ARTIGO
Hipertenso Arterial Pulmonar:
Abordagem Clnica, Diagnstica e Avaliao Funcional
Rev DERC. 2014;20(2):50-54
Introduo
Hipertenso arterial pulmonar uma sndrome clnica complexa cuja
caracterstica principal o aumento da presso arterial pulmonar seguida por
avano progressivo na resistncia vascular pulmonar, comum a um determinado
grupo de doenas, que tende a evoluir com falncia ventricular direita e morte
prematura do paciente1.
Entre as doenas causadoras dessa condio podemos incluir as doenas do
tecido conectivo, as cardiopatias congnitas com shunt sistmico-pulmonar, a
hipertenso portal e a infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV)
ou ainda, na ausncia de uma doena de base, a hipertenso arterial pulmonar
primria ou idioptica1,2.
No paciente portador de cardiopatia congnita, graas melhora no atendimento,
das maiores oportunidades de seguimento e da correo cirrgica nos dias atuais,
tem-se observado uma reduo significativa da doena em sua apresentao
mais grave, que o Eisenmenger1,2.
Os sintomas mais comuns em pacientes que apresentam hipertenso pulmonar
a ocorrncia de dispneia e fadiga, que levam a uma maior limitao fsica com
progressiva intolerncia ao exerccio.
Nos ltimos anos, diversos estudos tm demonstrado um maior entendimento do
mecanismo de desenvolvimento da doena, sua influncia gentica, fatores de
risco, no diagnstico clnico e tratamento, e na importncia da avaliao funcional
e qualidade de vida1-3.
Prevalncia, Classificao e Apresentao Clnica
A hipertenso pulmonar (HP) pode ser definida como uma situao clnica onde
a presso arterial pulmonar (PAP) sistlica e mdia excedem 30 mm Hg e 25
mmHg, respectivamente, em repouso, sob cateterizao hemodinmica, e 35
mm Hg e 30 mmHg, respectivamente, no exerccio. Deve-se salientar que, nesta
ltima condio podem ocorrer variaes, principalmente relacionadas idade.
Previamente, a HP era classificada, apenas, como primria ou secundria,
conforme ausncia ou presena de um agente causal ou fatores de risco, mas
a partir do III Simpsio Mundial de Hipertenso Pulmonar em Veneza 2003, uma
nova classificao passou a ser utilizada e a HP primria foi denominada como
idioptica (tabela 1) 1-4.
50 DERC
Dra. Maria Eullia Thebit Pfeiffer - RJ
> Chefe do Servio de Cardiopediatria do
Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio
de Castro, RJ
eulaliatp19@gmail.com
Tabela 1. Classificao clnica da Hipertenso
Pulmonar (HP) Veneza 20031
1. Hipertenso Arterial Pulmonar
1.1 Idioptica
1.2 Familiar
Associada a: doenas do tecido
conectivo, cardiopatias congnitas,
1.3
hipertenso portal, vrus HIV, drogas
e outras.
HP com significativo envolvimento
1.4
venoso ou capilar.
1.5 HP persistente do recm-nascido.
2. HP associada doena cardaca esquerda:
doena cardaca atrial ou ventricular ou
valvopatias.
3. HP associada doena pulmonar ou
hipxia: doena obstrutiva ou intersticial,
desordens da respirao no sono, altitude,
hipoventilao alveolar, anormalidades do
desenvolvimento.
4. HP por doena trombtica ou emblica
crnica.
5. Miscelnea: sarcoidose, histiocitose X,
compresso de vasos por gnglios ou
tumores.
A HP idioptica ocorre quando no se consegue estabelecer um agente causal hipoxemia e s diversas alteraes hematolgicas
aps uma investigao rigorosa. A forma familial, j bem estudada, mostra secundrias1-3,6. Estima-se que 10% dos pacientes
herana gentica, sendo considerada como doena autossmica-dominante com comunicao interventricular (CIV), aps 2
de baixa penetrao e antecipao gentica, com associao de doenas anos de idade, possam evoluir para Eisenmenger
autoimunes tipo colagenoses e hipotireoidismo em parte dos casos. A HP pode comparativamente comunicao interatrial (CIA)
tambm ocorrer consequente a fatores de risco, como as cardiopatias congnitas
com hiperfluxo pulmonar, HIV, drogas, envolvimento veno-capilar importante, ou
em 4-6% e a 100% dos casos de truncus arteriosus.
Quanto maior o defeito e complexidade, maiores as
ainda, por trombose e embolia pulmonares, doena cardaca esquerda, doena probabilidades (tabela 2)1,7-9.
respiratria, entre outras causas1-3.
Nos ltimos anos, com o avano da cirurgia cardaca e
Apesar de a HP ocorrer por etiologias diversas, a apresentao clnica e a a melhora no atendimento desses pacientes, os casos
resposta teraputica so semelhantes. As complicaes arteriais principais so: de Eisenmenger tm reduzido consideravelmente.
hipertrofia da camada mdia, espessamento da ntima e da adventcia e leses Entretanto, por razes ainda pouco esclarecidas,
complexas como proliferao dos canais endoteliais, inflamao e necrose. parte desses cardiopatas, principalmente aqueles
O processo exato que desencadeia a HP ainda desconhecido e a doena com quadros de grande hiperfluxo, apesar da
sabidamente multifatorial, sendo o aumento da resistncia vascular relacionado a correo cirrgica, evoluem para doena obstrutiva
alguns mecanismos como: vasoconstrico, remodelamento obstrutivo da parede vascular pulmonar6,9.
do vaso, inflamao e trombose1-4.
A HP era uma doena considerada rara, mas em um estudo recente francs foi Tabela 2. Classificao das cardiopatias congnitas
relatada uma prevalncia de 15 por milho de indivduos, sendo a HP idioptica quanto ao hiperfluxo pulmonar1
a mais encontrada no sexo feminino e o tipo mais frequente de apresentao4.
