LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
DI RUANG YUDHISTIRA RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun oleh :
ERNIA HARIS HIMAWATI
P.1337420916011

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2017

1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
DI RUANG YUDHISTIRA RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 17 Mei 2017
Tanggal masuk : 16 Mei 2017
Jam : 19.00 WIB
Ruang : Yudhistira
No Register : 382161

A. BIODATA
1. Biodata Ny. S
Nama : Ny. S
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Semarang
Dx medis : hiperglikemi, SNH

2. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 60 Tahun
Hubungan dg Ny. S : suami
Suku/ bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta

2
 B. KELUHAN UTAMA
Keluarga mengatakan tubuh Ny S lemah

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat keperawatan Sekarang
Keluarga mengatakan Ny S menderita DM sekitar 5 tahun yang lalu, dan
sebelumnya terjatuh pada dua minggu lalu dan dibawa ke dokter terdekat dan
diberikan obat tetapi keluarga tidak mengingat obat apa yang diberikan Ny S
datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro dengan keluhan Ny S merasa
lemah dan masuk ke ruang rawat inap Yudhistira pada tanggal 16 Mei 2017
pukul 19.00.
2. Riwayat keperawatan yang lalu
Keluarga mengatakan Ny S tidak mengalami penyakit gagal ginjal,
hipertensi dan jantung.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan ibu dari Ny S mempunyai riwayat DM. Keluarga
mengatakan anggota keluarga yang lain tidak memiliki riwayat yang sama
dengan Ny s maupun Ibu Ny S.

GENOGRAM
: meninggal

: laki-laki

: perempuan

: Ny S

: DM

: tinggal satu rumah

: hubungan kekerabatan
3
 PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
1. Manajemen Kesehatan
Keluarga mengatakan mengatakan bahwa Ny S kurang menjaga makanan
yang dikonsumsi
2. Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
D.S : keluarga mengatakan Ny S tampak sesak
D.O :
RR pada pengkajian tanggal 17 Mei pukul 10.30 : 24 kali per menit
dengan terpasang nasal kanul O2 3L/m

3. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

a. Sebelum sakit
- Frekuensi makan : 3x sehari
Ket. : 1 porsi sekali makan mengandung nasi , lauk, sayur
- Frekuensi minum : 5-10 x sehari
Ket. : Ny. S biasanya minum air putih dan es teh manis.
- Keluarga mengatakan Ny. S tidak mempunyai riwayat alergi pada
semua jenis makanan
b. Pada Waktu Sakit
DS : Keluarga menyatakan nafsu makan Ny S berkurang karena
merasa lemas dan tidak nyaman dengan kondisinya
DO : Ny. S tampak gelisah dan kesadaran somnolen
- A : Antropometri
BB : 65 kg
TB : 150 cm
IMT : 28.9

4
 - B : Biochemical :
hasil laboratorium Ny. S pada 17 Mei 2014 :
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 14.5 g/dL 14.0 18.0
Hematocrit 40.70 % 42 52
HEMATOLOGI
Jumlah Leukosit 14.5 /uL 4.8 10.8
Jumlah Trombosit 385 10^3/uI 150-400
GDS Gula darah sewaktu 320 g/dL 80-110

- C : Clinical
Turgor kulit : buruk
Keadaan rambut : rontok, kering
Konjunctiva : tidak anemis, sclera tidak ikterik
- D : Diit
Jumlah menu yang dikonsumsi :
4x200cc sehari diit cair susu

4. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

a. Sebelum sakit
- Ny. S menyatakan pola BAB dan BAK sebelum sakit teratur dengan
frekuensi BAB 1-2x sehari setiap pagi atau siang, dan frekuensi BAK
sekitar 5-6x sehari dan tidak ada kesulitan yang berhubungan dengan
BAB dan BAK
- Fecal : warna normal (cokelat kekuningan), bau khas, konsistensi
padat
- Urine : warna normal (agak kekuningan), bau khas

5
 b. Pada Waktu Sakit
Selama dirawat, keluarga mengatakan Ny S belum BAB
- Urine : warna normal (agak kekuningan)

5. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

- Keuarga Ny. S mengatakan ingin segera lekas sembuh agar bisa
kembali ke rumah dan melakukan aktivitas yang biasa dilakukan
D.O : Ny. S menunjukkan area yang dirasa sakit

6. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum sakit
Keluarga Ny. S mengatakan aktivitas kesehariannya adalah sebagai
ibu rumah tangga dan terkadang pergi ke kebun.

