Nmero de Solicitud N ___________

Fecha de presentacin

REGISTRO DE
OBRAS MUSICALES
DATOS DE AUTOR O AUTORES:
a) Nombre: Seudnimo:
Doc. de Identificacin Nacionalidad:
Fecha nacimiento: Fecha defuncin:
Direccin: Ciudad: Pas:

b) Nombre: Seudnimo:
Doc. de Identificacin Nacionalidad:
Fecha nacimiento: Fecha defuncin:
Direccin: Ciudad: Pas:
DATOS TITULAR
Nombre:
Documento de Identificacin Nacionalidad:
Direccin: Ciudad: Pas:
Representante legal: Testimonio:
DATOS DE LA OBRA
Ttulo:
Ao de creacin: Individual: Seudnima: Por encargo:
Ritmo: En colaboracin: Indita: Compilacin:
Gnero: Colectiva: Pstuma originaria: Traduccin:
Annima: Derivada: Traduccin:
Otra:
Observaciones generales:

DATOS DEL SOLICITANTE

a) Nombre:
Documento de Identificacin Nacionalidad:
Direccin: Ciudad: Pas:

Transferencias:

Documentacin que se adjunta:

DOMICILIO PARA EFECTOS DE NOTIFICACIN

Domicilio que se encuentre dentro de la jurisdiccin del SENAPI, solo en las ciudades de La Paz, El Alto, Cochabamba, Chuquisaca, Tarija y Santa Cruz segn Ley N2341 del Procedimiento Administrativo, Articulo
33 - Inciso II.

Chuquisaca Departamento: Telf/Cel :

NOTA: En caso de no llenar todos los campos especificados en el formulario ser punto de observacin a la hora de entregar dicho Documento

Firma del solicitante Jefe Dpto. de Registro Director SENAPI

Este formulario constituye en una declaracin jurada respecto a los datos expresados por el solicitante