1. Tipo
Com base em estudos da histria natural, em relao s cardiopatias congnitas,
a. Simples
cuja incidncia na populao geral de 0,8% a 1%, estima-se que 30% dos
pacientes que no foram submetidos ao reparo cirrgico evoluem para HP, CIA
embora a realizao de correo cirrgica no afaste a possibilidade de evoluo CIV
tardia com HP, pois h diversos fatores envolvidos nessa condio5,6. Estudo de Persistncia do Canal Arterial
Lowe et al em uma populao de 38470 adultos congnitos com mdia de idade
Drenagem anmala total ou parcial de
de 67 anos e 59% do sexo feminino, detectou 5,8% de HP. A mortalidade foi duas
veias pulmonares
vezes maior em algumas condies, como insuficincia cardaca e arritmia, trs
vezes maior quando comparadas ao grupo de cardiopatas congnitos sem HP6. b. Combinados
Associao com um defeito mais
Diagnstico e quadro clnico no cardiopata congnito predominante
c. Complexos
Para o diagnstico fundamental que se tenha uma histria clnica detalhada e a
Truncus arteriosus
pesquisa de provveis fatores de risco desencadeadores do processo. Geralmente,
o diagnstico mais tardio, quando surgem os sintomas de intolerncia ao Ventriculo nico com hiperfluxo
exerccio, dispneia e fadiga, como tambm sinais de baixo dbito causados pela Defeitos do septo atrioventricular
disfuno progressiva ventricular direita, que podem causar episdios de sncope
2. Tamanho
ou pr-sncope. Palpitaes so comuns devido presena de arritmias cardacas
Pequeno (CIA <2,0 - CIV <1,0cm)
ventriculares ou supraventriculares, como tambm dor torcica, por isquemia
subendocrdica ou distrbio no enchimento coronariano pelo baixo dbito e, Grande (CIA > 2,0 - CIV >1,0cm)
ainda, sinais de processo tromboemblico com o aparecimento de hemoptoicos 3. Associao de defeitos extra-cardacos
ou hemoptise1-4.
4. Cirurgia
Nos pacientes cardiopatas congnitos devem ser levados em conta diversos fatores
No corrigidos
como: o tipo do defeito, dimenses, magnitude do fluxo, fatores de risco, cirurgias
Correo parcial
prvias e anormalidades extracardacas associadas. Todos esses aspectos tm
relevncia no desenvolvimento da HP e na evoluo para o quadro extremo que Correo total ou fechamento espontneo
a Sndrome de Eisenmenger, onde a resistncia vascular pulmonar se torna maior
que a sistmica e o fluxo pelo defeito se inverte de maneira irreversvel, levando Aps avaliao clnica, com histria rigorosa e exame
a um quadro clnico de alta morbidade e bem mais dramtico, consequente fsico, devem ser solicitados exames complementares1-3:
DERC 51
ARTIGO
Hipertenso Arterial Pulmonar:
Abordagem Clnica, Diagnstica e Avaliao Funcional
Rev DERC. 2014;20(2):50-54
Introduo
Hipertenso arterial pulmonar uma sndrome clnica complexa cuja
caracterstica principal o aumento da presso arterial pulmonar seguida por
avano progressivo na resistncia vascular pulmonar, comum a um determinado
grupo de doenas, que tende a evoluir com falncia ventricular direita e morte
prematura do paciente1.
Entre as doenas causadoras dessa condio podemos incluir as doenas do
tecido conectivo, as cardiopatias congnitas com shunt sistmico-pulmonar, a
hipertenso portal e a infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV)
ou ainda, na ausncia de uma doena de base, a hipertenso arterial pulmonar
primria ou idioptica1,2.
No paciente portador de cardiopatia congnita, graas melhora no atendimento,
das maiores oportunidades de seguimento e da correo cirrgica nos dias atuais,
tem-se observado uma reduo significativa da doena em sua apresentao
mais grave, que o Eisenmenger1,2.
Os sintomas mais comuns em pacientes que apresentam hipertenso pulmonar
a ocorrncia de dispneia e fadiga, que levam a uma maior limitao fsica com
progressiva intolerncia ao exerccio.
Nos ltimos anos, diversos estudos tm demonstrado um maior entendimento do
mecanismo de desenvolvimento da doena, sua influncia gentica, fatores de
risco, no diagnstico clnico e tratamento, e na importncia da avaliao funcional
e qualidade de vida1-3.
Prevalncia, Classificao e Apresentao Clnica
A hipertenso pulmonar (HP) pode ser definida como uma situao clnica onde
a presso arterial pulmonar (PAP) sistlica e mdia excedem 30 mm Hg e 25
mmHg, respectivamente, em repouso, sob cateterizao hemodinmica, e 35
mm Hg e 30 mmHg, respectivamente, no exerccio. Deve-se salientar que, nesta
ltima condio podem ocorrer variaes, principalmente relacionadas idade.
Previamente, a HP era classificada, apenas, como primria ou secundria,
conforme ausncia ou presena de um agente causal ou fatores de risco, mas
a partir do III Simpsio Mundial de Hipertenso Pulmonar em Veneza 2003, uma
nova classificao passou a ser utilizada e a HP primria foi denominada como
idioptica (tabela 1) 1-4.
50 DERC
Dra. Maria Eullia Thebit Pfeiffer - RJ
> Chefe do Servio de Cardiopediatria do
Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio
de Castro, RJ
eulaliatp19@gmail.com
Tabela 1. Classificao clnica da Hipertenso
Pulmonar (HP) Veneza 20031
1. Hipertenso Arterial Pulmonar
1.1 Idioptica
1.2 Familiar
Associada a: doenas do tecido
conectivo, cardiopatias congnitas,
1.3
hipertenso portal, vrus HIV, drogas
e outras.
HP com significativo envolvimento
1.4
venoso ou capilar.
1.5 HP persistente do recm-nascido.
2. HP associada doena cardaca esquerda:
doena cardaca atrial ou ventricular ou
valvopatias.
3. HP associada doena pulmonar ou
hipxia: doena obstrutiva ou intersticial,
desordens da respirao no sono, altitude,
hipoventilao alveolar, anormalidades do
desenvolvimento.
4. HP por doena trombtica ou emblica
crnica.
5. Miscelnea: sarcoidose, histiocitose X,
compresso de vasos por gnglios ou
tumores.
