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Facultad de Ciencias Veterinarias -UNCPBA- Técnica del bolsillo reforzada para la reposición quirúrgica de la

Facultad de Ciencias Veterinarias

-UNCPBA-

Técnica del bolsillo reforzada para la reposición quirúrgica de la glándula del tercer párpado en caninos

Feliziani, Vanina Renata; Suarez, Sergio; Del Sole, María José

Marzo, 2016

Tandil

Técnica del bolsillo reforzada para la reposición quirúrgica de la glándula del tercer párpado en caninos

Tesina de la Orientación de Sanidad Animal de Pequeños Animales, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante:

Feliziani, Vanina Renata.

Tutor: MV Suarez, Sergio

Director: Dra. Del Sole, María José

Evaluador: MV Catalano Marcelo

Resumen

El prolapso de la glándula del tercer párpado se presenta con frecuencia en perros jóvenes braquiocefálicos, aunque algunas razas meso o dolicocefálicas pueden padecer esta enfermedad. La causa exacta de este trastorno se desconoce, se piensa que se debe a la debilidad de los tejidos que normalmente anclan la glándula. En el presente trabajo se describe una nueva y sencilla técnica quirúrgica para reubicar la glándula prolapsada, mediante la creación de un bolsillo subconjuntival con un refuerzo con puntos en “U” horizontal. Esta técnica podría ser la de elección por su practicidad y bajo porcentaje de recidiva.

Palabras clave: Tercer párpado o membrana nictitante, protrusión de la glándula del tercer párpado, adenopexia, recidiva.

Índice

Introducción……………………………………………………………………………

Pág.

1

Revisión metódica de la literatura más relevante……………………………………3

Definición……………………………………………………………………… ,3

Etiología………………………………………………………………………….4

Signos clínicos………………………………………………………………… ,4

Diagnóstico…………………………………………………………………… 5

Diagnóstico diferencial ……………………………………………………….5

,6

Pronóstico……………………………………………………………………….,9

Tratamiento …………………………………………………………………

Descripción del caso clínico…………………………………………………………

10

Discusión y Conclusión…

……………………………………………………………13

Referencia bibliográfica……………………………………………………………… ,14

Introducción

La membrana nictitante o tercer párpado es un anexo ocular de carácter protector que colabora en la difusión de la película lagrimal precorneal (PLP), cubre el ojo protegiéndolo de lesiones, contribuye en la secreción lagrimal y participa en la inmunidad extraocular. La glándula lagrimal se aloja en la base de la membrana nictitante y es responsable de la producción del 30-50% de la porción acuosa de la PLP (Gallego Mejía et al., 2010). El prolapso de la glándula del tercer párpado, también conocido como “ojo cereza”, es el desorden primario más común del tercer párpado. La anormalidad es bastante frecuente en la clínica oftalmológica canina y extraña en felinos. (Gallego Mejía et al., 2010). Existe una predisposición racial en Cocker Spaniel, Lhasa Apso, Beagle, Mastín Napolitano, San Bernardo, Weimaraner, Shar Pei y, las razas braquiocefálicas, como Bulldog Inglés, Bulldog Francés y Pequinés. Generalmente ocurre antes del primer año de vida (López et al., 2011). Su etiología no ha quedado claramente definida, aunque probablemente se deba a la hipoplasia o la agenesia de su fijación conectiva a la órbita. Indipendientemente de la causa, la enfermedad se presenta como una masa de tamaño variable, rosácea, lisa, que sobrepasa el borde libre del tercer párpado. Puede aparecer de forma unilateral o bilateral y, en ocasiones se puede acompañar de eversión del cartílago del tercer párpado y/o conjuntivitis. (Rodríguez Gómez et al., 1991). Su diagnóstico se basa en la observación de la masa protruída. El principal diagnóstico diferencial es la eversión del cartílago del tercer párpado, que aparece como un pliegue de mucosa del borde libre de la membrana nictitante con exposición de la cara posterior. El tratamiento es exclusivamente quirúrgico, yendo desde el reposicionamiento de la glándula hasta su exéresis. Sin embargo, debido a la existencia de establecer una correlación positiva entre la extirpación de la glándula y el desarrollo de queratoconjuntivitis seca (QCS) (López et al., 2011), el tratamiento indicado es la reposición de la glándula o su fijación (adenopexia), reservándose la extirpación de la glándula únicamente para casos muy recidivantes.

