Sunteți pe pagina 1din 58

Toxicologie clinica

CURS 1 - CLINICA

Toate substantele sunt toxice, nu exista nici una care sa nu fie toxica. (PARCELSUS)
Numai doza diferentiaza un toxic de un remediu.

Etiologie
Substante chimice foarte diverse : medicamentoase sau non-medicamentoase.
Intoxicatii acute au caracter violent, pun viata in pericol

Compusi implicati
-alcool etilic, diazepam, morfinice, fenciclidina, marijuana, amiltriptilina, aspirina, plante, hidantoine,,
hipnotice, amfetamine.

Evaluare punct de vedere diagnostic


-dependent de droguri de abuz
-intoxicatie cronica
-cu supradozare intoxicatie acuta
-sindrom de intrerupere

Toxic si toxicitate
-substantele chimice au proprietati agresive fata de organism

Toxicitate
-Cantitativa cantitatea care produce moartea
-Calitativa mecanismul de producere

Cantitativ parametru determinat experimental = doza care omoara 50% din lotul de animale de
experimente, admin orala
=doza medie letala

-DL 50 : mg/kg / mmoli/kg / mg/m2 - folosita mai ales la copii pe suprafata corporala
-DML la om doza minima letala
- se determina prin extrapolare
-CL50 concentratia letala 50 parametru determinat experimental sb gazoase volatile
-DTL substante toxice de lupta comp organofosforice toxice in cant foarte mica

-Etnobotanice structuri amfetamin-like


-Cianurile provoaca moartea in 2-3 minute

-CLt 50 cat timp inhalezi pentru a ajunge sa preiei din atmosfera concentratia letala

Epidemiologia intoxicatiilor acute


22% evaluati in centre de intoxicati sau urgenta
~ 1% decese
80% cale orala
Clasificarea substantelor toxice conform toxicitatii relative

Categoria Dl50

supertoxice 5 mg/kg sau <


extrem de toxice 5 50 mg/kg
foarte toxice 50 500 mg/kg
moderat toxice 0.5 5 g/kg
cu toxicitate redusa 5 15 g/kg
practic netoxice > 15 g/kg

Cai de patrundere ale toxicelor in organism


-orala
-inhalatorie
-oftalmic
-cutanat
-rar prin lezare tisulara

Absorbtia
-patrunde prin membrane biologice -> la nivelul sangelui

Distributie si metabolism
-hidrosolubile de obicei NU SE METABOLIZEAZA
-liposolubile se metabolizeaza

Metabolism
-Endobiotice
-Xenobiotice

Predictia consecintelor metabolice


Determinarea potentialului toxic

Metabolism -> determinanta a toxicitatii


Detoxifierea + Bioactivarea Echilibru fragil plurifactorial Citotoxicitate, Carcinogeneza

Metabolizarea xenobioticelor de catre flora intestinala


Hidroliza
o Glucuronizi
o Glicozizi
o Sulfamati ciclamat
o Amide metotrexat
o Esteri acetildigoxina
o Nitrati pentaeritr. Tetranitrat

Dehidroxilare
Decarboxilare aminoacizi
Deaminare aminoacizi
Dehidrogenare colesterol, acizi biliari
Dehalogenare ddt
Reducere
o Grupare nitro acid p-nitrobenzoic
o Legaturi duble acizi grasi nesaturati
o Aldehide benzaldehide
o Alcooli alcooli bezilici

Alte reactii
o Formare nitrozamine dimetilnitrozamina
o Aromatizarea acid chinic
o Acetilarea histamina
o Esterificarea acid galic

Metabolizarea xenobioticelor
Reactii faza I
Oxidarea
o Monooxigenaze (p450)
o Xantinoxidaze
o Peroxidaze
o Aminoxidaze
o Mao
o Dioxigenaze

Hidroliza
o Hidroliza esterilor
o Carboxilesteraze
o Amidaze

Reducerea
o Monooxigenaze (p450)
o Cetoreductaze
o Glutationperoxidaze
o Epoxidhidrolaze
o Sod

Reactii faza II
Glucuroniltransferaza (glucuronidarea)
Sulfotransferaza (sulfoconjugarea)
Glutation s-transferaza (glutation - conjugarea)
Tioltransferaza
Metiltransferaza (metilarea)
N-acetiltransferaza (acetilarea)
Sulftransferaza (rodanaza)

Entitati toxice consecutive metabolizari unor compusi


epoxizi compusi n-hidroxilati
radicali liberi nitrozamine
Epoxizi - cancerigen
Aflatoxina b1 toxina fungica ce produce necroza/cancer hepatic
Benzen, brombenzen
Furosemid necroza hepatica
Olefine
Bifenili policlorurati si polibromati
Tricloretilena
Clorura de vinil

Radicali liberi (peroxideaza lipidele din membrana celulara)


Tetraclorura de carbon
Halotan
Bromtriclormetan
Paraquat
Unele alimente
Radiatii ionizante
Inflamatie
Procese patogenice

Compusi n-hidroxilati -
Paracetamol insuficienta hepatica acuta (oxidare microzomiala hepatica metabolit ce se leaga
de glutation pana il epuizeaza)
Uretan

Nitrozamine (tub digestiv) - dau cancer de colon


Amine
Nitriti

SIMPTOMATOLOGIE
-data de interactiunea toxicului cu receptorul
-nu toate substantele au receptor in organism
-xenonul produce necroza prin mecanism fizic nu au receptor
-paration paralizie neuro-musculara : insuficienta respiratorie severa

Farmacocinetica Toxocinetica

Parametru Farmacocinetica Toxocinetica


Doza Cunoscuta Necunoscuta
Redusa Foarte mare
Efect Terapeutic Toxic
Steady state Uzual Nu
Date clinice coroborante Frecvent Incomplete
Concentratie-efecte Da Incomplete
RECEPTOR SUBSTANTE MECANISM
Colinesteraze COF Blocare centru esterazic - Ach
Citocrom oxidaza Cianuri Blocarea transportului e- - lant respirator
Grupari tiol enzimatice Metale grele Inactivarea gruparii tiolice
Hemoglobina CO, nitrati, nitriti Co -> carboxiHb // Nitr -> metHb
Acizi nucleici Alchilante, radiomimetice Blocarea sintezei A. Nucleici
Receptori nicotinici Nicotina, curarizantele Stimuare directa, blocare, paralizie*
Lipide stucturale ClC4 Radicali liberi

*HTA, tahicardie, paralizie neuro-musculara


CURS 2 - CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE

ETAPE
1. Stabilizarea initiala
- Examinare screening pentru identificarea masurilor de prevenire a agravarii starii intoxicatului
- Functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare

2. Evaluarea completa a pacientului


-Istoric : substanta toxica, timpul scurs, doza, simptomatologia
-Examen fizic
-Teste de laborator : uzuale, specifice

3. Masuri de scadere a absorbtiei toxicului:


Decontaminare piele, ochi
Decontaminare interna
Voma, spalatura gastrica
Carbune activat
Purgative saline

4. Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului


o Modificarea ph plasmatic si urinar
o Diureza fortata
o Hemodializa
o Hemoperfuzie
o Carbune activat seriat
o Hiperoxibarism
o Exsangvinotransfuzie
o Plasmafereza

5. Antidot specific - 5% din intoxicatii


Naloxon + glucoza 5% + tiamina la toti intoxicatii cu deprimare SNC

6. Terapie de sustinere
Observatie
Evaluare psihiatrica

STABILIZAREA
Abordarea si corectarea functiilor vitale
- cai aeriene, respiratia, circulatia, deprimare SNC prin toxice

Prioritatea I
Cai aeriene; respiratia : ventilatie, oxigenare
Obstructie: congestia mucoaselor, secretii deplasarea posterioara a limbii, corpi straini
Insuf ventilatorie : paralizia mm respirator (toxina botuluinica, stricnina, venin sarpe, tetanus,
nicotina, COF)
Insuf ventilatorie : deprimare respiratorie (barbiturice, ADT, opiacee, etanol, metanol, etanglicol,
COF)

Simptome: cianoza, tahipnee, dispnee, diaforeza, alterarea starii mentale


Prioritatea II
Soc:
o constienta
o ta
o vasoconstrictie periferica
o acidoza metabolica
o oligurie

Mecanisme:
o contractilitate
o forta de contractie ADT, clonidina, barbiturile, neuroleptice
o hipovolemie
sd diareic (COF, intox cu ciuperci, colchidina)
hemoragii : compusi cu arsen rupturi vasculare
o presarcina intoxicatii cu nitriti, nitrati, barbiturice
o postsarcina intoxicatii cu droguri de abuz: cocaina, amfetamine, adrenergice,

Prioritatea III - starea SNC


Pupile sb care dau mioza/ sb care dau midriaza
coma reflexul fotomotor : ddx come endogene (AVC) cu cele exogene

Prioritatea IV

Decontaminarea

Prevenirea absorbtiei toxicului

1. Decontaminarea externa apa abundent


- piele: caustice, corozive, insecticide
- ochi (NH3, H2S, insecticide) : solutie salina 4-6 l

2. Decontaminarea interna

2.1. Dilutie: caustice, corozive (leziuni ulcerative) - 300 ml lapte, apa (diluare continut gastric)
Bazele dau necroza de lichefactie
Acizii dau necroza de coagulare

Contraindicatii: neutralizarea cu solutii acide, respectiv alcaline (reactie exoterma)

Pentru alte tipuri de toxice: absorbtia

2.2 Emeza - Sirop De Ipeca / apomorfina (s-a renuntat - deprimare centrala) / detergent lichid 30 ml

Indicatii, eficienta: la max. 4-6 ore dupa ingestie


intoxicatul treaz
toxice dizolvate in hidrocarburi

Contraindicatii:

Ioduri, cian, nitrat de argint, alcaline, acizi, hidrocarburi, alterea constientei,convulsii, hemoragie,
hematemeza, toxice cu efecte rapide (adt, hin, stricnina)
Coma: ingestie de corozive si caustice

Epileptici : toxice cu potential convulsivant : ADT, stricnina, HIN, Fenotiazine, COF, Opiacee, CO,
Cianuri toxice ce se absorb rapid si produc rapid coma

HT Intracraniana

Femei gravide, copii < 6 ani

Doza: 30 ml // Efect: 5 30 min

2.3 Spalatura Gastrica


Sonda nazo sau orogastrica
Indicatii: contraindicatiile emezei (coma, convulsii, deprimare rapida)

Timp maxim 4 6 ore postingestie

Solutie salina 200 250 ml, 1 min, drenaj

Contraindicatii: corozive, hemoragie

NaHCO3 1-4% in intoxicatia cu Fe.