A HP idioptica ocorre quando no se consegue estabelecer um agente causal hipoxemia e s diversas alteraes hematolgicas
aps uma investigao rigorosa. A forma familial, j bem estudada, mostra secundrias1-3,6. Estima-se que 10% dos pacientes
herana gentica, sendo considerada como doena autossmica-dominante com comunicao interventricular (CIV), aps 2
de baixa penetrao e antecipao gentica, com associao de doenas anos de idade, possam evoluir para Eisenmenger
autoimunes tipo colagenoses e hipotireoidismo em parte dos casos. A HP pode comparativamente comunicao interatrial (CIA)
tambm ocorrer consequente a fatores de risco, como as cardiopatias congnitas
com hiperfluxo pulmonar, HIV, drogas, envolvimento veno-capilar importante, ou
em 4-6% e a 100% dos casos de truncus arteriosus.
Quanto maior o defeito e complexidade, maiores as
ainda, por trombose e embolia pulmonares, doena cardaca esquerda, doena probabilidades (tabela 2)1,7-9.
respiratria, entre outras causas1-3.
Nos ltimos anos, com o avano da cirurgia cardaca e
Apesar de a HP ocorrer por etiologias diversas, a apresentao clnica e a a melhora no atendimento desses pacientes, os casos
resposta teraputica so semelhantes. As complicaes arteriais principais so: de Eisenmenger tm reduzido consideravelmente.
hipertrofia da camada mdia, espessamento da ntima e da adventcia e leses Entretanto, por razes ainda pouco esclarecidas,
complexas como proliferao dos canais endoteliais, inflamao e necrose. parte desses cardiopatas, principalmente aqueles
O processo exato que desencadeia a HP ainda desconhecido e a doena com quadros de grande hiperfluxo, apesar da
sabidamente multifatorial, sendo o aumento da resistncia vascular relacionado a correo cirrgica, evoluem para doena obstrutiva
alguns mecanismos como: vasoconstrico, remodelamento obstrutivo da parede vascular pulmonar6,9.
do vaso, inflamao e trombose1-4.
A HP era uma doena considerada rara, mas em um estudo recente francs foi Tabela 2. Classificao das cardiopatias congnitas
relatada uma prevalncia de 15 por milho de indivduos, sendo a HP idioptica quanto ao hiperfluxo pulmonar1
a mais encontrada no sexo feminino e o tipo mais frequente de apresentao4.
1. Tipo
Com base em estudos da histria natural, em relao s cardiopatias congnitas,
a. Simples
cuja incidncia na populao geral de 0,8% a 1%, estima-se que 30% dos
pacientes que no foram submetidos ao reparo cirrgico evoluem para HP, CIA
embora a realizao de correo cirrgica no afaste a possibilidade de evoluo CIV
tardia com HP, pois h diversos fatores envolvidos nessa condio5,6. Estudo de Persistncia do Canal Arterial
Lowe et al em uma populao de 38470 adultos congnitos com mdia de idade
Drenagem anmala total ou parcial de
de 67 anos e 59% do sexo feminino, detectou 5,8% de HP. A mortalidade foi duas
veias pulmonares
vezes maior em algumas condies, como insuficincia cardaca e arritmia, trs
vezes maior quando comparadas ao grupo de cardiopatas congnitos sem HP6. b. Combinados
Associao com um defeito mais
Diagnstico e quadro clnico no cardiopata congnito predominante
c. Complexos
Para o diagnstico fundamental que se tenha uma histria clnica detalhada e a
Truncus arteriosus
pesquisa de provveis fatores de risco desencadeadores do processo. Geralmente,
o diagnstico mais tardio, quando surgem os sintomas de intolerncia ao Ventriculo nico com hiperfluxo
exerccio, dispneia e fadiga, como tambm sinais de baixo dbito causados pela Defeitos do septo atrioventricular
disfuno progressiva ventricular direita, que podem causar episdios de sncope
2. Tamanho
ou pr-sncope. Palpitaes so comuns devido presena de arritmias cardacas
Pequeno (CIA <2,0 - CIV <1,0cm)
ventriculares ou supraventriculares, como tambm dor torcica, por isquemia
subendocrdica ou distrbio no enchimento coronariano pelo baixo dbito e, Grande (CIA > 2,0 - CIV >1,0cm)
ainda, sinais de processo tromboemblico com o aparecimento de hemoptoicos 3. Associao de defeitos extra-cardacos
ou hemoptise1-4.
4. Cirurgia
Nos pacientes cardiopatas congnitos devem ser levados em conta diversos fatores
No corrigidos
como: o tipo do defeito, dimenses, magnitude do fluxo, fatores de risco, cirurgias
Correo parcial
prvias e anormalidades extracardacas associadas. Todos esses aspectos tm
relevncia no desenvolvimento da HP e na evoluo para o quadro extremo que Correo total ou fechamento espontneo
a Sndrome de Eisenmenger, onde a resistncia vascular pulmonar se torna maior
que a sistmica e o fluxo pelo defeito se inverte de maneira irreversvel, levando Aps avaliao clnica, com histria rigorosa e exame
a um quadro clnico de alta morbidade e bem mais dramtico, consequente fsico, devem ser solicitados exames complementares1-3:
DERC 51
1. O eletrocardiograma, que vai demonstrar a hipertrofia ventricular e atrial direitas
em grande parte dos casos, embora a normalidade no exclua o diagnstico.
2. Radiografia de trax, que se mostra alterada em 90% dos casos, com dilatao
da artria pulmonar e periferia de fluxo pobre, alm de evidenciar possveis
doenas pulmonares.
3. Ecocardiograma, de enorme valor na avaliao da HP, na estimativa do
gradiente de presso atravs da regurgitao valvar tricspide, presena
defeitos cardacos possveis causadores e suas repercusses, condies das
cmaras direitas, e esquerdas, funo ventricular, derrames pericrdicos.
4. Estudo Hemodinmico: para a confirmao diagnstica, todos os pacientes
devem ser submetidos ao cateterismo cardaco. Para definio de HP: a PAP
mdia >25mmHg, presso atrial esquerda 15mmHg e resistncia vascular
pulmonar >3 unidades Wood. O paciente deve ser submetido a testes de
reatividade vascular pulmonar com O2 a 100% ou xido ntrico inalatrio,
em servios especializados, podendo-se avaliar, posteriormente, indicaes
teraputicas clnicas ou cirrgicas.