b. Setelah sakit
Keluarga Ny. S mengatakan aktivitas Ny S terbatas karena mengalami
kelemahan tubuh bagian kanan dan mengalami penurunan kesadaran dari
komposmentis menjadi somnolen

7. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur

c. Sebelum sakit
Ny. S mengatakan pola tidurnya terpenuhi dengan total tidur 8jam
setiap hari dengan jangka waktu mulai dari kebiasaan tidur siang jam 11.30
WIB sampai 12.30 WIB dan pada waktu malam hari mulai jam 21.00 05.00
WIB.
b.Pada waktu Sakit
keluarga mengatakan Ny S sering tidur dengan total kurang lebih 12
jam / hari

6
8. Pemenuhan Kebutuhan Sexualitas
Keluarga mengatakan Ny. S mengatakan Ny S sudah menopause dan
tidak mengkonsumsi obat KB, saat ini Ny S dirawat di ruang Yudhistira
RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang untuk menjalani rawat inap.

9. Kognitif, Persepsi dan Sensori

D.S : keluarga mengatakan Ny S tidak merespon spontan ketika
dipanggil
D.O : Ny. S mampu melokalisir nyeri

10. Stress dan Adaptasi

Kesadaran Ny S adalah somnolen dengan respon melokalisir nyeri

11. Konsep Diri

Ny S mengalami tingkat kesadaran somnolen sehingga penilaian konsep diri
tidak dapat dilakukan lebih lanjut.

12. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual

Sebelum sakit :
- Ny. S mengatakan agama yang dianut adalah Islam
- Ny. S mengatakan selalu menjalankan sholat lima waktu sesuai
dengan waktunya
Setelah sakit :
- Ny. S mengatakan setelah sakit tidak mampu tetap menjalankan
ibadah sholat

7
Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : somnolen, GCS : 8 (E : 2, M : 5, V :1)
b. Tekanan Darah :
- Pada tanggal 17 Mei pukul 10.30 : 110/70 mmHg
c. Suhu : 37oC
d. Sistem integumen : turgor buruk
e. RR :
- RR pada pengkajian tanggal 17 Mei 2017 pukul 10.30 WIB :
24x/menit, terpasang nasal kanul O2 3L/m

f. Nadi :
- Nadi pada pengkajian tanggal 17 Mei 2017 pukul 10.30 WIB :
80x/menit

Head To Toe
a. Kepala : simetris, bulat
b. Rambut : hitam, lurus, berminyak
g. Mata
Konjungtiva : tidak anemis
Pupil : isokhor, 2/2
h. Hidung
Rongga Hidung : bersih, simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung
i. Mulut
Area mulut kurang bersih, bibir kering
j. Telinga
Simetris dan bersih

k. Leher
Tidak pembesaran massa
l. Abdomen : Datar, peristaltic 12x/m
m. Thorax : datar, simetris
n. Ekstremitas
Tangan kanan : 2
Tangan kiri : 3
Kaki kanan : 2

8
 Kaki kiri : 3

TERAPI
- Infus
17 Mei 2017 : NaCl 20 tpm

- Obat
17 Mei 2017
- ceftriaxone 2x 1000mg
- ranitidine 2 x 50mg
- citicolin 2x 500mg
- Humalog

9
 II. ANALISA DATA

No Tanggal, jam Data Fokus Masalah

1 Senin, 17 Mei 2017 Sebelum sakit Ketidakseimbangan
Pukul : 10.30 WIB - Frekuensi makan : nutrisi kurang dari
3x sehari kebutuhan tubuh b.d
Ket. : 1 porsi sekali ketidakmampuan
makan mengandung mencerna nutrisi secara
nasi , lauk, sayur adekuat
- Frekuensi minum : 5-
10 x sehari
Ket. : Ny. S biasanya
minum air putih dan es
teh manis.
- Keluarga mengatakan
Ny. S tidak mempunyai
riwayat alergi pada
semua jenis makanan
Pada Waktu Sakit
DS : Keluarga
menyatakan nafsu makan
Ny S berkurang karena
merasa lemas dan tidak
nyaman dengan
kondisinya
DO : Ny. S tampak
gelisah dan kesadaran
somnolen
- A : Antropometri

