poate deveni foarte intens
(miciuni la intervale mici), simulnd chiar incontinena.
Simptomatologia renal este mai rar.
Hematuria total este un semn precoce, dar rar al leziunilor renale. n fazele trzii de boal,
ea este terminal i are origine vezical.
Durerea lombar surd i tranzitorie este deseori semnalat.
Rinichiul mare denot o hidronefroz sau o pionefroz TBC.
HTA sau mai rar hiperazotemie (leziuni bilaterale avansate).
Tuberculoza genital masculin are dou forme: TG superficial (epididimita TBC) i TG
profund (prostato-seminal).
Epididimita TBC poate fi:
cronic de la nceput, caracterizata de prezenta unor noduli unipolari sau bipolari (rar
poate fi afectat ntreg epididimul) iar uneori este mascat de hidrocel; aceasta forma
poate supura iar B.K. poate fi izolat din puroi. Canalul deferent are ngrori nodulare
etajate cu aspect de "irag de mrgele".
subacut cu dureri i subfebriliti
acut cu durere vie, febr i local semnele inflamaiei. Forma subacut sau acut devine
n cele din urm cronic.
TBC prostato-seminal - aparatul genital la brbat este prins n ntregime, nu numai
testiculul sau epididimul. Tueul rectal nu deceleaz cu regularitate leziunile, prostata
poate fi normal, alteori poate prezenta noduli izolai, sau este n totalitate scleroas.
Prostata scleroas contribuie la realizarea sclerozei de col vezical. Vezicula seminal poate fi
palpat, mrit i indurat.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul tuberculozei urogenitale (TUG) este greu de evidentiat datorita evolutiei lente a
bolii si de cele mai multe ori fr manifestri clinice caracteristice.
O anamnez atent poate evidenia antecedente tuberculoase sau infecii urinare rebele la
tratament asociind un examen clinic atent al aparatului respirator, osos, urinar, genital si al

27
sistemului ganglionar. Esenial pentru diagnostic este izolarea B.K. din leziunile specifice.
Investigaii de laborator
Examenul de urin. Caracteristic n TUG este piuria, acid i steril. Uneori este prezent
hematurie microscopic. Piuria se exploreaz prin proba Addis, este normal n faza
parenchimatoas (2000 leucocite/minut), ajunge la valori semnificative, fr a atinge cifre
peste 100.000/minut ca n infeciile nespecifice.
Prezena B.K. - pentru evidenierea acestuia se procedeaz la 3-5 recoltri de probe urinare,
care se nsmneaz pe mediul Lowenstein-Jensen i se inoculeaz la cobai. Pentru
baciloscopia direct se foloseste coloraia Ziehl-Nielsen. Este metoda cea mai rapid i mai
ieftin.
VSH este moderat mrit.
Testul la tuberculin se efectueaza prin injectare intradermic care determina o reacie
inflamatorie la locul de injectare dup 48-72 de ore. Dac aceasta are minim 10 mm
diametru se consider ca test pozitiv si evidentiaza faptul ca pacientul a fost infectat
tuberculos, dar nu nseamn c are tuberculoz activ;
Explorarea funciei renale - n leziunile unilaterale funcia renal global este pstrat;
Investigaii paraclinice
1) Cistoscopia - leziunile specifice sunt granulaiile nconjurate de un halou roiatic,
localizat n jurul OU de partea bolnav, sau la nivelul domului vezical. Ulceraiile,
rezultatul exfolierii granulaiilor au acelai sediu i pot fi sincrone cu granulaiile;
2) Explorarea radiologic este esenial i indispensabil att pentru diagnostic ct i
pentru urmrirea rezultatului tratamentului.
RRV - identific modificarea conturului renal (micorat de atrofia TBC, mrit neregulat in
pionefroza TBC), sau calcificri ureterale, vezicale, deferento-veziculare.
UIV - evidentiaza modificri morfofuncionale produse de procesul tuberculos la nivelul
aparatului urogenital.
Modificri pielo-caliceale - exist trei tipuri de leziuni izolate sau combinate: stenoze,
dilataii, ulceraii i caverne. Stenozele sunt ngustri ale conductelor (calice) sau ale bazinetului,
urmare a vindecrii prin scleroz. Conductele apar subiate, uneori chiar dispar sau calicele nu este
vizibil, iar deasupra zonelor stenozate, cavitile se dilat progresiv. Cnd procesul distructiv este
avansat - pionefroz, cu compromiterea funciei renale, substana de contrast nu se mai elimin,
rinichiul este "mut urografic".
Modificri ureterale. Ureterul apare de obicei cu peristaltica modificat, dilatat sau

28
ngroat, rigid, cu zone stenozate, care i dau un aspect moniliform.
Modificri vezicale - n fazele incipiente realizeaz vezica hiperton "crispat", dar nc
avnd capacitate relativ normal. Hemivezica corespunztoare prii afectate apare contractat, nu
se umple cu substan de contrast, axul median al vezicii este ndreptat spre partea bolnav, fiind
tracionat de ureterul stenozat i scurtat.
c) Ureteropielografia retrograda (UPR), fiind mai invaziv, este mai rar folosit, cnd
rinichiul este mut urografic sau n caz de stenoze ale extremitii distale a ureterului.
d) Pieloureterografia descendent (PUD) - se realizeaza prin puncie renal percutanata.
Prin acul de puncie se poate aspira coninutul renal, pentru diverse examene, inclusiv pentru
depistarea B.K., iar apoi introducnd substan de contrast se poate vizualiza rinichiul i ureterul.
Este o investigaie mai puin invaziv comparativ cu UPR.
e) Uretrocistografia retrograd se utilizeaz mai rar pentru evidenierea leziunilor
stenozante ale uretrei posterioare i cavernelor tuberculoase prostatice; evideniaz conturul vezicii
i un eventual reflux vezico-ureteral.
f) Biopsia vezical este contraindicat n cistitele acute tuberculoase, poate aduce date
importante pentru diagnosticul de TUG.
g) Ecografia - are o valoare diagnostic limitat, dar este o investigaie util de urmrire a
evoluiei bolii.
h) Tomografia computerizat - este folosit mai ales n diagnosticul unor imagini
nlocuitoare de spaiu i pentru evidenierea unor aspecte patologice prostato-seminale.
DIAGNOSTIC
Singurul examen de certitudine in diagnosticul TUG este examenul bacteriologic cu
evidenierea b.K. prin baciloscopie direct, pe medii de cultur specifice i prin inocularea la cobai.
De cele mai multe ori elementele oferite de examenul clinic si investigatiile paraclinice sunt doar
sugestive, astfel ca piuria important, recidivant, n absena unei cauze de infectie (litiaz,
anomalie congenital, obstacol subvezical, diverticuli), trebuie considerat cu mare probabilitate de
origine TBC.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se face cu numeroase afeciuni urinare n care contextul clinic i rezultatele investigaiilor
de laborator sunt hotrtoare.
EVOLUIE, PROGNOSTIC
Astzi TUG, datorit tratamentului tuberculostatic se prezint sub forme atenuante, puin
evolutive i distructive. Prognosticul leziunilor vezicale i epididimare recente este relativ bun, ele
retrocedeaz spontan sau sub tratament.

29
 TRATAMENT
Tratamentul este conservator n toate fazele bolii. Tratamentul chirurgical este indicat in
formele distructive recidivate sub tratament conservator (chirurgia de exerez) i existenta
sechelelor.
TRATAMENTUL CONSERVATOR este tratamentul de baz n TUG activa fiind indicat
n orice localizare la nivelul aparatului urogenital. Constituie tratamentul de fond care are drept
scop vindecarea, stabilizarea i pregtirea leziunii pentru un eventual tratament chirurgical radical,
sau conservator.
Tratamentul igieno-dietetic. Alimentaia trebuie s fie variat, hiperglucidic, hipercalorica
cu suprimarea alcoolului i condimentelor.
Tratamentul tonic general cuprinde un complex vitaminic format din vitamina C,
Vitamina D, preparate de Ca i vitamina B6.
Tratamentul tuberculostatic.
Tuberculostaticele sunt mprite n trei grupe (Tabel I):
Tuberculostatice de Tuberculostatice de Tuberculostatice de
ordinul I (majore) ordinul II ordinul III
Izoniazida (NIN) Cicloserina Viomicina
Rifampicina Pirazinamida PAS
Etambutol Kanamicina
Tabel I. Principalele tuberculostatice
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Procedeele chirurgicale se mpart n: intervenii radicale (de exerez) i de reconstrucie
Chirurgia de exerez (radical)- este indicata numai in formele distructive sigure cu rinichi
mut urografic (pionefroz, TBC ulcero-cazeoas, rinichiul mastic, etc), dup un tratament
specific tuberculostatic esuat, in aceste cazuri efectuandu-se nefroureterectomie (Burghele).
n leziunile localizate la un pol renal cu calcifieri i disfuncii limitate este indicat
nefrectomia parial.
Chirurgia reconstructiv (plastic)- este indicata in afeciuni sechelare grave care pot
compromite funcia rinichiului respectiv, aparute in procesul de vindecare al leziunilor
tuberculoase (cicatrizare prin scleroza), cunoscute sub denumirea de "boala vindecrii" sau
"boala a 2-a".