5. Outros exames: testes laboratoriais, provas funcionais e sorologias diversas,
provas de funo ventilatria, cintilografia e tomografia pulmonares devem
ser solicitados em investigaes da etiologia ou em casos de suspeita de
outras doenas de base. No teste de exerccio cardiopulmonar os valores
da eficincia ventilatria analisada pelo slope da relao VE/VCO2 tende a
mostrar valores elevados.
O tratamento da HP tem apresentado poucas e difceis opes, sendo utilizadas
teraputicas clnicas e cirrgicas, baseadas em nveis de evidncia. So utilizadas
drogas no tratamento da insuficincia cardaca direita (ICD) e na reduo da HP,
sendo desenvolvidos diversos estudos quanto s doses e efeitos na tentativa de
melhora da capacidade fsica e sobrevida desses pacientes.
Alm desses, tambm podem ser utilizados procedimentos intervencionistas em
centros especializados como a atriosseptostomia por balo, para aliviar as presses
das cmaras direitas, e o transplante pulmonar ou cardio-pulmonar naqueles
casos refratrios a outros tratamentos e em classe funcional III-IV1-3 (tabela 3).
Avaliao funcional e tolerncia ao exerccio
Em coraes normais, a resposta a um aumento mantido da ps-carga o
desenvolvimento de hipertrofia muscular ventricular adaptativa.
Na HP progressiva, com o aumento da resistncia vascular, ocorre hipertrofia
ventricular direita (HVD) e, aps um perodo de transio, inicia-se o processo
de dilatao ventricular e ICD. As causas da falncia ventricular so relacionadas
ao desequilbrio entre oferta e demanda, aumento da pr-carga para que seja
mantido o dbito, anormalidades intrnsecas do VD, alteraes metablicas
secundrias, disfuno sistlica e disfuno diastlica progressivas com dilatao
ventricular e atrial direitas10.
Durante o exerccio, o aumento do fluxo pulmonar em portadores de HP s pode
ser obtido com aumento significativo da PAP e da ps-carga do VD. A disfuno
ventricular dificulta o aumento do dbito cardaco e leva incompetncia
cronotrpica, com baixa frequncia cardaca no pico do exerccio e uma pequena
elevao na presso arterial sistlica10. O aumento da ps-carga do VD leva
dispneia e impacta negativamente na capacidade de exerccio10.
52 DERC
O aumento da presso atrial direita um timo
parmetro hemodinmico, pois tem uma correlao
negativa forte com a capacidade de exerccio em
portadores de HP. Medidas do dbito cardaco, funo
ventricular direita e resposta cronotrpica so fatores
fortes e independentes na determinao da distncia
durante o teste de caminhada de 6 minutos11. A
melhora no desempenho do teste se correlaciona
positivamente com o aumento do volume sistlico,
ndice cardaco e resposta cronotrpica.
Outras anormalidades contribuem para a diminuio
da capacidade de exerccio na HP, como a hipoxemia
e troca de gases, com reduo da capacidade
de difuso do monxido de carbono e queda da
saturao de O2 durante o exerccio. A hipoxemia
leva dispneia e ao aumento na ventilao por
estimulao dos quimiorreceptores da musculatura
esqueltica. Esta musculatura tende a evoluir com
mudanas nas fibras, disfuno e fraqueza11.
A hiperventilao em repouso e no exerccio em
pacientes com HP podem ser identificadas com
elevao nos ndices de VE/VCO2 e reduo da
PaCO2 que podem ser observadas no teste de
exerccio cardiopulmonar (TECP). O TECP tambm
demonstra a reduo do VO2 pico e a reduo do VO2
do limiar anaerbico, reduo do pulso e da cintica
de O2, refletindo a disfuno do VD, a reduo do
dbito cardaco e o dficit de O2 durante o exerccio
nesses indivduos11,12.
Teste de caminhada de 6 minutos e
TECP
O teste de caminhada de 6 minutos (TC6min)
tem sido comumente utilizado e pode fornecer
informaes funcionais e de grande valor prognstico
em pacientes com HP. um exame de fcil realizao,
em princpio considerado como submximo, requer
uma estrutura operacional simples, de baixo custo
e acredita-se poder reproduzir as atividades da vida
diria e tambm detectar benefcios teraputicos.
Outros testes de exerccio tambm podem ser
utilizados como teste ergomtrico, TECP, shuttle walk pacientes com HP com o objetivo de destacar a importncia crescente do
test, mas pacientes portadores de HP e disfuno
ventricular graves podem no conseguir execut-
los. Entretanto, como o TC6min seja um teste
considerado submximo, bem tolerado na maioria
dos pacientes portadores de HP e, de acordo com
alguns estudos, parece ter uma boa correlao com
testes de exerccio mximo12,13.
O teste foi adaptado para portadores de HP devido ao seu sucesso em pacientes (razo de troca respiratria), VE/VCO2, VE/VCO2
com insuficincia cardaca, sendo utilizado em centros de referncia para HP no slope e PETCO2 pelo elevado valor e confiabilidade
seguimento de longo prazo desses pacientes. dessas variveis na avaliao de pacientes
Durante o teste, o paciente deve executar a caminhada em seu prprio ritmo, portadores de HP19.
parando quando achar necessrio, em um tempo limite de 6 minutos. comum
a utilizao da escala de Borg para avaliao do nvel de dispneia e a distncia Tabela 3. Classificao funcional da HP baseada na
caminhada registrada pelo examinador13,14. classificao funcional da New York Heart Association,
modificada de acordo com a WHO19987620.
Tem sido demonstrado, em diversos estudos, que a distncia percorrida durante
o exame tem correlao com o VO2 e, em pacientes CFIII-IV essa distncia tem
Classe I Doentes com hipertenso pulmonar,
correlao com sobrevida. Estudos de Miyamoto et al em pacientes com HP
idioptica demonstraram que indivduos que caminharam durante o TC6min mas sem limitao da atividade
distncia menor que 332 metros tiveram sobrevida significativamente menor que fsica da resultante. A atividade
fsica normal no causa dispneia ou
aqueles que caminharam distncia maior. A distncia percorrida pelo pacientes
cansao, dor torcica ou sncope.
com HP foi de 297188 versus 65591m (p<0,001) no grupo sem HP. Nesse
estudo, ainda, 27 pacientes foram submetidos ao TECP e, comparativamente, os
Classe II Doentes com hipertenso pulmonar
autores observaram que a distncia percorrida se correlacionou fortemente com
com limitao ligeira da atividade
o VO2, Pulso de O2 e VE/VCO2 slope12.
fsica. Sem sintomas em repouso. A
atividade fsica normal causa dispneia
O uso de oxmetro de pulso no TC6min pode ser bastante til. Estudos de
ou cansao, dor torcica ou sncope.