Con relación a la reposición de ésta glándula han descripto numerosas técnicas quirúrgicas, ninguna totalmente efectiva (Remonda, 2011). El reposicionamiento puede ser subdividido en técnicas que anclan la glándula en otras estructuras perioculares y en aquellas que crean una bolsa conjuntival que recubre la glándula, sepultándola (Gallego Mejía et al., 2010). La técnica quirúrgica más utilizada es la del bolsillo o de Morgan, la cual ha sido modificada o perfeccionada por los cirujanos. El presente trabajo tiene como objetivo proponer la técnica del bolsillo reforzado como técnica de elección, por su practicidad y bajo porcentaje de recidiva.

Revisión metódica de la literatura más relevante

Definición

El tercer párpado o membrana nictitante es un pliegue de mucosa triangular y rugoso localizado en el canto medial del ojo. La base del triángulo es su margen libre. Las superficies bulbar (posterior) y palpebral (anterior) confluyen con la mucosa conjuntival. Sobre la membrana se encuentra un cartílago con forma de “T” que da soporte. La glándula del tercer párpado rodea la base del cartílago y produce lágrima seromucoide (Fossum et al., 2009). El sistema lacrimal del ojo canino está conformado por la glándula lacrimal, glándula del tercer párpado, glándulas lacrimales accesorias, PLP, secreciones mucosas, puntos y canalículos nasolacrimales, conducto nasolacrimal y punto nasal. Las secreciones de la glándula del tercer párpado desembocan por medio de múltiples conductos microscópicos en la superficie interna del tercer párpado y constituyen aproximadamente el 30-50% de la porción acuosa de la PLP (López et al., 2011). El prolapso de la glándula, conocido como “ojo cereza”, hipertrofia o hiperplasia glandular, es el desorden primario más común en el tercer párpado (Figura 1), (Gallego Mejía et al., 2010). Esta enfermedad no tiene como causa primaria un proceso inflamatorio, tumoral o hiperplásico (Fossum et al., 2009).

tumoral o hiperplásico (Fossum et al ., 2009). Figura 1. Ojo con glándula normal y prolapsada.

Figura 1. Ojo con glándula normal y prolapsada. Blog del Centro Veterinario Aljarafe Norte, 2014.

Etiología

Su etiología no ha quedado claramente definida. Si bien la enfermedad tiene un

fuerte componente genético, asociado con una debilidad congénita de la unión de

la glándula al ojo del perro, aún se desconoce si la condición es hereditaria.

Probablemente se deba a una hipoplasia o agenesia de su fijación conectiva a la órbita (Rodríguez Gomez et al., 1991) o tal vez, a una combinación de factores, donde el más importante es esta fijación conectiva deficiente (genético), así como a un escaso tamaño de la bolsa glandular y a la incapacidad del movimiento dorsal de la glándula, los que convierten su prolapso en una de las enfermedades más frecuentes de la oftalmología canina y en el desorden más común dentro de las

enfermedades que afectan este párpado (Romairone, 2015). Si bien existe una predisposición racial evidente también se observan causas

adquiridas de menor prevalencia, la QCS avanzada, las neoplasias de estructuras

a nivel de la glándula o hipertrofia inmune del tercer párpado (generalmente asociada a agentes víricos).

Signos Clínicos

Clínicamente la enfermedad se presenta como una masa de tamaño variable, rosácea, ovalada, lisa que sobresale por encima del borde libre de la membrana nictitante. Dicha masa puede aparecer inflamada y congestionada, puede estar

acompañada de epífora, conjuntivitis y exudado mucoso. La glándula protruida o hipertrofiada llega a estar irritada y seca, lo que provoca inflamación e hinchazón secundaria. En el estudio histológico se encuentra adenitis (Fossum et al., 2009).

Al comienzo la glándula se agranda, protruye pero retorna a su posición normal

(Stades et al., 1999). En algunas razas, como Beagle y Maltes, la glándula prolapsada conserva su tamaño original (comunicación personal con Dra. Del Sole, 2015). Cuando el agrandamiento es sustancial, la glándula tiene protrusión

permanente (Stades et al., 1999).

Es una enfermedad que no es dolorosa, pero sí algo molesta, sobre todo al inicio, y puede producirse autotraumatismo. Suele aparecer de forma unilateral; aunque eventualmente, también puede prolapsarse la glándula contralateral. En ocasiones puede aparecer asociada a la eversión del cartílago. El prolapso de la glándula no impide la rotación normal del ojo, pero impide la producción normal de lágrima, con lo cual la cronicidad del proceso predispone a QCS (Romairone, 2015).

Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas son suficientes para su diagnóstico, solo es necesario pesquisar la presencia de QCS o úlcera concomitantes, mediante las pruebas de producción lagrimal (Test de Schirmer) y de fluoresceína, respectivamente.

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico se debe diferenciar el prolapso de la glándula del tercer párpado de: neoplasias glandulares, quistes congénitos, hipertrofia inmune del tercer párpado y eversión del cartílago del tercer párpado (Rodríguez Gómez et al., 1991). Éste último es su principal diagnóstico diferencial (Figura 2) y se diferencian clínicamente. Ambas enfermedades se manifiestan por la aparición de una masa rosa y lisa en el borde nasal del ojo, durante la inspección y la palpación bajo anestesia tópica (proparacaína al 0,5%, Anestalcon®, Laboratorio Alcon, Argentina) de ambas estructuras se observa que en la eversión del cartílago del tercer párpado hay un pliegue de mucosa conjuntival de consistencia semidura y en cambio en el prolapso de la glándula se trata de una masa lobulada de consistencia blanda. La eversión del cartílago es una anomalía común en razas grandes, el resultado es conjuntivitis crónica y secreción ocular (Gelatt, K., 2013). Ambas enfermedades se resuelven quirúrgicamente.

Figura 2. A- Eversión del cartílago del tercer párpado, B- Prolapso de la glándula del
Figura 2. A- Eversión del cartílago del tercer párpado, B- Prolapso de la glándula del

Figura 2. A- Eversión del cartílago del tercer párpado, B- Prolapso de la glándula del tercer párpado (Gelatt, K., 2013).

Tratamiento

No existe tratamiento médico para esta enfermedad, siendo la reposición quirúrgica o la adenopexia el tratamiento de elección. En el pasado, se recomendaba la extirpación de la glándula del tercer párpado prolapsada. Sin embargo, se pudo establecer una correlación positiva entre la extirpación de la glándula y el desarrollo de QCS. La remoción de la glándula inicialmente desencadena cambios cualitativos en las lágrimas, con incremento del pH y microlesiones del epitelio queratoconjuntival, posteriormente disminuye la cantidad de producción acuosa lacrimal (López et al., 2011). Una baja o nula secreción del componente acuoso de la PLP produce cambios inflamatorios y degenerativos en la córnea y la conjuntiva (queratoconjuntivitis) que puede evolucionar en opacidad corneal y ceguera. En resumen, la extirpación parcial o total de la glándula prolapsada está contraindicada por los siguientes motivos:

- Esta glándula produce entre el 30 y el 50% de la porción acuosa de la PLP, por lo que si se extirpa la glándula, el ojo queda predispuesto a padecer QCS.

- Muchas de las razas predispuestas al prolapso de la glándula también están predispuestas a padecer QCS.

- Existen estudios que demuestran que la incidencia de QCS es superior en los perros a los que se ha extirpado la glándula que en los perros a los que se ha recolocado quirúrgicamente (Tabla 1).

Tabla 1. Probabilidad de desarrollo de queratoconjuntivitis seca (QCS) de acuerdo al tratamiento implementado para la resolución de la protrusión de la glándula del tercer párpado en caninos (Morgan et al., 1993)

Tratamiento

QCS

Extirpadas

68 %

Fijadas

10,5 %

Dejadas protruidas

15,5 %

Normales

5,3%

Comunicación personal Dr. Bernades. Curso de intensificación en Clínica Médica y Quirúrgica de Pequeños Animales 2013.

El

reposicionamiento de la glándula puede ser subdividido en técnicas que anclan

la

glándula en otras estructuras perioculares y en aquellas que crean una bolsa

conjuntival que recubre la glándula, sepultándola (Gallego Mejía et al., 2010). El primero en describir una técnica de reposicionamiento fue Blogg (1980), exponiendo la glándula prolapsada y suturándola al tejido episcleral profundo; Gross (1983) la modificó, anclándola a la esclera inferior. Albert et al. (1982)

variaron la técnica de Blogg, disecando los tejidos episclerales y exponiendo el músculo oblicuo ventral para fijarla a este nivel. Kaswan y Martin (1985), sugirieron que pudo causar alteraciones en los conductos excretores, sujetando la glándula

al periostio del margen orbital inferior; esta técnica fue modificada posteriormente

por Stanley y Kaswan (1994), utilizando el periostio del hueso zigomático. La técnica de Kaswan y Martin (1985) tiene la desventaja que el anclaje restringe la movilidad del tercer párpado, afectando la distribución de las lágrimas y la protección del globo ocular (Gallego Mejía et al., 2010).