30
 5. Litiaza aparatului urinar

ETIOPATOGENEZ
Litiaza urinar este o afeciune cu multitudine de factori etiopatogenetici intricai,
concomitent sau alternani, cu o multitudine de cauze favorizante. Exista insa, 4 teorii care ncearc
s explice apariia calculilor urinari mai mult sau mai puin exact:
Teoria cristalizrii: Eliminrile excesive de sruri duc la creterea peste normal a
concentraiei acestora, care asociat cu scderea volumului urinar, perturb echilibrul urinii,
realizandu-se astfel condiiile precipitrii constituenilor urinari.
Teoria matriceal. Cristalele se depun pe o matrice organic format din proteine serice i
urinare
Teoria nucleului de precipitare. Conform acestei teorii, formarea calculilor este iniiat de
prezena unui corp strin, sau a unui cristal n urina suprasaturat.
Teoria inhibitorilor cristalizrii urinare: magneziul, zincul, pirofosfaii, citraii, o serie de
mucoproteine, proteoglicanul, acidul ribonucleic, condroitin sulfatul, etc, inhib cristalizarea
n urin. Concentraia sczut a acestor substane sau absena lor n urin favorizeaz
cristalizarea i formarea de calculi.
Deasemenea in etilogia litiazica intervin si o serie de factori de risc, care favorizeaza
formarea calculilor, cum ar fi: supraalimentaia, n special regimul hipercarnat (litiaza uric),
regimul vegetarian (litiaza fosfatic), sedentarismul, obezitatea, dezechilibrele hormonale, statusul
metabolic al pacientului, determinism genetic, ingestia redus de lichide, etc., precum si o serie de
tulburri metabolice (hipercalcemia, hipercalciuria, uricozuria, cistinuria au o implicaie litogenic
etiologic.
SIMPTOMATOLOGIE
Din punct de vedere clinic, litiaza urinar poate fi latent i manifest.
Forma latent este descoperit ntmpltor: cu ocazia unei explorri sistematice a unei boli
generale sau accidental, cu ocazia unui examen general pentru alte motive
Forma manifest in care este prezenta simptomatologia clasificata in semne tipice i
atipice.
Semne atipice - durere lombar surd, nesistematizat, cu proiecie abdominal. Alteori
(mai ales la femei), durerea lipsete, singura manifestare fiind emisiunea de urini tulburi,
mirositoare.

31
 Semne tipice - colica renal tipic este o durere foarte intens, paroxistic, cu caracter de
obicei provocat (cu ocazia unei cltorii, sport, etc), mai rar spontan. Colica renal are cel
mai frecvent etiologie litiazic, insa orice obstacol aprut brusc pe calea urinar superioar
(cheag, calcul, dop de puroi, obstacole extrinseci), poate declana colica renal.
Ea poate fi unilateral sau bilateral, mai intens pe una din pri, la nivelul regiunii
lombare, cu iradiere n flancuri i fosa iliac respectiv, ct i inferior, spre organele genitale
externe (testicul sau labiile mari) sau baza coapsei, dar niciodat n membrul inferior (cnd
este de obicei de origine vertebral). Colica renal poate fi asociat cu semne vezicale:
polakiurie, tenesme vezicale, emisiuni de urini tulburi sau cu caracter sangvinolent; semne
generale: agitaie, paloare, transpiraii, greuri, vrsturi, uneori nsoite de meteorism
abdominal.
- Hematuria este: macroscopic, uneori cu cheaguri, total, foarte adesea cu caracter
provocat sau microscopic, decelabil la examenul de urina.

- Infecia - mbrac aspecte variabile, de la emisiunea de urin tulbure, piuric, nsoit de

arsuri n timpul miciunii, pn la infeciatractului urinar superior.

DIAGNOSTIC
Anamneza
Trebuie cunoscute condiiile de via ale bolnavului, ct i cele de munc. De asemenea este
important s fie cunoscut alimentaia bolnavului: alimentaie unilateral, regim hipercarnal,
hipercalcic, etc. Sunt importante pentru diagnostic antecedentele familiale: anomalii congenitale,
litiaza cistinic, uric, etc.
Examenul obiectiv - este un moment important n vederea stabilirii diagnosticului de litiaz
urinar: abdomenul va fi atent examinat pentru a descoperi eventualele semne de iritaie peritoneal.
Palparea regiunilor lombare i a punctelor ureterale, cu descoperirea de dureri provocate (semnul
Giordano prezent), a unui rinichi palpabil. De asemenea vor fi examinate organele genitale externe
i interne.
Investigaii de laborator.
Sumarul de urin se va efectua la toi bolnavii la care se suspecteaz litiaza aparatului
urinar. Aceste investigaii pot decela o hematurie macroscopic sau microscopic, piuria i
prezena de germeni n urin. Se va putea decela prezena de cristale n urin, care va furniza
eventuale indicaii despre tipul litiazei urinare (acid uric, oxalai, cistin, etc). De asemenea
pH-uI urinar informeaz asupra caracterului infecios al litiazei.

32
 Urocultura izoleaz germenul i informeaz asupra sensibilitii sale la antibiotice i
chimioterapice.
Ureea i creatinina dau relaii asupra funciei renale globale.
Investigaii imagistice
Ecografia este o investigaie important la bolnavii cu litiaza renala, putand identifica
localizarea, dimensiunea calculului precum si rasunetul acestuia asupra cailor urinare
superioare(dialtatia).
Radiografia renovezical. Calculii care conin calciu sunt vizibili la RRV. Calculii formai
din acid uric sunt radiotranspareni i nu pot fi identificai pe RRV.
UIV. Aceast investigaie precizeaz sediul i numrul calculilor radioopaci sau infirm
existena lorla nivelul aparatului urinar. Deasemenea, obiectiveaz litiazele radiotransparente
si rsunetul litiazei asupra rinichiului i cilor excretorii.
UPR - ureteropielografia retrograd. Este mai rar utilizat, i anume atunci cnd UIV este
neconcludent sau n cazul n care bolnavul este sensibil la substana de contrast.
FORMELE ANATOMO-CLINICE
Litiaza ureteral. Se manifest de obicei prin colici reno-ureterale asociate foarte adesea cu
hematurii totale, fenomene digestive asociate: greuri, vrsturi, meteorism. Pe msur ce calculul
coboar de-a lungul ureterului spre vezica urinar, durerile rmn colicative, dar sunt intermitente i
iradiaz spre canalul inghinal, testicul i baza coapsei; la femei, durerile iradiaz spre hipogastru i
labiile mari. Pe msur ce calculul se apropie de vezica urinar, la semnele obstructive descrise se
adaug i cele de iritaie vezical (polakiurie, tenesme vezicale, usturimi la miciune).
Ecografia se efectueaz cu vezica plin, putandu-se vizualiza calculii situati la nivelul
ureterului terminal .
Diagnosticul diferenial presupune excluderea unor afeciuni digestive: ulcere
gastroduodenale, apendicit acut, pancreatit acut, infarctul intestino-mezenteric, ocluzia
intestinal, etc.
Litiaza vezical
1. forma primitiv este rar i survine n special la copii, fiind cauzata in special de
alimentaia srac n proteine, deshidratrile din zonele calde, tropicale.
2. forma secundar apare la bolnavii cu diverse afeciuni obstructive subvezicale: adenom,
cancer de prostat, scleroz de col, stricturi ureterale. Se ntlnete deci predominant la brbai. Mai
rar, calculii vezicali provin din rinichi, fiind eliminai prin ureter.
Diagnosticul se bazeaz pe simptomatologia clinic: dureri hipogastrice cu iradieri uretrale,

33
hematurii totale cu caracter provocat, polikiurie, tulburri de miciune: disurie, mieciuni ntrerupte,
hematurie total, sau emisiuni de urini tulburi.
Explorrile paraclinice necesare sunt: RRV i UIV cu clieu mieional i postmicional;
ecografia vezicii (cu vezica plin).
Litiaza uretral
1. Calculii uretrali primitivi se formeaz deasupra unei malformaii obstructive a aparatului
urinar inferior, care determin staz i infecie urinar i sunt de obicei foarte rari.
2. Calculii uretrali secundari sunt mai frecvent ntlnii, se formeaz n rinichi sau n vezic
i se inclaveaz n uretr, n timpul trecerii lor prin aceast zon mpreun cu fluxul urinar, pentru a
se elimina spontan.
COMPLICAII
Anuria calculoas- obstrucia complet a cii excretorii pe rinichi unic funcional,
congenital sau chirurgical
Complicaii infecioase. Infecia poate fi localizat n cile urinare, sau poate invada
parenchimul renal, sau chiar esutul perirenal.

