Sunteți pe pagina 1din 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK YANG

MELAKUKAN HEMODIALISA DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT YARSI


PONTIANAK

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. S
No. RM : 095xxx
Usia : 39 tahun
Tanggal Pengkajian : 27 februari 2016
Alamat : kampung jawa, Kubu raya
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Sumber Informasi : Klien dan Keluarga Klien
Kontak Keluarga Dekat : 081255436243
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Deseases

II. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Klien datang Ke ruang hemodialisa Rumah Sakit Yarsi untuk melakukan
hemodialisa terjadwal yaitu setiap hari senin dan kamis.
a. Saat Pengkajian (Pre Hemodialisa) :
DS:
- Klien mengatakan badan terasa lemas
- Klien mengatkan BAK tidak lancar (hanya sedikit-sedikit) dalam satu hari
biasanya hanya 1-2 kali (300cc)
- Klien mengatakan biasanya minum air dalam 1 hari 500cc

DO:

- Keadaan umum klien tampak lemah,


- Kesadaran compos mentis
- Tampak oedema pada ekstremitas bawah klien dengan pitting oedema +1
- Kekuatan otot 5 5
55
- TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit, RR : 18x/menit, T : 36 C
- BB kering (BB post hemodialisa sebelumnya) : 53 kg
BB basah (BB saat ingin hemodialisa sekarang) : 56 kg
- Selisih BB

b. Saat Pengkajian (Intra Hemodialisa)


DS:
Klien mengatakan kram pada kaki kanan dan kiri
Klien mengatakan kepala terasa pusing mengambang
Klien mengatakan badan terasa lemah

DO:

Keadaan umum klien tampak lemah,


Konjungtiva tampak anemis
Mukosa bibir tampak kering
Klien tampak pucat
Ekspresi tampak meringis kesakitan dan memegangi area kepala
Hasil observasi TD per jam :

Proses hemodialisa diberhentikan jam sebelum waktu target (10.25 WIB)

c. Saat pengkajian (Post Hemodialisa)


DS:
1) Klien mengatakan kepala masih terasa pusing dan mengambang
2) Klien mengatakan badan terasa lemah
3) Klien meminta kepada perawat agar mengantarnya menggunakan kursi roda

DO:
1) Klien masih tampak pusing mengambang
2) Kien tampak lemah
3) Akral teraba hangat
4) Konjungtiva tampak anemis
5) Mukosa bibir tampak kering
6) Klien tampak pucat
7) BB post HD : 52,7 kg
8) TD : 96/56, N : 109 x/menit, RR : 20x/mnit, T : 36 C
9) Klien tampak keluar dari ruangan hemodialisa dengan menggunakan kursi
roda
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan memiliki riwayat Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Dan
sejak 1 tahun terakhir klien didiagnosa Gagal Ginjal Kronik sehingga harus
menjalani terapi hemodialisa. Klien melakukan hemodialisa 2 kali dalam seminggu
yaitu pada hari Senin dan Kamis. Klien mengatakan masih mengkonsumsi obat
antihipertensi 1 kali sehari (obat hipertensi?). Klien mengatakan selama didiagnosa
gagal ginjal kronik, klien mengeluhkan kaki membengkak, pola berkemih jarang
biasanya hanya 1-2 kali sehari, sering mengalami cepat lelah dan pusing. Klien
mengatakan dalam sekali sesi melakukan hemodialisa dilakukan selama 5 jam.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi 10 yang lalu. Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus, Kolesterol Tinggi,
Hepatitis B, dan HIV AIDS.

4. Riwayat yang Lain


1) Kecelakaan: Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya.
2) Operasi: Klien mengatakan tidak pernah mengalami operasi sebelumnya yaitu
operasi pemasangan simino.
3) Alergi obat: Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan.
4) Alergi makanan: Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan.
5) Alergi lain-lain: Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun.
6) Merokok: Klien mengatakan bahwa klien tidakmerokok.
7) Alkohol: Klien mengatakan bahwa klien tidak mengkonsumsi alkohol.
8) Kopi: Klien mengatakan bahwa klien tidak mengkonsumsi kopi sejak menjalani
terapi hemodialisa.
9) Obat-obatan yang pernah digunakan:

