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Consenso nacional
Pedro Ibarraa,*, Manuel Galindob, Alberto Molanoc, Claudia Niob, Adriana Rubianod,
Piedad Echeverrye, Jorge Rincnf, Albis Hanig, Fabio Gilh, Luis Sabbaghi, Jaime Donadoj,
Isabel Artunduagak, Roco Carbonellk, Fernando Vieiral, Carlos Gaidosm,
Ana Mara Orozcol, Jos Trigosn, Carolina Ruizo, Ricardo Baronap, Rafael Sarmientoq,
Martha Fonsecak y Juan Polanak
a Anestesilogo. Coordinador, Comit de Seguridad, SCARE
b Anestesilogo. Comit de Seguridad, SCARE
c Anestesilogo. Sedarte Ltda
d Anestesilogo. Sedacin Ambulatoria, SAS
e Anestesiloga, Coordinadora, Comit de Anestesia Peditrica, SCARE
f Cirujano maxilofacial, FOC
g Gastroenterloga. Presidente, ACG
h Gastroenterlogo. Presidente, ACED
i Gastroenterlogo. Expresidente, ACED
j Odontlogo. Presidente, FOC
k Secretara Distrital de Salud
l Anestesilogo. MESEDA
m Odontlogo. Presidente, CCO
n Abogado, Comit de Sedacin, FOC
o Odontopediatra. Presidente, ACOP
p Abogado, SCARE
q Anestesilogo. Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiologa
Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (SCARE), Federacin Odontolgica Colombiana (FOC), Asociacin Colombiana de
Gastroenterologa (ACG), Asociacin Colombiana de Endoscopia Digestiva (ACED), Secretara Distrital de Salud (SDS) de Bogot, Colegio
Colombiano de Odontlogos (CCO), Academia Colombiana de Odontologa Peditrica (ACOP). Bogot, Colombia
I N F O R M AC I N D E L A RT C U L O R E S U M E N
Historia del artculo: Las complicaciones relacionadas con la sedacin son, en su enorme mayora, prevenibles.
Recibido el 1 de diciembre de 2011 El presente documento establece unas recomendaciones para que los no anestesilogos
Aceptado el 22 de diciembre de 2011 puedan realizar sedaciones nivel I y II con un buen nivel de seguridad. Sus aspectos ms
importantes son: administracin de la sedacin por una persona diferente del operador;
recomendaciones en cuanto a la capacitacin, la monitorizacin, el uso de un solo
*Autor para correspondencia: Avda. Calle 127 # 21-60 cons. 218 Bogot, Colombia, 110121.
Correo electrnico: halogenado@gmail.com (P. Ibarra)
0120-3347/$ - see front matter 2012 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier. Todos los derechos resevados.
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Keywords: Most of the complications related to sedation are preventable. This document defines some
Consensus recommendations for non-anesthesiologists so that they can provide sedation level I and
Analgesia II with adequate safety. The most important recommendations are: that the sedation be
Physicians provided by someone different from the person who performs the surgical procedure;
Dentists designation of the training and monitoring of thje person who sedates; the use of only one
Patients medication for sedation, and the availability of medications and equipment to manage
complications; the mandatory need of an assessment prior to the sedation, as well as
informed consent and record of events during the procedure; and the recommendation of
having a low threshold to request the support of an anesthesiologist.
2012 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Published by Elsevier.
All rights reserved.
Introduccin Metodologa
El Comit de Seguridad de la Sociedad Colombiana de Anes- Este consenso se desarroll como respuesta a una solicitud de
tesiologa y Reanimacin (SCARE), en conjunto con varias so- las autoridades de salud de Bogot, Colombia, a comienzos del
ciedades cienticas del pas, decidi ofrecerle al sector salud 2010, con la intencin de disponer de unas recomendaciones
(1) las presentes guas, esperando que se entiendan como un de sedacin por parte de no anestesilogos, a la Sociedad Cun-
esfuerzo para darle al paciente la mxima seguridad posible. dinamarquesa de Anestesiologa. Esta, por su parte, design
La poca regulacin en esta rea es casi universal, y se hace un grupo de anestesilogos dedicados al rea de la sedacin
necesario corregir dicho escenario1. para desarrollar un primer documento en mayo 2010, que se
Las recomendaciones aqu enunciadas se conciben, por de- public en un blog de la Sociedad Colombiana de Anestesiolo-
inicin, con el propsito de minimizar la morbilidad preveni- ga y Reanimacin (SCARE) en julio 2010, para discusin.
