112 HERNIILE ')
HERNIA OlVIBILICALA 113
\ :pupa parerea noastra toate cele cinci cai de abord ale unei hernii
f~mur'ale pot oferi, la indicatie si la tehnica operatorie corecta, rezultate
postoperat{)rii durabile; de aceea, consideram utila recapitularea acestor
indicatii, extrase din experienta proprie si. dupa opiniile 'altor autori :
- Calea femurala joasa (subinghinaIa) :
- n hernii simple, ce nu necesita rezectii de an.se,la bolnavi tarati
cu risc operator crescut si la care se poate utiliza si anestezia
locala;
- Oalea inghinofemurala (femurala largita) : . !
- n forme comune, complicate (ncarcera,re, stra.ngulare etc.);
- Calea inghinala :
- n hernii duble, ingbinale si femurale;
- n hernii cu sac dublu,preperitoneal si femural;
-la obezi, cu dificultat,i de precizare a tipului de hernie;
- n herniile miolacunare si prevasculare;
- Oalea preperitoneala (inghinaJa nalta) :
- n bernii femurale simple;
- Galea abdominala mediana:
- intraperitoneaJa :
- erori sau dubii de diagnostic;
- hernii asociate cu alte afectiuni abdominale;
- preperitoneala (cu grefon) :
- hernii plurirecidivate;
- hernii de slabiciune (prevasculare, miolacunare);
- hernii la tineri sportivi (5).
Evident ca n alegerea caiide abord a unei hernii femurale conteaza,
si nu n ultimul rnd, experienta chirurgului si familiarizarea sa cu una ori
cu alta din aceste cai.
4. Rezultatele tratamentului chirurgical. n mod obisnuit, tratamen-
tul chirurgical al herniilor femurale este bine sUIJortat de bolnav si evolu-
tia bolii se dovedeste, n general, favorabila.
Accidentele intraoperatorii - de tiIJul lezarii vaselor femurale, a
vezicii urinare sau a visce:t:elorintrasaculare - aIJar cu IJrioritate la bol-
navii cu hernii volumi;noase sau IJlurirecidivate, prezentnd aderente si
modificari anatomice 10cale. Rezolvarea lor adecvata n cursul interven-
tiei nu mIJiedica vindecarea.
Oomplicatiile p08toperatorii survin, mai ales, la boJnavii vrstnici, cu
tare asociate si hernii strangulate. Dintre complicatiile locale, infectia
plagii este cea mai frecventa si ea obliga, de obicei, la descbiderea suturii
cutanate. De altfel, la cazurile cu gangrena de intestin si infectie perisa-
cujma este bine ca IJlaga ~a Iamna nemturata.
lJlortalitatea p08toperatorie, aproape nula la cazurile necomplicate,
cres te vertiginos la bolnavii cu hernii strangulate. Cifrele variaza ntre
10 si 40% (9), mai ridicate fiind la cei cu gangrena de intestin, la care ajunge
la 61 % (9).
SJ-) )
Intensificarea educatiei sanitl:U'en scopul deplasarii bolnavilor n
timp util la spita,l - sub 4 ore de la debutul strangularii - si executia
de urgenta a interventiei chirurgicale, completate cu o buna reanimare
postoperatorie, pot restrngenumaru1 deceselor. .
I Recidi'Va herniara, constatata mai ales la bolnavii operati initial n
urgenta, pentru hernii voluminoase sau "de slabiciune", oscileaza ntre
I 1(2,si8,7%10).la cei operati o smgura data si intre 5 si 45% la cei reoperati
. Ounoasterea tuturor tehnicilor chirurgicale, ada,ptarea lor la tipul
de hernie femurala. si respectarea regulii "de refacere fara tensiune a pere-
telui" snt jaJoane ce pot conduce la reducel'ea frecventt'i recidivelol'
hernia,re.
Bibliografie selectiva
1. BOVRDEAUX J., Hernies crurales. In: Encyclapedie Chirurgicale, Paris, 1948.
2. CONDON R. E., NYHUS L. M., Camplicatians af groin hern'e. tn : NYHUS L. M., CON_
1978. R. E., (eds.), Hernia, J. B. Lippinco.tt Company, Philadelphia, Toro.nto.,
DON
3. DENNIS C., ARA E., The figure-of-8 trough-and-trough monari/ament abdominal lDaund
clasure lDilh wound splinte: Elimination af ellisceralion in poor-risk wallnde over
25 yeors, Surgery, 1973, 13, 171.
4. DETRIEPH., ELGHOZI L., Curs des hernies inghinales par vaie abdominal souperita-
neal, J. Chir. (Paris), 1981,18,135.
5. GOSSET J., La curs des llernies inghino-crurales recidivees avee eflondrement de l'aine, J.
Chir. (Paris), 1972, 104,493.
6. GOZNER A., Ac pentru sutura ligamentului Caaper in tratamentul hernii/ar, Chirurgia
(Buc.), 1981, 30, 395. .
7. KEYNES W. M., Ricllter's and Liltre's llernias. n: NYHUS L. M., CONDON R.E. (eds.),
Hernia, .1. B. Lippincott Co.mpany, Philadelphia, Toronto., 1978.
8. NYHUS L. M., The preperitoneal appraach and iliapubic traet repair {ar {emaral hernia. n :
NYHUS L. M., CONDON R. E. (eds.), Hemia, J. B. Lippinco.tt Cm:npany, Phila-
delphia, Taran ta , 1978.
9. TANNER N. C., The low approacJl to femoral hernia. n: NYHUS L. M., CONDON R. E.
(eds.), Hemia, J. B. Lippincott Co.mpany. PhiJadelphia, To.ro.nto.,1978.
10. TROJANESC{J O., Chirurgia herniilor, Editul':i Medicala, Bucuresti. 1959.
, 4.5. HERMA Ol\iIBILICALA
Hernia ombilicala consta din iesirea viscerelor abdominale sub tegu-
ment ca urmare a unui defect al peretelui abdominal la nivelul inelului
ombilical.
Herniile ombilicale IJot fi observate imediat la nastere - constituind
varietatea de hernii congenitale - sau mai trziu, hemiile cstigate ori
dobndite, care se gasesc la copil sau adl11t.Se pare ca 10% din berniile
ombilicale ale adultului snt urmarea unei hernii ombilicale din timpul
<'opiJi:,T'iei (2).
Elemente de anat;;i!~:e
Ombilicul adultului este format de depresimlef.L cicatrizata a cordo-
nului ombilical, care corespunde n profunzime inelului ombilical. Inelul
ombilical este format dintr-un tesut fibros, acoperit de piele, iar n profun-
8 - c. 175

