CIRUGIA ORTOGNTICA

Ciruga de las malformaciones dento maxilo faciales

Ciruga en 3D
Ciruga de la mejora

. Las situaciones ms comunes para indicar una ciruga ortogntica son las clases 3 y clases 2 esqueletales
que producen grandes problemas faciales. Tambin puede estar indicada en clases 1 que cursan con
mordidas abiertas importantes, laterodesviaciones, mordidas invertidas, sonrisas gingivales. O sea, est
indicada en casos de anomalas esqueletales que cursan con problemas faciales. Tener en cuenta que puede
haber casos en los cuales hay maloclusiones importantes que requieren de este tipo de ciruga, pero que no se
ven acompaadas de problemas faciales (es raro, pero puede pasar)

. Las clases 3 son las ms operadas por una cuestin social, pero en realidad sera ms importante la
operacin de una clase 2. En estos pacientes la mandbula crece hacia abajo y atrs, llevando a que el hueso
hioides y la lengua tambin se desplacen en esta direccin. Con esto se va a ver comprometida las vas areas,
provocando a futuro apneas de sueo.

. Con esta ciruga buscamos devolver la funcin y la esttica. Si solo hay maloclusin, buscaremos arreglar la
funcin, pero sin cambiarle al paciente la esttica facial.

. Es importante chequear la esttica facial tanto de perfil como de frente. Por ejemplo, puede pasar que de
perfil haya grandes problemas estticos, pero al evaluar de frente al paciente vemos que no presenta
asimetras. Esto hay que tenerlo en cuenta a la hora de planear la ciruga. Para evaluar las simetras es muy
til, mediante una computadora, cortar la cara a la mitad y hacer una imagen en espejo de una hemicara
primero y luego de la otra.

Otra situacin es que de perfil la esttica sea correcta, pero de frente hay una gran asimetra. Las asimetras,
producen grandes problemas estticos.

. En los pacientes con asimetras, tengo que averiguar por qu se produjo. Por lo general, es porque un
cndilo creci ms que otro. La pregunta es si ese cndilo dejo de crecer o sigue en crecimiento. Porque si yo
opero al paciente, coloco el maxilar en la posicin correcta pero el cndilo sigue en crecimiento, habr
recidiva. Para evaluar esto hay que pedir un centellograma o un spect, que me permite evaluar la actividad
metablica a ese nivel. Lo que tenemos que ver si hay captacin o no. Son estudios de medicina nuclear, en
los cuales se utiliza radiofrmacos (tecnesio 99) que son captados por el hueso. En el caso de que haya
captacin, no puede haber ms de un 10% de diferencia de captacin entre un lado y el otro. Si hay diferencia
quiere decir que un cndilo crece ms que otro.

Si fuera as, hay que hacer una condilectoma apical, en la cual se reseca la parte superior del cndilo (el
ingreso tiene que ser preauricular, para ingresar al compartimento infradiscal). Esto se realiza para evitar una
asimetra a futuro

. Se toman muchas fotos de frente, perfil, de perfil para evaluar la esttica. Obvio que tambin para
arribar a un diagnostico se requieren de los estudios cefalomtricos, y los modelos montados en articulador. A
partir de estas cosas, cirujano y ortodoncista planean como debe ser el tratamiento. operamos solo el
maxilar inferior? operamos solo el maxilar superior? operamos ambos maxilares? vamos a avanzar o
retruir el maxilar y cuantos milmetros? vamos a cambiar la direccin del plano de oclusin?

. Algunos problemas estticos pueden ser: maxilar inferior prognato, surco mentolabial poco marcado,
incompetencia labial, tercio medio deprimido.
 . Durante la planificacin de la ciruga, primero se realiza lo que se llama ciruga de los modelos. O sea, se
van realizando cortes en los modelos y se van acomodando los maxilares segn como lo planee hacer en la
boca. En el caso de que vaya a operar ambos maxilares, primero trabajo en el maxilar superior. Realizo un
splint quirrgico intermedio (con acrlico confecciono una placa que me posiciona el maxilar superior
operado con respecto al inferior sin operar). Opero la mandbula y realizo un splint final para darle la
posicin correcta a la mandbula con respecto al maxilar. Estos splints que realice sobre los modelos, son los
mismos que voy a utilizar durante la operacin intrabucal. O sea, que sirven como gua para posicionar
correctamente a los maxilares.