ble, pues se considera que con la adherencia a ellas se lograr Por la relevancia de la iniciativa, la SCARE redireccion este
prevenir, en casi todas las circunstancias, morbilidades o mor- proceso a su Comit de Seguridad, y con el concurso de varios
talidades prevenibles, las cuales, desafortunadamente, siguen miembros de dicho comit y de otros anestesilogos dedica-
ocurriendo de manera episdica en el pas. dos a la sedacin, y partcipes en el proyecto inicial, se escribi
La literatura es consistente en reportar que los eventos ad- en noviembre 2010 una propuesta basada en la literatura dis-
versos durante la sedacin son, en su gran mayora, preveni- ponible, en guas y en recomendaciones que son, en su mayo-
bles, razn por la cual implementar estas recomendaciones ra, recomendaciones de bajo nivel de evidencia, pero tambin
de seguridad es indispensable para evitar desenlaces indesea- son las que se han aceptado e implementado en otros pases.
dos2-4. Una vez dicho documento se complet, se lo present a la
Con la informacin de este reporte es claro que establecer junta directiva de la SCARE; esta sugiri varios cambios, que
unas recomendaciones de seguridad para sedacin fuera del se hicieron efectivos, y posteriormente se realizaron mltiples
quirfano puede ser crucial para evitar desenlaces de enorme reuniones pblicas en las instalaciones de la Secretaria Distri-
morbilidad o muerte. tal del Salud de Bogot (SSD) (2), en el Congreso Colombiano
(1) Gastroenterlogos, radilogos, odontlogos, mdicos generales y (2) Fechas, 26 de noviembre de 2010, 5 de mayo de 2011, 16 de junio
dems personal de la salud responsable de realizar procedimientos de 2011 y 21 de julio de 2011. Sede: Secretara Distrital de Salud,
que requieran sedacin/analgesia. Bogot.
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Respuesta Respuesta normal a Respuesta coordinada a Respuesta coordinada a No respuesta aun con
estmulo verbal estmulo verbal o tctil estmulo tctil repetido o estmulo doloroso
doloroso
Va area No se afecta No requiere intervencin Puede requerir intervencin Usualmente requiere
intervencin
Ventilacin espontnea No se afecta Adecuada Puede ser inadecuada Frecuentemente
inadecuada
Funcin cardiovascular No se afecta Se mantiene normal Usualmente se mantiene Puede afectarse
Fuente: Tomado de: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology. 2002;96:1004-17.
Reproducido con permiso
de Anestesiologa (3) y en foros virtuales (4), y empleando el medidas de seguridad sean suicientes para un grado, pue-
mtodo Delphi5, se hicieron las modiicaciones del documen- den no serlo para el siguiente, al cual fcilmente se puede
to original, hasta lograr consenso entre las sociedades partici- progresar por la variabilidad isiolgica y farmacodinmica
pantes; la versin inal se obtuvo el 21 de julio de 2011, con la de los pacientes. Luego, se impone veriicar permanentemente
aprobacin y la irma de 6 sociedades cienticas y de la Secre- la capacidad de respuesta verbal, o su equivalente, de todo
taria Distrital de Salud de Bogot, Colombia. paciente.
Posteriormente se llevaron a cabo reuniones para discutir
la inclusin del documento en la actualizacin de las normas
de habilitacin del Decreto 1043 (5), y se lo present en el Ple- Grado I: Ansiolisis
num de Presidentes de la SCARE (6), as como en una reunin
acadmica de la Sociedad de Anestesiologa y Reanimacin Describe un estado que le permite al paciente tolerar un pro-
del Atlntico (7). En paralelo, se desarrollaron tambin unas cedimiento desagradable, mientras mantiene una adecuada
recomendaciones para sedacin en menores de 12 aos. funcin cardiorrespiratoria y la capacidad de respuesta ante
una orden verbal o la estimulacin tctil. En este grado la
sedacin es mnima y tiene el menor impacto de seguridad
Definiciones de sedacin y analgesia sobre el paciente. Este nivel es el que menos requerimientos
tiene para la seguridad del paciente.