10
 BB : 65 kg
TB : 150
cm
IMT : 28.9

- B : Biochemical :
GDS ; 320, hematocrit
40.20

- C : Clinical
Turgor kulit :
buruk
Keadaan
rambut : rontok, kering
Konjunctiva :
tidak anemis, sclera tidak
ikterik
- D : Diit cair susu
4x200cc / 24jam

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan mencerna nutrisi secara adekuat

11
 IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

TANGGAL/ DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
JAM KEPERAWATAN
1 17 Mei 2017 Ketidakseimbangan Tujuan : setelah - Kaji status nutrisi klien
pukul 10.40 nutrisi kurang dari dilakukan tindakan - Kaji adanya alergi
WIB kebutuhan tubuh keperawatan selama makanan
b.d 2x 24 jam , kebutuhan - Berikan informasi tentang
ketidakmampuan nutrisi Ny U kebutuhan nutrisi
mencerna nutrisi terpenuhi dengan - Berikan informasi
secara adekuat baik, dengan kriteria program diit yang
hasil : diberikan
- Tidak ada tanda- - Monitor tanda-tanda
tanda malnutrisi malnutrisi
- Kolaborasi dengan tenaga
- Kebutuhan nutrisi
medis lain
adekuat

V. CATATAN KEPERAWATAN
TANGGAL/
NO DP TINDAKAN RESPON TTD
JAM
1 17 Mei 2017 Ketidakseimbangan Mengkaji status nutrisi Keluarga mengatakan Ny S
nutrisi kurang dari
Pukul : 10.45 klien mempunyai riwayat DM
kebutuhan tubuh b.d
WIB ketidakmampuan tipe II sejak 5 tahun yang
mencerna nutrisi
lalu
secara adekuat
2 17 Mei 2017 Mengkaji adanya Keluarga mengatakan tidak
Pukul : 10.55 alergi makanan ada riwayat alergi makanan
WIB

12
3 17 Mei 2017 Memberikan informasi Keluarga tampak
Pukul : 11.05 tentang kebutuhan memahami informasi yang
WIB nutrisi diberikan tentang diit DM

4 17 Mei 2017 Memberikan informasi Keluarga mengatakan

Pukul : 11.15 program diit yang memahami informasi yang
WIB diberikan diberikan
5 17 Mei 2017 Monitor tanda-tanda Mukosa kering, turgor
Pukul : 12.15 malnutrisi buruk
WIB hb : 14.5 g/dl
hematocrit : 40.2 %
rambut rontok
Ny S muntah
Terpasang NGT
6 17 Mei 2017 Kolaborasi dengan Diit cair 200cc x 4
Pukul : 12.45 tenaga medis lain dalam sehari
WIB ceftriaxone 2x 1000mg
ranitidine 2 x 50mg
citicolin 2x 500mg
7 18 Mei 2017 Ketidakseimbangan Mengkaji status nutrisi Keluarga mengatakan Ny S
nutrisi kurang dari
Pukul : 08.45 klien mempunyai riwayat DM
kebutuhan tubuh b.d
WIB ketidakmampuan tipe II sejak 5 tahun yang
mencerna nutrisi
lalu
secara adekuat
8 18 Mei 2017 Mengkaji adanya Keluarga mengatakan tidak
Pukul : 09.55 alergi makanan ada riwayat alergi makanan
WIB
9 18 Mei 2017 Memberikan informasi Keluarga tampak
Pukul : 10.05 tentang kebutuhan memahami informasi yang
WIB nutrisi diberikan tentang pemberian
diit DM melalui NGT

13
10 18 Mei 2017 Memberikan informasi Keluarga mengatakan
Pukul : 11.15 program diit yang memahami informasi yang
WIB diberikan diberikan
11 18 Mei 2017 Monitor tanda-tanda Mukosa kering, turgor
Pukul : 14.15 malnutrisi buruk
WIB Terpasang NGT
12 18 Mei 2017 Kolaborasi dengan Diit cair 200cc x 4
Pukul : 18.15 tenaga medis lain dalam sehari
WIB ceftriaxone 2x 1000mg
ranitidine 2 x 50mg
citicolin 2x 500mg
Humalog

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/jam DP Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning (SOAP) TTD
19 Mei 2017 Ketidakseimbangan S:-
O:
Pukul : 04.45 nutrisi kurang dari
- Pupil midriasis masksimal 5-/5-
WIB kebutuhan tubuh b.d
- Akral dingin, tidak teraba denyut nadi
ketidakmampuan
carotis
mencerna nutrisi secara - Gambaran EKG asystole
adekuat A: -
P : hentikan intervensi

14