Controlul si Experizarea Accidentelor in

Manipularea si Transportul Substantelor Chimice

RAPORT DE INVESTIGARE FINAL
RAFINARIA CHEVRON RICHMOND
RUPEREA UNEI CONDUCTE SI INCENDIU

Rafinaria Chevron Richmond, Unitatea de Distilare a titeiului

Richmond, California
August 6, 2012

Probleme fundamentale:
Programul de Siguranta a Procesului
Raspunsul la situatiile de urgenta
Deficiente in standardul de industrie de Integritate Mecanica
Deficiente in standardulde industrie de evaluare si raspuns in caz de scurgeri

NUMAR RAPORT 2012-03-I-CA

IANUARIE, 2015

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice

Table of Contents
1. Rezumat Incidentului...........................................................................................................................3
2. Constatari............................................................................................................................................4
3. Incidentul...........................................................................................................................................10
4. Concluzii............................................................................................................................................17
5. Recomandari pentru Chevron USA....................................................................................................18

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice

1. Rezumat Incidentului
In data de 6 August, 2012, Rafinaria Chevron USA Inc. din Richmond, California
( Rafinaria Chevron Richmond) a avut parte de o catastrofica ruptura de teava
in Unitatea de distilare a titeiului.Incidentul a avut loc din cauza unei tevi in
care se desfasura fluxul numit 4-sidecut, unul dintre numeroasele fluxuri de
process care exista in unitatea de distilare a titeiului in rafinarie.Ruptura de
conducta s-a intamplat la o component lunga de 52 inch din cadrul fluxului 4-
sidecut.La timpul accidentului , prin conducta de 8 inch curgea un flux de
10800 bareli pe zi de motorina usoara.

Conducta rupta a eliberat motorina usoara inflamabila cu o temperatura foarte

mare, care la acel moment s-a vaporizat intr-un nor de vapori mare si
opac,care a inconjurat 19 angajati ai rafinariei.La ora 18:33 , dupa aproximativ
2 minute de la scurgere, fluidul s-a aprins. Optisprezece angajati au scapat in
siguranta de norul de vapori chiar inainte de aprindere ; un singur angajat , un
pompier al rafinariei, se afla in masina de pompieri care a fost prinsa in
incendiu.Din cauza faptului ca acesta purta echipament de protectie anti foc,
acesta a reusit sa scape nevatamat.Sase angajati au suferit injurii minore in
timpul incidentului si activitatii de raspundere la o situatie de urgenta.

Testele facute U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board(CSB)

si California Division of Occupational Safety and Health(Cal/OSHA) au aratat ca
teava a cedat din cauza subtierii produse de coroziunea sulfuroasa, un
mecanism comun de distrugere prezent in rafinarii.Ca rezultat al accidentului,
Unitatea de distilare a titeiului din rafinaria Chevron Richmond ramane scoasa
din folosinta timp de 8 luni. Aditional, Cal/OHSA a emis catre rafinarie 17 citatii
in legatura cu accidentul si 8 citatii aditionale, cu o amenda propusa in valoare
de aproape un million de dolari.

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice
2. Constatari

2.1. Scurgerea, aprinderea si arderea fluidului de hidrocarburi a dus la formarea

unui penaj de vapori, particule si fum negru, care a circulat in toata zona invecinata.
Acest lant de evenimente a dus la ora 18:38 la o alarmare de nivel 3 pentru orasele
Richmond , San Pablo, si North Richmond . Aceasta a fost anulata mai tarziu in acea
seara la ora 23:12, dupa ce incediul era sub total control.In saptamanile care au
urmat, aproximativ 15,000 de oameni din vecinatatea rafinariei au cautat tratament
medical la spitate pentru problem de sanatate incluzand problem de respiratie,
dureri in piept,gat uscat si dureri de cap.Aproximativ 20 din acesti oameni au fost
internati in spital pentru tratament.

