6/8/2017

CIUPERCI TOXICE

CIUPERCI TOXICE
Aproximativ 100.000 specii (800 denumite anual)
~100 specii ciuperci otravitoare pentru om
200-300 specii comestibile

In SUA majoritatea intoxicatiilor survin la copii

< 6 ani; aproape 90% la persoane < 19 ani
AAPCC ciupercile = < 0,25% din cazurile de
intoxicaii (<100 decese n 30 ani) majoritatea cu
Amanita spp, Boletus spp, ciuperci ce conin
giromitrin (75-95% rmn neidentificate)

1
 6/8/2017

DIAGNOSTICUL INTOXICATIEI
Apariia simptomelor dup o mas la care s-au
servit ciuperci slbatice
Simptomatologia iniial digestiv sau neuro-psihic
Caracterul adesea colectiv al intoxicaiei
Locul de unde a fost culeas ciuperca; modul de
preparare
Identificarea ciupercii responsabile
Identificare spori n coninutul gastric (aspect, form,
culoare, perei, pori) (centrifugarea aspiratului gastric filtrat)
Amprenta sporilor

CLASIFICAREA INTOXICAIILOR

1) Sindroame cu perioad scurt de

incubaie (< 6 ore) = intoxicaii benigne
2) Sindroame cu perioad lung de
incubaie (> 6 ore) = intoxicaii grave, cu
leziuni viscerale importante
De reconsiderat: sunt i cazuri de intoxicaii (cu ciuperci nou
identificate drept fiind toxice) n care tulburrile digestive apar < 6h,
dar au evoluie grav, chiar cu letalitate

2
 6/8/2017

Sindroame cu perioad scurt de

incubaie

Intoxicaia este aproape ntotdeauna doar

funcional i se limiteaz la un efect
neuro-vegetativ
Tulburrile, dei uneori sunt spectaculoase,
sunt aproape ntotdeauna benigne

1. Sindromul rezinoidian

Sindromul cel mai des ntlnit

Perioada de incubaie: 30 minute 5 ore
Tabloul clinic gastro-enterit: dureri
epigastrice, indispoziie, grea, vom,
diaree, chiar sangvinolent
Tahicardie, hipotensiune ortostatic

3
 6/8/2017

Sindromul rezinoidian : Specii responsabile

Boletus satanas (Hribul ignesc)
Clavaires (Clavaire jolie, Clavaira formosa)
Chlorophyllum molybdites
Russules (Russula emetica, Russula queleti,
Russula olivacea)
Lactaires (Lactarius torminosus, Lactarius
vellereus, Lactarius velutinus)
Entoloma lividum
Tricholoma pardinum (T.tigrinum) (Tricholoma
equestre)

Boletus satanas

4
6/8/2017

5
 6/8/2017

Confuzii: Boletus erythropus

Confuzii: Boletus erythropus

6
 6/8/2017

Confuzii: Boletus luridus

Confuzii: Boletus calopus - necomestibil

7
 6/8/2017

Confuzii: Boletus calopus

8
 6/8/2017

Boletus edulis

Chlorophyllum molybdites

9
 6/8/2017

Russula emetica

Lactarius torminosus

10
 6/8/2017

Lactarius torminosus

Confuzii: Lactarius deliciosus

11
 6/8/2017

Confuzii: Lactarius deliciosus

Entoloma lividum

12
 6/8/2017

Entoloma lividum

Confuzii: Clitocybe nebularis

13
 6/8/2017

Confuzii: Clitocybe nebularis

Tricholoma pardinum

14
 6/8/2017

Tricholoma pardinum

Sindromul rezinoidian: Tratamentul

intoxicaiilor

Provocarea vomei, dac nu a survenit

Rehidratare cu buturi mineralizate sau
perfuzii, reechilibrare electrolitic
Simptomele se rezolv de obicei n 6-24
ore

15
 6/8/2017

2. Sindromul panterinian = atropinic

Perioada de incubaie: 30 180 minute
i ingestie intenionat, recreaional
Substane responsabile: acidul ibotenic i
metabolitul su decarboxilat, muscimolul
aciune anticolinergic
psihoactive
Ac. ibotenic este asemntor cu acidul
glutamic
Muscimolul este asemntor cu GABA

Sindromul panterinian: Simptomatologie

(maxim dup 2-3 ore, dispar n 6-9 ore)
1) Tulburri digestive: grea, vom
2) Tulburri SNC: agitaie pseudo-ebrioas, euforie,
mioclonii, ce alterneaz cu oboseal i apatie; uneori
delir, cu tulburri auditive i vizuale
3) Simptome mixte, muscarinice i atropinice:
hipersudoraie paradoxal, salivaie, diaree, mioz
uneori midriaz, tahicardie
4) Com i insuficien respiratorie cazuri grave
Crize convulsive dup Amanita panterina