Insuficiena renal. Este consecina participrii parenchimatoase la procesul inflamator, a

stazei i dilataiei cilor excretorii.
TRATAMENT
Tratamentul litiazei cuprinde msuri de urgen, generale i preventive, i msuri specifice
pentru fiecare tip de litiaz. Tratamentul trebuie adaptat fiecrui bolnav n parte, n funcie de
compoziia calculului, starea rinichiului litiazic, starea rinichiului opus, valoarea funciei renale i
de mecanismul fiziopatologic al litiazei.
A. TRATAMENTUL DE URGEN - Se refer la complicaiile litiazei.
Complicaiile mecanice necesit diferite msuri, n funcie de natura complicaiei.
- In colica renal prima masura de tratament consta in calmarea durerii si se realizeaz
prin administrare de antialgice (Algocalmin, Piafen), neurolepticele (Plegomazin),
antispastice (Papaverin). Opiacee se administreaz numai n cazuri extreme.
- Anuria calculoas - necesit un tratament de urgen. Indiferent de caracterul infecios
sau nu, cea mai bun rezolvare este derivaia urinar nalt - nefrostomia a minima.
Acolo unde aceast intervenie nu poate fi efectuat, se va recurge la montarea unei
sonde ureterale sau a unui stent ureteral deasupra obstacolului.
Complicaiile infecioase
Pielonefritele acute sau cronice - antibioterapie sau chimioterapie, mai ndelungat n cazul

34
formelor cronice i ablaia calculului parial obstructiv, care a determinat apariia pielonefritei.
Pionefroza - necesit un tratament masiv cu antibiotice, din primul moment i eventual
nefrostomia permanent de degajare i drenaj ulterior sau nefrectomie, dar numai cnd avem date
despre funcia rinichiului contralateral.
Perinefrita - antibioterapie i tratament chirurgical, care const n incizia i drenajul lojei
renale. Tratamentul litiazei, sau nefrectromia se va efectua ulterior "la rece".
Insuficiena renal - se recurge la dializ i eventual la transplantare.
B. TRATAMENTUL MEDICAL
Msuri generale
Cura de diurez, care s realizeze o urin diluat, cu concentraie salin sczut. Se vor
ingera cca 2500 ml lichid (msurat) din dou n dou ore, n cursul zilei i 500 ml la culcare.
Regimul alimentar. n principiu se recomand regim alimentar echilibrat, fr restricii inutile, dar i
fr abuzuri duntoare. Alcoolul este contraindicat la bolnavii cu litiaz uric.
Evitarea sedentarismulu
ndeprtarea obstacolului din calea urinar
Msuri speciale. Depind de natura chimic a calculului i de etiologie.
Litiazele calcice - reducerea moderat a hidrocarbonatelor din alimentaie i a brnzeturilor,
regim sarac in calciu,regim alimentar hiposodat si saluretice (Tiazide).

Litiaza uric - beneficiaz de cur de diurez, cu ape alcaline. Regimul alimentar va fi

hipoproteic, bogat n fructe i vegetale. Se va suprima complet alcoolul.

Litiaza oxalic - regim alimentar cu evitarea de cacao, ciocolat, spanac, regim alimentar
srac n glucide. Un efect favorabil l are piridoxina (vitamina B s). Se vor administra
ortofosfai 2g/zi i sare potasic. Dac exist i hiperuricozurie, este indicat Allopurinol i
Natriuceluloze-fosfat n caz de hipercaiciurie.
Litiaza cistinic: restricie moderat de proteine, Metionin (nu la copiii n perioada de
cretere). Diurez crescut.
Litiaza xantinic - n principiu necesit aceleai msuri ca i litiaza cistinic. Administrarea
de alcalinizante i Allopurinol determin eliminarea hipoxantinei, mai solubil dect
xantina.

C. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
n general, tratamentul chirurgical n litiaza urinar este indicat pentru toi calculii care nu
pot fi eliminai spontan, fie c este vorba de chirurgie deschis sau endoscopic .

35
 Au indicaie pentru aceste metode calculii din cile urinare superioare asociai cu infecii
urinare care altfel nu pot fi vindecate, cu suferin parenchimatoas renal progresiv, obstrucia
cii urinare principale i durere persistent. n cele mai multe cazuri, tratamentul chirurgical trebuie
instituit numai dup evaluarea metabolic complet a bolnavului.
1. TRATAMENTUL LITIAZEI RENALE

Endoscopic
Nefrolitotomia percutanata (NLP)- permite fragmentarea si extragerea calculilor
renali prin abord percutanat , indiferent de localzarea acestora, dimensiune, duritate,
volum sau numar

Interventii chirurgicale deschise:

Nefrectomia i nefrectomia parial.
Pielolitomia este o intervenie de extragere a calculului din bazinet
Pielonefrolitotomia - o tehnic folosit pentru extragerea unui calcul bazinetal cu prelungiri,
de regul n calicele inferior
Nefrolitotomia anatrofc este indicat pentru rezolvarea calculilor coraliformi cu stenoze
caliceal
Polinefrotomia radial (Wickham) Se folosete ca procedeu singular, sau n asociere cu unul
dintre procedeele anterior amintite.
Bench surgery i autotransplantarea este o metod de tratament la bolnavii cu recidive
litiazice, cu multiple intervenii n antecedente i, stenoze bazinetale i ureterale
postoperatorii.
2. TRATAMENTUL LITIAZEI URETERALE

Endoscopic:
Ureteroscopia retrograda (URSR)- Calculul ureteral pelvin constituie indicaia de elecie
pentru URSR cu fragmentare ultrasonic, electrohidraulic, pneumatic sau laser, urmat de
extragerea fragmentelor rezultate.

Ureteroscopia anterograda (URSA) este o metod endoscopic de rezolvare a unor calculi

din ureterul proximal (lombar) prin introducerea transrenal (prin traiectul de nefrostomie
percutanat) a ureteroscopului n ureter.

Interventii chirurgicale decshise

Ureterolitotomia este intervenia prin care se extrage un calcul din ureter (lombar, iliac sau

36
 peivin) printr-o operaie clasic
3. TRATAMENTUL LITIAZEI VEZICALE

Endoscopic (Litotritie)- fragmentarea primar a calculului vezical se poate realiza mecanic,

ultrasonic, pneumatic, electrohidraulic sau laser, fiind urmat de extragerea fragmentelor prin teaca
litotritorului Punch (litotriie mecanic), dup prelucrarea lor.
Interventie chirurgicala dechisa - cistolitotomia este rezervata numai n cazul calculilor
voluminoi sau multiplii, care nu pot fi rezolvai endoscopic, sau asocierilor cu adenomul de
prostat mare.
4. TRATAMENTUL LITIAZEI URETRALE
Este chirurgical i const n extragerea calculului sau a calculilor, prin uretrotomie extern i
corectarea chirurgical a anomaliei uretrale (strictur uretral). n anumite cazuri (calculi mici),
calculul se poate disloca retrograd n vezic, unde este rezolvat prin litotriie mecanic (Punch).
5. LITOTRITIA EXTRACORPORAL (ESWL) consta in dezintegrarea calculilor
urinari sub aciunea undelor de oc generate n afara organismului i transmise focalizat
la calcul. Calculii sunt dezintegrai n fragmente mici ce pot fi eliminate spontan.
Localizarea calculului se poate face ecografic sau radiologic (fluoroscopic).
6. LAPAROSCOPIA- Abordul laparoscopic transperitoneal, dar mai ales cel
retroperitoneal poate fi utilizat pentru calculii pielici, ureterali i chiar pentru cei renali.
Ea reprezint o alternativ a chirurgiei deschise, pentru cazurile n care intervenia
endoscopic nu rezolv litiaza.

37
 6. Hiperplazia benign a prostatei

Prostata este o glanda de forma unui con aplatizat situata n micul bazin, posterior de simfiza
pubian i anterior de rect continand uretra prostatic. n medie are o lungime de 4-6 cm, o lime
de 3-4cm i o grosime de 2-3 cm.
Adenomul de prostata, denumit si hipertrofie benigna de prostata (HBP) este o tumor
benign, care nediagnosticat la timp i mai ales netetratat corespunztor poate duce la insuficien
renal (prin rasunetul inalt uretero-pielo-renal) i chiar deces.
ETIOLOGIE
Etiologia HBP este nc necunoscut. S-au formulat cteva ipoteze bazate pe schimbrile
histologice i hormonale, survenite n corelaie cu vrsta. Este tiut c pentru apariia hiperplaziei
este obligatorie prezena a doi factori: dihidrotestosteronul (DHT) i mbtrnirea.
ETIOPATOGENEZ
Primele modificri histopatologice apar n glandele periuretrale corespunzatoare zonei de
tranziie a prostatei.
Rezumnd modificrile morfologice ale aparatului urinar date de HBP, acestea sunt:
Uretra prostatic: odat cu creterea n volum a prostatei, uretra supramontanal se
alungete, se ncurbeaz i se turtete transversal (uretra n form de iatagan);
Colul si trigonul vezical sunt ascensionate;
Vezica, n urma hipertrofiei detrusorului, ia aspectul caracteristic de vezic cu celule i
coloane.
Progresiv se formeaz diverticuli vezicali (hernieri ale mucoasei vezicale printre fibrele
musculare ale detrusorului).
Ureterele terminale sufer o serie de modificri morfologice datorita hipertrofiei
detrusorului, cresterii presiunii intravezicale si refluxului vezico-ureteral, in iar pe masura ce
boala avanseaza acestea au un aspect de carlig de undita ;

FIZIOPATOLOGIE
Rsunetul vezical.

38
 - Prezena obstacolului cervical determin hipertrofia detrusorului si aspectul caracteristic de
vezica cu celule i coloane (vezica de lupt);

- Dac obstacolul nu este ndeprtat ncepe dup o perioad mai lung sau mai scurt
decompensarea vezical, caracterizat prin apariia rezidiului vezical, urmat de distensie
vezicala (rezidiu mai mare de 300 ml);

- Staza vezical se mrete i la un moment dat miciunea devine imposibil i se instaleaz

retenia complet de urin.