2.4 Carbune Activat


Argumente: eficienta relativa emeza, lavaj; eficienta crescuta in prima ora; poate fi prima optiune

Administrat oral sub forma de suspensie, mulare pe vilozitatile intestinale, trage toxicul deja absorbit
inapoi in lumen.

Indicatii: fenobarbital, teofilina, digoxin, nortriptilina, amitriptilina, meprobamat, salicilati, nadolol,


carbamazepina, fenilbutazona, benzodiazepine, fenitoina

Ineficient: metale (fe, li, bo), acid boric, malation, ddt, carbamati, cianuri, acizi, alcali; etanol, metanol,
electroliti, glicoli; distilate de petrol

Doza: 30 100 g ( 10 x doza de toxic)


Repetat, doze seriate

Cresterea eliminarii digestive

Viteza eliminare creste: purgative osmotice


Sorbitol 70%, 240 ml, latenta 1.3 ore
Citrat de magneziu 20 30 g sol.10%, latenta 4 ore
Sulfat de magneziu sol 10%, 15 20 g, latenta 17 ore
Sulfat de Na -> paracetamol
Cresterea eliminarii toxicului

1. Modificarea ph-ului plasmatic, urinar


2. Diureza fortata
3. Hemodializa
4. Hemoperfuzia
5. Carbune activat repetat
6. Hiperoxibarism
7. Exsangvinotransfuzia
8. Plasmafereza

1. Modificarea ph

Plasmatic
Substante cu caracter electrolit slab alcaline sau acide care in mediul intern ionizeaza

Fenobarbital, salicilati se corecteaza acidoza metabolica favorizeaza trecerea intracelulara a


salicilatilor neionizati.

Urinar
Fractia neionizata se reabsoarbe
Cresterea fractiei ionizate scaderea reabsorbtiei

Alcalinizarea ph urinar 7,5 8 : bicarbonat de sodiu 1 2 meq/kg


Barbiturice, salicilati

Acidifierea ph urinar 5,5 6 : clorura de amoniu 75mg/kg/24 ore (p.o., i.v. (2%))
Acid ascorbic

Eficienta moderata: fenciclidina, amfetamine, chinidina, stricnina

2. Diureza fortata
* incarcarea cu fluide a patului vascular
* diuretice de ansa si osmotice: furosemid,manitol
* flux urinar 3 5 ml/kg/ora

Indicatii: barbiturice, bromuri, li, salicilati, amfetamine

3. Hemodializa
* conditii: - gm < 500 daltoni
- hidrosolubilitate crescuta
- legare de albuminele plasmatice scazuta
- volum de distributie mic

* toxice dializabile:
bromuri, cloralhidrat
etanol, metanol, etilenglicol,
alcool izopropilic, li, acid salicilic
4. Hemoperfuzia

restrictii <

indicatii: - sedativ hipnotice nebarbiturice


- barbiturice de scurta durata
- cloramfenicol, fenitoina
- paraquat, salicilati, etoclorvinol
- paracetamol, HIN ( sdr. Hepatorenal)

5. Carbune activat seriat


- recirculatie enterohepatica blocata (Daca toxicul e metabolizat hepatic)
- cloralhidrat, fenotiazine, colchicina, fenitoina, digitoxina, salicilati, digoxina, a.d. triciclice,
hidrocarburi halogenate, DDT, izoniazida

6. Hiperoxibarism: monoxid de carbon, cianuri


T1/2 carboxihemoglobina:
In aer atmosferic: 250 min
La conc.100% oxigen: 47 min
Hiperoxibarism -2,5 atm : 22 min

In intoxicatia cu H2S creste fractia de O2 dizolvat in plasma.

7. Exsangvinotransfuzia
-> In intoxicatiile cu Fe ( capacitatea de chelare e depasita).
-> Risc de henoliza intravasculara la pacientii cu deficit de G6PH la administrare de albastru de metilen
pentru antidotismul metHb.

8. Plasmafereza
Separare plasma se indeparteaza 800 ml 1 L de obicei toxicul se leaga de proteinele plasmatice
Se reintroduc elementele figurate
Clasificarea antidoturilor in functie de mecanismul de actiune

MECANISM EXEMPLE UTILIZARE CINICA


1.Antagonism competitiv la nivelul R Atropina (R. muscarinic) Amanita muscaria
Organofosforice
Carbamati
Naloxona (R. opiacei) Morfinice
Noradrenalina (R. alfa) Fenotiazine
Flumazenil (R. benzod.) Benzodiazepine
2. Antagonism necompetitiv (functional) Glucagon blocante adrenergice
3. Chimic
a) precipitarea Saruri de calciu Acid oxalic
Acid fluorhidric
b) chelarea Deferoxamina Fe
EDTA Na2Ca Pb, Cd, Cu, Zn
DMP Arsenic
Penicilamina Cu, Pb, Hg, As, Bi
c) Reducerea Albastru de metilen Methemoglobinemie
d) Electrostatic Protamina Heparina
4. Fizic: dilutie Apa Alcaline, acizi:ingestie
5. Fizico-chimic:adsorbtia Carbune activat Fenobarbital, etc.
6. Neutralizare tip antigen-anticorpi Antivenin Trat muscaturi de serpi
Antidigitalici veninosi, scorpioni
7. Reactivare enzimatica Pralidoxima, obidoxima Organofosforice
8. Compensarea deficit endogen Preparate pure de Organofosforice
colinesteraze
Donori de gr. tiolice Tetraclorura de carbon
9. Blocarea genezei de metaboliti toxici Etanol Metanol
Etilenglicol
10. Geneza de compusi cu afinitate Compusi Acid cianhidric, cianuri
superioara methemoglobinizanti Hidrogen sulfurat

Terapia de sustinere
Supraveghere clinica monitorizarea
Frecventa cord, EKG, TA, frecventa respiratorie, etc

Deprimarea respiratiei, coma


Intubatia, ventilatie cu PEEP
peep (presiune pozitiva expir)
pneumonia de aspiratie bronhopneumonie rezistenta la AnB
antibioterapie

Edem cerebral presiunea intracraniana (hipoxie, co)


o Determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma
Masuri: hiperventilatie
Terapie hiperosmolara (manitol 20% 0.5 1g/kg/30 min)
Corticoterapie
Furosemid (incarcare cu fluide)

Convulsii : diazepam 5 - 10 mg i.v.


Restaurarea echilibrului acido-bazic, electrolitic si osmotic
Circulatia: cateter venos
mentinerea TA: cristaloizi, substituienti plasma, vasopresoare
HTA : nitroprusiat 0.5 2 g/kg/min
diuretice

Hipotermia
toxica gravitate medie
k aritmii cardiace - lidocaina
reincalzire pasiva, activa

Hipertermia
Apare la anticolinergice, adrenergice
In hipertermia maligna, sindrom neuroleptic

Masuri:
racire
oxigen
reechilibrare electrolitica, acido-bazica
tratamentul convulsiilor

Sindromul neuroleptic hipertermic


relaxare musculara directa
dantrolen na 1 mg/kg
bromocriptina 2.5 10 mg x3/zi

Evaluarea psihiatrica
suicidul episodic
sindromul depresiv endogen
stress
emotional
economic
fizic boli incurabile

Alcoolism

Tratament psihiatric
CURS 3 DIAGNOSTICUL INTOXICATIILOR ACUTE

Examen fizic
Alterarea statusului mental - parametri
Starea SNC starea de coma :
-> Debut : rapid in intoxicatii cu cianuri, CO, H2S, opiacee
-> Constienta fluctuanta - > glutetimida, meprobanat (hipnotice nebarbiturice), sdr
neuroleptic malign
-> Modificari pupilare - > prezenta refl pupilar fotomotor -> pastrat in comele
Toxico-metabolice (de cauza externa)

Simptomatologia relevanta toxidroame

Alte simptome fizice


Come toxice particularitati

Diagnosticul de laborator
-> Urina : prelucrare chimica calitativa

-> Sange : Calitativ : alcoolemie


Cantitativ : CarboxiHb, MetHb
Metanol, Pb, Arsenic, Cu
Activitatea pseudocolinesterazei intoxicatie cu inhibitori

Simptome relevante pt. Dg. Toxicologic


Hiper termie Convulsii
Hipotermia Mioza
Hipotensiune Midriaza
Hipertensiunea Nistagmus
Bradicardia Nevrita optica
Tahicardia Hemoragie retiniana
Delir, psihoza Oftalmoplegia
Coma

Piele: cianoza, eritem, diaforeza, acnee, piele uscata


Tulburari de gust si miros
Rabdomioliza
Simpt. Musculare
Neuropatie periferica
Hepatotoxicitate
Nefrotoxicitate
Simpt. Pulmonare
Hipotensiunea
Asociata sau nu cu hipoperfuzie tisulara
deprimarea constientei
vasoconstrictie periferica
acidoza metabolica
oligurie

Mecanismele hipoperfuziei
presarcina: nitriti, nitrati
hipovolemie: metale grele, colchicina, intox alimen
postsarcina
contractilitatea: ADT, neurleptice, clonidina, barbiturice, CO, etilenglicol, As
alte hipnotice, narcotice, antidepresive triciclice
scadere debit cardiac : tahicardie ADT, anticolinergice
bradicardie COF, Ca blocante, B-blocante

Hipovolemie : cel mai sever tip


Sdr hemoragice si/sau diareice :
Diaree : COF, Ciuperci, Colchicina
Hemoragie : Metale ( Fe leziuni vasculare / Arsenic rupturi nervi)

Disritmii: solventi, fenol, fluoroacetat

Tulburari de conducere: Dinitrofenol, As, P, Op, Carbamati, Li, Co, Cn, H2s, Cloralhidrat,
Antidep.Triciclice, Chinidin, Fenotiazine, Succinilcolina, Cocaina, Digitalice, -Blocante, Teofilina,
Hidantoina, Verapamil

Aritmia cardiaca de origine toxica

Antid. Triciclice Arsenic


Chinina Digitalice
Fenotiazine Dinitrofenol
Clorochin Calciu blocante
Monoxid carbon Fluoroacetat
Cloralhidrat blocante
Cianuri Succinilcolina
Fenol Clonidina
Cocaina Etanol