. Hoy en da esta planificacin de la ciruga se puede realizar de manera ms sencilla y de manera ms

precisa mediante computadoras, y los splints se confeccionan con impresoras 3D

. Los terceros molares hay que sacarlos cuando no tienen una correcta posicin en el arco

Porcentaje de anomalas:

Clase III esqueletal con anomalas verticales: mordida abierta o mordida profunda. 75%
Clase II esqueletal severa, y otras anomalas de diferentes orgenes: pacientes con sndromes, tumores
y con fisuras. 25%

Crecimiento y desarrollo:

Proceso proporcional pero no uniforme

Ordenado pero no simultneo
No es constante

Desarrollo: se refiere a una mayor complejidad. Grado creciente de organizacin. Progreso a la madurez y
especializacin.

Crecimiento: fenmeno anatmico. Aumento de tamao/ volumen.

Patrn de crecimiento: cambios en las proporciones corporales generales a lo largo del tiempo. Existe un
gradiente cfalo-caudal de crecimiento. (feto 50% cabeza 50% cuerpo adulto 12% cabeza 78% cuerpo)

Variabilidad: si un individuo solo representa un extremo de la variacin normal o excede de los lmites
normales

Cronologa: los relojes biolgicos de los distintos individuos funcionan en forma diferentes.
La cara la dividimos en tres tercios:

1. Tercio superior: desarrollo neurolgico

2. Tercio medio: condrocraneo (hormonal), pleurocraneo (crece por demanda interna)

Una parte responde al crecimiento endcrino se denomina crecimiento condrocraneal,

y otra parte del tercio medio responde por demanda interna pleurocrneo.

3. Tercio inferior: aparicin de piezas dentarias, msculos y crecimiento condilar

* Nacimiento: hay poco desarrollo del tercio inferior de la cara

Centros de osificacin: Sincondrosis esfeno occipital

El feto a trmino tiene una sincondrosis separada por cartlago y esto es necesario porque le da empuje a la dispersin y
talla de crecimiento longitudinal, lo cual va a ser la puesta en marcha de lo que se va a transformar en crecimiento
facial.

A los 12 aos de edad, el cartlago va a ser reemplazado por hueso, lo mismo que la sutura media palatina (12, 13, 14
aos). Tener en cuenta esto cuando queremos hacer expansiones.

El cartlago se convierte en hueso.

- Etmoides Si miro desde el endocrneo, de
- Esfenoides
adelante hacia atrs: etmoides,
- Occipital. esfenoides, occipital y en los laterales,
Considerados centros de osificacin,
los temporales y parietales.
donde el cartlago es reemplazado
por hueso.

Bveda craneal: osificacin intramembranosa

Todo lo que es intramembranoso o pleurocrneo o crecimiento intersticial, responde a la calota y a la bveda craneal.
La masa neural es la matriz funcional que va a dar la rden para que el hueso cartilaginoso se osifique.

Torricefalia (crneo en torre): dolicocefalia con crneo estenosis coronal, donde el cartlago se cerro antes
de tiempo, hay igual crecimiento neural pero con deformidad de la calota. Tratamiento con ciruga craneal.

Diagrama de los huesos de la cara:

Los huesos de la cara tienen un orden: en el medio el vmer junto con los
maxilares superiores y abajo la mandbula.

La mandbula es el ltimo de los huesos de la cara que finaliza al crecer

Osificacin
Osificacin endocondral:
Base de crneo

Osificacin intramembranosa:
Bveda craneal
Mandbula
Maxilar superior

Desarrollo del Esqueleto de la cara

1. Aumento de tamao (aposicin sea)
2. Recambio seo (remodelacin)
3. Desplazamiento seo ( sutura, sincondrosis, cndilos)
*Zona de reabsorcin anterior

MAXILAR SUPERIOR:
Crecimiento sutural y periostal
Desplazamiento secundario
Remodelacin

Desplazamiento 2
Crecim sutural Remodelacin del max sup
 MANDBULA:
Remodelacin funcional
Cartlago condilar
Desplazamiento secundario

*Principio de la V: Mecanismo bsico de crecimiento.