5. Riwayat Keluarga
Genogram:

Keterangan:
Perempuan

Laki-laki

Serumah

Meninggal

Klien

Keterangan :
6. Pola Aktivitas
No. Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Makan/minum 0 0
2 Mandi 0 0
3 Berpakaian/berdandan 0 0
4 Toileting 0 0
5 Berpindah 0 0
6 Berjalan 0 0
7 Naik tangga 0 0
Ket :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain
4 : tidak mampu
Alat bantu: klien tidak menggunakan alat bantu seperti tongkat, walker, kacamata,
dan lain-lain. Aktivitas klien mandiri, klien dapat melakukan ADLs secara mandiri,
hanya saja frekuensi aktivitas dikurangi karena klien mengatakan cepat lelah.
7. Pola Nutrisi dan Metabolik
No Sebelum Sakit (GGK) Sebelum Sakit (GGK)
1 Jenis makanan/ diet Nasi, lauk-pauk, sayur, Nasi, lauk-pauk, sayur,
buah buah
2 Frekuensi 3 kali sehari, teratur 3 kali sehari, teratur
3 Porsi yang dihabiskan 1-2 piring 1 piring
4 Komposisi menu Nasi, ikan, ayam, daging, Nasi, telur, ikan, sayur
sayur bayam, indomie, bayam, sayur sawi,
sayur sawi, pisang sayur sop, pisang
5 Pantangan Tidak ada Konsumsi air minum
berlebih (batas per hari
500cc)
6 Nafsu makan Normal Sedikit menurun
7 Fluktuasi BB :
- BB kering
(BB post
hemodialisa
sebelumnya) :
53 kg
- BB basah (BB
saat ingin
hemodialisa
sekarang) : 56
kg
- DW : 3 kg
- Post HD : 52,7
kg
8 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
9 Riwayat Normal Normal
penyembuhan luka

8. Pola Eliminasi
No Sebelum sakit Saat sakit
BAB (Buang Air Besar)
1 Frekuensi 1-2 kali sehari 1-2 kali sehari
2 Konsistensi feses lunak Lunak
3 Warna Kuning Kuning
4 Bau Khas feses Khas feses
5 Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
6 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK (Buang Air Kecil)
1 Frekuensi 8 kali sehari 1-2 kali sehari
2 Jumlah 1.200 ml - 1.500 ml per hari 150-300 per hari
3 Warna Kuning jernih Kuning pekat
4 Bau Khas urin Khas urin
5 Kesulitan BAK Tidak ada Ada
6 Upaya mengatasi Tidak ada Hemodialisa

9. Pola Tidur dan Istirahat


No Sebelum sakit Saat sakit
1 Tidur siang Klien mengatakan Pukul 12.00-13.00
jarang tidur siang WIB, kualitas nyaman
2 Tidur malam Pukul 20.00-05.00 Pukul 20.00-04.00WIB
WIB, kualitas Kualitas nyaman
nyaman
3 Kebiasaan sebelum tidur Nonton TV, Nonton TV, berbincang
berbincanng dengan dengan keluarga
keluarga
4 Kesulitan tidur Tida ada Tidak
Ada
5 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

10. Pola Kebersihan Diri


No Sebelum sakit Sakit sakit
1 Mandi 3x sehari, menggunakan 3x sehari, menggunakan sabun
sabun
2 Handuk Menggunakan handuk Menggunakan handuk pribadi
pribadi
3 Keramas 3x seminggu, 3x sehari, menggunakan
menggunakan shampo shampoo
4 Gosok gigi 3x sehari, menggunakan 3x sehari, menggunakn pasta
pasta gigi dan sikat gigi gigi dan sikat gigi pribadi
pribadi
5 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
6 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