Figura 2. Nor de vapori(alb) deasupra zonei Richmond si fum(negru) de la focul din

rafinaria Chevron Richmond asa cum au fost vazute din San Rafael

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice

Figura 3. Formarea initiala a norului de vapori(Nor alb) si aprinderea

ulterioara(fumul negru) asa cum au fost vazute in San Francisco.

2.2 Incidentul a avut loc de la tubulatura folosita in fluxul 4-sidecut, unul dintre
fluxurile de process ce iesea din Coloana de distilare atmosferica a titeiului C-
1100(Figura 4). O schema a instalatiei ne arata locatia scurgerii fata de instalatia C-
1100(Figura 5). Asa cum este arata in figura 6 , motorina usoara(fluidul prezent in
fluxul 4-sidecut) iese din coloana de distilare atmosferica printr-o duza si se
separa intr-o conducta de 12 inch si una de 8 inch. Ruptura(figura7) din data de 6
August, 2012, a avut loc pe o componenta1 lunga de 52 de inch a fluxului 4-sidecut
pe conducta de 8 inch. Conducta a operat la temperature de 640 0F 2 si a avut o
presiune de operare de aproximativ 55 psig la locul rupturii.

1
Termenulcomponent se refera la o portiune de teava situata intre suduri sau flanse.

2
Temperatura de auto-aprindere pentru acest process, temperature la care un material va arde in
prezenta a suficient oxigen fara o sursa de aprindere, a fost deasemenea 640 0F. Acest numar este luat
din fisa cu date de Securitate a motorinei usoare Chevron.

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice
La timpul accidentului , motorina usoara curgea prin teava de 8 inch cu un debit de
aproximativ 10800 barel/zi(bpd).

Figura 4. C-1100 Coloana de distilare atmosferica a titeiului si alte echipamente de

proces

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice

Figura 5. Vedere de sus a echipamentului din instalatai de titei , care arata locatia
scurgerii, numita in mod comun plot plan

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice

Figura 6. Configuratia conductei 4-sidecut si locatia rupturii

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice
2.3 CSB a contractat Anamet, Inc. , o companie de inginerie de materiale i testarea
in laborator, pentru a face un teste pe conducta 4-sidecut, inclusiv pe componenta
de 52 inch care a cedat. Testele au aratat ca ruptura a fost datorata subtierii
peretelui din cauza coroziunii sulfuroase, fenomen discutat mai jos.

2.4 Analiza metalurgica a aratat ca materialul in locul (din component de 52 de

inch) in care ruptura s-a produs era extreme de subtire; grosimea medie a peretelui
langa ruptura a fost cu aproximativ 40% mai subtire decat un dime( cea mai subtire
moneda Americana). Intre 1976 si 2012, component de 52 inch a pierdut in medie
90% din grosimea initiala in zona rupturii. Teava avea initial o grosime de 0.32 inch
cand a fost instalata in 1976.

Figura 7. Fotografie a rupturii pe conducta 4-sidecut de 52 inch

2.5 Coroziunea sulfuroasa este un mecanism de distrugere care este foarte bine
inteles in industria de rafinare. Documentul de referinta in industria privind
coroziunea sulfuroasa, Recomandari pentru a evita distrugeri cauzate de
coroziunea sulfuroasa in Rafinarii elaborat de American Petroleum Institute
noteaza:

Coroziunea sulfuroasa nu este un fenomen nou , a fost prima data observant la

sfarsitul anilor 1800 intr-o conducta din unitatea de distilare a titeiului, din cauza
compozitiei naturala a titeiului. Titeiul incalzit pentru distilare a dus la corodarea
echipamentului din otel.