16
 6/8/2017

Amanita pantherina

Amanita pantherina

17
 6/8/2017

Amanita pantherina

Confuzii: Amanita rubescens - comestibil

18
 6/8/2017

Confuzii: Amanita rubescens

Confuzii: Amanita spissa - comestibil

19
 6/8/2017

Amanita muscaria

Amanita muscaria

20
 6/8/2017

Amanita muscaria

Amanita muscaria

21
 6/8/2017

Amanita muscaria

Confuzii: Amanita caesarea

22
 6/8/2017

Confuzii: Amanita caesarea

Sindromul panterinian: Tratamentul

intoxicaiilor

Repaus i supraveghere atent

Tratamentul strii delirante i convulsiilor
cu sedative (benzodiazepine, barbiturici)
Nu se administreaz alcool sau atropin,
care agraveaz intoxicaia

23
 6/8/2017

3. Sindromul halucinator
Produs de indoli ca psilocina i psilocibina, nrudii
chimic cu serotonina
Aciune psihodisleptic, intoxicaiile fiind voluntare
Simptomatologie debuteaz dup 15-30 min. i dureaz
6 h (rar 12 h)
1) Tulburri neurosenzoriale: tulburri de echilibru i
coordonare, halucinaii vizuale i auditive, sinestezie
2) Tulburri psihice: euforie sau disforie, n funcie de
individ
Efecte simpatomimetice: midriaz, hipertensiune,
tahicardie, (convulsii i hipertermie la copii)
Tentative de sinucidere la doze excesive

Psilocybe semilanceata

24
 6/8/2017

Psilocybe semilanceata

Sindromul halucinator: Tratamentul

intoxicaiilor
Simptomatic
Vomitive i spltur gastric
Controlarea agitaiei i convulsiilor cu
benzodiazepine i barbiturici
Prevenirea tentativelor de sinucidere:
repaus sub strict supraveghere +
clorpromazin sau diazepam

25
 6/8/2017

4. Sindromul muscarinic = sudorian

(colinergic)
Toxicitatea se datoreaz coninutului n
muscarin, cu configuraie spaial
asemntoare acetilcolinei stimulare
parasimpatic de lung durat, cu efecte
colinergice periferice, deoarece nu
ptrunde n SNC
Nu este degradat de colinesteraz durat
mai lung a efectelor

Sindromul muscarinic: Simptomatologie

Dup 15 min. 5 ore de la ingerare i dispare n
12 ore (cel mult 24 ore)
Tulburri digestive: dureri epigastrice, vom,
diaree
Hipersecreie glandular: sudoral, salivar i
uneori lacrimal
Mioz
Bradicardie (sau tahicardie), hipotensiune (sau
hipertensiune), oc, confuzie, halucinaii
Convulsii - n cazurile grave

26
 6/8/2017

Sindromul muscarinic: Tratament

Reechilibrare hidroelectrolitic
Antidot atropin, s.c. sau i.v. (0,5-1 mg la
fiecare jumtate de or, pn la semne de
atropinizare: uscciunea gurii) doar n
caz de toxicitate sever
Vasopresoare n unele cazuri

Clitocybes

27
 6/8/2017

Inocybes

Inocybes

28
 6/8/2017

5. Sindromul coprinian
Produs de coprin, cu structur asemntoare cu
disulfiramul inhib ALDH (metabolitul 1-
amino-ciclopropanol formeaz o legtur
covalent cu enzima) toxin termostabil
Simptome: dup 20-30 de minute de la ingerarea
cu alcool (pan la 72 h) un efect de tip
antabus: senzaie de cldur, congestia feei i a
toracelui, gust metalic n gur, polipnee,
tahicardie, palpitaii, angoas, iar n cazuri grave
vasodilataie generalizat i hipotensiune
Toxicitatea poate s nu apar dac etanolul i ciuperca
au fost ingerate concomitent

Coprinus atramentarius

29
 6/8/2017

Coprinus atramentarius

Coprinus atramentarius

30
 6/8/2017

Clitocybe clavipeps

6. Intoxicaii cu Paxillus involutus

Simptomatologia: dup 1-3 ore

tulburri cardio-vasculare - colaps cardio-
vascular mortal n cazurile grave
Contine antigeni ce pot produce anemie
hemolitic autoimun la indivizii
susceptibili (insotit de subicter,
hemoglobinurie, oligurie, anurie, leziuni
renale)

