EXAMEN FUNCIONAL DEL VIII PAR 20/08/15 Prof.

Cristian Barraza
Evaluacin del Equilibrio

v Existen distintos procedimientos y protocolos para evaluarlo.

o Cuestionarios, procedimientos costosos, otros no estandarizados. (respecto a los cuestionarios el
determinado puntaje se ve que tanto le afecta el desequilibrio en su vida cotidiana, hay otros que son muy costosos por la
maquinaria que hay que tener, y aquellos que estn estandarizados en una poblacin de EEUU pero no en chile o no
estn traducidos)
v Gold Estndar VIII Par. ( para evauluar el equilibrio, derivado del otorrino generalmente)
v Sigue un Orden preestablecido y riguroso.
o Audicin (vestibulococlear, por ende se comienza con una Audiometra)
o Anamnesis
o Pares Craneales (no la hacemos nosotros)
o Equilibrio
o Pruebas Cerebelosas
o Nistagmo Espontneo
o Nistagmo Posicional
o Prueba Calrica (proxima clase la explicaremos)

Cmo llega el Paciente al Flgo.?

v Derivado por mdico ORL. (generalmente paciente con problema de equilibrio, ej: en el particular el otorrino lo deriva para
evaluacin del VIII par, en el sistema publico, 1ero consultorio, medico, al otorrino, derivan al fono por el VIII par.

v Revisar Ficha (en el Sotero, llega la ficha y todo puede ser importante: Ej. Que tenga hipertencin, diabetes, jaqueca,etc.

o Historia Clnica
o Anamnesis del ORL (a veces es bastante pobre y poco completa)
o Examen del ORL (que dijo el de: nariz, garganta, oido, cuello,etc.)
o Examenes Solicitados (permiten confirmar el diagnostico, como por ej: examenes de sangre si es que
presenta alguna infeccin)

v En ocaciones como primera Consulta (CFUM) (llega el paciente por problemas de desequilibrio y aqu se realiza el examen,
si la previa derivacin del medico, en estos casos tenemos que hacer una anamnesis completa)

v Realizar Anamnesis Completa.

Anamnesis

v Orienta la Exploracin. Puede ser dirigido o espontneo (dirigida para indagar en algo especfico, ver si presenta, cuanto,
como,etc.)

v En relacin a sntoma, averiguar: (Que pueden ser: Desequilibrio- Vertigo Mareo otros)

o Antigedad. (Hace cuanto tiempo)

o Forma de comienzo y duracin. (Comenz de manera abrupta o si es que fue de manera paulatina) (dur
minutos, horas, das, semanas o si siempre ha estado con este problemas)
o Frecuencia. (1 o 2 crisis al ao de vertigo)
o Intensidad Grado de incapacidad AVD (DHI) (este cuestionario determina cuanto
incapacita a este sujeto, los problemas de vertigo, hay gente que tiene miedo de salir solo, etc)
o Caracteristicas del Sntoma
Desequilibrio, Mareo, Vrtigo, Sntomas neurovegetativos.
 o Factores Descencadenantes (aparece de la nada o cuando el paciente se levanta rapido de la cama, justo
cuando vienen dolores fuertes de cabeza)
o Manifestaciones Acompaantes (nos orienta a saber si hay algo ms afectado)
Hipoacusia, tinnitus, Plenitud tica(Sensacin de oido tapado), Otalgia(Dolor),
Otorrea(Sangrado).
(Para orientarnos, porque cuando llega del otorrino dice: se solicita examen del VIII par, a veces podra
decir sindrome vertiginosos pero para uno eso no dice mucho, por ende hay que averiguar de manera
muy completa para orientarnos en que tiene, idealmente despues de las preguntas hechas al paciente,
establecer una hipotesis diagnostica: ej: neurinoma, hipoacusia sensorioneural, vertigo posicional,
neuronitis vestibular,etc.

(Generalmente nunca evaluamos los pares craneales, pero la evaluacin de ellos es bastante simple:
II mediante la carta de snellen, se coloca a cierta distancia
III mediante movimientos oculares, prender y aprender la linterna
III, IV,V mediante la H en lateral que evalua el neurologo, arriba, hacia abajo,etc.
V mediante un algodn por la cara, tambien en la cornea
VII mediante movimiento de la boca,etc..