11-1 HERNIILE
zime de fascia preperitonealCL~i peritoneu. J1'ormainelului este eel mai
adesea rot.uuda, cu diametrul de ~ -3 cm. La acest nivel, pielea ader:L
puternic de cicatricea ombilicali'i.si este n contact direct cu peritoneu!.
Uneori, un mic strat de grasime o separa de perftoneu, constituind fasCia
'Proprie. Semicircumferinta inferioara a inelului prezinta trei elemente .de
ntarire, sub forma de trepied cii vidul la ombilic, unul median, rest al
1.1l'acai,~i doua.laterale, cordoanele rezultate prin trombozarea arterelo)'
ombilicale. In partea superioara, inelul este ntarit de catre cordonul veliei
ombilicalc. Pe fata profunda a peretelui, deasupra inelului ombilical, s-a
mai descris existenta, nu ntotdeauna constanta, a unei faseii ombilicale
.a lui Louis Dominique Richet, datorita careia se pot realiza fie hernii
ombilicale iudirecte, cind fascia Richet este deschisa n sus, fie hernii
ombilieale pl'eperitoneale, cnd canalul lui Riehet este deschis n jos (fig. 76)
A
Fig. 76. - Schema celor trei val'ictap ale hel'niei ombilicale - sectiunea sagitala a regiunii
olllbilicale.
A. Hernia om bilicala ,li l'e cl ,1. B. II ~rnia om bilicala in<lil'ecta : canalul om bilical este deschis
1n sus si inchis in jos. C. H~rnia ombilicala Cl! diverlicllt peritoneal : canalul ombilical est"
inchis in sus si deschis in jos. 1. Cicatrice ombilicala. 2. Marginea superioara a inelului ombi-
lical. 3. Cordonul venei ombilicale.1. Uraca. ::;. Fascia ombilicala. 6. Peritoneul cu sacul her-
niar. 7. Stratul celular subcutanat. Il. Linia alba.
Prezenta fasciei lui Richet, care poate lua forma unui canal, a fost
pusa n evidenta cel mai adesea la copil. Probabil ca aceasta sa persiste
si la adult, si ar explica aparitia unor hernii ale adultului pe fondul unor
hernii ombilicale dn copilarie, care aparent s-au vindecat.
Anatomie patologica
n functie de structura inelului ombilical, de existenta sau absenta
-canalului ombilical (Richet) in cadrul herniilor ombilicale la adult se
descriu:
1. Hernii ombilicale directe sau de slabiciune, cnd hemia se produce
?-ir~ct.~rin inelnl ombilical largit; constituie varietate a cea mai frecvent
Jnt1ln1ta. _<
2. Herniile ombilicale indirecte; care se produc atunci cnd exista
-canalul ombilical al lui Richet; se ntlnesc mai rar.
HERNIA OMBILICAL 115
3. Bemii dil'ecte eOlllplicaie, uatorita existentei unui divel'ticul
prcperitoneal sau al liniei albe (3).
>
Sacul hel'n'iei ombilicale este reprezentat de catre o foita a perito~
neului parietal, ntinsa si aderenta de marginea inelului ombilical. Numai
n herniile ombilicale vechi, mari, acesta devine o adevarata cavitate, pre~
zentnd cloazonari datorita fie aderentelor epiploice, fie ncolacirii anselor
venei ombilicale n jurul continutului herniei. Uneori, datorita aderentelor~
se realizeaza multiple cavitati diverticulare, elemente favorizante al\)
unei strangulari.
Continutul herniei ornbilicale este variabil si n functie de marimea.
sacului. n hemiile mici: un mic fragment epiploic si mai rar o portiune
dintr-o ansa intestinala, cel mai adesea colon transvers.
n formele de hernii mari, cnd inelul/are diametrul de peste 5 cm~
hernia echivaleaza cu o adevarata eventratie, muschii drepti abdominali
snt mult ndepartati de linia mediana. Diverticulii sacului snt numerosi,
ei aflndu-se unii sub tegumente, altii subperitoneal (hemii ombilico-pre-
pel'itoneale). n sac gasindu-se epiplon, intestin subtire, adeseori colon
transvers, si uneori o portiune din stomac sau cecul cu apendicele. n
aceste forme de hemii snt inerente aderentele, ceea ce face ca hernia sa.
fie ireductibila si sa predispuna la strangulari sau volvulari ale conti-
nutului.
n cazurile de neoplaziere a continutului si prinderea n acest proces.
al sacului, se pot realiza fistule la nivelul peretelui abdominal.
Frecventa
Frecventa herniilor ombilicale este mai mica dect a herniilor inghi-
nale sau crurale, ele reprezentnd aproximativ 6 % din statistica generala
a hemiilor. Hemiile ombilicale se ntlnesc mai frecvent la femei, n special
la multipare, obeze, apartinnd formelor de hemii prin slabiciune. La bar-
bat,i, adeseori herniile ombilicale snt nsotite de hernii inghinale con-
)?;enitale.
Anumite predispozitii congenita.1emaresc incidenta aparitiei herniei:
sindromul Down (idiotie mongoloida), cretinism, sindromul Beckwith--
\Veidemann (greutate corporala mare la nastere, macroglosie, viscero-.
megalie, hipoglicemie);,de asemenea, afectiunile care fac sa creasca pre-
siunca intraabdominaH'L: ascite, afectiuni cardiace congenitale, ciroze ale
ficatului (2). Batrnii si casecticii snt si ei predispusi sa faca hernii ombi-
licale, care adesea snt ntlnite la complicatii. Un procentaj destul de.
mare (40%) dintre femeile adulte, cu hernie ombilicala prezinta suferinte
ale veziculei biliare (dupa 2).
Studiu clinic'
Hernia ombilicala midi se prczinta ca o tumoreta emisferic::'L, cu diarc
metrul de 1,5-2 cm, la nivelul ombilicului. La femeileobeze, atunci cnd
este mica, uneori necesiti'i.a fi cautata palpatoric, deoarece nu este obser-
vabila. Creste la efort, la ridicarea corpului din pozitic orizontala si este
reductibila.
. Atunci cnd herma ombilicala este voluminoasa, la inspectia din
fata sau profil proemina n regiunea ombilicala; alteori, datorita vechimii..
 ) )
116 HERNIILE
si volumului mare al herniei, aceasta poate sa ajunga pna aproape de pubis.
Aceste hernii snt partial sau total ireductibile, uneori snt neregulate,
ca rezultat al diverticulilor si ghemurilor aderentiale.