Rsunetul uretero-pielo-renal este secundar dificultii de eliminare a urinii din vezica

exprimat prin ureterohidronefroza si aspectul ureterelor in carlig de undita;
SIMPTOMATOLOGIE
Simptomele determinate de HBP sunt de tip obstructiv i/sau de tip iritativ.
Simptomatologia obstructiv apare n timpul golirii vezicii, n timp ce simptomatologia
iritativ apare n timpul umplerii vezicale.
Simptomatologia obstructiv este reprezentat de scderea presiunii i a calibrului jetului
urinar datorate compresiei uretrei prostatice. Sunt printre primele semne clinice care apar. Disuria,
de obicei iniial, se manifest prin timpul de laten ndelungat (de ateptare) nainte de apariia
miciunii. Jetul urinar intermitent, picaturile terminale sau golirea incompleta a vezicii urinare
apare deoarece detrusorul nu poate susine presiunea necesar pn la sfritul miciunii.
Simptomele iritative, cum sunt nicturia i polakiuria apar datorita golirii incomplete a
vezicii urinare care duce la scderea intervalelor dintre miciuni sau datorita prezentei unui adenom
de prostata voluminos cu dezvoltare intravezicala, care reduce capacitatea vezicala; Imperiozitatea
micional i miciunea dureroas sunt simptome care apar mai rar i se datoreaz imposibilitii de
a urina.
Cnd apare rezidiul vezical, simptomatologia se agraveaz: polakiuria devine i diurn, iar
disuria devine total datorit hipotoniei detrusorului. Bolnavul este nevoit s urineze la 1-2 ore att,
ziua ct i noaptea, presiunea jetului urinar fiind mult diminuat. n faza foarte avansat a bolii, cu
rezidiu vezical important mici cantiti de urin se evacueaz n picturi ("miciune prin preaplin").
Retenia acut de urin poate surveni oricnd pe parcursul evoluiei acestei boli.
Simptomele generale cum sunt fatigabilitatea, pierderea apetitului, somnolena,
caracterizeaz apariia insuficienei renale, n aceast faz bolnavii au ureterohidronefroz simetric
secundar, cel mai frecvent refluxului vezico-ureteral.
Examenul clinic ncepe cu examenul urinii la emisie. n timp ce bolnavul urineaz se

39
apreciaz gradul disuriei observnd caracteristicile jetului. Apoi se face examenul regiunii
hipogastrice. Este important de stabilit dac bolnavul are staz vezical sau nu. n cazul n care se
palpeaz i se percut globul vezica, nseamn c bolnavul are i distensie vezical.
La examenul abdomenului, se pot palpa cei doi rinichi, n caz de hidronefroz bilateral.
Examenul clinic al penisului i al uretrei este important pentru a exclude alte cauze de
obstrucie subvezical cum sunt: cancerul penian, stenoza de meat uretral sau fimoza.
n cazul deteriorrii funciei renale bonavul se poate prezenta cu semnele clinice cunoscute
ale uremiei ( HTA, tahicardie i tahipnee, fetor uremic, paliditate, semne neurologice, obnubilare
etc.)
Tueul rectal pune n eviden de obicei o gland mrit de volum, cu suprafa neted, bine
delimitat, anul median ters, cu o consisten uniform elastic, nedureroas. Nu este rar
asimetria glandei, atunci cnd unul din cei doi lobi laterali este mai voluminos.
EXAMINRI PARACLINICE
1. Examenele de laborator cum sunt:

- Examenul de urin i urocultura- identific prezena infeciei urinare;

- Determinarea valorilor sanguine ale ureei, creatininei i electroliilor;

- Dozarea antigenului specific prostatic (PSA)- valorile mrite ale PSA pot da indicii asupra
existenei unui cancer de prostat.

2. Debitmetria

- Este o metoda de investigare a ratei fluxului urinar (debitul urinar in unitatea de timp);

3. Ecografia suprapubian

- Ofer date despre volumul prostatei (adenoamele de prostata mai mari de 80 g necesita de
obicei interventii chirurgicale deschise);

- Masurarea rezidiului vezical post-mictional (considerat patologic peste 150 ml)

- Poate determina existena unei patologii asociate cum este litiaza vezical, tumorile
vezicale sau diverticuli vezicali.

4. Ecografia transrectal este mult mai precis, fiind practicat i n cazuri deosebite
(necesitatea aprecierii precise a volumului, suspiciune de cancer de prostat, etc).

40
 5. Urografia precizeaz pe clieul de cistografie urografic amprenta HBP sub forma unei
lacune vezicale cu margini regulate, nete, uneori bilobate, deformarea simetric a
ureterelor terminale n crlig de undi.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- Disfuncii neurologice vezicale (vezica neurogen)

- Patologia (anatomic sau funcional) a colului vezical i a uretrei proximale

- Prostatitele acute sau cronice

- Stricturile uretrale

TRATAMENT
I. Urmarirea pacientului (watchful waiting) este o alternativ la pacienii care au
simptomatologie uoar. Aceasta include educaie, modificare a stilului de via, monitorizare
periodic. Schimbarea stilului de via presupune reducerea consumului de lichide n special seara,
reducerea consumului de alcool i cafea (iritante prostatice), tratamentul constipaiei, etc.
II. Tratamentul farmacologic
II.a.Tratamentul antiadrenergic- preparatele -blocante acioneaz asupra fibrelor
musculare netede (ex: Doxazosin, Tamsulosin, Alfuzosin).
II.b. Tratamentul antiandrogenic al HBP- inhibitorii de 5-alfa-reductaz care mpiedic
metabolizarea intracelular a testosteronului n 5-alfa-dihidrotestosteron, ex: Finasterid (Proscar),
Dutasterid (Avodart). Efectul se instaleaz n cteva luni i const n reducerea treptat cu
aproximativ 20% a volumului prostatei .
II.c. Tratamentul combinat al HBP- asocierea unui antiandrogenic cu un antiadrenergic
determina o ameliorare aeficienta si rapida a simptomatologiei si reducerea dimensiunilor proatatei.
Cea mai utilizata combinaie este cea dintre tamsulosin i dutasterida (Duodart).
II.d. Tratamentul fitoterapeutic- Au fost introduse cu succes numeroase preparate.
Mecanismele de aciune nu sunt cunoscute, dar se pot administra n HBP cu simptomatologie
uoar.
III. Tratamentul chirurgical presupune utilizarea de tehnici de chirurgie deschis i/sau
proceduri endoscopice.
III.a. Chirurgia deschis presupune enucleerea digital a adenomului (adenomectomie)
prin abord transvezical sau retropubian (tehnica Millin) ce se practic pentru adenoamele mari, de
peste 80 de grame.

41
 III.b.Tratamentul endoscopic cel mai frecvent utilizat (considerat n prezent gold
standard therapy) este rezecia transuretral a prostatei (TURP = transurethral rezection of
prostate) care const n rezecia esutului adenomatos pe cale transuretral utiliznd un rezectoscop
i un electrocauter.

42
 7. Cancerul de prostat

Statistic, este cel mai frecvent cancer al brbatului (depindu-le pe cel pulmonar i de
colon) i reprezint 32% din totalul cancerelor.
ETIOPATOGENEZ
Factorii de risc implicati cel mai frecvent n etiologia CP sunt:
Predispoziia genetic -dac o rud de gradul I prezint CP riscul de CP este cel puin dublu;
Cauze hormonale - implicarea hormonilor steroizi in apartitia CP;
Factori de mediu i de alimentaie
Infeciile locale - este posibil ca o serie de infecii virale sau venerice s fie implicate n
apariia cancerului de prostat;
ANATOMIE PATOLOGIC
Prostata este un organ glandular situata sub vezica urinara si in fata rectului, fiind impartita
in mai multe zone. Zona periferic , situata in raport cu fata anterioara a rectului este zona de
origine pentru 75% din toate carcinoamele prostatice. n mai puin de 5% din cazuri, cancerul
prostatic i are originea n zona central, situat n jurul canalelor ejaculatoare. n jurul uretrei
proximale se gsete zona tranziional, locul de origine al adenomului de prostata.
Evoluia locoregional. Cancerul de prostat crete n direcia apexului prostatic. Penetraia
capsular i a veziculelor seminale sunt semne care denot un cancer prostatic avansat local.
Metastazarea. Cancerul prostatic metastazeaza preponderent in ganglionii limfatici si oase.
Sistemul de "grading" cel mai frecvent utilizat este sistemul Gleason, care notat de la 1 la 5,
pe criterii de aspect glandular. Scorul rezultat din nsumare este interpretat astfel: 2-4 bine
difereniat, 5-7 moderat difereniat, 8-10 slab difereniat. El constituie unul din indicatorii clinici cei
mai importani pentru aprecierea prognosticului CP.
SIMPTOMATOLOGIE
n prezent CP este descoperit cel mai frecvent n faz asimptomatic, fie prin valori crescute
ale PSA, fie prin tueu rectal.
Aparitia simptomatologiei se manifesta prin disurie, polakiurie sau durere la miciune.
Caracteristic pentru disuria cancerului de prostat este agravarea ei rapid, bolnavul ajungnd
uneori la retenie acut de urin sau la retenie cronic incomplet cu distensie vezical n cteva
luni. Acest tablou poate fi completat de aparitia hematuriei terminale iniiale, apoi totale, dar de
intensitate redus i persistent, spre deosebire de adenomul de prostat. Unii bolnavi pot avea