El

otro grupo de técnicas hace uso de bolsas conjuntivales en la superficie anterior

o

posterior del tercer párpado, llevándola a su sepultamiento. El primero en

describir el sepultamiento de la glándula fue Moore (1994), quien accedió a la

superficie bulbar del tercer párpado para crear una bolsa en la conjuntiva posterior en la cual se sutura la glándula. Morgan et al. (1993), modificaron esta técnica, denominándola Morgan pocket, con la cual no se altera la producción lagrimal, ni la morfología de sus conductos excretorios. No obstante, un estudio realizado por Cabral et al. (2008) concluyó que el 62,5% de las glándulas reposicionadas con esta técnica presentaron alteración moderada de los conductos excretorios y la producción lacrimal se vio disminuida. Plummer et al. (2008) proponen fijar la glándula al cartílago del tercer párpado, sin anclar el tercer párpado al globo ocular, manteniendo la movilidad y funcionalidad de la me mbrana (Gallego Mejía et al., 2010). La superposición conjuntival no afecta la funcionalidad del tercer párpado. Sin embargo, la mucosa periglandular queda invaginada dentro de un saco subconjuntival, lo que puede desencadenar una reacción inflamatoria, tipo cuerpo extraño, acompañada de dehiscencia y recidiva del prolapso. Si esta condición no es tratada rápidamente se puede producir una infección ocular y arriesgar la viabilidad de la glándula (López et al., 2011). Cada procedimiento tiene ventajas y desventajas de tipo técnico y funcional, que incluyen dificultad para colocar suturas, riesgo de perforación del globo ocular, ulceración corneal, inflamación, dehiscencia e inmovilidad del tercer párpado, entre otros (López et al., 2011). Por ello, es necesario mantener una actualizada visión de las técnicas quirúrgicas más utilizadas, ya que hace años que se intenta perfeccionar las técnicas quirúrgicas. En la actualidad la más utilizada es la técnica del bolsillo de la Dra. Morgan (1993), de ella han emergido nuevas modificaciones, una es la técnica del bolsillo reforzado que se detalla en el caso clínico del presente trabajo. Luego del tratamiento quirúrgico, continúa un tratamiento posoperatorio que consiste en la administración de antibióticos tópicos 4 veces al día durante 7 a 10 días (Stades et al., 1999). También se utilizan colirios con antibiótico y cicatrizante. Gran parte de los perros requieren el uso de collar Isabelino después de la cirugía, por 7 a 14 días. No es necesario retirar las suturas, ya que son reabsorbibles y, la incisión por lo general cicatriza en el término de dos semanas.

Pronóstico

Si la cirugía fue exitosa tanto como el posoperatorio, al cabo de dos semanas la herida cicatriza y el paciente puede llevar vida normal. Sin embargo, la recidiva es frecuente independientemente de la técnica utilizada y ocurre más a menudo en casos donde la inflamación pre o pos-operatoria fueron marcadas. Si la sutura se rompe antes que el tejido cicatrice en la nueva posición, la glándula reaparecerá en el margen dorsal del tercer párpado (Gallego Mejía, 2010). Cabe considerar que la recurrencia del trastorno es posible aún cuando la cirugía se haya aplicado de manera apropiada, sobretodo en perros de razas grandes o gigantes. Las complicaciones asociadas a errores de técnica son la formación de quistes y las úlceras corneales producto de la presencia de material de sutura en contacto con la córnea. En el caso de la extirpación parcial de la glándula de la membrana nictitante, el pronóstico es favorable pero el riesgo de QCS secundaria, incluso años después, todavía está presente. Se aconseja repetir la prueba de Schirmer a la semana de la cirugía. La terapia adicional se puede comenzar de inmediato si está indicada (Stades et al., 1999).

Descripción del caso clínico

Datos demográficos

ESPECIE: Canina RAZA: Bulldog Inglés SEXO: Hembra EDAD: 4 meses

-Motivo de consulta: Aparición de una masa lisa y rosada que sobrepasa el borde del tercer párpado del ojo izquierdo.

-Antecedentes relevantes: Prolapso de la glándula del tercer párpado del ojo derecho semanas antes al problema actual.

-Tratamientos previos del problema actual: Reposición quirúrgica de la glándula del tercer párpado del ojo derecho.