11. Pola Toleransi dan Koping Stress


a. Pengambilan Keputusan
Klien mengatakan biasanya mengambil keputusan dengan musyawarah terlebih
dahulu dengan pihak keluarga.
b. Masalah Utama Terkait Perawatan di Rumah Sakit (Biaya, Perawatan Diri,
DLL)
Klien mengatakan tidak memiliki masalah pada perawatan di rumah sakit
karena klien menggunakan BPJS. Klien juga mengatakan bahwa klien tidak
memiliki masalah pada proses perawatan diri.
c. Hal Yang Biasa Dilakukan Jika Mengalami Stres/ Masalah
Klien mengatakan mengatasi stress atau masalah dengan berdoa, berusaha
untuk sembuh atau keluar dari suatu masalah tersebut dan berikhtiar kepada
Allah.
d. Harapan Setelah Menjalani Perawatan
Klien mengatakan bahwa klien ingin tetap sehat.
e. Perubahan Yang Dirasakan Setelah Sakit
Klien mengatakan lebih dekat dengan Allah dan lebih menjaga pola hidup sehat.
12. Pola Hubungan Peran
a. Peran dalam keluarga
Klien mengatakan sebagai seorang ibu bagi anak-anaknya dan sebagai istri bagi
suaminya.
b. Sistem pendukung
Klien mengatakan suami, anak, dan keluarga besar
c. Masalah peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan
Klien mengatakan selama menjalani terapi hemodialisa terjadwal, klien sering
merepotkan suami dan anaknya untuk mengantar dan menemaninya di Rumah
Sakit selama 5 jam dalam sekali sesi hemodialisa.
d. Upaya untuk mengatasi
Klien mengatakan tidak ada dan pasrah serta ingin berharap terus sehat.
13. Pola Komunikasi
a. Bahasa utama : Bahasa Jawa
b. Bicara : normal
c. Afek : normal
d. Tempat tinggal : rumah pribadi
e. Penghasilan keluarga : Rp. 1.500.000,- Rp. 3.000.000,-
14. Pola Seksualitas
a. Masalah dengan seksual selama sakit
Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada pola seksualitas
b. Upaya mengatasi
Tidak ada
15. Pola Nilai Dan Kepercayaan
a. Apakah Tuhan/agama penting untuk Anda
Klien mengatakan agamanya islam dan agama itu sangat penting baginya
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama sakit
Klien mengatakan tetap menjalani ibadah seperti biasanya, yaitu sholat 5 waktu
tetap dijalani dan pola ibadah yang lain juga tidak mengalami perubahan selama
klien sakit.

16. Pengkajian Sistem


a. ROS
Keadaan Umum :klien tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS: E: 4 V:5 M:6 Total 15
TTV TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36 C
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

b. Sistem pernapasan
1. Keluhan : klien tidak mengeluh apapun terkait pernapasannya
2. Bentuk dada : simetris
3. Sekresi batuk : tidak ada penumpukan sekret di jalan napas
4. Pola napas : Frekuensi napas 18x/menit reguler
5. Bunyi napas : normal, vesikuler pada auskultasi paru
6. Retraksi otot bantu napas : klien tidak menggunakan otot bantu napas
7. Tektil premitus: normal
8. Alat bantu pernapasan : klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan

Masalah Keperawatan : -
c. Sistem kardiovaskuler
1. Riwayat nyeri dada : klien tidak memiliki riwayat nyeri dada
2. Suara jantung : S1 S2 tunggal
3. Ictus cordis tidak tampak, saat di palpasi ictus cordis teraba, saat diperkusi
terdengar bunyi dullness.
4. Irama jantung : reguller
5. CRT : < 3 detik

Masalah Keperawatan : -
d. Sistem persarafan
a. Tingkat kesadaran compos mentis
b. GCS: E:4 V:5 M:6
Total GCS: 15
c. Reflek fisiologis: Bisep +, trisep +, patella +, archiles +, kaki kuduk -,
Brudzunski I -, Brudzinski -, babinski
d. Kejang: klien mengatakan tidak pernah kejang
e. Mata/penglihatan
1) Bentuk : normal
2) Pupil: isokor +
3) Reflek cahaya: kanan +, kiri +
4) Gangguan penglihatan: tidak ada

f. Kekuatan otot (skala Lovert)

5 5
5 5
g. Hidung/penciuman
1) Bentuk normal, simetris. Tidak ada polip.
2) Gangguan penciuman: tidak ada