Muchos huesos craneales y faciales poseen una configuracin en V
o una regin en forma de V.
En la parte interna de la V se aposiciona hueso y en la parte externa se
reabsorbe

*Direccin de crecimiento de las diversas zonas de la mandbula

Hiperplasia
Hipertrofia
Sustitucin endocondral
Aposicin superficial directa
Remodelacin de la rama

*Remodelacin de la rama mandibular: gran remodelacin superficial

Zonas de aposicin y reabsorcin

*Crecimiento del maxilar inferior

La mandbula se desplaza hacia abajo y adelante
Y crece hacia arriba y atrs
Sin cambios en el cuerpo y el mentn

Complejo funcional:
Esqueletal
Dental
Tejidos blandos
Influencia gentica

Forma final facial

Equilibrio
Msculos peri bucales
Lengua
MALFORMACIONES CRANEO FACIALES

Diagnstico diferencial:

Congnitas: 2da a 8va semana VIU (fisuras)

Hereditarias: genticas Qu es lo que se hereda?

o Se hereda la base del crneo
o Sincondrosis de la base del crneo:
-Suturas esfeno etmoidal
-Inter esfenoidal
- Esfeno Occipital
o Influencia en el desarrollo del naso etmoides
(tablas de Riolo, para saber cundo se van a desarrollar
las tablas y si va a tener anomalias)
-Vmer y esfenoides: sutura esquindilesis
El impulso vectorial del crecimiento es hacia abajo y adelante.

El programa gentico para el diseo, construccin y crecimiento de un hueso se localiza en los

msculos, nervios, vasos sanguneos, etc. Todos los cuales aportan seales informativas que
regulan el desarrollo seo

Adquiridas: trauma, tumor, malformaciones por RX

Teora del Dr. Melvin Moss (1969)

Componente craneal
funcional

Unidad esqueltica Matriz funcional

Ej: apfisis coronoides Ej: msculo temporal

Ley biolgica: La funcin hace al rgano y por lo tanto, donde hay funcin, hay una forma que permite que
esa funcin se cumpla

Rotacin mandibular anterior y posterior (Bjork 1947):

Rotacin anterior: braquifacial

Rotacin posterior : dlicofacial
BJoork dijo: La mandbula tiene dos patrones de crecimiento, puede ser rotacional posterior (hacia atrs y abajo) y ese
paciente tendr una mordida abierta, o un crecimiento rotacional anterior, cuando la mandbula se quiere encajar
dentro del maxilar superior, responsable de una mordida profunda.

Objetivo de la cefalometria 2D

Estudio radiogrfico de zonas anatmicas

Interpretacin de mediciones empleando la geometra analtica
Establecer plan de tratamiento
Estudios cefalometricos de perfil, frontal y basal: ricketts, blork- jarabak, McNamara. Steiner, Schwartz.
Tejidos blandos
Manuales y con computador, programas
TMC, Conebeam 3D

Tecnologa 3D:
Modelos esterolitograficos
Simulacin de los tejidos blandos
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Balance facial: Tercios y quintos

Esttica dentaria y gingival
Oclusin esttica y funcional
Salud articular
Salud periodontal:
Lmites periodontales:
Objetivos permanentes:
-Anlisis 3D: transversal, vertical y sagital
-Piezas dentarias dentro de sus bases seas
-Utilizacin de fuerzas adecuadas
Diagnstico: biotipo periodontal fino o grueso
Estabilidad
Satisfacer los deseos del paciente
Mantener y / o incrementar las vas areas superiores
Tiempo del tratamiento

Cronologa (variacin cronolgica):

Edad cronolgica RX Carpal

Edad biolgica (Grave-brown)

Momento oportuno de tratamiento

Edad: de acuerdo al sexo?

-Fin de crecimiento
Mujeres: 18 aos
Varones: 20 aos
Patologa: sndrome, anomala de desarrollo?

*Pico final de crecimiento: crecimiento mandibular ha finalizado (carpal CS5 CS6)

*Spect Tc99m: seguimiento

-Centellograma seo: es de gran ayuda para ver cuanta diferencia de actividad o captacin celular hay en diferentes
zonas. Para ver momento oportuno de intervencin.