Paciocco et al demonstraram que uma queda de >10% na saturao arterial de
O2 preditivo risco de mortalidade 2,9 vezes maior do que naqueles com menor
queda, em um seguimento de 26 meses15. Classe III Doentes com hipertenso pulmonar
que resulta numa marcada limitao
O TC6min tambm utilizado para avaliao teraputica. Sitbon et al estudaram da atividade fsica. Sem sintomas em
178 pacientes portadores de HP idioptica submetidos infuso de epoprostenol repouso. Uma atividade fsica inferior
(prostaciclina), que um potente vasodilatador pulmonar. Esses pacientes eram normal causa dispneia, cansao, dor
submetidos a TC6min aps 3 meses e 1 ano. Os autores observaram que a torcica ou sncope.
distncia percorrida pelos pacientes no teste pr-tratamento, 250m, e aps
tratamento, <380m, apresentava um pior prognstico, ou seja, menor sobrevida, Classe IV Doentes com hipertenso pulmonar
incapazes de efetuar qualquer
comparativamente aos outros pacientes que percorriam uma distncia maior16.
atividade fsica sem sintomas.
O TECP, em pacientes selecionados, pode oferecer as informaes funcionais e Estes doentes manifestam sinais
prognsticas com maior riqueza de detalhes, entretanto, requer esforo mximo
e no fornece medidas confiveis de qualidade de vida, no sendo indicado
de insuficincia cardaca direita. A
dispneia e/ou cansao podem estar
como rotina no seguimento desses pacientes. Entretanto, naqueles pacientes presentes em repouso. Os sintomas
em condies clnicas favorveis sua realizao, fornece informaes valiosas so agravados com qualquer
quanto fisiopatologia dos mecanismos responsveis pela intolerncia ao atividade fsica.
exerccio 10,13,17.
Wensel et al analisaram 86 pacientes com HP e observaram que aqueles com Em relao ao exerccio, de acordo com o consenso
VO2pico 10,4 mL.kg-1.min-1 e presso arterial sistlica de pico 120mmHg da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), no
apresentaram piores taxas de sobrevida em 12 meses (23%) do que aqueles com est bem esclarecido se a atividade fsica pode
apenas ou nenhum desses fatores de risco (79% e 97%, respectivamente), sendo apresentar um impacto negativo na evoluo da
esses parmetros considerados fatores preditores fortes e independentes18. HP. Em pacientes com dispneia grave, sncope ou
Meta-anlise de Arena et al envolveu 23 estudos utilizando o TECP em dor torcica, o exerccio deve ser seguramente
evitado. Entretanto, em pacientes com melhor
mtodo na avaliao desta grave condio clnica. Os resultados mostram classe funcional, a atividade fsica limitada por
claramente que os valores do VO2pico e a PETCO2 estavam significativamente sintomas, em condies ambientais apropriadas,
diminudos e o VE/VCO2 e o VE/VCO2 slope aumentados nos pacientes com para uma manuteno mais adequada do tnus
HP. Os autores concluram que, apesar da existncia de muitos estudos muscular, trar, certamente, benefcios na qualidade
na literatura sobre a utilidade do TECP na HP, recomendaes bem de vida e reduo dos sintomas1. Alguns estudos
fundamentadas baseadas em evidncias ainda so limitadas. Entretanto, tm demonstrado melhorias na capacidade de
sugerem, aps essa reviso, que no TECP sejam utilizados o VO2pico, RER exerccio em pacientes submetidos a treinamento
DERC 53
1. O eletrocardiograma, que vai demonstrar a hipertrofia ventricular e atrial direitas
em grande parte dos casos, embora a normalidade no exclua o diagnstico.
2. Radiografia de trax, que se mostra alterada em 90% dos casos, com dilatao
da artria pulmonar e periferia de fluxo pobre, alm de evidenciar possveis
doenas pulmonares.
3. Ecocardiograma, de enorme valor na avaliao da HP, na estimativa do
gradiente de presso atravs da regurgitao valvar tricspide, presena
defeitos cardacos possveis causadores e suas repercusses, condies das
cmaras direitas, e esquerdas, funo ventricular, derrames pericrdicos.
4. Estudo Hemodinmico: para a confirmao diagnstica, todos os pacientes
devem ser submetidos ao cateterismo cardaco. Para definio de HP: a PAP
mdia >25mmHg, presso atrial esquerda 15mmHg e resistncia vascular
pulmonar >3 unidades Wood. O paciente deve ser submetido a testes de
reatividade vascular pulmonar com O2 a 100% ou xido ntrico inalatrio,
em servios especializados, podendo-se avaliar, posteriormente, indicaes
teraputicas clnicas ou cirrgicas.
5. Outros exames: testes laboratoriais, provas funcionais e sorologias diversas,
provas de funo ventilatria, cintilografia e tomografia pulmonares devem
ser solicitados em investigaes da etiologia ou em casos de suspeita de
outras doenas de base. No teste de exerccio cardiopulmonar os valores
da eficincia ventilatria analisada pelo slope da relao VE/VCO2 tende a
mostrar valores elevados.
O tratamento da HP tem apresentado poucas e difceis opes, sendo utilizadas
teraputicas clnicas e cirrgicas, baseadas em nveis de evidncia. So utilizadas
drogas no tratamento da insuficincia cardaca direita (ICD) e na reduo da HP,
sendo desenvolvidos diversos estudos quanto s doses e efeitos na tentativa de
melhora da capacidade fsica e sobrevida desses pacientes.
Alm desses, tambm podem ser utilizados procedimentos intervencionistas em
centros especializados como a atriosseptostomia por balo, para aliviar as presses
das cmaras direitas, e o transplante pulmonar ou cardio-pulmonar naqueles
casos refratrios a outros tratamentos e em classe funcional III-IV1-3 (tabela 3).