Compusi convulsivanti

Ag contrast iodati Antipsihotice


Ac. Nalidixic Ag hipoglicemianti
Organofosforice Oxigen hiperbar
Stricnina Izoniazida
Antihistaminice Cocaina
Antidepresive Co, pb, li
Neuropatii toxice
Neuropatie senzoriala
etionamida
Parestezii
streptomicin
acid nalidixic
Neuropatie mixta (s-m)
izoniazida
etambutol
Predominant motor
sulfamide
Nevrita optica
metanol, arsenic organic, etambutol, HIN, Pb, sulfamide

Compusi miotici
A. Central locus coeruleus
- scade tonus simpatic central

1. Agonisti : clonidina, a-metil DOPA


2. Receptori opiacei: morfina, heroina
3. Coma profunda: deprimante, barbiturice, benzodiazepine, etanol
4. Hemoragia pontina

B. Efecte pe rec. Periferici


5. a blocare: prazosin, fenotiazine
6. Anticolinesterazice: carbamati, OF, fenciclidina
7. Stimulare muscarinica: amanita muscaria

C . Efecte ganglionare
8. Stimulare nicotinica: nicotina

D. Efecte locale: pilocarpina, miotice

Diverse: bromura

Cai rezistente la agresiunea toxico-metabolica

Conservarea raspunsului foto-motor (diagnostic diferential cu coma structurala)

Exceptie: anticolinergice, glutetimida


Midriaza medicamentoasa

Atropina Cocaina Pralidoxima


Ciclopentolat Etanol Chinina
Glicopirolat Etoclorovinal Rezerpina
Antihistaminice Eter Succinimide
Aminofilina Glutetimid Efedrina
Bariu (compusi) LSD Adrenalina
Carbamazepina Mescalina Fenilefrina
Cimetidina Nicotina Antidepresive tricic
Barbiturice (coma) Fenitoina Amfetamine
Anticolinergice Fenfluramida

Midriaza toxica

Aconitina Fluoruri
Benzen Fluoroacetat
Toxina Botulinica Lobelina
Camfor Alcool Metilic
Dioxid Carbon Bromura De Metil
Monoxid Carbon Psilocibina
Cloroform Solamina
Cianuri Taliu
Bromura De Etil Toluen
Etilenglicol

Hepatotoxice (exemple)
Industriale Medicamente (doze terapeutice)
Benzen Narcotice halotan
Bromoform Hipoglicemiante orale
Cbr4 Antimicrobiene hin, rifampicina
Ccl4 Paracetamol
Cloroform
Etanol
Hidrazina
Tetracloretan

Nefrotoxice (exemple)
INDUSTRIALE MEDICAMENTE (doze terap)
METALE: Pb, Cr, As, Cd, Bi, Fe, Ag, Mn, Be PROTEINURIE: penicilina, EDTA, captopril
SOLVENTI: metanol, tricloretan, CCl4, TUB PROXIMAL: salicilati, aminoglicozide
metilceluloza
TETRACLORETAN NECROZA PAPILARA: analgezice
ALTE SUBSTANTE NEFRITA INTERSTITIALA: sulfamide
TOXICE DIN MEDIU: INSUF. RENALA ACUTA
Ciuperci, CO analgezice, aspirina, EAC
indometacin, fenilbutazona
aminoglicozide, cefalosporine
HEMATURIE: cefalosporine, peniciline,
ciclofosfamida
Compusi care genereaza febra

Amfotericina b ocazional
Antihistaminice Alopurinol
Barbiturice Cefalosporine
Bleomicina Cimetidina
Metildopa Deriv. Cocaina
Peniciline Hidralazina
Fenitoina Izoniazida
Procainamida Ioduri
Chinidina Nitrofurantoin
Salicilati Pas
Sulfonamide Rifampicin
Streptomicina Streptokinaza

Mecanisme toxice hipertermizante


Interferenta cu metabolismul oxidativ: salicilati, dinitrofenol, sdr. Intrerupere, h. Tiroidieni
Cresterea rigiditatii musculare: stricnina, fenciclidina
Hiperactivitate: amfetamine, lsd, cocaina, fenciclidina, mescalina, imao, glutetimida, triciclice
Impiedicarea transpiratiei: anticolinergice, antihistaminice, adt, fenotiazine
Hipertermia maligna: rar asociere halotan suscinilcolina
Sdr. Neuroleptic malign: rar, terapia cu : fenotiazine, butirofenone, li, tioxanteni, intrerupere l-dopa
- hiperpirexie
- hipertonie musculara
- instabilitate vegetativa
- constienta fluctuanta
- fara corelatie cu durata sau doza

Hipertermia maligna
Defect congenital
Delansare : narcotice (uzual)
Debut : lent sau rapid
Evolutie dramatica: 39 40 c
50 % predispozitie /cpk
Medicamentoasa
Sdr. Neuroleptic malign
Narcotice inhalatorii:
o Enfluran, eter etilic, fluorexen, halotan,
o Izofluran, metoxifluran, tricloretilen
Relaxante musculare (curarizante)
o Decametoniu, d-tubocurarina, succinilcolina
Cauze asociate
o Stress (emotional, fizic)
Hipotermia
Rezistenta vasculara periferica crescuta
Index cardiac scazut

Etanol, narcotice, narcotice morfinice, monoxid carbon, barbiturice, insulina (hipoglicemie), loralhidrat,
glutetimida

Tulburari digestive toxice


Fier
Mercur
Litiu
Fosfor
Arsenic
Ciuperci
Teofilina
Colchicina
Fluoruri

Mirosuri specifice pentru unele toxice

MIROS AGENT POTENTIAL sau circumstanta


ACETONA Alcool etilic, izopropilic, cloroform, cetoacidoza
ACRID (PERE) Cloralhidrat, paraldehida
AMONIACAL Uremie
MIGDALE Cianuri
OUA ALTERATE Hidrogen sulfurat, mercaptani, disulfiram
PESTE Insuficienta hepatica, fosfura de zinc
USTUROI Fosfor, telur, arsen, paration, malation, seleniu, DMSO, taliu
TUTUN Nicotina
PERE Salicilat de metil

Compusi care coloreaza urina

Culoare Agent potential


Galben Chinacrina, vitamina b2
Galben-orange Fluoresceina
Orange-rosu Rifampicina
Roz Fenotiazine, fenitoina
Rosu Deferoxamina, metildopa, fenitoina
Rosu-purpuriu Fenacetina
Maron L-dopa, metronidazol, nitrofurantoina
Albastru Albastru de metilen, triamteren
Albastru-verzui Amitriptilina
Verde Indometacin
Negru Fier, metildopa, chinina
COMA
Pentru diagnosticul toxicologic: nespecific
Debut rapid: cianuri, hidrogen sulfurat, monoxid carbon, opiacee, barbiturice
Nivel fluctuant al constientei: fenciclidina, glutetimida
Substante deprimante:
o Etanol, metanol, isopropanol
o Sedativ-hipnotice
o Benzodiazepine
o Anticolinergice (delir)
o Anticonvulsivante (fenitoin, acid valproic)
o Antidepresive (imao, triciclice)
o Antihistaminice (difenhidramina)
o Barbiturice
o Bromuri
o Opiacee
o Tranchilizante: minore, majore

Scala GLASGOW pentru come (3 15 p)

Ochii Deschisi spontan 4p


la comanda verbala 3p
la durere 2p
fara raspuns 1p
Raspuns Comanda verbala raspuns 6p
Motor Stimul localizare 5p
Dureros - flexie 4p
- ext. Decorticare 3 p
- ext.decerebrare 2 p
- fara raspuns 1p
Raspuns Coerent 5p
Verbal Dezorientat 4p
Cuvinte inadecvate 3p
Sunete ininteligibile 2p
Fara raspuns 1p

Scala come REED


Grad Nivel Raspuns Raspuns Reflex Respiratie Circulatie
constienta verbal durere
0 stuporos pozitiv pozitiv intact normal normal
I comatos negativ pozitiv intact normal normal
II comatos negativ negativ intact normal normal
III comatos negativ negativ absent normal normal
IV comatos negativ negativ absent cianoza soc
Hiatus anionic
Acidoza metabolica
a) ingestie - productie
b) excretie - pierdere alcalina

Hiatus anionic normal= [Na+]-([HCO3-]+ [Cl-])=12 mEq/l


Hiatus anionic toxic = acumulare de acizi organici
Acid lactic (co, cn-, hin, fe)
Acid formic

Etanol, Paraldehida, Toluen, Fier, Metanol, Izoniazida, Uremia, Acidoza Lactica, Cetoacidoza,
Etilenglicol, Salicilati, Stricnina.

Acidoza lactica toxica:


compusi hipotensori
compusi convulsivanti
deprimante respiratorii
compusi hepatotoxici
compusi nefrotoxici

Hiatus osmolal
Hiatus osmolal= osmolalitate masurata- osmolalitate calculata
Osmol. Calculata =

Valoare > 10 mosm = anormal

Manitol, Etanol, Glicerol, Cloroform, Sorbitol, Metanol, Etilenglicol , Izoniazida, Paraldehida,


Acetona, Tricloretan, Eter

Exemple TOXIDROAME mai frecvent intalnite

TOXIDROM SIMPTOME COMPUSI IMPLICATI


COLINERGIC relaxare sfincteriana, colici, hipersecretie acetilcolina, pilocarpina, Amanita
MUSCARINIC bronsica,bronhospasm bradicardie, hTA, muscaria, carbamati, organofosforice
emeza, mioza, lacrimatie, salivatie
COLINERGIC tahicardie, HTA, fasciculatii musculare, nicotina, anticolinesterazice, vaduva
NICOTINIC paralizii musc. striata neagra
ANTICOLI tahicardie, piele si mucoase rosii si uscate, alcaloizi din
NERGIC sete, disfagie, midriaza, retentie, delir, belladona, antihistaminice, antidepre
halucinatii, insuf. respiratorie sive triciclice
NARCOTIC (opioid) deprimare centrala, hTA, morfina, heroina, codeina,
deprimarea centrului resp,hipoventilatie, pentazocina
mioza
SINDROM midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie, alcool, barbiturice, benzodiazepine,
INTRERUPERE colici, halucinatii opiacee, cloralhidrat
SIMPATOMIMETIC agitatie, convulsii, halucinatii, tremuraturi, cocaina, amfetamine, teofilina,
tahicardie, HTA, diaforeza, hiperreflexie cofeina
fenciclidina
LSD
CURS 4 SUBSTANTE CE ACTIONEAZA ASUPRA SNC