-Centigrafia sea

COMPLICACIONES QUIRRGICAS
INTRAOPERATORIAS
Osteotoma inadecuada
Sangrado debido a lesiones vasculares
Exposicin del nervio y daos
Lesiones dentales y lesiones de tejidos blandos
POSTOPERATORIAS
Parestesias
Falta de unin de fracturas seas
Disnea
Dolor cervical
Mordida abierta
Factores que afectan el crecimiento
Primarios
Herencia
Factores endocrinos
Secundarios
Nutricin
Enfermedades
Intoxicaciones
Aspectos econmicos

Procedimiento interdisciplinario:

Paciente Funcin
Cirujano Estabilidad
Ortodoncista Esttica

La evaluacin psicolgica de los candidatos a ciruga ortogntica es de rutina y se encuentra destinado a:

Identificar diagnsticos psiquitricos mayores
Analizar el impacto emocional del paciente y familia
Identificar expectativas del paciente
Encuadrando todas estas cuestiones dentro de la realidad del tratamiento correspondiente.

PROGNATISMO MANDIBULAR
Mordida invertida
Prominencia del mentn y labio inferior
ngulo mandibular obtuso
Borramiento surco mento-labial
Tercio inferior excesivo

. Prognatismo mandibular: hace referencia a una mandbula muy desarrollada. Algunos problemas que puede
traer son: mordidas invertidas, prominencia del mentn y labio inferior, ngulo mandibular obtuso,
borramiento del surco mentolabial, tercio inferior excesivo. Estas cosas podrn estar ms o menos marcadas
dependiendo del grado de prognatismo. Todo esto se puede corregir con la ortodoncia y la ciruga.

. No siempre que hay una mordida invertida obedece a una mandbula hipertrfica, se puede deber a una
retronasia, o sea, un maxilar superior poco desarrollado que termina provocando problemas oclusales y
estticos.

PC CLASE II
Perfil convexo
Asimetra facial
Cara larga y estrecha
Crecimiento vertical de la mandbula
Mandbula Retrogntica
Musculatura dbil
Mal posicin postural de la lengua
Mordida Abierta
Apiamiento dentario
Inclinacin vestibular de los incisivos superiores
Respirador bucal
Pronstico desfavorable
TERAPETICA: TRATAMIENTO
1. Primera etapa: Ortodoncia pre-quirrgica -> llevar los dientes a sus bases seas
-Posicin de los incisivos en sus bases seas
-Coordinar los arcos dentarios en forma independiente
-Corregir las rotaciones de las piezas dentarias
-Alinear y nivelar las curvas de Spee
-Correlacin entre los anchos intermaxilares
2. Segunda etapa: Ciruga ortogntica propiamente dicha
3. Tercera etapa: Ortodoncia post-quirrgica

. Cuando se decide realizar una ciruga ortogntica, primero siempre hay que colocar ortodoncia, para lograr
una oclusin lo ms estable posible. Si realizo la ciruga sin antes colocar la ortodoncia, el resultado esttico
no ser bueno, la oclusin que logre no ser buena, y adems habr recidiva.

. Con la ortodoncia no buscamos mejorar la oclusin, slo alinear los dientes en sus bases seas, para que
luego cuando realizo la ciruga y cambio la posicin de los maxilares, logre una correcta oclusin.

. Camuflaje ortodoncico: seria cuando el paciente para solucionar su problema oclusal requiere de ciruga
ortognatica, pero solo se hace ortodoncia. Si no es un caso muy severo, se podr mejorar la oclusin, pero
desde un punto de vista esttico no se cambi nada porque las estructuras seas siguen en el mismo lugar. Si
este problema esqueletal se quiere solucionar solo con ciruga, podremos mejorar la esttica, pero no la
funcin. Por esto siempre es necesaria la interrelacin entre la ciruga y la ortodoncia

CIRUGAS:
. Simple esquema: maxilar inferior
. Doble esquema: maxilar inferior y superior
. Triple esquema: maxilar inferior, superior y mentoplasta
OSTEOTOMAS CORRECTORAS DEL MAXILAR INFERIOR

1) OSTEOTOMA SAGITAL DE RAMA

*BSSO: Bilateral sagital spplit osteotomy

Desarrollada por: Obwegeser 1955

Obwegeser 1957
Obwegeser- Dal Pont 1959
Hunsuck 1968
-Muy verstil
-Gran superficie de afrontamiento seo
-Permite avanzar o retruir -> Para prognatismo o retrognatismo mandibular