Avaliao funcional e tolerncia ao exerccio
Em coraes normais, a resposta a um aumento mantido da ps-carga o
desenvolvimento de hipertrofia muscular ventricular adaptativa.
Na HP progressiva, com o aumento da resistncia vascular, ocorre hipertrofia
ventricular direita (HVD) e, aps um perodo de transio, inicia-se o processo
de dilatao ventricular e ICD. As causas da falncia ventricular so relacionadas
ao desequilbrio entre oferta e demanda, aumento da pr-carga para que seja
mantido o dbito, anormalidades intrnsecas do VD, alteraes metablicas
secundrias, disfuno sistlica e disfuno diastlica progressivas com dilatao
ventricular e atrial direitas10.
Durante o exerccio, o aumento do fluxo pulmonar em portadores de HP s pode
ser obtido com aumento significativo da PAP e da ps-carga do VD. A disfuno
ventricular dificulta o aumento do dbito cardaco e leva incompetncia
cronotrpica, com baixa frequncia cardaca no pico do exerccio e uma pequena
elevao na presso arterial sistlica10. O aumento da ps-carga do VD leva
dispneia e impacta negativamente na capacidade de exerccio10.
52 DERC
O aumento da presso atrial direita um timo
parmetro hemodinmico, pois tem uma correlao
negativa forte com a capacidade de exerccio em
portadores de HP. Medidas do dbito cardaco, funo
ventricular direita e resposta cronotrpica so fatores
fortes e independentes na determinao da distncia
durante o teste de caminhada de 6 minutos11. A
melhora no desempenho do teste se correlaciona
positivamente com o aumento do volume sistlico,
ndice cardaco e resposta cronotrpica.
Outras anormalidades contribuem para a diminuio
da capacidade de exerccio na HP, como a hipoxemia
e troca de gases, com reduo da capacidade
de difuso do monxido de carbono e queda da
saturao de O2 durante o exerccio. A hipoxemia
leva dispneia e ao aumento na ventilao por
estimulao dos quimiorreceptores da musculatura
esqueltica. Esta musculatura tende a evoluir com
mudanas nas fibras, disfuno e fraqueza11.
A hiperventilao em repouso e no exerccio em
pacientes com HP podem ser identificadas com
elevao nos ndices de VE/VCO2 e reduo da
PaCO2 que podem ser observadas no teste de
exerccio cardiopulmonar (TECP). O TECP tambm
demonstra a reduo do VO2 pico e a reduo do VO2
do limiar anaerbico, reduo do pulso e da cintica
de O2, refletindo a disfuno do VD, a reduo do
dbito cardaco e o dficit de O2 durante o exerccio
nesses indivduos11,12.
Teste de caminhada de 6 minutos e
TECP
O teste de caminhada de 6 minutos (TC6min)
tem sido comumente utilizado e pode fornecer
informaes funcionais e de grande valor prognstico
em pacientes com HP. um exame de fcil realizao,
em princpio considerado como submximo, requer
uma estrutura operacional simples, de baixo custo
e acredita-se poder reproduzir as atividades da vida
diria e tambm detectar benefcios teraputicos.
Outros testes de exerccio tambm podem ser
utilizados como teste ergomtrico, TECP, shuttle walk pacientes com HP com o objetivo de destacar a importncia crescente do
test, mas pacientes portadores de HP e disfuno
ventricular graves podem no conseguir execut-
los. Entretanto, como o TC6min seja um teste
considerado submximo, bem tolerado na maioria
dos pacientes portadores de HP e, de acordo com
alguns estudos, parece ter uma boa correlao com
testes de exerccio mximo12,13.
O teste foi adaptado para portadores de HP devido ao seu sucesso em pacientes (razo de troca respiratria), VE/VCO2, VE/VCO2
com insuficincia cardaca, sendo utilizado em centros de referncia para HP no slope e PETCO2 pelo elevado valor e confiabilidade
seguimento de longo prazo desses pacientes. dessas variveis na avaliao de pacientes
Durante o teste, o paciente deve executar a caminhada em seu prprio ritmo, portadores de HP19.
parando quando achar necessrio, em um tempo limite de 6 minutos. comum
a utilizao da escala de Borg para avaliao do nvel de dispneia e a distncia Tabela 3. Classificao funcional da HP baseada na
caminhada registrada pelo examinador13,14. classificao funcional da New York Heart Association,
modificada de acordo com a WHO19987620.
Tem sido demonstrado, em diversos estudos, que a distncia percorrida durante
o exame tem correlao com o VO2 e, em pacientes CFIII-IV essa distncia tem
Classe I Doentes com hipertenso pulmonar,
correlao com sobrevida. Estudos de Miyamoto et al em pacientes com HP
idioptica demonstraram que indivduos que caminharam durante o TC6min mas sem limitao da atividade
distncia menor que 332 metros tiveram sobrevida significativamente menor que fsica da resultante. A atividade
fsica normal no causa dispneia ou
aqueles que caminharam distncia maior. A distncia percorrida pelo pacientes
cansao, dor torcica ou sncope.
com HP foi de 297188 versus 65591m (p<0,001) no grupo sem HP. Nesse
estudo, ainda, 27 pacientes foram submetidos ao TECP e, comparativamente, os
Classe II Doentes com hipertenso pulmonar
autores observaram que a distncia percorrida se correlacionou fortemente com
com limitao ligeira da atividade
o VO2, Pulso de O2 e VE/VCO2 slope12.
fsica. Sem sintomas em repouso. A
atividade fsica normal causa dispneia
O uso de oxmetro de pulso no TC6min pode ser bastante til. Estudos de
ou cansao, dor torcica ou sncope.