Audicin (rama coclear del VIII Par)

v Otoscopa previa ( nos orienta, no podemos empezar una impedancio sin la previa otoscopa)

v Acumetra (Si cuentan con diapasones)

v Audiometra (con PSL probablemente) (pacientes con problemas de equilibrios e hipoacusia sensorioneural, necesariamente
habr que hacer alguna prueba suplaliminar)

v Impedanciometra (si amerita) (si es que viene solicitado por el medico o algn timpano opaco o muy retraido, para descartar
algn problema en el oido medio)

o Metz (+) (compararlo con el umbral auditivo y ver si es Metz positivo o no)

o Tone decay reflex (si es que fuera necesario)

v Otros (de ser necesario OAE, BERA, ) (solo de ser necesario, por ej si hay un paciente que esta sometido contra el cancer y
sabemos que usa muchas drogas, ototoxicas, las Otoemiciones nos permiten ver si se ha daado este registro. El BERA en la audiometria
encunetro una h. Neural con baja discriminacin, con fatiga auditiva, el BERA permite ver donde est el problema.
Equilibrio

v Prueba de Romberg.

Para ver si hay alguna oscilacin o si es que puede haber una lateropulsion, se consigna

- o nada : si esque no se aprecia nada

Oscilante: si el paciente se va hacia un lado o hacia a otro pero no tiende a caer
+ : en el caso de que presentar alguna lateropulsion y siempre tiende hacia algn lado, las no sistematizadas se va para los dos lados sin ninguna
preponerancia respecto al lado, anteropulsiones hacia delante y retro hacia atrs. (de ser positivo es importante indicar hacia que lado)

v Prueba de Romberg Sensibilizada

-Una Opcin es que el pacient ponga un pie adelante del otro, ambos brazos cruzados y que en esa posicin cierre los ojos

- Otra Opcin es empujar en distintas direcciones, mantiendo los ojos cerrados y trate de mantener el equilibrio, hay pacientes que se caen pero
porque no estn intentando mantener el equilibrio, esta indicacin es se suma importancia.

*Siempre estar alerta porque los pacientes necesitan seguridad de que no se va a caer, ya que la mayora llega con problemas de equilibrio, estar
alerta y ojala acompaado.

Como se Consigna?

- o nada : no se aprecia nada

Oscilante: si el paciente se va hacia un lado o hacia a otro pero no tiende a caer.
+ : en el caso de que presentar alguna lateropulsion y siempre tiende hacia algn lado, las no sistematizadas se va para los dos lados sin ninguna
preponerancia respecto al lado, anteropulsiones hacia delante y retro hacia atrs. (de ser positivo es importante indicar hacia que lado)

 v Prueba de Marcha con ojos abiertos.
Se realiza para comprarla con Babinsky-Weil

En el caminar se le acompaa en todo momento por seguridad y para ver si hay algn problema.

- o nada : si esque no se aprecia nada

+ : puede presentar desviacin hacia algn lado y lateropulsion, porque una cosa es que vaya caminando y pierda el equilibrio. Y otra cosa
es que yo quiera caminar en linea recta y me vaya para atrs. Entonces puede ser Desviacin de la marcha y lateropulsiones, antro y retro
pulsiones. Si tienen dudas lo pueden hacer caminar de nuevo.

v Prueba de Babinsky-Weil (Marcha ciega hacia delante y hacia atrs).

-Son 5 ciclos, salvo que no se pueda continuar con la prueba hacia delante y hacia atrs, siempre mantener los ojos cerrados, mientras tanto se ven los
ojos porque el paciente puede abrir los ojos durante la prueba, si lo abrio en un punto empezar de nuevo.

- : si es que no hay nada especial

+ : si hay desviacin de la marcha con que tipo de marcha, lateropulsiones, antero o retro pulsiones,etc.

v Tipos de Marcha.