Anamnesis: La propietaria trae a su mascota a la veterinaria para resolver el prolapso de la glándula del tercer párpado del ojo izquierdo; la misma ya estaba consciente del problema, ya que la paciente padeció el prolapso de la glándula del ojo derecho 40 días previos a ésta consulta. La resolución quirúrgica del ojo derecho fue por medio de la técnica del bolsillo reforzado, teniendo absoluto éxito.

Examen clínico: Estado general bueno, atenta al medio, con una masa lisa, rojiza que sobrepasaba el tercer párpado del ojo izquierdo. El ojo contralateral normal.

-Estudios complementarios: No se realizaron.

-Objetivos terapéuticos: Reposicionar la glándula del tercer párpado a través de la técnica quirúrgica del bolsillo reforzado para preservar la funcionalidad de la glándula y de la membrana nictitante. Dicha técnica es una modificación a la propuesta por la Dra. Morgan. En ella se realiza un refuerzo del bolsillo mediante puntos en “U” horizontal. Inicialmente se colocan dos puntos directrices en los extremos nasal y temporal de la membrana nictitante, para exponer así su cara bulbar donde se encuentra la glándula protruida. Se realiza un raspaje superficial de la glándula con gasa estéril. Luego se realizan 2 incisiones de 1 cm de longitud paralelas sobre la conjuntiva bulbar, en ventral y dorsal al margen libre de la glándula (Figura 3 - A). Se colocan 2 puntos en “U” horizontal sobre los márgenes de la glándula recién incididos, el primero de ellos se ciñe con la ayuda de una tijera quirúrgica (Figura 3 - B), la cual baja la glándula para aproximar los puntos, luego se coloca el segundo punto (Figura 3 - C) quedando así la glándula recolocada. La cirugía continúa con la técnica del bolsillo, realizando la síntesis, con patrón de sutura continuo invaginante, de la mucosa conjuntival que en un principio fue incidida (Figura 3 - D), dejando los nudos de sutura hacia la cara palpebral de la membrana nictitante. El material de sutura recomendado es polidioxanona 4-0.

Figura 3. A) Incisiones en ventral y dorsal de la glándula sobre la cara bulbar

Figura 3. A) Incisiones en ventral y dorsal de la glándula sobre la cara bulbar del tercer párpad. B) Primer punto en “U” horizontal y con ayuda de una tijera quirúrgica se baja la glándula para cerrar el punto. C) Colocación del segundo punto en “U” horizontal, éste se cierra sin ayuda de la tijera. D) Síntesis de las incisiones primeras con patrón continuo.

-Plan de tratamiento: Luego de la cirugía se instaura un tratamiento tópico durante 7 días cada 12 horas, con colirio con antibiótico y cicatrizante, su fórmula:

Gentamicina sulfato 0,30%, L-Glutamina 3,41%, L-Asparagina monohidrato 0,17%, L-Cistina 0,90%, Vitamina D2 0,38%, Vitamina A palmitato 0,02% (Corulets ®, Laboratorios Janvier SRL, Buenos Aires, Argentina).

-Pronóstico: Favorable.

-Evolución y resultados terapéuticos: A la semana se realiza el control de la cirugía, encontrándose la herida cicatrizada y los resultados de la prueba de producción lagrimal dieron normales.

Discusión y Conclusión

El prolapso de la glándula del tercer párpado es una enfermedad frecuente en la clínica veterinaria, su resolución fue evolucionando con el tiempo. La exéresis era el único tratamiento hasta 1980, el mismo está contraindicado por su alto riesgo de producir queratoconjuntivitis seca, considerándose hoy una práctica de mala praxis. Las técnicas quirúrgicas de reposicionamiento se fueron modificando, mejorando y perfeccionando con el paso de los años, llegando a una mayor practicidad. La técnica del bolsillo reforzado propuesta en el presente trabajo, a través de la resolución del caso clínico, es un aporte a la medicina actual por su practicidad, bajo porcentaje de recidivas y preservación de la función de la glándula. De 30 intervenciones quirúrgicas realizadas con ésta técnica por el grupo de profesionales del centro veterinario patagónico, hubo solo 2 casos de recidiva que coincidieron con el uso de otro material de sutura. Otra ventaja es que permite que el tercer párpado se mueva normalmente de manera postoperatoria, mientras que alguno de los procedimientos de sujeción restringe el movimiento del tercer párpado. La técnica del bolsillo reforzado podría ser la de elección ante esta problemática cada vez más frecuente, por la creciente población canina predispuesta a padecer el prolapso de la glándula del tercer párpado. Esto obliga al veterinario a mantener una actualizada técnica quirúrgica para resolver dicha enfermedad.

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