43
hemospermie.
n cancerul de prostat extins este influenat i starea general, bolnavii scad n greutate,
apare paloarea datorit anemiei, uneori urmare a hematuriei puin abundente dar persistente, ct i
prin aciunea inhibitoare a procesului neoplazic asupra mduvei osoase.
EXAMEN CLINIC
Tueul rectal are un rol major n diagnosticul CP, putnd depista leziunea nc nainte de
manifestarea clinic.
Leziunea tumoral este reprezentat la nceput de un nodul intraprostatic, ncastrat n gland,
dur, bine delimitat i nedureros. Alteori este afectat un lob in totalitate sau ntreaga gland, care n
acest caz este de consistenta dur, cu suprafaa neregulat, nedureroas, bine delimitat. anul
median este pstrat de cele mai multe ori. n stadiile avansate, glanda este fixat de esuturile din jur
i oasele excavaiei sacrate (pelvisul ngheat).
Orice nodul prostatic dur, nedureros, necesit clarificare bioptic.
DIAGNOSTIC
1. Ecografia transrectal. n mod caracteristic, nodulul in CP apare ca o zon hipoecogen.
2. Biopsia prostatic- reprezinta prelevarea unei mostre de tesut prostatic cu ajutorul unui ac
de punctie sub ghidaj ecografic sau digital. Se poate efectua pe cale transrectal,
transperineal sau transuretral.
3. Valorile PSA. Antigenul specific prostatic (PSA) este o glicoprotein secretat la nivelul
esutului prostatic. Determinarea valorii PSA este extrem de importanta pentru diagnosticul
cancerului de prostat precoce sau incipient. PSA este un marker foarte util n controlul i
urmrirea post-terapeutic a pacientilor.
4. Tomografia computerizat este utila in evaluarea raspandirii bolii si stadializarea CP;
5. Scintigrafia osoas- este cea mai important investigaie pentru punerea n eviden a
metastazelor osoase;
6. Rezonana magnetic nuclear (RMN) - este superioar att ecografici transrectale n
aprecierea invaziei extracapsulare ct i CT n aprecierea invaziei ganglionare;
7. Urografia i ecografia renal evideniaz un proces obstructiv ureteral prin infiltrarea
ureterelor terminale la nivelul vezicii date de un CP cu invazie local.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- Adenomul de prostat
- Tuberculoza prostatic
- Prostatita cronic

44
 - Chistele sau calculii prostatici
- Boala Paget
TRATAMENT
1. Tratamentul CP localizat
1.a. Urmrirea pacientului (Watchful waiting - WW).
Watchful waiting poate fi luat n considerare la pacienii cu CP localizat, dar cu o speran
de via redus sau la pacienii vrsnici cu tumori mai puin agresive.
1.b. Prostatectomia total se poate realiza transperitoneal i/sau retropubian. n cadrul
acestei intervenii alturi de prostat se vor nltura i veziculele seminale i se va efectua
limfadenectomie bilatreal pelvin.
1.c. Radioterapia. Brahiterapia i terapia extern conformaional par s aib rezultate
similare cu ale chirurgiei.
2. Tratamentul CP avansat loco-regional cu sau fr metastaze
Rezultatele tratamentelor sunt modeste, iar pe msura trecerii timpului ele devin sigur
ineficiente datorit proliferrii celulelor tumorale hormonorezistente. Supravieuirea pacienilor cu
metastaze este n medie de 2 ani. Aproximativ 80% din ei decedeaz n primii 5 ani.
Hormonoterapia.
Estrogenii. Eficacitatea utilizrii estrogenilor este similar cu a orhiectomiei, insa pot
determina complicaii cardiace sau pulmonare letale cum ar fi tromboembolism, edeme periferice i
retenie lichidian, ginecomastie, etc.
Orhiectomia este cea mai ieftin i sigur metod de cupare a androgenilor de origine
testicular. Actualmente se poate efectua n anestezie local, necesitnd 1-2 zile de internare. Este
greu acceptat de pacieni deoarece este traumatizant psihic.
Agonitii de LH-RH. Cunoscute i sub numele de analogi (leuprorelin, goserelina,
buserelina, etc.) acioneaz prin stimularea timp de 2-3 sptmni a produciei de gonadotropine
hipofizare, ulterior inhibnd-o.
Antagonitii de LH-RH. n contrast cu agonitii LH-RH, antagonitii de LH-RH se leag
rapid de receptorii de LH-RH din glanda pituitar, avnd ca efect scderea rapid a LH, FSH i
testosteron. Ca reprezentani putem aminti abarelix, degarelix.
Antiandrogenii cuprind medicamente ce acioneaz fie prin inhibarea sintezei de androgeni
fie prin blocarea aciunii acestora la nivelul organului int.
a) inhibitorii sintezei androgenilor includ spironolactona, aminoglutetimidul i
ketoconazolul i blocheaz sinteza att la nivel testicular ct i la nivelul suprarenalei. -
Ketoconazolul

45
 b) antagontii androgenilor acioneaz printr-un mecanism competitiv de blocare a
receptorilor androgenici. Ei pot fi antiandrogeni steroidieni (cyproteron acetat - Androcur 200-
300mg/zi) sau antiandrogeni nesteroidieni (flutamida - Eulexine 3x250 mg/zi, nilutamida -
2x150mg/zi, bicalutamida - Casodex 50-100 mg/zi). Avantajul acestor medicamente const n
conservarea libidoului la cea mai mare parte a pacienilor.
Blocada androgenic maxim (CAB = complete androgen blockade) const n asocierea
unui antiandrogen cu orhiectomia sau cu un analog LH-RH . Aceast asociere are la baz ideea c
eecul tratamentului hormonal s-ar datora supresiei inadecvate a androgenilor suprarenalieni.
Blocada androgenic minim const n asocierea unui antiandrogen neseroidian cu
inhibitor de 5 reductaz (finasterid). Prin aceast combinaie nivelul testosteronului este redus,
fr a avea efecte importante asupra funciei sexuale.
Citostaticele pot fi utilizate CP hormonorezistent cu metastazae.
Tratamentul paliativ se refer la pacienii cu metastaze osoase i la cei cu obstrucie
subvezical. n primul caz se recurge la radioterapie sau mai recent la administrarea de Stroniu 89.
La cei cu obstrucie subvezical se recurge la orhiectomie, CAB sau/i rezecie transuretral,
cu intenia de a rezeca o cantitate ct mai mare de esut tumoral, lsnd dup rezecie o cavitate de
tip loj prostatic, cu conservarea obligatorie a sfincterului striat.

46
 8. Tumorile rinichiului

Carcinomul cu celule clare (RCC) se dezvolt mai des la brbati si reprezint 2-3% din
totalitatea tumorilor. Frecvena lui crete cu vrsta, fiind excepional la copii i extrem de rar la
adolescent.
ETIOLOGIE
Factorii etiologici nu sunt stabilii cu certitudine. O inciden crescut a RCC apare ns la
fumtori.
SEMNE CLINICE
n stadiile timpurii cancerul renal nu are practic nici un simptom. n aceast faz el este
descoperit incidental la un examen ecografic. Cele mai frecvente manifestri clinice se grupeaz
ntr-o triad reprezentat de hematurie, durere i tumoarea renal.
Hematuria - este macroscopic, total, izolat sau nsoind alte semne clinice, capricioas,
unic sau repetat, de intensitate slab, sau masiv cu cheaguri, care determin uneori retenia acut
complet de urin.
Tumora n flanc. Cnd tumoarea se dezvolt la polul superior al rinichiului, neoformaia nu
poate fi palpat, numai dac a atins dimensiuni mai mari. Ca i durerea, palparea tumorii este un
semn de diagnostic tardiv.
Durerea - predomin durerea surd i permanent, provocat de distensia capsulei i
traciunea pediculului renal. Colica renal apare n caz de hematurie cu cheaguri.
Varicocelul drept simptomatic - controlul varicocelului se impune n toate cazurile n care
se suspicioneaz existena unei tumori renale. Varicocelul poate avea o apariie precoce, atunci cnd
tumoarea renal nu este nc palpabil.
FORME CLINICE
1. Forma hematuric este o form tipic: hematuria este total, spontan, capricioas,
nedureroas, izolat i de abunden variabil.
2. Forma tumoral. Rinichiul este palpabil, balotabil, cu contact lombar.
3. Forma febril cu hiperpirexie oscilant i prelungit, nu este influenat de antipiretice
i antibiotice, iar aceasta dispare dupa nefrectomie.
4. Forme cu poliglobulie - Sindromul poate fi prezent n cazurile cu metastaze hepatice sau
ale mduvei osoase.

47
 5. Forma cu H.T.A. datorit existenei unei fistule arterio-venoase intratumoral sau poate
aprea secundar unei tumori care se dezvolt n hilul renal.
6. Forme cu sindrom hipercalcemic - Se datoreaz secreiei de calcitonin de ctre
tumoare.
7. Forme silenioase, descoperite ntmpltor datorit unei hematurii cu albuminurie,
hipertensiune arterial, etc.
8. Forme metastatice- Primul semn al bolii este cauzat de metastaz (hemoptizie, fractur
spontan patologic).
9. Alte forme: cu disfuncie hepatic (sindrom Stauffer), cu sindrom Cushing, sau cu
sindrom Sanarelli (depozite calcice n miocard, creier sau periarticular).
DIAGNOSTIC
Caracterele clinice att de variate, evoluia insidioas, lent, deseori asimptomatic mult
vreme, fac ca diagnosticul s se stabileasc de multe ori ntr-o faz tardiv.
1. Radiografia renovezical identific creterea n volum a rinichiului, parial iau global.
2. Urografia - permite evaluarea valorii funcionale a ambilor rinichi. Este un examen
fundamental care pune n eviden un proces expansiv, care n dezvoltarea lui trage, deviaz,
alungete, comprim, deformeaz i amputeaz calicele, comprim i deformeaz bazinetul i
deplaseaz ureterul lombar.
3. Ureteropielografia retrograd (UPR) i pstreaz interesul n rinichiul mut urografic.
Evideniaz morfologia cilor cu detalii care lipsesc pe urografie.
4. Ecografia renal - confirm i localizeaz tumoarea, difereniaz tumorile cu coninut
lichidian (chistele solitare renale), de cele parenchimatoase, solide (structur ecogen mixt de
aspect parenchimatos).
5. Tomografia computerizat (CT). S-a impus ca o metod de mare interes pentru
investigarea tumorilor renale, difereniind cu mult acuratee masele lichidiene de cele solide, ca i
ecografie.
6. Angiografia- are indicaii speciale: rinichiul unic pentru evaluarea posibilitii
nefrectomiei pariale.
7. Rezonana magnetic nuclear (RMN) - se poate stabili ntinderea trombusului venos n
vena cav.
8. Cavografia - permite detectarea invaziei venei renale i a venei cave inferioare.
9. Scintigrafia contribuie foarte limitat la diagnosticul de cancer renal.
Examenele de laborator aduc informaii numai n cazul formelor cu sindroame
paraneoplazice, cnd se pot evidenia diverse modificri: poliglobulie, hipercalcemie, valori