A: marcha en zig-zag: no hay una clara lateralizacin hacia algn lado. (apunta a una patologa ms central)
B: marcha en ballesta, parte hacia delante y desva a derecha, cuando va hacia atrs tambien desva a derecha y as susecivamente
C: marcha en avanico, parte y desva hacia derecha pero vuelve al mismo punto y as susecivamente
D: marcha en estrella, parte, se va a derecha, izquierda, derecha,etc. (estas ltimas 3 apuntan a una patologia ms periferica.










v Prueba de Romber- Barr.
Marcha sobre una lnea o en tandm

En las instrucciones: como si caminara sobre una cuerda. Que pocos pacientes
lo hacen bien a la 1era, que toque la punta del pie con el talon del otro,
entonces No hay una deficin clara de hacia donde tiene que ir el paciente pero
la mayora mira los pies, se le pide que repira pero mirando hacia delante.
(- ) si no hay nada
(+) indicando el lado, tal cual en las pruebas anteriores.
*- cuidado, hay veces en que los pacientes lo lgran pero aumentando la base de sustentacin, eso tambien debe anotarlo.
Es recomnedable empezar con los ojos abiertos y luego pedirle al paciente que los cierre. ( se deben contar entre 50-100 pasos) lo importante es si el
paciente se desva, ms de 30 grados es significativo o que si repite la prueba se desplace hacia ese mismo lado.
Recordar los 3 niveles del equilibrio: Visual- Propioceptivo y Vestibular, por eso en estasp ruebas comparo con los 3 sistemas y despues trabajo con dos,
porque si tiene DAADO el vestibular y le hago que cierre los ojos, solo est trabajando con lo propioceptivo y a medias con lo vestibular y para trabajar se
necesitan por lo menos dos, por ende si lo dejo con 1 va a fallar.


v Prueba de Unterberger- Fukuda.
Obs: Cualquier giro repetido en al menos dos intentos se conisdera como patologico (Bartual, 1999)













v Prueba de la Indicacin

-











Pruebas Cerebelosas

v Metra (Capacidad de llegar de un punto a otro de manera exacta)

Pruebas de ndice-nariz, ndice-rodilla, ndice-ndice. (luego de hacerlo con una mano, hacerlo con la otra)
*Si hay un dao en e cerebelo, tendr problemas de coordinacin, no llegar al dedo, se tocar la cara y no la punta de nariz,etc.
(-)
(+) Dismetra (alteracin)

v Diadococinesias (Movimientos alternos sucesivos)
Movimiento de atornillar un ampolleta
Pronacin- Supinacin de manos sobre muslos (con las manos sobre las piernas o por separado)
(Con el pulgar tocar los dedos hacia un lado y despues devolverse)
(-)
(+) Disdiadococinesia o Adiadococinesia (Dis: si le cuesta hacerlo ; A: si no lo logra hacer)

v Sinergia (Adecuada contraccin y relajacin de musculos agonistas y antagonistas)
Crculo imaginarios en el espacio
(estirar ambos brazos y preguntar si tiene problema para levantar los brazos, por que generalmente son de edad y que haga circulos hacia
delante y hacia atrs.
(-)

(+) Disinergia (problema al realizarlo)

v Temblor intencional (de accin)
Observacin durante las distintas pruebas
(No hay una prueba especifica, sino que se observa durante todo el examen, sobretodo durante la prueba de metra, temblor intencional,
cerebeloso, no confundir con el temblor en reposo (asociado al parkinson))
(-)

(+)

v Hipotona (Es cuando el paciente mantiene una adecuada contraccin pero no logra regular esa contraccin)
Pruebas de las marionetas (un poco subjetiva)

Prueba de Holmes-Stewart (yo lo muevo y el hace fuerza contra su cuerpo, si el se pegar es porque no est controlano su fuerza)

(-)

(+) Hipotona Cerebelosa


Nistagmo Espontneo (Con un lapiz o una mano)

v Mirar a un punto, 50cm aprox. (seguir solo con la vista sin desviar la cabeza)
v 5 Posiciones:
Miraa central; lateral derecha; lateral izquierda; superior e inferior. (siempre pasando por el centro, sin llevar a los
extremos porque ah aparecen movimiento irregulares)

v Mximo 30 grados de desviacin
v Mximo 20 segundos en cada posicin
v Siempre pasar por posicin mirada central
v Valorar direccin, sentido e intensidad del Ng. (Si es que aparece algn nistagmo o mov. En rueda dentada, algunas sacadas)