Paciocco et al demonstraram que uma queda de >10% na saturao arterial de
O2 preditivo risco de mortalidade 2,9 vezes maior do que naqueles com menor
queda, em um seguimento de 26 meses15. Classe III Doentes com hipertenso pulmonar
que resulta numa marcada limitao
O TC6min tambm utilizado para avaliao teraputica. Sitbon et al estudaram da atividade fsica. Sem sintomas em
178 pacientes portadores de HP idioptica submetidos infuso de epoprostenol repouso. Uma atividade fsica inferior
(prostaciclina), que um potente vasodilatador pulmonar. Esses pacientes eram normal causa dispneia, cansao, dor
submetidos a TC6min aps 3 meses e 1 ano. Os autores observaram que a torcica ou sncope.
distncia percorrida pelos pacientes no teste pr-tratamento, 250m, e aps
tratamento, <380m, apresentava um pior prognstico, ou seja, menor sobrevida, Classe IV Doentes com hipertenso pulmonar
incapazes de efetuar qualquer
comparativamente aos outros pacientes que percorriam uma distncia maior16.
atividade fsica sem sintomas.
O TECP, em pacientes selecionados, pode oferecer as informaes funcionais e Estes doentes manifestam sinais
prognsticas com maior riqueza de detalhes, entretanto, requer esforo mximo
e no fornece medidas confiveis de qualidade de vida, no sendo indicado
de insuficincia cardaca direita. A
dispneia e/ou cansao podem estar
como rotina no seguimento desses pacientes. Entretanto, naqueles pacientes presentes em repouso. Os sintomas
em condies clnicas favorveis sua realizao, fornece informaes valiosas so agravados com qualquer
quanto fisiopatologia dos mecanismos responsveis pela intolerncia ao atividade fsica.
exerccio 10,13,17.
Wensel et al analisaram 86 pacientes com HP e observaram que aqueles com Em relao ao exerccio, de acordo com o consenso
VO2pico 10,4 mL.kg-1.min-1 e presso arterial sistlica de pico 120mmHg da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), no
apresentaram piores taxas de sobrevida em 12 meses (23%) do que aqueles com est bem esclarecido se a atividade fsica pode
apenas ou nenhum desses fatores de risco (79% e 97%, respectivamente), sendo apresentar um impacto negativo na evoluo da
esses parmetros considerados fatores preditores fortes e independentes18. HP. Em pacientes com dispneia grave, sncope ou
Meta-anlise de Arena et al envolveu 23 estudos utilizando o TECP em dor torcica, o exerccio deve ser seguramente
evitado. Entretanto, em pacientes com melhor
mtodo na avaliao desta grave condio clnica. Os resultados mostram classe funcional, a atividade fsica limitada por
claramente que os valores do VO2pico e a PETCO2 estavam significativamente sintomas, em condies ambientais apropriadas,
diminudos e o VE/VCO2 e o VE/VCO2 slope aumentados nos pacientes com para uma manuteno mais adequada do tnus
HP. Os autores concluram que, apesar da existncia de muitos estudos muscular, trar, certamente, benefcios na qualidade
na literatura sobre a utilidade do TECP na HP, recomendaes bem de vida e reduo dos sintomas1. Alguns estudos
fundamentadas baseadas em evidncias ainda so limitadas. Entretanto, tm demonstrado melhorias na capacidade de
sugerem, aps essa reviso, que no TECP sejam utilizados o VO2pico, RER exerccio em pacientes submetidos a treinamento
DERC 53
 ANALIZANDO ARTIGO RECENTE

fsico supervisionado, mas ainda no h recomendaes apropriadas para esta

Comparao dos Critrios Eletrocardiogrficos
10. Fowler RM, Gain KR, Gabbay E. Exercise intolerance in pulmonary arterial
hypertension. Pulmonary Medicine 2012. www.hindawi.com/journals/
proposta teraputica21. pm/2012/359204/
11. Rhodes J, Barst RJ, Garofano RP, Thoele DG, Gersony WM. Hemodynamic
correlates of exercise function in patients with primary pulmonary hypertension.

Concluindo
para Deteco de Anormalidades Cardacas
Journal of the American College of Cardiology 1991; vol. 18, no. 7, pp. 17381744.
12. Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T, Kyotani S, Sakamaki F, Fujita M, et al. Clinical
correlates and prognostic significance of six-minute walk test in patients with
A HP uma sndrome clnica grave, multifatorial, multidisciplinar de alta morbi- primary pulmonary hypertension. Comparison with cardiopulmonary exercise
testing. Am J Respir Crit Care Med2000;161:487-92
mortalidade, que compromete progressivamente a capacidade fsica, causando
em Atletas de Elite Negros e Brancos
13. McLaughlin VV, Presberg KW, Doyle RL, Abman S H, Mc Crory D, Fortin T, Ahearn
G. For the American College of Chest Physicians. Prognosis of pulmonary arterial
grandes prejuzos qualidade de vida do paciente. Seu diagnstico, aps hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines Chest 2004; 126
(Suppl): 78S-92S.
a suspeita clnica, pode ser realizado atravs de exames complementares 14. Oudiz RJ. The Role of Exercise Testing in the Management of Pulmonary Arterial
diversos. As medidas de exerccio so uma modalidade de investigao no Hypertension. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2005.vol 26,n4.
15. Paciocco G, Martinez FJ, Bossone E, et al. Oxygen desaturation on the six-minute
Comparison of ECG Criteria for the Detection of Cardiac Abnormalities in Elite Black and
invasiva bastante til no seguimento e manuseio desses pacientes, na avaliao
prognstica, resposta teraputica, determinao de gravidade e sobrevida.
walk test and mortality in untreated primary pulmonary hypertension. Eur Respir J
2001;17:647652
16. Sitbon O, Humbert M, Nunes H, et al. Long-term intravenous epoprostenol infusion
White Athletes
in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival. J Am Coll Nabeel Sheikh; Michael Papadakis; Saqib Ghani; Abbas Zaidi; Sabiha Gati; Paolo Adami; Franois Carr; Frdric Schnell; Mathew
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5. Friedman WF. Proceedings of National Heart, Lung, and Blood Institute pediatric cardiology workshop: pulmonary hypertension.