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice
2.6 Coroziunea sulfuroasa este un mecanism de distrugere care cauzeaza subtierea
materialelor ce contin fier, cum ar fi otelul, din cauza reactiei dintre componentii
sulfuros si fier la temperature intre 450 F si 800 F. Acest mecanism cauzeaza
subtierea graduala in timp a peretilor conductelor.Variabilele de process ce pot
afecta rata de coroziune includ continutul total de sulf din titei, speciile de sulf
prezente, conditiile fluxului, si temperaturile de sistem.

Reactia intre sulfur si fier produce un strat de sulfura feroasa pe interiorul conductei,
aceasta reactie poate fi comparata cu cea dintre oxigen si fier cand se formeaza o
crusta numita rugina. Tipul de crusta formata de coroziunea sulfuroasa este
dependenta de componentii din otel.

2.7 Industria de rafinare a fost constienta de rata crescuta de coroziune sulfuroasa

in cazul folosirii de conducte de otel carbon cu continut scazut de silicon inca din
anii 1974, adica cu aproape 40 de ani inainte de incident si cu 2 ani inaintea
construirii unitatii de distilare a titeiului la Chevron. Inainte de incident, Chevron si-a
documentat intelegerea consecintelor semnificative ale coroziunii sulfuroase. Acest
lucru se reflecta in Manualul de Prevenire a coroziunii si Metalurgie al rafinariei
Chevron.

3. Incidentul

3.1 Descoperirea scurgerii

La aproximativ 3:50 p.m. in data de 6 august 2012, un operator care executa o

verificare de rutina la conducte si echipamente a gasit o pata de 18 inch de ceea ce
parea a fi un fel de disel pe solul rafinariei. In timpul identificarii locului scurgerii,
operatorul a observat picaturi intermitente care se acumulasera in partea exterioara
a unei conducte izolate la 14 feet deasupra nivelului pamantului. Conducta din care
se scurgea a fost identificata a fi portiune din conducta 4-sidecut care pleca din
coloana de titei. Analizand vizual conducta, operatorul a determinat ca linia nu
putea fi izolata de proces.

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice
Figura 8 Animatie facuta de CBS care ilustreaza operatorul care identifica scurgerea
la conducta 4-sidecut

Supervizorul operatorului a ajuns la locul scurgerii urmat de conducatorul de

echipape schimb.Acesti oameni au observat ca rata de picurare era de 40 de
picaturi pe minut.Conducta era izolata asa ca indivizii nu au putut identifica sursa
de picurare precis.(figura 9 ). Ei au decis ca scurgerea nu era destul de
semnificativa incat sa ceara o oprire a instalatiei, dar era in continuare o situatie
serioasa. La putin timp dupa 4:00 p.m., ei au chemat departamentul de protectie
anti incendiu de la Chevron, o procedura standard cand in rafinarie sunt descoperite
scurgeri. Pompierii au inceput sa ajunga la locul indicat la 4:07. O zona calda de 20
x 20 feet a fost stabilita si inconjurata cu banda la locul scurgerii de catre
Comandantul de Incidente. Zona exterioara zonei calde a fost considerata zona rece
sau zona sigura.

Figura 9. Poza facuta la conducta 4 sidecut care prezenta o scurgere in data de 6

august, 2012, la rafinaria Richmond Chevron. Izolarea a ascuns locul scurgerii
propriuzise.

Incepand cu 4:15 p.m., mai mult personal a fost chemat la locul scurgerii sa asiste
la analiza scurgerii. Doi inspectori de la Chevron au venit la locul scurgerii pentru a
da informatii despre istoria inspectiei la conducta 4-sidecut. Inginerul de proces de

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice
la instalatia de titei a venit de asemenea pentru a estima marimea gaurii si
cantitatea de material care se scurgea pentru ca sa se poata calcula potentialele
deversarii in mediu de produs.

La aproximativ 5:00 p.m., conducatorul de echipa de schimb a parasit locul

incidentului si a mers in camera de control. El a instruit operatorul sa reduca debitul
prin conducta 4-sidecut cu 5000 bpd.