Toxicologie clinica
Intox acuta cu BENZODIAZEPINE (hipnotice nebarbiturice)
Anxiolitice, tranchilizante, hipnotice, anticonvulsivante(diazepam in urgenta), relaxeaza m striata
Sedativ hipnotice tulb de somn si de anxietate

Clasificare (timp de injumatatire)

Durata de actiune
ultrascurta midazolam (da amnezie anterograda)
- triazolam
scurta - lorazepam
- oxazepam
lunga - clordiazepoxid
- clorazepat
- clonazepam
- diazepam -> anticonvulsivant
- flurazepam

Agonisti GABA : potenteaza efectul


Intoxicatie cu evolutie favorabila-fara asociere cu alte deprimante SNC
Simptomatologie
sedare
somnolenta
diplopie
dizartrie
ataxie
deprimarea functiilor intelectuale
mioza(mec central-scade tonusul simpatic)

Sinergism cu alte deprimante SNC


Co-ingestie deprimare respiratorie coma Gr. II

Tratament
Decontaminarea digestiva(primele 6 ore)
emeza; carbune activat
spalatura gastrica
purgative osmotice
Eliminarea:direza fortata,repletie volemica
Antidotism: blocanti specifici ai receptorilor benzodiazepinici
Flumazenil- reverseaza coma 2,5 10 mg
doza initiala 0,3 mg 2 mg (1 min)
dezavantaj - t1/2 = 1 2 ore-supraveghere pacient,readministrare doza
contraindicat sindromul de intrerupere la bzd(agitatie,anxietate)
Intoxicatia acuta cu BARBITURICE-risc toxic mare ,rapid
-deprimante SNC
-anticonvulsivante

Tiopental-intra rapid in actiune


Fenobarbital-durata lunga de actiune,debut tardi v
doze toxice: 5 10 x doza hipnotica

doze letale estimative


fenobarbital 6 10 g
secobarbital 2 3 g
pentobarbital 2 3 g
amobarbital 2 3 g
butabarbital 2 3 g

Sedative
Anxiolitice
Anticonvulsivante(fenobarb)
Inductie anestezie
HBR NN

excretia renala partial nemodificata


fenobarbital 25 40 %
aprobarbital 7 18 %
metabolism hepatic

mecanisme - sinapse inhibitorii gaba([potetenteaza alte situsuri de legatura)


- transmisia noradrenergica
- deprimare respirat. Centrala ef direct
- deprimare miocardica ef direct
- vasodilatatie
Clinic : deprimare cardio-respiratorie (2 4 h)-stop respirator,instabilitate hemodinaminca(VD
periferica)
Tardiv: insuficienta circulatorie
Edem pulmonar
Edem cerebral

0,1-progn favorabil
3-4-progn nefavorabil

Efecte SNC: coma (reed)

Stadiu 0: stuporos, raspunde la stimuli verbali


1: raspunde la stimuli durerosi
2: nu raspunde la stimuli verbali si durerosi, Reflexe +, functii vitale intacte
3. Areactiv, fara reflexe, functii vitale stabile
4. Areactiv, fara reflexe, functii vitale instabile

Pupila miotica si reactiva initial


Tardiv: dilatatie pupilara

Stadiile 3 4: hipotermie

Cardiovascular: puls slab, rapid, cianoza, piele umeda rece,tahicardie


Diureza =oligurie
Piele: leziuni buloase 4 7 %->barbituric burns,nu sunt patognomonice

Dg: dozare nivel plasmatic, eliminare urinara

Tratament
stabilizare respiratorie
cateter venos-stab circulatorie
glucoza, naloxon, vit. B1

Decontaminare digestiva ( motilitatea digestiva)6 8 h postingestie


carbune activat, purgative osmotice
carbune activat seriat-fen de exorbtie-carbunele extrage de la nivelul muc toxicul
o Scade t1/2 110 h 19 h
Scade motilitatea GI->spalatura gastrica;10-12 h postingestie

Cresterea eliminarii:
Diureza alcalina: fenobarbital 5 10 x excretia
Hemodializa: barbiturice cu durata lunga
Hemoperfuzia: barbiturice cu durata scurta, medie

Antidot : 0

Sindrom de intrerupere: la cele cu durata scurta.


Tratament de sustinere: Coma 2 3 zile
Hipoglicemie-gluzoca netamponata
Pneumonie de aspiratie
Edem pulmonar hipoxic
Insuficienta renala
Hipotermie
Infectii

Intoxicatia acuta cu ANTIDEPRESIVE TRICICLICE


Amine
Triciclice
Tertiare: Imipramina, Amitriptilina-ef adverse,indice terap mic
Secundare: Nortriptilina, Desipramina

Tetraciclice: maprotilina, mianserina

Doza toxica 1g intoxicatie medie severa


2g coma, convulsii, respiratie , tulb. Conducere

Proprietati cu implicatii toxicologice


* antimuscarinice, antihistaminice h1-sedativ, blocante
* blocarea recaptarii noradrenalinei, serotoninei
* efecte stabilizatoare de membrana-complicatii chinidin-like:prearitmic,FiV,MSC

Clinic latenta de 4 ore dupa ingestie

Cardiovascular
TAHICARDIE SINUSALA, PR , QRS >, MODIFICARI ST,T; BRADICARDIE, HIPOTENSIUNE,
BLOC CARDIAC, TAHICARDIE VENTRICULARA, FIBRILATIE VENTRICULARA, STOP
CARDIAC ,scade contracilitatea,tulb de conducere,ritm,scade NA

SNC
agitatie
delir
coreoatetoza
rigiditate
secuse musculare
sindrom extrapiramidal
convulsii
Anticolinergic
midriaza
tulburari de vedere
retentie urinara
mucoase uscate
peristaltismul
tahicardie sinusala
hipertermie
hipotermie
hiperreactiv(impiedica transpiratia)

Intoxicatii grave: deteriorare in 1 2 ore


Coma: scurta durata (< 24 ore)
Acidoza metabolica(agrav tulb cardiace)

Tratament
Stabilizare: monitorizare cardiaca
-alterarea statusului mental: oxigen, naloxon, glucoza
-tulburari de ritm si conducere:

* corectarea acidozei:
Bicarbonatul de sodiu cardiotoxicitatea
Hiperventilatie
Bicarbonatul Na sistemic: anuleaza bradicardia, ectopiile ventriculare, tahicardia
ventriculara.
Tulb. De conducere, blocuri de ramura, HTA

Doza initiala: 50 ml sol 8,4% (50 meq), infuzie 5 min


Se poate repeta la 10 15 minute

Fenitoina ( creste conducerea, contractilitatea)


5 7 mg/kg (< 40 mg/min lent la adult )

Lidocaina tahiaritmia ventriculara

Hipotensiunea: solutii saline i.v., vasopresoare, noradrenalina, dobutamina

Convulsiile: diazepam i.v


Risc de aspiratie-intubare pacient
Decontaminare
emeza (convulsii !!)-nu daca are convulsii
lavaj
carbune activat
carbune activat seriat-blocheaza circulatia enterohepatica
plasmafereza(nu hemodializa si hemoperfuzie pt ca se leaga bine de proteinele plasmatice)
Metode active de eliminare
Antidot: fizostigmina 1 2 mgi.v. Lent
Tratament de intretinere
Qrs > 0,10 s risc de convulsii
Qrs > 0,16 s tulburari de ritm grave
Ekg, electroliti, ph sangvin, ta
Observare minim 6 h
Hipotermie
Hipertermie

Intoxicatia acuta cu NEUROLEPTICE


Fenotiazine, tioxantene, butirofenone, indoli, dibenzoxazepine

Doze toxice: clorpromazina 2 5g


tioridazina 1,5 8 g

Mecanismul efectelor toxice


Blocarea receptorilor: d1, d2(antipsihotic), h1, h2, 1, 2, muscarinici, serotoninici

Cardiotoxicitatea: aritmii, hipotensiune


- efecte anticolinergice
- efecte deprimante membranare
- blocare periferica=>absenta la butirofenne,scazuta la clorpormazina,creste la tioridazina

Neurotoxicitatea
- deprimarea sraa
- deprimarea hipotalamusului-d1,d2(mezolimbic,nigrostiat)
* vasodilatatie
* hipotensiune ortostatica
* hipotermia
Creste secretia de prolactina-disf sex,crestere in greutate,
- sindrom extrapiramidal
- convulsii
- sindrom neuroleptic malign
* reactii extrapiramidale severe
* hipertonia musculaturii striate
* constienta fluctuanta
* hipertermie
* rabdomioliza(IRA)-contrctura musc:Antidot:dantrolen-impiedica legarea actinei de miozina
Simptomatologie
Deprimare letargie, disartrie, ataxie
- deprimare respiratorie

Comportament hiperkinetic
- delir
- convulsii ( pragului convulsivant)

Cardiovascular: hipotensiune, hipertensiune


Paradoxala, tulb. De conducere: pr >, qt>, st
Qrs >tahicardie ventriculara moarte subita
Disfunctia controlului termic
Mioza(si in coma-sd anticolinergic incomplet)
Simptome anticolinergice periferice: retentie urinara, inrosirea pielii, mucoase uscate
Reactii extrapiramidale parkinsoniene, distonice, akatizie, diskinezie tardiva

Tratament
Stabilizarea: glucoza. Naloxon, coma, prevenirea aspiratiei, monitorizare cardiaca, cateter venos
hipotensiunea: ringer lactat, noradrenalina
tulburari de ritm: lidocaina, fenitoina, bicarbonat na
Decontaminare digestiva: emetic-nu daca are convulsii, lavaj, carbune activat, purgative osmotice
Metode de crestere a eliminarii: ineficiente
Antidot : 0

Tratament de sustinere
Normalizarea ekg minim 24 ore
Convulsii : diazepam
Reactii distonice acute: benztropina (2 mg i.v.)
Hipertermia maligna: dantrolen i.v. 1 mg/kg

Intoxicatia acuta cu OPIACEE-cele mai eficiente analgezice

Provoaca dependenta-toleranta-supradoza

Naturale: opiu, morfina, codeina

Sintetice: Heroina, Hidromorfona, Oximorfona, Meperidina, Petidina,Fentanil, Alfaprodina,


Etadona,Pentazocina
Complicatii
Sindroame de detres respiratorie
Sindroame de aspiratie traheo-bronsic
Epa lezional
Tromboze venoase postinjectionale
Necroze de tesuturi moi n urma injectrii paravenoase
Hepatopatii acute VHB, VHC
HIV
Abcese, colectii
Rabdomioliz si insuficient renal acut