La percutie se pot pune n evidenta matitate sau timpanism, n
functie de viscerul plin sau cavitar continut n sac.
Tegumentele snt ntinse, subtiri, de aspect rozaceu. Sub sacul her-
niar exista lmeori o iritatie a pielii, cu ulceratii, eritem, intertrigo sau ecze-
matizarea zonei suprapubiene, limfangita sau chiar flegmonizarea herniei
ombilicale.
n prima faza de dezvoltare a herniilor ombilicale, cnd snt mici,
simptomele snt aproape absente. Unele dintre aceste hernii pot antrena
tulburari reflexe: dureri la nivelul ombilicului, senzatie de ntepaturit la
presiune, o senzatie de presiune n regiunea epigastrica.
Complicatii
Complicatia cea mai frecventa a herniei ombilicale este ncnrcerarea
eu/sau fara strangulare. Rernia ombilicali'tpoate fi sediul si al altor com-
plicatii: cutanate, peritonite herniare, rupturi spontane ale nvelisului
sacului, neoplazierea ombilicului, flegmonizarea ombilicului si a zonei
ombilicale.
Strang~~larea se observa cel mai adesea n herniile ombilicale volu-
minoase la femeile obeze, de vrsta naintata, unde si riscul complicatiilor
postoperatorii si mortalitatea snt mai mari. n antecedentele acestor bol-
nave gasim frecvent pseudostrangulari pasagere, cu o simptomatologie de
scurta durata, motiv pentru care multe bolnave se prezinta prea trziu
la medic, atunci cnd s-a instalat adevarata strangulare. Odata instalata,
semnele clinice snt asemanatoare cu cele ale unei hernii obisnuite stran-
gulate (continutul herniar devine dur, dureros, ireductibil, oprirea tranzi-
tului gazos, vomismente).
Peritonitele herniare snt urmarea unor pusee de epiploita intra-
saculam, urmata de trombozarea vaselor de la nivelul epiploonuluiaderent
si secundar, de necroza sa. n preala.bil, tegumentele din zona ombilicala
devin rosii, edematizate, si continutul ireductibil.
Ruptura 8pontana a nvelisurilor constituie o complicatie rara a
sacului herniar, ca urmare a ulceratiei tegumentelor la nivelul unei zone
ulcerate, ceea ce determina o evisceratie. Aceasta complicatie este mor-
tala. daca nu se intervine ct mai repede.
Tot o complicatie foarte rara este neoplazierea ombilicului sau her-
niei.plecare
de Aceasta din urma.
ntr-un cancereste urmarea sau
al colonului uneialepiploite neo~lazice
stomacului. cu cazuri,
In aceste punct
la examen,ul local, continutul sacului devine dur, neregulat si bolnavul
prezinta semne de impregnare neoplazica.
Prognostic
Prognosticul herniilor ombilicale e n functie de volumul si de ire-
ductibilitatea lor, de vrsta bolnavului, de starea de obezitate sau case-
ade, precum si de alte tare organice ce nsotesc de obicei vrsta naintata.
Toate aceste elemente fac ca. prognosticul herniilor ombilicale, chiar ne-
HERNIA OMBILICALA
117
complicate,pentru
sa fie prevenirea
rezervat, decomplicatiilor.
unde necesitatea tratamentului chirurgical
profilactic
Se stie ca hernia ombilicala a adultului _ n opozitie cu hernia
ombilica.la a copilului - nu are tendinta la vindecare spontana, iar Com-
plicatiile care le poate da si care pun uneori probleme n rezolvarea lor
cu seriozitate.
chirurgicala sint motive suficiente pentru a privi tratamentul chirurgical
Pregatirile preoperatorii
n cazul herniei ombilicale mici si la adultul tnar, fal"::i,complicatii,
acestea nu ridica probleme. n schimb, la bolnavii in vrsta, tarati, cu
hernii ombilicale voluminoase, va trebui, atunci cnd este cazul, sa fie
patie etc.,si nainte
depistate tratate de
o eventuala bronsitacroniea, o cardiopatie, o nefro-
interventie.
CII 2 -3 zile inaintea interventiei se vor institui clisme evacuatorii
n vederea diminuarii volumului anselor intestinale. Evitarea repausului
prelungit la pat
recomandari si regim hidric cteva zile inainte de operatie constituie
obligatorii.
La purtatorii de hernii ombilicale voluminoase se vor cerceta cu
atentie stare~ tegumentelor si vor fi tratate eventualele leziuni cu pansa-
mente sterile, pudra de talc intre fata inferioara a herniei si regiunea supra-
pubiana.
Anestezia
la a Va fi adaptata n functie de marimea herniei si de starea genera-
pacientului.
La pacientii cu hernii mici,reductibile, dar si la cei cu hernii mari,
anestezia
afectiuni cardiopulmonare
locala. avansate, poate fi utilizata, cu rezultate bune,
Anestezia generala cu intubatie orotraheala realizeaza cea mai buna
relaxare a peretelui abdominal si permite un bun confort chirurgical pentru
refacerea peretelui abdominal si a tratarii leziunilor viscerale.
Tratamentul chirurgical
Atitudinea
n cele este diferentiata n herniile ombilicale nestrangulate si
strangulate.
n herniile ombilicale nestrangulate voluminoase este recomandabil
<la incizia pielii sa,se faca transversal (incizia DIlChamps),de forma eliptica
sau in felie de pepene, la distanta de sacul herniar (fig. 77). Incizia supe-
rioara, se executa orizontal sau usor concav n jos, la 2 -3 cm deasupra
sacului; incizia inferioara, cu concavitatea n sus, e recomandabil sa cu-
prinda, da.ctl,e3te p~sibil, pliul cutanat al Iamboului de grasime, care
prolabeaza spre pIlba. Incizia tegumentelor se va continua cu incizia stra-
tului de gritsime pinit la nivelul aponevrozei care va fi bine degresata;
se va face hemostaza ngrijita, fie prin ligaturi, fie prin electrocoagulare.
O data eliberat complet l1:teulseva practica deasupra inelului ombi-
lical, la cItiva milimetri de el, incizia 8Jponevrozeisi numai dupa aceea se
va deschidesacul (fig. 78). Deschiderea se 'la face pe deget si ct mai la
vedere, ntrucit n sac se gasesc viscere aderente si, uneori, sacul prezinta
 HERNIA .OMBILICALA 119
118 HERNIILE