Figura 10. Ordinea intamplarii evenimentelor

3.2 Raspunsul la scurgere

Grupul de oameni de la locul incidentului au ajuns la concluzia ca un mecanism

localizat ca abraziunea pe linia 4-sidecut a fost cea mai probabila cauza a scurgerii.
Grupul a chemat contractorii pentru a repara si a cerceta posibilitatea de a pune o
clema pe linia intr-un efort de a stopa scurgearea.O fotografie a unei cleme de
reparare este aratata in figura 11.

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice

Fig.11 Exemplu de clama ce se instaleaza pentru a prevenii scurgerea fluidului de

proces in atmosfera

Apoi grupul a decis sa scoata izolarea de pe conducta 4-sidecut pentru a determina

cauza scurgerii. Ei au determinat ca prin acest lucru se decide daca sa se repare
scurgerea sau daca se inchide instalatia.

In timpul pregatirii pentru scoaterea izolatiei furtunurile si monitoarele de protectie

anti incendiu erau gata de folosire, putand sa raspunda imediat in caz de incident.

Prima incercare de a scoate izolatia a fost facuta prin tragerea efectiva de izolare de
la sol folosind un carlig. Acest lucru s-a dovedit a fi un esec. Grupul a decis ca o
schela ar trebuii construita pentru a facilita accesul pompierilor care ar scoate
izolatia manual.

In acest moment, schimbul de tura se intampla. Unii indivizi au plecat acasa, iar altii
s-au oferit voluntari sa ramana chiar si dupa ce tura lor s-a terminat.Acest lucru a
determinat cresterea numarului de persoane care se aflau langa locatia scurgerii.

Contractorii au ajuns la locatie pentru a construii schela(fig. 12).

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice

Fig.12 Animatie facuta de CBS care arata contractorii construiind schela.

Dupa ce schela a fost construita, doi pompieri au fost directionati catre schela unde
trebuiau sa scoata izolatia si imbracamintea din aluminiu de la conducta 4-sidecut.
Seful de batalion stia ca exista posibilitatea ca dupa indepartarea izolatiei vapori de
la scurgere se pot amesteca cu aerul si pot lua foc, pentru acest lucru pompierii
aveau la indemana stingatoare.

Pe cand pompierii scoteau imbracamintea de aluminiu de la conducta 4-sidecut,

vapori albi de hidrocarburi au inceput sa iasa din materialul de izolatie acum expus.
Pompierii au continuat sa scoata imbracamintea in ciuda sesizarii acumularii de
vapori.

In timp ce pompierii au continuat scoaterea imbracaminti, materialul izolat imbibat

cu hidrocarburi s-a autoaprins odata ce a fost expus la oxigen la cativa metrii de
pompieri. Echipa cu furtunurile de apa a stins imediat focul, si cei doi pompieri au
coborat imediat de la schela.(fig.13)

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice

Fig.13 Animatie CBS a pompierilor ce au incercat sa scoata izolatia conductei, a

focului aparut, si a stingerii focului.

Pompierii au reusit sa indeparteze cu succes imbracamintea din aluminiu. Sub

indrumarea personalului de la operatiuni, pompierii au indepartat izolarea cu jeturi
tari de apa.In acest moment ei au realizat ca scurgerea s-a inrautatit
significant;fluidul cu hidrocarburi acum curgea din conducta. Mai multi manageri de
operatiuni prezenti acolo au decis inchiderea instalatiei, proces ce dureaza ore
pentru a se finaliza.

3.3 Consecinte

Un nor de vapori a inceput sa se acumuleze rapid. Echipa de pompieri a incercat sa

tina norul sub control prin stropirea cu apa.Deodata, norul de vapori s-a inrautatit ,
prinzand 19 pompieri si operatori care erau prezenti atat in zona calda cat si in zona

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice
rece intr-un nor cald de hidrocarburi. Norul era dens si foarte fierbinte, si multi
dintre oamenii prinsi in el nu puteau vedea nimic in preajma lor.