Sindromul de intrerupere
Simptome
Intentionale (pentru obtinerea drogului)
La 6 8 ore dupa intrerupere
Maxim : 36 72 ore
Neintentionale
8-12 ore: lacrimatie, rinoree, cascat, perspiratie
24 ore ulterior stabile
Somn agitat, trezire dezagreabila, midriaza, anorexie, agitatie, iritabilitate, tremor
Pentru morfina, heroina: max 36 48 ore 72 ore
5 10 zile
Maxim: insomnie, anorexie intensa, agitatie extrema, Anxietate, lacrimatie, rinoree, depresie,
greata,Voma, spasm intestinal, diaree, tahicardie, hta,Dureri si crampe musculare, scadere in
greutate,Deshidratare, cetoza, tulb.acido-bazice

Antidot: Naloxona(antag competitiv)-amelioreaza AV,hTa,risc de aparitia convulsiilor

Tratament simptomatic
Insomnia: nitrazepam, flurazepam, cloralhidrat
Anxietatea: clordiazepoxid 10 mg x 4 / zi
Crampe digestive: propantelina, Preparat de belladona
Greata: proclorperazina
Prevenirea sindr. De abstinenta: Clonidina 0,1 mg x 3/zi

Preferabil intraspitalicesc
Sindrom de intrerupere
CURS 5 - HIDROCARBURI, SOLVENTI

Benzen, Toluen, Xilen, Kerosen

Aspiratia Pneumonie chimica (pneumonita)

SNC Hipoxie, Deprimare, Coma

Tratament

Stabilizare:
Insuficienta respiratorie Respiratie asistata PEEP
Bronhodilatatoare

Decontaminare: riscul aspiratiei


Ipeca intoxicatii constienti
Lavaj la cei inapti sa ingere ipeca si dupa intubatie

Tratament de sustinere
echilibrare acido-bazica
hidroelectrolitica

Tetraclorura De Carbon
Doza letala: 90 100 ml p.o. (variabil)

Absorbtia:
digestiv
inhalator
tegumentar

Eliminarea:
50 80% pulmonar

Rest:
Metabolizare radicali liberi peroxidarea lipidelor membranare leziuni hepatice / renale

Clinic

Initial
- deprimarea SNC
- posibil efect letal prin:
deprimarea respiratiei
tulburari de ritm

In evolutie
- leziune hepatica: maxim in 3 zile (hepatita acu toxica leziuni transaminaze crescute)
- insuficienta hepatica in 7 zile: moarte (icter, sangerari, coma)
- insuficienta hepato-renala => prognostic rezervat
Tratament
Stabilizare :
Imediat
- deprimare respiratorie
- aritmii cardiace

Decontaminarea:
- lavaj
- carbune activat

Cresterea eliminarii
- hiperventilatie

Antidot :
N-acetilcisteina (precursor glutation protejeaza membrana de agresiunea Rad. Liberi)
- p.o.
atac 140 mg / kg
intretinere 70 mg / kg - 4 h 3 zile

- i. V. 150 mg / kg x 2 / 24h

Tratament de sustinere
Urmarire 1 saptamana
-hepatic
-renal

Dioxina
Notiunea include:
Dibenzo p- dioxine policlorurate
Dibenzofurani policlorurati

Tetraclordibenzo p-dioxina (tcdd)


-cea mai toxica dintre cei 75 izomeri

Receptorul pentru hidrocarburi aromatice


AH
-localizare: citoplasmatica (complex solubil cu proteina de soc caloric)

translocatie
TCDD + AH ___________ NUCLEU (ADN) interactiune cu elementele de raspuns la dioxina
interfera cu:
- genele pentru cit p450
- genele care controleaza F. de crestere
epidermica
- receptorul pt. Estrogeni
- interleukina 1 etc.
Consecinta: interfera cu genele
R.AH induce expresia
proto-oncogenelor
toti factorii (genele) care perturba:
controlul
o cresterii celulare
o diferentierii celulare

Alte enzime metabolizante reglate de R.AH:


glutation s-transferaza
quinon oxidoreductaza
aldehid dehidrogenaza

Inductia Cit. P450 activarea unor xenobiotice

R.Ah. larga distributie tisulara (vertebrate)


implicat fundamental in homeostazie

Surse pentru Dioxina:


ierbicide cu acizi triclorfenoxi
productia si utilizarea hexaclorofenului
combustia unor compusi clorurati ai benzenului si bifenil
gaze din combustia benzinei cu pb
incineratoare

Contaminare (absorbtie)
transcutana
inhalatorie
orala (lapte cu dioxina)

Toxicocinetica
Metabolism hepatic
hidroxilare
metoxilare

Eliminare
Glucuronoconjugare, Sulfoconjugare

Liposolubilitate ridicata tesut gras

T1/2 = 7.1 ani la om !

Efecte confirmate
cloracneea, hiperpigment
toxicitate hepatica
imunotoxicitate
carcinogeneza
teratogen
Cloracneea
Chisturi sebacee galbene, eruptie veziculara facial, periorbital, temporal, corp torace
Durabila : 1 3 ani

Malformatii congenitale, Cancer

Toxicologic : gc ms

Dl50 = 1 mg / kg cobai;
= 5 mg/ kg hamster

Tratament
sustinere
cloracneea nu raspunde la tratament uzual
pt. Ac. Diclorfenoxiacetic (2,4d) si tricloracetic (2,4,5 t)
-hemoperfuzie
-hemodializa (rasini)

Intoxicatia acuta cu ETANOL

Implicatii majore:
o medico-sociale
o medico-legale
o morbiditate
o mortalitate

Doza toxica: 5 8 g/kg

Nivelul concentratiei sangvine= Doza / ( VD(l/kg) x greutate corp (kg) x 10 )


vd = 0,6 l/kg

Caile de patrundere:
digestiv
respirator

Absorbtia digestiva:
20 % stomac
80 % intestin
Uzual absorbtia: 30 60 min 80 - 90%

Alimentele intarzie absorbtia la 4-6 ore

Eliminare:
rinichi, pulmon 5 10 %
etanol nemodificat
metabolizare hepatica: 100-125 mg/kg/h

Adult: media metabolizare = 7 10 g/h


concentratia plasmatica 15 20 mg% ora

Cai de metabolizare:
alcool dehidrogenaza (citosol)
enzime microzomale

Etanol + Alcool Dehidrogenaza Acetaldehida


Acetaldehida + AcetAldehida Dehidrogenaza Acetat

Mecanisme
deprimant snc
SRAA
transportul na+ membrane

Sensibilitatea:
- lob frontal > lob occipital > cerebel
(gandirea/afectivitatea acuitatea vizuala, coordonarea motorie)
Neuronii inhibitori sensibilitatea ------ > Simptomatologie pseudoexcitatorie
Conc sang. Stadiu Simptome
(g %)
0.01 0.05 Sobrietate Fara efecte aparente
Comportament normal
Modif usoare teste specifice
0.03 0.12 Euforie Euforie medie, sociabil,
Logoree, autoincrederea
inhibitiile, atentia,
judecata, controlul,
performantele
0.09 0.25 Excitatie Instabil emotional,
inhibitiile,pierderea judecatii critice, memoria, intelegerea,
raspunsul senzorial
timp reactie,
Tulb coordonare
0.18 0.30 Confuzie Dezorientare, confuzie mentala,
Ameteala, stari emotionale exag,
Diplopie, sens durere, tulburari vorbire, incoordonare motorie
0.27 0.40 Stupoare Apatie, inertie generala, rasp. La stimuli, deprimare coord.
Musculara, incapacitate de a sta sau merge, voma, incontinenta, tulb
constienta, somn, stupor
0.35 0.50 Coma Abolirea constientei, coma, narcoza, deprimarea sau abolirea
reflexelor,
t, incontinenta, tulb. Circulatorii, respiratorii, posibila moarte

Alte simptome
hiatus osmolal: 0,005 g% mosm ( deshidratare deces )
concentratii letale: ~ 80 mosm
hipoglicemia

Tratament

Stabilizare:
Prevenirea aspiratiei
Rechilibrare hidro-electrolitica
glucoza i.v., naloxona, vit b1
Coma: respiratie, circulatie

Decontaminare:
particularitate absorbtia rapida
eventual conditii de scadere a tranzitului digestiv
carbunele activat eficienta scazuta
Eliminare:
fructoza creste metabolizarea etanolului 25%
- Efectele adverse
Voma
Dureri abdominale
Prurit
Acidoza lactica

- Hemodializa:
eliminarea etanolului x 3 4 ori

Antidot: exista un numar de studii controlate, vizand eficienta NALOXONEI in coma etanolica

Analeptice respiratorii : 0

Tratament de sustinere
Deprimarea respiratorie
Deficientele nutritionale: vit b1,vit b6, mg, vit k, vit c
Corectarea : deshidratarii, tulburarilor electrolitice, acido-bazice

Sdr. De intrerupere la alcool:


o Benzodiazepine
o blocante

o Halucinatii: haloperidol, vit b1,vit b6

Delirium tremens:
Tulb h-e
Tulb de ritm
Mg
Diazepam i.v. 10-80 mg

Intoxicatia acuta cu METANOL

Doza minima letala: 30 ml sol. 40%


Orbire : 10 ml sol. 40%

Metabolizare eliminare
90 95% metabolizare formaldehida si acid formic (metaboliti toxici !)