(ECGs) de atletas. Uma crtica importante a tais critrios os mesmos so
Pediatr Res.1986;20:81124. International Society of Heart and Lung Transplantation European Heart Journal UFRGS
6. Lowe BS, Therrien J, Ionescu-Ittu R,Pilote L, Martucci G, Marelli AJ. Diagnosis of Pulmonary Hypertension in the Congenital Heart 2009;30, 24932537. derivados de dados de atletas predominantemente de origem caucasiana, no
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with severe chronic pulmonary hypertension.Circulation 2006;114:1482-1489.
prevalncia de alteraes nos ECG. Considerando haver uma lacuna importante Exerccio do HCPA/UFRGS
9. Daliento L, Somerville J, Presbitero P et al. Eisenmenger syndrome. Factors relating to deterioration and death. Eur Heart J
1998;19:184555. na literatura nesse particular, o objetivo da pesquisa foi o de fazer uma avaliao > Cardiologista do Vitta Centro de Bem
em uma grande coorte de atletas negros e brancos atravs de trs diferentes Estar Fsico e do Hospital Moinhos de
ferramentas: a) critrios do Position paper da ESC1; b) critrios de Seattle2 Vento
publicados no incio de 2013; c) de critrios refinados propostos pelos autores.
ERRATA Tabela 3. Sugestes da velocidade (km/h) e inclinao (%) no incio do esforo e
aos 10 minutos, para orientar o protocolo em rampa por sexo e idade. Cabe salientar que a grande diferena desses critrios que a presena de
Dr. Ricardo Stein
sobrecargas atriais (esquerda e direita), desvios do eixo eltrico (esquerda e > Lattes em http://lattes.cnpq.
No artigo Atualizao da Tabela: Velocidade SEXO FEMININO SEXO MASCULINO br/3753808391376478
direita), hipertrofia de ventrculo direito e inverso da onda T de V1 a V4 em atletas
CRI/ Veloc. Km/h Inclin. % Veloc. Km/h Inclin. %
e Inclinao da Esteira Ergomtrica no negros, se presentes isoladamente. no necessitam de investigao posterior. rstein@cardiol.br
ADOL. inicial 10 min inicial 10 min inicial 10 min inicial 10 min
Protocolo em Rampa, de autoria do No entanto, a presena de 2 ou mais desses fatores em conjunto indicaria a
4-6 3,0 6,5 3,0 13,0 3,0 6,5 4,0 14,0
Dr. Odwaldo Barbosa e Silva [Rev DERC 7-8 3,5 7,0 4,0 14,0 3,5 7,5 5,0 15,0
necessidade de avaliao adicional.
2014;20(1):10-11], duas linhas da Tabela 9 - 10 3,5 7,0 4,0 14,0 4,0 8,0 5,0 15,0 Os critrios foram aplicados a 1208 atletas negros, 4297 atletas brancos e 103 fez com que esse estudo tenha sido publicado no
3 foram inadequadamente suprimidas. 11 - 12 3,5 7,5 4,0 14,0 4,0 8,0 5,0 15,0 atletas jovens com miocardiopatia hipertrfica. Ao serem aplicados nessa grande Circulation, alm da amostra robusta do timo banco
A Tabela 3, ao lado, faz a devida retificao.
13 - 14 3,5 7,5 4,0 14,0 4,5 9,0 5,0 15,0 coorte, os critrios refinados reduziram a taxa de ECGs anormais para 11,5% de dados que o grupo do Dr. Sanjay Sharma tem para
15 - 16 4,0 8,0 4,0 14,0 4,5 9,5 6,0 16,0 em atletas negros e 5,3% em atletas brancos quando comparados com critrios suas investigaes, foi que ao ser comparado com
17 - 19 3,5 7,5 4,0 14,0 4,5 9,0 6,0 16,0
da ESC (40,4% e 16,2 %, respectivamente) e com critrios de Seattle (18,4% e as recomendaes da ESC, os critrios refinados
ADULTOS inicial 10 min inicial 10 min inicial 10 min inicial 10 min 7,1%, respectivamente). Cabe salientar que ao serem aplicados, os trs critrios aumentaram a especificidade do ECG de 40,3% para
20 - 24 3,5 7,0 4,0 14,0 4,5 9,5 5,0 15,0 identificaram 98,1% dos miocardiopatas hipertrficos. Agora, o que certamente 84,2% em atletas negros e de 73,8% para 94,1% em
25 - 29 3,5 7,0 4,0 14,0 4,5 9,0 5,0 15,0
30 - 34 3,5 7,0 4,0 14,0 4,0 8,5 5,0 15,0
atletas brancos.
35 - 39 3,5 7,0 4,0 14,0 4,0 8,0 5,0 15,0 Concluindo, o uso de critrios refinados pode melhorar
40 - 44 3,0 6,5 4,0 14,0 4,0 8,0 5,0 15,0 Tabela 1. Taxa de ECG Falso Positivos (%) a acurcia da interpretao de ECGs de atletas negros
45 - 49 3,0 6,5 4,0 14,0 3,5 7,5 5,0 15,0 e brancos, reduzindo significativamente o nmero de
50 - 54 3,0 6,0 4,0 14,0 3,5 7,5 5,0 15,0 Atletas Negros (n=805) Atletas Brancos (n=2282) falsos-positivos, sem perda na sensibilidade.
55 - 59 3,0 6,0 4,0 14,0 3,5 7,0 5,0 15,0
ESC Seattle Critrio dos ESC Seattle Critrio dos Referncias Bibliogrficas:
IDOSOS inicial 10 min inicial 10 min inicial 10 min inicial 10 min
Autores Autores 1. Corrado D, Pelliccia A, Heidbuchel H et al. Section of Sports Cardiology, European
60 - 64 2,5 5,5 4,0 14,0 3,0 6,5 5,0 15,0
Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Recommendations for
65 - 69 2,5 5,5 3,0 13,0 3,0 6,0 5,0 15,0 59,7 20,7 15,8 26,2 27,9 5,9 interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete.Eur Heart J.2010;31:243259.
70 - 74 2,5 5,0 2,0 12,0 3,0 6,0 4,0 14,0 2. Drezner JA, Ackerman MJ, Anderson J et al. Electrocardiographic interpretation in
athletes: the Seattle criteria. Br J Sports Med. 2013;47:122124.
Rev DERC 2014;20(1):10-11 75 - 79 2,0 4,5 1,0 11,0 2,5 5,5 3,0 13,0
80 - 84 2,0 4,0 0,0 10,0 2,5 5,0 2,0 12,0
54 DERC 85 - 89 1,5 3,5 0,0 10,0 1,5 3,5 0,0 8,0 DERC 55