48
crescute ale eritropoetinei, reninei, etc.
TRATAMENT
Tratamentul adenocarcinomului renal localizat l reprezint nefrectomia parial sau
radical care se poate efectua clasic, laparoscopic sau robotic.
Nefrectomie parial- este indicata in tumorile renale mici, sub 4 cm, fara depasirea capslei
renale sau metastaze la distanta.
Nefrectomia radical este terapia de elecie n celelalte stadii. Prin aceasta se nelege
ablaia rinichiului pe cale transperitoneal, cu abordul primar al vaselor renale (arter, ven),
mpreun cu grsimea perirenal, fascia lui Gerota i ganglionii limfatici regionali.
Hormonoterapia, chimioterapia sau radioterapia pre- sau postoperatorie nu duce la rate de
supravieuire mbuntite i nu este utilizat n tumorile renale.
Tratamentul nefrocarcinomului cu metastaze - La pacienii cu RCC metastazat asocierea
nefrectomiei radicale cu imunoterapie cu inteferon alfa a dat rezultate superioare n ceea ce privete
supravieuirea. Extirparea metastazelor trebuie efectuat ntotdeauna cnd este posibil din punct de
vedere chirurgical.
Urmrirea pacientului cu tumor renal se face adaptat fiecrui pacient n parte. n general
trebuie s se efectueze la 6 luni, 1 an apoi anual i s cuprind ecografie abdominal, CT i
radiografie pulmonar.

49
50
 9. Tumorile vezicii urinare

EPIDEMIOLOGIE
Cancerul vezical reprezint tumora malign de origine epitelial (uroteliu) dezvoltat la
nivelul vezicii urinare.
Tumorile vezicii urinare sunt cele mai frecvente tumori ale tractului urinar i se situeaz pe
locul doi, dup cancerul de prostat ntre tumorile aparatului uro-genital.
Cancerul vezical (TV) reprezint 2% din totalul cazurilor de cancer, avnd o rat de 3-5
decese la 100.000 de locuitori. Raportul brbat/femeie este 3/1. Vrsta de elecie pentru apariia
cancerului vezical este 65-70 ani.
Riscul unui brbat de a dezvolta cancer vezical n timpul vieii este de 2%, iar al unei femei
de 0,7%.
America de Nord nregistreaz cea mai mare inciden, iar Asia i Oceania cea mai mic.
ETIOPATOGENIE
Implicarea toxinelor n carcinogeneza tumorilor vezicale a fost studiat i clarificat cel mai
complet, n comparaie cu alte tumori.
n 1895, Rehn a observat apariia mai frecvent a cancerului vezical la muncitorii din
industria coloranilor de anilin. Ulterior, au fost identificate cazuri n industria lacurilor, vopselei,
cauciucului i coloranilor. Cele mai cunoscute substane cu aciune cancerigen la nivelul vezicii
sunt: naftilamina, benzidina, fucsina, fenilalanina, benzopirenul i anilina.
Fumatul este considerat principalul factor de risc al tumorilor vezicale. Astfel, dac la 10
igri/zi riscul este de 1%, la 20 de igri/zi riscul este de 3,8%, iar la 30 de igri/zi riscul apariiei
cancerului vezical ajunge la 5,1%. igrile fr filtru dubleaz rata de risc. Abandonarea fumatului
scade progresiv rata de risc n urmtorii 4 ani, dar dup aceea rmne constant i oricum mai mare
dect la nefumtori.
Factorii dietetici, cum sunt cafeaua, alcoolul i ndulcitorii artificiali, nu cresc riscul de
tumor vezical.
Fructele, laptele i alimentele bogate n vitamina A scad uor acest risc.
Sunt cunoscute i alte situaii n care procesul neoplazic poate fi iniiat:
- infestarea cu Schistosoma haematobium( Bilhariaza), ntlnit mai frecvent n Africa i Orientul
Mijlociu
- unele medicamente folosite n exces: fenacetina, ciclofosfamida, clornafazina

51
- infecia urinar cronic
- iradierea pelvin
- purtarea cronic de sonde uretro-vezicale
Predispoziia genetic este i ea incriminat.
SIMPTOMATOLOGIE
n circa 20% din cazuri, n faza iniial cancerele vezicale nu au simptomatologie,
descoperindu-se accidental.
Hematuria macroscopic este semnul dominant, fiind prezent la aproximativ 90% din
cazuri. Ea este, n general, spontan, de repaus, izolat, episodic, capricioas i cu accentuare
teminal. n general, tumorile superficiale sngereaz abundent cu snge rou proaspt, n timp ce
tumorile infiltrative sngereaz inconstant, cu snge vechi, negricios, cu sfaceluri tumorale,
cheaguri vechi i tumori. Pacienii fr hematurie macroscopic au aproape ntotdeauna hematurie
microscopic, decelabil prin examenul sumar de urin.
Polakiuria ca semn clinic izolat, de debut, este relativ rar( 5-10% din cazuri). Ea apare, de
obicei tardiv, cnd tumorile infiltrative infiltreaz peretele vezical, dimunnd capacitatea acesteia.
Disuria se instaleaz n urma infiltrrii colului vezical, n cazul localizrii cervico-trogonale
a tumorii. Alteori, disuria poate rezulta n urma prezenei cheagurilor n vezic sau angajrii
tumorii( pediculate) n col.
Durerea pelvin este constant n tumorile infiltrative ce depesc organul i infiltreaz
plexurile nervoase pelvine sau perivezicale.
Cistita tumoral se caracterizeaz prin polakiurie, disurie, piurie i hematurie. Este rebel la
tratamentele obinuite i apare n caz de tumori vezicale avansate, n special cele infiltrative.
DIAGNOSTIC
Ecografia este o metod neinvaziv, repetabil. Examinarea trebuie s se fac cu vezica urinar
n stare de plenitudine.Evideniaz prezena n cavitatea vezical a unei formaiuni echodense.
Dimensiunile i numrul tumorilor, localizarea acestora pot fi precizate prin ecografie. Examinarea
concomitent a rinichilor este necesar pentru c poate evidenia ureterohidronefroza secundar
unei tumori vezicale situate lng orificiul ureteral.
Urografia este orientativ pentru diagnosticul tumorilor vezicale sau a altor localizri ale
tumorilor de uroteliu. Imaginea urografic specific este imaginea lacunar vezical sau
rigiditatea i deformarea pereilor vezicali n tumorile infiltrative. De asemenea, se evideniaz
rsunetul asupra aparatului urinar superior.
Tomografia computerizat i imagistica prin rezonan magnetic sunt necesare pentru pacienii
cu leziuni tumorale presupus infiltrative. Stadializarea corect( extensia invaziei n peretele vezical,

52
detecia adenopatiei neoplazice i a determinrilor secundare) este necesar pentru alegerea
tratamentului adecvat.
Cistoscopia confirm diagnosticul sugerat de ecografie i urografie. Localizarea, numrul, tipul
tumorii i caracterul ei pot fi evaluate prin acest examen. De obicei, se efectueaz sub rahianestezie.
Dup palparea bimanual a vezicii urinare se trece la examenul endoscopic propriu-zis.
Citologia urinar pune n eviden celulele maligne exfoliate spontan n urin.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Problemele de diagnostic diferenial al tumorilor vezicale se ridic n etapa clinic de
investigare preendoscopic( nainte de efectuarea cistoscopiei). n aceast faz, principalele
afeciuni ce trebuiesc avute n vedere sunt:
- tuberculoza vezical
- litiaza vezical
- adenomul i adenocarcinomul de prostat
- cistitele
- cheagurile vezicale
- corpii strini intravezicali
- ureterocelul
- tumorile de vecintate invazive n vezic( col uterin, uter, colon, rect, etc)
TRATAMENT
Tratamentul tumorilor vezicale este complex. Niciodat, o tumor vezical nu trebuie tratat
printr-o singur metod, ci printr-un complex de msuri terapeutice ce vor fi aplicate concomitent
sau succesiv. Alegerea metodei terapeutice este impus, n primul rnd, de stadiul n care este
descoperit boala. Tumorile superficiale( non-musculoinvazive) se trateaz prin rezecie
endoscopic, cu sau fr chimioterapie intravezical. Pentru tumorile infiltrative( musculoinvazive)
tratamentul standard este cistectomia total.
1) Tratamentul chirurgical
Rezecia endoscopic a tumorii vezicale (TURV) reprezint metoda de elecie a rezolvrii
tumorilor superficiale. Se execut cu rezectoscopul, de obicei, n rahianestezie. Trebuie efectuat
pn n esut sntos n profunzime i lrgime. Pe lng scopul curativ, metoda se mai execut i ca
modalitate diagnostic de stadiere, dar i ca metod paleativ, n scop hemostatic, la pacienii cu
tumori inoperabile sngernde.
Cistectomia total este mijlocul terapeutic de elecie n tumorile vezicale infiltrative. La
brbat const n extirparea vezicii urinare, a prostatei i a veziculelor seminale. La femeie const n
extirparea vezicii urinare, uterului i anexelor( pelvectomie anterioar). Intervenia asociaz