31
 6/8/2017

Paxillus involutus

Paxillus involutus

32
 6/8/2017

Paxillus involutus

SINDROAME CU PERIOADA
LUNGA DE INCUBATIE

33
 6/8/2017

1. Sindromul giromitrian

Substana responsabil de toxicitate este

giromitrina - hidroliz in vivo metil-N-
formilhidrazina (MFH)
monometilhidrazin (MMH)

Sindromul giromitrian
Efecte ale substanelor:
Giromitrina volatil (pierderi semnificative la
fierbere sau uscare) iritant gastric
MFH produce necroz hepatic i scade
activitatea CYP450
MMH reacioneaz cu piridoxina inhib
cile enzimatice dependente de piridoxal fosfat
scderea concentraiei neuromediatorului
inhibitor GABA apariia convulsiilor

34
 6/8/2017

Sindromul giromitrian : Simptomatologie

Perioada de laten: 6-12 ore
Simptomele sunt de obicei moderate: vom,
diaree, ameeal, oboseal, crampe musculare.
Febr
Tulburri neurologice n cazuri grave: agitaie,
convulsii, delir, somnolen
Afectare hepatic: icter, hepatomegalie,
pancreatite com.
La unii pacieni: methemoglobinemie i anemie
hemolitic
Mortalitate : 2-10%

Sindromul giromitrian: Tratament

Simptomatic, n formele uoare
Convulsiile: vitamina B6 (70 mg/kg, pn
la 5 g, i.v.) i diazepam
Tulburrile neuropsihice: meprobamat sau
levomepromazin.
Methemoglobinemia: albastru de metilen
Hemoliza: transfuzia de snge

35
 6/8/2017

Gyromitra esculenta

Gyromitra esculenta

36
 6/8/2017

Gyromitra esculenta

Gyromitrin containing mushrooms. A true morel (Morchella spp)

on the left is compared to a false morel (Gyromitra esculenta)
on the right. (Used with permission of John Trestrail.)

37
 6/8/2017

2. Sindromul faloidian
a) Toxine termolabile: Falina = Falolizina = este
o glicoprotein cu aciune antigenic i
hemolitic (distrus la 60C i n mediul acid stomacal)
b) Toxine termostabile: ciclopeptide din 7 sau 8
aminoacizi ce formeaz un ciclu dublu (rezistente
la cldur i la enzimele digestive):
Heptapeptidele = Falotoxine: se absorb n proporie
redus din tubul digestiv.
Octapeptidele = Amatoxine: dezorganizeaz nucleul
celulelor, inhibnd specific ARN-polimeraza i
blocnd transcripia ADN-ului Sinteza proteic
este blocat i celulele sunt necrozate (ex. -
Amanitina)

Sindromul faloidian: Simptomatologia

1. Faza de incubaie = silenioas,
- dureaz 6-12 ore
- se caracterizeaz prin absena simptomelor i
are rol n diagnostic.
Majoritatea ciupercilor mai puin toxice produc
simptome n 3 ore; apariia timpurie a
simptomelor nu trebuie s exclud ns
posibilitatea existenei unei intoxicaii cu
Amanita n cazul ingestiei unui amestec de
ciuperci.

38
 6/8/2017

Sindromul faloidian: Simptomatologia

2. Sindromul holeriform:
- tabloul unei gastroenterite acute: grea, vom,
durere abdominal, diaree apoas, cu debut
brutal.
- nsoit de deshidratare intens, cu depleie de
sodiu i potasiu, iar uneori i de hipoglicemie.
- Moartea: datorit colapsului cardio-vascular.

Sindromul faloidian: Simptomatologia

3. Hepatita toxic grav
- se instaleaz n ziua a 2-a - a 4-a post-ingestie
- Iniial este discret din punct de vedere clinic: dureri
hepatice, uoar hepatomegalie, subicter conjunctival,
tulburri hemoragice
- nsoit de anomalii biochimice foarte pronunate:
creterea transaminazelor, a LDH, apoi:
hiperbilirubinemie, coagulopatie, hipoglicemie, acidoz
- steatoz, necroz i insuficien hepatic, encefalopatie
hepatic cu obnubilare, agitaie psihomotorie, com
agitat.
- afectare renal, cu IRA,
- mai rar o afectare pancreatic.

39
 6/8/2017

Sindromul faloidian: Simptomatologia

4. Deznodmntul intoxicaiei
- depinde de importana citolizei hepatice:
- formele uoare: restabilirea este complet n
8 zile
- formele grave: refacerea poate dura mai
multe luni i poate necesita transplant hepatic
- Moartea survine cel mai adesea datorit
insuficienei hepatice majore, dup o com
profund.