flivel'tiuuli si cloazonari (fig. '10). DUl,r~ eliberarea continutului de sac,

acesta se va sectiona pe toata circumferinta, la oarecare distanta de inser-
tia sa si de buza aponevl'otica, lasnd suficient material pentru nchiderea

\
,

, fi,
!
f
'/-
~
'J~

,
, ..
1.
I
" .
Fig. 77. - Incizia pielii In marile lIeruii Fig. 78. - Deschiderea peritoneului In partefl' ,:,.
omhilieale. superioara a gitului sacului herniar.

1/ "'.
.
Fig. 81. - Hezectia in bloc a sacului, a stra- Fig. 82. - Modalitatea de refacere a pere-
tului de grasime si a epiploonu1 .: :J,derentin sac . telui.

.~>~

~ .. Fig. 83. - Procedeul de intarire prin Fig. 84. - FiKarea marginii inferioare
'::~.
dedublare a peretelui. Lamboul ;n- a lamb()Ului superior suturat la apone-
ferior este fixat la fata profunda a vroza, In tehnica de dedu blare a pe-
Fig.
lamhoului superior prin fire in "U". retelul.
Prooedeul ltti D ,tja,rier -)( JrBJlin e:;~3 aplic.1bil n c.1Zllrile de rela-
xare a peretelui aponevrotic si consta. din satura, tra,nsver.sala ntr-un singur
plan al peretelui si aponevrozei, urm1ta da o n,nl, Slltura, transversala,
care nfunda prima bresa de sutura prin fire puse d~),supr.1 primei suturi.
120 HERNIILE
) )
HERNIA OMBILICALA 121
Acest al doilea rind de fire trebuie sa depaseasca cu 3 -4 om lateral prima
sutura.
Pl'ocedenl 1J;Ienge, ma.i comple:x;;,dar pare sa realizeze cel mai trainic
Procedeul reprezinta o varianta care reface peretele
Sapiejko -Pic(ti
peritoneeraponevrO-tic.n senS.vertical:illcdoua straturi .. Prim,uLstrat sutu- refacerea peretelui si prevenirea recidivelor. Tehnica consta n sectionarea.
reaza peritoneul si aponevTozala fata posterioara a tecii dreptului abdo- transversala a.foitei ventrale ::li tecii muschilor drepti abdominali, cu lasa-
minal, al doilea, l sutureaza n redingota (fig. 85). rea deschisa a sacului. Se elibereaza apoi muschii din teaca, avind grija
sa nu fie lezate v<1'lele,dllpa care se trece la inchiderea sacului, suturnd