Mecanism:
Acidul formic acidoza
Deprimarea respiratiei mitocondriale
Hipoxie, lactacidemie
Deprimarea SNC
Clinic

SNC OPTIC TRACT G-I Renal


Cefalee Scaderea acuitatii Greta Mioglobinurie
Vertij Fotofobie (camp Voma IRA
Letargie zapada) Dureri abdominale
Coma Midriaza fixa Pacreatita posibila
Comfuzie Edem retinian (amilazemie crescuta)
Convulsii (edem
cerebral)

Laborator: acidoza, hiatus osmotic


Nivele sangvine:
20 mg% metanol: asimptomatic
> 20 mg% metanol: simptomatologie snc
100 mg% metanol: simptome oculare
100-200 mg% metanol: efecte letale

~ 50 mg% metanol: intox.semnificativa

Acidoza cedeaza greu la bicarbonat

Tratament

Stabilizare
Acidoza: dispnee, bradicardie, soc
Evaluarea respiratiei, circulatiei

Monitorizare respiratorie
- se adm. Glucoza, naloxon, tiamina

Decontaminare
In primele 2 ore: ipeca
Spalatura: pana la 4 ore (coma reduce motilitatea)
Carbune activat: ineficient

Cresterea eliminarii
Hemodializa eficienta ptr metanol si metaboliti
Indicatii: > 50 mg% metanol sangvin

Antidot: blocheaza geneza metabolitilor

Viteza de metabolizare metanol / etanol = 1/10


Etanol 100-150 mg%
sol 10% i.v. 530 ml doza de saturatie
sol. 43% p.o. 125 ml doza de saturatie
in timpul dializei: 228 ml/h sol. 10% i.v./ 54 ml/h sol.43% p.o.
Acid FORMIC + Acid FOLIC CO2 + H2O

Acid folic: 50 mg i.v. La 4 ore

Leucovorin: 15 mg la 6 ore
4 metil pirazol: inhiba alcool dehidrogenaza 20 mg/kg/24ho

Tratament de sustinere
corectarea acidozei: bicarbonat
corectarea hipoglicemiei, hipocalcemiei
corectarea electrolitica, uree, amilaza
monitorizarea nivelului % metanol, etanol
convulsii: diazepam

Intoxicatia acuta cu ETILENGLICOL

Doze toxice: 100 ml la adult


Absorbtie digestiva rapida
Eliminare: 20% nemodificat, urinar
1% acid oxalic

Metaboliti toxici:glicolaldehida
glicolat
glioxilat
acid oxalic

Mcanism: acidoza, anionic gap


- Acid oxalic: deprimarea miocardului, necroza tubulara precipitare sub forta de oxalat de Ca (papile
renale)

- Deprimarea SNC prin metaboliti

Clinic

Stadiul 1:
deprimarea snc (1-2 ore postingestie)
- nistagmus
- oftalmoplegie
- edem cerebral
- greata
- voma
- acidoza,
- coma
- convulsii
Stadiul 2:
simptomatologie cardio-pulmonara (12-24 ore postingestie)
- tahicardie
- tahipnee
- hta
- icc
- colaps

Stadiul 3: renal (24-72 ore postingestie)


- oligurie
- necroza acuta tubulara
- insuficienta renala

Afectarea renala se poate croniciza

Laborator:
Oxalat Ca in urina
HIpocalcemia (qt>), mialgii
Hiatus anionic (acizi organici )
Hiatus osmotic posibil (50% etilenglicol 10mosm)
Nivel sangvin: gaz cromatograf
50 mg% hemodializa

Tratament
Stabilizarea
Corectarea acidozei, echilibrarea hidro-electrolitica
Depresia respiratorie

Decontaminarea
Primele ore
o emeza
o lavaj

Cresterea eliminarii
o hemodializa : acid oxalic
o hiatus anionic

Antidot
Etanol (blocheaza metabolismul etilenglicolului) i.v., p.o.
Piridoxina 50 mg
Tiamina 100 mg i.m. X4/zi, 2 zile
Cofactori pentru detoxifierea glioxalatului

Tratament de sustinere
Balanta hidro-electrolitica , diureza
Hipocalcemia - gluconat de calciu 10%
Bicarbonat de sodiu corectarea acidozei
CURS 6

Intoxicatia acuta cu MONOXID DE CARBON

Surse:
Combustie incompleta
Motoare
Incendii
Sobe

Clorura de metilen --> in vivo --> CO

Monoxid de carbon:
Neiritant pierderea brusca a starii de constienta
Inodor, incolor
Putin mai usor decat aerul (0.97)
Concentratia in atmosfera <0.001 % ppm

Mecanismul intoxicatiei
Afinitatea co ptr. Hb -->230-270 x > ptr. O2 --> blocarea eliberarii oxigenului la tesuturi
(hipoxie) deficit al transportului O2 acidoza metabolica
T1/2COHb= 3 4 h in aer atmosferic
= 30 40 min atmosfera o2100%
= 15 20 min o2 hiperbar (2,5 atm)

85% co abs --> COHb


15% co --> mioglobina si proteine sangvine

Simptomatologie

CO ATM % CO Hb SIMPTOME
SANG
0.007 10 Fara efecte nete, respiratiei in efort,senzatie de pres. Craniana
Vasodilatatie cutanata
0.012 20 Respiratiei in efort redus,
Uneori cefalee
0.022 30 Cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulb. De rationament, vedere
estompata
0.035 0.050 40-50 Cefalee, confuzie, colaps, coma
0.080 0.122 60-70 Inconstient, convulsii intermitente, insuf. Respiratorie, moarte la
expunere prelungita
0.195 80 Efecte letale rapide
SNC: intoxicatii severe
Edem cerebral
Necroza focala hemoragica
Venodilatatii, petesii
Infarcte perivasculare

Foarte vulnerabile:
Cortex, nucleii bazali, cerebel
Leziunile nu au specificitate (hipoxie)

Modificari ireversibile sechele neuropsihice

Cardiovascular - inotropism , ischemie miocardica (durere precordiala, dispnee, diaforeza, greata)


- tulburari de conducere (modificari de faza terminala). Extrasistole, FiA

Pielea: bule asemanatoare cu cele produse de barbiturice, coloratie visinie (cianoza)

Muschi: rabdomioliza, insuf. renala acuta (mioglobinurie)

SECHELE SNC: neurologice si psihice: orbire, dementa, incontinenta, dezorientare t-s, pierderea
memoriei, disfazie, psihoze
-Modificari de personalitate
-Pacienti vegetativi

Tratament
Stabilizare scoatere din mediu
Ventilatie asistata 100% oxigen
Cateter venos, monitorizare cardiaca

Terapie hiperbara
Creste net eliminarea CO2
Controversata (cost, complicatii, raspuns individual variat, sechele neurologice la 50% din
intoxicatiile severe cu sau fara terapie hiperbara) poate da pneumotorax spontan, fenomene
convulsive, perforatie timpan

Indicatiile terapiei hiperbare:


COHb > 40%
Coma, simptomatologie neurologica grava
Femei gravide cu > 20% COHb

Terapie de sustinere
Monitorizare cardio-respiratorie
Examen neurologic --> depistarea edemului cerebral si terapie hiperosmolara
Corticoizi, manitol
Oxigenoterapia inceteaza cand COHb < 15-20%
O2 100% - maxim 4 ore (Antidotism)

Acidoza corectare slaba deoarece favorizeaza disponibilizarea oxigenului spre tesuturi


Intoxicatia acuta cu CIANURI supertoxice
Surse:
Industriale, lab. chimice, plante
Combustie: poliuretan, tutun, poliacrilonitril, matase, lana
Medicamente: nitroprusiat

Doze toxice
Inhalator: 100 ppm intr-o ora
300 ppm minute

Ingestie: 50 mg letal (hcn)


200- 300 mg kcn

Absorbtia : rapida

Eliminare : metabolica

CN- + TIOSULFAT ---- RODANAZA --- > TIOCIANAT +SULFAT


! Limitanta: cantitatea de tiosulfat

Mecanism:
CN- : blocheza citocromoxidaza--> consecinta legarii fe 3+ din hem si a fosforilarii oxidative,
metabolism aerobic, hiperlactacidemie rapida

Clinic: hipoxie celulara --> inrosire, cefalee, tahipnee --> respiratie spasmodica, convulsii, coma -->
moarte in cateva minute
! Absenta cianozei sugereaza CN-

SNC: efecte de debut - greata, voma, senzatie de sufocare, confuzie, anxietate, tahipnee deprimare
respiratorie

Cardio-vascular: la doza > ; tahicardie urmata de bradicardie; tulburari de ritm, hipotensiune, colaps

Diagnostic: acidoza metabolica profunda, sange rosu venos, respiratie cu miros de migdale, coma cu
debut rapid, absenta cianozei, tahipnee

Tratament
Stabilizare
- Evacuare din mediu
- Ventilatie asistata, oxigen 100%
- Corectarea acidozei

Decontaminare
Dupa administrarea de antidot
- < 2h: lavaj, carbune activat

Cresterea eliminarii
- Hemodializa, hemoperfuzie ineficiente
- Oxigenoterapia hiperbara, daca celelalte metode sunt ineficiente
Antidoturi
Nitritii methemoglobinemie

MeHb-Fe3+ + CN--CITOCROMOXIDAZAMeHb-CN + CITOCROMOXIDAZA

Nivelul de methemoglobina 40%

MeHb-CN + TIOSULFAT DE SODIU ---rodanza---- > TIOCIANAT + SULFIT DE SODIU + MeHb

SCOP : deblocarea CITOCROMOXIDAZEI

Nitrit de amil - prima urgenta


Nitrit de sodiu 3% 10 ml i.v. Lent (~ 20% mehb)
Tiosulfat: sol. 25% 50 ml i.v. Lent;
Se repeta la cca. 1 h nitrit + tiosulfat 50% din doze
Hidroxicobalamina 50 mg/kg i.v.
CoEDTA (kelocyanor) 0.6 g i.v.

Tratament de sustinere
Urmarire 2 3 zile
MetHb 40%
Corectarea acidozei
Reechilibrare H-E.

Intoxicatia acuta cu HIDROGEN SULFURAT

Surse: descompunerea materiilor organice


Industriale: industria petroliera, vopsele, cauciuc, apa grea

H2S :
Incolor, miros specific (prag 0.02 0.03 ppm)
Greutate > aer, miros detectabil 0.2 0.3 ppm
Concentratia maxima permisa (10 min) < 10ppm

*Miros greu intepator : oua alterate

Mecanism
Blocarea citocromoxidazei blocheaza respiratia celulara (considerat > activ blocant ca CN- )
Metabolism anaerob acidoza metabolica
Simptome
Concentratie (ppm) EFECTE
0.2 0.3 miros detectabil, distinct
10 miros neplacut
20 maxim permis pt. 8h/zi exp.
50 iritatie conjunctivala si resp. Dupa 1 h de expunere
100 pierdere miros
150 paralizie nerv olfactiv
250 expun. Prelung edem pulm
300 500 edem pulmonar (lezional), risc vital, disfunctie ventilatorie severa
> 500 cefalee, greata, voma, dezorientare, coma in 30 min
> 700 stop cardiorespirator, moarte iminenta

Expunerea severa (in ordinea frecventei)


Pierderea constientei, ameteala, greata, voma, cefalee,
Iritabilitate faringiana, conjunctivita, slabiciunea
Extremitatilor, dispnee, convulsii, edem pulmonar,
Hemoptizie
Acidoza metabolica severa

Laborator: : SULFHb - semnificatie incerta

Tratament

Stabilizare
Evacuarea din zona contaminata, respiratoare autonome
Administrarea de oxigen

Anticonvulsivante, intubatie i.o.t.