La tabla 1 presenta la clasiicacin de la American Society of
Anesthesiologists (ASA) de los grados de sedacin6:
Grado II: Sedacin consciente
Implicaciones de los niveles de sedacin El grado II es el de la sedacin moderada que se puede lograr
con una medicacin. En este nivel de sedacin, como se ve en
Esta clasiicacin es muy til con el in de deinir de manera la tabla anterior, la va area rara vez queda comprometida,
clara las competencias indispensables para proporcionar una por lo cual las competencias de experticia en va area no son
sedacin segura. Es crucial, sin embargo, entender que dichos indispensables, ms que en las destrezas bsicas. Con un en-
niveles son parte de un espectro, y el paso de un grado al otro trenamiento bsico es posible manejar los problemas de va
puede ocurrir fcilmente en intervalos muy breves. De esto area que ocasionalmente se presenten.
se deriva que las presentes recomendaciones consideren este
aspecto una realidad impredecible, que hace necesario tener
precauciones en algn grado, en exceso a lo estrictamente Grado III: Sedacin profunda
necesario para cada grado en particular, pues aunque ciertas
Si solo se obtiene respuesta por medio de un fuerte estmulo
doloroso se considera que el paciente est bajo sedacin pro-
funda. En este nivel disminuyen los relejos protectores, hay
(3) Fecha: 22 de Marzo de 2011. Foro pblico en el XXIX Congreso incapacidad de mantener la va area y se presenta la posibi-
Colombiano de Anestesiologa, en Medelln. lidad de deterioro hemodinmico.
(4) Discusin virtual por Elluminate. Fechas: 1 y 7 de junio de 2011. Este grado se logra, habitualmente, combinando medica-
(5) Fecha: 26 de septiembre de 2011. Sede: Secretaria Distrital de Salud ciones (opioides con un sedante), lo cual demanda experti-
de Bogot. cia en el manejo de va area: esta puede comprometerse
(6) Fecha: 17 de noviembre de 2011. Sede: SCARE Bogot. gravemente y la falta de experticia en el manejo de va a-
(7) Fecha: 25 de noviembre de 2011, en Barranquilla. rea puede asociarse a un desenlace letal en poco tiempo. La
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competencia de manejo de la va area en Colombia no se 4) La anterior certiicacin debe incluir entrenamiento en ma-
adquiere, virtualmente, en ningn entrenamiento diferente nejo de crisis/complicaciones.
del de la especialidad de anestesia, y solo en mucho menor 5) Esta certiicacin debe tener una vigencia de solamente
grado se lo obtiene en cuidado intensivo o en medicina de 4 aos, y debe renovarse con la misma periodicidad.
emergencias7.
Por lo anterior, los mdicos de las especialidades que pue-
den requerir este grado de sedacin, como radiologa, gastroen- Guas de manejo
terologa, y odontologa, difcilmente adquieren este tipo de
competencias durante su entrenamiento. As pues, enfrentar Lista de chequeo
un evento de prdida u obstruccin de la va area, o de depre-
sin respiratoria profunda puede traducirse en un desenlace Siempre se debe veriicar la Lista de Chequeo SCARE para la
adverso muy serio, pero este es virtualmente prevenible si se sedacin (anexo electrnico 1: http://www.revcolanest.com.co
opta ya sea por evitar este nivel de sedacin o por obtener (anexos)). Su veriicacin debe quedar consignada en la historia
apoyo de un anestesilogo. clnica del paciente12,13.
El Comit Ad-Hoc de Sedacin de la SCARE considera que
este nivel de sedacin debe restringirse a los anestesilogos,
pues para poder hacerla ofreciendo niveles de seguridad ade- Evaluacin del paciente
cuados hay que cumplir unos requisitos, los cuales no son via-
bles en la enorme mayora de escenarios en el pas. Realizar una historia clnica, un examen fsico completo y los
Dado lo anterior, son el anestesilogo, el experto en seda- exmenes es clave para evitar complicaciones. Merecen aten-
cin o sedacin y analgesia profunda (sedoanalgesia Grado III) cin especial la evaluacin de la va area y la determinacin
o, excepcionalmente, las personas con todas las competencias del tiempo de ayuno adecuado (mnimo, 6 horas para slidos
descritas ms abajo quienes deben administrar la sedacin o lquidos no claros, y 2 horas para lquidos claros). Deben regis-
profunda (grado III). trarse los hallazgos en la historia.