h. Telinga/pendengaran
1) Bentuk: normal, simetris kiri dan kanan. Tidak ada massa abnormal.
Telinga tampak bersih.
2) Gangguan pendengaran: tidak ada
I. Pemerikasaan nervus 1-12
N1 olvaktori : klien dapat membedakan bau-bauan yang diberikan
N2 optivus : klien tidak memiliki gangguan penglihatan, lapang
pandang klien normal
N3 okulomotoris : pupil mengecil saat diberi rangsangan cahaya
N4 trochlearis : bola mata klien dapat mengikuti pulpen yang
diarahkan kebawah kesamping kanan dan kiri oleh pemeriksa.
N5 Trigeminus : klien dapat menggerakkan rahang, menguyah, ada
reflekberkedip saat kapas disentuhkan ke kelopak mata
N6 Abdusen : klien dapat melirik ke kanan dan ke kiri
N7 Facialis : klien dapat tersenym, mengangkat alis, mengerutkan
dahi, dan dapat membedakan rasa asam dan manis.
N8 vertibulocochlearis : klien dapat mendengar kata yang dibisikan
oleh pemeriksa. Tidak terdapat gangguan pada pendengaran klien.
N9 Glosofaringeus : klien dapat mengembangkan mulut dan bersiul.
N10 Vagus : saat klien mengatakan aaaa ovula tampak
simetris
N11 : Assesoris : klien dapat mengangkat bahu saat pemeriksa
menahannya
N12 : Hipokloris : klien dapat menggerakkan lidah kesegala arah (kanan
dankiri)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
e. sistem perkemihan
a. Masalah kandung kemih : klien mengatakan jarang BAK dan saat BAK urin
yang keluar hanya sedikit
b. Produksi urin : 450 cc
c. Warna : Kuning jernih, bau : khas urine
d. Uretra : Normal

Masalah Keperawatan : Kelebihan Volume Cairan


f. Sistem pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
Bibir : Normal
Mulut atau selaput lendir mulut : kering
Lidah : normal, bewarna merah muda
Kebersihan Rongga mulut : terdapat karies gigi
Tenggorokan : klien mengatakan tidak memiliki keluhan menelan.
Abdomen : klien mengatakan perut terasa kembung. tidak terdapat nyeri tekan,
tidak terdapat benjolan, tidak terdapat asites, tidak terdapat jejas atau ruam.
Saat diperkusi terdengar bunyi timpani.
Lubang anus : ya, hemoroid (-)
Pembesaran hepar : tidak ada
Pembesaran linen : tidak ada
Asites : tidak ada
Mual : tidak ada
Muntah : tidak ada
Terpasang Ngt : tidak ada
Terpasang kolostomi : tidak ada
2. Peristaltik usus : 6 kali/menit
BAB = 1 kali/ hari : konstipasi (-) , diare (-) , veses berdarah (-), veses
berlendir (-)
3. Pola makan : frekuensi 2-3 kali/ hari , jumlah : 1/2 piring , jenis : nasi, lauk
pauk, sayur, buah

Masalah Keperawatan :tidak ada masalah keperawatan


g. Sistem muskuloskeletal dan integumen
1. Muskuluskeletal
Rom aktif dan pasif bebas. Kemampuan kekuatan otot: ekstremitas
atas kanan = 5, ekstremitas atas kiri = 5, ekstremitas bawah kanan = 5,
ekstremitas bawah kiri = 5.
Fraktur : tidak ada
Dislokasi : tidak ada
Hematoma : tidak ada
Edema : terdapat edema pada kaki kanan dan kiri dengan piting edema
+ 1.
2. Integumen
Warna kulit : sawo matang
Akral : hangat
Turgor kulit : elastis
Tulang belakang klien tidak mengalamai kelainan
Tidak terdapat papul pada bagian ektermitas atas dan bawah .

Masalah Keperawatan: kelebihan volume cairan

h. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
Hiperglikemia: tidak ada
Hipoglikemia: tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidsak ada masalah keperawatan

17. Psikososial
a. Respon klien saat tindakan : Klien tampak kooperatif saat perawat melakukan
tindakan kepadanya dan selalu menjawab pertanyaan yang diberikan.
b. Hubungan dengan pasien lain : klien tampak berinteraksi dengan klien yang ada
disampingnya
c. Dampak hemodialisa terjadwal bagi anggota keluarga : keluarga klien mengatakan
harus mengantar dan menemani klien untuk hemodialisa 10 jam dalam seminggu
dibagi 5 jam pada hari senin dan 5 jam pada hari kamis. Jarak rumah sakit dan
rumah klien kurang lebih 1/2 jam.
18. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan elektrolit
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujuk
Natrium Mmol/L 125-147
Kalium Mmol/L 3,5-5
Klorida Mmol/L 95-105

b. Pemeriksaan hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujuk
Hemoglobin g/dl 13,2-17,3
Leukosit /L 2800-10.600
Trombosit /L 150-4400
Hematokrit % 40-52
Eritrosit 106/ L 4,4-5,9

c. USG urologi
Pemeriksaan Hasil
Ginjal
kanan
Ginjal kiri
Vesika
urinaria
Prostat