Esta tcnica sufri varias modificaciones a lo largo del tiempo, lo que se hace hoy en da es la
tcnica de Obwegeser-Dalpont:

Se realiza una osteotoma en la cortical lingual de la rama por encima de la espina de spix (para no
cortar al paquete vasculo-nervioso dentario inferior) y por debajo de la escotadura sigmoidea
terminndola por detrs de la lingula sin involucrar al borde posterior de la rama, osteotoma en el
borde anterior de la rama y osteotoma en la cortical vestibular extendindose hasta el cuerpo
mandibular a la altura del segundo o primer molar donde desciende verticalmente hasta la basal
mandibular (esta osteotoma por vestibular en un principio era ms limitada). Lo que se busca con
esto es aumentar la superficie de contacto, y con ello mejorar la cicatrizacin y darle ms versatilidad
a la tcnica, ya que permite mayores avances o retrocesos del maxilar). Se separa la rama en dos
con la ayuda de ostetomos. Una vez separadas las ramas podemos retruir al maxilar, quitamos los
excesos de hueso y fijamos con placas y tornillos a la mandbula en la posicin que elegimos.
 Con esta tcnica no solo puedo tratar una clase 3 llevando la mandbula hacia atrs, sino que
tambin puedo tratar una clase 2 llevando la mandbula hacia adelante. La tcnica es la misma para
cualquiera de los dos casos. Si retrocedo el maxilar tengo que quitar el exceso de hueso, si lo
avanzo me va a quedar una diastasis a nivel de la cortical externa. En este caso, tambin, si se
requiere una mayor proyeccin del maxilar inferior se puede hacer una mentoplastia.

Con respecto al paquete vasculo-nervioso inferior, tener en

cuenta que ingresa por la cortical interna de la rama y
transcurre por la medular. Entonces al separar la rama tiene
que quedar comprendido en el segmento interno (se lo llama
tambin segmento distal). Lo que me llevo para afuera es la
coronoides, el cndilo y la cortical externa (se lo llama tambin
segmento proximal). Si mi osteotoma fue muy para lingual y
cuando separo la rama veo que el dentario transcurre por el
segmento externo, lo tengo que separar y llevarlo para atrs.

Es normal que luego de la ciruga el paciente quede con

alguna parestesia del dentario inferior, pero que se recupera
rpidamente (2-3 meses). Siempre y cuando hayamos
mantenido la integridad del nervio.

Para hacer esta tcnica, tenemos que realizar una incisin en el borde anterior de la rama
(incidimos mucosa, buccinador, periostio, hueso). Por esta regin pasan diferentes vasos y nervios,
como arteria, vena y nervio bucal, los cuales cruzan el borde anterior de la rama (el nervio bucal es
rama del temporobucal, siendo rama del nervio mandibular). Si mi incisin es muy alta, los vamos a
cortar. Seccionar la arteria y vena no es importante, pero si cortamos el nervio habr una parestesia
de la cara interna de la mucosa yugal. Una vez realizada la incisin traccionamos todos los tejidos y
el paquete vasculo-nervioso hacia arriba con un separador de borde anterior de rama

En el momento de la ciruga el paciente esta bloqueado, se retira el bloqueo intermaxilar una vez
finalizada. Es importante fijarse que al acomodar la mandbula el cndilo este dentro de la cavidad
glenoidea, porque si no al desbloquear al paciente la oclusin ser incorrecta.

-En cuanto a las ventajas de esta tcnica podemos nombrar: no precisa bloqueo intermaxilar
post-cirugia, indicada en retrognatismos, prognatismos, asimetras y mordidas abiertas,
apertura bucal inmediata, permite variar el angulo gonaco.

-Mientras que los inconvenientes son: tcnica minuciosa, secuelas neurolgicas, precisa
osteosntesis, disfuncin ATM, reabsorcin condilia progresiva, fracturas patolgicas
 2) OSTEOTOMA OBLICUA VERTICAL INTRAORAL DE RAMA

-Simple y rpida
-Menos paresthesia postoperatoria
-Permite retruir
-No admite avance
-No admite fijacin rgida

Se realiza la osteotoma vertical desde la escotadura sigmoidea hasta el ngulo mandibular (solo
por vestibular), se lleva el segmento seo hacia vestibular y luego se lleva para atrs a la mandbula

La incisin para abordar la zona es la misma que en la otra tcnica.