El grado IV, anestesia general, es de dominio exclusivo de un Consentimiento escrito y irmado: el paciente y su familiar o
mdico anestesilogo, segn la legislacin colombiana. Desde acudiente deben ser informados de los beneicios, los riesgos y
la promulgacin de la Ley 6 de 1991 esto se ha relacionado las limitaciones del procedimiento, y se debe explicitar quin es
fuertemente con una dramtica reduccin de los procesos el responsable de la sedacin y la analgesia, as como las posi-
mdico-legales tocantes a anestesia, lo cual sugiere que cuan- bles alternativas existentes y las recomendaciones posteriores.
do la anestesia es administrada por un mdico especialista en Debe tambin considerarse la muerte como una compli-
anestesiologa hay un impacto profundo sobre la seguridad de cacin del procedimiento o de la sedacin13. Despus de lo
los pacientes8. anterior el paciente o su acudiente deben irmar, y as ratii-
car su adecuada informacin y su consentimiento. Se darn
recomendaciones sobre el manejo inmediatamente posterior
Casos en que se puede requerir sedacin (tabla 2) al procedimiento. Es claro que cuando quien administre la
sedacin no sea mdico u odontlogo, el responsable directo
Quin debe administrar la sedacin? de los eventos adversos o mrbidos de la sedacin es el mdi-
co u odontlogo practicante del procedimiento que requiere
Estas recomendaciones indican explcitamente que la seda- sedacin.
cin siempre la debe hacer un mdico, un odontlogo, una en-
fermera, o un auxiliar de enfermera, bajo la supervisin del
operador responsable, y, sobre todo, una persona distinta de la Monitorizacin
que hace el procedimiento. Esta persona debe tener las compe-
tencias mnimas para: Nivel de conciencia: Las respuestas verbales son la gua del
nivel de conciencia. Adems, sirven para demostrar que el
1) Vigilar los siguientes signos vitales del paciente: la frecuen- paciente est respirando. Monitorizar la respuesta verbal del
cia cardiaca, la presin arterial y la saturacin de oxgeno. paciente debe ser una rutina, excepto en pacientes que no son
2) Debe tener certiicacin en soporte vital bsico si hace se- capaces de responder apropiadamente (por ejemplo, impedi-
dacin grado I o II. Dicha certiicacin debe renovarse de dos mentales o pacientes que no colaboran) o durante proce-
manera peridica, segn los estndares vigentes. dimientos en los cuales el movimiento facial podra alterar
3) Debe contar con la formacin bsica en sedacin, obteni- los resultados.
da en cursos a los que avale la sociedad cientica del rea Todos los pacientes bajo sedacin/analgesia deben ser mo-
(odontologa, gastroenterologa, radiologa, etc.), de manera nitorizados permanentemente (al menos, con un oxmetro de
conjunta con la SCARE, y haber sido deinida como idnea pulso y con sus alarmas funcionando adecuadamente), y debe
para este menester. medirse la presin arterial de manera intermitente.
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Registro de parmetros monitorizados 7) Debe haber oxmetro de pulso, con o sin curva pletismo-
grica.
En la historia clnica debe quedar consignado un registro de a. Las alarmas nunca pueden ser suspendidas.
las variables hemodinmicas y respiratorias, a intervalos 8) Medicamentos de reanimacin cardiopulmonar:
regulares, tanto de manera previa al procedimiento, como a. Adrenalina
durante y al inal de este. Deben, as mismo, registrarse los b. Atropina
eventos adversos en la historia (anexo electrnico 2: http:// c. Amiodarona o Lidocana sin epinefrina
www.revcolanest.com.co (anexos)). d. Lquidos intravenosos
e. Flumazenil (se omite si no se usan benzodiacepinas)
f. Naloxona (se omite si no se usan opioides)
Personal necesario g. Bala porttil de oxgeno o suministro porttil de oxgeno
h. Inhalador broncodilatador tipo salbutamol, ipratropio
Se debe asignar a un mdico, un odontlogo, una enfermera i. Hidrocortisona
o un auxiliar de enfermera bajo la supervisin del operador 9) Debe haber Tensimetro manual o automtico.