Cresterea eliminarii posibila cu oxigenoterapie hiperbara

Intubatie orotraheala

Antidot: nitritii methemoglobinizare (deblocare MetHb)


MeHb + SH- SHMeHb

Nitrit de amil inhalator 30 sec pentru 1 min


Nitrit de sodiu 300 mg i.v. (10 ml sol. 3% in 5 min)
SHMeHb se detoxifica spontan in organism

Tratament de sustinere
-reechilibrare hidroelectrolitica
-combaterea edemului pulmonar acut
Intoxicatia acuta cu FIER
Sursa uzuala: preparate medicamentoase

Doze toxice: > 20 mg/kg


Doze letale: 180 300 mg/kg

Absorbtia: transferina feritina

In SUPRADOZAJ absorbtia masiva prin depasirea transportului saturabil

Mecanisme Efecte
Depasirea capacitatii de transport a transferinei
Fe liber leziuni vasculare
Eliberarea de histamina, serotonina
Iritatie digestiva hemoragii gastrice si intestinale
Leziuni hepatice insuficienta hepatica
Sindrom hepato-renal
Cardiovascular degenerescenta grasa a miocardului, permeabilitatii capilare, hta
Acidoza metabolica
Edem cferebral => convulsii

Clinic: 4 perioade

PERIOADA INITIALA: iritatie gastro-intestinala, voma, acidoza, hemoragii digestive la 30 min 2h


postingestie. Pot apare fenomene nervoase si cardio-vasculare

PERIOADA LINISTITA: 12 ore: aparenta stabilizare

PERIOADA RECURENTA ( 12 24 ore)


Gastrointestinal: hematemeza, melena, perforatie, digestiva
SNC: letargie, coma, convulsii
Cardiovascular: colaps vasomotor, cianoza, edem, pulmonar
Ficat/rinichi: insuficienta renala, tulburari coagulare, hipoglicemie
Metabolic: acidoza, hipoglicemie

PERIOADA TARDIVA: obstructie pilorica (4 6 saptamani) zonele erozive din bulb duodenal
cicatrici stenozante

Laborator: FE normal 0 -100 g%


500 1000 g% intox. Marcata
1000 g% letal

Tratament
Decontaminare
Emeza
Lavaj gastric
Solutia orala in intoxicatiile severe 5 10 g deferoxamina dupa lavaj
Carbune activat nu adsoarbe fe, dar adsoarbe complexul deferoxamina fier
Eliminare: exsangvinotransfuziafoarte eficienta
Antidot: deferoxamina cheleaza fierul labil i.c. Sau circulant
Complexul deferoxamina fier se absoarbe slab digestiv; excretie urinara
Doze: 40 90 mg/kg i.m. repetat;
o Nu se depasesc 6 g/zi
Durata tratamentului: disparitia coloratiei roz urinare => intrerupere chelatori
Tratament de sustinere: fluide, pierderi sangvine

*Urina Fe : neagra
*Urina D-Fe : roz-rosu

Intoxicatia acuta cu PLUMB


Surse: poluare
Absorbtia digestiva:
Adult 5 10%
Copii 40%
Plamani: 50 70% din doza inhalata
Piele: tetraetil de PB
Eliminarea: predominant renala

Distributie:
Circulatie (Hematii - T1/2 = 35 zile)
Tesuturi moi ( T1/2 = 40 zile )
Oase (depozit) (T1/2 = 20 30 ani)

Mecanismul toxicitatii
Blocarea gruparilor sh enzimatice, proteice efecte difuze
Consecinte: blocarea biosintezei hemului anemie
Neuropatie periferica, encefalopatie la copii
Coma, convulsii
Tulburari neuro-psihice tulburari de comportament
Leziuni tubulare proximale, ansa henle
Sindrom fanconi aminoacidurie, fosfaturie, acidoza tubulara renala, glicozurie
Varsaturi in jet

Clinic
Digestiv: colici abdominale, constipatie (NU da diaree)
Sistem nervos:
o Neuropatia periferica
o Encefalopatia
o Voma persistenta
o Ataxie
o Stupoare
o Convulsii
Tulburari de comportament, stangacie

ANEMIE, APATIE, ANOREXIE


Tratament
Antidoturi: chelatori
Dimercaprol leaga PB inclusiv i.c.
12 24 mg/kg/zi in 3 6 prize i.m. 5 7 zile
Efecte adverse frecvente
Ca EDTA Na2 : leaga PB e.c.
Doze: copii 50 mg/kg/zi
Adult: 1.5 g/zi inj. I.m. Sau
Sol. Diluate i.v. 0.2 0.5%, durata 5 zile
Efecte adverse renale reversibile (nefrita interstitiala)
Se poate asocia cu BAL
Penicilamina eficienta <

Tratament de sustinere
Mentinere flux urinar
Tratamentul encefalopatiei
Monitorizarea eliminarii pb
Monitorizarea PB emiei
Convulsii diazepam

Intoxicatia acuta cu ARSENIC


As5+ < toxic decat As3+
Cel mai toxic compus AsH3 (155ppm) 2 mg/kg efecte letale (hemoliza IV)
As3+ liposolubil

Distributie
As in sange legat de globulina, se redistribuie in organe legat de -sh proteice
Se depoziteaza in oase si in par

Eliminare
Renala in aproximativ 4 zile aproape tot as absorbit

Mecanisme efecte toxice


Inhibarea fosforilarii oxidative
Legarea de gruparile - SH

Organe tinta
Inima deprimarea contractilitatii, vasodilatatie, leziuni vasculare
Gastro-intestinal - dilatatia vaselor splanhnice rupturi vasculare, sangerare
Rinichi - necroza tubulara, oligurie, proteinurie, hematurie
Piele - eritem palmar, hiperkeratoza, hiperpigmenttare, atrofie, piodermita
Snc - resorbtia mielinei, neuropatie senzoriala, atrofie musculara
Hepatic - degenerescenta grasa hepatica, necroza hepatica, ciroza
Anexe piele - alopecie, unghii sfaramicioase
Clinic
Gastrointestinal: latenta 30 min 2 ore
o Voma, diaree sangvinolenta, dureri abdominale, arsuri esofagiene
o Miros de usturoi respiratie si saliva
Intoxicatia severa: depresie cardio-circulatorie, soc; edem cerebral cefalee, letargie, delir,
coma, convulsii
Deces: 24 ore 4 zile insuficienta circulatorie
Sechele ulterioare la supravietuire: icter, insuficienta renala, neuropatie periferica
AsH3 : hemoliza, hemoglobinurie, insuficienta renala, mioglobinurie

Diagnostic clinic:
Dureri abdominale intense, diaree sangvinolenta, albuminurie, miros de usturoi
Nivele ridicate in par si abs. In urina expunere exogena

Tratament
Decontaminarea
Ipeca lavaj 4 6 ore postingestie
Carbune activat (eficienta relativa)
Purgative (eficienta relativa)

Eliminarea
As nu este usor dializabil
Hemodializa: asociata cu insuficienta renala

Antidot
Chelatori
Dimercaprol (bal): toate expunerile la As, exceptie AsH3
Doza: 3 5 mg/kg i.m. La 4 h, 2 zile si 3mg/kg i.m. La 12 h, 7 zile
Eficienta pentru sindromul hematologic
Nu pentru sindromul neurologic

Penicilamina mai bine tolerata


Oral: 500mg x 4/zi

Tratament de sustinere
Fluide electroliti
Hipotensiune fluide, eventual vasopresoare
Ekg, edem pulmonar

AsH3 : gaz
Oxigen
Fluide i.v.
Exsangvinotransfuzia daca Hb libera > 1.5 g%
CURS 7

Intoxicatia acuta cu IZONIAZIDA


Doze toxice: 1,5 g
Toxicitate severa si moarte : 6 g
Status epileptic la epileptici : 3mg/kgC
Eliminare completa ca metaboliti (acetilare lenta : 27% si acetilare rapida : 11%) si nemodificat

MECANISME
Blocheaza piridoxinkinaza

PIRIDOXINA -/-> PIRIDOXALFOSFAT


Blocheaza implicit enzimele piridoxalfosfat dependente
Piridoxal fosfat - cofactor in sinteza GABA
Scade sinteza GABA
Convulsii Hipoxie Acidoza Metabolica si Lactica

Izoniazida -/-> Metabolit intermediar => Necroza hepatica


Necroza renala

Blocarea conversiei Lactat Piruvat prin blocarea NAD

SIMPTOME CLINICE
Acidoza > convulsii > coma
Tulburari grave respiratorii
Oligurie anurie
Psihoza toxica, febra
Tahicardie > cianoza > hipotensiune > colaps
Midriaza, fotofobie, nistagmus
Neuropatie mixta (optica)
Laborator:
o Hiperglicemie
o Leucocitoza
o Hipo hiperkaliemie
o Transaminaze crescute
o Hiatus anionic si osmolal (acidoza si osmolaritate crescuta)

TRATAMENT
Stabilizare: Convulsiile
o DIAZEPAM 5 10 mg, repetat
o Intubatie endotraheala + respiratie asistata
o Piridoxina (g/g cu Izoniazida)
o 5 g initial, repetat la 30 min
o Acidoza: daca nu raspunde la diazepam piridoxina, fluide, bicarbonat na
( de obicei rezistenta la bicarbonat)

Acidoza metabolica razpunde la piridoxina ( nu rasp la toate sol alcaline)


DECONTAMINAREA
Inaintea instalarii convulsiilor
Spalatura gastrica dupa intubatie traheala
Carbune activat
Purgative osmotice

CRESTEREA ELIMINARII
In cazuri foarte severe hemodializa (creste eliminarea) si hemoperfuzia (in sd. Hepato-renal)

ANTIDOT: PIRIDOXINA

TRATAMENT DE SUSTINERE
Pneumonia de aspiratie: peep intermitent
Hipotensiunea: fluide
Hiperglicemia
Monitorizare EKG, TA, respiratie, diureza, functie hepatica
Intoxicatia acuta cu ORGANO-FOSFORICE
(Anticolinesterazice)