53
limfadenectomia loco-regional. Cistectomia total impune ca timp operator suplimentar efectuarea
derivaiei urinare. Cea mai simpl derivaie urinar este ureterostomia cutanat. Alte tipuri de
derivaii: derivaia ileal Bricker, ureterosigmoidostomia, etc. Realizarea unei neovezici din grefon
intestinal este cea mai puin invalidant derivaie, ns prelungete mult intervenia chirurgical,
fiind grevat de complicaii postoperatorii mult mai mari dect celelalte tipuri de derivaii.
2) Chimioterapia
Chimioterapia ca metod terapeutic unic a dat rezultate slabe. Se utilizeaz n completarea
unui procedeu terapeutic sau n scop paleativ.
n varianta endocavitar( instilarea citostaticului endovezical), citostaticele sunt indicate ca
tratament complementar dup rezecia endoscopic a tumorilor vezicale superficiale. Drogurile se
introduc n vezic prin cateterism uretro-vezical n doze i la intervale prestabilite adaptate cazului.
Cele mai folosite citostatice sunt: Adriamicina, Farmarubicina, Mitomicina C, Epirubicina i
Bleomicina.
n ceea ce privete chimioterapia sistemic, aceasta se administreaz postoperator( ca tratament
adjuvant), preoperator(este controversat, ca tratament neoadjuvant) sau paleativ( la pacienii cu
metastaze la distan). Cele mai eficiente citostatice sunt: Paclitaxelul, Gemcitabina, Cisplatinul i
Metotrexatul.
3) Imunoterapia
Imunoterapia, n cazul tumorilor vezicale, const n stimularea imunologic local prin
introducerea intravezical a unor imunostimulante specifice cum ar fi vaccinul BCG liofilizat. Este
indicat ca tratament complementar dup TUR-V al tumorilor vezicale superficiale cu risc
nalt( TaG3, T1G3, Cis).
4) Radioterapia
Cu ct tumora este mai bine difereniat, cu att este mai rezistent la iradiere. Tumorile
nedifereniate, infiltrative, sunt radiosensibile.
Radioterapia, ca tratament singular, poate fi o opiune doar la pacienii la care cistectomia nu este
fezabil sau n scop hemostatic n cazul tumorilor extinse. Ea este folosit, de asemenea, n cadrul
tratamentului mutimodal de prezervare a vezicii urinare la pacienii cu tumori infiltrative care
refuz cistectomia. Radioterapia postoperatorie d rezultate bune, cea preoperatorie nu pare s
aduc beneficii n supravieuire.

54
 10. Tumorile testiculului (TT)

Cancerele testiculare reprezint aproximativ 1-2% din totalitatea cancerelor masculine i 5%

din cancerele tractului urogenital. Este cel mai frecvent cancer ntre 20-35 ani. n 97% din cazuri
tumoarea se dezvolt unilateral i doar n 3% din cazuri tumorile testiculare sunt bilaterale.
ETIOLOGIE
Factorii cauzali ai tumorilor testiculare sunt putin cunoscuti. Dintre acestia pot fi amintiti:
factori genetici, malformatii congenitale ale organelor genitale (hipospadias, criptorhidie), factori de
risc prenatali, expuneri postnatale, infertilitate masculina. Un factor de risc important este existena
unei tumori testiculare n antecedente. Criptohidia este apreciat a avea un risc de 4-8 ori mai mare
de a duce la apariia unei tumori testiculare.Traumatismul testicular i orhita urlian nu au
importan etiologic in cancerul testicular.
PATOGENEZ
Din momentul transformrii strii precanceroase ntr-o tumoare germinat manifest, apare
o proliferare n direcia lumenului tubular. Apoi celulele tumorale penetreaz membrana bazal a
epiteliului tubului seminifer urmand ca in final tumora sa invadeze vasele de snge i vasele
limfatice, dnd natere metastazelor.
De obicei tumorile germinale dau metastaze iniial n ganglionii limfatici. Secundar pot sa
apara metastaze hematogene avand sediul cel mai frecvent in plaman, creier si sistemul osos.

EXAMENUL CLINIC
In general in stadiul initial nu apar semne locale evidente iar simptomatologia este absenta.
De cele mai multe ori descoperirea tumorii este cu totul ntmpltoare, cu ocazia unui examen
sistematic sau a unui traumatism local. Leziunea este mic de obicei, de consistenta dur, cu
sensibilitatea particular de organ pierdut, situat ntr-o gland normal n rest.
In stadiu mai avansat, se palpeaza de obicei se gsete un testicul marit in volum i greu.
Tumoarea propriu-zis mrete uniform testiculul, pstrndu-i de obicei simetria oval, are
suprafaa neted sau bosetat, este nedureroas, opac la transiluminare i provoac jen local.
Orice anomalie testicular izolat la un om tnr trebuie considerat, pn la proba
contrarie, drept un cancer testicular (Proca).
In etapa tardiva, cancerul testicular este relevat printr-una din manifestrile extensiei sale la

55
distan. Tabloul clinic este polimorf i distrage atenia de la leziunea intrascrotal. Pot fi ntlnite:
sindroame de compresiune mediastinal;
sindroame pleuropulmonare;
sindroame lombare; ,
ginecomastie bilateral.
DIAGNOSTIC
Se bazeaz pe anamnez, palparea bimanual a testiculelor i pe investigaiile paraclinice.
ntre investigaiile paraclinice, un rol deosebit de importanta este ecografia testicular.
examenul imagistic care a fcut posibil evitarea unei explorri sngernde a testiculului. Ea poate
descoperi formaiuni tumorale testiculare care nu sunt palpabile.
UIV identific deplasarea lateral a ureterelor i/sau a rinichilor, ureterohidronefroza,
rinichiul mut ecografic, care sunt semne indirecte de prezen a metastazelor limfatice regionale.
UPR este indicat cnd semnele urografice sunt neclare (rinichi mut ecografic).
CT abdominal d informaii asupra ganglionilor limfatici retroperitoneali i totodat asupra
celorlalte organe intraabdominale. Explorarea CT toracic devine neaprat necesar dac exist
metastaze limfatice retroperitoneale, deoarece n aceste cazuri exist o probabilitate crescut de
metastaze mediastinale. n caz de metastaze osoase prezente se va efectua n mod suplimentar
scintigrafia osoas i CT cerebral pentru a pune n eviden eventuale metastaze cerebrale.
Markeri tumorali - au un rol important n diagnosticul, tratamentul i urmrirea ulterioar a
bolnavilor cu tumori testiculare l au markerii tumorali oncofetali: alfa-fetoproteina (AFP) i beta-
gonadotropina corionic uman ( -HCG), precum i markerul secretor tumoral,
lacticodehidrogenaza (LDH).
Cinetica markerilor (AFP. -HCG) d informaii deosebit de utile asupra rezultatului
tratamentului. Nivele persistente nalte de markeri dup orhiectomia radical indic existena
celulelor tumorale viabile, adic persistena metastazelor. O descretere lent a nivelului markerilor
din timpul unei chimioterapii inductive poate releva rezistena. Postterapeutic un nivel al markerilor
tumorali care crete n dinamica explorrii, poate semnala o recidiv tumoral. nainte ca aceasta s
fie evideniabil prin investigaii imagistice.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- epididimita acut

- hernia inghino-scrotal

- hidrocelul

56
 - spermatocelul

- tumorile benigne mai rare ale epididimului i testiculului

- inflamaiile cronice testiculare granulomatoase.

EVOLUIE
Evoluia cancerului testicular, ca a oricrui cancer, se face spre deces. Cancerele testiculare
metastazeaz mai repede dect celelalte cancere ale aparatului urogenital i evolueaz mai repede
spre deces. Aproximativ 20% din tumorile seminomatoase dau metastaze limfatice care sunt
rezistente la radioterapie. Este necesara urmarirea atenta a pacientilor prin control CT si al
markerilor tumorali in evolutie.
PROGNOSTIC
Trebuie considerat grav, deoarece aceste tumori apar la vrste tinere, aria de diseminare
limfatic este foarte mare, iar diagnosticul se stabilete de cele mai multe ori in faze avansate sau
tardive.
TRATAMENT
Chirurgical
Tratamntul initial recomandat n toate tumorile testiculare este orhiectomia radical pc
cale inghinal, cu abord iniial de pedicul, ligatura i secionarea acestuia. Prepararea testiculului i
exteriorizarea din scrot prin plaga inghinal se realizeaz numai dup clamparea sau secionarea
funiculului spermatic.
Examinarea histologic va stabili dac este vorba despre un seminom, sau o tumoare
neseminomatoas.
Limfadenectomia retroperitoneal (LAR) are indicaie n toate tumorile germinale
neseminomatoase sau/i n tumorile seminomatoase cnd markerii tumorali sunt crescui i exista
metastaze ganglionare limfatice.
Radioterapia - seminoamele sunt radiosensibile i beneficiaz de telecobaltoterapie.
Chimioterapia - n tumorile neseminomatoase radiorezistente se administreaz
chimioterapie adjuvant, o combinaie de citostatice : Cisplatin, Etoposid i Bleomicin. Tumorile
reziduale (limfoganglionare) trebuiesc excizate, tratamentul fiind completat apoi prin chimioterapia
adjuvant.

