NGRIJIREA PACIENTULUI RAHEOSTOMIZAT

N SECTIA DE TERAPIE INTENSIV

Traheotomia este o intervenie chirurgical prin care se asigur respi- raia bolnavului
direct printr-un orificiu creat la nivelul traheei cervicale (traheotomie), care se poate completa
cu fixarea traheei la piele (traheostomie).
Se poate efectua chirurgical (clasic) sau prin tehnici percutanate, specifice ATI, care au
avantajul c se pot practica i la patul bolnavului.
Dup efectuarea traheotomiei (traheostomiei) se monteaz o canul traheal, ce poate fi
de mai multe feluri: cu balona (n cazul n care pacientul necesit ventilaie mecanic i/
sau are tulburri de deglutiie) sau fr balona, care asigur respiraia spontan i eliminarea
secreiilor. Canulele traheale pot fi de asemenea de dimensiuni diferite, cu sau fr mandren, din
diverse materiale (plastic, silicon, metalic) sau pot fi fenestrate (pentru a permite fonaia) (1).
Practicarea traheostomiei se indic att n patologia de cale aerian (obstrucia nalt de
ci respiratorii) ct i extrapulmonar (fracturi ale coloanei cervicale cu leziuni spinale, com
prelungit, chirurgia facial i arsurile faciale, precum i n anafilaxie sau reacii alergice severe).
Din punct de vedere anestezic, efectuarea traheotomiei are avantajul de a reduce spaiul
mort respirator, uureaz aspirarea i toaleta traheo-bronic a pacientului i grbete
desprinderea de pe ventilator. O indicaie major a traheotomiei n serviciul ATI este intubaia
prelungit, efectuarea la timp a traheotomiei evitnd formarea stenozelor traheale, a
traheomalaciei i a fistulelor eso-traheale (1).

Tehnica traheostomiei

Exist dou tehnici principale: cu pensa dilatatoare (procedeul Greggs) sau cu

dilatatoare progresive (procedeul Ciaglia) (2).
Poziia bolnavului: n decubit dorsal, cu extensia regiunii cervical (se aplic un rulou
sub umeri).
Reperele sunt: unghiul cartilajului tiroid, cartilajul cricoid (sub care se palpeaz inelele
traheale) i furculia sternal. Aceste trei repere trebuie aliniate vertical, pe linia median.
Sunt de asemenea necesare pregtirea echipamentului steril (cmpuri, mnui, comprese),
cu asiguarea condiiilor de asepsie-antisepsie i a substanelor analgetice i sedative necesare
practicrii interveniei.
 Incizia se practic n regiunea cervical, la 2 cm sub cartilajul cricoid. Se
puncioneaz traheea sub nivelul inelului 2, dup care se introduce struna de ghidaj. Pe strun se
efectueaz dilatarea progresiv a orificiului traheal (5).
Dup obinerea unui orificiu suficient de larg, se introduce canula traheal, prevzut cu
un mandren cu ghidaj pentru strun. Se cupleaz ventilatorul la canul i se retrage sonda IOT
(meninnd-o la nivelul laringelui, de preferin sub control fibroscopic). Anestezia se continu
pe canul.
Metoda nu se efectueaz n urgen, fiind laborioas i necesitnd anestezie profund.
Incidente i accidente: sngerare (din istmul tiroidian sau din pachetul vasculo-
nervos), deirarea traheei, perforarea posterioar i ptrunderea n esofag, crearea de cale fals
(cu imposibilitatea introducerii canulei), emfizemul subcutanat (3).
ngrijirea ulterioar a pacientului traheostomizat este un proces complex, ce vizeaz:
prevenirea infectrii i lezrii tegumentului, igiena zilnic a canulei, aspirarea secreiilor, precum
i particulariti ale ventilaiei i nutriiei.
Tegumentul din jurul stomei va fi toaletat zilnic, cu schimbarea pansamentului ori de cte
ori este nevoie (chiar i la 1 or dac exist secreii locale sau la pacienii septici). Canulele
interioare (dac exist) se vor schimba de asemenea zilnic sau, n cazul celor reutilizabile, se
spal i se cur (aceste manevre nu vor depi 15 minute).
Aspirarea secreiilor se va practica atunci cnd respiraia devine zgomotoas (indicnd
prezena mucusului n trahee), cnd se observ barbotarea mucusului la capatul canulei traheale
i n prezena semnelor de insuficien respiratorie (tahipnee, scderea SpO2, modificri de puls
i TA, nelinite, agitaie, cianoz). Se prefer i se recomand aspirarea blnd, care s nu
depaeasc lungimea canulei, pentru a nu leza peretele traheal (4). Se pot practica ns i aspiraii
superficiale, la nivelul orificiului canulei traheale (atunci cnd pacientul tuete eficient),
aspiraii profunde, ce depaesc lungimea canulei sau aspirarea cu fibroscopul.
Exist anumite precauii ce trebuiesc luate n considerare atunci cnd se aspir bolnavul.
Pentru canulele cu balona, se verific mpreun cu medicul presiunea n balona. Se
recomand preoxigenarea i postoxigenarea pacientului timp de 3 minute, prin administrarea de
oxygen 100%. Nu se va aspira mai mult de 10 sec i se vor lasa cca 30 sec ntre 2 manevre, timp
n care bolnavul se poate liniti i poate respira normal.
Serul fiziologic este indicat numai dac secreiile sunt foarte dense, vscoase, cu tuse
ineficient (nu mai mult de 1 ml per instilaie).
Este util dezumflarea periodic a balonaului, pentru a preveni acumularea secreiilor
deasupra acestuia i se va verifica la 2-4 ore presiunea n balona, cu ajutorul unui
manometru (normal: 15-20 mm Hg).
 Un alt aspect important este umidifierea i nclzirea gazelor respiratorii, prin
umidificatorul ventilatorului (la pacienii ventilai mecanic) sau prin nebulizator sau
aparat de aerosoli (la pacientul care respir spontan).