Toxicitate acuta: insecticide


Diazinon 25g
Malation 60 g
Paration 10 300 mg

Inactive In organism : compusi metabolici


COF indirecti foarte liposolubili
Oxidare microzomiala hepatica => Malaoxon - supertoxice dau fenomene tardive
Paraoxon
Diazoxon

Absorbtie rapida
Piele
Digestiv - sever
Respirator

Mecanismul toxicitatii
Blocarea colinesterazelor criza colinergica
Inhibitie compensatorie GABA-ergica si DOPAMIN-ergica
Blocarea colinesterazelor > 50% simptomatologie

Clinic
Toxidrmul colinergic
Muscarinic (~ 90%)
o Respirator : wheezing, dispnee, tuse, rinoree, bronhoree, EPA
o Digestiv : greata, voma, crampe, diaree, tenesme, incontinenta
o glande exocrine (salivare, lacrimale, sudoripare) --> hipersecretie
o cardio-vascular: bradicardie, hTA
o pupile : mioza, vedere neclara
o vezica urinara : incontinenta
Nicotinic
o musculatura striata : fasciculatii, tremor, contractura, slabiciune m respiratori
o ganglioni simpatici : paloare, tahicardie, HTA, Hglicemie
Snc anxietate, cefalee, tremor, confuzie, tulburari de vorbire, ataxie, coma, absenta
reflexelor, respiratie cheyne-stokes, convulsii, deprimare respiratorie
o Bulbar : fenomene muscarinice
Refacerea colinesterazei este lenta
Simptomatologia persista 1 luna sau mai mult
Mioza : ddx cu opiacee, fenotiazine, colinergice, bromuri, fenciclidina, propoxifen, pilocarpina
Cronic: polineuropatia
Miros de usturoi
Diagnostic:
Expunerea latenta de ore
Sindrom muscarinic preponderenta 90%
Colinesteraza sangvina determinarea activitatii
Proba terapeutica la atropina ( 1 mg la 1 ml IV)

Toxidrom neurologic - la distanta (> 18 zile de la momentul ingestiei)


Leziuni ale musculaturii scapulare (sdr. Intermediar), leziuni ale nervilor cranieni ( neuropatia
tardiva) foarte greu reversibila
Proba terapeutica nu apar semne de atropinizare rezista la doze mari
Se masoara activitatea pseudocolinesterazei
-recoltare sange normali : 4-8 U / ml
-cu simptomatologie : <2 U / ml

Tratament
Stabilizare: tulb. Respiratorii complexe
Respiratie asistata
Oxigenoterapie
Monitorizare cardio-vasculara, qt >
Reechilibrare hidroelectrica

Decontaminare: in primele 4 6 ore


Emetic
Carbune activat nu este foarte eficient
Decontaminarea pielii

Eliminare: posibil hemoperfuzie

Antidoturi
Atropina
o Specific farmacodinamic competitiv
Periferic antagonizeaza sdr muscarinic
Pe SNC antagonizeaza deprimarea centrului respirator si hipotermia
o Sindromul muscarinic
o Snc
o Proba terapeutica: 1 mg i.v. raspuns 10 min
o Terapeutic; 2 4 mg la 15 min, se administreaza pana la aparitia semnelor de atropinizare
timp de ~ 48 ore (tahicardie, uscare mucoase, uscare, inrosire piele, midriaza)

Pralidoxima
o Dupa atropinizare la maxim 36 h - apare fenomenul de imbatranire al enzimei fosforilate
o Reactivator de colinesteraza
o Antagonizeaza efectele nicotinice, coma
o 1 2 g i.v. lent
o se repeta 0.5 1 g la 8 ore
Obidoxima 0.250 g; se administreaza 1 g/zi
o Mai toxica
o Dupa atropinizare la maxim 36 h - apare fenomenul de imbatranire al enzimei fosforilate

Atox
o O fiola (1-2 ml) --> proprietati antimuscarinice si antinicotinice

Tratament de sustinere
Reechilibrare hidroelectrolitica
Convulsii: diazepam
Refacerea clinica ~ 10 zile

Colinesteraza liofilizata scump


- din plasma proaspata clona
Intoxicatia acuta cu PARACETAMOL

Doze toxice:
Minima 5 15 g
Letala 13 25 g

Absorbtie rapida: 1 4 ore

T1/2 uzual: 2 3 ore


Intoxicatii: > 4 h;
Coma hepatica : > 12 h
Metabolism: 90% paracetamol sulfat (copii) , glucuronid (adult)

Paracetamol --> glucuronid --> glicuronoconjugare, sulfoconj.

Microsomal : N-acetilbenzochinonimina --> conjugare cu glutation

Supradoza
Depletia de glutation
necroza hepatica centrolobula
necroza tubulara renala
necroza miocardica

Sensibilitate individuala inclusiv inductia enzimatica


hepatotoxicitatea paracetamolului
Leziuni: necroza centrolobulara
Metabolizarea renala: intermediar toxic necroza tubulara proximala
Necroza miocardica directa sau secundara

Clinic
Stadiul initial (0 24 ore)
Iritatii gastrointestinale, anorexie, greata voma, letargie, diaforeza

Stadiul intermediar (24 48 ore)


Latenta, falsa bunastare clinica
Transaminaze crescute citoliza hepatica

Stadiul hepatic:
Encefalopatie hepatica progresiva, voma, icter, durere in hipocondrul drept, sangerare, letargie, coma
Hipoglicemie
Tulburari metabolice
Posibil: sindrom hepato-renal
Moarte: necroza hepatica masiva la 4 18 zile postingestie

Stadiul de recuperare
Normalizarea testelor hepatice la cca. 5 zile
Refacerea arhitecturii hepatice 3 luni
Decontaminarea
Emeza in 4 6 ore
Lavaj
Carbune activat: da
Purgative: sulfat de sodiu

Eliminare
Hemodializa: eficienta moderata intoxicatii severe
Hemoperfuzia in sindromul hepato-renal

Antidot:
N-acetilcisteina (nac)
Precursor de glutation reface depozitele
Faciliteaza sinteza de glutation si conjugarea
Nac, cisteamina, metionina penetreaza i.c. pentru detoxifiere; glutationul penetreaza dificil
Nac eficient oral
Doza de saturare 140 mg/kg
o Doza de intretinere 70 mg/kg/4 ore 3zile
o I.v. mai rar 150 mg/kg gluc. 5% in 15 min x 2 /24 (risc de reactii anafilactice)

Efecte adverse: voma


Cale alternativa: sonda duodenala
i.v.: colaps

Metionina: initial 2.5 g, repetat la 4 ore (total 10 g)

Tratament de sustinere
Monitorizarea functiilor hepatice, transaminaze, T. Protrombina
Bilirubina, glicemie, electroliti, creatinina
Monitorizare zilnic timp de 3 zile
Balanta hidroelectrolitica
Vitamina k
Cimetidina, ranitidina profilaxia ulcer, sangerare
Edem cerebral: manitol
Intoxicatia acuta cu SALICILATI

Intoxicatia medie la adult


9000 mg
o Hiperventilatie
o Febra (decuplare fosforilare oxidativa), alcaloza respiratorie
o Acidoza metabolica
21000 mg:
o Coma, convulsii
o Insuficienta respiratorie,
o Insuficienta renala
30000 mg:
o Moarte rapida

Mecanisme
Stimularea centrului respirator creste sensibilitatea la co2 hiperventilatie initiala
alcaloza respiratorie - > acidoza metabolica - > Scade ca 2+ ionizat,

Blocheaza fosforilarea oxidativa :


Creste consumul de oxigen tahicardie
Creste metabolismul hipertermie, hiperglicemie, tahicardie, deshidratare

Eliminare compensatorie a bazelor urinar

Hidrogenul extracelular

Acumularea de acizi organici + acidoza metabolica decuplarea fosforilarii oxidative,


cresterea metabolismului, a consumului de oxigen, tahicardie

Simptomatologie
Tulburari de echilibru acido-bazic, deshidratare, tulburari electrolitice, hipertermie, tulburari de
ritm (k )
Gastrointestinal: greata, voma, durere epigastrica, hematemeza
o Iritatie gastrica si tulburari de coagulare

Snc: intoxicatia moderata iritabilitate, dezorientare

Intoxicatia grava: halucinatii, convulsii, coma


Pot apare:
insufucienta renala, hepatotoxicitate
edem pulmonar acut noncardiogenic

Laborator: determinare calitativa si cantitativa

Tratament
Stabilizare
Rehidratare Glucoza 5%, K 10 Meq/H (Acidoza Poate Masca Scaderea K)
Corectarea Ph: 1 2 Meq Nahco3 Initial
Edem Pulmonar Noncardiogenic: Oxigen, I.O.T., Peep
Tetania (Ca ++) : Gluconat De Calciu I.V. 5 10 Ml
Hipoglicemia (50 Ml 50% Glucoza)
Convulsii (Prognostic Grav): Diazepam 5 Mg I.V.
Evaluarea Necesitatii Hemodializei

Decontaminare: pana la 4 ore postingestie


carbune activat
sulfat de magneziu
Cresterea eliminarii
Alcalinizarea urinara: 1 meq/kg in sol. Glucoza 5% (repetabil)
Ph urinar crescut 7.5 (optimal 8 8.5)
Hemodializa
Hemoperfuzia

Tratament de sustinere
Vitamina k 2.5 mg/zi i.v. (protrombina scazuta)
Hiperpirexia: racire activa
Intoxicatia acuta cu AMONIAC

Amoniacul: incolor, gaz alcalin, iritant, miros caracteristic


Surse: industriale, accidente
Mecanism
o amoniacul este foarte liposolubil
o efecte iritante alcaline necroza de lichefactie la concentratii inalte

Simptomatologie
30 ppm detectie olfactiva
50 ppm iritatie oculara si nazala
1000 ppm disfunctie pulmonara severa
~ 1500 ppm moarte imediata

Expunere moderata: cefalee, tuse, bronhospasm, greata, voma, durere faringiana si retrosternala,
conjunctivita

Expunere severa: laringospasm, simptome de obstructie a cailor aeriene superioare; edem pulmonar

Dupa expunerea la concentratii mari se mentin: obstructia cailor aeriene, bronsiolita obliteranta,
bronsiectazii, cataracte

Tratament
Evacuare din mediu
Decontaminarea pielii, ochilor solutie salina izotonica sau apa
Pentru expunerea respiratorie: oxigen, I.O.T., PEEP, umidifierea o2 , bronhodilatatoare
Corticoizi sistemic (controversat)
Antibiotice