Fig. 85.- Procedeul Sapiejko folosit In cura herniei ombilicale. Marginile

Fig. 87. - Procedeul Menge pentru cura berniilor ombilicale volu-
aponevrozei se suprapun In "redingota".
minoase: dupa rezectia sacului herniar se face incizia transversala a
aponevrozei, urmata de sutura transversala a peritoneului si a fasciei
transversalis.

Fig. 86. - Procedeul lexer In cura herniei ombilicale.

Procedeul Lexm' nchide n buna circulara :peritoneul si muschii din

jurul orificiului ombilic~l, du:pa care ntareste erxtra:pel'itoneallinia alba Fig. 88. - Procedeul JliIengepentru cura herniilor omhilicale volu-
minoase: sutura verticala a muschilor drepti abdomiuaIi, urmata de
su:pra- si subombilicala (fig. 86). sutura trausversala a aponcvrozei.
Procedeul D'Allaines -Contiades este o. modificare a. tehnicii de
columnizare a liniei albe a lui Morestin, ntarind :prin sutura verticala linia peritoneul mpreuna cu foita dorsala a tecii dreptilor abdominali. Se
alba (8)), apropie cu fire de catgut muschii pe linia mediana si se sntlll'eaza apoi
transversal foita ventrala a tecii dreptilor ahdominali (fig. 87, 88).
 n22
HERNlILE
IJF.RNIA LINIEI ALBE 123

Astazi, prognosticul s-a mbunatatit mult datorita ut ilizarii anti-

bioterapiei, nceputa chiar intra operator, a izolarii atente a plagii n tim-
pul intervcntiei si a tratarii leziunilor viscerale. Ou toate acestea, riscul
.aparitiei infectiei plagii operatorii, a complicatiilor cardiopulmonare si a
maladiei tromboembolice face ca mortalitatea n herniile ombilicale sa
~f[(1 ramna nca ridicata.
"{J~
Fig. 89. - PL'ocedell! de refacere" peretelui dllp,i tehnica Rezulta c~~pentm reilllCare3Jm)rtaliti:l,tii, tratamentul chirurgical al
Berlelsmann - sectiune LIlinal.
trans\'crsahl a pel'ctclu; nbdo-
llerniilor ombiliclile trebuie s), se eSD3ute ct m%i precoce si n afara com-
plicatiilor.
n sens
n vertical 89).
(fig.Be1'tel8mann
pTocecleul se face incizia tecii dreptilo1' abdominali
Bibliografie selectivi'\
Procedeul Eduarcl-Quenu, asemanator cu precedentul, modifica
1. BANC(T E. V" PUioio,qie chimrqicala, Editura didactica si pedagogica, Bucurcsti, 1983.
deschiderea tecii dreptului ceva mai lateral, nchizind cu aceasta in plan 2. NYHUS L. M., CONDON ['{o E., Herfla, ee!. a 2-a, PhiL'ldclphia, llJronto, 1978.
vertica1 peritoneul si aponevroza. Pentru planul anterior, n H'opul evitarii 3. ;\lALLET-GGY P., CESSET J., M,\UCHAT, A., HEPP J., NOlweau precis d~ paiholngie
tractiunii Se poate interpune ntre muschi si tegumente, piele degresata. chirurgicale, voI. V, 1\'Iasson, Paris, 1947.
piele ip "tambur", l'ecoltata de la locul operatiei ,~au de la nivelul coapsei. 4. ]I[ANDACHE FL .. Propedeutica, semiologie SI clinicil chirurgicaltl, Editura didaclica si peda-
gogice:\, Bucuresti, 1981.
In cazurile de refaceTe dificila a peretelui abdomirJal al]Onev1otic .5. MENEG,-\UX G., .Hamul de pa/hologie c1lil'l1rgit:Clle,Massol1, Paris, 1971.
s-au ma,i folosit: plastii de muschi (Dauriac), })ri]} sutma ncruci~ata a, 6. (lUENU .I., PEHROTIN J., Traite de Icchniqlll' chinzrgicale, voI. VI, Masson, Paris, 1955.
muschilor drepti abdominali, gTefe libere din fascia lata (Kirclmer) sau 7. TESTlJ L., JACOB O., Traile (['"tlla/on,ie Topoqraphique, voI. II, Paris, 1914,
grefe de
plase osteoperiostice
nylon. (Konig -Junior),. De asemenea, n scopul ntaririi 8. THOL\:"lESCU O., Chirurrtia herniilnr, Editura Medical:l, Bucuresti, 1959.
peretelui abdominal si al prevenirii recidivelor Rentrebuinteaza n IJrezellt.