Nutriia bolnavului traheostomizat

Alimentarea se va face numai sub supravegherea asistentei.

La pacienii ventilai mecanic, nutriia pe sonda jejunal sau nazo- gastric scade riscul de
aspiraie traheo-bronic. O dat cu mbuntairea reflexului de deglutiie, se testeaz
alimentarea oral cu semisolide i lichide, n paralel cu cea enteral, pn la reluarea complet
a alimentaiei orale. Se recomand aspirarea secreiilor naintea mesei i nu postprandial, cnd
reflexele de tuse i vom pot favoriza aspirarea traheo-bronic.
Bolnavul se alimenteaz n poziie eznd, cu flexia capului pe torace, cu linguria
apasnd uor pe limb. Iniial, alimentarea se face ps- trnd balonaul umflat, pentru a evita
aspiraia, ulterior acesta va fi dezumflat progresiv.
Nu trebuie neglijate aspectele psihologice ale ngrijirii pacientului traheostomizat.
Internarea prelungit ntr-o secie de terapie intensiv (valabil pentru majoritatea acestor
bolnavi), cu tot ceea ce presupune acest lucru poteneaz anxietatea i teama. Pacientul
contient va fi informat asupra tuturor manevrelor ce i se vor efectua i va fi ncurajat s se
exprime (comunicare scris pentru bolnavul traheostomizat). Exist de asemenea un impact
psihologic pe termen lung, legat de prezena cicatricei de traheotomie ntr-o regiune
vizibil a corpului.
Complicaiile traheostomiei pot fi decanularea accidental, obstrucia canulei,
infectarea local sau respiratorie, sngerarea din stom i din mucoasa traheal, crearea de fistule
arterio-traheale sau traheo- esofagiene (n cazul canulelor cu balona). Pot aprea i complicaii
tardive, precum granulomul traheal, formarea de pinteni traheali, ce mpiedic decanularea
ulterioar sau dehiscena stomei, cu imposibiltatea nchiderii acesteia.
Concluzii: se constat o cretere a numrului bolnavilor traheostomizai n terapie
intensiv, explicabil prin creterea speranei de via a politraumatismelor grave. ngrijii
corespunztor, aceti pacieni se vor recupera mai rapid, vor putea fi desprini mai uor de
ventilator i se vor mobiliza mai precoce, cu o reducere implicit a spitalizrii i a costurilor
legate de aceasta.