Fiecare persoana prinsa in nor a inceput sa isi caute iesirea din raza de actiune a
norului.Mai multi pompieri au cazut in genunchi urmand furtunul de apa pentru a
putea iesi din nor.(fig. 14)

Fig.14 Animatie CBS a pompierilor cazuti in genunchi

La aproximativ 6:30 p.m., la doua minute dupa ce s-a format norul de vapori, gazul
s-a aprins. 18 angajati au scapat din nor inainte ca acesta sa se aprinda. Un
angajat, un pompier, era in interiorul masinii de pompieri care a fost cuprinsa de
vaporii care au luat foc.

Acesta a spus intervievatorilor CBS . Tot ceea ce puteam sa vad era foc cauzat de
hidrocarburi pe toate geamurile masinii. Nici macar nu pot incepe sa descriu cat de
fierbinte era totul.A fost foarte intens. Acesta a strigat mayday prin statie si
nimeni nu a raspuns. Am crezut ca toata lumea a murit. Din cauza faptului ca
purta echipament de protectie antifoc a putut iesii din flacari fara injurii fizice.

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice

Fig.15 Animatie CBS a pompierului prins in masina

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice

Fig.16 Poza a ramasitelor arse ale masinii de pompierii, masina era pozitionata in
zona rece la aproximativ 65 feet de locul scurgerii.

4. Concluzii

4.1 Raspunsul la scurgere

Ruptura conductei si eliberarea de hidrocarburi s-au intamplat la doua ore dupa ce

scurgerea initiala a fost identificata, care ar fi fost deajuns pentru ca o inchidere de
urgenta a instalatiei de titei sa fie executata, sau ca minimum , initierea inchiderii si
aducerea instalatiei la conditii mult mai sigure fara lichid in conducta 4-sidecut. La
timpul accidentului Chevron nu avea proceduri pentru a directiona oamenii in caz de
scugeri. De la accident si pana acum Chevron a facut un protocol de raspuns la
scurgere care ar trebuii utilizat pentru evetualele scurgerii viitoare.

4.2 Ghiduri de industrie pentru raspunsul la scurgeri

Mai multe standarde de industrie, practici recomandate si documente ghid exista

pentru a ajuta personalul rafinariilor in raspunsul la o scurgere. Chiar si asa,
documentele sunt inconsistente si nici unul nu ofera un ghid complet pentru a
raspunde in siguranta la scurgeri de fluid de proces. CBS a facut recomandari catre
API pentru a imbunatatii ghidurile si practicile recomandate.

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru
Controlul si Experizarea Accidentelor in
Manipularea si Transportul Substantelor Chimice
5. Recomandari pentru Chevron USA

5.1 Sa se inlocuiasca conducta 4-sidecut din C-1100. Sa se inlocuiasca materialul

din otel carbon la 5 crom.

5.2 Sa se dezvolte o echipa divers calificata de persoanal pentru a face o analiza

documentata de mecanism de daune. Aceasta analiza trebuie sa fie parte
integranta din analiza de proces HAZARD si ar trebuii condusa asupra tuturor
conductelor de proces si echipamentelor de proces. Analiza de mecanism de daune
ar trebuii sa identifice potentialele daune si conseciinte ale acestora. Sa se
analizeze si sa se incorporeze in aceasta analiza cele mai bune practici de industrie,
descoperirile si recomandarile facute de Chevron Energy Technology Company
pentru un mai bun raspuns in caz de urgenta.

5.3 La toate rafinariile Chevron ar trebuii sa se intocmeasca un raport cu indicatori

de siguranta si trimis catre agentiile locale care au autoritate de prevenire a
eliberarii de chimicale.

5.4 La toate rafinariile Chevron ar trebuii sa se instruiasca angajatii pentru

comportament in caz de situatii de urgenta

Ing. Bonciu Laura Elena

Conf.Anca Cojocaru