No admite fijacin rgida. Solo se usa el bloqueo intermaxilar para estabilizar a los fragmentos (dos
semanas). Retirado el bloqueo se realizan 2-3 semanas de mecanoterapia. La cincha
perigomaseterina es la que se encarga de tener coaptados a ambos segmentos

Esta tcnica solo permite retruir la mandbula. Al retruir la mandbula se solapa un segmento con
otro

Con esta tcnica no corremos ningn riesgo de parestesia porque ni nos acercamos al nervio
dentario inferior. Otras ventajas que tenemos con esta tcnica es que es ms rpida, no nos
tenemos que asegurar que el cndilo este en su correcta posicin. Los inconvenientes de esta
tcnica es que el acceso es limitado, necesita bloqueo intermaxilar, indicada solo en prognatismos,
no vara ngulo goniaco, limitada apertura bucal post-bloqueo

OSTEOTOMAS CORRECTORAS DEL MAXILAR SUPERIOR

OSTEOTOMA DE LE FORT I
-Avance maxilar superior
-Impactacin maxilar superior
-Corregir inclinaciones del Plano Oclusal
-Corregir desviaciones de lnea media

Ciruga de modelos: Realizar montaje en articulador y mediante el corte/ciruga del modelo

obtenemos un maxilar superior operado. Lo mismo con la mandbula, con cuyo modelo
obtendremos un SPLINT final.

Esta tcnica permite avanzar el maxilar, retruirlo, impactarlo, bajarlo, corregir la inclinacin
del maxilar, corregir laterodesviaciones, corregir mordidas abiertas

Se levanta un colgajo por vestibular (las incisiones se realizan

sobre la mucosa labial), llegamos a la espina nasal anterior y
escotadura piriforme. Levantamos la mucosa nasal del piso y de
las paredes. Con una sierra cortamos la tuberosidad de la
escotadura piriforme de un lado y del otro. Luego osteotoma el
septum nasal y del septum intersinusonasal. Hay que separar
tambin la tuberosidad de la apfisis pterigoides con la ayuda de
escoplos. Luego se fractura al maxilar, lo reposicionamos y fijamos
con miniplacas y tornillos.
 En el caso de que adelantemos al maxilar superior, la espina nasal anterior tambin se va a
adelantar. Si avanza empuja a la punta de la nariz para adelante y arriba. Adems, como la base de
la escotadura piriforme tambin avanza, la nariz se ensancha (o sea, que la porcin cartilaginosa de
la nariz sufre cambios). Para evitar estas cosas hay que quitar una parte de la espina nasal anterior
y pasar una sutura que toma los cartlagos alares de la nariz y los cincha a la lnea media para evitar
que se ensanche. En el caso de que el paciente tenga una punta de la nariz cada o su base sea
estrecha podemos no tomar estas precauciones y as mejorar su situacin

La vascularizacin del maxilar superior proviene de la arteria maxilar interna, ms precisamente

de sus ramas palatina superior o descendente y la nasopalatina (este sera el flujo superior).
Tambin recibe irrigacin de la arteria suborbitaria. Tambin hay anastomosis con la arteria palatina
inferior y la arteria farngea ascendente para irrigar la boveda palatina (este sera el flujo inferior).

Cuando hacemos esta tcnica quirrgica la arteria nasopalatina se corta, pero sigo teniendo
irrigacin proveniente de la palatina descendente. En el caso de que sea necesario cortar esta
arteria, no hay problema porque sigue habiendo irrigacin proveniente de la arteria palatina inferior y
de la arteria farngea. Con lo cual la irrigacin de la zona est garantizada

OSTEOTOMAS COMBINADAS
AVANCE MAXILAR SUPERIOR + RETRUSIN MAXILAR INFERIOR+MENTOPLASTA

Mentoplastia de avance: Tener en cuenta que cuando llevamos la mandbula hacia atrs, tambin
va el mentn. Por lo que en algunas situaciones puede ser necesario realizar una mentoplastia de
avance. Otra situacin en la cual puede ser utilizada es cuando llevamos lo que ms se puede la
mandbula hacia adelante, pero sigue sin alcanzar como para darle una buena esttica al paciente.Si
es necesario hacerla o no va a depender del caso clnico. Se puede realizar con con implante de
ngulo mandibular o polietileno poroso