Postoperator, se recomanda bolnavilor sa lamna. cteva zile la pat,

4.6. HERNIA LINIEI ALBE
n pozitie semisezncla, caTe da o usoara relaxare a peretelui aponevrotic. Linia alba e8te denumirea data unui rafeu temlinos situat in aXl
Se cere bOlnaVUlui sa faca miscari active ale membrelor. Incingerea cu 10ngituuinal pe linia mediana a, peretelui abdominal anterior, ntre teeile
un bru combate durerile din timpul tURei, realiznc.l o contrapreRiune'
abdominala si face o profilaxie a recidivelor (2, 3, 8). celor doi muschi drepti. Acest i'afeu rezulta din intricarea fibrelor aponevl'O-
Pentru prevenirea trombozelor si emboliilor la perRoanelc obeze tic(' ale mu~chi1or oblici si ale transversului si este mpartita de cicatricea
cu risc tromboembolic se va institui profilactic tratamentul cu heparina. -ombilica.Ia n doua portiuni. deosebite ca aspect ~i.structura.
n scopul combaterii complicatiilor postoperatorii, loeale si generale, anti- Portiunea superioara, dintre apendicele xifoid si ombilic, are o latime
bioterapia pentru cteva zile este recomandabila. cuprinsa ntre 1 si 2 cm si prezinta mai multe orificii naturale de-a lungul
marginii tecilor muschilor drepti (4 -5 orificii de fiecare parte), prin care
Tmtamentul herniilor 8trangulate nu difera tehrlic de cel~ neCOl1l- trec pediculii va<;culonervosi intercostali. Aceste orificii reprezinta, de
anterior
plicate, dect
pentruprintarele
faptul
salecaorganice.
se executa pe un bolnav ne explorat si netratat obicei, punctele slabe prin c],1'e se formeaza hernia.
Portiunea. inferioa.l'd., cJ.prin':la ntre ombilic si spina pubelui, este
Se va cu
de viscere avea o deosebita
diferite grija
grade de la deschidel'ca
afectare lezionala.sacului, care este ocupat mai putin reprezentata, ngu':ltndu-se progresiv in sens caudal si disparnd
practic ca form%tiune anatomica, la aproximativ 3 cm de ombilic, acolo
Vor fi tratate, daca este caznl, lezinllile visccl'elor stl'a.ngulate n unde musc]lii drepti se a11,tnra si unde este punctul cel mai slab al liniei
sa.c: l'ezectia epiploonului 11eC10zat,lezr:ctia de intestin subtire sau gros albe subombilicale, acea<;ta fiind locul de electie al herniilor.
urmata de refacerea continuitatii. n ceea ce priveste eolonul, n functie Sub linia alba, n profunzime, se gaseste peritoneu! parietal, de care
de gradulleziunii se va face rezect.ia cu sutma imediata, dar fmb Pl'otectia este despartita printr-un tesut celulograsos. ntre ombilic si ficat se afla
unui anus artificial n amonte de leziune ori unci eecostol1lii sau n mod ligamentul rotund al ficatului, care se ndeparteaza progresiv de perete n
exceptional
de lJUsca. ambele capete ale colollullli rezultate din rezectia il1testinala 1/2 superioara si antreneaza astfel doua repliuri peritoneale ntre care se
vor fi. lasate deschise la pel'ete sub fonn~L de anus artificia1 n teava gaseste tesut celulograsos bine reprezentat.
Prognosticul
I-Ierniile clligastrice
Snt denumite astfel herniile situate l)e linia alba ntre ombilic si
Pl'ognosticul hel'lliilor Olnbilicale strang-ulate este mult 111 ai sever, apendicele ::dfoid. Ele se gasesc mai rar pe primii 4 -5 cm n apropierea
ntruct
de cele mai multe EeoritxecnUt
olJelatia cu tale norganice
urgenta.,multiple.
l)e bolIlavi obezi sau ca~ectici, ombilicului (hernie paraombilicala)si snt ma,i frecvente de la acest punet
n sus, n sens cranial.
 T
I
I
.24
HERNIILE
) I
Frecventa globala a hemiilor epigastrice este aIJl'ecjata de diferiti
autoriinghinale,
cele si 2 %, ocupnd
ntre 0,5femurale locul al
si ombilicale 5). n iel'al'llia herniilor, dupa
(2,4-lea
Anatomie patologica. Hernia epigastrica nu are ntotdeauna un sac
herniar, astfel ca prin orificiull1erniar trece, de obicei, grasimea preperi-
tonea.1asi, uneori, ligamentul rotund. Atunci cnd este prezent sacul her-
niar, el e precedat, de regula, de un lipom l}reherniar, adesea mai volu-
minos dect sacul. Sacul herniar, mic n general, poate contine franjuri
ale marelui epiploon, ciucuri, colici sau ligament rotund si cu totul excep-
tional viscere (stomac, colon), atunci cnd bre~a aponevrotica este mare.
raritati. epigastrica este, de obicei, unica; heruiile duble ~au multiple snt
Hernia
Etiopatogenie. Asocierea frecventa a herniei elligRstrice cu diferite
afectiuni viscera,le, mai ales cu ulcerul duodenal, pune problema carac-
terului simptomatic al acestei hernii. Se poate realiza un adevarat cerc
vicios n care, pe de o parte, durerea produsa de hernie prin iritarea recep-
torilor senzitivi din ligamentul rotund IJot 1)101'ocaSau ntretine unele
afectiuni cu caracter functional sau organic, mai ale8 gastroduodenale si
biliare, si, pe de alta parte, puseele dureroase din afectiunile digestive
amintite (ulcer n criza, colici bilial'e), crescnd presiunea intraabdomi_
nala, pot duce la formarea herniei epigastrice si la dezvoltarea ei. Aceasta