Kesan

d. Pemeriksaan gds, ureum, creatinin


Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Creatinin Mg/dl 0,7-1,5
Glukosa Mg/dl 74-139
Ureum Mg/dl 10-50

19. Diagnosa Medis


Chronic Pelvis Desease

20. Terapi/Pengobatan
Jam Obat Frekuensi Jumlah dan rute
pemberian
05.50 WIB Heparin /IV
10.25 WIB

10.23 WIB Neurobion /IV

10.25 WIB Betbeta serbuk Post HD ( saat Topikal


pencabutan fistule) secukupnya

21. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya


Klien mengatakan bahwa klien menerima penyakitnya sebagai cobaan dari Allah.

22. Perencanaan Pulang


a. Tujuan pulang : Ke rumah
b. Transportasi pulang : Motor
c. Dukungan keluarga : Ada
d. Hemodialisa ke :
e. Hal yang perlu diperhatikan di rumah
Kurangi konsumsi makanan tinggi garam (makanan asin berlebih), tinggi
kolesterol (daging, kuning telur, dll), batasi konsumsi air minum ( 500cc per
hari), hindari buah-buahan yang mengandung banyak air (jeruk, pir, semangka,
dll), perbanyak istirahat, hemodialisa teratur ( 2 kali dalam seminggu ), konsumsi
obat antihipertensi teratur, hindari stress.
ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. Pre Hemodialisa Retensi cairan dan Kelebihan volume
DS: natrium, penurunan cairan
Klien mengatakan badan haluaran urin
terasa lemas
Klien mengatkan BAK tidak
lancar (hanya sedikit-sedikit)
dalam satu hari biasanya
hanya 1-2 kali (300cc)
Klien mengatakan biasanya
minum air dalam 1 hari
500cc
DO:
Keadaan umum klien tampak
lemah,
Kesadaran compos mentis
Tampak oedema pada
ekstremitas bawah klien
dengan pitting oedema +1
Kekuatan otot
55
55
TD : 120/80 mmHg, N :
80x/menit, RR : 18x/menit, T
: 36 C
BB kering (BB post
hemodialisa sebelumnya) : 53
kg
BB basah (BB saat ingin
hemodialisa sekarang) : 56 kg
Uf goal : 3,2 kg
2. Intra Hemodialisa Efek terkait terapi Gangguan rasa
DS: nyaman
Klien mengatakan kram pada
kaki kanan dan kiri
Klien mengatakan kepala
terasa pusing mengambang
Klien mengatakan badan
terasa lemah
DO:
Keadaan umum klien tampak
lemah,
Konjungtiva tampak anemis
Mukosa bibir tampak kering
Klien tampak pucat
TD : 118/74, N : 104 x/menit,
RR : 20x/mnit, T : 36 C
(PERJAM)

3. Intra Hemodialisa Hipotensi Resiko penurunan


DS : intradialisis curah jantung
Klien mengatakan kepala
terasa pusing mengambang
Klien mengatakan badan
terasa lemah
DO :
Keadaan umum klien tampak
lemah,
Konjungtiva tampak anemis
Mukosa bibir tampak kering
Klien tampak pucat
Ekspresi tampak meringis
kesakitan dan memegangi
area kepala
TD : 118/74, N : 104 x/menit,
RR : 20x/mnit, T : 36 C
Proses hemodialisa
diberhentikan jam sebelum
waktu target (10.25 WIB)

4. Post hemodialisa Efek terkait terapi Resiko jatuh


DS :
Klien mengatakan kepala
masih terasa pusing dan
mengambang
Klien mengatakan badan
terasa lemah
DO :
Klien tampak pucat
Klien tampak lemah
akral teraba hangat
konjungtiva tampak anemis,
mukosa bibir kering
BB Post Hemodialisa : 52,7
kg.
Klien tampak menggunakan
alat bantu kursi roda saat
keluar dari ruangan
hemodialisa (saat pulang)
Hasil TTV post hemodialisa
TD: 96/56 mmHg
N : 109 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 C