Esquema Hexagonal de Frenzel

v Habitualmente se consigna una flecha con la direccin del nistagmo y la morfologa

v Idealemente utilizar gafas de Frenzel para disminuir la fijacin ocular (el paciente ve algo borroso y tiene que seguirlo con la
vista)
(En mirada central: no se observa nada; En mirada arriba: nada y en derecha, aparece un leve nistagmo hacia ese lado)
(En mirada central: nada, En mirada derecho: pequeo Ng. a derecha, mirada izquierda: Ng. Hacia izq., arriba: nada)
*Puede que incluso no sea horizontal, sino vertical, pueden observar pequeas sacadas, todo eso deben anotarlo.




Nistagmo Espontneo

v Ley de Alexander Se define como:

v El Ng se acelera e intensifica cuando el ojo se desplaza en direccin de la fase rpida (que
habitualmente es contralateral a la lesin)
v Clasificacin





Ng grado I de alexander ( que va en direccin de la fase rpida)
Ng grado II de alexander (mirada central y mirada derecha presentan Ng.)
Ng grado III de alexander ( presenta en las 3 miradas a derecha, central e izquierda intensificandose hacia un lado)
*Esta ley de Alexander se cumple solo cuando el Ng. Es horizontal. (si es vertical, alude a otra cosa)


v Evolucin:
Grado I II III -- Aumenta la severidad (si tengo 1 paciente en grado II y luego al mes llega grado III)
Grado III II I Regrecin de la Enfermedad o Compensacin (de grado II, al tiempo paso a grado I)

Nistagmo Posicional
(Si miro a derecho, estimulo el canal horizontal derecho)
(si me voy hacia atrs y a la derecha, estimulo el canal posterior derecho)
(Si me voy hacia delante y hacia derecho, estimulo el canal superior derecho E inhibo posterior izquierdo)

v Inducido por cambios posturales crvico-ceflicos rpidos

v Metodologa de Dix-Hallpike y Roll-test
v Tiempo promedio en cada posicin:
Entre 40 segs y 1 minuto, o hasta que termine el Ng. (movimiento ritmico de los ojos)
v Mantener ojos abiertos, mirada central. (que no cierre los ojos)
v Evaluar debe saber qu CSC se est evaluando, en caso que aparezca Ng.
v Si aparece Ng, consignar lo solicitado en el protocolo y luego que desaparezca, volver a evaluar el mismo CSC
para determinar fatigabilidad de la respuesta. (si la respuesta se mantiene igual o disminuye)

(Es un movimiento en la camilla, rapido, no puede tener problemas en la columna, algn accidente, etc.
E a S : erecto a supino sentado con vista al centro acostado (evaluo los 2 canales posteriores)
S a D: supino a derecho acostado lo llevo a derecha ( estimule el canal horizontal derecho)
Da S: derecho a supino ( estimule el canal horizontal izquierdo)
S a I: supino a izquierdo ( estimule el canal horizontal izquierdo)
I a S: izquierdo a supino (estimule el canal horizontal derecho)
S a E : supino a erecto (estimule los 2 canales anteriores)
E a CC: erecto a cabeza colgando ( estimulo 2 canales posteriores)
Cc a E: cabeza colgando a erecto (estimulo 2 canales anteriores)
E a Ccd: erecto a cabeza colgando a derecha ( estimulo canal posterior derecho y se inhibe anterior izquierdo)
CCd a E cabeza colgando a derecha a erecto ( estimulo canal anterior izquierdo)
E a CCI erecto a cabeza colgando izquierda (estimulo canal posterior izquierdo)
CCI a E cabeza colgando izquierda a erecto (estimulo canal anterior
derecho)

*Nos permite tratar un determinado canal, importante saber que canal evaluo.
-Todo se anota con 1 solo color, latencia es despues de un tiempo, paroxistico: exaltacin o
maxima intensidad y luego baja.(campana, tiene un peack y luego baja)
(Lo normal es que el Ng dure 30 seg, ms de 1 minuto hablamos de algo ms severo)