interactiune ar fi realizata prin arc reflex nchis n plexul celiac. De aceea,
este l'ecomandabil ca, atunci cnd se deschide cavitatea peritoneala pentru
cura unei hernii epigastrice, sa se faca si explorarea chirurgicala a organe-
logica
lor dinviscerala organica.
etajul supramezocolic, pentl'u a exclude o eventuala asociere pato-
doua Tablou
aspecte clinic. Hernia epigasf.rica poate sa se manifeste clinic sub
principale.
Uneori, bolnavul acuza, la nivelul epigastrului, 31)aritia unei forma-
tiuni tumorale de dimensiuni variate, nedureroase. Formatiunea poate
prezenta la examenul clinic, local, impulsul la tuse si cresterea n volum,
dar aceste caracteristici pot lipsi atunci cnd eMe a.bsent sacul 11erniar.
Consistenta formatiunii este ndeobste moale. Reducerea ei nu e posibila
ntotdeauna; dupa reducere (digital1'3u prin a~ezarea bolnavului n decu-
bit dorsal) se pot aprecia dimensiunile inelului hellliar aponevlOtic,
Alteori, pe primul plan al tabloului clinic se situeaza, durerea epi-
gastrica, formatiunea tumorala fiind neglijata de bolnav din cauza dimen-
siunilor
n specialsale reduse, care
la bolnavii o fac I'a se piU1dan tesutul adipos subcutanat,
supraponderali.
Durerea poate fi variabila ca inte11l'i1ate,roate fi legata de diferite
evenimente (efort de tuse, efOIt fizic) l'au roate sa aiba caracter ritmic
postalimentar. Durerea se poate moti cu gntllli si varsaturi. n asemenea
situatii, prezent.a durerii sugereaza afectiuni gastl'oduodenale sau biliare.
Aceasta durere interesat
este prodma de iritatia telminatiilor nervoase din liga-
mentul rotund n hernie.
)
HERNIA LINIEI ALBE 125
Daca nu se examineaza amanuntit linia alba epigastric'a, prin pal-
parea ei, n timp ce bolnavul si contracta muschii abdominali, hernia
poate trece neobservata si bolnavul va fi supus unor numeroase explorari
paraclinice, abuzive si inutile, pentru precizarea diagnosticului.
Este adevarat ca uneori herma epigastrica se poate asocia cu afec-
tiuni digestive (aproximativ 1/3 din cazuri) si de aceea este bine ca orice
bolnav la care se constata o hernie epigastrica - forma dureroasa si mai
cu seama atunci cnd, pe linga durere, snt prezente si alte semne subiec-
ti"e (greturi, varsaturi, pirozis etc.) - sa fie explorat minutios clinic si
paraclinic, n scopul depistarii unor lezi11niviscerale asociate (hernie simp-
tomatici:'~)
.
Tratament. Singura modalitate terapeutica este cura chirurgicala,
deoarcce nici un fel de bandaj nu poate asigura mentinerea redusa a her-
niei si nchiderea orificiului herniar.
,Anestezia poate sa fie locala atunci cnd hernia este unica, inelul
mic si bolnavul slab. n mod exceptional se poate utiliza si anestezia
generala intravenoasa, care lasa planurile anatomice nemodificate. Dar,
atunci cnd hernia este mare si cnd snt prezente simptome digestive,
se prefera anestezia generala cu intubatie orotraheala, care permite o
explorare minutioasa intraoperatorie a viscerelor si, ofera n acelasi timp,
operatorului posibilitatea efectuarii unei suturi n conditii bune pe un
perete abdominal relaxat.
Obiectivele interventiei snt: rezectia lipomului si a sacului, daca
acesta este prezent, sau nfundarea acestora prin bresa aponevrotica;
explorarea intraoperatorie a viscerelor supramezocolice, atunci cnd se'
deschide mai larg cavitatea peritoneala ; refacerea continuitatii aponevro-
tice a liniei albe.
Incizia pielii si a tesutului grasos subcutanat se executa pe linia
mediana, depasind cu ctiva, centimetri n sus si n jos sacul herniar, avnd
grija la hemostaza si la izolarea riguroasa a buzelor plagii.
Identificarea si izolarea sacului herniar si a lipomului preherniar se
face digital si prin disectie cu ajutorul unui disector sau al pensei (fig. 90)
Daca este prezent' un sac herniar veritabil, dar mic, el se nfunda"
prin orificiul herniar, iar daca este mare, se deschide, se verifica eventualul
sau continut, care se repune n peritoneu, apoi se ligatureaza sacul la
nivelul coletului si se rezeca (fig. 91).
Orificiul aponevrotie de herniere se nchide printr-un fir sau mai
multe firc neresorbabile, ce trec prin aponevroza, preperitoneal.
Atunci cnd bresa aponevrotica este mare, cnd snt prezente mai
multe oriiicii de herniere, daca exista elemente clinice sau paraclinice
eare sa sugereze asocierea unei leziuni viscerale, sau daca este "l'orba de
hernie ncarcerata se va inciza si planul aponevrotic al liniei albe, precum
si pel'itoneul, pornind de la distanta de sacul hel'lliar. Astfel se deschide
larg cavitatea peritoneala si se poate face o explorare minutioasa a orga-
nelor digestive (colecist, duoden, stomac etc.).
n eventualitate a ca ne aflam n fata unei hernii strangulate, se
sectioneaza inelul de strangulare, se elibereaza continutul sacului si se
trateaza, daca,acesta prezinta leziuni (rezectia epiploonului necrozat etc.).
 l"
I :-,' ..