responsable, y diferente del profesional que est realizando el 10) Debe haber cnulas orofarngeas y nasofarngeas; son al-
procedimiento, la responsabilidad de monitorizar y asistir al tamente deseables mscaras larngeas (ideal) o laringos-
paciente. Si quien hace la sedacin no es mdico/odontlo- copio y tubos endotraqueales.
go, el profesional que realiza el procedimiento debe asumir la 11) Debe haber desibrilador (no se requiere en sedaciones
responsabilidad mdico-legal del personal que realice la eva- con xido nitroso).
luacin preprocedimiento o la sedacin. 12) Debe disponerse de una estrategia explcita para solicitar
asistencia adicional de emergencia.
13) Debe cumplirse con las regulaciones vigentes de habili-
Entrenamiento del personal tacin.
Despus de una sedacin/analgesia los pacientes deben ser Fuente de inanciacin: Sociedad Colombiana de Anestesiolo-
vigilados por una enfermera o un auxiliar de enfermera, bajo gia y Reanimacion SCARE.
la supervisin del operador responsable, hasta cuando deje de
existir riesgo de depresin cardiorrespiratoria o alteraciones
hemodinmicas. Debe haber oximetra de pulso permanente, REFERENCIAS
analysis of more than 6,000 endotracheal intubation attempts. 16. American Dental Association (ADA). Guidelines for the Use of Se-
Ann Emerg Med. 2005;46:328-36. dation and General Anesthesia by Dentists. Chicago: ADA; 2007.
8. Galindo Arias M. Morbimortalidad por anestesia en Colombia. 17. Center for Medicaid and State Operations/Survey and Certifi-
Rev Colomb Anestesiol. 2003;31:53-61. cation Group: Revised Hospital Anesthesia Services Interpre-
9. Ahmad S. Office based--is my anesthetic care any different? As- tive Guidelines-State Operations Manual (SOM) Appendix A.
sessment and management. Anesthesiology Clin. 2010;28:369-84. Baltimore: Services Hah., CMS; 2010. p. 16
10. Goulson DT, Fragneto RY. Anesthesia for gastrointestinal en- 18. Singh H, Poluha W, Cheung M, et al. Propofol for sedation dur-
doscopic procedures. Anesthesiology Clin. 2009;27:71-85. ing colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD006268.
11. Pino RM. The nature of anesthesia and procedural seda- 19. Rex DK, Deenadayalu VP, Eid E, et al. Endoscopist-directed ad-
tion outside of the operating room. Curr Opin Anaesthesiol. ministration of propofol: a worldwide safety experience. Gas-
2007;20:347-51. troenterol. 2009;137:1229-37.
12. World Health Organization (WHO). Safe Surgery Saves Lives. 20. Thompson AM, Wright DJ, Murray W, et al. Analysis of 153
Surgical Safety Checklist. Geneva: WHO; 2009. deaths after upper gastrointestinal endoscopy: room for im-
13. Arriaga A, Urman R, Shapiro F. Safety checklist for office-based provement? Surg Endosc. 2004;18:22-5.
surgery. Boston: Institute for Safety in Office-Based Surgery 21. Vargo JJ, Cohen LB, Rex DK, et al. Position statement: nonan-
(ISOBS); 2010. esthesiologist administration of propofol for GI endoscopy.
14. ANZCA with other Societies and Colleges: Guidelines on Seda- Gastrointest Endosc. 2009;70:1053-9.
tion and/or Analgesia for Diagnostic and Interventional Medical, 22. Woodcock J. FDA Denial Letter to ACG Petition on Propofol.
Dental or Surgical Procedures, Review Professional Statement 9, Rockville: Department of Human and Health Services; 2010.
2010. Australia, New Zeland: College of Anaesthetists; 2010. 23. Dumonceau JM, Riphaus A, Aparicio JR, et al. European Society of
15. McQuaid KR, Laine L. A systematic review and meta-analysis Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterolo-
of randomized, controlled trials of moderate sedation for gy and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Soci-
routine endoscopic procedures. Gastrointest Endosc. 2008;67: ety of Anaesthesiology Guideline: Non-anesthesiologist adminis-
910-23. tration of propofol for GI endoscopy. Endoscopy. 2010;42:960-74.