Sindromul faloidian: Tratamentul

Spitalizarea tuturor pacienilor
Tratament de ntreinere: reechilibrarea
hidroelectrolitic: ser fiziologic, electrolii,
glucoz; tratament antiemetic
Decontaminare GI: crbunele activat: 1 g/kg la
fiecare 2-4 ore
Creterea eliminrii: DMCA, hemoperfuzie,
plasmaferez
Tratament simptomatic (coagulopatie,
insuficien renal)

40
 6/8/2017

Sindromul faloidian: Tratamentul

Tratament antidot:
Penicilina G (inhib captarea amatoxinelor n
hepatocit)
Silibina = preparat hidrosolubil de silimarin (inhib
captarea amatoxinelor n hepatocit, interfereaz n
recircularea hepatic a toxinelor, capcan de radicali
liberi)
cimetidina (inhibitor puternic al citocromului P450)
n experimente pe animale s-a dovedit a avea efect
hepatoprotector mpotriva toxicitii alfa-amanitinei
NAC promoveaz formarea de glutation
Transplantul hepatic la pacientii cu
encefalopatie stadiul II sau mai mare

Amanita phalloides

41
 6/8/2017

Amanita phalloides

Amanita phalloides

42
 6/8/2017

Amanita phalloides

Amanita phalloides

43
 6/8/2017

Confuzii: Leucoagaricus leucothites

Confuzii: Leucoagaricus leucothites

44
 6/8/2017

Confuzii: Agaricus silvicola

Amanita verna

45
 6/8/2017

Amanita virosa

Amanita virosa

46
 6/8/2017

Lepiota brunneoincarnata

Lepiota

47
 6/8/2017

Confuzii: Macrolepiota excoriata

Galerina marginata

48
 6/8/2017

3. Sindromul orelanian

Toxinele implicate - orelina i orelanina,

derivai de dipiridil asemntori cu
diquatul. Orelanina in UV orelina
metabolit non-toxic
Gravitatea intoxicaiei este dat de leziunile
renale de tip nefrit tubulo-interstiial i
fibroz.

Sindromul orelanian: Simptomatologie i

Tratament
Perioada de incubaie: ntre 2 i 17 zile.
Simptomele iniiale: cefalee, frisoane, anorexie,
grea, gastrit, uneori hepatotoxicitate.
Tulburrile renale: dureri lombare, senzaie
intens de sete, proteinurie, poliurie, apoi oligurie
i insuficien renal acut (la 30-50% din
pacienti). Uneori: nefrit grav, ireversibil, care
conduce la deces.
Tratament
hemodializa i hemoperfuzia precoce - pot reduce
lezarea renal
transplant renal n cazurile grave la cel puin 9 luni

49
 6/8/2017

Cortinarius orellanus

Cortinarius orellanus

50
 6/8/2017

Cortinarius orellanus

Amanita smithiana

51
 6/8/2017

Sindroame induse de ciuperci toxice

nou identificate
Sindrom muscular
(rabdomioliz,
miocardit)
Tricholoma equestre
(Frana, Polonia)
Simptomele pot s
apar i la 2 zile de la
consumarea ciupercilor
Slbiciunea muscular
poate dura sptmni
sau luni

Caz clinic
Doamna D., 48 ani cu antecedente depresive, este
adus n serviciul de urgen cu un tablou de
gastro-enterit i deshidratare. Ea recunoate c a
ingerat n urm cu 6 zile, n scop suicidar, mai
multe ciuperci pe care nu a putut s le identifice.
Primele simptome au aprut la mai mult de 24
ore. Pacienta este perfect contient i parametrii
vitali sunt stabili. Sindromul diareic a ncetat n
urm cu mai mult de 24 ore. n afara
deshidratrii, examenul clinic este normal.

52
 6/8/2017

Caz clinic - ntrebri

Trebuie spitalizat aceast pacient? Care este
tipul de sindrom toxic?
Primele analize evideniaz: glicemia: 48
mg%, creatinina seric: 6 mg% (N=0,4-0,6
mg/dl), LDH: 10880 U/L (N=133-214),
ALAT: 7630 U/L (N<35 U/L), bilirubina: 2,4
mg% (N<2 mg/dl), lactat 10,7 mmol/L (>4-5
mmol/L = acidoz lactic), INR > 7. Ce
diagnostic evoc aceste rezultate? Care sunt
factorii biologici de gravitate?

Caz clinic - ntrebri

Pacienta este anuric i dezvolt o
encefalopatie rapid progresiv. Cum
considerai c trebuie continuat
tratamentul? Prin epurare digestiv? Prin
epurare extrarenal? Prin administrare de
antidot?
Poate fi luat n considerare transplantul
hepatic?

53