126 i
HERNIILE HERNIA Hli\TALA t27.'

Unii autori propun s.1 Rf' f,tciL~i rczectia, ligamentului rotund, atunci cnd Pentru r.vitarea sectionarii linC'i albe, care si asa ('::;te mai slaba~
hernia este dureroasa., pentru a nlatura astfel calea de transmitere a Leriche a propus o ineizie longituclinali;'t tranl:>rectaIa. Se sectioneaza teaca.
descris.
umerii spre plexul celiac sau pentru a ntrerupe a,reul refle)(j patologic anterioara a muschiului drcptn apropierea marginii ei mediale, se ndepar-
teaza partea mediala a muschiului si apoi se sectioneaza teaca lui poste-
,fI '.", rioara,. Pc aceasta calc se poate aborda orificiul herniar prin intermediul
_:\,~
spat,iului preperitoneal; se retrage continutu.l hemiar napoia aponevro:"
A,a zei; apoi se nchide orificiul pe dinrumtru. Operf'j,tia se ncheie prin refacerea.
tecii muschiului drept.
J~?-.::.,~
~'>:.'.~ j<~;.~
::~'. n anumite situatii de recidi"e sau 11l'ruii voluminoa::;e la bolnavi
fftf>'~: obezi este necesara ntarirea peretelui sau substituirea apollcvl'Ozei prin
fi/'
~/ J::7, tI\ plastic cu plasa de nylon, cu piele Rau eu lambou din teaca anterioara,
a muschilor drepti, rasturnat peste aponevroza suturata sau peste orifi-
/1~,,:.
'.
tA:',
.

.1.
.
;

,.
"
j

~r
1.' ~ '.
. :..(. qi\~,"
~ ( ~ ~ tlt,~;{;~
9:: ciul herniar.
Rezultatele tratamentului chirurgiral al herniilor ppigastrice snt.
bune, asigurnd disparitia acuzelor ulll'eroase si a reflexelor patologice
digestive.
.~. ": ,.\~ ~ 'r. r~' '<il Hecidivelc snt apreciate la circa 10% si ele vor fi rezolvate tot.
~\~. 1
.r-:Jr:.~ :.:~ chirurgical, mai ales prin mijloace plastice.
~f! ~1 :~'~ Herniilc sullombilieale
,0....
w
.(({~~.JR\,,~\~
. jJ~ ,\~:~ Snt hernii ale liniei albe subombiliealc . ..:\u o frecventa, mai redusa,
deoarece la acest nivel alaturarea strnsa a muschilor drepti abdominal
Y:r",. .~ ~~'\\
t<,' . -:-.... '\'
aAigura, o buni:.rezistenta a peretelui abdominal ventral. Punctul cel mai
Fig. 90. - Sacul herniur este, ::;lab al liniei albe subombilicale este situat la aproximativ 4 cm de om-
de obicei, mic si precedat
lipom prcherniar.
de Un bilie, acolo unde ncep sa se alipeasca cei doi muschi drepti.
Tl'atauwntu 1 chirurgical al acestor hernii urmareste aceleasi obiec-
tive ca si n herniile epigastrice iar, refacerea ppretelui se exeeuta ca la.
Sutura aponevrozei se poate face simplu, ea dupa orice laparoto- acestea.
mie, cu fire separate neresorbabile n strat separat sau mpreuna cu peri-
1{ecidi"ele snt mai rl1Tedeet n herniile c}ligastrice.
toneul. Daca aponevroza liniei albe este slaba, aceasta se poate reface,
sutmnclu-se n doua straturi, "n redingota" primul, cu fire n "IT" si
apoi cu fire simple, trecute prin teaca dreptului (fig. 92).
Bihliografic sclecti"rl
1. DI~THIE Plf., Pcii-oi abdominale. Sulutcs dir;cslilJes. !.a!'(/] alUl1 ies. n: P.\TLT. J., LEGER
L. (eds.), ,VOUlJeau troile de tec!,,,iljue eliillltgicn/e, yol. 9. i\!as'on. Paris, 19lJ7.
2. 'le. C:\UGAN .r. J., EpigClslrie hernia. in: I':YHUS L. lIL', CONVOI':, R. E. Hemia. ed. a
2-:'1, J. R., LippincotL CUll1pany, PhiladcJplJia,1978.
Fig. 92. - Sutma apo- 3. PAPAHA(;{ E., Afectiuni parietale. in: Palologie chiwrgica/, \'01. .5" Editura Merlitalil.
nevrozci "in redingota" : Bucuresti, 1974.
dupa sutura cu l"ire in "C" 4. )A?'\DHU G., Hei'nia epigastrie(, ~i ro/tIt S<la in patologic, Flc\'. Sanit. :\IiJilad (Buc.), 1968,
marginea Jamboului apo- 71,U:{. .
nevrotic superficial se 5. THOIA!\ESCU O., C!lirurgia ilcmii/or, Edillll'a Mcdita];1, Bucuresti, 1fl59.
sutureaza cu fire sim pIc la
teaca mllschiului drept de
partea opllsii.
4.7. IIEHNIA HIATALA

Defini tic si clasiiic3l'c

Hernia hiatala este definita ca o PTotl'uzie intcl'mitenta sau l)erma-
nenta a stomacului n torace, prin hiatul esofagian al tliafragmului.