57
 11. Insuficiena renal acut (IRA) n urologie

Insuficiena renal acut (IRA) se definete printr-un sindrom urinar, clinic i umoral,
provocat de alterarea potenial reversibil a funciilor renale. Simptomul evocator este anuria.
Practic, este vorba de suprimarea miciunii i absena urinii n vezica urinar n 24 de ore. n aceast
categorie intr toate oliguriile sub 100 ml/24 ore.
Funcia renal fiziologic este condiionat de trei factori principali: TA eficient de filtrare
i compoziia hidroelectrolitic a sngelui, starea parenchimului renal i permeabilitatea cilor
urinare superioare. Astfel, se disting trei tipuri de anurii: prerenale, renale i postrenale.
Diferenierea rapid a cauzelor insuficienei renale acute este foarte important pentru
instituirea unui tratament prompt i adecvat.
Insuficiena acut postrenal este cea care intr n atribuiile urologului, celelalte tipuri
aparinnd altor specialiti. Ca urmare n cele ce urmeaz ne vom referi strict la insuficiena renala
acut de origine postrenal.
ETIOLOGIE
Anuriile postrenale - insuficiena renal acut obstructiv (urologic) se caracterizeaz prin
imposibilitatea scurgerii urinii n vezica urinar datorit obstrurii mecanice a cilor urinare
superioare. Nu exist nici o particularitate de manifestare legat de natura obstacolului; consecinele
sunt aceleai, indiferent dac obstrucia este intrinsec sau extrinsec, de natur neoplazic sau
calculoas.
Tipul cel mai reprezentativ este obstrucia calculoas, cunoscut sub numele de anurie
calculoas (datorit migrrii calculilor).
O alt cauz sunt tumorile dezvoltate n micul bazin, ajunse n stadii avansate: neo de col
uterin, adenopatiile metastatice, fibroza retroperitoneal,cancerul prostatic sau de vezic n stadii
finale.
Anuriile obstructive de cauz iatrogen sunt mai rare, dar posibile: dup histerectomii
(ligatura bilateral a ureterelor), dup adenomectomie transvezical (ligaturile hemostatice la
nivelul colului vezical intereseaz orificiile ureterale din trigon).
PATOGENEZA
Este explicat prin influena pe care tensiunea arterial o are asupra formrii urinii.
Presiunea eficient de filtrare la nivelul glomerulului este de 40 cm ap, dup care scade de-a lungul

58
tubului urinifer pn la 10 cm ap: la nivelul papilei renale i crete din nou, ajungnd la 50 cm ap
in ureterul terminal. Obstrucia ureteral complet duce la egalizarea presiunilor n tot tractul urinar
supraiacent obstacolului. Atta vreme ct presiunea pieloureteral nu depete presiunea eficient
de filtrare glomerular urina continu s se formeze, acumulndu-se deasupra obstacolului, dnd
natere unei hidronefroze sau ureterohidronefroze acute.
Pe plan clinic, aceasta se traduce prin colica nefretic.
Din punct de vedere umoral, exist un sindrom complex caracterizat prin:
hiperazotemie i retenia tuturor compuilor rezultai din catabolismul proteic (uree. acid
uric, creatinin, etc)
tulburri hidrice: deshidratare extracelular cu hiperhidratate celular
tulburri electrolitice: hiponatriemie, hipocloremie, hiperpotasemie, hipermagneziemie
acidoz metabolic
tulburri hematologice: hipotrombocitemie, scderea factorilor plasmatici ai coagulrii
Sindromul clinic este expresia tulburrilor hidroelectrolitice i reteniei produilor azotai de
catabolism.
SIMPTOMATOLOGIA
I. FAZA DE TOLERAN CLINIC
La examenul clinic, loja renal respectiv este dureroas, plin uneori, cu contractur
muscular antalgic uneori. Rinichiul este n tensiune, foarte dureros. Nu sunt rare cazurile cu debut
insidios i dureri lombare moderate.
Semnele digestive sunt totdeauna prezente: greuri, vrsturi, distensie abdominal, uneori
poate aprea un tablou de ocluzie intestinal paralitic.
Febra mare, prelungit, rebel la tratamentul antibiotic semnific o complicaie septic la
nivelul rinichiului obstruat.
Sindromul urinar se caracterizeaz prin suspendarea brusc i total a diurezei, vezica
urinar este goal la examenul ecografic.
II. FAZA CRITIC SAU UREMIC
Simptomatologia se accentueaz i devine dominant. Semnele clinice ale insuficienei
renale sunt pe prim plan, n timp ce manifestrile locale trec pe plan secundar.
Vrsturile devin incoercibile, se instaleaz intolerana gastric, meteorismul abdominal
crete, provocnd dureri care mascheaz colica nefretic iniial.
Se adaug fenomene respiratorii caracteristice acidozei metabolice (dispnee Cheyne-Stocks)
i fenomene neuropsihice care culmineaz cu coma uremic.

59
 DIAGNOSTIC
De obicei nu comport dificulti, date fiind condiiile particulare n care survine anuria:
antecedente caracteristice, colic nefretic, semne locale, vezica urinar goal la examenul
ecografic sau la cateterismul vezicaI explorator.
Examenul ecografic aduce date morfologice complexe i deosebit de utile, n primul rnd
dilataia voluminoas a ntregului sistem pielo-caliceal, vezica urinar goal, dar i alte afeciuni
asociate (calculi, tumori, etc).
Radiografia renovezical - permite aprecierea prezenei calculilor radioopaci.
TRATAMENT
Vizeaz restabilirea permeabilitii cii urinare principale ct mai repede posibil, nainte de
alterarea strii generale i de instalarea leziunilor renale ireversibile. Se procedeaz de urgen la
dezobstrucia cilor urinare, chiar din momentul stabilirii diagnosticului, deoarece orice clip este
preioas pentru limitarea suferinei parenchimului renal. Tratamentul trebuie efectuat obligatoriu
ntr-un serviciu de urologie.
Cea mai simpl i mai eficient, atunci cnd nu se cunoate cu precizie etiologia
obstacolului este nefrostomia percutanat a minima. Aceast derivaie este recomandat i n cazul
bolnavilor cu stare general alterat, cu dezechilibre bio-umorale avansate, n pragul comei
uremice, datorit execuiei simple, rapiditii i eficienei derivaiei.
O alt metod este montarea unui stent autostatic, dar aceast procedur nu este ntotdeauna
practicabil (meate ureterale prea medializate sau prea lateralizate, adenom de prostat voluminos,
ptoz genital la femei vrstnice, tumori vezicale care se dezvolt pe O.U., invadarea tumoral a
O.U., etc).
Dac starea general a bolnavului permite, poate fi trimis de urgen ntr-un serviciu dotat n
vederea derivaiei percutanate, dup un prealabil aviz telefonic.
Derivaia va fi meninut pn cnd sub tratamentul instituit constantele biologice i starea
general se amelioreraz sau normalizeaz. Numai dup reechilibrarea bolnavului se poate tenta
ndeprtarea obstacolului.
Dup efectuarea derivaiei urinare (NP, cateterism ureteral unilateral, sau bilateral)
tratamentul medical instituit de urgen se va adresa sindromului umoral al IRA.
Dup reechilibrarea bio-umoral a bolnavului i revenirea la normal a strii generale se trece
la ndeprtarea obstacolului (ablaia calculului, excizia tumorii, etc.).
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Anuriile litiazice, avnd ca origine o cauz metabolic, prin recidivele repetate i leziunile
parenchimatoase renale ireversibile, duc la alterarea rinichiului i la deces prin insuficien renal.

60
 Anuriile neoplazice au de obicei intervale de via de cteva luni i mai rar 1- 2 ani pn la
decesul prin metastaz.
Anuriile iatrogene prin ligatura ureterelor necesit intervenie imediat, uneori este necesar
reimplantarea uretero-vezical, alteori cnd ureterele sunt doar ciupite lateral, dac se intervine n
scurt timp de la operaie, se poate spera n rezolvarea pacientului prin dezobstrucie i stentarea
celor dou uretere terminale lezate.
Anuriile iatrogene dup adenomectomie transvezical impun redeschiderea vezicii,
eliberarea O.U. i cateterism ureteral bilateral. O modalitate de rezolvare poate fi abordul
endoscopic i secionarea ligaturilor.

61
62
 Bibliografie

1. R. Boja: Urologie curs , University Press Trgu-Mure, 2000.

I Sinescu: Tratat de Urologie, Ed.Medical, 2008, 3005-3045. ISBN 978-973-39-0656-8.
Cod CNCSIS 167.
2. EAU guideline 2011.
3. D. Nicolescu: Urologie. Ed. Didactic i Pedagogic. Bucureti 1990
4. Reynard J., Brewster S., Biers Suzanne: Oxford handbook of urology, Oxford University
Press, 2006, ISBN 0-19-853095-1.
5. D. Nicolescu: Bazele chirurgiei endourologice. Ed. Eurobit Timioara 1997
6. Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin, Craig A.: Campbell-
Walsh Urology, 9th Edition, Elsevier, 2006, ISBN / ASIN: 0721607985 .
7. Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch: Smith's General Urology - 17th Ed., Lange Medical
Books/McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2008, ISBN: 0071457372 .

8. R.E. Sosa, A.D. Jenkins: Textbook of Endourology. Ed W.B. Saunders Company 1998

9. D. Porav-Hodade: Ameliorarea diagnosticului i tratamentului la pacienii cu disfuncie

erectil- Teza de doctorat.UMF Trgu Mure, 2009

10. K. J. Isselbacher, E. Braunwald: Harrison- Prncipii de medicina intern. Ed. Orizonturi

Bucureti 1995

11. J. E. Osterling, J. Richie: Urologic Oncology. W.B. Saunders company 1997

12. E. Proca: Tratat de patologie chirurgical vol. VIII.Ed Medical Bucureti 1987

63